Kniha Imunologie 98

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • I m u n o l o g i e 98

    I m u n o l o g i e 1 9 9 8

    IV. Chronick navov syndrom

    Chronick navov syndrom

    MUDr. Martin Nouza, CSc.

    Chronick navov syndrom (CFS - chronic fatigue syndrome), nktermi

    skupinami nazvan chronick navov a imunitn dysfunkn syndrom (CFIDS - z

    anglickho "chronic fatigue and immune dysfunction syndrome"), je komplexn

    onemocnn charakterizovan nezmrnou navou, hlubokm vyerpnm, naprostou

    ztrtou vdre a celou adou dalch pznak. Pesto, e o tomto onemocnn bylo ji

    opakovan referovno i v domc literatue, pesto, e se ada lka tomuto

    onemocnn zven vnuje, jsme stle svdky mal informovanosti, kter vede k

    nejistot v pstupu lka k nemocnm a z n pramenc malomyslnosti, skepsi,

    nkdy i bagatelizaci jejich problm. Proto bude jist uiten znovu zopakovat

    zkladn vdomosti o CFS, doplnn novinkami i nzory odbornk rznch

    specializac.

    CFS je toti nepochybn onemocnn multidisciplinrn povahy, zasahujc svmi

    projevy do ady odbornost, zvlt neurologie, revmatologie, endokrinologie,

    gynekologie, psychologie a psychiatrie. Dominantn roli pi pi o nemocn s CFS

    ovem maj vedle lka prvn linie zvlt internist a imunologov. Souvis to s tm,

    e mezi nejrznjmi obtemi a pznaky nemocnch jsou projevy

    imunopatologickch proces (od imunodeficit a po autoagresivitu) ptomny

    prakticky vdy a ve vech fzch onemocnn.

    K nejastjm pznakm CFS pat vedle ji zmnn a nezbytn ptomn navy

    subfebrilie, zvyujc se obvykle po tlesn nebo psychick zti, dlouhodob

    bolesti v krku, zvten a citlivost mznch uzlin (vtinou na krku za kvai),

    spontnn svalov bolesti a bolestivost pi pohmatu, bolesti hlavy, (nejastji v ele

    i za oima), otoky a bolesti malch i velkch kloub, vtinou ovem bez

    patologickho rentgenologickho nlezu. ast jsou i poruchy spnku, deprese a

    dal neurologick a psychick zmny (svtloplachost, patn soustedivost, porucha

    vtpivosti novch poznatk), poruchy vidn, pedrdnost, napt, pocit vnitnho

    neklidu a zkosti. Zvazn podmnky pro stanoven diagnzy CFS (tzv. Holmesova

    kriteria), byly poprv publikovny v r. 1988. V roce 1994 byla tato kriteria oficiln

    revidovna a nsledn uveejnna jako volnj, mn restriktivn definice CFS (tzv.

    Fukudova kriteria).

    Tato definice charakterizuje CFS takto (tab. 1):

    1. Klinicky zhodnocen, nevysvtlen chronick nava (trvajc dle ne 6 msc),

    trval nebo stle se vracejc, nov se objeviv, nebo s uritelnm zatkem (nen

    celoivotn). Tato nava nen dsledkem tlesn zte, nen vznamn ovlivnna

    odpoinkem a vede k podstatnmu omezen dve dosahovan rovn v zamstnn

    nebo vzdlvn a v socilnch nebo osobnch aktivitch.

    2. Souasn vskyt 4 a vce subjektivnch pznak, petrvvajcch po dobu 6 a

    vce po sob jdoucch msc a nepedchzej manifestaci navy: subjektivn

    vnman vznamn zhoren krtkodob pamti nebo koncentrace, podstatn

    omezujc rove dvjch aktivit; bolesti v krku; bolestiv krn nebo axilrn

  • I m u n o l o g i e 98

    lymfatick uzliny; bolesti sval; bolesti vce kloub bez jejich otoku nebo zarudnut;

    bolesti hlavy, majc jin charakter a intenzitu ne dve; spnek, nepinejc

    osven; vyerpn po fyzick zti, kter petrvv dle ne 24 hod.

    Tab. . 1: Kritria pro diagnzu CFS, Fukuda 1994

    1. nava > 6 msc

    2. Ptomnost 4 a vce pznak:

    Zhoren pamti nebo koncentrace

    Bolesti v krku

    Bolestiv lymfatick uzliny

    Bolesti sval

    Bolesti kloub

    Bolesti hlavy

    Neosvujc spnek

    Neurologick a psychick obte

    Zhoren navy po nmaze

    Popisy onemocnn pipomnajcch CFS jsou star ji nkolik stolet. Pesto je

    CFS povaovn za "nemoc 20. stolet", a to nejen proto, e byl jako chorobn

    jednotka akceptovn a v zvru naeho stolet, ale i vazbou na dal "modern"

    polymorfn onemocnn, nap. syndrom mnohoetn pecitlivosti na chemick ltky

    (multiple chemical sensitivity - MCS), chorobu nemocnch interir (sick building

    syndrome - SBS) a tak fibromyalgii. Vechny tyto chorobn jednotky maj spolen

    pznak velk navy i dal shodn obte. Li se pouze ve frekvenci jejich vyjden.

    Je pravdpodobn, e vyvolvajc nebo spoutc mechanismy mohou bt jak u CFS,

    tak i dalch "nemoc 20. stolet", spolen. Lze ci, e jde o do jist mry jednotn

    nepimen odpovdi lidskho organismu na rzn nepzniv podnty.

    CFS postihuje lidi vech etnickch, socioekonomickch a vkovch skupin.

    Pevauj jedinci s velkm smyslem pro povinnost a odpovdnost, kte jsou zvykl

    podvat maximln vkon, neet se, neumj odpovat a pepnaj sv sly. Jde tedy

    obvykle o velmi pracovit a asto ambicizn lidi. Vtina diagnostikovanch ppad

    zahrnuje eny ve vku 25 - 45 let. Postieni vak mohou bt i mui a dti kadho

    vku.

    Informace o vskytu CFS nejsou dosud k jednoznan dispozici, z dosavadnch

    epidemiologickch studi se prevalence CFS udv mezi 3-37 nemocnmi na 100 000

    obyvatel. Podle jinch studi by vskyt mohl bt desetinsobn vy. CFS tedy pat

    k astm chronickch onemocnnm dnench dn. Je nap. stejn ast jako

    roztrouen mozkomn sklerza. daje z USA hovo o 375 % nrstu

    onemocnn za poslednch pt let. Nen to vak projevem epidemickho en, ale

    spe astjm stanoven diagnzy pi vzrstajc informovanosti lka a

    zdravotnickch instituc.

    Pina CFS nen dosud znma. Nejpravdpodobnj jsou dv hypotzy, jejich

    mechanismy se patrn prolnaj. Prvn pedpokld existenci zatm nezjitnho

    (znmho i neznmho) infeknho pvodce.

    K vaze o infeknm pvodu CFS vedla lkae a epidemiology etn historick

    pozorovn malch epidemi, a souasn vskyt nkolika i vtho potu ppad v

    rodin, ve kolch nebo pracovitch. Na infekn pvod by mohl poukazovat i ast

    (a v 70 % ppad) nhl zatek obt.

  • I m u n o l o g i e 98

    Jednoznan souvislost s pedchzejc infekc vak doposud nebyla prokzna,

    naopak pevauje nzor, e aktivace chronickch virovch infekc (nap. EBV, CMV,

    HSV) pedstavuje nsledek a prvodn jev onemocnn, charakterizovanho poruchou

    imunologickho dohledu.

    Druh hypotza pedpokld u CFS primrn komplexn imunitn poruchu.

    Souasn vzkum toti odhalil vznamnou spoluast poruchy imunity na rozvoji

    onemocnn. Pesn povaha tto komplexn a nespecifick poruchy nen vak dosud

    pln objasnna. Jist je, e u nemocnch s CFS lze jednoznan prokzat

    imunodeficit s projevy recidivujcch a protrahovanch infekc hornch cest

    dchacch, moovch cest, u en opakovanch gynekologickch znt. ast je

    chronick sinusitida, nezdka s projevy sinobronchilnho syndromu a recidivujc

    projevy labilnho i genitlnho herpesu. Je znmou klinickou zkuenost, e u

    nemocnch s atopi je prbh CFS obvykle t.

    Na vzniku onemocnn se ovem podl ada dalch faktor. CFS vznik obvykle u

    jedinc s vrozenou vnmavost, nkdy po prodln znm i neznm infekce a za

    spolupsoben akutnho nebo dletrvajcho stresu. Postupn se rozvj bludn kruh

    vzjemn se ovlivujcch patogenetickch vliv - nepznivch faktor zevnho

    prosted, opakovanch infekc s nesprvnou a nedostatenou imunitn odpovd,

    aktivace chronickch virovch infekc a velk i opakovan psychick zte.

    O kodlivosti stresu a jeho zvanch nsledcch bylo u mnoho napsno. Je nap.

    znmo, e stres oslabuje imunitn systm a zvyuje nchylnost k rznch chorobm.

    Fyzick i emon stres (fyzick petovn, chirurgick zkrok, ztrta blzkho

    lovka, ztrta zamstnn, sthovn...) asto pedchz nebo pmo stoj na potku

    CFS, pozdji zhoruje jeho prbh a nezdka se podl na novch relapsech ji

    stabilizovanho onemocnn.

    Velmi asto se setkvme s nzorem, e piny CFS le v porue psychick

    reaktivity a e nemocn s CFS pat vlun do psychiatrick pe. Jist je, e CFS

    se nktermi svmi projevy pekrv s zkostnmi, depresivnmi nebo organickmi

    poruchami. Pokud tyto projevy pedchzej rozvoj celho komplexnho onemocnn,

    nemli by tito nemocn bt azen pod diagnzu CFS. Pokud se vak u nemocnch s

    CFS projev psychick poruchy, jsou hodnoceny jako sekundrn reakce na psoben

    nepznivch faktor (bolesti, navy, rozpadu ivotnch jistot, problm v rodin i

    zamstnn, ztrty pocitu zdrav, spchu, vdlku...), ppadn i jako dsledek

    infeknho psoben nebo psychoneuroimunologickch pochod. Nkter dal

    uvaovan etiopatogenetick mechanismy jsou uvedeny v tab. 2.

    Tab.. 2: Nkter teorie o vyvoln i sputn CFS

    Infekn pvodce

    Imunitn porucha

    Fokln infekce

    Stres

    Porucha CNS

    Porucha spnku

    Psychick porucha

    Porucha svalovho metabolismu

    Chybn nkterch aminokyselin

    Autoimunitn onemocnn

    Nedostatek estrogen

    Silikonov implantty

    Hypotenze

  • I m u n o l o g i e 98

    Toxicita amalgmu

    Mnoho akutnch i chronickch onemocnn je provzeno pznakem navy.

    Komplexn vyeten nemocnho by proto mlo vylouit infekn mononuklezu,

    lymeskou borelizu a dal chronick infekce, roztrouenou mozkomn sklerzu,

    hypotyrezu a systmov autoagresivn onemocnn (nap. systmov lupus

    erytematodes, dermatomyositidu). Peliv internistick vyeten mus vylouit

    anmii a zvan postien i dokonce selhvn funkce ivotn dleitch orgn -

    srdce, jater a ledvin, alkoholismus i jinou drogovou zvislost, nedostatek vitamn

    (pedevm skupiny B) a dleitch prvk (eleza, hoku, selenu).

    Samozejmost pi vyeten nemocnho s podezenm na CFS je podrobn

    anamnza a peliv fyzikln vyeten. Mlo by bt provedeno EKG a RTG