61
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA TVIRTINU Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. J. Macijauskienė 2008 m. mėn. d. SEGMENTINĖS STUBURĄ STABILIZUOJANČIOS KINEZITERAPIJOS POVEIKIO ĮVERTINIMAS PACIENTAMS, JAUČIANTIEMS APATINĖS NUGAROS DALIES SKAUSMĄ Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas Darbo vadovė dr. E. Franckevičiūtė 2008 m. mėn. d. Recenzentas Atliko Vita Mozūraitienė 2008 m. mėn. d. 2008 m. mėn. d. KAUNAS, 2008

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS ...1802687/1802687.pdf · KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA TVIRTINU Slaugos fakulteto dekan

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

    SLAUGOS FAKULTETAS

    REABILITACIJOS KLINIKA

    TVIRTINU

    Slaugos fakulteto dekanė

    prof. dr. J. Macijauskienė

    2008 m. mėn. d.

    SEGMENTINĖS STUBURĄ STABILIZUOJANČIOS KINEZITERAPIJOSPOVEIKIO ĮVERTINIMAS PACIENTAMS, JAUČIANTIEMS APATINĖS

    NUGAROS DALIES SKAUSMĄ

    Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas

    Darbo vadovė

    dr. E. Franckevičiūtė

    2008 m. mėn. d.

    Recenzentas Atliko

    Vita Mozūraitienė

    2008 m. mėn. d. 2008 m. mėn. d.

    KAUNAS, 2008

  • SANTRAUKA

    Darbo tikslas: nustatyti stuburą stabilizuojančios kineziterapijos veiksmingumą gydant apatinės

    nugaros dalies skausmą.

    Pasirinktam darbo tikslui įgyvendinti buvo iškelti šie uždaviniai:

    1. Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą apie apatinės nugaros dalies skausmą,

    juosmeninį stabilumą bei segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos efektyvumą.

    2. Įvertinti sveikų asmenų nugaros raumenų tonusą ir palyginti su besiskundžiančių apatinės

    nugaros dalies skausmais asmenų raumenų tonusu.

    3. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų nugaros raumenų

    tonuso pokyčius prieš ir po stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

    4. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų dauginio ir skersinio

    pilvo raumenų funkciją prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

    5. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų juosmeninės stuburo

    dalies skausmo pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

    6. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų funkcinės negalios

    pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

    Tyrimo metodai. Keturiolika asmenų, besiskundžiančių apatinės nugaros dalies

    skausmais, sudarė tiriamąją grupę, kuriai buvo taikyta segmentinė stuburą stabilizuojanti kineziterapija.

    Kontrolinę grupę sudarė 12 asmenų nejaučiančių apatinės nugaros skausmų. Tiriamajai grupei prieš

    atliekant kineziterapiją ir po jos buvo vertinamas apatinės nugaros dalies skausmo intensyvumas ( VAS ),

    funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas ( Roland – Morris klausimynas ), tiriama dauginio bei

    skersinio pilvo raumenų funkciją ( sulenktos kojos kėlimo testas ) bei matuojamas nugaros raumenų

    tonusas tiek ramybėje, tiek judesio metu, naudojant Myoton II raumenų tonuso matuoklį. Kontrolinei

    grupei buvo matuojamas vieną kartą nugaros raumenų tonusas, naudojant Myoton II raumenų tonuso

    matuoklį.

    Išvados. 1. Sveikų asmenų nugaros raumenų tonusas statistiškai reikšmingai buvo didesnis

    nei asmenų, besiskundžiančių juosmeninės stuburo dalies skausmais (p

  • Asmenims, besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais, po segmentinės stuburą

    stabilizuojančios kineziterapijos taikymo dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcija statistiškai

    reikšmingai pagerėjo (p

  • SUMMARY

    Purpose: to define effectiveness of the spinal segmental stabilizing physiotherapy curing the low

    back pain.

    To achieve the goal several tasks were raised:

    1. To analyse recent literature about low back pain, lumbar stability and the local spinal segmental

    stabilizing physiotherapy.

    2. Evaluate the muscle tone of healthy patients' and compare to the muscle tone of patients'

    complaining of the low back pain.

    3. Evaluate the muscle tone of patients' complaining of the low back pain before and after the local

    spinal segment stabilizing physiotherapy.

    4. Evaluate the muscle function for multifidus and transversus abdominis muscles for patients'

    complaining of the low back pain before and after the local spinal segmental stabilizing phsysiotherapy.

    5. Evaluate the changes of pain in patients'complaining of the low back pain before and after the

    local spinal segmental stabilizing phsysiotherapy.

    6. Evaluate the changes of functional disability before and after the local spinal segmental stabilizing

    physiotherapy in patients' complaining of the low back pain.

    Methods of the research. Fourteen people complaining of the low back pain made a research

    group using the spinal segmental stabilizing physiotherapy. There was also a control group of 12 patients

    without the low back pain. The research group before and after the spinal segmental stabilizing

    physiotherapy had evaluation of the low back pain's intensivity (VAS), functional ability of low back (

    Roland-Morris questionnaire ), research of transversus abdominis muscle function (a test of rising a bent

    foot), and the muscle tone of back muscles was measured in the rest position and in the movement, using a

    Myoton II Muscle tone meter. The control group had only once had the same kind of measurement.

    Conclusions.1.The back muscle tone of healthy patients' was statistically meaningfull higher than

    of those complaining of the low back pain (p

  • stabilizing physiotherapy had statistically meaningfully risen (p

  • SANTRUMPOS

    LDC - juosmeninės-kryžmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas judesio metu

    LDR - juosmeninės-kryžmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas ramybės metu

    LSC - juosmeninės-kryžmeninės dalies kairės kūno pusės taškas judesio metu

    LSR - juosmeninės-kryžmeninės dalies kairės kūno pusės taškas ramybės metu

    TDC - krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas judesio metu

    TDR - krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės taškas ramybės metu

    TSC - krūtininės-juosmeninės dalies kairės kūno pusės taškas judesio metu

    TSR - krūtininės-juosmeninės dalies kairės kūno pusės taškas ramybės metu

    KMUK - Kauno Medicinos Universiteto Klinikos

    VAS – vizualinė analoginė skausmo vertinimo skalė

  • TURINYS

    ĮVADAS ..........................................................................................................................1

    1. LITERATŪROS APŽVALGA ..........................................................................................3

    1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas ............................................................................ 3

    1.2. Nugaros skausmo priežastys...................................................................................................... 4

    1.3. Vertebrogeninio nugaros skausmo klasifikacija ......................................................................... 4

    1.4. Ūminis ir lėtinis nugaros skausmas............................................................................................ 5

    1.5. Apatinės nugaros dalies stabilumo sąvoka ................................................................................. 7

    1.6. Raumenų, palaikančių juosmeninį stabilumą, funkcinė klasifikacija .......................................... 9

    1.7. Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija ir jos diagnostikos metodai ........... 13

    1.8. Raumenų tonuso samprata ir tyrimo metodai.......................................................................... 17

    1.9. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos gerinimas specialiaisiais stabilizavimopratimais ........................................................................................................................................ 20

    2.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...............................................................................27

    3.TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS .......................................................28

    3.1. Mokslinės literatūros analizė ................................................................................................... 28

    3.2. Imties sudarymo metodika ir kontingentas............................................................................... 28

    3.3. Tyrimo organizavimas............................................................................................................. 30

    3.4. Skausmo intensyvumo vertinimas ........................................................................................... 30

    3.5. Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas........................................................................... 31

    3.6. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos nustatymas, tiriant specialiu prietaisu„Stabilizer“ .................................................................................................................................... 32

    3.7. Raumenų tonuso vertinimas ................................................................................................... 32

    3.8. Matematinė statistinė analizė ................................................................................................... 34

    4.TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...................................................................35

    4.1. Skausmo intensyvumo vertinimas prieš kineziterapiją ir po jos................................................ 35

  • 4.2. Funkcinio apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas prieš kineziterapiją ir po jos ............. 36

    4.3. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos tyrimo rezultatai .............................................. 36

    4.4. Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės .............. 37

    4.5 Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas pacientams prieš kineziterapijos procedūras irpo jų............................................................................................................................................... 46

    4.6. Rezultatų aptarimas ................................................................................................................. 49

    5. IŠVADOS ...................................................................................................................52

    LITERATŪRA ................................................................................................................53

    PRIEDAI........................................................................................................................................... 58

  • ĮVADAS

    Nugaros skausmas yra viena svarbiausių šiuolaikinės medicinos problemų, viena iš

    dažniausių sveikatos sutrikimų priežasčių. Jį patiria nuo 60 iki 90 procentų žmonių. Šis skausmas blogina

    gyvenimo kokybę ir mažina darbingumą, yra dažna neįgalumo priežastis ir vienas pagrindinių negalavimų,

    dėl kurių pacientai kreipiasi į gydytoją. Jungtinėse Amerikos Valstijose tai penkta pagal dažnį priežastis, dėl

    kurios kreipiamasi į gydytoją. Ilgai stebint ligonius, kurie skundėsi nugaros skausmais, nustatyta, kad 50-60

    procentų jų skausmas linkęs kartotis [10]. Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų,

    besikreipiančių į gydymo įstaigą, buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6

    procentams, pakartotinai – 62,4 procentams. Lietuvoje 2003 m. pirmą kartą pripažinti neįgaliais dėl nugaros

    problemų 2 064 asmenys [47].

    Asmenų, besiskundžiančių nugaros skausmu, daugėja, nepaisant gausėjančių priemonių jam

    diagnozuoti ir gydyti. Nugaros skausmas tampa lėtiniu 5-10 procentų atvejų, o tuo pačiu problema visam

    gyvenimui. Dėl didelio paplitimo jis palieka ir didžiulius medicininius-socialinius padarinius. Tai tiesioginiai

    kaštai, susiję su ligų diagnostika, gydymu bei netiesioginiai kaštai, patiriami dėl nedarbingumo,

    nepagamintos produkcijos, socialinio draudimo išmokų.

    Dažna lėtinio apatinio nugaros skausmo priežastis yra apatinės nugaros dalies segmentinis

    nestabilumas. Pastaruoju metu dėmesys skiriamas tikslinių grupių identifikacijai bendrojoje nugaros skausmo

    populiacijoje [12]. Viena tokių grupių – tai žmonės, kuriems diagnozuotas apatinės nugaros dalies

    segmentinis nestabilumas [16]. Judėjimo segmento nestabilumas atsiranda dėl pirminio pažeidimo ( pvz.:

    išvaržos ) ir susijęs su lokalių raumenų disfunkcija. Anatominis nestabilumas remiasi klasikiniu orteopediniu,

    arba patanatominiu požiūriu - dėl įgimtų ar įgytų priežasčių sumažėjus raiščių tamprumui, pasireiškia

    judamojo segmento hipermobilumas, o šis didėja veikiant mikro- ir makrotraumoms. Funkcinis stuburo

    nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu požiūriu. Šis stuburo nestabilumo etiologijos

    modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju metu juo vis labiau domisi. Nestabilumas aiškinamas kaip

    griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas palaikyti optimalios judesių amplitudės tarp sąveikaujančių

    segmentų (slankstelių) ir dėl to atsirandantis minkštųjų audinių pertempimas, skausmas ir funkcinis

    sutrikimas. Šis požiūris apima žymiai daugiau nestabilumą mažinančių poveikio priemonių, negu vien tik

    nepakankamo raiščių tamprumo atkūrimas. Didžiausias dėmesys skiriamas aktyvioms ir kontroliuojančioms

    stuburą stabilizuojančios sistemos posistemėms – raumenų ir CNS tarpusavio sinergetikai, t.y optimaliam

    judesių valdymui [19, 34, 37]. Turima galvoje lokaliųjų liemens raumenų tarpusavio aktyvacija –skersinio

  • pilvo raumens ( m. transversus abdominis ) ir dauginių raumenų ( mm. multifidii ) siekiant pagerinti

    segmentinę stuburo stabilizaciją.

    Dauginių raumenų užslopinimas labai dažnai atsiranda dėl stuburo slankstelių diskų pakitimų, ypač

    esant stuburo išvaržai. Dėl dauginių raumenų per mažo aktyvumo atsiranda segmentinis stuburo

    nestabilumas. Kadangi dauginiai raumenys neatlieka savo funkcijos, jų funkciją perima paraspinaliniai

    nugaros raumenys, atsiranda pokyčiai šių raumenų tonuse. Todėl savo darbe pasirinkome gydymo metodą,

    asmenims turintiems disko problemų , kineziterapiją, kuri aktyvina dauginius raumenis ( segmentinės stuburo

    stabilizacijos technika ). Šios kineziterapijos efektyvumą vertinome fiksuodami paraspinalinių raumenų

    tonuso pakitimus, naudojant Myoton II tonuso matuoklį. Taip pat buvo sekamas skausmo bei funkcinės

    negalios mažėjimas.

    Šiuo metu labai trūksta literatūros šaltinių, kurie analizuotų paraspinalinių nugaros raumenų tonusą,

    po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo. Analizuojant mokslinę literatūrą, tyrimų,

    kuriuose būtų testuojami nugaros raumenys naudojant miotonusometrą, rasti nepavyko. Tačiau šio prietaiso

    gamintojai teigia, jog nugaros raumenis testuoti galima [55]. Radome straipsnių, kurie teigia jog,

    miotonusometrijos metodas yra patikimas bei validus, testuojant griaučių raumenų tonusą [7, 26, 56].

    1. LITERATŪROS APŽVALGA

    1.1. Apatinės nugaros dalies skausmo paplitimas

    Apatinės nugaros dalies skausmą patiria įvairaus amžiaus bei skirtingos veiklos žmonės.

    Nustatyta, jog šešių mėnesių periode kas ketvirtas suaugęs žmogus kreipiasi į gydymo įstaigą dėl šios

    priežasties. Kita vertus pagalbos ieškojimas sveikatos priežiūros įstaigose varijuoja priklausomai nuo

    kultūrinių ypatumų, skausmo intensyvumo, aktyvios veiklos apribojimo, bei lydimų gretutinių susirgimų.

    Įvairūs autoriai, tyrinėjantys apatinės nugaros dalies skausmą, bei su juo susijusį nedarbingumą teigia, jog

  • tik vienas iš trijų besiskundžiančių šiais skausmais visiškai atgaunamas 12 mėnesių laikotarpyje.

    Teigiama, jog dėl atsinaujinusių skausmų trys iš penkių anksčiau besiskundusiujų pakartotinai kreipsis į

    sveikatos priežiūros įstaigą, o vienas atvejis iš dešimties negali būti pagydomas. [29]

    Walker'io atliktos sisteminės statistinės analizės dėka nustatyta, kad apatinės nugaros dalies

    skausmais Australijoje per visą gyvenimą skundžiasi keturi iš penkių gyventojų (80 proc.), bei metų bėgyje

    užregistruojamas vienas naujas atvejis iš dvylikos gyventojų (8 proc.) [58]. Looney ir Stratford pateiktais

    duomenimis, naujų atvejų užregistruotų per metus skaičius 6.8 proc. Šiaurės Amerikoje, 12 proc.

    Švedijoje, 13.7 proc. Danijoje, 14 proc. Jungtinėje Karalystėje [28], Jungtinėse Amerikos Valstijose apatinės

    nugaros dalies skausmai tampa dažniausiai pasitaikančia nedarbingumo, bei fizinį aktyvumą ribojančia

    priežastimi 45 metų ir vyresnio amžiaus asmenims [6] . Dėl didelio paplitimo jis palieka ir didžiulius

    medicininius-socialinius padarinius.

    Australijoje atliktų tyrimų duomenimis teigiama, kad dažniausiai sutinkami mažo intensyvumo ir

    nedidelį judesio ribotumą lemiantis sutrikimas. Kita vertus vienas iš dešimties aktyviai dirbantis asmuo dėl

    atsiradusio apatinės nugaros dalies skausmo privalėjo išeiti nedarbingumo atostogų [59].

    Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų, besikreipiančių į gydymo įstaigą,

    buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6 procentams, pakartotinai – 62,4

    procentams. Lietuvoje 2003 m. pirmą kartą pripažinti neįgaliais dėl nugaros problemų 2 064 asmenys

    [47].

    1.2. Nugaros skausmo priežastys

    Svarbiausia nugaros skausmo kilmės priežastis – stuburo pažeidimai, tačiau negalima pamiršti ir

    kitų, rečiau pasitaikančių nugaros skausmo priežasčių. Nugaros skausmas gali būti:

    viscerogeninis,vaskulogeninis,neurogeninis,psichogeninis,vertebrogeninis [57].Nugaros skausmą gali sukelti stuburo patologija (degeneracinės, reumatinės, uždegiminės,

    onkologinės stuburo ligos, traumos), nervų sistemos struktūrų pažaidos (pvz., tarpšonkaulinių nervų

    uždegimas, juosiančioji pūslelinė ir kt.), raumenų patologija (uždegimai, patempimai, fibromialgija,

    polimialgija). Nugaros skausmą gali jausti žmogus, sergantis vidaus organų (inkstų, kasos, lytinių organų)

    ligomis [24].

  • Nors tik 3 procentai ūminio nugaros skausmo priežasčių yra nemechaninės stuburo ir visceralinės

    kilmės, tačiau, diagnozuojant ligą, būtent jas reikia paneigti pirmiausia. Nemechaniniai nugaros skausmo

    atvejai tai – neoplazma (metastazės stubure, dauginė mieloma, limfoma ar leukemija, nugaros smegenų,

    retroperitoniniai augliai), infekcijos (osteomielitas, discitas, abscesai stuburo kanale), uždegimo procesai

    (artritas, ankilozinis spondilitas, Reiterio sindromas, psoriazinis spondilitas, reumatinė polimialgija).

    Visceraliniai nemechaniniai atvejai – dubens organų ligos (prostatitas, endometriozė, lėtinis mažojo

    dubens uždegimas), inkstų ligos (akmenligė, pielonefritas, inksto abscesas), kraujagyslių ligos (pilvo

    aortos aneurizma), virškinamojo trakto ligos (pankreatitas, cholecistitas, žarnyno ligos) [50].

    Dažniausiai pasitaiko vertebrogeninis mechaninis nugaros skausmas [57].

    1.3. Vertebrogeninio nugaros skausmo klasifikacija Nugaros skausmo esminė klasifikacija – išskiriamas specifinis ir nespecifinis nugaros skausmas.

    Specifinė nugaros skausmo patologija vadinama „Raudonomis vėliavėlėmis“ (pagal Bigos ir kt., 1992): 1)

    vėžys, kurį leidžia įtarti > 50 metų amžius, vėžinė anamnezė, svorio kritimas, progresuojanti eiga; 2)

    infekcija (spinalinis osteomielitas) – yra šlapimo trakto ar odos infekcija, intraveninis narkotikų

    vartojimas; 3) kompresinis lūžimas – amžius >50 metų, trauma, nuolatinis kortikosteroidų vartojimas; 4)

    disko išvarža - yra išalgija, neurologinis deficitas; 5) spinalinė stenozė, amžius >50 metų; 6)

    ankilozuojantis spondiloartritas – pacientas 40 metų , rytinis sustingimas, rotacinis skausmo stiprėjimas,

    trukmė >3mėnesių. Specifinis nugaros skausmas pagal Waddell sudaro 15 procentų visų nugaros skausmo

    atvejų [39].

    Šiuo metu literatūroje plačiai vartojamas nespecifinio nugaros skausmo terminas. Žodis

    nespecifinis nereiškia, kad skausmo priežasties nėra ar jos neįmanoma nustatyti. Juo pabrėžiama, kad

    ekskliudavus rimtą patologiją, dažniausiai nesvarbu, kur yra skausmo židinys, nes devyni ligoniai iš

    dešimties pasveiks savaime. Tik nedaugeliui ligonių naudinga nustatyti anatominę nugaros skausmo

    priežastį ir bandyti ją pašalinti. Tiksli skausmo priežastis dažnai nėra aiški, tačiau tyrimo duomenys

    leidžia daryti prielaidą, kad tai degeneracinių pakitimų stuburo judesio segmente sukeltas skausmas, tik tie

    pakitimai yra minimalūs [39, 49].

    1.4. Ūminis ir lėtinis nugaros skausmas

    Lėtiniu vadinamas ilgiau nei 3 mėnesius užtrukęs skausmas. Bet ūminį ir lėtinį skausmą skiria ne tik

    laiko intervalas. Tai dvi to paties proceso kokybiškai skirtingos sudėtinės dalys, o ne ilgiau užsitęsęs ūminis

    skausmas. Audinių pažeidimo vietoje išsiskiriančios chemiškai aktyvios medžiagos stimuliuoja skausmo

  • receptorius (nociceptorius). Kuo ilgiau trunka tokia stimuliacija, tuo jautresnės tampa nervinės ląstelės ir

    net silpnas dirgiklis sukelia stiprų atsaką (sensitizacija); dėl ilgalaikio dirgiklio vyksta

    neuroplastiniai - nervinio audinio persitvarkymo - procesai: naujos, paprastai nedalyvaujančios skausmo

    jutime nervinės ląstelės įtraukiamos į skausmo perdavimą. Tai pakeičia skausmo pobūdį, jo charakterį.

    Ūminis apatinės nugaros dalies skausmas tampa lėtiniu maždaug 10-20 proc. darbingo amžiaus

    pacientų. Jei juosmens skausmas trunka tris mėnesius ir ilgiau, jis tampa nebe toks stiprus kaip ūminės

    stadijos metu. Dažnai kartu su lėtiniu skausmu atsiranda jį palaikančių ir stiprinančių veiksnių, kurie lemia

    ir kai kurias elgesio, kartu ir judėjimo ypatybes - blogą laikyseną, nemigą, apatiją, depresiją ir nepakankamą

    savęs vertinimą. Dažniausios lėtinio juosmens skausmo priežastys - stuburo motorinių segmentų

    nestabilumas, miofascijinis sindromas, facetinių sąnarų artrozė, spondilolizė arba spondilolistezė. Tai susiję

    su degeneraciniais stuburo pakitimais, tačiau tiesioginės priklausomybės tarp lėtinio juosmens skausmo ir

    stuburo degeneracinių pakitimų nėra. Didelę reikšmę skausmo tapimui lėtiniu turi psichologiniai ir socialiniai

    veiksniai. Kadangi skausmas kyla iš įvairių struktūrų ( raiščių, facetinių sąnarių, stuburkaulio antkaulio,

    paraverterinių raumenų, fascijų, kraujagyslių, tarpslankstelinių diskų, nervinių šaknelių), lumbalgijos

    diagnostika gana sudėtinga. Tačiau vis dėlto kiekvienam skausmo šaltiniui būdinga tam tikra klinika. Todėl,

    vertinant skausmą, būtina ne tik išsiaiškinti skausmo intensyvumą ir lokalizaciją, bet kreipti didelį dėmesį ir į

    skausmo pobūdį ( į ką skausmas panašus ), skausmo trukmę (nuolatinis, sukeltas ) . Niekada nevalia pamiršti

    neurologinio ištyrimo kreipiant dėmesį į ne tik sensorinę, bet ir motorinę kojų funkciją ( tempimo simptomai,

    jutimai, refleksai ir pan. ).

    Joki (1984) atliktoje studijoje panaudojus elektros miografijos metodą (EMG) , tiriant pacientus su

    apatinės nugaros dalies skausmu, pastebėti ženklūs paraspinalinių raumenų nuovargio simptomai.

    Nugaros raumenų disfunkcijos metu reikalingas padidintas skaidulų kiekio rekrutavimas tam, kad išlaikyti

    nugaros stabilumą. Tai savo ruoštu sąlygoja raumens tonuso padidėjimą, kraujotakos sulėtėjimą ( lokalią

    išemiją ), diskomfortą, bei vėliau atsirandantį skausmą. Tai gi išvadose Joki teigia, jog sveikas raumuo gali

    dirbti ilgą laiką be jokių nuovargio požymių elektromiogramoje, tuo tarpu esant nepakankamai funkcionaliam

    raumeniui reikalingos papildomos, valingos pastangos, kad atliktų tą patį darbą. Žmogus turi galvoti apie

    teisingą kūno padėtį [23]

    Pastaruoju metu dėmesys skiriamas tikslinių grupių identifikacijai bendrojoje nugaros skausmo

    populiacijoje [12]. Viena tokių grupių – tai žmonės su apatinės nugaros dalies segmentiniu nestabilumu

    [16] Judėjimo segmento nestabilumas atsiranda dėl pirminio pažeidimo ( pvz.: išvaržos ) ir susijęs su

    lokalių raumenų disfunkcija. Anatominis nestabilumas remiasi klasikiniu orteopediniu, arba

    patanatominiu požiūriu - dėl įgimtų ar įgytų priežasčių sumažėjus raiščių tamprumui, pasireiškia

  • judamojo segmento hipermobilumas, o šis didėja veikiant mikro- ir makrotraumoms. Funkcinis stuburo

    nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu požiūriu. Šis stuburo nestabilumo

    etiologijos modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju metu juo vis labiau domisi. Nestabilumas

    aiškinamas kaip griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas palaikyti optimalios judesių amplitudės tarp

    sąveikaujančių segmentų (slankstelių) ir dėl to atsirandantis minkštųjų audinių pertempimas, skausmas ir

    funkcinis sutrikimas. Šis požiūris apima žymiai daugiau nestabilumą mažinančių poveikio priemonių,

    negu vien tik nepakankamo raiščių tamprumo atkūrimas. Didžiausias dėmesys skiriamas aktyviai ir

    kontroliuojančiai stuburą stabilizuojančios sistemos posistemėms – raumenų ir CNS tarpusavio

    sinergetikai, t.y optimaliam judesių valdymui [19,34,37].

    1.5. Apatinės nugaros dalies stabilumo sąvoka

    Apatinės nugaros dalies sąvoka pradėta nagrinėti maždaug nuo 1970 ųjų metų. Tuometiniai

    tyrėjai padarė išvadą, kad nugaros pažeidimus sukelia pasikartojančios jungčių ar minkštųjų audinių

    mikrotraumos, įvykusios dėl per silpnos stuburo struktūrų kontrolės. Apatinės nugaros dalies stabilumas –

    tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje padėtyje, tiek dinaminio judesio metu [4].

    Kalbėdami apie apatinės nugaros dalies stabilumo užtikrinimą dažniausiai įsivaizduojame statinį

    apatinės nugaros dalies raumenų darbą, pvz.: atliekant pasilenkimą į priekį stengiamasi išlaikyti nugarą

    tiesią viso judesio metu. Remiantis Euler principais nugara matoma, kaip neatspari kompresinėms jėgoms

    struktūra (tampa nestabili). Atlikti laboratoriniai tyrimai patvirtino, jog norint suardyti nugaros struktūrinį

    vientisumą pakanka ją paveikti 90 N kompresine jėga [42]. Hodges ir Jull savo darbuose teigia, jog apatinės

    nugaros dalies stabilumas turėtų būti suprantamas keliuose lygmenyse (1 pav.): tarpslankstelinis valdymas,

    apatinės nugaros dalies valdymas, bei viso kūno pusiausvyros valdymas [21].

    a) b) c)

  • 1. pav. Juosmeninės nugaros dalies stabilumas skirtinguose lygmenyse: a) viso kūno

    pusiausvyros lygmuo, b) juosmeninės nugaros dalies stabilumo lygmuo, c) tarpslankstelinis lygmuo

    [42].

    Kalbant apie generalizuotą, t.y. viso kūno pusiausvyros lygmenį, reikia paminėti kūno masės

    centrą, kaip labiausiai įtakojantį veiksnį. Dėl vienokių ar kitokių priežasčių pasislinkus kūno masės

    centrui, apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą. Šiuo atveju

    pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų, užtikrinančių nugaros stabilumą, gebėjimo suvaldyti

    atsiradusią apkrovą. Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas už dubens ir

    juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą. Šiame lygmenyje svarbus veiksnys tampa natūralūs

    stuburo linkiai ( juosmeninė lordozė ), bei viso kūno laikysena. Pačiame žemiausiame stabilizacijos

    kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių ( slinkimas ir sukimas ) valdymas. Crisco ir

    Panjabi 1991 atlikti tyrimai patvirtino faktą, kad jeigu bent viename iš juosmeninės nugaros dalies segmentų

    nėra užtikrintas stabilumas, tuomet nestabilus tampa visas apatinės nugaros dalies regionas [13].

    M.m. Panjabi pirmasis išskyrė tris juosmeninės stuburo dalies stabilumo komponentus [36, 43].

    Pirmąjį, pasyvųjį komponentą, sudaro kaulinis audinys, sąnariai, diskai ir raiščiai, padedantys valdyti

    segmentinį judesį (2 pav). Antrąjį, aktyvujį komponentą, sudaro paravertebraliai esantys raumenys, kurie

    padeda mechaniškai stabilizuoti stuburo segmentą. Sveikas raumuo, atlikdamas stabilizacijos funkciją,

    išvysto apie 10 procentų maksimalios susitraukimo jėgos, tačiau, esant pažeidimui, reikalinga didesnė

    jėga. Stabilizuojant stuburą, raumens ištvermė atlieka svarbesnį vaidmenį nei jėga, nors ji reikalinga

    greitiems, neprognozuotiems judesiams atlikti. Trečiasis komponentas – nervų sistema, atliekanti

    kontroliuojančią funkciją. CNS aktyvuoja tam tikru laiku, kad apsaugotų nuo galimos traumos, netikėto ar

    planuoto judesio metu.

    2 pav. Stuburą stabilizuoiantčios sistemos sudėtinės posistemės (pagal M.M. Panjabi, 1992)

  • Visi išvardintieji komponentai tarpusavyje susiję ir vienas kitą kompensuoja. Nestabilumo

    priežastis gali būti trauma, fizinis krūvis, neatitinkantis raumenų pajėgumo, sutrikęs judesių valdymas ar,

    dažniausiai, visos priežastys kartu [10].

    Apatinės nugaros dalies stabilumas – tai giliųjų juosmeninės stuburo dalies ir pilvo raumenų,

    tarpsegmentinių jungčių ir nervinės kontrolės savalaikis indėlis į judesio ar padėties išlaikymą.

    1.6. Raumenų, palaikančių juosmeninį stabilumą, funkcinė klasifikacija

    Apie raumenų funkcinę klasifikaciją rašė keletas autorių. Mokslininkė Rod pirmoji pasiūlė

    skirstyti raumenis į stuburą stabilizuojančius ir judesiuose dalyvaujančius. Vėliau šias sąvokas išplėtojo

    Janda ir Sahrmann [11]. Stuburą stabilizuojančių raumenų funkcija tai padėties išlaikymas įvairiose

    pozose ir judesiuose. Judesiuose dalyvaujančių raumenų funkcija yra judesio atlikimas.

    Kliniškai naudinga Bergman klasifikacija, kuri raumenis suskirstė pagal jų atliekamas funkcijas:

    lokalius ir globalius [10]. (3 pav.)

    Lokalių raumenų funkcija yra ilgą laiką išlaikyti nedidelės jėgos izometrinį susitraukimą visose

    galimose padėtyse ir judesiuose, tačiau jie beveik nedalyvauja atliekant judesius. Stabilizuoja lokalieji

    nugaros raumenys, tiesiogiai besitvirtinantys prie stuburo, yra atsakingi už segmentinę stabilizaciją bei

    tiesiogiai kontroliuoja juosmeninius segmentus. Šią sistemą sudaro: dauginiai raumenys (m. multifidii),

    didysis juosmens raumuo ( m. psoas major), kvadratinis juosmens ramuo ( m. quadratus lumborum ),

    skersinis pilvo raumuo ( m. transversus abdominis), vidinis įstrižinis pilvo raumuo (m. obliquus internus

    abdominis). Nervų sistema juos aktyvuoja judesio pradžioje, todėl, esant raumenų disfunkcijai, sutrinka ir

    judesių valdymas [11]. Globalūs raumenys yra paviršiniai raumenys, dalyvaujantys liemens ir stuburo

    judesiuose ir gebantys išvystyti didelio galingumo jėgą, tačiau nėra tiesiogiai prisitvirtinę prie stuburo.

    Tai: tiesusis pilvo raumuo ( m. rectus abdominis ), išorinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliquus

    abdominis externus) ir klubinis šonkaulių raumuo, krūtininė dalis ( m. iliocostalis thoracis ) atlieka bendrą

    liemens stabilizaciją, tačiau neturi tiesioginės įtakos segmentiniam tarpslanksteliniam stabilumui [10].

  • 3 pav. Apatinės nugaros dalies raumenų vektoriai (a) lokaliųjų ir (b) globaliųjų (Richardson,

    Hodges, Hides 2005).

    Daugėjant mokslinių įrodymų, aiškėja, jog bendroji ir lokalioji raumenų sistemos yra

    skirtingos, ir sąveika tarp jų keičiasi priklausomai nuo stuburo apkrovos [34].

    Cholsvvicke ir McGil (1996) paskelbė, kad stuburo nestabilumas dažniau pasireiškia apatinės

    stuburo dalies neutralioje zonoje ir veikiant mažam apkrovimui, kuomet yra nedidelio laipsnio raumenų

    įtempimas. Atsižvelgiant į tai, juosmens stabilumas yra palaikomas didinant juosmeninių segmentinių

    raumenų ( lokalios raumenų sistemos ) aktyvaciją ar spazmą. Koordinuotas bendrosios ir lokaliosios raumenų

    sistemos aktyvavimasis judesių metu užtikrina mechaninį stabilumą. Atsižvelgiant į tai, manoma, jog

    intersegmentinių raumenų jėga, atitinkanti 1-3 proc. maksimalaus valingo raumenų susitraukimo, gali būti

    pakankama, kad užtikrinti segmentinę stabilizaciją. Kol bendrajai raumenų sistemai tenka didžioji dalis

    krūvio, lokaliosios raumenų sistemos aktyvumas reikalingas tam, kad išlaikyti segmentinę stuburo

    stabilizaciją [9].

    Literatūros duomenimis, egzistuoja įvairūs judesio stereotipo ir raumenų tarpusavio

    susitraukimo sinergetikos sutrikimai apatinės nugaros dalies skausmo populiacijoje [35].

    Esant ūmiam [18], lėtiniam [5, 22, 46] apatinės nugaros dalies skausmui, juosmeniniam

    nestabilumui [27, 33, 52] pirmiausia sutrinka giliųjų pilvo raumenų ir dauginio raumens aktyvacijos

    sinergetika. Taip pat skelbiama, jog lokalios raumenų sistemos funkcijos sutrikimą kompensuoja bendroji

    raumenų sistema. Šioje kompensacijoje dalyvauja nervinė kontroliuojanti sistema, reguliuojanti, kad būtų

    išlaikytas reikiamas stuburo stabilumas, esant lokalių raumenų sistemos funkcijos sutrikimui [15, 33, 41].

    Yra duomenų rodančių, kad apatinės dalies nugaros skausmas dažnai įtakoja neuroraumeninės kontrolės

  • funkcinį nepakankamumą, sutrikdo raumenų sinergetikos aktyvavimosi seką, pusiausvyrą, refleksinį atsaką

    [35]. Dėl minėtų neuroraumeninės sistemos pažeidimų didėja rizika išsivystyti apatinės nugaros dalies

    segmentiniam nestabilumui neutralioje zonoje [9].

    Teigiama, kad lokalios raumenų sistemos sinchronizuota aktyvacija, t.y. susitraukimas vienu metu

    tarp skersinio pilvo raumens, dauginio raumens ir diafragmos lemia juosmeninės stuburo dalies judamojo

    segmento stabilizaciją, ypatingai neutralios zonos ribose. Tokiu būdu, esant stabiliam pagrindui, galimas

    saugus bendrųjų raumenų aktyvumas [2, 22, 60].

    Apatinės nugaros dalies stabilumą palaikantys raumenys

    Lokaliųjų raumenų sistemos raumenys

    1. Dauginiai raumenys ( mm. multifidii ) – gilieji trumpieji nugaros raumenys išsidėstę

    paravertebraliai. Raumuo sudarytas iš 5 atskirų skaidulų grupių, apgaubtų fascijomis. Kai kurios giliausios

    skaidulos tvirtinasi ir prie tarpslankstelinių sąnarių kapsulės taip užtikrinančios jungčių stabilumą.

    Dauginis raumuo inervuojamas vieno nugarinio nervo užpakalinės šakos vidurinės atšakos, antros grupės

    statinių motoneuronų aferentų. Jo raumens masė sudaryta iš 70 procentų pirmo tipo lėtųjų skaidulų, kai

    nugaros tiesiajame jų yra tik apie 10 procentų. [30, 54]. Paviršinės skaidulos dalyvauja stuburo judesiuose,

    o giliosios – stabilizavime [20]. Gilieji trumpieji raumenys turi išvystytą kapiliaricaziją, kiekvienai

    raumeniniai ląstelei tenka 4-5 kapiliarai.

    Dauginis raumuo atlieka šias funkcijas: stabilizuoja stuburą stovint, einant, tiesiai sėdint, keliant;

    tiesia nugarą iš sulenktos ir gulimos ant pilvo padėties; dalyvauja priešingos pusės stuburo rotacijoje [30,

    31].

    Dauginio raumens skersmuo ir funkcija yra svarbūs, norint išvengti pasikartojančio nugaros

    skausmo. Lokaliųjų raumenų atrofija skausmo nesukelia, tačiau silpni raumenys nesuteikia stabilumo

    aplinkinėms struktūroms, kas gali įtakoti nervų sistemos ar gretimų audinių pažeidimą. Klinikinias

    duomenimis didžiausia traumų tikimybė yra tarp L4-L5 ir L5-S1 segmentų, nors gilieji trumpieji

    raumenys yra stambiausi [30].

    2. Kvadratinis juosmens raumuo ( m.quadratus lumborum ) - šio raumens vidurinės dalies

    funkcija yra šoninis lenkimas ir juosmeninės stuburo srities stablizavimas [30].

    3. Skersinis pilvo raumuo ( m. transversus abdominis ) – giliausias pilvo raumuo. Skiriamos šios

    raumens funkcijos: 1. kartu su dauginiu raumeniu susitraukdami atlieka sinergistų vaidmenis, dalyvauja

    stabilizuojant stuburą; 2. palaiko pilvo fromą ir pilvo ertmės vidinį spaudimą; 3. dalyvauja kvėpavimo

    funkcijose; 4. riboja stuburo rotaciją ir padeda grįžti į pradinę padėtį. Tik apatinė raumens dalis svarbi

    juosmeninės stuburo dalies stabilizavime [30, 31].

  • 4. Vidinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliqus internus abdominis ) - padeda stabilizuoti apatinę

    nugaros dalį. Jo vaidmuo stabilizavime mažesnis, nei skersinio pilvo raumens [30, 31].

    5. Didysis juosmens raumuo ( m. psoas major ) – dalyvauja šoniniame juosmens lenkime, taip pat

    nežymiai įsijungia į juosmens rotaciją, taip pat jis dalyvauja juomens lenkime, per juomeninę-kryžmeninę

    dalį. Tačiau pagrindinė jo funkcija – stabilizuoti stuburą vertikalioje padėtyje, išlaikyti natūralius stuburo

    linkius.

    6. Klubinis šonkaulių raumuo, juosmeninė dalis (m. iliocostalis lumborum ) – tai labiausiai

    nutolusi nugaros tiesiamojo raumens grupė. Klubinis šonkaulių raumuo lenkia stuburą į šoną, o,

    susitraukęs abipus, ištiesia palenktą pirmyn stuburą.

    Globaliųjų raumenų sistemos raumenys:

    1. Tiesusis pilvo raumuo ( m. rectus abdominis ) - esant fiksuotam dubeniui, tiesusis pilvo

    raumuo lenkia stuburą, t.y. lenkia liemenį pirmyn, kai šiam judesiui yra sukuriamas pasipriešinimas

    (lenkiant liemenį pirmyn iš stovimos padėties, pilvo raumenys judesyje nedalyvauja, nes stuburas linksta

    dėl sunkio jėgos momento, šiuo atveju dirba nugaros raumenys, kurie atlieka pasiduodantį darbą).

    Didžiausias krūvis šiam raumeniui, ypač viršutinei jo daliai, tenka sėdant iš gulimos padėties. Esant

    atramai ant šonkaulių (pvz., kybant ant skersinio, lygiagrečių, kybant pakėlus kojas kampu), fiksuoja

    dubenį prie liemens. Gulint ant nugaros ir keliant ištiestas kojas, susitraukęs tiesusis pilvo raumuo fiksuoja

    dubenį, neleidžia jam pasisukti apie skersinę ašį ir tokiu būdu sukuria tvirtą atramą lenkiamiesiems

    šlaunies raumenims, kurie ir kelia kojas aukštyn. Didžiausią darbą šiuo atveju atlieka apatinė tiesiojo pilvo

    raumens dalis, ypač laikant ištiestas kojas 45 laipsnių kampu. Be to, jis palaiko pilvo ertmės vidaus

    spaudimą, tempia žemyn krūtinės ląstą, nuleidžia šonkaulius ir padeda iškvėpti.

    2. Išorinis įstrižinis pilvo raumuo ( m. obliquus externus abdominis ) - tai platus, plokščias

    priekinės šoninės pilvo sienos raumuo. Esant fiksuotam dubeniui, susitraukęs vienoje pusėje, raumuo

    lenkia ir suka liemenį į priešingą pusę, susitraukęs abipus, lenkia jį, tempia šonkaulius žemyn, padeda

    iškvėpti. Fiksavus krūtinės ląstą, kybant, t.y. atliekant statinį darbą, raumuo fiksuoja dubenį prie liemens,

    atliekant dinaminį darbą – suka dubenį apie skersinę ašį pirmyn, lenkia stuburą. Įeina į pilvo preso sudėtį.

    3. Klubinis šonkaulių raumuo, krūtininė dalis ( m. iliocostalis thoracis ) - jis stabilizuoja stuburo

    krūtininę dalį, taip pat dalyvauja šios dalies stuburo tiesime. Vienpusis šio raumens susitraukimas atlieka

    priešingos pusės lateralinę fleksiją ir rotaciją.

    Apatinės nugaros dalies stabilizavime taip pat dalyvauja diafragma, juosmeninės nugaros fascija.

    Susilpnėjus diafragmos funkcijai, stebimi plaučių ventiliacijos sutrikimai ir krūvio padidėjimas apatinėje

  • nugaros dalyje. Juosmeninės nugaros fascijos užpakaliniai sluoksniai kartu su raumenimis siunčia

    propriorecepcinius impulsus į CNS ir veikia kaip apsauginis nugaros diržas judesių ir statinių padėčių

    išlaikymo metu [1].

    1.7. Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija ir jos diagnostikosmetodai

    Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių raumenų disfunkcija

    Judesio sutrikimai galimi vieno segmento ar daugiasegmentiniame lygyje dėl sąnarinių ar

    miofascialinių komponentų disfunkcijos, nervų sistemos reguliacijos pakitimų [10].

    Visuose judesiuose svarbus tinkamas jėgų pasiskirstymas tarp lokalių ir globalių raumenų, tarp

    pasyvių ir aktyvių stuburo stabilumo komponentų. Veikiančių jėgų pusiausvyros persiskirstymas lemia per

    didelę ar per mažą judesių amplitudę, sąlygojančią aplinkinių audinių mikrotraumas, o taip pat raumenų

    disfunkciją ir skausmą [10].

    Lokaliųjų raumenų disfunkcija ( segmentinis juosmens nestabilumas ) vystosi tam tikra seka.

    Pirmiausia netinkami judėjimo įgūdžiai ar neadekvatūs fiziniai krūviai, sąlygoja stuburą stabilizuojančių ir

    judesiuose dalyvaujančių raumenų veikimo jėgų pusiausvyros sutrikimą. Dažniausiai tokiu atveju dėl

    stuburo struktūrų dirginimo, pradeda vystytis patologinis procesas ir skausmas. Po to atsiranda lokalinis

    raumenų inervacijos susilpnėjimas ir globalių raumenų aktyvumo padidėjimas. Galiausiai formuojasi

    degeneraciniai stuburo struktūrų pokyčiai [37].

    Nustatytas ryšys tarp raumenų disfunkcijos, apatinės nugaros dalies skausmo, sutrikusių

    propriorecepcinių pojūčių. Tam, kad CNS galėtų tiksliai kontroliuoti raumenų susitraukimą, būtina

    sensorinė, biomechaninė ir motorinė informacija. Proprioreceptiniai aferentiniai impulsai (sąnario

    padėties, raumens jėgos ar susitraukimo greičio įvertinimui ) suminiai sensoriniai duomenys reikalingi

    judesio valdymui. Pakitusi aferentacija apie sąnario būklę sumažina γ-motoneuronų jaudinimą, o impulsai,

    kylantys iš pažeistų audinių, sumažina α- motoneuronų jaudrumą ir taip pat, aktyvaus judesio galimybes.

    Skausmas, tarsi propriorecepcinių impulsų slopintojas, trukdantis aukštesniesiems nerviniams centrams

    gauti reikalingą informaciją grįžtamųjų ryšių formavimui ir judesių valdymo programoms sukurti [37].

    Susidaro tarsi uždaras skausmo ratas: pirmiausia sumažėja stuburo atramos funkcija, vėliau dėl patologijos

    atsiradęs skausmas blokuoja propriorecepcinius impulsus, sutrikdančius neuromotorinę kontrolę ir

    raumens aktyvumą. Dėl šio mechanizmo raumuo silpsta ir atrofuojasi.

  • Dauginių raumenų funkcijos sutrikimus rodo sumažėjęs raumens skersmuo, inervacijos

    sutrikimai, pasikeitusi vidinė struktūra, kai mažėja pirmo tipo skaidulų. Klinikinių tyrimų duomenimis

    [44,45] pažeistieji raumenys yra apie 10-30 proc. mažesni už sveikuosius. Atsiradus skausmui, atrofijos

    priežastis yra ne raumens nusilpimas dėl sumažėjusio susitraukimų skaičiaus, bet inervacijos sutrikimai.

    Lemiama vaidmenį atlieka skausmo impulsų dominavimas nervų sistemoje, slopinantis sensorinę

    aferentaciją [11].

    Apatinės nugaros dalies disfunkcijos tyrimo metodai

    Paciento ištyrimas reikalingas efektyviai gydymo strategijai pasirinkti. Raumenų disfunkcijos

    diagnostikai yra naudinga anamnezė, neurologinis įvertinimas, judesių amplitudės matavimas, kūno

    padėties, eisenos stebėjimas, taip pat laboratoriniai tyrimai. Įvairūs testai yra naudojami raumens jėgos ir

    ištvermės nustatymui. Judesyje dalyvaujantys raumenys gali būti vertinami manualiniu testavimu. Lokalūs

    raumenys išsidėstę giliai paravertebraliai, todėl jų susitraukimo kūno paviršiuje nematome. Sunku ištirti

    izometriškai dirbančius raumenis, nustatyti, ar vyksta jų vienmomentiniai susitraukimai nepriklausomai

    nuo paviršinių raumenų [1]. Reabilitacijos periode būtinas periodiškas paciento būklės vertinimas.

    Raumens funkcijos teigiami pokyčiai gali atsirasti labai greitai per savaitę, bet gali užtrukti ir iki keletos

    savaičių [4, 61].

    Apatinę nugaros dalį stabilizuojančių lokaliųjų raumenų disfunkcija gali būti tiriama specialiu

    prietaisu „Stabilizer“, ultragarsinės echoskopijos, elektromiogramos, kompiuterinės tomogramos tyrimo

    metodais, taip pat palpuojant [44,45].

    „Stabilizer“ prietaisu (4 pav.) tiriama lokalių raumenų ( dauginio ir tiesiojo pilvo) funkcija.

    Paciento prašoma atlikti judesį ir stebimi besikeičiantys prietaiso skalės duomenys, nustatoma išvada ar

    šie raumenys susitraukia. Testavimo privalumas – juo paprasta naudotis ne tik kineziterapeutui, bet ir kitų

    sveikatos priežiūros įstaigų specialistams, sporto klubų treneriams ar pacientams namuose. Prietaisas

    naudojamas tiek testavimui, tiek pratimams atlikti [44].

    Lokaliems raumenims tirti taikomi: pilvo raumenų įtempimo, sulenktos kojos kėlimo testai

    [44,45].

  • 4 pav. “Stabilizer” prietaisas

    Skersinis pilvo raumuo testuojamas pilvo sienos įtempimo testu. Pacientui, gulinčiam ant pilvo,

    tarp klubakaulio skiauterių padedama prietaiso pagalvėlė, į kurią pumpuojamas oras iki 40 mmHg.

    Paprašoma lėtai įtraukti apatinę pilvo dalį ir išlaikyti 10s. Tyrimo rezultatas teigiamas, jei prietaiso skalėje

    spaudimas pakyla 6-10 mmHg. Tuomet skersinis pilvo raumuo susitraukia nepriklausomai nuo kitų pilvo

    raumenų. Neigiamą rezultatą rodo spaudimo pakilimas iki 2mmHg arba nukritimas žemiau 40 mmHg.

    Testavimo metu turėtų būti trumpam sulaikomas kvėpavimas, tačiau galima matavimo paklaida dėl

    nežymių kvėpavimo judesių. Dubens pakrypimas ar stuburo nedidelis lenkimo judesys gali parodyti

    netikslius duomenis. Sulenktos kojos kėlimo testas aprašomas darbo tyrimo metodų skyrelyje.

    Ultragarsine echoskopija tiriama lokaliųjų raumenų disfunkcija, išmatuojant jų skersmenį

    ramybėje ir susitraukimo metu. Ligoniams besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais būdingi

    specifiniai kitimai pakenkto segmento lygyje ( sumažėjęs skersmuo ir tankis parodo raumens silpnumą ar

    atrofiją) [45, 54, 17].

    Esant galimybei, naudinga pačiam pacientui elektromiogramos ar ultragarsinės echoskopijos

    monitoriuose stebėti ir kontroliuoti lokaliųjų raumenų susitraukimus. Regimoji ir žodinė informacija

    svarbi grįtamojo ryšio formavimuisi ir judesių valdymo gerinimui.

    Anglų mokslininkas Richardson su bendraautoriais [44, 45] atliko eilę ultragarsinių tyrimų. Buvo

    ištirtas L2-L5 segmentų dauginio raumens skersmuo 26 pacientams besiskundžiantiems ūmiais

    juosmeninės stuburo dalies skausmais ir 51 sveikajam. Tyrimo tikslas – palyginti sveikųjų ir pacientų

    kenčiančių apatinės nugaros dalies skausmą, lokaliųjų raumenų skersmenį. Nustatytos išvados, jog

    pacientų simptominiame segmente raumens skersmuo yra žymiai mažesnis už sveikųjų. Pažeidimo lygyje

    stebima raumenų asimetrija – simptominė pusė 8-31 procento mažesnė už besimptominę, tuo tarpu

  • sveikųjų asmneų asimetrijos skirtumo paklaida tik 3-4 procentai. Pokyčiai raumenyje po traumos įvyksta

    labai greitai, net po 24h.

    Gauti duomenys paskatino tolesnes tyrėjo studijas, kurių tikslas įvetinti apatinės nugaros dalies

    stabilizavimo pratimų efektyvumą. Ultragarsine echoskopija buvo tiriamas raumens skersmens pokytis. Po

    4 savaičių pastebėtas dauginio raumens skersmens padidėjimas pažeidimo lygyje ir skausmo sumažėjimas,

    specialus stabilizavimo pratimus atliekančioje grupėje. Tik medikamentinį gydymą gaunančioje grupėje

    šių pokyčių nepastebėta nei po 4, nei po 10 sav. Tęsiamas tyrimas parodė, kad tik 30 pacientų, atliekančių

    specialiuosius pratimus, ir 80 procentų medikamentinės grupės pacientų, patyrė skausmo pasikartojimą

    [14].

    Kanados mokslininkas Behm su bendraautoriais elektomiografu matavo juosmeninės stuburo

    dalies raumenų aktyvumą įvairių specialiųjų pratimų metu. „Supermeno“ pratimas ( gulint ant pilvo kelti

    tiesią ranką ir priešingą koją ) efektyviausias apatinės stuburo dalies stabilizavimo pratimas, o „šoninis

    tiltas“ (remiantis alkūne ir pėdų išorine dalimi ) tinkamiausias apatinės pilvo dalies aktyvatorius. Pratimų

    efektyvumas didinamas naudojant nestabilius paviršius.

    Šios studijos padeda suprasti galimas dauginio ir skersinio pilvo raumenų skersmens mažėjimo

    priežastis ūmaus ir lėtinio skausmo ateveju. Atsiradus skausmui, raumens atrofija dėl susitraukimų

    skaičiaus mažėjimo atmetama. Tikrąja priežastimi pripažįstamas skausmo impulsų slopinamasis poveikis

    propriorecepcinei aferentinei informacijai. Sensoriniai skausmo impulsai tampa dominuojančiais ir

    trukdančiais tikslų judesių valdymą

    1.8. Raumenų tonuso samprata ir tyrimo metodai

    Sveikas ir gyvas raumuo yra stangrus. Tokią jo būklę sukelia nesąmoninga įtampa ir

    pasirengimas pasipriešinti tempimui ( pabandžius raumenį ištempti, jis susitraukia ). Tokia raumens

    savybė yra vadinama tonusu. Egzistuoja daug raumens tonuso apibūdinimų. Schleip R. ir kt, 2006 metais

    paskelbtame straipsnyje raumens ramybės tonusą sieja su raumens kietumo sąvoka [48]. Raumenų kietumą,

    autorių nuomone, sąlygoja raumens pasipriešinimas spaudimui ir tempimui. Kiti autoriai tonusą apibūdina,

    kaip raumens audinių įtampos išraišką [55]. Nors raumens tonusas reguliuojamas nesąmoningai, tačiau jis

    tiesiogiai proporcingas raumenyno išsivystymui, treniruotumui ir raumens pajėgumui. Tam tikrų raumenų

    grupių ( akies judinamųjų, pilvo, mažojo dubens ) tonusas turi ypatingą reikšmę. Raumenų tonusas

    užtikrina kūno padėtį erdvėje, sukuria priešslenkstinę raumens įtampą, taip padėdamas lengviau atlikti

    judesį. Jį nulemia CNS ir biomechaninės raumens savybės. Raumenų tonusas sudarytas iš dviejų

  • komponentų: viskoelastinio tonuso (mechaninės raumens savybės) ir kontraktilinio aktyvumo

    (kontraktūros, elektrogeninio spazmo ir normalaus elektrogeninio aktyvumo). Ramybės metu dominuoja

    viskoelastinis tonusas be kontraktilinio aktyvumo. Struppler A. ir kt. teigė, kad raumenų tonusas priklauso

    nuo raumenų mechaninių savybių ir nuo inervacijos [53]. Autorių nuomone, abu šie veiksniai yra

    glaudžiai susiję.

    Mechaninės raumenų skaidulų savybės: Inervacijos efektas: elastingumas, klampumas, kontraktiliškumas fazinis ir toninis tempimo refleksas

    Raumens tonusas

    5 pav. Veiksniai, formuojantys raumens tonusą

    Raumenys ramybės būsenoje šiek tiek susitraukę. Kitaip mes negalėtume išlaikyti

    pusiausvyros, nulaikyti galvos, sėdėti [38]. Raumenų įtempimas (arba tonusas) būtinas atlikti tikslingus

    judesius, pvz., pakelti ranką, atsitūpti, atsistoti. Tada vienų raumenų įsitempimas (arba tonusas) sumažėja

    ir raumuo pailgėja, kitų raumenų tonusas padidėja, jie susitraukia ir sutrumpėja. Dėl šių kitimų galime

    atlikti tikslius judesius. Visi žmonės turi vienokį ar kitokį tonusą. Normaliu raumenų tonusu laikomas toks

    raumenų įtempimas, kuris užtikriną gerą motorinę raidą, normalią padėtį ir visaverčius judesius. Normalus

    raumens tonusas yra charakterizuojamas, kaip lengvas pasipriešinimas, juntamas raumenyje pasyvaus judesio

    metu. Raumenų tonusą valdo žmogaus smegenys. Jos nuolatos siunčia signalus („įsakymus") kiekvienam

    raumeniui, tiek ramybėje, tiek atliekant judesius. Tie signalai nukeliauja dėl nervų - jie lyg elektros laidai

    nuo „energijos generatoriaus" (smegenų) iki „lemputės" (raumenų). Yra teigiama, kad tikrąsias raumens

    tonuso reikšmes galima nustatyti, kai asmuo yra sąmoningas, atsipalaidavęs [51]. Raumenų tonusas gali

    pakisti nuo:

    1.Pykčio ir streso,

    2. Judesio ir didelių pastangų jį atlikti,

    3. Vaistų,

    4. CNS būklės [38].

    Kasdienėje praktikoje raumenų tonuso tyrimas yra vykdomas lietimo (palpacijos) būdu. Todėl

    gaunamus tyrimo rezultatus gali nulemti tyrėjo patirtis ir treniruotumas. Klinikoje dažniausiai naudojama

    modifikuota Ashwordo skalė:

    0 – nėra raumenų tonuso padidėjimo

  • 1 – nedidelis raumenų tonuso padidėjimas, pasireiškiantis minimaliu pasipriešinimu, minimalia

    galia, kada pakenkta galūnė į fleksiją ir ekstenziją

    1+ – lengvas raumenų tonuso padidėjimas, kuomet jaučiamas minimalus judesio

    pasipriešinimas, mažiau nei pusę judesio.

    2 – padidėjęs raumenų tonusas visos judesio amplitudės metu (kai pakenkta galūnė judinama

    lengvai)

    3 – žymiai padidėjęs raumenų tonusas, kai pasyvų judesį sunku atlikti. Pakenkta galūnė yra

    rigidiškai fleksijoj ir ekstenzijoj.

    Šia skale lengva naudotis,ji nereikalauja papildomos įrangos. Dažniausiai naudojama neurologijoje.

    Silpnoji skalės pusė ta, kad tai subjektyvus vertinimo būdas, todėl atliekant skirtingiems tyrėjams, rezultatai

    gali skirtis.

    Miotonusometrija

    Miotonusometrija užpatentuota 1980m. Tartu mieste Estijoje. Privalumai:

    1. Objektyvumas

    2. Lengvai naudojamas (matavimas atliekamas nuo raumens paviršiaus)

    3. Suteikia galimybę matuoti atskirų raumenų savybes

    4. Išplečia tiriamų parametrų spektrą: tonuso matavimas; elastinės raumens savybės.

    5. Galima matuoti tonuso dinamiką.

    Miotonusometrijos prietaisas veikia sukeltų gęstančių svyravimų raumenyje matavimu ir analize.

    Daviklis smūgiuoja į raumenį, sukelia jo deformaciją, atsiranda gęstantis svyravimas. Išmatavus virpesių

    dažnį nustatoma raumens mechaninė įtampa – tonusas (Hz). Įtemptas raumuo turi didesnį svyravimų

    dažnį. Stebint kaip greitai užgęsta svyravimas yra nustatomas dekrementas, kuris nusako raumens

    elastines savybes.

    Tyrimo metu raumuo nuo elektromagneto įgauna užprogramuotos trukmės mechaninį

    impulsą. Plaktuku-davikliu atliekamas trumpas (15 ms) smūgis į tyrimui pasirinktą raumenį.

    Mechaninio impulso jėga plaktuko-daviklio ir tiriamojo raumens sąlyčio vietoje neviršija 0,4 N.

    Raumuo dėl to deformuojasi. Lokalios biologinės audinių deformacijos gylis matavimo vietoje siekia 2-3

    mm. Dėl šio poveikio tiriamajame raumenyje, kaip tampriame kūne, atsiranda svyravimai. Kompiuterio

    ekrane registruojama kreivė, kuri atspindi šį procesą. Raumenų funkcinės būklės kokybinė analizė

    atliekama remiantis kreivės svyravimo dažniu (Hz). Svyravimo dažnis charakterizuoja raumens

    mechaninės įtampos laipsnį matavimo metu - raumens tonusą [55].

  • Minusas tas, kad miotonusometrijos rezultatus gali įtakoti poodinis riebalinis audinys. Dėl to

    matavimai gali būti netikslūs. Pliusai: tai objektyvus matavimo prietaisas, juo lengva naudotis, galima

    išmatuoti atskiro raumens tonusą, lengva dokumentuoti, atlikti mokslinius tyrimus.

    1.9. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos gerinimas specialiaisiaisstabilizavimo pratimais

    Pagrindinis dėmesys kineziterapijoje, dirbant su pacientais, jaučiantiems nugaros skausmą turi

    būti skiriamas specialiesiems pratimams, kurie aktyvuoja raumenis, atsakingus už dinaminį liemens

    stabilumą ir segmentinę stuburo stabilizaciją.

    Apatinės nugaros dalies stabilizavimo pratimai – tai specialūs kineziterapijos pratimai, skirti

    besiskundžiantiems ūmiu ar lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu. Pratimų tikslas yra apatinės nugaros

    dalies sutvirtinimo funkcijos gerinimas [4, 20]. Atlikimo technika remiasi raumenų vienmomentinių

    susitraukimų efektu, motorinės kontrolės, tarpsegmentinių jungčių stabilumo, raumenų reakcijos į

    pratimus gerinimo. Specifiškiausia metodikos užduotimi tampa lokalių raumenų vienmomentiniai

    susitraukimai. Ši pratimų strategija teigiamai veikia raumenų atsistatymą ir padeda sumažinti apatinės

    nugaros dalies skausmą, išvengti ar atitolinti ligos pasikartojimą [1]. Ūmaus skausmo atveju, pratimus

    siūloma pradėti vėliausiai po savaitės, iki to laiko gali būti taikoma krioterapija, atpalaiduojantis masažas,

    medikamentinis gydymas [61]. Specialių pratimų metu skatinama dauginio ir skersinio pilvo raumenų

    inervacija ir susitraukimai. Pagal biomechanikos principus tai naudinga ir reikalinga stabilizuojant

    apatinės nugaros dalį [4]. Normoje skersinio pilvo raumens susitraukimas yra lydimas dauginio raumens

    aktyvumo ir atvirkščiai [42]. Pagrindiniai pratimų principai pradedantiesiems mokintis lokaliųjų

    stabiliazvimo pratimų:

    1. Mokymas izoliuotai aktyvinti dubens ir apatinės nugaros dalies raumenis, atskiriant krūtininės

    nugaros dalies ir klubų įtaką, tiklsu palaikyti juosmeninę lordozę neutralioje padėtyje ir išvengti globaliųjų

    raumenų įsijungimo.

    2. Diafragminio kvėpavimo mokymas.

    3. Palaikant lordozę neutralioje padėtyje ir kontroliuojant diafragminį kvėpavimą, skatinti dubens

    ir skersinio pilvo raumens susitraukimą, neaktyvuojant bendrosios raumenų sistemos.

    Rekomenduojamos palengvinančios padėtys su sumažintu gravitacinės jėgos veikimu, pvz. keturpėsčiom.

  • 4. Skatinti abipusę segmentinę dauginio raumens aktyvaciją tarpusavio sąveikoje su skersiniu

    pilvo raumeniu . Kontroliuojant diafragminį kvėpavimą, išlaikyti lordozę neutralioje padėtyje.

    5. Koreguojant laikyseną, lavinti raumenų tarpusavio aktyvaciją sėdint ir stovint

    Esant patologijai stebimi pomentinių raumenų susitraukimų sutrikimai. Pratimų metu taip pat

    įsitempia apatinės nugaros dalies fascijos, padidėja vidinis pilvo ertmės spaudimas. Bendrųjų raumenų

    sistemos aktyvavimosi slopinimo rekomendacijos.

    1. Tiesusis pilvo ir įstrižinis pilvo raumuo

    a. koncentruotis į dubens dugno raumenų susitraukimą;

    b. skatinti išlaikyti juosmeninę lordozę ir diafragminį kvėpavimą, padidinus infrasternalinį

    kampą;

    c. koncentruotis į optimalų laikysenos stereotipą svorio pernešimo metu.

    2. Tiesusis nugaros raumuo, krūtininė-juosmeninė dalis

    a. vengti krūtininės stuburo dalies tiesimosi ir lordozės padidėjimo;

    b.skatinti juosmens - kryžmens judesių kontrolę, izoliuotai nuo krūtininės stuburo dalies ir

    klubų;

    c. skatinti diafragminį kvėpavimą;

    d.naudoti apčiuopos metodą ar „Stabilizer“ prietaisą, kaip grįžtamojo ryšio priemonę.

    Ankstyvoje stadijoje svarbu nutraukti pratimą, jei įsitempia bendrieji raumenys, prarandama

    kvėpavimo kontrolė, atsiranda raumenų nuovargis ar padidėja skausmas. Pratimas turi būti atliekamas

    mažiausiai vieną kartą per dieną (10-15 min.) ramioje aplinkoje. Jei šį raumenų atyvavimą pavyksta atlikti

    izoliuotai, tuomet raumenų įtempimą reikia bandyti atlikti kontroliuojant laikyseną sėdimoje ir stovimoje

    padėtyse. Svarbu bandyti išlaikyti lokalios raumenų sistemos susitraukimą nuo 10 iki 60 sek. prieš pereinant

    prie integruotų funkcinių pratimų bei aerobinio aktyvumo. Stengiamasi išmokti kontroliuoti skausmą tam

    tikrose laikysenos padėtyse - gulint ant nugaros, ant šono, sėdint, stovint ir einant.

    Pratimų efektyvumo užtikrinimui svarbūs žemo intensyvumo izometriniai susitraukimai esant 30-

    40 proc. maksimaliai susitraukimo jėgai [30]. Skirtingose padėtyse ir judesiuose matomas labai nedidelis

    raumens ilgio pakytis.

  • Skersinio pilvo ir dauginio raumenų sinergistai yra dvi kitos raumenų grupės – dubens raumenys

    ir diafragma, padedantys stabilizuoti stuburą. Diafragma taip pat dalyvauja kvėpavimo judesiuose, kurie

    gali sutrikti žmonėms besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmais. Lokalieji raumenys – tai

    tarsi vidinis apsauginis korsetas, o judesiuose dalyvaujantys raumenys – išorinis. Dauginis ir skersinis

    pilvo raumenys susitraukia nepriklausomai nuo kitų pilvo sienos ar nugaros raumenų. Apibendrinant,

    pratimų specifiškumą lemia tikslūs ir izoliuoti vienmomentiniai susitraukimai [30].

    Judesių valdymas – kitas faktorius stabilizavimo pratimų mechanizme. Nervų sistemai

    kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą, reikalinga numatyti, kiek motorinių vienetų

    aktyvuoti, norint užtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją. Judesių reguliacijos sutrikimus

    lemia aferentinių impulsų stoka, trukdanti grįžtamųjų ryšių susidarymui. Pacientams turintiems nugaros

    problemų stebima uždelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos sričių, nes neužtenka

    informacijos apie stuburo komponentų būklę. Dėl to mažėja raumens aktyvumas, jis silpsta ar atrofuojasi.

    Richardson su bendraautoriais [42] atliko tyrimą, kuriame tiriamiesiems su lokalių raumenų disfunkcija

    parinkti specialūs pratimai, įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir skersinio pilvo raumenų

    susitraukimus ( tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas nebuvo įtrauktas ).

    Išvadoje teigiama: lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo, tiriant ultragarsinės diagnostikos metodu.

    Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai, įtraukiantys dauginio, skersinio

    pilvo raumenų susitraukimus iš gulimos ant pilvo padėties, ant nugaros ar iš skausmą mažinančių padėčių.

    Pvz.: paprašyti pacientą lėtai įtempti apatinę pilvo ir nugaros dalį, išmokyti diafragminio kvėpavimo.

    Pratimų tikslas – iššaukti ir gerinti raumens propriorecepcinius jutimus ir tuo pačiu nervinę kontrolę.

    Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę, t.y. automatinį raumens

    įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą. Sąlyginai sveikų žmonių lokalieji raumenys

    aktyvuojami anksčiau už globaliuosius, o besiskundžiančių nugaros skausmais atvirkščiai. Izometriniais

    susitraukimais pasiekiamas savalaikis raumens aktyvumas.

    Teisingam pratimų atlikimui reikalinga surasti ir išlaikyti neutralią apatinės nugaros dalies padėtį,

    kai lokalieji raumenys yra didžiausiame tonuse. Pirmiausia ją galima nustatyti tiesiai stovint ar sėdint,

    įtraukus apatinę pilvo dalį. Tai taisyklinga, pacientui patogi padėtis, kuri turėtų būti išlaikoma visų

    pratimų metu.

    Specialiomis pratimų technikomis besiskiriančiomis nuo jėgos ar ištvermės gerinimo pratimų gali

    būti atkuriama lokalių raumenų veikla. Pratimų tikslas pasiekiamas, kai pagerėja propriorecepcija,

    raumenų veikla, tikslumas ir slopinami per daug aktyvuoti paviršiniai raumenys [4].

    Kiekvienam pacientui parenkama individuali pratimų atlikimo ir mokymo strategija. Procedūros

    metu rekomenduojama:

  • 1. Vieną pratimą skirti tik vienai lokaliųjų raumenų grupei aktyvuoti;

    2. Taikyti įvairius lokaliųjų raumenų aktyvavimo būdus, izoliavus juos nuo paviršinių

    raumenų susitraukimo;

    3. Naudoti skirtingas padėtis;

    4. Inforomaciją perteikti tiek žodinėmis, tiek vaizdinėmis priemonėmis;

    5. Tinkamai motyvuoti pacientą.

    6 pav. Lokalios raumenų sistemos (LRS) aktyvavimo modelis [9].

    Lokalių raumenų funkcionalumo gerinimas - tai nesudėtingų dinaminių funkcinių judesių

    įtraukimas į reabilitacinį gydymą. Pratimų pradinės padėtys: gulint ant pilvo, ant nugaros, ant šono ir

    keturpėsčia (6 pav.). Atsižvelgiant į paciento būklę, galima bandyti sėdimas ir stovimas padėtis. Skausmo

    padidėjimas yra pratimų nutraukimo sąlyga. Svarbu naudoti pagalbines priemones ( kamuolį ir kitus

    nestabilius paviršius ), padedančias kompensuoti sensomotorines, centrinės ir periferinės nervų sistemos

    darbą. Apšilimui galima taikyti „pikto-gero“ katino pratimą iš padėtyje keturpėsčia. Pratimų tikslas –

    gerinti ne tik nugaros raumenų sutvirtinimo funkciją, bet ir jų sinergistų – diafragmos ir dubens raumenų

    darbą.

    Pratimų atlikimo rekomendacijos:

  • 1. Procedūros metu stebėti paciento pilvo raumenų veiklą, jie turėtų būti įtempti visų

    pratimų metu;

    2. Pratimus kartoti reguliariais intervalais;

    3. Įvertinti dauginio raumens funkcinę būklę pagal lordozės pokyčius išlaikant

    neutralią padėtį.

    Kai pacientai pradeda tinkamai įjungti lokalius raumenis, juos aktyvuoti įvairiose padėtyse,

    galima pradėti šiuos raumenis lavinti kartu su globaliais nugaros raumenimis, padėsiančiais pacientui kuo

    geriau atlikti kasdieninės veiklos darbus, tokius kaip daiktų kėlimas, pernešimas, lipimas laiptais (6 pav.).

    Ėjimas yra fazinė, pasikartojanti, žemo intensyvumo veikla, reikalaujanti judesių valdymo

    sistemos ir giliųjų raumenų kompleksinio aktyvumo. Specialioje pratimų programoje naudojamas, nes

    gerina lokalių ir globalių raumenų funkcines galimybes.

    Pratimų atlikimo rekomendacijos:

    1. Sudėtingo judesio metu įsitikinti, ar lokalūs raumenys atlieka stabilizavimo

    funkciją. Procedūros pradžioje užtikrinti taisyklingą neutralią juosmeninės stuburo dalies padėtį

    ant stabilaus ir judančio paviršiaus.

    2. Lavinti apatinės stuburo srities lokaliųjų bei globaliųjų nugaros ir dubens raumenų

    jėgą, ištvermę ir koordinaciją, padėsiančią geriau atlikti kasdieninius darbus.

    Pratimai dozuojami atsižvelgiant į paciento būklę. Izometrinis susitraukimas gali būti išlaikomas

    5-8-10s. Kartojimų skaičius iki 10 kartų [4].

    Ūmioje stadijoje apatinės nugaros dalies stabilizavimo pratimus reikėtų pradėti taikyti šiek tiek

    palengvėjus būklei ir nuo minimalaus krūvio, per daug neapkraunančio pažeistą vietą. Ištirta, jog dauginio

    raumens judesių valdymas sutrinka iškart po skausmo atsiradimo, atliekant pratimus, raumens funkcijos

    gerėjimas vyksta lygiagrečiai skausmo mažėjimui. Atsistatymas užtrunka nuo keletos dienų iki keletos ar

    keliolikos savaičių. Rezultatas priklauso ne tik nuo disfunkcijos sunkumo, bet ir nuo ligonio motyvacijos,

    nusiteikimo, pratimų įsisavinimo ir išmokimo laiko, nuo glaudaus terapeuto ir paciento bendradarbiavimo

    [7].

    Reabilitacijos procesas yra laipsniškas, pradedamas nuo lokaliųjų raumenų aktyvavimo, vėliau

    įtraukiant dubens, diafragmos stiprinimo, ir galiausiai, paviršinių nugaros raumenų lavinimo pratimus.

    Sporto reabilitacijoje juosmeninės stuburo dalies stabilizavimo pratimai atliekami visuose trijose

    judėjimo plokštumose, nepamirštant rotacinių ir diagonalinių ( įstrižinių ) judesių [1]. Rekomenduojami

    pratimai, naudojant pusiausvyros plokštes, įvairius nestabilius paviršius, gimnastikos kamuolius ( mesti,

    pagauti ), įtraukiami įtupstai, pritūpimai, palengvinti atsispaudimai, atsilenkimai.

  • Profilaktikoje svarbu lavinti visas neuromotorines sistemos dalis, naudojant kuo įvairesnius

    įrankius ir priemones, kuo dažniau keičiant judėjimo plokštumas. Fizinio aktyvumo programos, turinčios

    apatinės stuburo srities stabilizavimo pratimų technikos elementų, taip pat naudojamos juosmeninės

    stuburo dalies skaumo profilaktikai ( pilatesas, joga ) [1].

    2.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

    Tikslas

    Nustatyti stuburą stabilizuojančios kineziterapijos veiksmingumą gydant apatinės nugaros dalies

    skausmą.

    Uždaviniai

    1. Išanalizuoti naujausią mokslinę literatūrą apie apatinės nugaros dalies skausmą, juosmeninį

    stabilumą bei segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos efektyvumą.

    2. Įvertinti sveikų asmenų nugaros raumenų tonusą ir palyginti su besiskundžiančių apatinės nugaros

    dalies skausmais asmenų raumenų tonusu.

    3. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų nugaros raumenų tonuso

    pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

    4. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų dauginio ir skersinio pilvo

    raumenų funkciją prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

    5. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų juosmeninės stuburo dalies

    skausmo pokyčius prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

  • 6. Įvertinti besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais asmenų funkcinės negalios pokyčius

    prieš ir po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos.

    3.TYRIMO METODAI IR DARBO ORGANIZAVIMAS

    3.1 Mokslinės literatūros analizė.

    3.2 Imties sudarymo metodika ir kontingentas.

    3.3 Tyrimo organizavimas.

    3.4 Skausmo intensyvumo vertinimas.

    3.5 Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas.

    3.6 Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos vertinimas.

    3.7 Raumenų tonuso vertinimas.

    3.8 Matematinė statistinė analizė.

    3.1. Mokslinės literatūros analizė

    Analizuota prieinama literatūra, pagrindinį dėmesį skiriant naujausiai literatūrai bei

    publikacijoms.

    3.2. Imties sudarymo metodika ir kontingentas

    Atranka ir apklausos būdas.

    Tiriamieji į grupes buvo įtraukti paaiškinus jiems tyrimo tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą

    informaciją. Šiam tyrimui pacientai buvo atrinkti vadovaujantis tokiais kriterijais:

    1. Nustatyta L4-L5, L5-S1 stuburo dalies išvarža.

    2. Jaučiamas skausmas nugaros apatinėje dalyje, plintantis į koją.

  • 3. Kūno masės indeksas ne didesnis nei 30.

    4. Neigiamas sulenktos kojos testas.

    Kontingentas

    Tyrime sutiko dalyvauti 14 pacientų, kuriems diagnozuota apatinės nugaros dalies išvarža,

    bei skausmas plintantis į koją. Kineziterapijos programą baigė 9 žmonės ( 3 žmonės programos nebaigė

    dėl mums nežinomų priežasčių, 2 asmenys kineziterapijos programą baigė, bet pakartotinam tesatvimui

    neatvyko ). Taip pat tyrime dalyvavo 12 žmonių, nesiskundžiančių nugaros skausmu.

    Tyrime dalyvavusių pacientų ( tiriamoji grupė ) amžiaus vidurkis buvo 43,93±10,2 metai.

    Daugiausia tyrime dalyvavusių asmenų buvo sulaukę 50-60 metų amžiaus ( 37 proc. visų tiriamųjų ) (7

    pav.). Vyriausias tyrime dalyvavęs asmuo buvo 68 metų amžiaus, jauniausias – 19 metų. Tiriamojoje

    grupėje buvo 5 vyrai (35,7 proc.) ir 9 moterys (64,3 proc.). Pacientų kūno masės indekso vidurkis

    23,9±3,8 balai.

    Kontrolinės grupės ( sveikųjų ) asmenų amžiaus vidurkis buvo 25,92±5,3 metų. Dalyvavo 2 vyrai

    (16.7 proc.) ir 10 moterų ( 83,3 proc.). Kontrolinės grupės kūno masės indekso vidurkis buvo 21,57±3,7

    balai.

    7 pav. Pacientų, besiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais, pasiskirstymas amžiaus

    grupėse (n=14).

    3.3. Tyrimo organizavimas

  • Tyrimas buvo atliktas 2008 metais vasario-balandžio mėnesiais, KMUK ambulatorinės

    reabilitacijos skyriuje. Pacientams, kuriems buvo nustatytas neigiamas sulenktos kojos testas, buvo

    atliekami kiti testavimai: skausmo vertinimas, funkcinės negalios bei nugaros raumenų tonuso vertinimas.

    Tyrimas buvo pradėtas apatinės nugaros dalies skausmo intensyvumo bei funkcinio pajėgumo įvertinimu

    apklausos būdu tiriamosios grupės asmenims. Miotonusometrijos metodu, naudojant Myoton II

    matuoklį, buvo vertinamas abiejų grupių asmenų apatinės nugaros dalies raumenų tonusas. Raumenų

    tonuso matavimas buvo atliekamas naudojant Tartu universitete sukurtą metodiką ir jos pagrindu

    pagamintą miotonusometrą (Licencija Nr. 790397; 1980 08 21). Miotonusometro veikimo principas

    pagrįstas gęstančių svyravimų, atsirandančių raumenyje po dozuoto mechaninio smūgio,

    registravimu. Nustatant atskiro raumens tonuso dydį ir siekiant objektyvizuoti šį rodiklį viename tyrimo

    taške kas 1-2 sekundes, buvo atlikta 35 vienas po kito sekantys matavimai.

    Segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos programa buvo taikoma tik tiriamajai

    grupei, 8 kartus, kiekvieną dieną. Užsiėmimai vykdavo individualiai. Kineziterapinės programos pabaigoje

    tiriamoji grupė buvo pakartotinai anketuojama, atliekamas sulenktos kojos testas bei matuojamas raumenų

    tonusas.

    Kontrolinės grupės asmenų nugaros raumenų tonusas buvo testuojamas vieną kartą, tikslu palyginti

    sveikųjų ir besiskundžiančiųjų nugaros skausmais raumenų tonusą

    3.4. Skausmo intensyvumo vertinimas

    Anketoje skausmo intensyvumui išsiaiškinti buvo naudojamas kiekybinis skausmo vertinimas

    pagal vizualinę analoginę skausmo skalę.Vizualinė analoginė skalė (VAS) taikoma kiekybiniam

    skausmo vertinimui, t.y. padeda nustatyti jo intensyvumą bei stiprumą. Manoma, jog tai moderniausia ir

    kol kas tiksliausia priemonė objektyvizuoti skausmui. Naudojant VAS, galima palyginti skausmo

    stiprumą prieš procedūrą ir po jos, taip pat ir gydymo, įvertinti gydymo veiksmingumą konkrečiam

    ligoniui ar ligonių grupėms. VAS skalės vertinimo metodika: objektyvizuojant skausmo stiprumą, skalė

    padalijama i 10 lygių dalių ir nustatoma, kurioje atkarpoje yra paciento pažymima. (8 pav.). Šis metodas

    yra tinkamas naudoti vertinant skausmą moksliniuose tyrimuose [40]

  • 8 pav. Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS)

    3.5. Funkcinis apatinės nugaros dalies vertinimas

    Prieš kineziterapijos taikymą ir po jos, naudojant Roland – Morris klausimyną įvertintas

    funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas. Sergančiojo apatinės nugaros dalies ir kojos skausmais,

    funkcinei būklei įvertinti parengta įvairių klausimynų, iš kurių dėl patikimumo ir pakartojamumo bei

    konstrukcijos tvirtumo populiariausias yra Roland-Morris apatinės nugaros dalies ir kojos skausmo

    klausimynas. Paprasta susumuoti balus ir stebėti ligonių sveikimo progresą per laiką. Roland-Morris

    klausimyną sudaro 24 funkcinės negalios klausimai, kuriais vertinami su juosmens ir kojos skausmais

    susiję gyvenimo kokybės apribojimai. Į klausimus reikia atsakyti „taip“ arba „ne“. Kuo daugiau yra

    atsakymų „taip“ tuo didesnė funkcinė negalia. ( 1 priedas )

    3.6. Dauginio ir skersinio pilvo raumenų funkcijos nustatymas, tiriant specialiuprietaisu „Stabilizer“

    Specialus prietaisas „Stabilizer“ ( licenzijos nr.: ISO 9001 ) – tai prietaisas, susidedantis iš 3

    sekcijų pagalvėlės, pompos ir kintančio spaudimo stebėjimo skalės.

  • Dauginio ir skersinio pilvo raumenų pagrindinė funkcija yra stuburo stabilizavimas, kuri

    atliekama jiems vienmomentiškai susitraukiant. Šių raumenų susitraukimas gali būti testuojams

    sulenktos kojos kėlimo testu, naudojant „Stabilizer“ [43]. Pacientui, gulinčiam ant nugaros sulenktomis

    kojomis, po juosmenine stuburo dalimi padedama prietaiso pagalvėlė, kuri pripumpuojama iki 40

    mmHg slėgio (9 pav.). Prieš keliant sulenktą koją, svarbu pirmiau įtempti pilvo raumenis. Testo

    rezultatas teigiamas, kai spaudimas skalėje pakyla 8-10 mmHg ( lokalūs raumenys atlieka savo funkciją

    ), neigiamas – spaudimas nukrinta žemiau 40 mmHg ( lokalūs raumenys neatlieka stabilizavimo

    funkcijos ). Darbe sulenktos kojos kėlimo testas naudojamas, kaip objektyvus atrankos kriterijus

    pacientams, kuriems bus taikoma segmentinė stuburo stabilizavimo programa. Taip pat stabilizavimo

    pratimų efektyvumui tikrinti.

    9 pav. Sulenktos kojos kėlimo testas

    3.7. Raumenų tonuso vertinimas

    Miotonusometrija - tai mokslinis funkcinės skeleto raumenų būklės vertinimo metodas. Tyrimas

    atliekamas neinvaziniu būdu, todėl yra neskausmingas ir lengvai įgyvendinamas. Miotonusometras - tai

    originalus, skeleto raumenų tonusą matuojantis prietaisas, leidžiantis išmatuoti gyvo organizmo audinio

    elastingumą (10 pav.). Šis tonuso vertinimo metodas leidžia:

    - kiekybiniais parametrais įvertinti raumens įsitempimą, bei stebėti

    pokyčius laiko atžvilgiu;

    - įvertinti kiekvieną raumenį, ar atlikti tam tikros raumens dalies

    įvertinimą;

    -įvertinti įvairių poveikio priemonių efektyvumą.

    10 pav. Miotonusometras

  • Apatinės nugaros dalies raumenų ramybės tonuso įvertinimas buvo atliekamas tiriamajam gulint

    ant pilvo: galvos padėtis simetriška, smakras padėtas ant kušetės; rankos nuleistos, delno nugariniai

    paviršiai nukreipti į kušetę.

    Markiravimas. Prieš atliekant raumenų tonuso įvertinimą pažymimi taškai (11 pav.) nugariniame

    liemens paviršiuje, kurie, mūsų nuomone, aktualūs tiriant apatinės nugaros dalies skausmo problemą, bei

    vertinant poveikį segmentinės stuburo stabilizavimo kineziterapijos. Taškų žymėjimui buvo naudojama

    centimetrinė juostelė bei rašiklis.

    Atskaitos tašku pasirinkti klubakaulio skiauterės viršutiniai dygliai nugariniame paviršiuje.

    Pažymėjus abu dyglius kairėje ir dešinėje, centimetrine juostele matuojame 3 ir 11 cm į viršų - tai atitiktų L4

    - L5, bei Th 1 - L1 segmentus iš abiejų pusių (kairėje ir dešinėje). Viso matavimui pasirinkti 4 taškai: du

    viršuje ir du apačioje, t.y. viršutinis taškas dešinėje pusėje, viršutinis taškas kairėje pusėje, apatinis taškas

    dešinėje pusėje, bei apatinis taškas kairėje pusėje. Taip pat buvo matuojamas nugaros raumenų tonusas judesio

    metu, t.y. pakėlus koją 2 cm nuo kušetės paviršiaus. Matavimas buvo atliekamas tuose pačiuose taškuose kaip

    ir ramybės tonuso matavime, tačiau priešingoje pusėje, pvz.: pakėlus dešinę koją, buvo matuojama kairės

    pusės nugaros raumenų tonusas. Rezultatuose didelį dėmesį kreipėme į ramybės ir judesio tonuso skirtumą,

    kas parodo raumens funkcinę būklę ir gebėjimą įsijungti į judesį.

    11 pav. Nugaros raumenų tonuso testavimo procedūra

  • 3.8. Matematinė statistinė analizė

    Visi skaičiavimai atlikti naudojantis „SPSS 13.0 for Windows“ bei „Microsoft Excel“

    programomis. Apskaičiuoti rezultatų vidurkiai bei vidutiniai kvadratiniai nuokrypiai. Vidurkių skirtumų

    statistinis reikšmingumas vertintas apskaičiuojant Studento (t) kriterijų. Pasirinktas reikšmingumo

    lygmuo, kai p

  • 4.TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

    4.1. Skausmo intensyvumo vertinimas prieš kineziterapiją ir po jos

    Prieš kineziterapiją didžiausias skausmo balas ( pagal VAS vertinimą) buvo 8 balai, mažiausias -

    4. Po kineziterapijos didžiausias skausmo balas – 5, mažiausias – 0. Net 3 pacientai po kineziterapijos

    savo skausmą įvertino 0 balų. Nustatytas statistiškai reikšmingas skausmo intensyvumo sumažėjimas

    (p

  • 0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    n=9

    Pro

    cent

    aiPrieš KT procedūras

    Po KT procedūrų

    *

    *

    * – p

  • 4.4. Nugaros raumenų tonuso rodiklių palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinėsgrupės

    4.4.1 Atskirų testavimo taškų palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės

    1 lentelė. Atskirų testavimo taškų palyginimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės

    Testavimotaškas

    Sveikin=12

    Pacientain=14

    Reikšmingumolygmuo

    LDC* 18,48 ± 3,72 14,85 ± 3,99 p < 0,05LDR* 15,46 ± 1,24 12,78 ± 2,93 p < 0,05LSC* 18,18 ± 3,11 16,03 ± 3,94 p < 0,05LSR* 15,94 ± 1,97 13,90 ± 2,93 p < 0,05TDC* 18,62 ± 2,11 20,13 ± 6,41 p < 0,05TDR* 14,25 ± 1,11 14,18 ± 2,85 p < 0,05TSC* 18,21 ± 2,41 22,44 ± 6,12 p < 0,05TSR* 14,55 ± 1,58 14,08 ± 3,20 p > 0,05

    *žr. į sutrumpinimus

    Vertinant krūtininės-juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės nugaros raumenų dalių tonusą

    tiek ramybėje tiek judesio metu statistiškai patikimas skirtumas (p

  • 02468

    10121416182022

    Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

    Rau

    menų

    tonu

    sas

    (Hz)

    LDCLSC

    * *

    * – p

  • 0

    5

    10

    15

    20

    25

    Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

    Rau

    menų

    tonu

    sas

    (HZ)

    TDCTSC

    **

    * – p0,05) nei

    tiriamojoje grupėje 0,1±1,82 Hz (p>0,05) (18 pav.).

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    18

    Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

    Rau

    menų

    tonu

    sas

    (Hz)

    TDR

    TSR

    * – p

  • Lyginant nugaros raumenų tonusą judesio metu dešinėje kūno pusėje tarp krūtininės-

    juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės dalies statistiškai patikimas skirtumas 5,28±3,62 Hz (p0,05) (19 pav.).

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

    Rau

    menų

    tonu

    sas

    (Hz)

    LDC

    TDC

    **

    * – p

  • 20 pav. Krūtininės-juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės dalies dešinės kūno pusės nugaros

    raumenų ramybės tonuso palyginimas tiriamosios ir kontrolinės grupės asmenims.

    Lyginant nugaros raumenų tonusą judesio metu kairėje kūno pusėje tarp krūtininės-juosmeninės

    ir juosmenininės-kryžmeninės dalies statistiškai patikimas skirtumas 6,41±2,92 Hz (p0,05) (21 pav.).

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

    Rau

    menų

    tonu

    sas

    (Hz)

    LSC

    TSC

    *

    *

    * – p0,05) (22 pav.).

  • 0

    5

    10

    15

    20

    Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

    Rau

    menų

    tonu

    sas

    (Hz)

    LSR

    TSR

    * – p

  • 0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    LDC-LDR LSC-LSR

    Hz Kontrolinė grupė

    Tiriamoji grupė

    *

    *

    *

    *

    * – p0,05) (24 pav.).

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    TDC-TDR TSC-TSR

    Hz Kontrolinė grupė

    Tiriamoji grupė

    * – p

  • Lyginant krūtininės-juosmeninės dalies dešinės kūno pusės raumenų ramybės tonuso ir judesio

    tonuso skirtumą su juosmeninine-kryžmenine dalimi, pastebimas didesnis skirtumas krūtininėje-

    juosmeninėje dalyje. Šis skirtumas statistiškai reikšmingas tiek tiramosios tiek kontrolinės grupės

    asmenims (p

  • 7,783

    4,068

    9,7838,867

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė

    Hz LSC-LSR

    TSC-TSR

    **

    *

    *

    * – p 0,05

    TDR* 14,53 ± 3,04 16,86 ± 3,21 p >0,05

    TSC* 23,86 ± 5,35 25,57 ± 5,57 p >0,05

    TSR* 14,99 ± 3,22 14,93 ± 1,94 p > 0,05

  • 4.5.2. Raumenų ramybės tonuso ir tonuso judesio metu skirtumo palyginimas prieš

    kineziterapijos taikymą ir po jos

    Vertinant juosmenininės-kryžmeninės dalies ramybės tonuso ir tonuso judesio metu skirtumą

    prieš kineziterapiją ir po jos, stebimas skirtumo padidėjimas. Prieš kineziterapiją dešinėje kūno pusėje

    skirtumas buvo 4,01±1,36 Hz, po kineziterapijos taikymo 6,75±2,32 Hz, kairėje kūno pusėje atitinkamai

    4,06±2,31 Hz ir 4,79±2,56 Hz. Statistiškai reikšmingai jis skyrėsi tik dešinėje kūno pusėje (p0,05) (27 pav.)

    0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    LDC-LDR LSC-LSR

    Hz Prieš KT procedūras

    Po KT procedūrų

    **

    * – p0,05) (28 pav.).

  • 0

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    14

    16

    TDC-TSR TSC-TSR

    Hz Prieš KT procedūras

    Po KT procedūrų

    * – p

  • aptarta literatūra ir padarytomis išvadomis, jog teigiami raumens funkcijos pokyčiai gali atsirasti labai greitai

    per savaitę ar keletą savaičių [4, 61].

    Po segmentinės stuburą stabilizuojančios kineziterapijos taikymo asmenims, besiskundžiantiems

    apatinės nugaros dalies skausmais, pakartotinai tikrinome nugaros raumenų tonusą, norėdami įvertinti jo

    pokyčius. Juosmeninėje-krūtininėje dalyje nugaros raumenų tonusas tiek ramybėje, tiek judesio metu statistiškai

    reikšmingai padidėjo (p0,05). Gauti rezultatai, įrodė, jog kineziterapijos metodika, kuri veikia juosmeninę nugaros dalį

    buvo veiksminga būtent tai raumenų grupei, kurią ir bandėme paveikti.

    Norėdami ištirti, kaip nugaros raumenys įsijungia į judesį, tikrinome ramybės tonuso ir judesio metu

    esančio tonuso skirtumus. Vertinant juosmeninės-krūtininės dalies ramybės tonuso ir tonuso judesio metu

    skirtumą prieš kineziterapiją ir po jos stebimas skirtumo padidėjimas. Prieš kineziterapiją dešinėje kūno

    pusėje skirtumas buvo 4,01±1,36 Hz, po kineziterapijos taikymo 6,75±2,32 Hz, kairėje kūno pusėje

    atitinkamai 4,06±2,31 Hz ir 4,79±2,56 Hz. Statistiškai reikšmingai jis skyrėsi tik dešinėje kūno pusėje

    (p0,05). Vertinant

    krūtininės-juosmeninės dalies ramybės tonuso ir tonuso judesio metu skirtumą prieš kineziterapiją ir po jos

    taip pat stebimas skirtumo padidėjimas. Prieš kineziterapiją dešinėje kūno pusėje skirtumas buvo

    7,87±3,36 Hz, po kineziterapijos taikymo 9,18±3,32 Hz, kairėje kūno pusėje atitinkamai 8,86±2,62 Hz ir

    9,64±2,72 Hz. Statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas nei kairėje, nei dešinėje kūno pusėje

    (p>0,05).

    Savo darbe tyrėme sąlyginai sveikų žmonių ( nesiskundžiančių apatinės nugaros dalies skausmais )

    nugaros raumenų tonusą bei pacientų, kuriems diagnozuota juosmeninės stuburo srities išvarža nugaros

    raumenų tonusą. Šias grupes bandėme lyginti tarpusavyje. Taip pat tikrinome skirtumus tarp kūno pusių ir tarp

    nugaros krūtininės-juosmeninės ir juosmenininės-kryžmeninės dalies kiekvienoje grupėje atskirai. Iš mūsų

    gautų rezultatų matome, jog kontrolinės grupės nugaros raumenų tonusas statistiškai patikimai didesnis nei

    tiriamosios grupės (p

  • Lyginant nugaros raumenų tonusą tarp dešinės ir kairės pusės statistiškai patikimas skirtumas (p0,05). Stebima

    tend