Derman Tıbbi Yayıncılık 451

Serdar Özkan

Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği

GirişStandart bir tanımlama bulunmamakla birlikte genellikle 20F çaptan daha küçük ebatlı toraks drenaj sistemleri “küçük çaplı toraks kateterleri” olarak bilinmektedir. Kullanım endikasyonları tıpkı büyük çaplı toraks drenleri gibi pnömotoraks ve plevral effüzyon gibi durumlardır.Geçtiğimiz dönemlerde daha çok kronik transüdatif effüzyonlarda ve küçük miktar-daki pnömotorakslarda tedavi amacıyla ya da maligniteye bağlı kronik effüzyon ol-gularında palyatif amaçlı olarak kullanılmakta iken günümüzde tüp torakostomiye oranla küçük çaplı toraks kateteri kullanımında artış söz konusudur. Artışın temel se-bepleri arasında kateter torakostominin tüp torakostomiye oranla daha kolay ger-çekleştirilebilmesi ve hastanın daha az ağrı hissetmesi nedeni ile konforlu bir teda-vi seçeneği sağlamasıdır. Kullanım alanları sıklıkla lokal plevral effüzyon poşları yada lokal minimal pnömotoraks olgularının tedavisidir. Kateter torakostomi işlem kolaylığı, özellikle kadınlarda estetik sorunlara yol açma-yacak lokalizasyonlardan uygulanabilmesi, hastanın daha az ağrı hissetmesi gibi avantajlara sahip olup kateter dislokasyonu, kateter lümeninin daha hızlı ve kolay tı-kanabilmesi, kateter bakımının daha çok hassasiyet gerektirmesi ve yoğun içerikli ef-füzyonlarda ve kimyasal plöredez açısından efektif kullanılamama gibi dezavantajları mevcuttur. İşlem sırasında organ yaralanma riski, malpozisyon ve ampiyem gelişme riski açısından tüp torakostomiye oranla daha az risk mevcut olmasına rağmen kate-ter lümeninin tıkanması açısından daha fazla risk taşımaktadır [1].Küçük çaplı kateterler ile tüp torakostomilerin karşılaştırıldığı bir çalışmada hasta-nın öksürme egzersizi ve kateterin sonlandırılması sırasında hasta tarafından tüp to-rakostomiye göre kateter torakostomide daha az ağrı hissedildiği bildirilmiştir [2]. Kullanıma hazır olarak sunulmuş farklı birçok model kateter mevcut olup genel ola-rak uygulama prensipleri aynıdır. Bununla beraber asıl kullanım amaçları farklı olma-sına rağmen kısıtlı imkânlara sahip sağlık merkezlerinde torakostomi amacıyla kul-lanılabilecek kateterler mevcuttur. Bu bölümde uygulamasından bahsedilecek kate-

46 Derman Tıbbi Yayıncılık

Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği

2

ter asıl toraks kateterlerine alternatif olarak kullanılabilecek “cystofix” tip kateterdir.Drenaj kateterleri yapı olarak temelde içinden kateterin geçişini sağlayacak metal bir kanül ve kateter olmak üzere iki ana parçadan oluşmaktadır (Resim 1). Mevcut

kateterler temelde kapalı drenaj sistemi olarak fonksiyon görmelerine rağmen distal uçları konnektör yapısında olan türler su altı drenaj sistemine bağlanabilmektedirler. Tüp torakostomi uygulama tekniği bölümünde bahsedilen anamnez, radyolojik ince-leme, hastanın işleme hazırlanması, hastaya uygun pozisyon verilmesi, cilt dezenfek-siyonu ve lokal anestezi aşamaları kateter torakostomi işleminde de geçerliliğini ko-rumaktadır. Bu nedenle tekrar bahsedilmeyecektir. Kateter için uygun lokalizasyon belirlendikten ve yeterli lokal anestezi uygulamasının ardından 11 nolu bistüri yardımıyla yaklaşık 5 mm’lik ve sadece cildi içeren kesi ya-pılması yeterlidir (Resim 2). Tüm interkostal girişimlerde dikkat edildiği gibi altta yer alan kostanın üst sınırına yakın olmaya çalışılmalıdır. Kesinin ardından distal kısmı klempe edilmiş kateter metal kanül içine yerleştirilir (Resim 3). Toraksa giriş sırasında interkostal vasküler yapılardan başlamak üzere olası torakal organ ve yapıların hasarlanma riskini azaltmak amacıyla, metal kanülün uzunluğu ve çapına bağlı olmaksızın kontrol iki el tarafından sağlanmalıdır. Tüp torakostomi işle-minde disektörün kullanış biçimine benzer şekilde pasif el kanülün yönlendirilmesin-de, aktif el ise ilerletilmesinde görev almalıdır (Resim 4). Metal kanül toraks duvarına dik açı oluşturacak şekilde cilt insizyonundan girilerek yavaş hareketlerle ilerletilir. İlerletme sırasında hissedilen karşı gücün azalması in-terkostal kas dokusunun geçildiğinin işaretidir. Bundan sonra yapılacak milimetrik ilerleme ile parietal plevra geçişi sağlanır, karşı güç tamamen ortadan kalkar. Eğer uygulama yapılan hasta plevral effüzyon olgusu ise bu aşamada metal kanülün arka kısmından sıvı akışı izlenir. Sıvının gözlenmesi kanülün ilerletilmesinin durdurulması-nı gerektirir. Bu aşamada kateter kanül içinden torakal kaviteye gönderilir (Resim 5).

Resim 1. Torakal girişimlerde kullanılabilecek farklı yapıdaki kateterler

Derman Tıbbi Yayıncılık 47

Kateter Torakostomi Uygulama TekniğiKateter Torakostomi Uygulama Tekniği

3

Resim 2. Kateter girişi için yapılan cilt insizyonu

Resim 3. Kateterin metal kanül içinde konumlandırılması

48 Derman Tıbbi Yayıncılık

Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği

4

Kateterin kaviteye ilerletilmesi sağlanamamış ise ya metal kanülün sivri yapıdaki ucu plevrayı sadece delmiş ama geçememiştir - ki kanülün bir miktar daha ilerletilmesi gerekir - ya da işlem yerinin belirlenmesi konusunda hata yapılmıştır.Drenajı planlanan kavitenin büyüklüğüne göre kateterin uygun uzunlukta yerleştiril-mesi sağlandıktan sonra metal kanül kateter üzerinden geri çekilerek çıkarılır (Resim 6). Kateter sisteminin yapısına bağlı olarak değişmekle birlikte cystofix tip kateter setine ait metal kanülün üzerinde yer alan plastik aparat kısmının her iki parçasının aşağı doğru kıvrılmasıyla, kanül Resim 7’de gösterildiği şekilde ayrılır. Kateterin distal ucunda yer alan konektöre kapalı sistem torba ya da su altı drenaj sistemi bağlanarak drenaj gerçekleştirilir (Resim 8). Kateterin efektif çalışması teyit edildikten sonra cilde tek noktadan tespit sütürü atılması yeterli olacaktır. Tespit sütürünün dren üzerinde düğümlenmesi sırasında sıkı tespit yapılmamasına özen gösterilmelidir (Resim 9). Sütürün kateter üzerinde çok sıkı düğümlenmesi hem kateter lümeninin daralmasına yol açacak ve düğüm böl-gesinde çok kısa sürede fibrin birikimine bağlı olarak kateterin tamamen tıkanması-

Resim 4. Metal kanül ile torakal kaviteye giriş

Resim 5. Kanül lümeninden kateterin torakal kaviteye yerleştirilmesi

Derman Tıbbi Yayıncılık 49

Kateter Torakostomi Uygulama TekniğiKateter Torakostomi Uygulama Tekniği

5

na yol açacak hem de ilerleyen zamanlarda kateterin bir miktar geri çekilmesi gerek-liliği doğduğunda sütürün kesilmesi ve tespit için yeniden sütür atılması gerekecektir.Kateter torakostomi işlemi tamamlandıktan sonra en az dikkat edilen fakat en az di-ğer aşamalar kadar önemli olan nokta kateterin pansumanının kapatılmasıdır. Kate-terlerin yapısal olarak drenlere nazaran daha yumuşak olması, daha kolay kıvrılabil-mesi, lümen yapısının dar olması nedeni ile kısa sürede tıkanmaları önlemek açısın-dan Resim 10’da gösterildiği şekilde kateterin toraksa giriş vaziyeti yani dik açısının korunarak kapatılmasına özen gösterilmelidir.

Resim 6. Kateter üzerinden metal kanülün geri çekilerek çıkarılması

Resim 7. Metal kanülün kateterden ayrılması

50 Derman Tıbbi Yayıncılık

Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği Kateter Torakostomi Uygulama Tekniği

6

Resim 8. Kateterin kapalı sisteme bağlanarak drenajın sağlanması

Resim 9. Kateterin cilde tespiti

Derman Tıbbi Yayıncılık 51

Kateter Torakostomi Uygulama TekniğiKateter Torakostomi Uygulama Tekniği

7

Kaynaklar1. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F; BTS Pleural Disease Guideline Group. Pleural procedures and thoracic ultraso-und: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii61-76.2. Terzi A, Feil B, Bonadiman C, Lonardoni A, Spilimbergo I, Pergher S, et al. The use of flexible spiral drains after non-cardiac thoracic surgery. A clinical study. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27(1):134-7.

Resim 10. Kateter pansumanının kapatılması