Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği - Journal of Clinical ... · Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği Giri ... yardımıyla yapılmalı, aktif el sadece ileri hareketi gerçekleştirmelidir

32 Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Serdar Özkan

Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği

GirişTorakostomi; toraks kavitesinin dış ortam ile iştirakli hale getirilmesi işlemidir. Çeşit-li ebat ve türlerde üretilen kateter yardımıyla sistem, kapalı devre veya sualtı drenajı şekline getirilerek toraks kavitesinde yer alan hava veya sıvının drenajı sağlanır. Pnö-motoraks, hemotoraks, plevral effüzyon, ampiyem, şilotoraks gibi durumlarda drene edilecek materyalin niteliğine göre torakostomi işlemi uygulanır.Özellikle tansiyon pnömotoraks ve masif plevral effüzyon gibi durumlarda hayat kur-tarıcı bir işlem olması nedeni ile rutin olarak uygulamasa dahi her branş ve acil ser-viste görev alan hekimin tüp torakostomi endikasyonlarını doğru tespit etmek ve tüp torakostomi tekniğini uygun bir şekilde yerine getirme görev ve sorumluluğu vardır. Her ne kadar basit bir işlem olarak algılansa da mortalite ile sonuçlanabilen kompli-kasyonların gelişme riski %1-25 arasındadır [1]. Tüp torakostomi sırasında gelişebi-lecek komplikasyonların bilinmesi işlemin daha dikkatli gerçekleştirilerek sağlıklı so-nuçlar alınmasını sağlayacaktır. Bu nedenle işlem aşamalarının anlatımı sırasında oluşabilecek komplikasyonlardan söz edilecektir.

Anamnezİşlem ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile başlar. Eğer hastalığın tanısı başkası ta-rafından konulmuş ve konsültasyon şeklinde cerrahi müdahale talep edilmiş ise has-tayı ilk kez gelmiş gibi yeniden sorgulamak ve muayene etmek çok önemlidir. Örne-ğin ilgili branş hekimi olmayan birinin plevral effüzyon olarak değerlendirdiği bir ak-ciğer grafisi aslında malignite nedeniyle ortaya çıkan total atelektaziye veya sorgu-lanması unutulmuş asemptomatik postpnömonektomi hastasına ait olabilir veya bir kaviter lezyon pnömotoraks olarak yanlış tanı alabilir (Resim 1). Herhangi bir malp-raktis durumu ile karşılaşmamak için tanının doğruluğundan emin olunmadan cerra-hi işleme başlanmamalıdır.Tanıdan emin olunduktan sonra ise hastanın daha önce geçirmiş olduğu hastalıklar, torasik operasyonlar ve kullandığı ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır. Plevral yapışıklık-

Derman Tıbbi Yayıncılık 33

Tüp Torakostomi Uygulama TekniğiTüp Torakostomi Uygulama Tekniği

2

lara neden olabilecek enfeksiyöz hastalıklar (tüberküloz, bronşiektazi, ampiyem vb), torasik operasyonlar tüp torakostomi işleminin planlama ve uygulamasında değişik-liklere yön verecektir. Hastada kanama diyatezine neden olan hematolojik hastalık-ların bulunması veya başka bir nedenle antikoagülan ilaç kullanımı mutlaka sorgulan-malı, gerçekleştirilecek birkaç basit tetkik sonrasında gerekli önlemler alınarak işlem uygulanmalı veya hastalığın aciliyetine göre bir süre ertelenmelidir.

Radyolojiİkinci aşama hastanın uygun radyolojik tetkikle değerlendirilmesi, radyolojik olarak tanıdan emin olunması ve uygulanacak işleme karar verilmesidir. Arka-ön ve yan ak-ciğer grafisi, toraks BT ve toraks ultrasonu tanı için kullanılabilecek radyolojik tet-kiklerdir. Uygun doz ve pozisyonda çekilmiş akciğer grafileri çoğunlukla plevral durumlarda tanı için yeterlidir. Pnömotoraks ön tanısı olan bir hastanın akciğer grafisinde pa-rankim hattının görüldüğünden emin olunmalıdır (Resim 2). Uygun doz ve pozisyonda

Resim 1. Akciğer grafisinde pnömotoraks izlenimi veren dev kaviter lezyon

Resim 2. Sol Pnömotoraks olgusuna ait arka-ön akciğer grafisi, parankim hattının görünümü

34 Derman Tıbbi Yayıncılık

Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği

3

çekilmemiş bir grafide kostanın sınırı parankim hattı olarak yanlış değerlendirilebilir. Klinik olarak pnömotoraksla uyumlu olmasına rağmen akciğer grafisi ile desteklene-meyen olgularda toraks BT’den faydalanılmalıdır. Toraks lateral duvarında plevra-parankimal yapışıklıkların olduğu olgularda parankim hattı izlenemeyebilir. Bazı du-rumlarda bazal seviyede yer alan pnömotoraks kavitesi diyafram gölgesi veya çevre parankimal doku tarafından gizlenebilir (Resim 3). Bu gibi durumlarda pnömotoraks miktarı minimal olsa dahi toraks BT doğru tanı konmasını sağlayacaktır.

Radyolojik tetkikler sadece tanı aşamasında değil aynı zamanda tüp torakostomi iş-leminin uygulanma lokalizasyonunun belirlenmesinde de faydalıdır. Pnömotoraks ka-vitesinin veya plevral effüzyon poşunun lokalizasyonunun tam olarak belirlenerek iş-leme başlanması önemlidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta hastalığın bulun-duğu hemitoraksın karıştırılmamasıdır. Üzerinde taraf işareti olmayan bir akciğer grafisinde, kalbin apeksinin veya aort topuzunun net seçilemediği, damla kalp görü-nümlü astenik tip hastaya ait grafide, dekstrokardik bir olguda veya fazla miktardaki effüzyonun grafi üzerindeki taraf tespitine yarayan belirteçleri maskelediği durum-larda fizik muayene ve ileri radyolojik tetkiklerden faydalanarak işlem yapılacak he-mitorakstan emin olunması son derece önemlidir.

HazırlıkSonraki aşama hastanın işleme hazırlık evresidir. Tüp torakostomi işlemi bazı istis-

Resim 3. Lateralde çökme olmaması nedeni ile arka-ön akciğer grafisinde tanı konulamayan pnömotoraks olgusunun to-raks BT görünümü



4

na durumlar dışında lokal anestezi ile gerçekleştirilir. Bu nedenle hastanın işlem hak-kında bilgilendirilmesi, hastanın işlem sırasında durması gereken pozisyon dahil yap-ması gerekenler, cerrahın işlemi nasıl gerçekleştireceği konusunda bilgilendirme ya-pılarak hastanın işlem sırasında stabil halde bulunması sağlanmalıdır. Mevcut duru-mu nedeni ile anksiyete ya da ajitasyon gösteren olgularda hafif sedasyon ile işle-min sağlıklı bir şekilde gerçekleştirilmesi mümkündür.

Pozisyonİşlemin hem hasta hem de cerrah tarafından sorunsuz gerçekleştirilmesi için hasta-nın uygun pozisyonda bulunması gereklidir. Hastanın rahat pozisyonda olmaması iş-lem sırasında hastanın yorulmasına veya ağrı nedeni ile istemsiz hareket etmesine yol açarak işlemin uygulamasında zorluk ve işlem süresinin uzamasına ve drenin uy-gun bir şekilde yerleştirilememesine neden olabilir. Drenaj yapılacak bölgenin lokalizasyonu hastanın duruş pozisyonunu belirlemekle be-raber genellikle tüp torakostomi için hasta ameliyat masasında yarı oturur pozisyona alınır. İşlem gerçekleştirilecek tarafta yer alan kol 180° abduksiyona alınarak önkol baş üzerine yerleştirilir (Resim 4). Bu pozisyon hem cerrahın çalışacağı alanda rahat-lık hem de interkostal aralıkların bir miktar açılmasını sağlayarak işlemin daha kolay gerçekleştirilmesini sağlamaktadır.

Cilt dezenfeksiyonuPozisyon verilmesinin ardından antiseptik solusyonla cilt temizliği gerçekleştirilir. Ya-pılacak insizyon 2 cm civarında olsa da aksiller bölge dahil işlemin yapılacağı hemi-toraksın tamamına yakınının temizliği şarttır (Resim 4). Bunun bir nedeni dren veya kateterin boyunun uzun olması nedeni ile cildin kirli alanlarına temas riskinin orta-dan kaldırılması, diğer bir nedeni ise işlem sırasında hastanın antisepsi uygulanma-

Resim 4. Tüp torakostomi işlemi yapılacak hastanın pozisyonu ve cilt temizliği



5

yan kısmından kaynaklanacak ter sıvısı nedeni ile insizyon bölgesinin kirlenmesinin önlenmesidir.

Lokalizasyonun belirlenmesiLokalize hava veya sıvı durumları istisna olmak üzere genellikle tüp torakostomi 3,4,5. interkostal aralıkların midaksiller hat ile kesiştiği alanlardan uygulanır. Çeşitli kliniklerde ve disiplinlerde hava drenajı için apikal bölgeler [2] sıvı drenajı için ise ba-zal kısımlar tercih edilse de hava ya da sıvının aspire edildiği en bazal seviyeden dre-nin yerleştirilmesi uygundur. Bazı pnömotoraks olgularında torakostomi öncesi rad-yolojik olarak sıvı izlenmemiş olsa dahi işlemden birkaç gün sonra seröz vasıflı plev-ral effüzyon gelişebilmektedir. Ayrıca bazal seviyeden yerleştirilen bir dren ile işlem sırasında oluşabilecek bir hemorajinin de drenajının sağlanması mümkündür. Apikal bölgeden yerleştirilen bir dren sonrası sıvı drenajı için hastaya ikinci bir dren uygula-ması gerekliliği ortadan kalkacaktır.

Lokal anesteziCerrahi aşamasında ilk olarak belirlenen uygulama noktasına lokal anestezi uygula-ması yer alır. Öncelikle 1-2 cc’lik lokal anestezik ajan cilt-cilt altına uygulanarak dik-katli bir şekilde ve yavaş hareketlerle enjektör toraksa ilerletilir (Resim 5). Enjektör-

de negatif basınç oluşturarak yapılan ilerleme sırasında alt seviyede yer alan kos-tanın hemen üzerinin teğet geçilmesi sağlanmalı, interkostal vasküler yapıların ha-sarlanmaması ve istenmeyen kanamaların oluşmaması açısından bu noktaya dikkat

Resim 5. Lokal anestezi uygulaması



6

edilmelidir. Parietal plevranın hissedilmesi sonrası yapılan milimetrik ilerleme sonra-sı drenajı amaçlanan hava veya sıvının enjektöre aspire edilmiş olması gerekmekte-dir (Resim 6). Ponksiyonda başarısız olunması lokalizasyon belirlenmesinin hatalı ol-duğunu göstermektedir. Aynı noktada ponksiyonda ısrar edilmemeli radyolojik kont-rolle ponksiyon noktası değiştirilmelidir.

Ponksiyon sonunda hava-sıvı aspire edilen nokta uygulama için seçilir. Ancak aspi-rasyonda hava-sıvının rahat bir şekilde, zorlanmadan veya yeterli volümde alınma-sı esastır. Aspirasyon materyalinin zorlanarak veya kesik-kesik alınması ponksiyon noktasının uygun olmadığını gösterir. Bu gibi lokalizasyonlarda ısrar edilmesi sonra-sı sıklıkla akciğer parankimi veya diyafram gibi organ yaralanmaları meydana gele-cektir. Uygun alan belirlendikten sonra bu alana tekrar ve daha fazla miktarda lokal anez-tezik ajan uygulanır. Her uygulama sonrası ponksiyon kontrolünün yapılması tercih edilmelidir. Cilt-ciltaltı-kas ve parietal plevra planlarına yeterli miktarda anestezi uy-gulaması hastanın rahatı ve doktorun konforunu sağlayacaktır.

Dren seçimiDrene edilecek materyalin niteliğine göre dren çapı belirlenmelidir. Bu nedenle dren türü ve ebat seçimi ponksiyon aşamasından sonraya bırakılmalıdır. Özellikle plevral effüzyon olgularında effüzyonun türünün belirlenmesi dren seçimini değiştirecektir. Hastanın fiziksel yapısına bağlı olarak değişmekle birlikte erişkin pnömotoraks ve se-röz plevral effüzyon olgularında 24-28 F, hemorajik effüzyon, ampiyem, şilotoraks ol-gularında 28-32 F chest dren tercih edilmelidir. Tabiî ki bu durumlarında istisnaları mevcuttur. Örneğin masif hava kaçağı olan bir olguda 24-28 F chest dren hava dre-najı için yeterli gelmeyerek hastada ciltaltı amfizem gelişmesine neden olabilir. Be-lirtilen dren ebatları seçilmesi gereken minimum çaplar olup hastanın ve hastalığın durumuna göre farklı çaptaki drenler tercih edilmelidir.

Resim 6. Ponksiyon sonucunda enjektöre hava aspire edilmesi



7

İnsizyon - DiseksiyonHastaya masada son ve rahat pozisyon verildikten sonra lokal anestezi uygulanan bölgeye yaklaşık 2 cm’lik yatay bir kesi uygulanır (Resim 7). Kesi yeri torakostomi ya-

pılacak interkostal aralığın alt sınırından bir başka deyişle alttaki kostanın üst sını-rından yukarda olmamalıdır. İnsizyon yerinin yukarda olması torakostomi tünelinin aşağı doğru açı yapmasına dolayısıyla yerleştirilecek drenin diyafram yönünde iler-lemesine neden olacaktır. Klemp yardımıyla apeks doğrultusunda yönlendirme çalış-ması sonrası ise dren toraks duvarında kıvrılma yaparak efektif fonksiyon gösterme-yecektir. Bu gibi yukarı seviyede yapılan insizyon sonrası diseksiyona başlamadan önce hastanın kolunun bir miktar aşağı indirilmesi insizyon hattının da alt seviyeye inmesini sağlayacak, hastayı dren revizyonundan kurtaracaktır.Ciltaltı yağ dokusuna kadar yapılacak insizyon sonrası ilk olarak doku makası ile son-rasında ise klemp yardımıyla yapılacak diseksiyon ile torakostomi tüneli oluşturulur (Resim 8). Diseksiyon için makas-klemp insizyon bölgesine kapalı olarak yerleştirilip hafif ileri itilerek doku içinde açılır ve açık olarak dışarı çıkılır (kapalı gir - aç - açık olarak çık). Diseksiyonun aynı planda gerçekleşmesi esastır. Bunu sağlamanın en gü-venilir yöntemi makas-klempin toraks duvarına giriş kısmının cerrahın pasif eli vası-tasıyla desteklenerek tespit edilmesidir (Resim 8). Disektörün yön kontrolü pasif el yardımıyla yapılmalı, aktif el sadece ileri hareketi gerçekleştirmelidir. Kas planı dise-ke edildikten sonra alttaki kostanın üst sınırı disektörün ucu ile hissedilmeli, kostanın üst sınırı teğet geçilerek diseksiyon devam etmelidir. Bu aşamada genellikle en faz-la iki diseksiyon hareketi ile parietal plevraya ulaşılır ve çoğunlukla anestezi etkisine alınamayan plevranın ağrısı hasta tarafından hissedilir. Cerrah ise bu aşamada di-sektöre karşı koyan kuvvetin azaldığını hisseder. Bu aşamada disektör aynı sertlikte ileri itilir ve açma hareketi yapılırsa büyük olası-lıkla parietal plevra geçilemez ve plevrada dekolman meydana gelir. Yeterli tecrübe-ye sahip olmayan bir cerrah yanlışlıkla toraks kavitesine girdiğini zannederek dreni ekstraplevral aralığa yerleştirmeye çalışır. Parietal plevra mesafesine gelindiğinde plevrayı açmak için disektörün ucu kapalı va-ziyette iken ve disektörün toraks içine 1 cm’den fazla girmesini engelleyecek şekilde pasif el tarafından disektör kavraması yapılarak tek-ani hareketle disektör ileri itilir.

Resim 7. Cilt insizyonu



8

Eğer pasif el tarafından kavrama yapılmamış ise disektör kontrolsüz bir şekilde to-raks boşluğuna girer ve akciğer parankimi başta olmak üzere intratorasik organ ve yapılarda hasar meydana gelir.Plevra geçildikten sonra disektör bir miktar açılarak hava/sıvı çıkışı kontrol edilir. Hava/sıvı giriş çıkışının olmaması torakal kavitede olunmadığının göstergesidir. Bu aşamada plevranın çok fazla açılmasından kaçınmak gerekmektedir. Yerleştirilmesi planlanan drenin çapı kadar açılması yeterli olacaktır. Plevranın aşırı açılması sonu-cunda hava/sıvının ekstraplevral aralığa geçişi kolaylaşarak daha sonra hasta tara-fından yapılacak öksürme egzersizleri sırasında ciltaltı amfizemi veya ekstraplevral/ciltaltı sıvı koleksiyonlarının oluşmasına neden olunacaktır.Toraks kavitesine girildiğinden ve emin olunduğundan sonra disektör dışarı çıkarı-lır. Bu andan itibaren hastanın kesinlikle hareket etmemesi gerekmektedir. Özellikle obez hastalar başta olmak üzere bu aşamadan sonra hasta tarafından yapılacak en küçük hareket diseksiyon planının kaybolmasına yol açacaktır. Bu durumda disektör kullanılarak, küçük hareketlerle ilk oluşturulan plan bulunmalıdır. Yeni bir diseksiyon planı oluşturmaktan kesinlikle kaçınılmalıdır.

Drenin hazırlanmasıToraks kavitesine yerleştirilecek dren uç kısmından klemp aracılığı ile tutulur. Drenin klemp ile olan açısı mümkün olduğu kadar küçük olmalı hatta dren ve klemp paralel vaziyette bulunmalıdır (Resim 9). Bunun sağlanması oluşturulan torakostomi tünelin-den geçişi kolaylaştıracak, büyük insizyon-geniş diseksiyondan kurtaracaktır. Drenin daha kolay yerleştirilmesini sağlamak amacıyla özellikle büyük çaplı drenlerde yapıl-mak üzere klempin konveks yüzünde bulunan dren uç kısmı bistüri aracılığıyla kesile-bilir (Resim 9). Ancak bu kesme işleminden sonra drenin uç kısmının sivri bir hal al-mamasına özen gösterilmelidir. Sivri uç yapısına sahip bir drenin parankim ve vaskü-ler yapılara hasar verebilme ihtimali unutulmamalıdır. Drenin distal ucuda ayrı bir klemp ile tutulmalı dren içinden sıvı akışı önlenmelidir.

Resim 8. Disektör ile torakostomi tünelinin oluşturulması



9

Pnömotoraks olgularında drenin distal ucunun kapatılması çok önemli değildir. Dren-den hava giriş çıkışının olması açık pnömotoraksa neden olur. Ani re-ekspansasyon gerçekleşmeyeceği için hasta açısından tehlike yoktur. Hatta total pnömotoraks ol-mayan olgularda drenin açık halde girilmesi parankimin daha fazla kollabe olmasına neden olacağından parankim hasarı olasılığında azalma, drenin parankim fissürüne girmemesi gibi avantajları olacaktır. Plevral effüzyon olgularında ise durum farklıdır. Drenin distal ucunun klemplenme-mesi dreni yerleştirme sırasında ortama sıvı çıkışına, cerrahın ve yardımcı personelin başta dikkatinin dağılmasına, ampiyem gibi durumlarda ise kontamine olmasına yol açacaktır. Bununla birlikte sıvının kontrolsüz ve hızlı bir şekilde toraks dışına drena-jı sonrası re-ekspansasyon ödemi gibi istenmeyen durumların ortaya çıkmasına ne-den olacaktır.

Drenin toraks kavitesine yerleştirilmesiKlemp ile paralel vaziyette tutulan dren toraks duvarına dik açı oluşturacak şekil-de, diseksiyon planına uygun konumda torakal kaviteye ilerletilir. Kaviteye girildikten sonra klempe 180° dış rotasyon yaptırılarak ve klempin ucu apikale doğru yönlendi-rilerek ilerletmeye devam edilir (Resim 10). Dren toraks boşluğunda yaklaşık 8-10

Resim 9. Drenin klemp ile tutulma pozisyonu

Resim 10. Drenin toraks kavitesine yerleştirilmesi



10

cm girdikten sonra veya klemp nedeni ile daha fazla ilerletme mümkün olmadığın-da cerrah bir eliyle dreni tutarak dışarı çıkmasını engeller ve diğer eliyle klempi aça-rak toraks dışına çıkarır. Daha sonra drene eş zamanlı olarak kendi etrafında döndür-me ilerletme manevrası yaptırılır. Dren ucu apikal bölgeye geldiği sırada hasta omuz bölgesinde ağrı tarifler. Bu bulgu drenin doğru lokalizasyonda olduğunun gösterge-sidir. Ancak şiddetli ağrı oluşmaması için dren 1-2 cm geri çekilerek tespit edilmeli-dir. Eğer hasta dren yerleştirme manevrası sırasında karın ağrısı tarifliyorsa diyafra-ma, parasternal göğüs ağrısı tarifliyorsa mediastinal bölgeye temas mevcuttur. Bu durumda dren torakstan çıkarılmadan bir miktar geri çekilerek manevralar tekrarla-nır. Buna rağmen dren apikale doğru yönlendirilememiş ise dren toraks dışına alına-rak klemp aracılığı ile aşamalar tekrarlanır.

Dren kontrolüDren uygun pozisyona getirildiğinde yardımcı personel drenin distal ucunu sualtı dre-naj sistemine bağlar ve dren distaline yerleştirilen klemp açılır (Resim 11). Hasta bu esnada hafifçe öksürtülerek drenin efektif çalışıp çalışmadığı, osilasyonun yeterli olup olmadığı kontrol edilir (Resim 12).

Primer spontan pnömotoraks olgularında hastanın genellikle 5-6 kez öksürtülme-si sonrası hava çıkışı kesilir veya minimal hava kabarcığı halini alır. Eğer dren efek-tif çalışmıyor ise ya yeterli miktarda hava çıkışı gözlenmez ya da drende 3-4 cm ci-varında osilasyon izlenir. Efektif bir drende ise osilasyon genellikle 10-15 cm arasın-da gözlenir.Masif effüzyon olgularında drenin su altı drenjına bağlanmasını takiben hızlı bir sıvı drenajı gözlenir. Re-ekspansasyon ödemine engel olmak amacıyla sıvı drenajı kont-rollü ve yavaş bir şekilde sağlanmalıdır. Hastanın durumuna bağlı olarak değişmekle beraber yaklaşık 1000-1200 cc sıvı drenajını takiben hastada istemsiz öksürük ref-leksi meydana gelir. Bu refleks drenajın durdurulması gerektiğinin belirtisidir. Dren

Resim 11. Drenin su altı drenaj sistemine bağlanması



11

bir flaster ya da klemp aracılığı ile kapatılmalıdır. Bu tür olgularda tüp torakostomi işlemine başlamadan önce re-ekspansasyon ödemine karşı proflaktik steroid enjek-siyonu faydalı olabilir. Dren klempi ortalama bir saatlik periyotlarla açılarak her se-ferinde en fazla 500 cc sıvının drenajının sağlanması, bu döngünün effüzyonun tama-men boşaltılmasına kadar devam etmesi gerekmektedir.

Drenin cilde tespitiDrenin efektif çalışmasının izlenmesini takiben drenin hastaya tespit işlemine geçi-lir. Tespit işleminde önce insizyon hattının ortasına gelecek şekilde matris veya U sü-tür atılır. Bu sütür drenin tespitine katılmaz. Asıl fonksiyonu drenin alınması sırasın-da insizyonun kapatılmasıdır. İnsizyonun genişliğine göre drenin tek veya her iki ta-rafına tekli sütür atılır (Resim 13). Sütürasyon işlemi sırasında sütür iğnesinin dren-

den geçmediğine emin olunmalıdır. Drenden geçen sütür tüp torakostominin sonlan-dırılması sırasında hiç istenmeyen durumlara yol açabilir. Yanlardaki tekli sütür ile önce insizyon hattı kapatılır sonra dren tespiti yapılır. Drenin cilde tespitinden sonra

Resim 12. Sualtı drenaj sisteminden hava çıkışının tespiti

Resim 13. Drenin cilde tespiti



12

dren ile sualtı drenaj sisteminin bağlantısını sağlayan konnektör kontrol edilmeli, ko-nektör üzerinde yer alan vidalı kapağın kapalı olduğu teyit edilmelidir. Kapağın açık unutulması pnömotoraks olgularında sürekli hava drenajına ve ekspansasyon kusu-runa yol açacaktır. Hastaya dren şişesinin taşınması ve öksürük, balon şişirme, nefes egzersizleri hak-kında bilgi verilmesi unutulmamalıdır.

TakipTüp torakostomi işlemini takiben hastaya arka-ön akciğer grafisi kontrolü yapılır. Drenin lokalizasyonu, akciğerin ekspansasyon durumu, effüzyonun drenaj durumu de-ğerlendirilir.Tüp torakostomi uygulanan hastaların takipleri hastanın kliniğine bağlı olarak deği-şiklik göstermekle beraber genellikle 24 saatlik periyotlarla gerçekleştirilir. Hava çı-kışı, 24 saatlik drenaj takibi ve arka-ön/yan akciğer grafisi yapılır. Pnömotoraks olgularında hava drenajının tamamen kesilmesi ve osilasyonun 2-3 cm civarına inmesi tedavinin sonlandırılabileceği anlamına gelmektedir. Fakat akciğer grafisinde saptanamamış pnömotoraks hattı, hava çıkışı olan hastanın kontrol ön-cesi yoğun öksürük egzersizi ile geçici olarak hava çıkışını sonlandırması gibi durum-lara karşı tedbir olarak dren klemplenerek minimum 8 saat beklenir. Sürenin sonun-da akciğer grafisi kontrolü yapılır, ekspansasyon kusuru olmayan ve klemp açıldıktan sonra hava çıkışı gözlenmeyen olguların dreni alınabilir. Effüzyon olgularında ise günlük drenajın 100-150 cc seviyesine düşmesinin ardından tüp torakostomi sonlandırılabilir. Kronik ampiyem olgularında ise hastanın geçirmiş olduğu operasyon veya kliniğine göre sonlandırma süresine karar verilir.

Tüp torakostominin sonlandırılmasıTüp torakostominin sonlandırılmasının iki kişi tarafından yapılması daha güvenli ol-

Resim 14. Tüp torakostominin sonlandırılması



13

masına rağmen bazen tek kişi de sonlandırmayı gerçekleştirebilir. Sonlandırma işle-mine başlamadan önce insizyonun üst ve alt kısmına lokal anestezi uygulaması ter-cih edilen yöntemdir. Lokal anesteziyi takiben tüp torakostomi sırasında matris/U atılan ve uçları serbest bırakılan sütür dışında dreni tespitte kullanılan sütürler kesi-lerek dren serbest hale getirilir. Dren bazal sınır olan 10 cm mesafesine indirilerek hastanın öksürmesi telkin edilir. Böylece toraks içinde drene edilmemiş sıvının dre-najı sağlanmış olur. Hastaya dreni alma sırasında derin nefes alarak tutması gerek-tiği anlatılır. Eğer dren yardımcı personel yok ise önce serbest sütüre gevşek bir dü-ğüm atılarak ipin bir ucu işaret parmağına sarılır. İnsizyonun üst ve alt kısmı aynı elin parmakları arasına alınır (Resim 14). Hastaya verilen “derin nefes al” komutunun he-men ardından seri hareketle dren çekilerek insizyon hattı iki parmak arasına alına-rak kapatılır. Ardından kapama sütürünün diğer ucu çekilerek matris/U sütür sıkıştı-rılarak insizyon hattı kapatılmış olur. Hastanın öksürmesi istenerek insizyondan hava çıkışı olup olmadığı kontrol edildikten sonra ihtiyaç görülürse ek sütürler ile kapatıl-ma gerçekleştirilir.

Kaynaklar1. Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, Irekpita E, Jebbin N, Kesieme C. Tube thoracostomy: complications and its manage-ment. Pulm Med. 2012;2012:256878. doi: 10.1155/2012/256878.2. M.Ergin, A.Yeğinsu, K.Gürlek. Göğüs tüpü takılması. Ulusal Cerrahi Dergisi 2010; 26(2): 115-121.

Documents

Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği - Journal of Clinical ... · Tüp Torakostomi Uygulama Tekniği Giri ... yardımıyla yapılmalı, aktif el sadece ileri hareketi gerçekleştirmelidir