KẾT HỢP GÃY CUNG ZYGOMA

BS Võ Nguyễn Hoàng Khôi

1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CUNG ZYGOMA

Xương thái dương (os temporale) một phần ở nền sọ, một phần ở bên vòm sọ.Ở bào thai một tháng, xương thái dương gồm ba phần: phần trai (pars squama); phần

nhĩ (os tympana); phần đá (pars optrosa)

Hình 1: 3 phần của xương thái dương ở trẻ sơ sinh(nguồn Gray's Anatomy)

1: Phần chũm; 2: phần nhĩ, 3: phần trai

1

Hình 2: Xương thái dương trẻ sơ sinh (nguồn Gray's Anatomy) Petrosquamous sulcus: khe đá trai; squama: phần nhĩ;

Tympanic ring: vòng xương nhĩ; petrosmastoid portion: phần chủm

Khi cơ thể phát triển, ba phần đó hợp lại, có khi không thấy đường khớp. Nhưng người ta cũng chia xương thái dương người lớn làm ba phần:

Xương trai (squama temporalis) Xương chủm (pars mastoidea) là phần ngoài xương đá của bào thai

Xương đá (pars petrosa): gồm phần nhĩ và phần trong xương đá của bào thai.Như vậy mặt ngoài của xương thái dương chỉ nhìn thấy phần trai, chũm và cung

tiếp, mặt trong có thêm phần đá. Giữa hai phần đá và trai là mỏm gò má, hố hàm, và củ khớp và ngay phía sau củ khớp có mặt khớp để tiếp khớp với xương hàm dưới.

Hình 3: Xương thái dương (nguồn Ronald A.Bergman, Ph.D)

2

Phần trai

Phần đá

Phần chủm

Phần nhĩ

Mỏm trâm

XƯƠNG TRAI

Là một phần của thành bên hộp sọ nằm ở phía trước và trên, hình dạng giống vỏ trai, tiếp khớp ở bên với xương đỉnh, ở trước với xương bướm và ở sau với xương chẩm. Xương trai có hai mặt: mặt ngoài sọ và mặt trong sọ.

Hình 4: Mặt ngoài xương thái dương (nguồn CiHak, R: Anatomie 1.Avicenum, Praha, 1987, copyright by Palica)

1: ổ chão xương thái dương; 2: mỏm vẹt; 3: bờ trên; 4: bờ dưới; 5: đầu trước; 26: Mỏm trâm; 28: Mỏm chũm; 45: Cung Zygoma; 47: Lỗ ống tai ngoài;

48: Hố xương hàm dưới; B: xương trai; C: Xương nhĩ;

3

12

3

4

5

MẶT NGOÀI SỌ CỦA XƯƠNG TRAI: chia làm hai phần:o Phần trên: thẳng góc, lồi và tròn, có hai đường cong trên để cân và cơ thái

dương bám vào (cân bám vào gờ trên, cơ bám vào gờ dưới)o Phần dưới: ngang dính vào phần đá.o Giữa hai phần trên, dưới và ở phần dưới của xương trai (tương ứng với giữa

hai phần đá và trai ở mặt trong xương thái dương) nảy ra một mỏm ngang, gọi là mỏm tiếp (processus zygomaticus), mỏm này có hình cung, chạy hướng về trước tiếp khớp với xương gò má.

o Mỏm tiếp gồm có hai mặt, hai bờ và hai đầu: Mặt ngoài lồi có da phủ Mặt trong liên quang với cơ thái dương Bờ trên sắc mỏng có cân cơ thái dương bám Bờ dưới có cơ cắn bám (masseter) Đầu trước, tiếp khớp với xương gò má Đầu sau có:

Lồi cầu xương thái dương, tiếp khớp với xương hàm dưới. Ổ chảo xương thái dương (mandibular fossa) tiếp khớp với lồi

cầu xương hàm dưới. Củ khớp có dây chằng thái dương hàm bám vào.

Hình 5: Cung zygoma và khớp thái dương hàm(nguồn Acland )

4

Hình 5: Cung zygoma nhìn từ dưới lên (nguồn Acland) và trên phim hirzt

(nguồn Frank H.Netter) (nguồn không rõ)

5

5

Hình 6: các cơ liên quan với cung zygoma1: cân cơ thái dương; 3: đầu sâu cơ cắn; 4: đầu nông cơ cắn;

5: Cơ thái dương liên quan với mặt trong cung zygoma

2. TRIỆU CHỨNG GÃY CUNG ZYGOMAKhi có chấn thương vào vùng gò má- thái dương có thể gây gãy cung zygoma,

gãy cung zygoma có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các chấn thương khác vùng hàm mặt. Gãy cung zygoma thường kết hợp với gãy xương gò má. Một số tác giả xếp gãy cung zygoma vào nhóm gãy xương gò má ( theo Phân loại gãy xương gò má của Knight J.S. và North J.F: chia gãy xương gò má làm 6 loại, trong đó gãy cung zygoma được xếp vào loại 2).

Trong bài này chỉ nói về gãy cung zygoma đơn thuần.2.1. Lâm sàng

- Đau- Cứng hàm, bệnh nhân há miệng khó khăn, nếu chấn thương khi đang há miệng thì khép miệng lại khó khăn do lực tác động vào mỏm vẹt hoặc cũng có thể do sự co thắt phản ứng của cơ thái dương và cơ cắn

Hình 7: gãy cung xương và những cơ bám vào xương gò má(nguồn Paik-Kwon Lee, Jung-Ho Lee)

6

- Nhìn: có thể thấy bầm tím, sưng nề tụ máu vùng thái dương gò má.- Sờ:

+ Sờ vào ổ gãy có thể mất liên tục, điểm đau chói, hoặc có tiếng lạo sạo+ Nếu không phù nề nhiều có thể sờ được đầu xương gãy trồi lên hoặc

phần ổ gãy lõm xuống (tùy theo kiểu di lệch)+ Nếu bị phù nề nhiều không sờ được, dùng lòng bàn tay đặt lên phía sau

cung Zygoma gần vị trí xương thái dương và ép vào gây đau gợi ý gãy xương.

7

2.2. Cận lâm sàngCó thể thấy hình ảnh cung zygoma mất liên tục hoặc biến dạng trên phim Hirtz

Hình 8: Hình ảnh gãy cung Zygoma trên phim Hirtz

3. CÁC KỸ THUẬT KẾT HỢP GÃY CUNG ZYGOMAHiện nay có nhiều đường để tiếp cận cung zy goma.

3.1. Nắn chỉnh gián tiếp qua đường thái dương (Gillies) :Là tiếp cận trực tiếp qua rạch da vùng thái dương phần có tóc, đường này làm giảm

tối thiểu tổn thương mô mềm, cho phép tiếp cận trực tiếp tới cung zygoma.Rạch da vùng thái dương dài 2- 3 cm song song với nhánh trước động mạch thái

dương nông, cao hơn cung zygoma 2- 4 cm, bóc tách bộc lộ cân cơ thái dương, rạch cân cơ thái dương sau đó dùng cây tách bóc luồn dưới cân thái dương (không phạm vào cơ thái dương) đi dần xuống vùng xương gãy cần nắn chỉnh, một tay ở trên vùng gò má cung tiếp có tác dụng chỉnh đầu cây tách bóc. Nắn chỉnh xương gãy ngược chiều với chiều di lệch, thường là nắn ra ngoài, đi lên trên. Kiểm tra kỹ sau khi nắn, rồi khâu lại cân tháí dương và da, theo dõi trong 3 tuần.

Ưu điểm của đường này: vết sẹo được che bởi tóc, phẫu thuật viên sử dụng cả hai tay để nắn chỉnh nên ổ gãy được nắn chỉnh tốt. Tránh xa được đường đi của nhánh dây thần kinh VII.

Hình 9: nắn chỉnh gián tiếp qua đường thái dương (Gillies)1: (nguồn từ Explore Hung gallery)

2: (nguồn Adam J Cohen, MD)

8

Cung Zygoma bị gãy

1 2

3.2. Đường trán thái dương

Đường này dùng cho những trường hợp gãy vụng cung zygoma vì nó bộc lộ dầy đủ giúp cho việc nắn chỉnh sửa chữa ở vùng xương gò má và cung tiếp được thực hiện dễ dàng.

Đường rạch da bắt đầu từ phần da đầu của trán, đi sát theo đường chân tóc, nếu cần có thể mở rộng đường rạch ra đến tận sau tai.

Sau khi rạch da, dùng một bay bóc tách, bóc tách đi trên bề mặt cân thái dương. Khi cung zygoma được bộc lộ thì rạch một đường ngang xuyên qua mạc cân cơ cách cung zygoma 2 cm. Bóc tách màng xương, cần cẩn thận tránh tổn thương nhánh thái dương dây thần kinh VII.

Sau khi đã nắn chỉnh, cần đóng hố mổ theo từng lớp.Ưu điểm của phương pháp này: bộc lộ rõ ổ gãy, tạo điều kiện nắn chỉnh tốt,

đường mổ được chân tóc che dấuNhược điểm: có thể để lại sẹo ở những bệnh nhân hói đầu, có thể gây tổn thương

nhánh thái dương của dây VII. Tuy nhiên đường rạch Trán – Thái dương cũng có một số bất lợi như: đường rạch tương đối dài vì vậy gia tăng sự mất máu; sự mất cảm giác ở vùng tai – thái dương. Vì vậy, ngày nay một số tác giả đã đưa ra nhiều thiết kế phẫu thuật để thay thế đường rạch Trán-Thái dương trong điều trị gãy phức hợp xương gò má-cung tiếp. Nhưng đường vào vùng mỗ bị giới hạn, sự bộc lộ không đủ và những biến chứng sau mỗ là những trở ngại khách quan của những phương pháp này.

Trong nghiên cứu của Lê Tấn Hùng“Sử dụng miniplate trong điều trị gãy xương gò má” thường phối hợp đường rạch trán thái dương và đường rạch trong miệng, đã cho kết quả rất tốt, không có bệnh nhân bị rối loạn cảm giác vùng trên ổ mắt, không tụ máu dưới vạt.

ABUBAKER và cộng sự đã ghi nhận 2 trường hợp bị tụ máu dưới vạt trong 27 bệnh  nhân được thực hiện đường rạch Trán-Thái dương. 2 bệnh nhân này có tiền căn cao huyết áp. Tất cả những trường hợp này đều được điều trị khỏi bằng cách rạch thoát máu tụ và băng ép. Nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện bất cứ trường hợp nào bị tụ máu dưới vạt. Tụ máu dưới vạt Trán-Thái dương  có thể  được giảm thiểu hoặc ngăn chặn bởi việc đảm bảo 1 phẫu trường khô trước khi đóng vết mỗ. Đặt ống dẫn lưu, sử dụng băng ép, và việc đóng tỉ mỉ vùng rạch.

Tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu của ABUBAKER đều có kết quả tốt nơi đường rạch, trừ 1 trường hợp bệnh nhân bị máu tụ dưới vạt sau đó xuất hiện sẹo lồi ở đường rạch. Bệnh nhân này được phẫu thuật sửa sẹo với kết quả tốt. Chúng tôi không phát hiện bất cứ trường hợp nào bị sẹo xấu sau mỗ. Tất cả đường rạch đều đựơc dấu trong tóc với kết quả thẫm mỹ tốt. (Trích Lê Tấn Hùng, “Sử dụng miniplate trong điều trị gãy xương gò má”, bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh )

9

Hình 10: Phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má-cungzygoma đường trán thái dương(nguồn David W Furnas –Medecin.mescap.com)

10

Hình 11: Nắn chỉnh cung zygoma đường trán- thái dương(nguồn Adam J Cohen, MD)

A: đường rạch da (cần tránh động mạch thái dương nông); B: bóc tách đi trên bề mặt cân cơ thái dương; C: rạch cân cơ thái dương;

D: lót một miếng gạc dưới bay nắn chỉnh để tránh tổn thương cơ thái dương; E: nâng chỉnh hình cung zygoma; F: nắn chỉnh xương hàm

3.3. Đường rạch ngay trên

11

Đường rạch da ngay trên ổ gãy là đường vào tốt nhưng để lại sẹo nhìn thấy.

Hình 12: Phẫu thuật nắn chỉnh với đường rạch trực tiếp trên ổ gãy(nguồn Mario Serra Ferreira)

3.4. Nắn chỉnh gián tiếp qua đường trong miệng :Sử dụng đường rạch niêm mạc ngách lợi hàm trên từ khoảng răng 2 và răng 6

(Caldwell-Luc), bóc tách và luồn cây nâng xương lên phía dưới cung tiếp để nắn chỉnh cung tiếp hay mở của sổ xoang hàm để nắn chỉnh nguyên khối hàm gò má và bơm rửa xoang nếu có máu tụ.

12

Hình 58: Nắn chỉnh gián tiếp qua đường trong miệng(nguồn Adam J Cohen, MD)

3.5. Nắn chỉnh bằng nội soiM.Krimmel và cộng sự đã sử dụng nội soi hổ trợ trong điều trị gãy phức hợp

xương gò má – cung tiếp trong bốn trường hợp . Ông đã sử dụng đường rạch trước tai và đường rạch dưới mi để nắn chỉnh xương gò má – cung tiếp bị gãy dưới sự hổ trợ của nội soi. Tuy nhiên, đường vào vùng gãy xương cung tiếp bị giới hạn dẫn đến việc nắn chỉnh và cố định cung tiếp bị gãy vụn trở nên vô cùng khó khăn. Vì vậy, ông đã lấy những đoạn xương cung tiếp bị  gãy ra khỏi cơ thể và cố định những đoạn gãy này ở bên ngoài cơ thể , sau đó đặt trở lại vào vị trí  ban đầu. Kết quả là có ba trường hợp xương cung tiếp bị hoại tử và tiêu đi. Sau đó, ông phải sử dụng đường rạch Trán- Thái dương để lấy nẹp ốc ở vùng cung tiếp ra và ghép xương tự thân từ xương sọ vào cung tiếp. (Trích Lê Tấn Hùng,

13

“Sử dụng miniplate trong điều trị gãy xương gò má”, bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh )

14

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Như Hải, “ Triệu chứng và ảnh hưởng của gãy xương gò má lên các cơ quan

lân cận, www Ranghammat.com

2. Nguyễn Phúc Học (2008), “Chấn thương hàm mặt”,

3. Lê Tấn Hùng, “Sử dụng miniplate trong điều trị gãy xương gò má”, bệnh viện RHM

thành phố Hồ Chí Minh

4. Acland “Anatomy Head and neck”

5. Adam J Cohen, MD, “Maxillofacial injuries : Fractures of the zygomatic complex” ,

Primary Surgery Vol.2 – Trauma,

6. Adam J Cohen, MD, “Elevating afractured zygoma” , Primary Surgery Vol.2 –

Trauma, Adam J Cohen, MD, “Facial Trauma, Zygomatic Arch Fractures:

Treatment” , Medecine-mescap.com.

7. Mario Serra Ferreira, “Cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial”,

ww.bucomaxilofacial.blogspot.com

8. Paik-Kwon Lee, Jung-Ho Lee, Yoon-Seok Choi and collaborator (2006), “Single

Transconjunctival Incision and Two-point Fixation for the Treatment of

Noncomminuted Zygomatic Complex Fracture”, Korean Academy of Medical

Sciences

9. Nguyễn Quang Quyền (1990), “Giải phẩu đầu mặt cổ”, Bài giảng giải phẩu học,

Nhà xuất bản Y Học

10. Gray’s Anatomy, Human antomy, http://www.theodora.com/anatomy

11. Copyright by Palica,”Anatomické stránky”, http://old.lf3.cuni.cz/antomie atlas

15