�

Kohti leikkaussalin tuloksellistatoiminnanohjausta

Riitta Marjamaa

AKATEEMINEN VÄITÖSKIRJA

Esitetään Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisestitarkastettavaksi Töölön sairaalan luentosali 1:ssä 10.11.2007 klo 10.00.

Helsinki 2007

�

Riitta Marjamaa

Ohjaajat ProfessoriMarttiKekomäki Kansanterveystieteenlaitos Helsinginyliopisto Helsinki DosenttiOlliKirvelä Anestesiologianjatehohoidonyksikkö Helsinginyliopisto Helsinki

Esitarkastajat DosenttiPäiviAnnila TAYSHatanpäänsairaala Lääketieteenlaitos/anestesiologia Tampereenyliopisto Tampere

DosenttiMarkkuHynynen HYKSJorvinsairaala Anestesiologianjatehohoidonyksikkö Helsinginyliopisto Helsinki

ISBN978-952-92-2799-0(nid.)ISBN978-952-10-4219-5(PDF)

Kansi:RistoPekkala

YliopistopainoHelsinki2007

�

Terveyspalveluidenkysynnän ja tarjonnan tasapainonennustetaan järkkyvän lähivuosi-kymmeninä.Kysyntäkasvaaväestönikääntyessäjasenvaatimustasonnoustessajatekno-logiankehittyessä,kuntaashenkilökunnansaatavuustuleerajoittamaanpalvelutarjontaa.Vähemmälläonsaatavaaikaanenemmän,mikätuokokopalveluprosessintehokkaanoh-jaamisenkehittämistyönkeskipisteeseen.

Tutkimuksentarkoituksenaoliselvittäämaanjulkistenleikkausyksiköidenoperatiivisenjohtamisentyönjakoa,analysoidatoiminnanarvioinnissakäytettäviämittareitajapunnitatoiminnanohjauksenapuvälineinäkäytettäviätietojärjestelmiä.Toisessaosatutkimuksessatutkittiin potilaiden RFID- (Radio Frequency Identification) paikannukseen perustuvanleikkaussalinprosessinohjausjärjestelmänluotettavuuttajasenautomaattisestikirjaamienaikaleimojentarkkuutta.Kolmannessajaneljännessäosatutkimuksessaselvitettiinkahtamenetelmääkäyttäenerilaisialimittäisentoiminnanmallejatoiminnantehostamiskeinoi-na.Viidennessämitattiin,mitenpaljonsamojenstandardileikkaustenkestoajatvaihtelevatkansainvälisesti.

Aineistojamenetelmät:Leikkaussalientoiminnanohjauksennykytilaaselvitettiinstruktu-roidullapostikyselyllä,jokaosoitettiinmaankaikkienjulkistensairaaloidenleikkausyksi-köidenanestesiavastuulääkäreillejaosastonhoitajille.RFID-paikannukseenperustuvanprosessinohjausjärjestelmänautomaattisestikirjaamienaikaleimojentarkkuuttaverrattiinajanottajankirjaamiinaikaleimoihinjahoitohenkilö-kunnansairaalanomaanjärjestelmäänkirjaamiinaikoihin.

Hoitoprosessin limittämisensuomiamahdollisuuksia selvitettiinetenevässäasetelmassa,jossa leikkaussalin ajankäyttöä ja potilasmääriä mitattiin vertaamalla perinteisen leik-kaussalissatapahtuvananestesiainduktionjaerilliseninduktiotilankäytöntuottamiapo-tilasvolyymejä.

Tiivistelmä

Tiivistelmä

�

Riitta Marjamaa

Toiminnanlimittämisenjaerilaistenhenkilöstömäärienvaikutuksiatutkittiinsoveltamallatietokonesimulaatiotaviiteenerilaiseentoimintamalliin.Kansainvälisessäbenchmarking-tutkimuksessaverrattiinkahdensamanlaisentoimenpiteenkuluttamaasaliaikaakahdek-sassaerimaassa.

Tulokset: Käsitykset suomalaisten leikkausyksiköiden toiminnanohjauksen työnjaostaosoittautuivatristiriitaisiksi.Yksiköidentoiminnanohjausjärjestelmätosoittautuivatvan-hanaikaisiksi,niidenreaaliaikaisuudessaolipuutteita,eivätkänetukeneettoiminnanar-viointia.Toiminnan arvioinnissa käytettiin toimenpiteiden lukumääriä, käyttöastetta javaihtoaikaa.PotilaidenRFID-paikannukseenperustuvaleikkaussalinprosessinohjausjär-jestelmäsoveltuisairaalakäyttöön.Selisäsihoitoprosessinläpinäkyvyyttäjavähensihen-kilökunnantyömäärää.Järjestelmänautomaattisestikirjaamataikaleimatolivattarkem-piakuinnykyisiinjärjestelmiinkäsinkirjatutaikaleimat.

Limittäisillätoimintamalleillatuotettiinvirka-aikanauseampialeikkauksiapienemminyksikkökustannuksinkuinperinteisesti toimimalla.Laparoskooppisen sappileikkauksenjakeuhkolohkonpoistonleikkausaikojenvälilläolijopa50%erojamaidenvälillä.

Johtopäätökset:Leikkaussalientoiminnanohjauksentyönjakoajavastuutalääkäreidenjahoitajienvälilläonselkiytettävä.Toiminnanarvionnissakäytettävämittaristovaatiiyhte-näistämistäjaohjaukseenkäytettävättietojärjestelmätuudistamista.Leikkaussalintoimin-nassatuleehyödyntäänykyistäkustannustehokkaampia,toimintaalimittäviämalleja.

�

Background:Theagingpopulationisplacingincreasingdemandsonsurgicalservices,si-multaneouslywithadecreasingsupplyofprofessionallaborandaworseningeconomicsituation. Under growing financial constraints, successful operating room managementwillbeoneofthekeyissuesinthestrugglefortechnicalefficiency.Thisstudyfocusedonseveralissuesaffectingoperatingroomefficiency.

Materials and methods: The current formal operating room management in Finland and the use

of performance metrics and information systems used to support this management were explored

using a postal survey. We also studied the feasibility of a wireless patient tracking system as a

tool for managing the process. The reliability of the system as well as the accuracy and precision

of its automatically recorded time stamps were analyzed. The benefits of a separate anesthesia

induction room in a prospective setting were compared with the traditional way of working,

where anesthesia is induced in the operating room. Using computer simulation, several models of

parallel processing for the operating room were compared with the traditional model with respect

to cost-efficiency. Moreover, international differences in operating room times for two common

procedures, laparoscopic cholecystectomy and open lung lobectomy, were investigated.

Results: The managerial structure of Finnish operating units was not clearly defined. Operating

room management information systems were found to be out-of-date, offering little support

to online evaluation of the care process. Only about half of the information systems provided

information in real time. Operating room performance was most often measured by the number

of procedures in a time unit, operating room utilization, and turnover time.

The wireless patient tracking system was found to be feasible for hospital use. Automatic

documentation of the system facilitated patient flow management by increasing process

transparency via more available and accurate data, while lessening work for staff.

Any parallel work flow model was more cost-efficient than the traditional way of performing

anesthesia induction in the operating room.

Mean operating times for two common procedures differed by 50% among eight hospitals in

different countries.

Conclusions: The structure of daily operative management of an operating room warrants

redefinition. Performance measures as well as information systems require updating. Parallel

work flows are more cost-efficient than the traditional induction-in-room model.

English abstract

English abstract

�

Riitta Marjamaa

Tiivistelmä 5Englishabstract 7Alkuperäisjulkaisut 10Lyhenteetjatermit 11

1. Johdanto 13

2. Kirjallisuuskatsaus 152.1 Leikkaussalien johtaminen 152.2 Toiminnanohjausjärjestelmät 162.3 Toiminnan arviointi 172.4 Leikkaussalin toiminnan tehokkuuteen vaikuttavia tekijöitä 212.4.1Leikkaussaliajankohdistaminenjaleikkaustenaikataulutus 212.4.2Anestesianaloituksensiirtäminenleikkaussalinulkopuolelle 22

Taustaa 22Rinnakkaisinduktion edut 23

2.4.3Kirurgienjaleikkausmenetelmienväliseterot 252.4.4Anestesiologienjaanestesiamuotojenvaikutus 262.4.5Moniammatillisetprosessinparannustoimet 282.5 Toiminnan tehostaminen ja henkilöstö 292.6 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta 30

3. Tutkimuksen tavoitteet 33

4. Aineisto ja menetelmät 34Tutkimus I 34Kohderyhmä 34Kyselylomake 35Tutkimus II 35Tutkimus III 37Määritelmät 38Kustannuslaskelmat 38Tutkimus IV 39Toimintamallit 391. Perinteinen malli 392. Erilliset induktiosalit 39

Sisällysluettelo

�

3. Kiertävä anestesian aloitustiimi 39 4. Keskitetty induktiotila 40 5. Vaihtosalimalli 40

Tietokonesimulaatio 42Tutkimus V 43

4.1 Tilastolliset menetelmät 44

5. Tulokset 45 Tutkimus I 45Vastaajan työpaikka ja tehtävä 46 Leikkausyksiköiden rakenne ja käyttö 46 Päivystysleikkaussalien määrä ja tarve 47 Induktiosalien käyttö 48 Päivittäisen toiminnan johtaminen 49 Toiminnan suunnittelu 50 Toiminnan seuranta ja arviointi 51Tutkimus II 53Tutkimus III 55Tutkimus IV 56Henkilöstökustannukset 56 Laitekustannukset 58 Tilakustannukset 58Tutkimus V 60

6. Pohdinta 616.1 Leikkaussalien päivittäisen toiminnan johtaminen 62 Lääkäreiden ja osastonhoitajien työnjako 626.2 Toiminnanohjauksen apuvälineet 646.3 Toiminnan arviointi 666.4 Toiminnan tehokkuuden lisääminen 676.5 Käytännön sovellutukset ja jatkotutkimusehdotukset 686.6 Tutkimukset rajoitukset 706.7 Johtopäätökset 72

7. Kiitokset 73

8. Lähdeluettelo 74

Liitteet 86Alkuperäisjulkaisut

Sisällys

�0

Riitta Marjamaa

MarjamaaR,KirveläO.Whoisresponsiblefortheoperatingroommanage-ment–andhowdowemeasurehowwellwedoit?ActaAnaesthesiologicaScandinavica2007;51(7):809-14

MarjamaaRA,TorkkiPM,TorkkiMI,KirvelaOA.Timeaccuracyofara-diofrequencyidentificationpatienttrackingsystemforrecordingoperatingroomtimestamps.Anesthesia&Analgesia2006;102(4):1183-6.

TorkkiPM,MarjamaaRA,TorkkiMI,KallioPE,KirvelaOA.Useofanes-thesiainductionroomscanincreasethenumberofurgentorthopediccasescompletedwithin7hours.Anesthesiology2005;03(2):401-5.

MarjamaaRA,TorkkiPM,HirvensaloE,KirveläOA.Whatisthebestmodelfortheoperatingroom?Asimulationstudyoffivescenarios.Submitted.

DexterF,DavisM,HalbeisCE,MarjamaaR,MartyJ,McIntoshC,etal.Mean operating room times differ by 50% among hospitals in differentcountriesforlaparoscopiccholecystectomyandlunglobectomy.JournalofAnesthesia2006;20(4):319-22.

Julkaisuihinviitataantekstissäniidenroomalaisennumeroinninmukaan.Julkaisusarjojenkustantajiltaonhankittulupaartikkeleidenjulkaisemiseentässäväitöskirjassa.

I

II

III

IV

V

Alkuperäisjulkaisut

Väitöskirjaperustuuseuraaviinalkuperäisjulkaisuihin:

��

Lyhenteet ja termit

Lyhenteet ja termit

AACD AmericanAssociationofClinicalDirectorsACT AnesthesiaControlledTimeAL AnestesialääkäriAOH ApulaisosastonhoitajaASA AmericanSocietyofAnesthesiologistsASPAN AmericanSocietyofPerioperativeAnesthesiaNursesCaptus Potilaidenpaikannus-japrosessinohjausjärjestelmäGPRS General Packet Radio ServiceGeneralPacketRadioServiceInduktio AnestesianaloitusInduktiotila AnestesianaloitustilaIntensiumiQR®-palvelu Laaturaportointi-javertaisarviointipalveluIPS IndoorPositioningSystemLESU Leikkaustoiminnansuunnittelu-ohjelmaLMA LaryngealMaskAirwayMGH MassachusettsGeneralHospitalNOMESCO The Nordic Medico-Statistical CommitteeTheNordicMedico-StatisticalCommitteeNOT NonoperativetimeOH OsastonhoitajaOR OperatingRoomORF OperatingRoomoftheFuturePACU PostanesthesiaCareUnitPC PersonalComputerRF RadioFrequencyRFID RadioFrequencyIdentificationSD StandardDeviationSOP StandardOperationalProcedureSPC StatisticalProcessControlStakes Sosiaali-jaterveysalanasiantuntijakeskusSTM Sosiaali-jaterveysministeriöTOTI Toimenpidetilastot-tietojärjestelmä

WLAN WirelessLocalAreaNetwork

��

Riitta Marjamaa

��

Hoitomahdollisuuksien ja hoidon rahoittamiskyvyn välinen kasvava epäsuhta on olluthuomionkohteenakaikissajälkiteollisissamaissaviimevuosisadanjälkipuoliskoltaalka-en.Samanlaisiinongelmiinetsitäänkaikkiallasamantapaisiaratkaisuja.

Voimavarat pyritään kohdistamaan ensisijaisesti toimintoihin, joiden kyky tuottaa vai-kuttaviaterveyshyötyjä–lisätäelämänpituuttataisenlaatua–onosoitettu.Tähänns.kohdentamis- eli allokatiiviseen tehokkuuteen (Parvinen ym. 2005) pyritään keräämäl-läkliinistenkokeidentuottamaatietoaesimerkiksikansainvälisenCochrane–yhteistyönavulla,arvioimallaterveydenhuollonmenetelmiäjalaatimallakansallisiahoitosuosituksia(Plsek ym. 2000, Mäkelä ym. 2004).Toisaalta kiinnitetään kasvavaa huomiota siihen,mitennäitähyväksitodettujahoitomenetelmiätoteutetaankäytännössä.Yksinkertaisenamittarinakäytetääntällöinsuoritekohtaistavoimavarakulutusta, jollamitataanteknistäeli toteuttavaa tehokkuutta. Tällöin pyritään siis mahdollisimman suureen tuotokseenmahdollisimmanpieninpanoksin.(Sintonen2007)

Vaikkakohdentamistehokkuus ja tekninen tehokkuusmielletäänuseinerillisiksi tehok-kuustekijöiksi,niidenkeskinäisetyhteydetonhelppotunnistaa.Suurikaantekninentehok-kuus ei voikorjataväärienkohdennustenaiheuttamaa tehottomuutta; toisaaltaheikkotekninentehokkuusvoirapauttaasinänsäoikeinkohdennettujenvoimavarojenvaikutta-vuuden.(Sintonenym.2007)

Leikkaushoitoonkäytännössäuseinensisijainenmenetelmätuoreitavammojajaniidenjälkitilojahoidettaessa.Seonmyösyleinenhoitomuoto rappeutumissairauksissa, joihinmuitamenetelmiäeiolekyettykehittämään(Loweym.2002).Väestönvanhetessadege-neratiivisten sairauksien vallitsevuus kasvaa, mikä lisää myös leikkaushoitojen tarvetta(Etzioniym.2003).Koskasairauksienkirurgisenhoidonkustannusvaikuttavuusonuseinsamojen voimavarojen monia vaihtoehtoisia käyttötarkoituksia parempi (Räsänen ym.2006),”tarve”muuttuuhoitopäätöstätehtäessäeliyhteiskunnallisenmaksuhalukkuuden

1 Johdanto

Johdanto

��

Riitta Marjamaa

ja–kyvykkyydenkautta”palvelukysynnäksi”.Leikkauksellahoidettavienpotilaidenko-konaismääräkasvaanäinollen todennäköisesti tasaisesti ja suhteellisen ennustettavallatavalla(Etzioniym.2003).

Lisääntyneidenleikkausmäärienohellakasvavahenkilöstöpulatuleevaikeuttamaanhoi-donjärjestämistähenkilökunnaneläköitymisenjaalanheikentyneenvetovoimanvuoksi(STM2003,Lindforsym.2006).Pienemmilläresursseillaonkyettäväselviytymäänyhäsuuremmastatyömäärästä.Lainsäädäntöedellyttäälisäksihoitojonojenpitämistäkurissa.Tuottavuudenlisäämiselle julkisellasektorillaonasetettuyhteiskunnantaholtayleisem-piäkintavoitteitaesimerkiksituoreessahallitusohjelmassa2007.

Teknistätehokkuuttatavoiteltaessajoudutaansuuntaamaanhuomiotakaikkiinhoitojär-jestelyihin.Kirurgisenhoidonvuodeosastovaiheen lyhentyessä,varsinaisenhoitotoimen-piteen toteuttamisympäristö, henkilökunta-, pääoma- ja tietointensiivinen leikkaussali(Young2004),osoittautuutoistuvastikokoaktiivisenhoitovaiheentoiminnalliseksikapei-koksi(Youngym.2004).Tämänvuoksileikkaussalintoimintaanonruvettukiinnittämäänyhäenemmänhuomiotajaetsimäänkeinojasentehostamiseksi.

Termejätehokkuusjatuottavuuskäytetääntieteenalastariippuentarkoittamaanjokosa-maataieriasiaa.Terveystaloustieteessätuottavuudellaymmärretääntoiminnantuotoksen(kutensuoritteiden)janiihinkäytettyjenpanosten(kutenhenkilöstöntyöpanoksen)suh-detta.Sitämillainenvaikutustoiminnallaonihmistenterveyteen,kutsutaanvaikuttavuu-deksi.Tehokkuuspuolestaanontarkkaanottaentoimintaankäytettyjenpanostenjaniilläsaavutetunvaikuttavuudensuhde.Koskaleikkaussalintoimintaakoskevassakirjallisuu-dessakäytetääntuottavuudensijastayleisestitermiätehokkuus(efficiency),käytetäänsitätässäväitöskirjassakin,vaikkaoikeampaaolisipuhuatuottavuudesta.

Selvitän tässä tutkimuksessani leikkaussalitoiminnan järjestelyjä, johtamista, tiedonhal-lintaa, toiminnan arviointia ja tilaratkaisuja, etsien käytännön ratkaisuja leikkaussalinteknisen tehokkuuden lisäämiseen. Tutkimuskohteenani on pääosin maan suurimmantraumatologisenyksikön,HelsinginyliopistollisenkeskussairaalanTöölönsairaalanleik-kaussalitoiminta.Tutkimuksenionosamonivuotistakehittämishanketta, jonka sairaalaonkäynnistänyteräidenhallinnollistenuudelleenjärjestelyjen,ennenmuutaHelsinginjaUudenmaansairaanhoitopiirinmuodostamisenvuoksi.Tavoitteenanionollutlöytäätoi-mintamallit,joillaleikkaussalinjaleikkaustiimienkäyttöastettavoitaisiinkasvattaajapo-tilaiden läpimenoaikaa lyhentääsiten,ettävirka-aikanasaataisiin tehdyksiaikaisempaauseampialeikkauksia.

1

2

1

2Valtioneuvoston asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä 1019/2004

Pääministeri Matti Vanhasen II hallituksen ohjelma. Edita Prima Oy. Helsinki 2007

��

Kirjallisuuskatsaus

TerveydenhuollonjohtamistaonkritisoituSuomessakinjovuosikymmenienajan.Leikkaus-salien yhteydessä johtamisesta onpuhuttukuitenkin verraten vähän, vaikkakyseessä onuseinsamanaikaisestisekäsairaalankallein,ettäsentuottavinyksikkö(Sieberym.2002).Yhdenleikkaustunninsuorittaminenvoivaatiayli20henkilötyötuntia(Torkkiym.2007).Leikkaussaliympäristössätyöskenteleejoukkoeriammattiryhmienjäseniä,joillakaikillaonomaautonominenhierarkiansailmanerityistävelvoitettatoimintansakoordinointiin(Fromym.1989,Watkins1997).Koskatoimintaterveydenhuollossaonkeskittynyterilaistenfunk-tioiden,kutenerikoisalojenympärille,myösleikkaussalinjohtaminenonollutfunktionaa-lista,eikäsitäolevälttämättäjärjestettypotilaanhoitoprosessinmukaisesti(Young2004).Vastuutonjaettujatoimintaorganisoituyksiköidentaiammattiryhmienmukaan(Laama-nen2003).

Prosessiorganisaatioedellyttäisitoiminnanjärjestämistäasiakkaan–tässätapauksessaleik-kaushoitoatarvitsevanpotilaan–tarpeidentäyttämiseenkeskittyneenydinprosessinympä-rillejatästäprosessistavastuussaolevanprosessinomistajanvalintaa(Vissers1998,Laama-nen2003).Prosessiajattelunsoveltamisyrityksistähuolimattaleikkaussalissatyöskentelevätammattiryhmätymmärtävätprosessillakintällähetkelläeriasioita(Jalonen2006),eikäleik-kauspotilaanprosessilleolesiksikäänvälttämättänimettyvastuullistahenkilöä.

Lääkäriteivätoleylimalkaanerityisenkiinnostuneitajohtamistyöstä(Viitanenym.2002).Epäselvätoimenkuvajahämärättavoitteeteivätoleomiaanparantamaanhuonoajohtamis-motivaatiota.Lisäksilääkärinjaosastonhoitajantyönjaonjavaltasuhteidenepäselvyysvai-vaalääkäreitä(Tuomiranta2002).Tyypillisinäasiantuntijaorganisaationedustajinalääkäriteivätitseliioinsuostumielelläänjohdettaviksi,varsinkaanjosjohtajankoulutus,kokemusjaammattiosaaminenkoetaanvähäisemmäksi(Parvinenym.2005).Keskijohdonmerkitysorganisaationpäivittäisenkäytännöntoiminnanohjauksessaonvii-meaikoinaalettunähdäjälleentärkeäksi(Embertson2006).Voimavarojentehokaskäyttö

2 Kirjallisuuskatsaus

2.1 Leikkaussalien johtaminen

��

Riitta Marjamaa

Tietokonepohjaiset sairaalajärjestelmät alkoivat yleistyä Suomessakin 1980-luvulla, kunPC-laitteetkehittyivät(Mäkelä2006).Ensimmäisetleikkaussalintoiminnanohjaukseentar-koitetuttietojärjestelmätotettiintiettävästikäyttöönvuosikymmenenpuolivälintienoilla(Lauritsalo1986).

Leikkaussalintoiminnanohjauksessatarvitaantosiaikaisia,prosessinohjaustatukeviatieto-järjestelmiä.AmerikkalaisetleikkaussalienjohtajatnimesivätMacarion(2002)tekemässäkyselytutkimuksessa tärkeimmiksi leikkaussalien tietojärjestelmien ominaisuuksiksi leik-kausten aikataulutuksen, raporttien räätälöintimahdollisuuden ja materiaalinhallinnan.Vastaavastisveitsiläisetpitivättärkeänädynaamistaaikataulutustajasenvisuaalistanäyt-töä(SieberjaLeibundgut2002).Useimmatnykyisinkäytössäolevistajärjestelmistäonkinsuunniteltuennenkaikkeatoimenpiteidenaikataulutusta(Macarioym.2002)eikäpotilaanprosessinseuraamista ja tosiaikaistaohjaamistavarten.Kaikkiaprosessinvaiheitaeiolemahdollista edes kirjata järjestelmiin, eikä esimerkiksi läpimenoaikoja voida aktiivisestiseurata.Kerätyntiedonkintosiaikaisuusjaluotettavuusriippuutallennuksenajoituksestajainhimillisistätekijöistä,koskaneedellyttävättiedonviemistäkäsinjärjestelmään(Shawym.1999).Lisäksijärjestelmänkäyttökoulutuksessasaatetaantarvitapitkällistäkinkoulu-tusta(Travers1997),mikälisääinvestointikustannuksia.

Kirjaamistajapotilaanprosessinseuraamistaonhelpotettukäyttämälläesimerkiksiviiva-koodinlukijaa.Tekniikkaaonsovellettuesimerkiksiajanvarauspoliklinikoiden(Borowitz1996)jaensiapuklinikoidentoiminnanseurantaan(Amberym.1996)japystyttynäinly-hentämäänpotilaidenodotusaikojajapotilaskäyntienkestoaikoja.Myösleikkaussaliym-päristössämenetelmääkäyttämälläonpystyttytunnistamaantehottomuuksia,pullonkau-lojajaviiveitäleikkauspotilaanprosessinerivaiheissa(Rotondiym.1997).

2.2 Toiminnanohjausjärjestelmät

jaeriammatti- jasidosryhmienyhteistyönkoordinointivaatisinimenomaankeskijohdontyöpanosta.Ongelmanaon,ettäkeskijohdollaeiuseinkaanole riittävästivaltaaeikäsel-västiasetettuavastuutatehtävistään.Organisaationinformaattiokanavatovatmyösuseinsuunnattuylimmällejohdolle,eikäniistäsitenoleapuapäivittäisentoiminnanohjauksessa.(Parvinenym.2005)

Leikkausalienpäivittäisentoiminnanvetovastuuonkäytännössäuseinlangennutosaston-hoitajalle.Muodollisetvalta-javastuusuhteeteriammattiryhmienvälilläovatpysyneethä-märinäjasattumanvaraisina.Niitäeiolemyöskääntutkittujärjestelmällisesti.

��

Kirjallisuuskatsaus

Minkä tahansa prosessin laadun seurannassa mittaaminen kohdistaa huomion tiettyynasiaan,laatuunjasenlukuarvoon.Mittarittulisisenvuoksivalitaniin,ettäneovatvalide-jaelimittaavatoikeitaasioita.Jottaprosessinsuorituskykyävoitaisiinparantaajakehit-tää,mittareidentuleeollarelevanttejaelitoiminnantavoitteidenkannaltaolennaisia.Tulostentulkintapuolestaanedellyttääprosessintuntemista.Liianmonienasioidenmit-taaminenhämärtääniidenantamaatietoa.Tietojenkerääminenjaniidenraportointituleemyösjärjestäämielekkääksijahavainnolliseksijavastuuttaajollekin.(Laamanen2003)Oikeanlaisellamittaamisellavoidaanpäästäoletuksiinperustuvastapäätöksenteostato-delliseen,ajantasaiseentietoonperustuvaantoiminnanohjaamiseenjakustannussäästöi-hin(Young2004).

SairaaloidentuottavuuttaonSuomessatotuttumittaamaanhoitopäivien,suoritteidentaiepisodienlukumäärinäsekäniihinkohdistuneinakustannuksina(Stakes2004).Itseleik-kausyksiköntoiminnanarvioinnissaonkansainvälisestikinkäytettyvarsinkirjaviamitta-reita.Amerikkalaisessakirjallisuudessaanestesiaosastontuottavuuttavartenonkehitettyomamittaristonsa(Abouleishym.2001a),jokaeikuitenkaanmittaakokoleikkaussalintuottavuuttaeikäolesellaisenaansovellettavissaSuomenrahoitusjärjestelmään.Mittaa-mistajavarsinkintulostenvertailuaeriyksiköidenvälillähankaloittavatkirjavattoimen-pideyhdistelmät, erilaiset potilasaineistot, erot leikkausten kiireellisyyksissä, vaihtelevasalikapasiteetti jahenkilöstöresurssitsekäopetus- jatutkimustehtävät.Asiaaonyritetty

2.3 Toiminnan arviointi

LangatontaRFID-teknologiaa(RadioFrequencyIdentification)onkäytettyteollisuudessajaliiketoiminnassajopitkäänmateriaalinhallintaanjalogistiikkaan.Näihinvarsinkinhal-vemmat,passiivisettunnistimetsoveltuvathyvin.Sairaaloissatämänteknologiankäyttöonyleistymässäesimerkiksilääkkeiden,instrumenttienjalaitteidenseurantaan(Becker2004);onpaRFID:nsoveltuvuuttatestattujopapotilaaseenjääneidensideharsojenpaikantamises-sa(Macarioym.2006)!PotilaidenjahenkilökunnanseurantajärjestelmissäRFID-teknolo-giatulleesyrjäyttämäänviivakoodijärjestelmät.

RFID-teknologiaakäyttävissä järjestelmissä seurattavaankohteeseenkiinnitetäänsaatto-muisti, jonkaerillinenlukulaitetunnistaajokoinfrapunantaisähkömagneettisenkentänavulla.Tietokerätäänkäsittely-yksikköön, jossa se tulkitaan. (Jaakohuhta2003)Sen li-säksi, ettäRFID-teknologianavullapotilas taihenkilökuntaankuuluvahenkilövoidaantunnistaajapaikantaa,järjestelmämyöstallentaaesimerkiksiaikatietoaelins.aikaleimojaautomaattisesti.

��

Riitta Marjamaa

ratkaistaantamallanäilletekijöilleerilaisiapainokertoimia(Bassonym.2006),muttajo-kapäiväiseenkäyttöönsoveltuvaa,puolueetonta jayleistettäväämittaristoa, jokaottaisinämäasiathuomioon,eiolevieläkehitetty.

Tehokkuudellaonleikkaussalientoiminnanyhteydessäymmärrettymahdollisimmanpien-täleikkaussaliajanali-jaylikäyttöä(Strumym.1997)taivähäisintämahdollista”hukka-aikaa”eli tuottamattomaantoimintaankulutettuaaikaa(Weinbroumym.2003).Näitävoisi pitää lähinnä tehokkaan ajankäytön mittareina. Sellaisina ne ehkä soveltuvatkinamerikkalaiseenterveydenhuoltoon,jossahoitojonojaeiolejajossaontärkeintä,ettäaikaonkäytettymahdollisimmantehokkaastielirahallisestikompensoituuntoimintaan.

Suoritteidenmääräaikayksikköäkohdenonyleinen(Laamanen2003)myösleikkaussalintoiminnanmittarina(Geldnerym.2002,Sokolovicym.2002).Toimenpiteidenlukumääräeisiltikerrotoiminnanmuistalaatu-ulottuvuuksistajasoveltuuvertaisarviointiinvainjosleikkaustenkeskipituudetovatyhteneväiset.

Prosessin suorituskykyä mitattaessa tehokkuus ymmärretään yleensä tuotoksen ja pa-noksensuhdelukuna(Laamanen2003).Torkkityötovereineen(2006)käytti leikkaussa-liprosessin tutkimuksessaantehokkuusindeksiä, jossa tuotosontiettyjen toimenpiteidenlukumääräkerrottunakyseisentoimenpiteenkeskiarvokestollajanimittäjässäpanoksenakäytetythenkilöstöresurssit ja toimenpiteisiinkäytetty aika.Kyseinenkaavaonherkkäerityisestihenkilöstövoimavarojenmuutoksille:Mitäpienemmällähenkilöstömäärällätoi-menpiteettehdään,sensuuremmanarvontehokkuusindeksisaa.

Jossanontoimenpiteidenilukumäärä,Lkyseisenleikkauksenkeskimääräinenkestoai-ka,HhenkilöidenlukumääräjaTtoimenpiteisiinkäytettyaika.

Prosessiajatteluun tottuneessa teollisuudessa läpimenoaika on yleisimpiä käytettyjä no-peudenmittareita.Lyhentynytläpimenoaikatarkoittaayleensäpienempiäkustannuksiajaparempaaasiakastyytyväisyyttä.Hiotunprosessinmyötämyösvirheetvähenevätjalaatuparanee.(Laamanen2003)Terveydenhuollossaläpimenoaikaaonkyllämitattuesimerkik-sihoitoaikana(Stakes2004),muttapotilaanleikkausyksikössäviettämäkokonaisaikaonollutvähäisemmänhuomionkohteena(Torkkiym.2006).

ii ii

��

Kirjallisuuskatsaus

Yksikäytetyimmistästäleikkaustoiminnanmittareistaonleikkaussalienkäyttöaste.Raakakäyttöastetarkoittaasitäaikaa,jolloinpotilasonsalissakokokäytettävissäolevastasali-ajasta(Donhamym.1996).Tämäerottaasensopeutetustakäyttöasteesta,jokaottaahuo-mioontauot(Abouleishym.2003a).Raakakäyttöastemittaasitä,kuinkahyvinallokoituaikaelisalikapasiteettionkäytetty.Elektiivisissäyksiköissäsenkäyttöonsuhteellisensel-keää,muttapäivystysleikkauksiinelisatunnaiskysyntäänvarautuvassapäivystävässäyksi-kössäjohankalampaa.Lisäksisesuosiiyksiköitä,joissatehdäänpitkiäleikkauksiajasitenvähänleikkaustenvälisiävaihtoja.Näinesimerkiksipäiväkirurgisissayksiköissätiheästitoistuvatvaihdottuottavatpienemmänkäyttöasteen,vaikkatoimintaolisitehokastakin.Ainoanamittarinakäytettynäkäyttöasteonhuonosenkintakia,ettäseeivieläkerro,ta-pahtuikosalissamitäänpotilaallearvoatuottavaa.Senvuoksiseuseinyhdistetäänmuihinmittareihin taimääritetäänvarsinaisen leikkausajankestona salinkäytössäoloajan suh-teen(Donhamym.1996).

Leikkausten välisen vaihtoajan määritelmä on vaihdellut jonkin verran kirjallisuudes-sa.Useimpienmääritelmienmukaanse tarkoittaaaikaa, jokaalkaapotilaanpoistuessaleikkaussalistajaloppuuseuraavansaapuessasaliin(Donhamym.1996,Vitezym.1998,Sokolovicym.2002).Vaihtoaikavoivaihdellasuurestiriippuentoimenpiteenvaatimistavalmisteluista(Mazzei1994,Overdykym.1998)jasiitä,missävaiheessaprosessianiitäsuoritetaan.Seeimyöskäänerottelesiivoukseenjaleikkauksenvalmisteluunkuluvaaai-kaa(Dexterym.1999).

Varsinaisten leikkaustenväliin jäävääaikaaonviimevuosinaalettuenglanninkielisessäkirjallisuudessanimittääei-operativiiseksiajaksi(non-operativetime,NOT).Tämäkäyt-tökelpoinenmittarimittaa,kuinkapaljonaikaaleikkauspotilaanprosessissakuluukaik-keenmuuhunkuin itse toimenpiteeseen.NOTmääritelläänyleisimminedellisen leikka-uksenlopustaseuraavanleikkauksenpesuihinjapeittelyihin(Mazzei1994,Sandbergym.2005,Hardersym.2006).Torkkiym.(2006)määritteleesenedellisenleikkauksenlopustaseuraavanleikkauksenalkuun.Tämäeroselittyneekulttuurienerilaisuudella:yhdysvalta-laisessaleikkaussalissaleikkaavanlääkärinosuusalkaaleikkausalueenpesullajapotilaanpeittelyllä,kun taasSuomessayleensävastakun leikkaushaavaviilletään. Joka tapauk-sessavaihesisältääsiivouksen,salinvalmistelun,anestesianaloituksenjalopetuksensekäpotilaanasettamisenleikkausasentoon.Tämäkäänmittarieiotahuomioonsitä,ettäkirur-ginenjaanestesiologinenvalmisteluvaihteleepituudeltaanerierikoisaloilla(Mazzei1994,Overdykym.1998).

Aamunensimmäisen leikkauksenaloitusajan toteutumistaonpidetty tärkeänämittaus-kohteena(Mazzei1994,Cantwellym.1997,VitezjaMacario1998).Erityisentärkeätäonseuratapoikkeamaaitseasetetustatavoitteesta(Macario2006,Torkkiym.2006).Lapierre

�0

Riitta Marjamaa

ym.(Lapierreym.1999)totesivat,ettäaamunensimmäistenleikkaustenaloituksenviiväs-tyminen johtuu useimmiten leikkaavista lääkäreistä. Koska toiminnat ovat kytköksissätoisiinsa,leikkaavienlääkäreidensijastakannattaaLapierrenmukaankiinnittäähuomiokokotoimintaketjuunjavarsinkinhoitohenkilökunnantyöhön.Vähitellenanestesiologitsopeutuvatmuuttuneeseentoimintakulttuuriin,lopultalumipalloefektinämyösleikkaavatlääkärit.

Potilastyytyväisyydenkannaltatärkeämittarionpotilaanodotusaikaleikkaukseen(Tork-ki ym. 2007, Dexter ym. 2004,Torkki ym. 2006). Leikkausta odottavan potilaan elä-mänlaatuonuseinterveitähuonompi(Hirvonenym.2006).Päivystyspotilaidenkohdallaodotusaika leikkauspäätöksestä leikkaussaliinpääsyynmittaaepäsuorasti toiminnanoh-jauksenonnistumistaelimitenhyvinkiireellisellepotilaallepystytäänjärjestämäänpaik-kaleikkauslistalta.Odotusaikaaonmyöslääketieteellisistäsyistätärkeääseurata,koskapitkiinodotusaikoihinliittyymäärätilanteissalisääntynytsairastavuusjajopakuolleisuus(Bottleym.2006).

Macario kokosi kirjallisuudesta tärkeimmäksi katsomansa mittarit pääkirjoitukseensa:ylityökulut, aloitusaikojen viivästymiset, peruutukset, heräämöönpääsyn viiveet, tuntiakohdenlaskettukatetuotto,vaihtoajatjahuomattavatjatoistuvatkestoaikojenvirhearviot(Macario2006).SaksalainenGeldnerkumppaneineen(Geldnerym.2002)puolestaansuo-sittelikuukausittainseurattavaksileikkaustenlukumäärää,peruutuksia,komplikaatioidenmäärääjalaatua,leikkausaikaaviillostaviimeiseenompeleeseen,aamunensimmäistäviil-toaikaa,yli-jaalikäytettyätyöaikaa,ylityötunteja,kustannuksiajasisäisiälaskutuksia.

Mitä tahansaprosessimittaria seurattaessaonniiden lukuarvonoikea tulkinta tärkeää.Tilastollinenprosessikontrolli(StatisticalProcessControl,SPC)onteollisuudessajaliike-elämässäyleisestikäytettylaadunseurannantyöväline,johonliittyytunnusluvuiksisovit-tujenmuuttujienkeskiarvojenjahajonnanlaskeminenjavalvontarajojenmäärittäminen(Laamanen2003).Menetelmääonkäytettyhelpottamaanmyösleikkaussalintoiminnanarviointia(VitezjaMacario1998,Fastingym.2003,Seimym.2006).Senavullavoidaanhavaita, onko prosessi valittujenmuuttujien suhteenhallinnassa eli erotetaannormaalivaihtelu systemaattisestavaihtelusta.Systemaattisenvaihtelunollessakyseessäon syytämuuttaaprosessiajasenohjeistusta(StandardOperationalProcedures,SOP).Vaihtelura-jojenasettaminentarkoittaakäytännössämyöstavoitteidenasettamista,mikäonoleellistaminkätahansamittarinseuraamisessa.

Leikkaustoiminnassa tärkein tavoiteltava asia on toki laatu: hyvä leikkaustulos ja toi-menpiteen tuottama terveyshyöty.Vaikuttavuudenarviointi ei kuitenkaankuulu tämäntutkimuksenaihepiiriin,vaikkamyössenjärjestelmällinenmittaaminenkuuluutoiminnansairaalatasoiseenseurantaan(Räsänenym.2006).

��

Leikkaussaliajankohdentaminen(engl.allocation)kirurgisilleerikoisaloilleperustuuSuo-messayleensätiettyihin,ennaltasovittuihinleikkauspäiviin.Pelkästäänpäivystyskäyttöönvaratuissasaleissakäytettyallokoinninmuotoonpuolestaanns.avoinsali-mallielileik-kauslistatäytetääntarpeenmukaan.Saliajankäyttöätuleeseuratariittävänuseinjamuut-taaallokointiasenmukaan,kuinkaoptimaalisestierikoisaloillevarattuaikaonkäytetty(Dexterym.2003).

Leikkaustenaikataulutuselipäivittäistenleikkauslistojenlaatiminenvaikuttaaolennaises-tisiihen,mitenhyvinallokoituaikakäytetään.Leikkaustenkestoarviotovattässäkeskei-sessäasemassa(Strumym.2000a).Ennustaminenonvaikeaajaparhaimpaantulokseenpäästäneenkäyttämälläkunkinkirurginaikaisemmintiettyyntoimenpiteeseenkeskimää-rinkäyttämääaikaa täydennettynäkirurginomallaarviolla (Wrightym.1996).Vaikkakirurgitovathyviäarvioimaanleikkaustensapituuksia,heeivätkäytätietoahyväkseen,vaanuseinylitäyttävätleikkauslistansa(Panditym.2006).Toisaaltalistojenvajaatäyttö-kääneiolemielekästä.

Dexterinjatyötovereiden(Dexterym.2004)mukaanpäivittäisenleikkauslistantulisipe-rustuatiettyynlogiikkaan.Ensisijaisestitulisiajatellapotilasturvallisuutta.Yleensätämätarkoittaalääketieteellisinsyinkiireellisimmänpotilaanetuoikeuttahoitoon,muttamyös,onkoesimerkiksileikkauksenjälkeinentehohoitopaikkasaatavilla.Seuraavaksitarjotaanvapaanaolevaleikkaussaliaikasitätarvitsevalleerikoisalalle,vaikkavaaranaolisileikka-uksenjatkuminentyöajanjälkeenkin.Vastasenjälkeenharkitaan,mitenylitöidenmah-dollisuusvoidaanvälttää.

Seuraavakriteerionpotilaanodotusaika.Senminimoimiseksitulisilistalleensinohjelmoi-dalyhyt,ennustettavissaolevaleikkausjavastasenjälkeenpitempi,jolloinkumpikaaneijouduodottamaanpitkään.Tämämahdollistaamyöspitemmänleikkauksenvalmistelujenaloittamisenyhtäaikaa lyhyemmänaikana ja säästää siten leikkaussaliaikaa (Lebowitz2003).Samallaheräämötilatsaadaanaikaisemminhyötykäyttöön.

2.4.1 Leikkaussaliajan kohdentaminen ja leikkausten aikataulutus

2.4 Leikkaussalin toiminnan tehokkuuteen vaikuttavia tekijöitä

Kirjallisuuskatsaus

��

Riitta Marjamaa

Taustaa

2.4.2 Anestesian aloituksen siirtäminen leikkaussalin ulkopuolelle

3

3Tuula Juutilainen, henkilökohtainen tiedonanto

Ajatus seuraavan leikkauksen anestesian aloittamisesta eli anestesiainduktiosta ennenedellisenleikkauksenpäättymistäeioleuusi.SitäonsovellettuAmerikanmantereellajaEnglannissatiettävästi jo1800-luvulla.Jovuonna1876BritishMedicalJournalissaan-nettiinmääräyksiäkloroforminantamisestaetukäteenleikkaussalinviereisessä,erillisessähuoneessa, jottapotilashätääntyisi jaanestesianalkunopeutuisi.Vuonna1937Britan-nian terveysministeriö antoi tarkkoja ohjeita anestesiahuoneen rakenteesta.Vuosisadanalkupuolellaamerikkalaisetkertoivatlisänneensäjokaiseenleikkaussaliinvielätoisenkininduktiohuoneen. Vähitellen laajennusinto kuitenkin laantui ja suunnitelmia karsittiin.Englantilaisetjatkoivatanestesiahuoneidensakehittelyäjaantoivatsittemminsuosituksianiidenrauhoittavastasisustuksestajakattomaalauksista.Puhuipajokuinnokassäkkipil-limusiikinjavärillistenvalojenkinpuolesta,koskaanestesiahuoneenkatsottiinitseasiassaolevanosaesilääkitystä!(Soniym.1989a)

Englantilaiset ovat perustelleet anestesiahuoneidensa käyttöä sillä, että ne ovat potilai-denkannaltamiellyttävämpiä ja rauhallisempia ja lievittävätpelkoa (Lewis1985,Soniym.1989b,Woodcock1990,Meyer-Wittingym.1992,O’Connorym.2003).Brittiläistenanestesianduktiohuoneiden puutteellinen monitorointi ja uudet monitorointisuositukset(Rileyym.1988,Wrightym.1993,Chitkaraym.2000,Broomym.2006)käynnistivätbrittilehdissäyhäjatkuvankeskusteluntoiminnankustannuksista(Claxton1995,Smithym.1996,Broadwayym.2001,Bellamy2002,Thomas2003,Babineauym.2004).

ErillisenanestesiahuoneenkäyttöonkuitenkinedelleenyleistäBritteinsaarilla,(Mas-tersym.1990,Bromheadym.2002),jossavuonna2002tehdynselvityksenmukaan96%anestesiainduktioistatoteutetaaninduktiosaleissa.NäintoimitaanmyösAustraliassa(Russellym.1993,Wollinym.2004),Kuwaitissa(Purvaym.2001)sekäainakinSveitsissä(SieberjaLeibundgut2002)jatiettävästiRanskassa(Fernandezym.2005).Saksassakintoimintamallionviriämässäuudelleen(Prien1994,Wagnerym.1994,Hanssym.2005).

Keisarileikkauksissainduktiotilojaeipääsääntöisestikäytetä(Husainym.2005).

Suomessaanestesianaloituksenlimittämistäonsovellettujoainakin1970-luvulla,jolloinVaasassaryhdyttiinpuuduttamaanpotilaitakansliastaverhoillaerotetussatilassa(Haapa-niemi2002).Josillointodettiinvaihtoihinliittyvänkiireenhellittäväntällämenetelmällä.HelsinginNaistenklinikallerakennettiin1970-luvunalussa(Kivalo2002)jaTöölönsai-raalaan1980-luvullayhdysvaltalaisenmallinmukaiseterillisetinduktiohuoneet.Ainakinjälkimmäisessätilojakäytettiinaluksipaljonkin.Sittemminkäyttöhiipuijatilatmuuttui-vatvarastoiksi.Joissakinsairaaloissapotilaitapuudutetaankuitenkinedelleenvarsinaisteninduktiotilojenpuuttuessaetukäteenesimerkiksijälkivalvontayksiköissä(heräämöissä).

��

Kirjallisuuskatsaus

PaljonlainatussaartikkelissaanDexterontodennut,ettäpelkästäänanestesiaankuluvaaaikaalyhentämälläeivoidasaavuttaariittävääajansäästöä,jottaylimääräinen,yhtäpitkäleikkausvoitaisiinvarmuudellaaikatauluttaasaliin(Dexterym.1995).Hänitsekuitenkintoteaapääkirjoituksessaankymmenenvuottamyöhemmin(Dexter2005),ettähänentut-kimuksensaeroaauudemmistajuurisiinä,ettähäntutkisilloinsamanpituisialeikkauksiajavainanestesiaankulunuttaaikaa.

Armstrongin ym. tutkimuksessa (Armstrong ym. 2004) käsi- ja olkapääpotilaita puu-dutettiinetukäteenerillisessäpuudutushuoneessa tai leikkaussalissa javerrattiinnäidenpotilaiden salissa viettämää aikaa.Aika oli lyhyin puudutushuoneessa puudutetuilla jasitäsäästyiylikaksikymmentäminuuttia.Senverranhanvoiolettaakuluvanpuudutuksenlaittoon.Toisaaltapotilaatviettivätpuudutushuoneessanoin45minuuttia,jolloinheto-dennäköisestisitoivatainakinyhdenhoitajanvalvonnanajaksi.Tutkijateivättosinkerrokäytetyistähenkilöstöresursseista.

Williams työtovereineen käytti myös puudutushuonetta (Williams ym. 2000) ja vertasipelkänpuudutuksensaaneidenpotilaidensalissaviettämääaikaanukutettujenjamolem-mat anestesiamuodot saaneiden potilaiden saliaikaan. Puudutushuoneeseen oli varattuomaerikoistuvalääkäri,jokakuitenkintarvitsipuuduttaessaanavukseenerikoislääkärin.Lisäksitarvittiinyksisairaanhoitaja,jokasittenmyösvalvoipuudutettuapotilasta.Varsi-naisessaleikkaussalissavietetty,anestesiaankulutettuaikaolilyhyinpelkänpuudutuksensaaneidenryhmässä.Tämäolioletettavissa,koskanukutustajaherätystäeitarvittu.Mal-lia,jossapotilaatolisipuudutettusalissa,eiverrattu.Tutkijasekoittisamaantutkimukseensekä anestesiamuotojen että erilaisten toimintamallien vaikutukset. Samasta aineistostaaikaisemmin julkaisemassaan artikkelissa (Williams ym. 1998) hän toteaa lisäksi, ettäpuudutushuonetta käyttämällä lääkekulut pienenivät ja tarvikekulujen vaihtelu väheni.Kustannuksetlaskivat,vaikkaleikkaustenvälinenvaihtoaikaitseasiassapiteni.

Eappenintutkimusryhmä(Eappenym.2007)lisäsikuudenortopedisensalinmiehitykseenylimääräisenpuudutusryhmän,johonkuuluianestesiaerikoislääkärijakokenuterikoistu-va lääkäri.Tämätiimipuuduttierillisessätilassapotilaitaedellisten leikkaustenaikana.Vain spinaalipuudutukset ja yleisanestesian aloitukset suoritettiin varsinaisessa salissa.Vertailuaineistonaolivatpäivät,jolloinpuudutusryhmäeiollutkäytettävissä.Tuolloinsa-linomahenkilökuntatekipuudutuksetjokosalissataisenulkopuolellaerillisessätilassa.Ryhmienvälillläeiollutmainittaviaerojavaihtoajoissa,eikäsiinä,loppuikotyöpäivävir-

Rinnakkaisinduktion edut

��

Riitta Marjamaa

ka-ajanpäättyessävaiei.Lähempitarkasteluosoittaa,ettämolemmissaryhmissävaihtojaolialleyksi(0,7)perpäivä.Kyseessäolivatsiismitäilmeisimminpitkätleikkaukset,jolloinrinnakkaisinduktiostaeivoidaolettaakaanolevanjuurihyöty.äSitäpaitsimyösverrokki-ryhmässäosapuudutuksistalaitettiinleikkaussalinulkopuolella.

Sveitsiläissairaala lisäsi normaaliin leikkaussalimiehitykseen yhden anestesialääkärin jayhden hoitajan, jotta anestesian aloitukset voitaisiin suorittaa limittäin ennen edellisenpotilaanpoistumista leikkaussalista.Tällä tavoinvaihtoaika -aika, jolloinsalissaeiol-lutpotilasta - lyheni13minuuttia, japäivänaikanaaikaa säästyi26minuuttia. Salienkäyttö,jokatässätutkimuksessamääriteltiinaamunensimmäisenpotilaansaapumisestaviimeisenpoistumiseen, kasvoi.Tutkimusaikana saatiin tehdyksi lukumääräisesti enem-mänleikkauksia,muttavastaavastiylitöitätehtiinpäivittäinainakin35minuuttia.Kunvielätutkimusajankohtanatehtiintuottavampialeikkauksialukumääräisestienemmänjatoisaaltatoimenpiteetolivatlyhyempiä,jäätutkijoidenväitteentodenperäisyysinduktio-mallinkustannustehokkuudestaosoittamatta.(Sokolovicym.2002)

Saksalaistentekemässä,anestesianlimittäistäaloitustakoskevassatutkimuksessalisättiinnormaaliin käytäntöön, jossa potilaiden anestesioiden aloitukset hoidettiin induktiosa-lissa, vielä yhden anestesialääkärin ja hoitajan työpanos. Näin myös herätykset voitiinsuorittaa erillisessä tilassa. Tänä aikana siivous ja seuraavan leikkauksen tarvikkeidenvalmistelusaattoialkaa.Samaryhmäpalvelikahtataikolmeasalia.Artikkelistaeikäyilmi,hoidettiinkoanestesianaloituksetomiensalienhenkilöstölläjahoitikotämäkyseinenryhmävainherätyksiä.Jokatapauksessauudellamallillapystyttiinhoitamaanuseampialeikkauksia päivässä ilman ylitöitä. Sairaalassa oli potilaita siltä varalta, että aikataulusattuisisallimaanylimääräisenleikkauksen.Ylimääräisetleikkauksetnäyttävätolleenkes-kimäärintunninmittaisia.Artikkelissaeiarvioidakyseisten”varapotilaiden”synnyttämiämajoituskustannuksia.(Hanssym.2005).

BostonissaMassachusettsGeneralHospitalissa(MGH)onerityinenleikkaussalintekno-logianjatoimintamallientestausyksikkö,OperatingRoomoftheFuture(ORF).Yksikössäontestattumyöslimittäisenanestesianaloituksentoimintamalliajasitävartenrakennet-tujen tilojen hyödyllisyyttä.Toisin kuin muualla MGH:ssa, tässä yksikössä on kutakinleikkaussalia kohden omat induktio- ja herättämishuoneensa.Tutkimuksessa verrattiinmuutamankirurginkohdalla,kuinkamontaleikkaustahepystyivättekemääntavallisentoimintamallinsaleissajakuinkamontaORF:ssa.Pitkiäleikkauksiatehnyturologieihyö-tynyttoimintamallista.ToisenkirurginaikaisemmintunninyliajallevenyneettoimenpiteetmahtuivatORF:ssaparemminlistalle.Kolmaspystyitekemäänkolmentoimenpiteensi-jastaneljätoimenpidettäjaneljäskirurgikaksiylimääräistä leikkausta(yhteensä10) ja

��

Kirjallisuuskatsaus

vieläpätuntialyhyemmässäajassa.Leikkauksenkokonaisläpimenoaikapieneniviimeksimainitullakeskimäärin34minuuttiaperleikkaus.Keskimääräinenei-operatiivinenaika(NOT) pieneni 56 minuutista 29 minuuttiin eli miltei puoleen. Lisäleikkausten tuomattulot kompensoivat ylimääräisten resurssien aiheuttamat kustannukset. (Sandberg ym.2006)

Myöskirurgivoitoimiainduktiotiiminjäsenenä.Amerikkalaisessatutkimuksessa(Fried-manym.2006)kirurgisuorittiherniapotilaidenpaikallispuudutuksetetukäteenjälkival-vontayksikössä,mikälyhensisitenvaihtoaikaajaanestesiaansalissakuluvaaaikaatilastol-lisestimerkitsevästi.Toimintatapaeikasvattanutkustannuksia,koskalisähenkilökuntaaeitarvittu.Kyseinenkirurgipystyitekemäänomatviikottaisettoimenpiteensälyhyemmässäajassajaluovuttipuolenpäivänverranleikkausaikaatoistenerikoisalojenkäyttöön.Näinollenvoidaantodellapuhuatehokkuudenlisäyksestä.

LeikkausprosessinmukaisiatilaratkaisujaonkehiteltyHelsinginjaUudenmaansairaan-hoitopiirinIhannesairaala-projektissa jaTurunyliopistollisenkeskussairaalanrakennus-hankkeissa.Vieläeioletiedossa,millaisiavaikutuksianäilläratkaisuillaonolluttaituleeolemaanleikkaussalientoiminnalle.

2.4.3 Kirurgien ja leikkausmenetelmien väliset erot

Tärkeinleikkaustenkokonaispituuteenvaikuttavatekijäonleikkaavanlääkärintyösken-telynnopeus(Strumym.2000a).Erikoistuvanlääkärinläsnäolotaiosallistuminenleik-kaukseenpidentääleikkauksenkestoa(Traversoym.1997,Babineauym.2004)janostaavastaavastikustannuksia(Bridgesym.1999).Kokemattomankirurginkäyttämäleikkaus-aikavoiollajopa70%pitempikuinkokeneen(Koperna2004).Keskimääräistäpitemmätleikkauksetvoivatollaainakinamerikkalaisessaterveydenhuollonrahoitusmuodossatap-piollisiaanestesialääkäreidenkannalta(Abouleishym.2001b).

Samankin sairauden hoidossa erilaiset leikkausmenetelmät vaikuttavat huomattavastileikkaussalinajankäyttöön,vaikkasaattavatollamuutoinvaikuttavampia(Tateym.1993,Hellbergym.1999,Mobergym.2005).Toisaaltaonselväänäyttöäsiitä,ettävaativim-missakin toimenpiteissä tapahtuuajanoloonoppimista, samoinkuin ettäosa tekniikanopettelustavoidaantoteuttaaleikkaussalinulkopuolellakinesimerkiksisimulaationavulla(Korndorfferym.2005).

��

Riitta Marjamaa

Anestesiamuoto,potilaanikä,sukupuoli jaASA-luokkavaikuttavattoimenpiteenkoko-naiskestoonhuomattavastivähemmänkuinleikkaavanlääkärinnopeus.

Leikkaussalissavietetystäajastaanestesiainduktiovie lastenleikkauksistanoin15%(Saadatym.2006) jaaikuistentoimenpiteistähiukanyli10%(Escobarym.2006).In-duktionpituuteennvaikuttavatanestesiamuoto,käytettyilmatie(naamari<kurkunpää-naamari<intubaatio)jainvasiivisenmonitoroinnintarve(Escobarym.2006,Saadatym.2006).Nämäjohtavatmyösuseimminanestesialääkärinomanajantarpeenaliarviointiin(Ehrenwerthym.2006).Lastenyleisanestesioissaanestesia-induktioonkulunutaikavaih-teleenaamarianestesian7minuutistakanyloidunversion52minuuttiin(Saadatym.2006).Aikuisillaeroteivätoleaivanyhtäsuuret(Escobarym.2006).

Anestesiologintaidoteiväterillisenätekijänäjuurivaikutatoimenpiteeseenkokonaisuu-dessaankuluvaanaikaan(Strumym.2000a).Varsinaiseenanestesia-aikaananestesiologinosaamisella voi silti olla merkitystä, varsinkin anestesialääkärin erikoistuminen tietyn-tyyppisistenpotilaidenanestesioihin saattaa lyhentääanestesiaankäytettyäaikaa (Kainym.1999).Aloittelevananestesialääkärinopetussaattaahidastaatoimintaa(Posnerym.2004),muttapäinvastaisiakintuloksiaonsaatu(Saadatym.2006).Onhavaittu,ettäaloit-televan anestesia-apulaislääkärin antama induktio voi olla keskimäärin jopa lyhyempikuinviimeistävuottaanopiskelevanapulaislääkärin,muttaeroselittyymitäilmeisimminerilaisellavaikeusasteella(Escobarym.2006).Jokatapauksessakoulutuksenaiheuttamatmahdollisethidastuksetovatsuuruudeltaankolmen–neljänminuutin luokkaayhtä in-duktiotakohden(Eappenym.2004,Escobarym.2006),jakokonaisajastakorkeintaan

2.4.4 Anestesiologien ja anestesiamuotojen vaikutus

Leikkaavienlääkäreidenontodettuaiheuttavanmuitaammattiryhmiäuseamminleikka-ustenaloitusviiveitä.Viiveetovatmyösselvästipitempiäkuinmitkäänmuutviivästystenerillisetsyyt.Merkittäviäparannuksiavoidaansaavuttaaparantamallaleikkaussalihenki-lökunnanjaleikkaavanlääkärinvälistäkommunikaatiotajakiinnittämällämyöhästelyynhuomiota. (Overdykym.1998,Lapierreym.1999,Weinbroumym.2003,Escobarym.2006)

Myöhästelyävoidaanvähentäämyöspienilläprosessimuutoksilla,kutenjärjestämälläsa-nelumahdollisuusleikkaussaliineikäsenulkopuolelle(Sandbergym.2005).Leikkauspäi-vänrauhoittaminenpelkkäänleikkaustoimintaanonmyöstärkeätä.Kirurginleikkaussa-linulkopuolisettehtävätrikkovathelpostikokoleikkaussalinaikataulun.

��

Kirjallisuuskatsaus

3%(Davisym.2006).Se,monenkoapulaislääkärinsaliaerikoislääkärivalvoo,eimyös-käännäytävaikuttavanasiaan(Escobarym.2006,Saadatym.2006).Anestesialääkärinitsensä toimiminen useammasssa kuin yhdessä salissa lisää päällekkäisten tapahtumienriskiä,muttanäinaiheutuneetviiveetovatpahimmillaankin6minuuttiapäivääjasaliakohden(Paolettiym.2007).

Potilaanhuonoyleistilakasvattaasaliajantarvetta.AnestesiamuodostariippumattaASA-luokkaIVkaksinkertaistaalastenjaläheskolminkertaistaaaikuistenvalmisteluajan,kunvertailukohteenakäytetäänASA-luokkaI:stä.Potilaanylipainoisuus,sukupuolitaianes-tesiahenkilökunnanmääräsalissaeivätsensijaannäytävaikuttavananestesiavalmistelunpituuteen(Escobarym.2006).

Puudutustenlaittaminennäyttääolevanyleisestihitaampaakuinnukuttaminen.Varsinais-ta tehottomuutta niiden ei ole katsottu aiheuttavan, koska herätysvaihe jää vastaavas-tipois (Nakamuraym.1997,Williamsym.2000,Chanym.2001,Escobarym.2006).Poikkeuksen muodostaa pleksuspuudutus, joka vie enemmän aikaa kuin yleisanestesiaherätyksineen(Chanym.2001)eikäsensuorittaminensalissaolekaanjärkevää.IlmatienhoidossaanestesianaikanaLMA(kurkunpäänaamari)saattaaollaperinteistäintubaatio-tanopeampi(Hartmannym.2004).

Kaikesta salissa tehdystä valmistelusta anestesiavalmisteluun kuluu noin puolet ajasta(Saadatym.2006)ajastajalopunviekirurginenvalmistelu,kutenleikkausasennonlaitto,pesut japeittelyt.Myöskirurginenvalmisteluaikariippuuerikoisalasta:neurokirurgian,sydän- ja verisuonikirurgian sekäortopedian toimenpiteet vaativat pisimmän jakorva-nenä-kurkkutautienleikkauksetvastaavastilyhimmänvalmisteluajan(Overdykym.1998,Saadatym.2006).Pitkäkirurginenvalmistelujapitkäanestesiavalmisteluaikakorreloivatvahvastikeskenäänkuvastaenmitäilmeisimminleikkauksenvaikeusastetta.Siihenliitty-neemyös,ettäaamunensimmäisessäleikkauksessamolemmatvalmisteluajatovatkeski-määrinpitempiäkuinmyöhemmissä(Escobarym.2006).

��

Riitta Marjamaa

Leikkaussalintehokkuuttaheikentäväterilaisetviiveet, joidenonarvioituvastaavanpi-tuudeltaanjopaviittätyöpäivääkuukaudessa(Weinbroumym.2003).Overdyktyötove-reineen(1998)tutkiomassayksikössäänleikkaussalinviiveitäjamoniammatillisenleik-kaussalikomiteanvaikutuksialeikkaussalintehokkuuteen.Viiveetanalysoitiin,tavoitteetasetettiinjaniistätiedotettiin,jonkajälkeenkukinammattiryhmäsaikaksiviikkoaaikaamiettiäparannusehdotuksia.Niidenperusteella toimintamalleja ja toimenkuviamuutet-tiin ja toimintoja limitettiin.Muutosten jälkeenviiveet vähenivät, aamunensimmäistenleikkaustenaloitusajataikaistuivat,vaihtoaikalyhenijasaliolityhjänälyhemmänaikaa.Tuloksetolivatpysyviäainakinvuodenseurantajaksonaikana.

Yleisimmätviiveet liittyivätjonkunammattiryhmänodotteluun–useimmitensiiskirur-gin.Nämäkorjautuivatkintavoitteidenasettamisenjälkeen.Uudistustenmyötäpotilaatolivatmyösuseamminvalmiiksitutkittuja.Viivästymisiäaiheuttimyös,etteipotilassaa-punutlainkaantaiettäleikkausmuustasyystäperuttiin.Näidenestämiseksiehdotettiinpreoperatiivistaklinikkaa.Puuttuvien leikkaussuunnitelmien, välineiden tai tutkimustu-lostensuhteeneisaatuaikaanmerkittäviäparannuksia,tosinniitäesiintyikinharvemmin.(Overdykym.1998)

Escobarinryhmäntutkimuksessanoinjokaneljännessäleikkauksessailmeniviiveitä.Leik-kaavienlääkäreidenosuusnäistäoli67%jaanestesiologien22%,muidenammattiryh-mien11%.Kirurgienviiveetolivatmyöspisimpiä(vaihteluväli5-95minvs.anestesiolo-gien5-15min).(Escobarym.2006)

Cendanjatyötoverit(2006)tarkastelivatleikkaustiiminaikaisempiatoimenkuvia,poisti-vatturhiatyövaiheitajajakoivattehtävätuudelleen.Kommunikaatiotalisättiinjaseuraa-vaanleikkaukseenvarauduttiinjoedellisenaikana.Tehtävämuutostenideoinnistavastasikukinammattiryhmä,eikäulkopuolisiakonsulttejakäytetty.Prosessimuutoksetkohdistet-tiinlyhyisiinjakeskipitkiintoimenpiteisiin.Tuloksenaolivathuomattavatei-operatiivisenvaiheen(NOT)aikasäästöt:ylipuolituntialeikkaustakohden.Näinsaatiintehdyksityö-päivänaikanaparhaimmillaanyksipuolentoista tunnin toimenpide aikaisempaa enem-män.(Cendanym.2006)

Harders työtovereineen (2006) keskittyi alle kahden tunnin leikkausten prosessin pa-rantamiseenilmanlisähenkilökuntaa.Prosessimuutostensuunnittelustavastasimoniam-

2.4.5 Moniammatilliset prosessinparannustoimet

��

Kirjallisuuskatsaus

matillinen työryhmä, johon kuului lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan lisäksi edustajiamyöstukipalveluista,tietotekniikastajakonsulttiyrityksestä.Muutoksiinkuuluivatliiku-teltavien leikkauspöytienkäyttöönotto,pakollisetpreoperatiiviset tutkimukset ja ennenkaikkeatoimintojensuorittaminenyhtäaikaa.Anestesiahenkilökuntatutustuiseuraavaanpotilaaseen edellisen aikana, siivous aloitettiin yhtä aikaa herättelyn kanssa, seuraavanleikkauksenvälineetkerättiinsiivouksenaikanajne.Tavoitteeksiasetettiinei-operatiivisenajanlyhentäminen35minuuttiin.Vaikkaaivantähäneipäästykään,hajontanäyttäävä-hentyneen,jokaonsinänsämerkittäväparannus.Kirjoittajateivätkerro,realisoituivatkoaikasäästötylitöidenvähenemisenätailisääntyneinäleikkausmäärinä.

Tarvikkeita,laitteitajatoimintatapojastandardisoimallavoidaanparantaaleikkaussalintehokkuutta.Lainintutkimuksessanäilläkeinoillasydänleikkauspotilaidenläpimenoaiko-japystyttiinlyhentämäänjakustannussäästöäsyntyi25%(Lainym.1998).

Olennaistaedelläolevissatutkimuksissaoli,ettämuutoksilleasetettiinselkeättavoitteet,tuloksia mitattiin ja niistä informoitiin ilmoitustauluilla, muistioilla ja kuukausipalave-reissa.

2.5 Toiminnan tehostaminen ja henkilöstö

Mitenleikkausyksiköntehokkuudenlisääminenvaikuttaahenkilöstöön?Työmäärän,työ-tyytyväisyydenjatyöuupumuksenmäärääontutkittuniinanestesiologeillakuinhoitajil-lakin(Klugerym.1999,Gillespieym.2003,Lindforsym.2006).Ylemmältätasoltatulevatmuutokset,joidensuunnitteluunhoitohenkilökuntaeiolevoinutosallistua,saattavatlisä-tätyöuupumusta(Moore2001).Leikkausyksiköntuotantovaatimuksetaiheuttavatpuo-lestaananestesiologeillepaineita(Gabaym.1994).Toisaaltaonviitteitäsiitä,ettäpäivä-aikaisentoiminnanjärkeistäminenparantaatyötyytyväisyyttävähentämälläviivästyksiinliittyvääturhautumista(Overdykym.1998)jatyöuupumusta,vaikkatyömääräkasvaisi-kin.Kallionjatyötovereidentutkimuksessa(Kallioym.2006)tehostunuttoiminnanohja-us lisäsipäiväaikaisten leikkaustenmääräävähentäenvastaavastiyöleikkauksia, jolloinhenkilökunnantyöuupumusBergenBurnoutIndicator15(BBI-15)-mittarillamitattunakiistattaväheni.Juuripäivystysajallaeliillallajayöllätapahtuvatyöstressaaanestesiolo-gejakin(Lindforsym.2006).

MyösStahlintutkimuksessaMGH:ssainduktiosalienmyötätehostunutpäiväaikainentoi-mintavähensihenkilökunnantyöuupumusta,joskinhenkilökohtaistensaavutustentunne

�0

Riitta Marjamaa

2.6 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta

eliomantyönhallintamahdollisuusväheniperinteiseentoimintamalliinverrattuna.Puolenvuodenkuluttuatilannekuitenkintasoittuiniinnegatiivistenkuinpositiivistenkinasioi-densuhteen,vaikkauusityötahtisäilyi.(Stahlym.2005).

Tehottomuuskaaneiolehenkilökunnankannaltaedullista.Viivästykset,puuttuvatvälineetjapuutteellisethenkilökuntaresurssitsynnyttäväthenkilöidenvälistäjännitettäjamaltinmenettämistäkaikissaammattiryhmissä.Tällainenkäytös(engl.disruptivebehavior)onyhdistettypaitsi työpaikan tulehtuneisiin ihmissuhteisiin, yhteistyökyvynkärsimiseen jatyössäkoettuunstressiin,myöshuonoihinhoitotuloksiinjavaarantuneeseenpotilasturval-lisuuteen(Rosensteinym.2005,Rosensteinym.2006).

Kannustimiensuoriavaikutuksialeikkaussalientoiminnantehokkuuteenontutkittumel-kovähän.Abouleish työtovereineen (2005) selvittelikannustimienkäyttöäyliopistosai-raaloidenanestesiologienpalkkauksessajatotesiniidenliittyvänyleisimminpäivystykseenjaylitöihineikävirka-aikaiseentoimintaan.Päiväaikaiseentoimintaanliittyvätkannusti-metsaattaisivatkuitenkintehostaatoimintaa:StJacques(2004)havaitsipalkkionmah-dollisuudennopeuttavansekäanestesiologienaamullisistasaapumistaleikkaussaliinettäheidänanestesiavalmistelujansa.Eiolesyytäepäillä,ettäammattiryhmäteroaisivattässäsuhteessatoisistaan.

Vuodeosastojenjohdossaolevienlääkäreidenjahoitajientoimenkuvienontodettuolevanepäselviä.Leikkaussalinpäivittäisentoiminnanohjauksentyönjakoahoitajienjalääkärei-denvälilläonsensijaantutkittuvarsinvähän.

Leikkaussalin toiminnanohjauksessa tarvittavien tietojärjestelmien tärkeimpiä ominai-suuksiaovattosiaikaisuus,leikkaustenaikataulutusominaisuudetjaraporttienräätälöin-timahdollisuus.Tietojenkirjaaminenjärjestelmiinviehuomattavanosanhoitohenkilökun-nanajasta.

Leikkaussalintoiminnantehokkuudenarvioinnissakäytetäänmonenlaisiamääritelmiäjamittareita.Anestesiaosastojen tuottavuuden määrittämiseen käytettävät mittarit (Abou-leishym.2001a)eivätsovelluvälttämättäSuomenterveydenhuollonrahoitusjärjestelmääneivätkämittaakokoleikkausyksiköntuottavuutta.

��

Kirjallisuuskatsaus

Leikkaussalinajankäyttöönvaikuttaviatekijöitäovatleikkaavanlääkärinnopeus,käytettyanestesiamuoto,potilaanyleistilajatoimintamallit.Arvoatuottavaneliajan,jolloinpoti-laanhoitoedistyy,osuuttavoidaanlisätäkiinnittämällähuomiotaviivästyksiinjamuutta-mallatoimintatapoja.Varsinkintoimintojensuorittaminenyhtäaikaisestisäästääpotilaanhoitoonkäytettyäsaliaikaajasaattaalisätäpäivänaikanatehtyjenleikkaustenmäärää.Eiolekuitenkaantutkittu,minkälainenhenkilöstölisäysjamillaisettilaratkaisuttuottaisivatsuurimmanmääränleikkauksiapienimminmahdollisinyksikkökustannuksin.

��

Riitta Marjamaa

Taulukko 1. Tutkimusasetelmat

Leikkaussalinpäivittäisen joh-tamisen työnjako,suunnittelu,mittarit, työkalut

Aikaleimat,järjestelmänluotettavuus

Leikkaussalinvaihtoaika,käyttöaste,leikkaukset/päivä,kustannustehokkuus

Leikkaussalinvaihtoaika,käyttöaste,leikkaukset/päivä,kustannustehokkuus

Leikkauksen kesto

Strukturoitukyselytutkimus

Järjestelmänkuvaus,prospektiivinenmittaus

Prospektiivinenmittaus

Toimintamallientapahtuma-pohjainen(discrete-event)simulaatio

Vertailu(Benchmarking)

Prosessinohjaus-järjestelmänkäyttöönotto

Toimintamallinmuutos:anestesian aloituslimittäin edellisenleikkauksen aikana

Erilaisetinduktiomallit

Selvittäätoiminnanohjauksennykytilanne jakäytännötsuomalaisissaleikkausyksiköissä

Toiminnanohjauksentyökalun kuvaaminenja luotettavuuden jatarkkuuden testaus

Tutkia toimintamallinvaikutuksiapäivittäin leikattujenpotilaiden määrään

Kustannus-tehokkaimmanmallin löytäminen

Samantoimenpiteenkeston kansain-välinen vertailu

Tutkimus Päämuuttujat Asetelma Interventio Päätavoite

��

Tämäntutkimuksentarkoituksenaolianalysoidaerilaisialeikkaussalintoi-mintaatehostaviatekijöitä.Yksityiskohtaisettavoitteetolivatseuraavat:

1.Selvittää suomalaisten julkisten leikkausyksiköidenpäivittäisen toimin-nanjohtamisentyönjakoa,toiminnanarvioinnissakäytettäviämittareitajatoiminnanohjauksenapuvälineitä.(OsatutkimusI)

2.KuvatapotilaidenRFID-paikannukseenperustuvaleikkaussalintoimin-nanohjausjärjestelmä, tutkia sen luotettavuutta ja soveltuvuutta sairaala-käyttöönsekämitatasenautomaattisenaikaleimauksentarkkuutta.(Osa-tutkimusII)

3.Tutkialimittäintapahtuvananestesiavalmistelunvaikutustaleikkaussalinkäyttöasteeseen,leikkaussaliprosessinvaihtoaikaan,läpimenoaikaanjapäi-vittäinleikattujenpotilaidenmäärään.Tavoitteenaolimyösselvittäämillai-nenanestesiavalmisteluntoimintamallijatilaratkaisuolisikustannustehok-kain.(OsatutkimuksetIIIjaIV)

4.Vertaillalaparoskooppisensappileikkauksenjakeuhkolohkonpoistoleik-kauksenkestoaikojenkansainvälisiä eroja. (Osatutkimus V)älisiäeroja.(OsatutkimusV)

Tutkimuksen tavoitteet

3. Tutkimuksen tavoitteet

��

Riitta Marjamaa

4. Aineisto ja menetelmät

Tutkimus I

Kohderyhmä

LeikkaussalintoiminnanohjauksenkäytäntöjäSuomessakoskevakyselytoteutettiinjou-lukuussa2005postitselähetetyllä,strukturoidullakyselylomakkeella.LomakelähetettiinSuomenkaikkien tiedossaolevien leikkaustoimintaaharjoittavien julkisten sairaaloiden(N=60)erillisiinleikkausyksiköihin:97leikkausyksikönanestesiaylilääkärilletaimuulleanestesialääkärille, jonkaennakkotietojenmukaan tiedettiinolevanvastuussa erillisestäleikkausyksiköstä, sekä115 leikkausyksikössä toimivalleosastonhoitajalle.Leikkausyk-siköllätarkoitetaantässäkyseisensairaalankaikkiayksiköitä,joillaonjokuomavastuu-henkilö:osastonhoitaja,apulaisosastonhoitaja,ylilääkäri,osastonylilääkäri,apulaisylilää-käritaimuuvastaavalääkäri.

LeikkaustoimintaaharjoittaviensairaaloidennimetjayhteystiedotkoottiinyhdistämällätietojaStakesinsairaalaluettelosta,CoronariaOy:nSairaalakäsikirjasta(Häkkinen2003)jasairaanhoitopiirieninternet-sivustoilta.Anestesiavastuulääkäreidenjaosastonhoitajiennimi-jaosoitetiedotkerättiinSuomenAnestesiologiyhdistyksenosoiteluettelosta,sairaan-hoitopiirieninternet-sivuiltajaosittaintiedustelemallasuoraansairaaloistapuhelimitsetaisähköpostitse.

Saatekirjeessäselvitettiintutkimuksentarkoitusjavastaustenluottamuksellisuus.Vastaus-lomakkeetolivarustettutarkistusnumeroilla,muttanekäsiteltiinnimettöminä.Vastaus-aikaa annettiin vajaa kuukausi. Määräaikaan mennessä vastaamattomille (yhteensä 62vastaajaa)lähetettiinyksisähköpostimuistutus.Uusilomakelähetettiinniillesähköpostiinvastanneille,jotkasitäpyysivät.

��

Kyselylomake

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus II

Kyselylomake oli jaettu seitsemään osioon, joista ensimmäisessä tiedusteltiin vastaajantoimipaikanlaatua(yliopistosairaala,keskussairaala,aluesairaalatasoinensairaala,muu).Toisessa osiossa kartoitettiin leikkausyksiköiden kokoa ja jakaantumista erillisiin yksi-köihin sekäpäivystysleikkausten järjestelyjä.Kolmannessa tiedusteltiin anestesiavalmis-telujenjärjestelyjäjatiloja.Neljäsosiokäsittelipäivittäisentoiminnanvastuuhenkilöidentyönjakoajaviidestoiminnansuunnittelua.Kuudennessakysyttiintoiminnanarviointiin,mittareihin sekä tietojärjestelmien käyttöön liittyviä asioita. Seitsemännessä pyydettiinvastaajanmielipidettänykyisestätyönjaosta.Kyselyssäkäytettylomakeonliitteessä1.

Toisessaosatyössäkuvattiinpotilaidenpaikannukseenperustuvaleikkaussalinprosessin-ohjausjärjestelmä, tutkittiin sen luotettavuutta jamitattiin etenevästi senautomaattisenkirjaamisentarkkuutta.

Sairaalan potilashoitoon kuuluviin tiloihin asennettiin potilaiden paikannusjärjestelmä(IndoorLocationSystem,RadianceInc.Lawrence,MA,U.S.A) ja luotiinkäytäntö, jos-sa kaikille päivystysleikkauspotilaille annettiin leikkauspäätöksen yhteydessä aktiivinenRFID-tunnistin,jonkaavullapotilaankulkualeikkausprosessinerivaiheissavoitiinseura-tailmoittautumisestakotiutukseen.

Sairaalan potilashoitoon kuuluvissa tiloissa (tapaturma-asema, laboratorio, kuvantami-nen, vuodeosaston potilashuoneet, teho-osasto, leikkaussalit ja niiden induktiohuoneetsekäheräämö)olikussakinyksisignaalienvastaanotin.Järjestelmäkäyttääinfrapunaanperustuvaapaikannustatairadiosignaaliapaikantaakseenpotilaansijainninhuonetasolla,kunpotilassiirtyysairaalansisällätilastatoiseen.Josensisijaisestikäytettäväninfrapunanvaatimasuora”näköyhteys”onestynytseinienvuoksi,järjestelmäkäyttääradiosignaalia.

Captus-ohjelmistoprototyyppi(GEHealthcare,Helsinki)yhdisteleejasuodattaavastaan-ottamaansapotilaanpaikkatietoa,tallentaasentietokantaanjatulkitseesentoiminnoiksi,kuten”potilasvuodeosastolle”tai”potilasleikkaussaliin”.Tulkintaedellyttää,ettäpotilaspysyy tietynaikaakyseisessä tilassa.Ohjelmistohyödyntää tulkinnassamyösprosessinyleisiä lainalaisuuksia eli ei esimerkiksi hyväksypotilaankotiutumista ennen sisäänkir-

��

Riitta Marjamaa

joitusta.Ohjelmistotoimiitietoverkossajasiihenvoidaanpäästäkäyttäjätunnuksinmiltätahansasairaalannäyttöpäätteeltä.

Kyseisetpaikannustiedosta tulkitut tapahtumatvastaavatsuurintaosaaniiden tapahtu-mien aikaleimoista, jotka hoitohenkilökunta tallentaa nykyisiin tietojärjestelmiin käsinnäppäilemällä.

Captus-paikannusjärjestelmänautomaattisestikirjaamienaikaleimojenjanykyisen,käsintietojärjestelmääntallentamisensisäistätarkkuuttaelitoistettavuutta(precision)jaulkois-tatarkkuuttaelisitä,kuinkalähelläoikeaaarvoaollaan(accuracy),mitattiinvertaamallamolempiakontrollinakäytettyihin,tutkimusassistentinhavainnoimiinaikoihin.

Tutkimuksenkohteenaolivatkahdenviikonaikanakaikkiperäkkäiset,virka-aikanaleik-kaussaliinsaapuneetpäivystyspotilaatjaheidänaikaleimansa.Tarkasteluunotettiinseu-raavataikaleimat:”Potilasleikkausyksikköön”(ajanhetki,jolloinpotilastuodaansisäänleikkausyksikönovesta),”potilassaliin”(aikajolloinpotilassiirretäänvarsinaiseenleik-kaussaliin)ja”potilasulossalista”(aikajolloinpotilassiirretäänulosleikkaussalista).

Tutkimusassistenttihavainnoikyseisettapahtumatjakirjasitarkatajankohdatsekuntientarkkuudellakäsinerillisellelomakkeellevertailuaineistoksi.Tutkimusassistentinkirjaus-tarkkuudeksioletettiinlaskelmissa±2sekuntia.NykyisinkäytössäolevaanTOTI-toimen-pideohjelmaan rutiinisti tallennetut aikaleimat haettiin ohjelmasta jälkeenpäin, samoinkuinCaptus-järjestelmäändokumentoituneetaikaleimatkin.Tutkimusassistentillaeiollutmahdollisuuttaseuratakumpaakaanjärjestelmäätutkimuksenaikana.

LisäksitutkittiinCaptus-järjestelmänluotettavuutta(reliability)kirjaamallakerrat,jolloinpotilaanaikaseurantaolikatkennuttunnistimenhäviämisentaimuunsyynvuoksi.

Kuvio 2. Sisäisen tarkkuuden (precision) ja ulkoisen tarkkuuden (accuracy) ero.

��

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessa verrattiin leikkaussalissa kahden erilaisen toimintamallin tehokkuutta.Tätäprospektiivistatutkimustavartenleikkaussalinvaiheaikojamitattiinensinvertailu-aineistoksiviidenviikonajanperinteistätoimintatapaajasenjälkeenneljänviikonajaninduktiomallianoudattaenseurantalomakkeella,jokaonliitteessä2.Tutkimukseenotet-tiinkaikkitietyssäsalissaarkipäivisinklo7:45–15:00välisenäaikanasuoritetuttoimen-piteet.

Induktiomallissa koko leikkausosaston henkilöstöresurssien kohdennusta muutettiin si-ten,ettäsamanleikkaussalinhenkilömääräänlisättiin1,25sairaanhoitajaaja0,25anes-tesialääkäriä, eli yksi sairaanhoitaja ja yksi anestesialääkärineljää saliakohden.Kysei-sethenkilöt siirrettiinmuista tehtävistä,kutenvalvontayksikönresursseista, jotenkokoyksikön henkilöstömäärä pysyi ennallaan. Käytännössä kaksi sairaanhoitajaa ja yksianestesialääkäri aloittivatpotilaanyleisanestesian taipuudutuksenerillisessäanestesianaloitustilassaedellisenleikkauksenloppuvaiheessa.Kunvarsinainenleikkaussalivapautui,edellisenleikkauksentiimistäyksihoitajaliittyianestesianaloitusryhmäänjakokoryh-mäsiirtyileikkaussaliinpotilaankanssajatkaentämänpotilaanhoitoaainaleikkauksenloppuun saakka.Tänäaikanaedellisestä leikkauksestavapautuneetkaksihoitajaaotti-vatuudenpotilaan induktiosaliin,aloittivatanestesian jne.Samaanestesialääkäri toimipääsääntöisestisekäanestesianaloitustilassaettävarsinaisessasalissa,muttajosedellisenpotilaanherätysjaseuraavannukutustaipuudutusosuivatsamaanaikaan,ylimääräinenanestesialääkäri(=0,25yhtäsaliakohdenlaskettuna)avustitarvittaessa.Ajanottajakirjasivaiheajatylösneljänviikonajaltakaikistaarkipäivisinklo7:45–15:00välisenäaikanasuoritetuistatoimenpiteistä.Aikaseurantakaavakeonliitteessä2.

Leikkaussalin raakaakäyttöastetta, ei-operatiivista aikaa, leikkausaikaa ja leikkausajanjasalintyhjänäoloajansummaa,klo7:45–15:00välisenäaikanaloppuunsaatettujenleikkaustenmäärääjamallienkustannustehokkuuttaverrattiintoisiinsa.Lisäksiverrattiinseuraavienleikkausprosessinvaiheidenjaniidenvälistenviiveidenkestoa:anestesiavalmis-telu,kirurginenvalmistelu,leikkausaika,jälkitoimetjasiivous.

Ylitöiden,elivarallaolevanhenkilöstönaktiivituntien,laskemiseksieivoitukäyttääky-seisten ajanjaksojen lukumääriä suoraan, koska koko leikkausyksikön yhteenlasketutleikkausmääräteivätolleetverrannollisiatutkimusjaksojenaikana.Sensijaankäytettiinkarkeana vertailuarvoina hoitohenkilökunnan aktiivisten varallaolotuntien kuukaudenkeskiarvojaedellisenvuodenvastaaviltaajanjaksoilta, jolloinleikkausmäärätolivatver-tailukelpoisiaeikäinduktiomalliollutvieläkäytössä.

Tutkimus III

��

Riitta Marjamaa

Määritelmät

Kustannuslaskelmat

Keskiarvo(Leikkausaika + salin tyhjänä oloaika) x Keskimääräiset suorat henkilöstökulut/tunti

Raakakäyttöastetarkoittaasitäaikaaprosentteina,jonkapotilasolisalissakäytettävissäolevasta ajasta (Donham ym. 1996) eli tässä tutkimuksessa klo 7:45 – 15:00 välisestäajasta.Ei-operatiivisellaajallatarkoitettiinaikaa,jokaalkaaedellisenleikkauksenhaavansulkemisenpäättymisestäjapäättyyseuraavanleikkauksenaloitusviiltoon.Leikkausajanjasalintyhjänäoloajansummallatarkoitettiinsitäyhteenleikkaukseenkuluvaakokonais-aikaa,jokaalkaapotilaantullessasaliinjapäättyy,kunseuraavapotilastuleesaliin.

Anestesiavalmistelulla tarkoitettiin aikaa anestesian aloituksesta siihen hetkeen, jolloinpotilaankirurginenvalmisteluvoianestesianpuolestaalkaa.Anestesianalkamishetkeksikatsottiintässätutkimuksessasenukutustataipuudutustaedeltävähetki,jolloinpotilaskytkettiin valvontalaitteisiin. Kirurginen valmistelu sisälsi leikkausasennon laiton, leik-kausalueenpesutjapeittelytym.valmistelutsiihensaakka,kunnespotilasoli”viiltoval-mis”.Leikkausaikakattoiajanleikkausviillostaleikkaushaavansulkemisenpäättymiseen.Jälkitoimetsisälsiväthaavanpeittelyt,kipsaukset,potilaanherätyksenjaaikapäättyisii-hen,kunpotilassiirrettiinulossalista.Siivousajallatarkoitettiinaikaasiivouksenalkami-sestasenpäättymiseen.Viiveillätarkoitettiinarvoatuottavienaikojenvälissätapahtuviajoutoaikoja,kutenpotilaan,kirurgin,anestesialääkärintaivälineidenodottamiseenkulu-nuttaaikaa.

MääritelmissäkäytettiinAmericanAssociationofClinicalDirectors’injulkaisemiamääri-telmiäsoveltuvinosin(Donhamym.1996).

Kustannustehokkuuttaarvioitiinseuraavallakaavalla:

Henkilöstökulutmääritettiinsairaalanedellisenvuodennimikekohtaisten,keskimääräis-tenhenkilöstökulujenperusteella.Nämäsisälsivätpalkkakulutjapakollisetsivukulut.Li-säksihuomioitiinlaitekustannuksinainduktiosalinvaatimaylimääräinenanestesiatyöase-ma,jonkahinnaksiarvioitiin50000euroajajokakäsiteltiinkertapoistoeränä.Tilakus-tannuksiaeiotettuhuomioon,koskatilatolivatjoolemassajakäyttökustannuksetolisivatolleetlaskennallisestikinlähesmerkityksettömiä.

��

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksessavertailtiinviittäeritoimintamallialeikkaussalintoiminnantehostamiseksi.Koskanäinmonentoimintamallintestaaminenkäytännöntyöelämässäonhankalaa,käy-tettiintietokonesimulaatiota.

Simulaatiolla tarkoitetaan todellisten tapahtumien matemaattista tai loogista mallinta-mistasiten,ettämallinavullavoidaantehdäkuvaavia,ennustaviataisysteeminkäyttäy-tymistä selittäviä kokeiluja tai tarkastella eri vaihtoehtoja. Mallien avulla pyritään siisjäljittelemääntodellistatilannetta.Menetelmääkäytetäänyleensäsilloin,kuneiolemah-dollistatehdähavaintojakäytännössä,seveisiliiankauanaikaataiseeiolisiturvallista.Simulointisoveltuututkimuskeinoksimyössilloin,kuntutkittavanaonkovinmutkikasprosessi,johonliittyymonenlaisiavuorovaikutuksiajariippuvuuksiajahalutaanvertaillaerilaisiamalleja.Menetelmäonollutpitkäänkäytössäteollisuudenprosessientutkimuk-sissa,muttaseonkäyttökelpoinenmyösterveydenhuollonpotilasvirtojen,kustannusten,henkilöstötarpeidenjatilaratkaisujen(Marconym.2003)määrittelyssä.

Tässä tutkimuksessa testattiinns. tapahtumapohjaisen simulaation (engl. discrete eventsimulation)avullaseuraaviatoimintamalleja:

Tutkimus IV

Toimintamallit

1. Perinteinen malliYksianestesialääkäri,yksikirurgi,yksianestesiahoitaja,yksisalivalvojaksikutsuttuhoita-jajayksiinstrumenttihoitajahoitavatkutakinleikkaussalialeikkauksineen.

2. Erilliset induktiosalitOsatutkimuksessaIItestattumalli:Yksikirurgi,1,25anestesialääkäriä,kaksianestesiahoi-tajaa,kaksiinstrumenttihoitajaajayksisalivalvojahoitavatkunkinsalinleikkauspotilaatanestesianaloitustilaa(induktiosali)apunakäyttäensiten,ettäanestesianaloittavaryhmähoitaamyöspotilaanleikkauksenloppuunsaakka.Vapautuvaryhmäpitäätauonjaval-mistautuuottamaanuudenpotilaaninduktiotilaan.

3. Kiertävä anestesian aloitustiimiYksianestesialääkäri,yksianestesiahoitajajayksiinstrumentti-taianestesiahoitajahoi-taauseammansalinanestesianaloitukset,muttaeiväthoidapotilaitaleikkauksenaikana.

�0

Riitta Marjamaa

Kunpotilasonsiirtynytleikkaussaliin,induktiotiimisiirtyyseuraavaksialoittavaansaliin.Kussakinleikkaussalissaonkiinteähenkilöstö,johonkuuluuyksikirurgi,yksianestesia-lääkäri,yksianestesiahoitaja,instrumenttihoitajajasalivalvoja,jotkahoitavatvarsinaisetleikkaukset.

4. Keskitetty induktiotilaLeikkaussalienkäytössäonyksiyhteineninduktiotila,jossaonkolmehoitopaikkaa.Leik-kaussaleissaonkiinteämiehitys (yksikirurgi,yksianestesialääkäri,yksianestesiahoita-ja, yksi instrumenttihoitaja, yksi salivalvoja) ja induktiotilassa työskentelee lisäksi yksianestesialääkäri,kaksianestesiahoitajaajayksiinstrumenttihoitaja.Tähänhenkilökunta-määrään päästiin soveltamalla Suomen anestesialääkäriyhdistyksen valvontasuosituksia(Jalonenym.1999)javastaaviayhdysvaltalaisiasuosituksia(ASPAN)siten,ettäjokaistayleisanestesiassaolevaapotilastahoitaayksianestesiahoitajajalisäksihuoneessaonvä-hintäänyksimuuhoitaja.Vastaavastiyksianestesiahoitajavoihoitaakahtataikolmeahyväkuntoista,puudutettuapotilastayhtäaikaa,jospaikallaonlisäksiyksiinstrumentti-taianestesiahoitaja.

5. VaihtosalimalliLeikkaussalejahenkilökuntineenonkäytössäyksienemmän(=neljä)kuinaikataulutettujatoimenpidelistoja(kolmensalinelikolmenkirurgintoimenpiteet).Saleissaonsiiskiinteättiimit,muttaensimmäiseksivapautuvankirurginseuraavapotilasotetaanvalmisteltavaksivapaanaolevaan,miehitettyynsaliinjne.Kuvio3.

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

VUODE-OSASTO

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

VUODE-OSASTO

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

1. Perinteinen malli. Anestesian aloitus ja leikkaus samassa salissa samalla henkilöstöllä.

2. Erilliset induktiosalit.Jokaisessa induktiosalissa ja leikkaussa-lissa on oma henkilöstö.

Kuvio 3. Toimintamallit

��

Aineisto ja menetelmät

KESKITETTYINDUKTIO-

TILA1 anestesiologi

2 hoitajaa,3 vuode-paikkaa

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

VUODE-OSASTO

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

VUODE-OSASTO

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

LEIKKAUS-SALI

VUODE-OSASTO

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

INDUKTIO-SALI

4. Keskitetty induktiotila.Kaikki anestesiat aloitetaan yhteisessä induktiotilassa. Jokaisessa leikkaussalissa on kiinteä henkilöstö.

5. Vaihtosalimalli.Neljässä leikkausalissa on muuten kiinteä henkilös-tö, mutta kirurgeja on yh-teensä vain kolme. Näistä ensiksi vapautuva siirtyy vapaana olevaan saliin, jossa seuraava potilas on valmiina leikkaukseen.

3. Kiertävä anestesian aloitustiimi.Jokaisessa leikkaussalis-sa on kiinteä henkilöstö. Yksi ryhmä kiertää aloitta-massa anestesioita use-ammassa induktiosalissa.

��

Riitta Marjamaa

Tietokonesimulaatio

Simulaationpohja-aineistonakäytettiinTöölönsairaalanortopedis-traumatologisenleik-kausyksikön vuonna 2004 toteutuneiden leikkausten kestoja. Muiden vaiheiden, kutenanestesiavalmistelu, kirurginen valmistelu, jälkitoimet, siivous ja salin tyhjänäoloaika(Donhamym.1996),osaltakäytettiinosatutkimuksessa IIImitattujavaiheaikoja.Yli9tunnin leikkaukset (yhdeksän leikkausta4596 leikkauksenaineistosta)karsittiinmallintoiminnanvarmistamiseksi.

Päivänaikataulutus:KäyttäenExcel-makroahaettiinsatunnaisestisellainenmäärä leik-kauksia,jotkavuonna2004toteutuneidensaliaikojen(potilassisään,potilasulossalista)perusteellaolisipystyttytekemäänyhdenpäivänaikana(parametreinapäivittäisettyötun-nitjakäytettäviensalienmäärä).Näistähaettiinpelkänleikkauksenpituusjaleikkauksetaikataulutettiinsaleihinlyhinensimmäiseksiennenpitkäkestoisintaleikkausta(Lebowitz2003)jasenjälkeensitälyhyemmätalenevassakestojärjestyksessä.

Muutaikajaksot(osatutkimuksenIIIvaiheajat)syötettiinStat-Fit-ohjelmaan(GeerMoun-tainSoftwareCorporation,SouthKent,CT,U.S.A)kuhunkintutkittavaanaikaväliinpar-haiten sopivan jakauman löytämiseksi. Sen jälkeen aineisto syötettiin simulaatio-ohjel-maan(DelmiaQuest,VersioD5R16SP5,DelmiaCorp.AuburnHills,MI,U.S.A)jajokais-tamalliaajettiin500kertaa.Näinsaatiinsiis500päivänleikkauslistat.MallientoimintavalidoitiinvertaamallaniidentuottamiavaiheaikojaosatutkimuksessaIIImitattuihinvai-heaikoihin.

Työpäivänpituudeksioletettiin7:45–15:30välinenaika.Klo15jälkeenmalleissaeienääotettuinduktiosaleihinpotilaita.Josleikkaustaeivoitualoittaaennenklo15:30,sepois-tettiinmallista,aivankutennormaalitilanteessakinleikkausperuttaisiin.

Toisessa aikataulutusmallissa pitkät ja lyhyet leikkaukset aikataulutettiin eri saleihin,muutoinmallienajotsuoritettiinkutenedellä.

Simulaatiomallin avulla määritettiin eri malleissa kahdella aikataulutusvaihtoehdollakeskimääräinen päivittäinen leikkausten lukumäärä, kunkin leikkaussalin käyttöaste japäivittäinenylityösekäalityöeliaikaleikkaustoiminnanpäättymisestätyöpäivänpäätty-miseen.

Kussakinmallissalaskettiinlisäksihenkilöstökustannuksiinperustuvayksikkökustannus(=kustannus/leikkaus)käyttäenYhtymähallinnostasaatujavuoden2005nimikekohtaisia

��

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus V

keskimääräisiähenkilöstökustannuksiapakollisinehenkilösivukuluineen(32%).Ylityö-kustannukset laskettiinkäyttämälläkertoimena1,75×nimikekohtainenhenkilöstökus-tannus(Abouleishym.2003b).

Leikkausyksikönkokonaisvoimavarojenosaltaoletettiin,ettäsekäanestesiologejaettäkirurgejaolisipaikallaainakaksierikoislääkäriäjaloputlääkäritolisivatsairaalalääkä-reitä.

Tarvikekustannuksetovatsamattoimintamallistariippumatta,jotennejätettiinhuomioi-matta.KoskaTöölönsairaalassaonjoolemassatässätutkimuksessakäytettyihintoimin-tamalleihinsoveltuvattilaratkaisutjalaitteet,jolloinmuutoksiaaiheutuisisiisainoastaanhenkilöstökustannuksiin, tyydyttiin tässä tutkimuksessa tarkastelemaan tilastollisinme-netelminvainhenkilöstökuluja.Lopuksiesitetäänmyösarviolisälaitteidenja lisätilojenkustannusvaikutuksista.TilakustannuksissaneliöhinnanarvionakäytettiinMeilahdensai-raalantilakustannuksia.Meilahdensairaalaanonjoitakinvuosiasittenrakennettuuudetleikkaussalit, joidenneliövuokratvastaavat rakennuksistaaiheutuneidenpoistojenyms.vuoksiparemminuusienneliöidenhinta-arviota,kuinvanhanTöölönsairaalankiinteistönlaskennallisetneliövuokrat.

Tässämonikeskustutkimuksessaverrattiinkahdenyleisanestesiassasuoritettavan,yleisestitunnetun toimenpiteen kestoaikaa kahdeksassa eri maassa ja yhteensä kymmenessä erisairaalassa.Toimenpiteiksivalittiinlaparoskooppinensappirakonpoistojakeuhkolohkonpoisto,joidenkatsottiinolevantekniikaltaanyleismaailmallisestisamankaltaisiajajoidentoimenpidekooditvastasivatkansainvälisestikäytettyjätoimenpidekoodeja(InternationalClassificationofDiseasesVersion9ClinicalModification51.23ja32.4javastaavatNO-MESCONkooditJKA21jaCDC00).

Kukinsairaalakeräsikyseistentoimenpidetyyppienkymmenenviimeisimmäntoimenpi-teenkestoajatomistatietojärjestelmistään.Toimenpiteenkestoksimääriteltiintässäaika,jokaalkoikunpotilastuotiinvarsinaiseenleikkaussaliinjapäättyi,kunpotilassiirrettiinpoissalista.

Kunkinsairaalanedustajaselvittitutkimustavartenkyseisissätoimenpiteissäyleisestikäytettävänhenkilökunnanlaadunjamäärän.Kukintutkijakuvasiomansairaalansapro-sessinleikkauksenvalmistelujensuhteen,kutenmahdollisetpuudutustenetukäteenasetta-misenjainduktiosalienkäytön.

��

Riitta Marjamaa

Tuloksetesitettiinprosenttiosuuksinajalukumääriäkoskevatmediaaneina,standardidevi-aatioinajavaihteluvälinä.LeikkaussalienlukumääränjakaumiennormaalisuustestattiinKolmogorov-Smirnovin testillä ja tilastollista eroa analysoitiin Mann-Whitneyn testillä(Heikkilä1998).Vastaajienpäivittäisentyöpaikankohdalla”aluesairaalatasoisensairaa-la”ja”muuleikkaustoimintaaharjoittavaterveydenhuollonyksikkö”yhdistettiinsamaksiluokaksi,koskaviimeksimainittujavastauksiaolivainmuutama.Ylilääkäreidenjamui-denvastuulääkäreidenvastauksetyhdistettiinedustamaananestesialääkäreidenkantaajayhdistettyjenleikkaus-jaanestesiahoitajien,leikkausosastonhoitajienjaanestesiaosaston-hoitajienvastauksetyhdistettiinsamoinosastonhoitajienluokaksi.

Anestesialääkäreidenjaosastonhoitajienvastaustenerojatutkittiinχ2-testilläjaFisherintestillä (Heikkilä1998) soveltuvinosin.Tätävarten5-portaisissaLikert-tyyppisissäky-symyksissä (Heikkilä1998)”eikoskaan” ja”harvemmin”vastauksetyhdistettiin”har-voin”-luokaksija”melkousein”ja”lähesaina”–vastauksetluokaksi”usein”,koskayk-sittäisetluokatolisivatolleetliianpieniä.Puuttuvatvastauksettulkittiin”enosaasanoa”–vastauksiksi.Aikaleimojentarkkuuttajaoikeellisuuttatutkittaessa(tutkimusII)molempienjärjestelmi-enpoikkeamatvertailuaineistostailmaistiinmediaaneina,prosenttipisteinä(persentiileinä)ja kvartiilipoikkeamina.Virheiden eroja järjestelmien välillä tutkittiin Mann-Whitneyntestillä.

Leikkausprosessinvaiheidenmittaustuloksetilmoitettiinkeskiarvoinajakeskihajontoina.TutkimuksessaIIIvarsinaiseentoimenpiteeseenkulunutaikailmaistiinlisäksikumulatii-visena jakaumana ja10% ja90% intervalleina.Toimintamallienvälisiä eroja tutkittiinriippumattomienmuuttujient-testillä(IIIjaIV),varianssianalyysillälogaritmimuunnok-senjälkeen(V)taiMann-Whitneyntestilläjakaumastariippuen.P:narvo<0,05tulkittiintilastollisestimerkitseväksi.

TutkimuksessaV tutkimukseen tarvittavien leikkausten lukumäärä määritettiin voima-analyysillä.Kunkinsairaalananestesiaprosessinjaleikkaustenkeskiarvokestonvälistäyh-teyttätutkittiinkaksisuuntaisellaMann-Whitneyntestillä.Joukostapoikkeavienarvojen(engl.outlier)poistamiseksikvantitatiiviseterotleikkausaikojenvälillätutkittiintoiseksi

lyhyimmänjatoiseksipisimmänkestonvälillä.

4.1 Tilastolliset menetelmät

45

Kysely lähetettiin 60 sairaalaan, jotka tietojemme mukaan käsittävät yhtä lukuun otta-matta kaikki Suomen julkiset, leikkaustoimintaa harjoittavat sairaalat ja terveyskeskukset.Yhden terveyskeskussairaalan tiedot selvisivät vasta tutkimuksen jälkeen. Näissä 60 sai-raalassa oli 103 erillistä leikkausyksikköä. Vastaus saatiin 85/97 (88 %) anestesiavastuu-lääkäriltä ja 98/115 (85 %) osastonhoitajalta. Tämän lisäksi yksi osastonhoitaja palauttikyselyn vastaamattomana.

Joissakin leikkausyksiköissä oli useampia osastonhoitajia, jotka kaikki saivat kyselylo-makkeen. Etukäteen ei ollut tiedossa, kuka heistä olisi pääasiallisin vastuuhenkilö. Koskavastaajien jakauman perusteella mitä ilmeisimmin yhdistetty leikkaus- ja anestesiaosas-tonhoitaja oli yleisimmin vastuuhenkilö (kuvio 4), samasta yksiköstä tulleista vastauksistahuomioitiin ensisijaisesti tämä. Seuraavaksi yleisin vastaajatyyppi oli leikkausosastonhoi-taja ja ellei yhdistettyä leikkaus- ja anestesiaosastonhoitajaa ollut, tämän vastaus huomi-oitiin. Viimeisenä vaihtoehtona valittiin anestesiaosastonhoitaja.

5. Tulokset

Tulokset

Tutkimus I

35 %

2 %

63%

Yhdistetty leikkaus- ja anestesia OH tai AOH

Instrumenttipuolen OH tai AOH

Anestesiapuolen OH tai AOH

Kuvio 4. Osastonhoitajien (OH) ja apulaisosastonhoitajien (AOH) jakauma tehtävän mu-

kaan.

46

Riitta Marjamaa

Yliopistosairaala

Aluesairaala tai muu

Keskussairaala

27 %

26 %

47 %

Kuvio 5. Kaikkien vastanneiden päivittäinen työpaikka.

Anestesialääkäreistä 67 (79 %) oli joko ylilääkäreitä, osastonylilääkäreitä tai apulaisyli-lääkäreitä ja 18 (21 %) muita vastuulääkäreitä. Osastonhoitajien eritellyt prosenttiosuu-det on esitetty kuviossa 4.

Vastaajan työpaikka ja tehtävä

Molempien ryhmien vastaajista lähes puolet työskenteli yliopistosairaaloiden erillisissäyksiköissä. Jakaumat käyvät ilmi kuviosta 5. Sairaalastatuksen suhteen ryhmien välillä eiollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

Leikkausyksiköiden rakenne ja käyttö

Koko sairaalan samassa kiinteistössä sijaitsevien leikkaussalien lukumäärää koskevassakysymyksessä vaihtoehtoina oli 1-4, 5-9, 10-14 ja yli 15 leikkaussalia. Vastaukset on eri-teltynä taulukossa 2. Anestesialääkäreiden vastauksissa oli hiukan enemmän 10-14 salinkiinteistöjä ja osastonhoitajien vastaavasti 1-4 salin kiinteistöjä, mutta erot eivät olleettilastollisesti merkitseviä.

��

Tulokset

AnestesiologitN = 85

OsastonhoitajatN = 91

Tilastollinenmerkitsevyys

1. Päivittäinen työpaikka

2. Koko kiinteistön leikkaussalien lukumäärä

3. Kiinteistön leikkaussalit sijaitsevat

4. Oman leikkausyksikön salien määrä*5. Toiminnan laatu

6. Arkisin pelkässä päivystyskäytössä saleja

>15

NS=Ryhmien välillä ei ole tilastollisesti merkitseviä eroja. *Mann-Whitneyn testi; muut -testi

Hajautettuna >4 yksikköön–

NS

NS

NS

NS

NS

P=0,038

6,0 (2-16)

32

26

5,0 (2-16)

Yliopistosairaala 46

Keskussairaala 25

Aluesairaalatasoinen terv.hoitoyksikkö 29

1-4 15

5-9 29

10-14 24

Keskitetysti yhdessä yksikössä 38

Hajautettuna 2-3 yksikköön 37

Pääosin elektiivistä leikkaustoimintaa 82

Yhtä paljon elekt. ja päivystystoimintaa 15

Pääosin päivystyksiä 2

Ei lainkaan 63

Yksi 25

Kaksi tai useampia 12

48

26

25

22

38

15

24

47

33

20

81

15

3

79

11

9

Taulukko 2. Vastanneiden päivittäinen työpaikka, leikkausyksikön koko, yksiköiden lukumäärä ja toiminnan luonne prosenttiosuuksina. Leikkaussalien lukumäärä esi-

tetty: mediaani (vaihteluväli).

Valtaosassaleikkausyksiköitäeiollutarkisinvirka-aikaanpelkästäänpäivystysleikkauk-sia varten olevia saleja (Taulukko 2). Kaikista niistä, jotka vastasivat, ettei saleja ollutlainkaan,78%katsoi,etteivätneolleettarpeenkaanjavain20%kaipasisellaisia.Kaksiprosenttia ei osannut sanoa.Yhden vain päivystyskäyttöön osoitetun leikkaussalin yk-siköistä94%piti sitä tarpeellisena, loputeivätosanneet sanoa.Kahden taiuseammanpäivystyssalinyksiköistä100%pitisellaistatarpeellisena.Vastaajaryhmienvälilläeiolluttilastollisestimerkitseviäeroja.

Päivystysleikkaussalien määrä ja tarve

��

Riitta Marjamaa

Induktiosalien käyttö

Leikkaussalin ulkopuolella tapahtuva anestesian aloitus (anestesiainduktio) oli suhteel-lisenharvinaistasamoinkuinsiihenerikseenvaratuttilat.Tarkemmattiedotkäyvätilmitaulukosta 3.Anestesialääkäreiden ja osastonhoitajien mielipiteet erosivat sen suhteen,suoritetaanko salinulkopuolella, esimerkiksiheräämössä tai induktiotiloissamuitaval-mistelujakutenkanylointeja.Osastonhoitajienmielestäseoliharvinaisempaakuinanes-tesialääkäreidenmielestä.

Taulukko 3. Anestesiavalmistelut varsinaisen leikkaussalin ulkopuolissa tiloissa.

Aloitetaanko yksikössäsianestesia varsinaisenleikkausalin ulkopuolella ?

Suoritetaanko muitavalmisteluja salin ulko-puolella esim. herää-mössä ?

Onko induktioille varattuerillinen tila ?

Lähes aina

Melko usein

Harvemmin

Ei koskaan

En osaa sanoa

Lähes aina

Melko usein

Harvemmin

Ei koskaan

En osaa sanoa

Kyllä

Ei

Anestesialääkärit Osastonhoitajat Mielipide-eroN = 85 N = 91

2

34

4518

1

4

43

40

12

1

26

74

4

36

4317

0

2

26

59

10

2

21

79

NS

NS

P=0,011

”Ei koskaan” ja ”harvemmin” sekä ”lähes aina” ja ”melko usein” on yhdistetty omiksiluokikseen χ2-testiä varten.

49

Päivittäisen toiminnan johtaminen

Yhdeksänkymmentä prosenttia vastaajista vastasi myöntävästi kysymykseen: Onko leik-kausyksikön päivittäistä käytännön toimintaa koordinoimaan nimetty selvästi joku hen-kilö tai jotkut henkilöt? Myöntävästi vastanneiden anestesiavastuulääkäreiden ja osaston-hoitajien käsitykset poikkesivat kuitenkin tilastollisesti merkitsevästi sen suhteen kenen taikeiden he katsoivat tämän henkilön tai näiden henkilöiden olevan. Kuusikymmentäkuusiprosenttia anestesialääkäreistä oli sitä mieltä, että kyseessä oli anestesialääkäri yksin taiyhdessä jonkun muun henkilön kanssa. Osastonhoitajista puolestaan vain 35 % valitsilistasta anestesialääkärin. Ero oli tilastollisesti merkitsevä anestesialääkäreiden valintaannähden (P<0,001). Neljäkymmentäneljä prosenttia kaikista osastonhoitajista katsoi ole-vansa itse yksin vastuussa yksiköstään, kun taas 55 % anestesiologeista ja 46 % osaston-hoitajista katsoi, että kyseessä oli kahden tai useamman henkilön muodostama tiimi. Vas-tuuhenkilöiden lukumäärien jakautuminen käy ilmi kuviosta 6. Ero ei ollut tilastollisestimerkitsevä.

Tulokset

Kuvio 6. Vastuuhenkilöiden määrä niiden vastanneiden yksiköissä, joissa sellaisia oli nimetty.

Anestesialääkärit

Osastonhoitajat

Päivittäisen toiminnanohjauksen tiimien kokoonpanoja oli lukuisia. Yleisin oli anestesio-login ja yhdistetyn leikkaus- ja anestesiaosastonhoitajan yhdistelmä. Lisäksi yhdistelmissäoli suuri joukko ”joku muu” -henkilöitä eli erilaisia listanvetäjiksi, koordinaattoreiksi, val-vomonhoitajiksi yms. kutsuttuja henkilöitä. Operatiivisen erikoisalan lääkäri oli erittäinharvoin mukana päivittäisessä toiminnanohjauksessa (8 %) ja silloinkin vain kolmen taiuseamman henkilön yhdistelmissä.

�0

Riitta Marjamaa

Molemmatvastaajaryhmätolivatyhtämieltäsiitä,ettäanestesialääkärinosallistuminenleikkaussalin päivittäiseen toiminnanohjaukseen oli sitä yleisempää, mitä suuremmastayksiköstäolikysymys.Harvinaisinta seolialuesairaalatasoistensairaaloidenyksiköissä(39%)jayleisintäyliopistosairaaloiden(52%)yksiköissä.

Kysyttäessä,olikotällähenkilöllätainäillähenkilöilläpäätösvaltaaohjatapäivittäisessätoiminnassamyösmuitaammattiryhmiäkuinomaansa(esimerkiksi lääkäreitä,sairaan-hoitajia,laitoshuoltajiayms.),27%anestesialääkäreistäja21%osastonhoitajistavastasijoko”eikoskaan”tai”harvemmin”.

Molemmista ryhmistä 79 % katsoi olevansa jokseenkin tyytyväinen nykyiseen työnja-koon.

Toiminnansuunnitteluunosallistuvathenkilötonesitettytaulukossa4.Anestesialääkäritosallistuivatleikkaustenaikataulutukseenelileikkauslistojentekoonviikko-jakuukausi-tasollaomastamielestäänuseamminkuinosastonhoitajienmielestä.Eroolitilastollisestimerkitsevä(P<0,05).Osastonhoitajienmielestäseuraavanpäivänleikkauslistansuunnitte-luunosallistuulisäksitilastollisestimerkitsevästiuseammin”jokumuu”(P=0,001).kutenlistanvetäjä ja anestesialääkäreiden mielestä leikkaava lääkäri useammin kuin osaston-hoitajienmielestä.Leikkaustenkiireellisyydestäpäättävienhenkilöidensuhteenkyselyynvastanneidenmielipiteidenvälilläeiolluteroa.

Toiminnan suunnittelu

��

Molempienvastaajaryhmienmielestäleikkausyksiköntoiminnanseurannassayleisinmit-tari (85%)oli toimenpiteiden lukumääräaikayksikköäkohden.Seuraavaksiyleisinolikäyttöaste(66%).Tähänryhmäänlaskettiinmyösvapaidenvastausten”saliaika”–vas-taukset.Vaihtoaikaa mittasi 59 % vastaajien yksiköistä. Päivystyspotilaan odotusaikaaleikkaukseenseurasivain22%yksiköistä.Muinamittareinamainittiinmm.leikkaustenperuutukset(5%),odottamattomatosastolleottamisetpäiväkirurgisillapotilailla(3%),ylityöttaipäivystysajallevenymiset(2%),odottelut,valmistelut,ensimmäisenviillonto-teutumisajankohta (kukin alle 1%).Yksi vastaajamainitsi tuottavuuden: leikkausaikatunteina/työpanos.Neljäprosenttiavastaajistaeiosannutsanoa,mitämittareitakäytet-tiin.

Noin joka kolmannella anestesialääkärillä (34 %) ja joka neljännellä (25 %) osaston-hoitajallaolivaikeuksiasaada leikkaustoiminnantunnuslukujatietojärjestelmistä ilmantietohallinnonammattilaisenapua.Erovastaajaryhmienvälilläeiolluttilastollisestimer-kitsevä.

Ylipuolet(52%)molempienryhmienvastaajistaolisitämieltä,ettätunnuslukujenseu-rantajohtaaharvointoimenpiteisiin,kutenhuomautuksiin,allokoinninmuutoksiin,rek-rytointiintaimuuhunsellaiseen.

Leikkaussalintunnuslukujaseuraavathenkilötkäyvätilmitaulukosta5.

Leikkausyksikköjen toiminnan ohjauksen apuna oli käytössä käsin kirjoitettava taulu22%vastanneidenyksiköissä.Kolmellaneljästäyksiköstä (73%)olikäytössävanhamerkkipohjainentoiminnanohjausjärjestelmä(esim.TOTI,LESUtms.)javiidenneksellä(21%)olikäytössä itseräätälöitytietokoneohjelma.Uusi,kaupallinentoiminnanohja-usjärjestelmä (esim. Opera) oli käytössä vain vajaassa kymmenessä yksikössä (11 %).Käytössäolevista tietojärjestelmistä57%oli tosiaikaisiaeli syötetty tieto (esimerkiksileikkauksenalku- ja loppuaika)olihetikäytettävissä.Uuden järjestelmänhankkimistasuunniteltiin69%vastaajanyksikössä.Vastaajaryhmienvälilläeiolluttilastollisestimer-kitseviäeroja.

Toiminnansuunnitteluun,seurantaanjaarviointiinliittyvättaulukot4ja5ovatseuraa-vallaseuraavallaaukemalla.

Toiminnan seuranta ja arviointi

Tulokset

��

Riitta Marjamaa

1. Leikkausten aikataulutukseen (leik- kauslistojen tekoon) viikko- ja kuu- kausitasolla osallistuvat

2. Seuraavan päivän leikkauslistan tekoon osallistuvat

3. Kiireellisten leikkausten leik- kausjärjestyksestä/ajankohdasta päättää/päättävät

Jonohoitaja

Leikkausyksikön OH/AOH

Anestesiologi*

Vuodeosaston OH/AOH

Operatiivisen alan lääkäri

Joku muu**

Jonohoitaja

Leikkausyksikön OH/AOH

Leikkausyksikön OH/AOH

Anestesiologi

Anestesiologi

Vuodeosaston OH/AOH

Operatiivisen alan lääkäri**

Operatiivisen alan lääkäri

Joku muu**

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

65 5345256

72918112845

27

2248170

707

141962

191182

3129

574550141412

428147

188

4152348194

1729

193066

18104

122010

64383214114

152237182

1440262729

1

401

423475

404

151818

743422124

20

131819233

113639192811

26

10484762

07

1119184

834423

153425

31934

04

14

005

754233

173021

11822

11

14

59

10

* P<0,05 JA **P=0,001 anestesiologien ja osastonhoitajien mielipide-ero.“Ei koskaan” ja “harvemmin” sekä “lähes aina” ja “melko usein” yhdistettyomiksi luokikseen χ2-testiä varten. Kohdasssa 3: N=80 (anestesiologit)N=77 (osastonhoitajat), muilla ei ollut kiireellisiä leikkauksia.OH=osastonhoitaja, AOH=apulaisosastonhoitaja.

Anestesialääkärit

Taulukko 4. Päivittäisen toiminnanohjauksen tehtävien hoitamiseen osallistuvat henkilöt. Anestesialääkäreiden ja osastonhoitajien mielipiteet prosenttiosuuksiana. 1 = lähes aina, 2 = usein, 3 = harvemmin, 4 = ei koskaan, 5 = en osaa sanoa

��

Tulokset

Tässäosatyössätutkittiinpotilaidenpaikannus-japrosessinohjausjärjestelmäntarkkuut-tajaluotettavuutta.Tutkimusajankohtanasairaalaansaapuneistapäivystyspotilaista103tuli leikkaussaliinvirka-aikaisenamittausaikana.Näistä93potilastapaustaotettiinmu-kaantutkimukseen;10potilastaeisaanutRFID-tunnistinta,koskahesaapuivatsairaalaanajanvarauspoliklinikankauttajapoikkesivatsitentavanomaisestapäivystyspotilaanpro-sessista.Nepotilaat,joidenseurantakeskeytyieikäaikaleimojasitensaatu,suljettiinpoisaikaleimojentarkkuuttakäsittelevästätutkimuksesta,muttaotettiinhuomioonluotetta-vuuttatutkittaessa.Tällaisiaoliyhteensä14tapausta,joista13johtuisiitä,ettätunnistinjäipotilaanvuoteeseenleikkaustasollesiirrettäessäeikäseurannutpotilaanmukanaleik-kaussaliin.Yhdenpotilaanseurantakeskeytyi,koskapotilassiirtyisuoraanteho-osastolle,jossatutkimusajankohtanaeiollutvastaanotinta.

Automaattisestikirjautuneetaikaleimatolivatsekäsisäisestitarkempia(precision)elitois-tettavampia(Taulukko6),ettäulkoisestitarkempia(accuracy)elilähempänäoikeataar-voa(Kuvio7),kuinperinteinenTOTI-kirjausmenetelmä(P<0,01).Aikaleimatkirjautuivatlisäksiperinteistänopeammin(Taulukko7).LuotettavuudensuhteenCaptus-järjestelmäkirjasi 85 % leikkauspotilaiden aikaleimoista. Puuttuvat 15 % johtuivat inhimillisistäerehdyksistäelitunnistimenunohtumisestapotilaanvuoteeseen.

Tutkimus II

Johtoryhmä

Leikkausyksikön OH*

Anestesiaylilääkäri

Operatiivisen alan ylilääkäri

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

* P<0,05 ja **P=0,001 anestesiologien ja osastonhoitajien mielipide-ero.“Ei koskaan” ja “harvemmin” sekä “lähes aina” ja “melko usein” yhdistettyomiksi luokikseen χ2-testiä varten. OH=osastonhoitaja.

Koko sairaalan ylilääkäri

Leikkausalin henkilökuntaja “rivilääkärit”**

565541

38154

242424

212012

61415

202262

001

587

137

19

173415

714343

362513

202824

181826

61413

191841

224

78

13

11315

21327

AnestesialääkäritN = 85

OsastonhoitajatN = 91

Taulukko 5. Leikkaustoiminnan mittareita seuraavien henkilöiden prosenttiosuu-det. 1 = lähes aina, 2 = usein, 3 = harvemmin, 4 = ei koskaan, 5 = en osaa sanoa.

��

Riitta Marjamaa

Perinteinen (min:s) Automaattinen (min:s)

Mediaani

25. persentiili

75. persentiili

05:10

09:17

03:49

01:05

02:01

00:52

Taulukko 6. Captus-järjestelmän automaattisesti keräämien (Autom.) ja perinteiseen tietojärjestelmään kirjattujen aikaleimojen (Perint.) poikkeamat kontrolliryhmään näh-den mediaaneina, persentiileinä ja kvartiilipoikkemina. N=93. Luvut ovat sekunteja.

Taulukko 7. Varsinaisen toiminnan ja sen kirjautumisen välinen viive perinteisesti tie-tojärjestelmään kirjattuna ja Captus-järjestelmän automaattisesti kirjaamana.

Potilasleikkaussaliin

PotilasleikkausyksikköönAikaleima

Potilasleikkaussalista

Autom. Autom.Autom. Perint. Perint.Perint.Menetelmä

Mediaanivirhe

25. persentiili

75. persentiili

Kvart.poikkeama

6

-18

14

16

8

-63

119

91

23

13

35

24

-41

-87

2

45

24

15

35

25

-72

-97

-47

72

55

Tulokset

Virh

e (s

ek.)

Kuvio 7. Captus-paikannusjärjestelmän automaattisen kirjauk-sen ja perinteisen tallennuksen (TOTI) tarkkuuserot (accuracy) kontrollikirjaamiseen (Y=0) verrattuna.

Induktiosalia käyttämällä pystyttiin tutkimusjaksolla seitsemän tunnin työaikana teke-mään yhdessä leikkaussalissa päivittäin yksi leikkaus enemmän kuin perinteisellä mallilla.Kontrolliryhmässä tehtiin päivittäin keskimäärin kolme ja induktiosalimallia käyttämälläneljä toimenpidettä.

Ei-operatiivinen aika (NOT) eli ajanjakso edellisen leikkauksen päättymisestä seuraavanaloitusviiltoon, oli perinteisellä toimintatavalla 90 ± 25 minuuttia ja induktiomallilla 49± 9 minuuttia. Uudella toimintatavalla muuhun kuin leikkaukseen itseensä kulunut aikalyheni siis 46 % (95 % luottamusväli -35 % - 56 %; P<0,001) ja hajonta oli vähäisempää.Kyseisen leikkaussalin päivittäinen raaka käyttöaste nousi 84 % ± 9:stä 91 ± 6:een.

Kaikki viiveet eri vaiheiden välillä ja siivoukseen kulunut aika lyhenivät tilastollisesti mer-kitsevästi. Sen sijaan toimenpideaika, anestesiavalmisteluun kulutettu aika, kirurginenvalmisteluaika ja toimenpiteen loppumisesta salista poistumiseen kulunut aika säilyivätennallaan. Yksityiskohtaiset tiedot ovat taulukossa 8. Varalla olevan henkilökunnan aktii-vitunnit (=ylityöt) eivät lisääntyneet tutkimusjakson aikana.

Koska toimenpiteiden ja niiden suorittajien kirjo oli suuri, toimenpiteiden kestoaikojenhajonta oli molemmissa ryhmissä suuri. Toimenpiteiden kestoajan kumulatiivisessa jakau-massa ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä: Induktiomallissa90 % ja 10 % intervallit olivat 111 min ja 25 min ja perinteisessä 156 min ja 23 min.

Tutkimus III

��

Riitta Marjamaa

* Ei-parametrinen

Perinteinentoimintamalli

(N=57)

Induktiosalimalli(N=77)

Muuttuja P

Toimenpideaikamin.

Ei-operatiivinenaika min.

Toimenpideaika +sali tyhjänä min.

Raakakäyttöaste %

Kello 15 mennessä päät-tyneet leikkaukset/päivä

73 ± 51 54 ± 43

49 ± 9

108 ± 36

91,0 ± 5,6

3,3 ± 1,0

90 ± 25

156 ± 70

83,6 ± 9,5

2,3 ± 0,5

0,16*

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01*

Taulukko 8. Päämuuttujat perinteisellä ja induktiosalimallilla, mediaani ± keskiha-jonta. N=leikkausten lukumäärä.

Tutkimus IV

Henkilöstökustannukset

Henkilöstökustannusten valossa leikkauskohtaiset yksikköhinnat olivat pienimmätkes-kitetyssä induktiomallissa (P<0,01). Ero perinteiseen malliin nähden oli 6,8 %. Kaikkiinduktiomallitolivatkustannustehokkaampiakuinperinteinenmalli(P<0,01).Enitenyli-töitäsyntyikiertäväninduktiotiiminmallissa(P<0,01).

��

Leikkauksia / päivä

Mittari Perinteinenmalli

Erillisetinduktiosalit

Kiertävätiimi

Keskitettyinduktiotila

Vaihto-salimalli

Leikkauksia / sali / päiväRaaka käyttöaste / 7,5 h

Ylityö min / sali / päiväAlityö min / sali / päivä

Kirurgeja / saliAnestesialääkäreitä / saliSairaanhoitajia / sali

Henkilöstökulut / leikkaus

10,02,591

2932113

341

13,63,496

356115

329

12,83,290

5611

1,253,5329

13,23,394

4261

1,253,75318

10,02,591

2830

0,7513

325

Leikkauksia / päivä

Mittari

Leikkauksia / sali / päivä

Raaka käyttöaste / 7,5 hYlityö min / sali / päiväAlityö min / sali / päivä

Kirurgeja / saliAnestesialääkäreitä / saliSairaanhoitajia / sali

Henkilöstökulut / leikkaus

Erillisetinduktiosalit

Kiertävätiimi

Keskitettyinduktiotila

12,8

3,2

96 96 96316

1 1 115

315

12,4

3,1

356

1,253,5

319

12,4

3,1

307

1,253,75

323

Kunlyhyetjapitkätleikkauksetaikataulutettiinerisaleihin,eiinduktiosalimallienjakier-täväntiiminmallinkustannustehokkuudessaolluttoisiinsaverrattunatilastollisestimer-kitsevääeroa.

Taulukko 9. Päätulokset keskiarvoina.

Taulukko 10. Lyhyet ja pitkät leikkaukset eri saleihin aikataulutettuina. Keskiarvot.

Tulokset

��

Riitta Marjamaa

Erillisteninduktiosalienmalleissatarvitaankuhunkinyksianestesiatyöasema,jonkahintatällähetkelläonkalleimmillaannoin€50000.Poistoajaksivoitaneenarvioida8vuotta,jonka valmistaja ilmoittaa laitteen kestoajaksi. Näin ollen neljää salia varten tarvitaan€200000investointi, jostavoidaanpoistaavuosittain€25000.Kuntämälukujaetaanvuosittaisen5000leikkauksenlukumäärällä,yksikköhintanousee€5.Mallissa,jossayksiinduktiotilapalveleeuseampiasaleja,tarvitaankolmeanestesiatyöase-maa,jolloinkertainvestointion€150000javuosittainenpoisto€18750,jolloinyksikkö-hintanouseeperinteiseenmalliinnähden€3,75.Laskelmissaeiotettuhuomioonrahoituskustannuksia,koskalaitteidenhintaarvioitiinjokalleimmanvaihtoehdonmukaan.

Kirurgian toimialan taloussuunnittelijan mukaan Meilahden sairaalan tilakustannuksetvuonna2005olivatneliötäkohdenkuukaudessa€35,69sisältäentilavuokrat,poistotra-kennuksista ja rakennustenkunnossapidon.Kiinteästiasennettujen laitteidenosuuttaeisaatuselvilleniistävastaavaltahenkilöltäpyynnöistähuolimatta.Nekorottaisivatneliö-hintaakuitenkinkorkeintaansenverrankuinniidenpoistojenvoiolettaapienentyneenviimevuodenaikana.Näinollenneliöhintanapidettiinlaskelmissa€36.

Josuusiatilojarakennettaisiinnyt,yhdeninduktiosalinvaatimatilaolisikarkeastiarvoi-dennoin12neliötäjaneljääsaliakohdentarvittaisiinsiis48lisäneliötä.Tämätarkoittaisi48kertaa€36kuukaudessa=€1728/kkjavuositasolla€20736.Kunse jaetaan vuosittaisten leikkausten lukumäärällä 5000, saadaan yksikköhintaan €4,15korotus.

Jostaasrakennettaisiinkolmipaikkainenyhteinentila,riittäisitilaantodennäköisesti24neliötäjolloinlisäneliöidenaiheuttamakorotusolisi€2,05.

Kunhenkilöstökulujenperusteellalaskettuihinyksikköhintoihinlisätäänlaite-jatilakus-tannukset,saadaanseuraavanlaisetyksikköhinnatkäyttäenensimmäistäaikataulutusmal-lia:

Tilakustannukset

Laitekustannukset

��

ToimintamalliHenkilöstö-

kustannukset€ / leikkaus

Lisälaite-kustannukset€ / leikkaus

Lisätila-kustannukset€ / leikkaus

Yksikköhintayhteensä €

Perinteinen

Erillisetinduktiosalit

Kiertävä tiimi

Keskitettyinduktiotila

Vaihtosalimalli

341 341

329

329

318

325

5

5

3,75

4,15

4,15

2,05

338,15

338,15

323,8

325

Yksikkö-kustannus

yht.

Lisätila-kustannukset€ / leikkaus

Lisälaite-kustannukset€ / leikkaus

Henkilöstö-kustannukset€ / leikkaus

Toimintamalli

315

319

323

5

5

3,75

4,15

4,15

2,05

324,15

328,15

328,8

Erillisetinduktiosalit

Kiertävä tiimi

Keskitettyinduktiotila

Taulukko 12. Yksikkökustannukset laite- ja tilakustannuksineen parhaissa malleissa, pitkät ja lyhyet leikkaukset eri saleihin aikataulutettuna.

Taulukko 11. Yksikkökustannukset laite- ja tilakustannuksineen.

Tulokset

Koskapäivittäisetleikkausmäärätovatperinteisellämallillajakolmenkirurginvaihtosali-mallillasamat(taulukko9),merkitseetämävuositasollaeli5000leikkaustakohdennoin€90000vaihtosalimallineduksi.

Josvertaillaanvieläinduktiomallejakeskenäänkäyttäentoistaaikataulutustapaa(lyhyetjapitkätleikkaukseterisaleihin),jolloinerillisteninduktiosalienhenkilökuntaavoidaanvähentääkahdensalinosalta,saadaanseuraavanlaisetyksikköhinnat:

�0

Riitta Marjamaa

Leikkaustenkestoajatmitattunapotilaansaliintulostasalistapoistumiseenerosivattilas-tollisestimerkitsevästikahdeksanerimaankesken.Toiseksipisinjatoiseksilyhyinkeski-määräinenkestoaikaerosivat50%laparoskooppisensappirakonpoistojenkohdalla ja51%keuhkolohkonpoistossa.LaparoskooppisetsappirakonpoistotolivatlyhyimmätSriLankassajaAustraliassa(1,4hja1,6h)japisimmätyhdysvaltalaisissasairaaloissa(2,8hja2,4h).Suomenlukemasijoittuilistankeskivaiheille(1,9h).KeuhkolohkonpoistotolivatlyhyimpiäAustraliassa (1,8h) ja pisimpiäYhdysvaltojen itärannikolla (4,7h). SuomessakeuhkolohkonpoistoonsalissakuluvaaikaonkaksinkertainenAustraaliaanverrattuna.Kaikkiensairaaloidentarkemmatluvutkäyvätilmialkuperäisjulkaisuntaulukoista1ja2,julkaisunsivut320ja321.

Monissa sairaaloissa asetettiin puudutuksia etukäteen heräämöissä ja induktiosaleissa,muttayhdessäkäännäidentoimenpiteidenpotilaitaeinukutettuennenvarsinaiseensaliinsiirtoa,eikäseselittänyteroa.Henkilöstöresurssienerotsaattavatselittääosanhavaitustatuloksesta(P=0,03).

Tutkimus V

��

Yhdysvaltojen Institute of Medicinen tekemän analyysin mukaan terveydenhuollossahyvän laadunulottuvuudetkäsittäväthoidonvaikuttavuuden, toteuttamistehokkuuden,turvallisuuden,potilaskeskeisyyden,oikea-aikaisuudenjaoikeudenmukaisuuden(PlsekjaWilson2000).Tutkimukseniaihe,leikkaussalitoiminnanhallinnollisten,tietoteknistenjarakenteellisten ratkaisujen arviointi, liittyynäistä ensisijaisesti hoidon toteuttamisen te-hokkuuteen. Sen tavoitteet eivät silti ole ristiriidassa muidenkaan laatu-ulottuvuuksientavoittelunkanssa.Pyrkimusprosessienyksinkertaistamiseenjavirka-aikaisentoiminnantehostamiseenedis-täähoidonoikea-aikaisuuden ja turvallisuudentoteutumista.Esimerkiksi lonkkamurtu-mapotilaidenkohdallaontodettu,ettähoidonviivästyminenlisääsairastavuuttajakuol-leisuutta(Lankesterym.2000,BottlejaAylin2006).Yöaikaisenleikkaustoiminnanvält-täminen lisääturvallisuuttavähentämällävirheiden jakomplikaatioidenmahdollisuutta(Philibert2005)jahelpottamallahenkilökunnantyörasitustajasiitäjohtuviasairauksia(Megdalym.2005,Meretojaym.2005).

Leikkaussalintoiminnanjärjestäminenpotilasprosessinmukaisesti-johonkuuluuproses-sinomistajannimeäminenjatoiminnanjatkuvaarviointi- toteuttaapotilaskeskeisyydenperiaatetta.Vaikka potilaskeskeisyydellä usein ymmärretään empaattisuutta ja potilaankunnioittamista,setarkoittaayhtähyvinhoitojärjestelyjenkoordinointiajaintegraatiota(PlsekjaWilson2000)siten,ettäpotilaanhoitoonpääsyturvataan.Läpinäkyvyydenlisää-minentoimivantietojärjestelmänavulla tukeepotilaskeskeistähoitoapotilaan jahänenomaistensasaadessahelpommintietoaleikkausprosessinedistymisestä.

6. Pohdinta

Pohdinta

��

Riitta Marjamaa

Kyselytutkimuksenkohteenaolleet60sairaalaakäsittävättietojenimukaanyhtälukuunottamattakaikkiSuomenjulkiset,leikkaustoimintaaharjoittavatsairaalatjaterveyskes-kukset.Anestesiavastuulääkäreidenvastausprosenttioli88%jaosastonhoitajien85%.Näinollenotostavoidaanpitääkattavana.Tutkimuksenvaliditeetinkannaltakyselytut-kimuksentuloksiapidetäänyleisestiluotettavina,josvastausprosenttionyli60(Heikkilä1998).

Viime vuosisadalla alkanut pyrkimys autoritäärisestä johtamisesta demokraattisuuteenja tiimityönkorostaminenovat osaltaanhämärtäneet johtamisenmerkitystä, vaikka seasiantuntijaorganisaatiossakinonyhätärkeätä(Järvinen2001).Terveydenhuollonorgani-saationarkionjatkuvaamuutosta,jokavaatiijohtamista,kommunikointiajayhteistyötä(Kotter1996).Vastuunjakautuessaepäselvästisekätoiminnanettämuutoksenhallintaonhaastavatehtävä.

Tässä tutkimuksessa anestesialääkäreiden ja osastonhoitajien työnjako leikkausyksikönpäivittäisessä toiminnanohjauksessa osoittautui selkiytymättömäksi. Samansuuntaisiatuloksiaonsaatumyöstutkittaessaosastonlääkärinjaosastonhoitajanyhteistyötävuo-deosastolla(Vuori1995,Viitanenym.2002)jatarkasteltaessaerikoissairaanhoidonjoh-tamiskultturia(Tuomiranta2002).Suomalaistensairaaloidenjohtosäännöteivätyleensämäärittele lainkaanosastonhoitajien jaesimieslääkäreidenkeskinäistäasemaa(Viitanenym.2002)eivätkätäsmällisiä toimenkuvia.Taustallaovat lisäksiniin lääkäreidenomatrooliristiriidatjaheikkomotivaatioosallistuajohtamistyöhön(Viitanenym.2002)kuinheidänhoitotyönjohtajistaeroavakoulutustaustansakin(Sinkkonenym.2005).

Leikkausyksikössävastuunjaonepäselvyyksiensyynäsaattaamyösolla,etteileikkauspo-tilaanprosessiaoleloppuunastisisäistettyeikäsillenäinollenolenimettyomistajaaelihenkilöä, joka ohjaisi sitä yli ammattiryhmärajojen (Laamanen 2003).Vaikka lääkäritmieltävätmuussapotilastyössäolevansajonkinlaisiahoitoprosessinvalvojia(Viitanenym.2002),leikkaussaliympäristössätämäeinäytäolevanyhtäselvää.

Johtamiskuvionepäselvyydetolivatyleisimpiäkeskisuurissaleikkausyksiköissä.Pienissä,varsinkinelektiiviseenpäiväkirurgiaankeskittyneissäyksiköissäosastonhoitajanvetovas-tuunäyttääolevanselvä.Suurissayksiköissäsekäyliopistosairaaloidenyksiköissäanes-

Lääkäreiden ja osastonhoitajien työnjako

6.1 Leikkaussalien päivittäisen toiminnan johtaminen

��

tesialääkärin osallistuminen prosessinohjaukseen, kehittämiseen ja valvontaan näyttääolevankiistattomantärkeätä.Keskisuurissayksiköissäratkaisevaalieneetoiminnanlaatu:mitäenemmänpäivystystäjaennakoimatontatoimintaa,sitätarpeellisempaaonaneste-sialääkärinosallistuminen.

Myös yhteistyön tarve lääkäreiden ja hoitajien välillä tuli tässä tutkimuksessa selvästiesiin.Senäkyisekäuseidenvastuuhenkilöidennimeämisessäettävapaidentekstienkom-menteissa.Tuomiranta(2002)jaViitanen(Viitanenym.2005)suosittavatkinjaettuajoh-tamista jayhteistyötähoitotyön lähijohtajienkanssa.Yhteistyöonkin tärkeämpääkuinammattiryhmienroolitjatiukattoimenkuvat(PlsekjaWilson2000).Aikaisemmattutki-muksetosoittavat,ettämuutoksiasaadaanaikaanparhaitensilloin,kunniitäideoimassajatoteuttamassaovatkaikkiammattiryhmätyhdessä(Overdykym.1998,Weinbroumym.2003,CendanjaGood2006,Friedmanym.2006,Hardersym.2006).

Leikkaavat lääkärit ja anestesialääkärit kokevat yhteistyön kuitenkin usein parempanakuinleikkaussalinhoitohenkilökunta(Makaryym.2006,Sextonym.2006).Myöstämäntutkimuksentuloksetviittaavatpositiivisempaankuvaankuintodellisuusmitäilmeisim-minon.Lääkäritnimesiväthoitajiatavallisemminuseammankuinyhdenvastuuhenkilön.Hämmästyttävääkyllä,tästähuolimattaenemmistövastaajistaolityytyväinennykyiseentyönjakoon, toisin kuin esimerkiksi sveitsiläisten tutkimuksessa (Sieber ja Leibundgut2002).Tutkimustuloksistapäätellensuomalaiseentilanteeseenonsopeuduttueikämuu-tostahaluta.

Jaetunjohtovastuunlisäksitulisikuitenkinpystyäpäättämään,kenelläviimekädessäonylinvaltajaviimeinensanaristiriitatilanteissa.Anestesiologitovatolleetyleensäsitämiel-tä,ettäanestesialääkärienpitäisijohtaaleikkaussaleja.Vankanlääketieteellisenosaamisenjalaajankokonaiskäsityksenosaavinaheilläonriittävästiauktoriteettiakantamaanylinvastuu(Fromym.1989,Watkins1997,SieberjaLeibundgut2002,Flinym.2003).Tämäntutkimuksentuloksetherättävätkuitenkinepäilyn,ovatkoanestesialääkäritvalmiitaotta-maantällaisenkokonaisvastuun.Toisaaltaeiolepäivänselvää,ovatkomuutammattiryh-mätvalmiitaluovuttamaanvastuunanestesialääkäreille.

Leikkaussalinvastuuhenkilöidenkannaltatoiminnanohjaustavaikeuttaamyös,ettävaltaja vastuu eivätkohtaa (Viitanenym.2002,Parvinenym.2005).Lähi- jakeskijohdollaei ole valtaahenkilöstöresursseihin,hankintoihin eikä työaikaan, vaikkavastuutanäis-täsaattaaollakin.Leikkaussalinpäivittäistoiminnanjohtajallatällaistavaltaatulisiolla,jotta muutokset olisivat mahdollisia. Muutosten täytyy lähteä alhaalta ylöspäin niidentaholta,jotkatuntevatprosessin(PlsekjaWilson2000).Myösinformaatiokanavientuleeollaavoimetniinylös-kuinalaspäinkinjatukealyhyenaikavälinpalautetta.

Pohdinta

��

Riitta Marjamaa

Siinämissämuitakinjohtamistaitoja,myösleikkaussalintoiminnanohjauksenperiaattei-tatulisiopettaajataitojaharjoitella.KokemuksetYhdysvalloistajaSuomestaviittaavatsiihen,ettäharjoittelujaksoanestesialääkäreidenerikoistumisenloppuvaiheessaantaaval-miuksiatulevaaammattiavartenjaparantaamoniammatillisenyhteistyönjaprosessiajat-telunsisäistämistä(Marjamaaym.2004,CendanjaGood2006).Käytännöntyönjohto-kokemuksenpainottaminenonlinjassamyöskansallisenterveyshankkeen(STM2003)jaerikoistumiskoulutuksenuusien,johtamiskoulutuksenlisäämiseentähtäävienvaatimusten(Opetusministeriö2004)kanssa.

Useimpien suomalaisten sairaaloiden toiminnanohjausjärjestelmätovatkyselytutkimuk-senperusteellayhä80-luvullahankittujamerkkipohjaisiaohjelmia,jotkaeivätvastaany-kyajanvaatimuksia.Tämäonmerkillepantavaajosenkintakia,ettätietoteknistenratkai-sujenekonominenkäyttöaika,jotaniidenlaskennallinenpoistoaikakinilmentää,oletetaanyleensä3-4vuodeksi.Tietojärjestelmienintegrointiesimerkiksipotilastietojärjestelmiinjaautomaattiseen anestesiatietojärjestelmään on vaikeata, eivätkä ne siten palvele käyttä-jää.Jo1980-luvullaasetetuttoiveetaikataulutuksenjaraportoinninyksinkertaistumisestasekä toiminnanohjauksenhelpottumisesta (Lauritsalo1986)näyttävätolevanyhäaina-kinosittain toteutumatta.Esimerkiksi aikataulutustahelpottavat leikkaustenkestoarvi-ot, jotkaalkuvaiheessa syötettiin järjestelmiin,ovat tiettävästimonissa sairaaloissa yhäsamat, vaikka leikkaajat ja leikkausmenetelmätkin ovat muuttuneet. Kestoaika-arvionhyödyllisyysaikataulutuksessariippuujärjestelmänominaisuuksista(Dexterym.1996):uudemmanteknologianohjausjärjestelmätovatns.oppiviajärjestelmiä,jotkapäivittävätkestoaikojasitämukaa,kunuuttatilastoakertyy.Nemyösmahdollistavatkirurgikohtai-setkestoaika-arviot.

Tämäntutkimuksenperusteellavaltaosanykyisinkäytössäolevistajärjestelmistäeituotatosiaikaista tietoa, toisin sanoen tieto ei ole heti käytettävissä. Potilasprosessin kaikkiavaiheita ei leikkausyksiköissä useinkaan edes kirjata järjestelmiin. Siten esimerkiksi lä-pimenoaikoja ja odotusaikoja ei voida aktiivisesti seurata eikäprosesseja kehittää seu-rannanperusteella.Paikannukseenperustuva,automaattisestikertyvätietokattaatämäntutkimuksen mukaan kaikki prosessin vaiheet.Tieto on käytettävissä nopeammin kuinnykyisinkäytössäoleviinjärjestelmiinkirjattavatieto.Semahdollistaareaaliaikaistenmit-tareiden,kutenleikkaussalinvaihtoaikojenjakäyttöasteenseurannanpäivittäisenproses-sinohjauksen tukena. Myös raporttien saaminen on helpompaa kuin merkkipohjaisista

6.2 Toiminnanohjauksen apuvälineet

��

järjestelmistä. Kyselytutkimuksen mukaan jopa joka kolmannella anestesialääkärillä jajokaneljännelläosastonhoitajallaolivaikeuksiasaadatoiminnantunnuslukujaesiinny-kyisistäjärjestelmistä.

Töölönsairaalassapotilasprosessinaikanatällähetkelläkerättävistäaikaleimoistanoin70%voitaisiinkerätäautomaattisesti,joskäytössäolisikuvatunkaltainenpotilaidenseuran-tajärjestelmä.Aikaleimojenautomaattinentallennushelpottaisinäinhenkilökunnantyötäjasäästäisikäsinkirjauksenviemääaikaa.Nykyisinhoitohenkilökunnaltasaattaakuluayhtäpaljonaikaa tiedonkirjaamiseen tietojärjestelmiinkuin suoraanpotilashoitoonkin(Capuanoym.2004).Myösmerkintöjenluotettavuusparaneeinhimillistenvirhetekijöi-den,kutenkiireenjaunohduksenmahdollisuudenvähetessä.

Paikannukseenperustuvajärjestelmäjasiihenliittyväkehittynyt,visuaalinennäyttöaut-taaennakoimaanruuhkatilanteitaleikkaussalissajavuodeosastoilla.Onhuomattava,ettätällä hetkellä esimerkiksi Töölön sairaalassa aikaleimat kirjataan tapaturma-asemalla,leikkaussalissa jaosastoilla eri järjestelmiin, eikäniiden tarkasteleminenyhtäaikaaoleedesmahdollista.Läpinäkyvyyshelpottaakoordinointiajaeriosapuoltenyhteistyötäsekäestääkeskittymisenvainosittaiseentoiminnanparantamiseeneliosa-optimoinnin(PlsekjaWilson2000).Potilaansijaintivoidaansaadaluotettavastiselvilleilmanpuhelinsoittoja(Travers1997).Myösvuodeosastojaleikkauspotilaanomaisetpysyvätselvilläleikkauk-senvaiheesta.

Paikannusjärjestelmälläonlähesrajattomastisovellutuksia.Siihenvoidaanrakentaamm.erilaisiahälytyksiä,jotkamuistuttavatleikkaussalinohjaustiimiäesimerkiksiliianpitkäänodottaneestapotilaasta.Töölönsairaalassaonkokeiltusairaalansaapumisenajankohdanlähettämistäpotilaillejärjestelmänautomaattisestilähettämäntekstiviestinavulla.Lisäksionkokeiltulukijalaitteenjamatkapuhelimenyhdistämistäjainformaationsiirtämistäsi-tenlangattomastijärjestelmäänesimerkiksipotilaanleikkauskelpoisuudesta.Järjestelmäävoidaanhyödyntääpotilaanhenkilötietojentunnistamisessaesimerkiksiverensiirtojenjalääkitystenyhteydessäsekäsairaskertomustietojenavaamiseksikannettavaltatietokoneel-tavuodesosastokierrolla.

Tutkimuksen kohteena ollut järjestelmä käytti suhteellisen kalliita aktiivisia RFID-tun-nistimia.Passiivistentunnistimientehoonparanemassajasenmyötäkustannuksetlaske-massa(Becker2004).PassiiviseenRFID:henperustuvatjärjestelmätyleistyvätmuutenkinsairaaloissamateriaalinhallinnassa.Samaateknologiaaolisimielekästäkäyttäämyöspo-tilaiden,henkilökunnanjatilojenhallinnasssa.Tässätutkimuksessahavaituttunnistimienhäviämiseenliittyvätongelmatovatratkaistavissarannekemallisillatunnistimilla,joitaonsittemmin tullut markkinoille. Muitakin langattomia vaihtoehtoja on. PotilasprosessienseurantajärjestelmiäkehitelläänparhaillaanmyösWLAN-tekniikkaanjaGPRS-teknolo-giaanperustuvina.

Pohdinta

��

Riitta Marjamaa

Osastonhoitajat vaikuttavat olevan anestesialääkäreitä kiinnostuneempia arvioimaan jaseuraamaan leikkausyksikön toimintaa. Oman toiminnan parantaminen edellyttää toi-minnallistentulostenläpinäkyvyyttä.Kaikestapäätellenosastonhoitajatmyösjakavattie-toaahkeramminalaisilleen,jokavoijohtuaerilaisistajohtamisosaamisenvaatimuksista.Sinkkosen ja Taskisen tekemän kirjallisuussynteesin perusteella hoitotyön lähijohtajienosaamisvaatimuksissapainotetaantoiminnanarviointiajaseurantaahuomattavastienem-mänkuinlääkäreidenvaatimuksissa.(SinkkonenjaTaskinen2005).Ehkätästäjohtuenhesuhtautuvatmyösmuutoksiinmyönteisemminkuinlääkärit(Wiili-Peltola2005).

Aktiivisemmastaarvioimisestaanhuolimattaosastonhoitajillaeiilmeisestiolekuitenkaanriittävästi auktoriteettia muutosten aikaansaamiseksi. Molemmista vastaajaryhmistä ylipuoletolisitämieltä,ettätoiminnanarviointijohtaaharvointoimenpiteisiin.

Toinensyysaattaaolla,ettäarvionnissakäytetytmittaritovatriittämättömiätainiidenseuranta liian sattumanvaraista.Toimenpiteiden lukumäärää ja salikapasiteetinkäyttöämitataanmaammeleikkausyksiköissäsiltikiitettävästi.Asiakasnäkökulmaaedustavaapo-tilaanodotusaikaaseurataansensijaanvainharvoissayksiköissä.Tutkimustulostenmu-kaantuottavuuteenviittaaviamittareitaeiliioinollutkäytössä.

Mittaristossatuleepyrkiävaltakunnallisestiyhteneväiseenkäytäntöön.Määritelmienerotvaikeuttavatvertaisarviointia,samoinkuintoiminnanerilaisuus.Ainaonkuitenkinlöydet-tävissäsamankaltainenyksikkö,johonomaatoimintaavoidaanverrata(BassonjaButler2006).Tämänvuoksisekäomaninstituutionettälaajemmankansallisenvertaisarvioinninmerkitystä ei voi väheksyä.Torkin ym. (2006) ehdottama tehokkuusmittari soveltuneesekäsisäiseenkäyttöönettävaltakunnalliseenbench-marking–vertailuun.TällöinvoidaankäyttääesimerkiksiIntensiumiQR®-palvelun(Laaturaportointi-javertaisarviointipalve-lu)vertaisarvioinnintuottamaakestoaika-aineistoa.Tämänkinmittarinkäyttöedellyttääkuitenkinsenasentamistatietojärjestelmiin.

Mittaaminen ei sellaisenaan vielä muuta tuloksia. Johdon oma sitoutuminen ja tiedonjakaminenkaikilleprosessissatyöskentelevilleriittävänuseinonkehityksenehdotonedel-lytys.Olennaistatoiminnanjatkuvassaarvioinnissaonmyösrealististentavoitteidenaset-taminenmittaustulostenperusteella.

6.3 Toiminnan arviointi

��

Viidennenosatutkimuksenperusteellasamankinleikkauksenkuluttamasaliaikavaihteleekansainvälisestivarsinhuomattavasti.Tämä johtuu todennäköisesti erilaisista toiminta-malleistajakäytetyistäresursseista.Siinämissähoitomenetelmien,myöstoimintamallientuleeperustuanäyttöön(Vissers1998).Kustannussäästöihineitulepyrkiätekemällätöitäkovemmin,vaanpoistamallatoimintojatairesursseja, jotkaeivättuotalisäarvoa(PlsekjaWilson2000).Tehokkuustarkoittaaturhientyövaiheidenpoistamistajaresurssienoi-keatakäyttöä,jotatavoiteltiinosatutkimuksissaIIIjaIV.Niidenperusteellamikätahan-salimittäistätyöskentelyähyödyntävämallionkustannustehokkaampikuinperinteinenleikkaussalintoimintamalli.

Tutkituillatoimintamalleillavoidaanlisätävirka-aikaistenleikkaustenmäärää.Kolman-nenosatutkimuksentulostenperusteellatämätarkoittaaTöölönsairaalanortopedis-trau-matologisen leikkausyksikön aineistossa kolmea lisäleikkausta päivässä, 15 leikkaustaviikossaelilähes800leikkaustavuodessa.Päivystysvaltaisessayksikössätämämerkitsee,ettävastaavamääräleikkauksiavoidaansiirtääkustannuksiltaankalliistajahenkilöstölleepämukavasta päivystysajasta virka-aikana tapahtuvaksi. Elektiivistä leikkaustoimintaaharjoittavissayksiköissävoidaanvastaavastilisätäpäivittäistäleikkaustenmäärääjahal-litajonojailmanlisävoimavaroja.

Tehokkuudenlisäysontutkimustulostenperusteellasaavutettavissailman,ettäpotilaallearvoatuottaviinvaiheisiin,anestesia-aikaanjavarsinaiseenleikkausaikaankajotaan.Näinmyöslaadunvoiolettaapysyvänvähintäänkinentisellätasolla.Toimintamallienstandar-doiminenitseasiassaparantaalaatua(Archerym.2006).Toimintojalimittämälläturva-taanmyösriittävästiaikaaainakinanestesialääkäreidenopetukseenjatutkimustyöhön.

Leikkaussalintoiminnankäsittäminenprosessinajatuonprosessinparantaminentarkoit-taajärkevientoimintamallienkäyttämistäjaturhienviiveidenkarsimista,mikäparantaalaatuajalisäätyöviihtyvyyttä.Vaihteleva,mielivaltainenjahuonostiohjattuprosessiai-heuttaaenemmänkiirettä,työpainettajaepäsopua(Hardersym.2006)kuinlisääntynyttyömäärä.Päiväaikainenvolyymienlisäyskompensoituulisäksiepämukavientyöaikojenvälttämisenä(Kallioym.2006),jokajosinänsäonmerkittävämuutoksenkannustin.Pro-sessienkehittämisenohellapäiväaikaisen tuottavuudenparantamista tulee tukea tulok-seen sidotuin kannustimin. Kannustimet tulee kohdistaa moniammatillisille tiimeille, eiyksilötasolle.

6.4 Toiminnan tehokkuuden lisääminen

Pohdinta

��

Riitta Marjamaa

Suomessa työpäivä on paljon lyhyempi kuin esimerkiksiYhdysvalloissa (Sandberg ym.2005) japäivänaikana leikkaussalissa leikkaustenvälisiävaihtojavähemmän. Jos työ-päiväolisipitempi,myöslimittäisenanestesianaloituksentuomataikasäästötriittäisivätvarmemminylimääräistenleikkaustenaikatauluttamiseen.Vastaavastijokutoinenpäivävoisiolla lyhyempi taikokonaanvapaa.Asioita tulisikin tarkastella tulevaisuudessans.kokonaistyöajankannalta,milloinvainmahdollista.

Äärimmäisissäruuhkatilanteissa,jolloinedelläkuvatutkeinoteivätriitä,tuleeollavalmispalkitsemaansitäosaahenkilöstöä,jokaonvalmisjoustamaantyöajoissaan.Työajanvenyttämineneikuitenkaansaajohtaapäiväaikaisentyötehonhiipumiseen.

Leikkauspotilaiden anestesiavalmistelujen suorittaminen etukäteen salin ulkopuolella einäytäolevankovinyleistäSuomessa,eikäsiihentarvittaviatilojakyselytutkimuksenmu-kaanolemonessakaanleikkausyksikössä.TämäpoikkeaahuomattavastimuunEuroopankäytännöistä(Bromheadym.2002,SieberjaLeibundgut2002,Hanssym.2005).Tutki-musosoittaa,ettäjälkivalvontayksiköntaimuunvastaavantilankäyttöyhteisenäindukti-otilanavastaakustannustehokkuudeltaanvartavastenrakennettujainduktiotiloja.

Leikkaussalintoiminnanohjauksenjohtamiskuvioonselkiytettäväjavastuutjaettavasi-ten,ettämyösylintapäätösvaltaakäyttävähenkilöonselvästikaikkientiedossa.Leikka-uspotilaanprosessillaonoltavaselvästinimettyomistaja,jokaonvastuussakokonaisuu-destayliammattikuntarajojen.Toimenkuvatjavaltasuhteettuleeesittäämyöskirjallisessamuodossa. Yhteistyötä ja kommunikaatiota sekä lääkäreiden että hoitohenkilökunnanlähijohdonkeskenonselvästilisättävä.

Leikkausyksiköntoimintaatuleearvioidasäännöllisesti.Mittareidentuleeollavaltakun-nallisestiyhtenäisiä, jottamyösvertaisarviointiavoidaanhyödyntää.Toiminnan tuotta-vuudenmittaamiseenonkehitettäväSuomenrahoitusjärjestelmäänsoveltuvamittari,jokaottaahuomioonkäytetytresurssitjatuotoksen.Torkintyötovereineen(2006)ehdottamamittarionvarteenotettavavaihtoehto.Arvioinnintuloksistatuleeinformoidamyösrivi-työntekijöitä,jottaprosessiavoidaankehittääniidentoimesta,jotkasiinätyöskentelevät.

Tietojärjestelmientuleetukeaprosessinohjaustajatoiminnanarviointia.Käyttökelpoinenjärjestelmähelpottaaleikkaustenaikataulutustajavähentääylitöidenjakäyttämättäjää-vänsaliajanosuutta(DeDeyneym.2004).Onkannatettavaakehittääuusintalangatontateknologiaakäyttäviäjärjestelmiä,jotkamyöskäytännössävähentävättyömäärääjajot-

6.5 Käytännön sovellutukset ja jatkotutkimusehdotukset

��

kahyödyntävätprosessitietoaautomaattisesti.Integroimallatällainenjärjestelmämuihinjärjestelmiin,kutenpotilastieto-,sairauskertomus-,laskutus-jaanestesiatietojärjestelmiin(SieberjaLeibundgut2002),voidaanpäällekkäiskirjaustaedelleenvähentää.Liittämällähenkilöstö- ja materiaalinhallinta toiminnanohjausjärjestelmään voidaan myös suorite-kohtaistalaskutustatarkentaa.

Langattoman toiminnanohjausjärjestelmä vähentää tiedon käsinkirjaamisen määrää javähentääpuhelinsoittojentarvetta.Todellisenhyödynmittaamisessavoisiollahyötyäyk-sinkertaisestatutkimuksesta,jossaverrattaisiinsekäjärjestelmääntehtyjenkirjauskertojenettäsoitettujenpuhelujenmääräälangattomanjaperinteisentoiminnanohjausjärjestelmänvälillä. Jokainen puheluhan katkaisee tuottavan työn, koska informaation vaihtamisenajankohtaaeivoiitsesäädellä.Kaupallistenjärjestelmienkäyttöönottoaonhidastettava,kunnes pilotoinnissa nähdään, millaista arvoa järjestelmä todella tuottaa ja onko siitäapuaohjaukseen(vrt.faasiIIlääketutkimuksessa).

Leikkaussalientoiminnassatuleehyödyntäälimittäisiätoimintamallejakuhunkinyksik-köönsoveltuvallatavalla.Mikätahansatässätutkimuksessaesitettyjärjestelytapaonte-hokkaampikuinnykyinenperäkkäisten,toisiaanseuraavientoimintojenmalli.Valittavamalliriippuukäytössäolevistatiloistajahenkilöstöresursseista.Onmyösmietittävä,ha-lutaankoturvatapotilaanhoidonjatkuvuussiten,ettäsamatiimihoitaapotilastaalustaloppuunsaakkavaikäytetäänköerillistäanestesianaloitustiimiä.Mitäpitempivalmistelujenosuusonvarsinaiseenleikkausaikaannähden,sitäenemmänli-mittäisyydestäonhyötyä.Anestesianaloituksenlisäksimyöspotilaanherättäminenvoitai-siinsiirtäätapahtuvaksimuissatiloissa,kutenesimerkiksiBostonissaontehty(Sandbergym.2005)jaKielissä(Hanssym.2005).Herättämiseeneitarvitalisähenkilökuntaajasalinsiivouspääseealkamaanyhtäaikaaherättämisenkanssa.Herätysvaihettaennakoimallavoidaanmyösjouduttaatoimintaa.

Lyhyiden japitkien leikkaustenaikatauluttamineneri saleihintai jopaeripäiville (Kar-vonenym.2004) jaresurssienkeskittäminen lyhyempien leikkaustenvalmisteluun lisääedelleentehokkuutta.Tehokkuudenlisäysrealisoituuvain,josvirka-aikaistenleikkaustenmääräävoidaanlisätäjokoelektiivisenleikkausjononhillitsemiseksi,ylitöidenvälttämi-seksitaipäivystyksenilta-jayötyönvähentämiseksi.

Uusia tilaratkaisuja suunniteltaessa järkevinratkaisuonrakentaamonikäyttöisiä tiloja,jotkaovatmuokattavissavähinmuutoksinkulloisenkinkäyttötarkoituksenjateknologianmukaiseksi(SieberjaLeibundgut2002).Näitätilojavoitaisiinkäyttäävalmistelutiloina,leikkaussaleinataijälkivalvontayksikköinätilatarpeenjahenkilökuntaresurssienmukaan.Esimerkkinämainittakoonbostonilaistensimulaatiotutkimus,jossainduktiotoimintakas-

Pohdinta

�0

Riitta Marjamaa

vattipotilasmääriäsiinämäärin,ettäheräämönkapasiteettieienääriittänyt.Näinollenolitehokkaampaamuuttaayksisaleista”miniheräämöksi”kuinjatkaaperinteisellätoiminta-mallilla(Sokalym.2006).

Limittäinentoimintamallionparhaitenhyödynnettävissälyhyidenjakeskipitkienleikka-ustenkohdalla(Sandbergym.2005,Hardersym.2006)jasilloinkuntyöpäivänpituuttavoidaanjoustavastimuunnella(SieberjaLeibundgut2002).Tehokkuuttaeivoidalisätävainvaatimallahenkilöstöätekemäänkovemmintöitä(PlsekjaWilson2000);taloudelli-senhyödynjahenkilöstöninsentiivientäytyyollasaavutettavissasamallakertaa.Tuotos,joustavuusjamoniosaaminentuleekinhuomioidatyöntekijöidenpalkkauksessa.

Äärimmäisissä ruuhkatilanteissa voidaan joutua turvautumaan erilliskorvauksiin.Olisi-kinsyytätutkia,millaisinkustannuksintyöpäiväävoitaisiinSuomessatarvittaessajatkaajoustavasti ilman yksikkökustannusten kasvua.Amerikkalaisessa rahoitusjärjestelmässäonarvioitu,ettätyöpäivänjatkaminentarvittaessaonkannattavaajopahenkilöstönkol-minkertaisillapalkkioilla(Dexterym.2004).

Leikkaustekniikoidenkehittelyssäjakirurgienkoulutuksessatuleeottaahuomioonmyöstaloudellisetseikat.Leikkaustekniikoidenopettelussatuleehyödyntääsimulaatio-opetustajahuolehtiaaloittelijoiden riittävästäopastuksesta (Fraserym.2003,Petersym.2004),jottaleikkaussaliaikaeiylettömästivenyisi.Jatkotutkimuksenaehdotan,ettäselvitetäänmitensuurivaikutussairaalankoulutusfunktiollajayhteiskunnansubventoinnillaonleik-kaussalienkustannustehokkuuteen.Onsyytämyöstutkia,millaisettekijätjaprosessierotvaikuttavatsiihen,ettäsamankinleikkauksenkestoajatvaihtelevatsuurestikansallisestijakansainvälisesti.

On toivottavaa, että tämänkaltaisia terveydenhuollon tutkimuksia synnyttäväkulttuurimuodostuisi, jottarahatsaataisiintulevaisuudessakinriittämääntavoitellunterveyshyö-dyntuottamiseen.

TutkimuksessaIkäsiteltiinleikkaussalintoiminnanohjaukseenjajohtamiskulttuuriinliit-tyviäasioitapääasiassakvantitatiivisesti.Lisäksitutkimusrajoittuipäivittäiseenoperatii-viseen johtamiseen.Esimerkiksi strategiseen johtamiseen taihenkilöstö- ja taloushallin-tooneiollutmahdollistapuuttua.Laadullinen tutkimusolisikuitenkinollut jo sinänsäyhdenväitöskirjanlaajuinen.Tarkoituksenaolisaadajonkinlainenyleiskäsityssiitä,miten

6.6 Tutkimuksen rajoitukset

��

toiminnanohjausSuomessaonjärjestetty.Koskaotosolivarsinkattava,uskonettätässäonnistuttiin.Olisiollutmielenkiintoistaulottaakyselytutkimuskoskemaanmyösleikkaa-vialääkäreitä.Tämäolikinalkuperäinentarkoitus,muttaosoittautuikansallisten,yhteis-tenrekisteritietojenpuuttuessaylivoimaiseksitehtäväksi.RFID-paikannukseen perustuvan prosessinohjausjärjestelmän tutkimuksessa järjestelmäkuvattiinjasenluotettavuuttajatarkkuuttatutkittiin.Sentodettiinteoriassavähentävänhenkilökunnantyömäärää,muttasitätuottaakosetodellistaaikasäästöätaimuutalisäar-voaeitutkittujärjestelmällisesti.

ProspektiivisessatutkimuksessaIIIvaaranasaattoiollans.Hawthorne-efekti,jokatarkoit-taa,ettähenkilökuntatietäessäänolevansaseurannankohteenaolisiparantanuttoimin-taansatutkimusajankohtana.TöölönsairaalanortopedisenleikkausyksikönhenkilökuntaonkuitenkinmelkotottunuttaaikaseurantoihinjatoisaaltaHawthorne-efektiolisijokatapauksessaollutsekätutkimus-ettäverrokkiryhmässävähintäänkinyhtäsuuri–mah-dollisestiverrokeillajopasuurempi.

Tutkittavaaikaväli tässä tutkimuksessaoli teknisistäsyistäklo7:45-15:00.Varsinainentyöaikapäättyykuitenkinvastaklo15:30.Päivittäistenleikkaustenlukumääräolisisaat-tanutollasilloinsuurempi,muttatodennäköisestiedelleenlimittäisenanestesianaloitus-mallineduksi.

Simulaatiotutkimuksessakaikkiaintervallejaeiollutmahdollistamitata,vaanjoidenkinkohdallaoliturvauduttavaoletusarvoihin.Toisaaltamalleissaeiesimerkiksivarattuerik-seenaikaahenkilökunnantaukoihin.Oletuksetkuuluvatsimuloinnissaasiaan.Myöskus-tannuslaskentaoliyksinkertaistaeikäesimerkiksirahoituskustannuksiaotettuhuomioon.Niidenosuusolisijokatapauksessaollutminimaalinen.Ylitöidenkustannuksetlaskettiinehkäliiankinalhaisiksi,muttasekääneiolisimuuttanutmallejasuhteessatoisiinsa.

Leikkaustenkestoaikojenkansainvälisiäerojatutkittaessaeiotettuhuomioon,olikoky-seessäopetussairaalavaiei.Näinolleneimyöskääneroteltu,olikotoimenpiteensuorittajasairaalalääkärivaierikoislääkäri.Kunkinmaanprosessiaolisipitänyttarkastellayksityis-kohtaisemminerojenselvittämiseksi.Ryhmätolivatpienet,muttakoskaleikkausaikojentiedetäännoudattavanlognormaalistajakaumaa(Strumym.2000b),voima-analyysinmu-kaanotoskokooliriittävä.

Pohdinta

��

Riitta Marjamaa

��

1.Suomalaistenleikkausyksiköidenpäivittäisentoiminnanjohtamisentyön-jakoontämäntutkimuksenperusteellaepäselvä.Toiminnanarvioinnissakäy-tettävätmittarit(toimenpiteettiettynäaikayksikkönä,käyttöastejavaihtoai-ka)eivätvastaatäysinkirjallisuudensuosituksia,eikäniidenseurantajohdamuutoksiin.Toiminnanohjauksenapuvälineinäkäytettävät tietojärjestelmätovatvanhanaikaisiaeivätkätueriittävänhyvinprosessinohjaustajatoimin-nanarviointia.

2.PotilaidenRFID-paikannukseenperustuvaleikkaussalinprosessinohjaus-järjestelmä soveltuu sairaalakäyttöön. Se lisää läpinäkyvyyttä ja vähentäähenkilökunnantyömäärää.Järjestelmänautomaattisestikirjaamataikaleimatovattarkempiakuinnykyisiinjärjestelmiinkäsinkirjatutaikaleimat.Tunnis-timienvääräkäsittelyjairtoaminenheikentävätjärjestelmänluotettavuutta,muttatämäonkorjattavissarannekemallistentunnistimienkäytöllä.

3.Anestesianaloituslimittäinedellisenleikkauksenaikananostaaleikkaus-salin käyttöastetta, lyhentää vaihtoaikaa ja potilasprosessin läpimenoaikaalisätenpäivittäinleikattujenpotilaidenmäärää.Mikätahansalimittäisyyttähyödyntävätoimintamallijatilaratkaisuonkustannustehokkaampikuinny-kyisinkäytettäväperäkkäistentoimintojenmalli.

4. Laparoskooppisen sappileikkauksen ja keuhkolohkonpoistoleikkauksenkestoajoissaonhuomattaviakansainvälisiäeroja.Lyhyimmät laparoskoop-pisensappirakonpoistonkestoajatlöytyivätSriLankastajaAustraliastajapisimmätyhdysvaltalaisistasairaaloista.Suomisijoittuijoukonkeskivaiheil-le.KeuhkolohkonpoistotolivatlyhyimpiäAustraliassajapisimpiäYhdysval-tojenitärannikolla.SuomessakeuhkolohkonpoistonsalissakuluttamaaikaonkaksinkertainenAustraaliaannähden.Erojentarkkojasyitäeitässätutki-muksessasaatuselville.

6.7 Johtopäätökset

Johtopäätökset

��

Riitta Marjamaa

7. Kiitokset

TämätutkimussuoritettiinHelsinginyliopistonanestesiologianjatehohoi-don yksikössä vuosina 2003-2007, pääasiassa Töölön sairaalassa. KiitänprofessoriPerRosenbergiätutkimusmahdollisuudestajahänenhuolellisestaperehtymisestäänkäsikirjoitukseeni.

Kiitän lämpimästi seuraavia tutkimustyötäni edesauttaneita henkilöitä:

OhjaajaanidosenttiOlliKirvelääajankohtaisenjamielenkiintoisenaiheenvalinnastajatutkimustulostenaktiivisestasoveltamisestakäytäntöön.ToistaohjaajaaniemeritusprofessoriMarttiKekomäkeänäkemyksenilaajentami-sestajaerinomaisestaoikoluvusta.Kekonkannustusjahänenoma,tarttuvainnostuksensaauttoijaksamaanmaaliinsaakka.

EsitarkastajianidosenttiPäiviAnnilaajadosenttiMarkkuHynystähuolelli-sestisuoritetustaesitarkastuksestajarakentavastapalautteesta.

TutkijakumppanianiDIPaulusTorkkiatiiviistäyhteistyöstäkolmessaosa-tutkimuksessa ja kärsivällisestä perehdyttämisestä prosessiajattelun saloi-hin.

ProjektiyhteistyöstäjakehittämismyönteisyydestäTöölönsairaalanvastaa-vaa ylilääkäriä, dosentti Eero Hirvensaloa, LT Markus Torkkia, dosenttiPenttiKalliota,silloistaprojektipäällikköäJanneAaltosta,vastaavaylihoi-tajaKirsiSillanpäätä, tekn.yo.HeikkiHirvensaloa,hanke-koordinaattoriKirstiKäpyahoajaLTLauriHandolinia,aohKerttuLeckliniäjaeshChris-tinaSnellmania.OsastonhoitajaTuulaJuutilaistapitkämielisyydestäjakan-nustuksesta.Töölönsairaalanortopedisenleikkaussalin,tapaturma-asemanja päivystysosasto 10:n henkilökuntaa osallistumisesta osatutkimuksiin IIjaIII.

��

Kiitokset

Oikeustieteenyo.ElinaJuutilaistaammattimaisenatutkimussihteerinäjaLKJoukoRaivikkoapaksunahkaisenaajanottajanatoimimisesta.TohtoriFrankDexteriäkansainvälisentutkimusyhteistyönorganisoimisesta.

ToimittajaRistoPekkalaaammattilaisentaidollatehdystäväitöskirjanedi-toinnista,taitostajakannensuunnittelusta.

EsimiehiäniTarjaRandellia,PekkaTarkkilaajaAnneVakkuriamyötämieli-sestäsuhtautumisestatutkimusvapaisiini,joitailmantämäväitöskirjaeioli-sikoskaanvalmistunut.Tekesinprojektirahoitus jaEVO-tutkimusrahoituspuolestaantekivättutkimuksentaloudellisestimahdolliseksi.

YstäviäniSaria,Kirsiä jaMerjaaepätieteellistenvirikkeidentarjoamisesta.YstävääniMaaritLehtovirtaamyötäelämisestätämänkinväitöskirjanjokai-sessaylä-jaalamäessä.LarisaJalkastakaronkkajärjestelyistä.

Rakkaalle perheelleni, puolisolleni Ilpolle ja tyttärelleni Paulalle, olen kii-tollinentuesta,kärsivällisyydestäjaruuanlaittotaidonhankkimisesta.PaulajahänenystävänsäAnniolivatsuureksiavuksikyselytutkimuslomakkeidenvaltaisassapostitusurakassa.

JaPaula–tietokoneonnytvihdoinvapaa!

Hyvinkäällälokakuussa2007

RiittaMarjamaa

��

Riitta Marjamaa

8. Lähdeluettelo

AmericanSocietyofPerianesthesiaNurses:www.aspan.org/Resource3html.

Abouleish AE, Prough DS, Zornow MH, Lockhart A, Abate JJ, Hughes J. Designingmeaningful industry metrics for clinical productivity for anesthesiologydepartments.AnesthAnalg2001a;93:309-12.

AbouleishAE,ProughDS,ZornowMH,HughesJ,WhittenCW,ConlayLA,AbateJJ,HornTE.The impactof longer-than-averageanesthesia timeson thebillingofacademicanesthesiologydepartments.AnesthAnalg2001b;93:1537-43.

AbouleishAE,HensleySL,ZornowMH,ProughDS.Inclusionofturnovertimedoesnotinfluence identificationofsurgicalservices thatover-andunderutilizeallocatedblocktime.AnesthAnalg2003a;96:813-8.

AbouleishAE,DexterF,EpsteinRH,LubarskyDA,WhittenCW,ProughDS.Labor costsLaborcostsincurredbyanesthesiologygroupsbecauseofoperatingroomsnotbeingallocatedand cases not being scheduled to maximize operating room efficiency. AnesthAnalg2003b;96:1109-13.

AbouleishAE,ApfelbaumJL,ProughDS,WilliamsJP,RoskophJA,JohnstonWE,WhittenCW.Theprevalenceandcharacteristicsofincentiveplansforclinicalproductivityamongacademicanesthesiologyprograms.AnesthAnalg2005;100:493-501.

Amber R, Everett VB. Emergency department patient tracking: a cost-effective systemusingbarcodetechnology.JEmergNurs1996;22:190-5.

ArcherT, MacarioA.The drive for operating room efficiency will increase quality ofpatientcare.CurrOpinAnaesthesiol19(2):171-62006;19:171-6.

Armstrong PJ, Cherry RA. Brachial plexus anesthesia compared to general anesthesiawhenblockroomisavailable.CanJAnesthe2004;51:41-4.

BabineauTJ,BeckerJ,GibbonsG,SentovichS,HessD,RobertsonS,StoneM.The”cost”ofoperativetrainingforsurgicalresidents.ArchSurg2004;139:366-9

Basson MD, Butler T. Evaluation of operating room suite efficiency in the VeteransHealthAdministration system by using data-envelopment analysis.Am J Surg2006;192:649-56.

BeckerC.Anewgameofleapfrog?RFIDisrapidlychangingtheproduct-trackingprocess.Some say the technology--once costs drop--could displace bar-coding. ModernHealthcare2004;34:38.

Bellamy M. Anaesthesia induction rooms--sheer luxury.[comment]. Anaesthesia2002;57:187-8.

Borowitz SM. Impact of a computerized patient tracking system in a pediatric clinic.Proceedings/AMIAAnnualFallSymposium1996:508-11.

Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture:

��

observationalstudy.BMJ2006;332:947-51.

Bridges M, Diamond DL. The financial impact of teaching Surgical Residents in theOperatingRoom.AmJSurg1999;177:28-32.

BroadwayJW,SmithMG,ArcherTJ.Anaesthesiawithout inductionrooms[comment].Anaesthesia2001;56:82-3.

BromheadHJ, JonesNA.Theuseofanaesthetic rooms for inductionofanaesthesia:apostal survey of current practice and attitudes in Great Britain and NorthernIreland.Anaesthesia2002;57:850-4.

BroomMA,SlaterJ,UreDS.Anobservationalstudyofpracticeduringtransferofpatientsfromanaestheticroomtooperatingtheatre.Anaesthesia2006;61:943-5.

CantwellR,MirzaN,ShortT.Continuousqualityimprovementeffortsincreaseoperatingroomefficiency.JHealthcQual1997;19:32-6.

CapuanoT,BokovoyJ,HalkinsD,HitchingsK.WorkFlowAnalysis-EliminatingNon-ValueAddedWork.JONA2004;34:246-56.

Cendan JC, Good M. Interdisciplinary work flow assessment and redesign decreasesoperating room turnover time and allows for additional caseload. Arch Surg2006;141:65-9;discussion70.

ChanVW,PengPW,KaszasZ,MiddletonWJ,MuniR,AnastakisDG,GrahamBA.Acomparative study of general anesthesia, intravenous regional anesthesia, andaxillary block for outpatient hand surgery: clinical outcome and cost analysis.AnesthAnalg2001;93:1181-4.

Chitkara N, RaghavanV, MuralitharanV,WaddellT.Anaesthetic room pollution: thedangersofprevention.[comment].Anaesthesia2000;55:726.

Claxton AR. Should we keep the anaesthetic room? [comment]. Anaesthesia1995;50:1095.

DavisEA,EscobarA,EhrenwerthJ,WatrousGA,FischGS,KainZN,BarashPG.Residentteachingversustheoperatingroomschedule:anindependentobserver-basedstudyof1558cases.AnesthAnalg2006;103:932-7.

De Deyne C, Heylen R. Introduction of an operating room information managementsystem improved overall operating room efficiency. St Health Technol Inform2004;110:61-7.

DexterF,CoffinS,TinkerJH.Decreasesinanesthesia-controlledtimecannotpermitoneadditionalsurgicaloperationtobereliablyscheduledduringtheworkday.AnesthAnalg1995;81:1263-8.

Dexter F, Macario A. Applications of information systems to operating roomscheduling.[comment].Anesthesiology1996;85:1232-4.

DexterF,MacarioA,TraubRD,HopwoodM,LubarskyDA.Anoperatingroomschedulingstrategytomaximizetheuseofoperatingroomblocktime:computersimulationofpatientschedulingandsurveyofpatients’preferencesforsurgicalwaitingtime.AnesthAnalg1999;89:7-20.

DexterF,MacarioA,TraubRD,LubarskyDA.Operatingroomutilizationaloneisnot

Lähdeluettelo

��

Riitta Marjamaa

anaccuratemetricfortheallocationofoperatingroomblocktimetoindividualsurgeonswithlowcaseloads.Anesthesiology2003;98:1243-9.

Dexter F, Epstein RH, Traub RD, Xiao Y. Making management decisions on the dayof surgery based on operating room efficiency and patient waiting times.Anesthesiology2004;101:1444-53.

DexterF.Decidingwhetheryourhospitalcanapplyclinicaltrialresultsofstrategiestoincrease productivity by reducing anesthesia and turnover times. [Editorial].Anesthesiology2005;103:225-8.

DonhamRT,MazzeiWJ,JonesRL.Glossaryoftimesusedforschedulingandmonitoringofdiagnosticandtherapeuticprocedures.AmJAnesth1996;23:5-9.

EappenS,FlanaganH,BhattacharyyaN.Introductionofanesthesiaresidenttraineestotheoperatingroomdoesnot leadtochanges inanesthesia-controlledtimes forefficiencymeasures.Anesthesiology2004;101:1210-4.

EappenS,FlanaganH,LithmanR,BhattacharyyaN.Theadditionofaregionalblockteamtotheorthopedicoperatingroomsdoesnotimproveanesthesia-controlledtimes and turnover time in the setting of long turnover times. J Clin Anesth2007;19:85-91.

EhrenwerthJ,EscobarA,DavisEA,WatrousGA,FischGS,KainZ,BarashPG.Cantheattendinganesthesiologistaccuratelypredictthedurationofanesthesiainduction?AnesthAnalg2006;103:938-40.

EmbertsonMK.Theimportanceofmiddlemanagersinhealthcareorganizations.JHealthcManag2006;51:223-32.

EscobarA,DavisEA,EhrenwerthJ,WatrousGA,FischGS,KainZN,BarashPG.Taskanalysisofthepreincisionsurgicalperiod:anindependentobserver-basedstudyof1558cases.Anesth Analg 2006;103:922-7.AnesthAnalg2006;103:922-7.

EtzioniDA,LiuJH,MaggardMA,KoCY.The aging population and its impact on theTheagingpopulationanditsimpactonthesurgeryworkforce.AnnSurg2003;238:170-7.

Fasting S, Gisvold SE. Statistical process control methods allow the analysis andimprovementofanesthesiacare.CanJAnaesth2003;50:767-74.

FernandezM,LejusC,RivaultO,BazinV,LeRouxC,BizouarnP,PinaudM.Single-breathvitalcapacityrapidinhalationinductionwithsevoflurane:feasibilityinchildren.PaediatrAnaesth2005;15:307-13.

FlinR,FletcherG,McGeorgeP,SutherlandA,PateyR.Anaesthetists‘attitudestoteamworkandsafety.Anaesthesia2003;58:233-42.

FraserSA,KlassenDR,FeldmanLS,GhitulescuGA,StanbridgeD,FriedGM.Evaluatinglaparoscopicskills:settingthepass/failscorefortheMISTELSsystem.Surg EndoscSurgEndosc2003;17:964-7.

Friedman DM, Sokal SM, Chang Y, Berger DL. Increasing operating room efficiencyIncreasing operating room efficiencythroughparallelprocessing.AnnSurg2006;243:10-4.

FromRP,GergisSD,ForbesRB,PankJR.Operatingroommanagement:theroleoftheanesthesiologist.HospTop84(3):3-81989;67:6-10.

GabaDM,HowardSK,JumpB.Productionpressureintheworkenvironment.California

��

anesthesiologists‘attitudesandexperiences.Anesthesiology1994;81:488-500.

GeldnerG,EberhartLH,TrunkS,DahmenKG,ReissmannT,WeilerT,BachA.[EfficientOPmanagement.Suggestionsforoptimisationoforganisationandadministrationasabasisforestablishingstatutesforoperatingtheatres].Anaesthesist2002;51:760-7.

GillespieM,MelbyV.Burnoutamongnursingstaffinaccidentandemergencyandacutemedicine:acomparativestudy.J Clin Nurs 2003;12:842-51.JClinNurs2003;12:842-51.

Haapaniemi L. Kirjassa: Tammisto T, Janhunen L, Haasio J, Suutarinen P, toim.Untako vain? Suomen Anestesiologiyhdistyksen 50-vuotishistoriikki: SuomenAnestesiologiyhdistys,2002.

Hanss R, Buttgereit B,Tonner PH, Bein B, SchleppersA, Steinfath M, Scholz J, BauerM. Overlapping induction of anesthesia: an analysis of benefits and costs.Anesthesiology2005;103:391-400.

Harders M, Malangoni MA, Weight S, Sidhu T. Improving operating room efficiencythroughprocessredesign.Surgery2006;140:509-14

Hartmann B, Banzhaf A, Junger A, Rohrig R, Benson M, Schurg R, Hempelmann G.Laryngealmaskairwayversusendotrachealtubeforoutpatientsurgery:analysisofanesthesia-controlledtime.J Clin Anesth 2004;16:195-9.JClinAnesth2004;16:195-9.

HeikkiläT.Tilastollinentutkimus.5.painosHelsinki:EditaPrimaOy,1998.

Hellberg A, Rudberg C, Kullman E, Enochsson L, Fenyo G, Graffner H, HallerbackB, Johansson B, Anderberg B, Wenner J, Ringqvist I, Sorensen S. Prospectiverandomizedmulticentrestudyoflaparoscopicversusopenappendicectomy.BrJSurg1999;86:48-53.

Hirvonen J, Blom M,Tuominen U, Seitsalo S, Lehto M, Paavolainen P, Hietaniemi K,RissanenP,SintonenH.Health-relatedqualityoflifeinpatientswaitingformajorjointreplacement.A comparison between patients and population controls. HealthAcomparisonbetweenpatientsandpopulationcontrols.HealthQualLifeOutcomes2006;4:3.

HusainF,BusbyC,ShawS,DimpelL.Useofanaestheticroomsinobstetricanaesthesia;apostalsurveyofobstetricanaesthetistsanddepartmentsintheUnitedKingdom.IntJObstetAnesth2005;14:14-21.

HäkkinenS.(toim)Sairaalakäsikirja2003:Coronaria,2003.

JaakohuhtaH.IT-Ensyklopedia.3painosHelsinki:EditaITPress,2003.

Jalonen J, Hynynen M, Valanne J, Erkola O. Suomen Anestesiologiyhdistyksenanestesiatoimintaakoskevatsuositukset.Finnanest1999;32:410-14.

JalonenK.Hoitoprosessinjohtaminenpäivystävässäsairaalassa.Tuotantotaloudenosasto;Johtaminenjatyöpsykologia:Teknillinenkorkeakoulu,2006.

JärvinenP.Esimiesjatyöyhteisönkehittäminen.2. painos Porvoo: WSOY, 2001.2.painosPorvoo:WSOY,2001.

Kain ZN, Fasulo A, Rimar S. Establishment of a pediatric surgery center: increasinganestheticefficiency.J Clin Anesth 1999;11:540-4.JClinAnesth1999;11:540-4.

Kallio P, Meretoja O, Salminen P, Arjatsalo C. Liikennevalo-ohjaus tehostaapäivystysleikkaustoimintaajaparantaahenkilökunnantyöhyvinvointia.SuomenSuomenLääkärilehti2006;48:5075-81.

KarvonenS,RämöJ,LeijalaM,HolmströmJ.Productivityimprovementinheartsurgery

Lähdeluettelo

�0

Riitta Marjamaa

-acasestudyoncareprocessdevelopment.ProdPlanControl2004;15:238-46.

Kivalo I. Kirjassa: Tammisto T, Janhunen L, Haasio J, Suutarinen P, toim. Untakovain? Suomen Anestesiologiyhdistyksen 50-vuotishistoriikki: SuomenAnestesiologiyhdistys,2002.

Kluger MT, Laidlaw T, Khursandi DS. Personality profiles of Australian anaesthetists.Personality profiles of Australian anaesthetists.Anaesthesia1999;27:282-6.

KopernaT. How long do we need teaching in the operating room?The true costs ofachievingsurgicalroutine.LangenbecksArchSurg2004;389:204-8.

KorndorfferJR,Jr.,DunneJB,SierraR,StefanidisD,TouchardCL,ScottDJ.Simulatortraining for laparoscopic suturing using performance goals translates to theoperatingroom.J Am Coll Surg 2005;201:23-9.JAmCollSurg2005;201:23-9.

KotterJ.Muutosvaatiijohtajuutta.1.painos:OyRastorAb,1996.

LaamanenK.Johdaliiketoimintaaprosessienverkkona.3. painos, 2003.3.painos,2003.

LainJ,YoungC,DworkinG,RacksteinA.Improvingefficienciesandreducingcosts inadultcardiacsurgery:ateamapproach.QualManagHealthCare1998;6:37-41.

LankesterB,PatersonM,CaponG,BelcherJ.Delaysinorthopaedictraumatreatment:settingstandardsforthetimeintervalbetweenadmissionandoperation.AnnRCollSurgEngl2000;82:322-6.

Lapierre SD, Batson C, McCaskey S. Improving on-time performance in health careorganizations:acasestudy.Health Care Manag Sci 1999;2:27-34.HealthCareManagSci1999;2:27-34.

Lauritsalo K. Leikkaussalin tosiaikainen seuranta. Kirjassa: Jokela H, toim. AtkAtkterveydenhuollossa:RecallmedOy,1986:269.

Lebowitz P. Schedule the short procedure first to improve OR efficiency. AORN2003;78:651-4.

LewisR.Pre-operativeanxietyandanaestheticroomdecor.Anaesthesia 1985;40:1024-5.Anaesthesia1985;40:1024-5.

LindforsPM,NurmiKE,MeretojaOA,LuukkonenRA,ViljanenAM,LeinoTJ,HarmaMI.On-call stress among Finnish anaesthetists. Anaesthesia 2006;61:856-66.On-callstressamongFinnishanaesthetists.Anaesthesia2006;61:856-66.

LoweTG,TaherniaAD.Unilateraltransforaminalposteriorlumbarinterbodyfusion.ClinOrthopRelatRes2002:64-72.

MacarioA.Areyourhospitaloperatingrooms”efficient”?Ascoringsystemwitheightperformanceindicators.[comment].Anesthesiology2006;105:237-40.

MacarioA,VasanawalaM.TechnologyandComputingintheSurgicalSuite:KeyFeaturesof an OR Management Information System and Opportunities for the Future.AnesthAnalg2002;95:1120-1.

MacarioA,MorrisD,MorrisS.Initialclinicalevaluationofahandhelddevicefordetectingretained surgical gauze sponges using radiofrequency identification technology.ArchSurg2006;141:659-62.

MakaryMA,SextonJB,FreischlagJA,HolzmuellerCG,MillmanEA,RowenL,PronovostPJ.Operatingroomteamworkamongphysiciansandnurses:teamworkintheeyeofthebeholder.JAmCollSurg2006;202:746-52.

MarconE,KharrajaS,SmolskiN,LuquetB,VialeJP.Determiningthenumberofbedsin

��

thepostanesthesiacareunit:acomputersimulationflowapproach.Anesth AnalgAnesthAnalg2003;96:1415-23.

MarjamaaR,TarkkilaP.Hallinnonkäytännönkoulutustaanestesiologiaanerikoistuville.Finnanest2004;37:473.

MastersAP,HarperNJ.Anaestheticrooms:currentpracticeinoneBritishhealthregion.AnnRCollSurg1990;72:364-7.

MazzeiWJ.Operatingroomstarttimesandturnovertimesinauniversityhospital.J ClinJClinAnesth1994;6:405-8.

MegdalSP,KroenkeCH,LadenF,PukkalaE,SchernhammerES.Night work and breastNightworkandbreastcancerrisk:asystematicreviewandmeta-analysis.Eur J Cancer 2005;41:2023-EurJCancer2005;41:2023-32.

Meretoja O, Laakso E, Lääveri T, Henriksson M. Lääkäriliiton suositus: Yötyön japitkien työrupeamien aiheuttamien haittojen ehkäisy. Suomen LääkärilehtiSuomen Lääkärilehti2005;60(48):5034-8.

Meyer-WittingM,WilkinsonDJ.Asafehavenoradangerousplace--shouldwekeeptheanaestheticroom?.Anaesthesia1992;47:1021-2.

MobergAC,BerndsenF,PalmquistI,PeterssonU,ReschT,MontgomeryA.Randomizedclinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmedappendicitis.BrJSurg2005;92:298-304.

MooreKA.Hospital restructuring: impactonnursesmediatedbysocial supportandaperception of challenge. Journal of Health & Human ServicesAdministration2001;23:490-517.

MäkeläK.Terveydenhuollontietotekniikka.1 painos: Talentum, 2006.1painos:Talentum,2006.

Mäkelä M, Haverinen R. FinOHTA ja FinSoc. Kirjassa:Terveyspalvelujen suunnittelu.Jyväskylä:Duodecim,2004.

NakamuraSJ,Conte-HernandezA,GallowayMT.Theefficacyofregionalanesthesiaforoutpatientanteriorcruciate ligamentreconstruction.Arthroscopy1997;13:699-703.

O’ConnorD,DopsonA,SmithS.Inducinganaesthesiaintheoperatingtheatre:staffandpatientopinions.Anaesthesia 2003;9:912-3.Anaesthesia2003;9:912-3.

Opetusministeriö. Koulutus- ja tiedepolitiikan osasto. Sosiaali- ja terveysalanjohtamiskoulutustyöryhmän muistio. Opetusministeriön työryhmämuistioita jaOpetusministeriön työryhmämuistioita jaselvityksiä,2004.

Overdyk FJ, Harvey SC, Fishman RL, Shippey F. Successful strategies for improvingoperating roomefficiencyat academic institutions.AnesthAnalg1998;86:896-906.

PanditJJ,CareyA.Estimatingthedurationofcommonelectiveoperations:implicationsforoperatinglistmanagement.Anaesthesia2006;61:768-76.

PaolettiX,MartyJ.Consequencesofrunningmoreoperatingtheatresthananaesthetiststostaffthem:astochasticsimulationstudy.Br J Anaesth 2007;98:462-9.BrJAnaesth2007;98:462-9.

Parvinen P, Lillrank P, Ilvonen K. Johtaminen terveydenhuollossa. 1 painos Tampere:1 painos Tampere:TalentumMedia,2005.

Lähdeluettelo

��

Riitta Marjamaa

PetersJH,FriedGM,SwanstromLL,SoperNJ,SillinLF,SchirmerB,HoffmanK.Developmentandvalidationofacomprehensiveprogramofeducationandassessmentofthebasicfundamentalsoflaparoscopicsurgery.Surgery2004;135:21-7.

Philibert I. Sleep loss andperformance in residents andnonphysicians: ameta-analyticexamination.Sleep2005;28:1392-402.

PlsekP,WilsonT.Crossingthequalitychasm:anewhealthsystemforthe21stcentury.WashingtonD.C.:TheNationalAcademyPress,2000.

PosnerKL,FreundPR.Residenttraininglevelandqualityofanesthesiacareinauniversityhospital.AnesthAnalg2004;98:437-42.

PrienT. Intradermal anaesthesia: comparison of several compounds.ActaAnaesthesiolScand1994;38:805-7.

PurvaM,AlSalehN,HemadriM.Parentsintheanestheticinductionroom:thepreferencesofparentsinKuwait.EastMediterrHealthJ2001;7:1078-81.

RantaS,KarvonenS,SilvennoinenL,Wiili-PeltolaE.Leikkaustoiminnanohjausmenetelmät.Finnanest2005,38:179-83

RileyRH,DavisNJ,FinucaneKE,ChristmasP.Arterialoxygensaturationinanaesthetisedpatientsduringtransferfrominductionroomtooperatingroom.AnaesthIntensiveCare1988;16:182-6.

RosensteinAH,O’DanielM.Disruptivebehaviorandclinicaloutcomes:perceptionsofnursesandphysicians.AJN2005;105:54-64

Rosenstein AH, O’Daniel M. Impact and implications of disruptive behavior in theperioperativearena.JAmCollSurg2006;203:96-105.

RotondiAJ,BrindisC,CanteesKK,DeRisoBM,IlkinHM,PalmerJS,GunnersonHB,WatkinsWD.Benchmarkingtheperioperativeprocess.I.Patientroutingsystems:amethodforcontinual improvementofpatientflowandresourceutilization.JJClinAnesth1997;9:159-69.

RussellWJ,WebbRK,VanderWaltJH,RuncimanWB.The Australian Incident MonitoringTheAustralianIncidentMonitoringStudy.Problemswithventilation:ananalysisof2000incidentreports.Anaesthesia1993;21:617-20.

Räsänen P, Ohman J, Sintonen H, Ryynanen OP, Koivisto AM, Blom M, Roine RP.Cost-utilityanalysisof routineneurosurgical spinal surgery. JNeurosurgSpine2006;5:204-9.

SaadatH,EscobarA,DavisEA,EhrenwerthJ,WatrousG,FischGS,KainZN,BarashPG. Task analysis of the preincision period in a pediatric operating suite: anindependentobserver-basedstudyof656cases.AnesthAnalg2006;103:928-31.

SandbergWS,DailyB,EganM,StahlJE,GoldmanJM,WiklundRA,RattnerD.Deliberateperioperativesystemsdesignimprovesoperatingroomthroughput.Anesthesiology2005;103:406-18.

SandbergWS,CantyT,SokalSM,DailyB,BergerDL.Financialandoperationalimpactofadirect-from-PACUdischargepathwayforlaparoscopiccholecystectomypatients.Surgery2006;140:372-8.

SeimA,AndersenB, SandbergWS. Statistical process control as a tool formonitoringnonoperativetime.Anesthesiology2006;105:370-80.

��

Sexton JB, Makary MA, Tersigni AR, Pryor D, Hendrich A, Thomas EJ, HolzmuellerCG,KnightAP,WuY,PronovostPJ.Teamworkintheoperatingroom:frontlineperspectives among hospitals and operating room personnel. Anesthesiology2006;105:877-84.

Shaw R, Coia JE, Michie J. Use of bar code readers and programmable keypads toimprovethespeedandaccuracyofmanualdataentryintheclinicalmicrobiologylaboratory:experienceoftwolaboratories.JClinPathol1999;52:54-60.

SieberTJ,LeibundgutDL.Operating roommanagement and strategies in Switzerland:Resultsofasurvey.Eur J Anaesth 2002;19:415-23.EurJAnaesth2002;19:415-23.

SinkkonenS,TaskinenH.Johtamisosaamisenvaatimukset terveydenhuollossa.Kirjassa:Vuori J, toim. Terveys ja johtaminen. Terveyshallintotiede terveydenhuollontyöyhteisöissä.Porvoo:WSOY,2005:78-104.

SintonenH.Taloudellinenarviointi.Kirjassa:Menetelmienarviointiterveydenhuollossa.Hämeenlinna:Duodecim,2007.

SintonenH,PekurinenM.Terveystaloustiede.1.-2.painosPorvoo:WSOYOppimateriaalitOy,2007.

SmithMG,ElliottDJ,StowPJ,MillsPJ.Anaesthetic rooms--thedebate continues.[comment].Anaestheticrooms--thedebatecontinues.[comment].Anaesthesia1996;51:509.

Sokal SM, Craft DL, ChangY, SandbergWS, Berger DL. Maximizing operating roomand recovery room capacity in an era of constrained resources. Arch Surg2006;141:389-93;discussion93-5.

SokolovicE,BiroP,WyssP,WerthemannC,HallerU,SpahnD,SzucsT.Impactofthereductionofanaesthesiaturnovertimeonoperatingroomefficiency.EurJAnaesth2002;19:560-3.

SoniJC,ThomasDA.Ahistoryofanaestheticrooms.Anaesthesia1989a;44:670-1.

Soni JC, Thomas DA. Comparison of anxiety before induction of anaesthesia in theanaestheticroomoroperatingtheatre.Anaesthesia1989b;44:651-5.

StahlJE,EganMT,GoldmanJM,TenneyD,WiklundRA,SandbergWS,GazelleS,RattnerDW.Introducingnewtechnologyintotheoperatingroom:measuringtheimpactonjobperformanceandsatisfaction.Surgery 2005;137:518-26.Surgery2005;137:518-26.

Stakes. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus: Sairaaloiden tuottavuus.Benchmarking-tietojen käyttö erikoissairaanhoidon toiminnan suunnittelussa,seurannassajaarvioinnissa:toim.Junnila,M.Stakes,2004.

St Jacques PJ. Patel N. Higgins MS. Improving anesthesiologist performance throughprofilingandincentives.JClinAnesthesia.16:523-8,2004

STM. Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi: Sosiaali- jaterveysministeriö,2003.

StrumDP,VargasLG,MayJH,BasheinG.Surgicalsuiteutilizationandcapacityplanning:aminimalcostanalysismodel.JMedSystems1997;21:309-22.

Strum DP, SampsonAR, May JH,Vargas LG. Surgeon and type of anesthesia predictvariabilityinsurgicalproceduretimes.Anesthesiology2000a;92:1454-66.

Lähdeluettelo

��

Riitta Marjamaa

Strum DP, May JH,Vargas LG. Modeling the uncertainty of surgical procedure times:comparisonoflog-normalandnormalmodels.Anesthesiology2000b;92:1160-7.

TateJJ,DawsonJW,ChungSC,LauWY,LiAK.Laparoscopicversusopenappendicectomy:prospectiverandomisedtrial.Lancet1993;342:633-7.

ThomasR.Acasefor’doingitintheatre’.[comment].Anaesthesia 2003;58:87-8.Anaesthesia2003;58:87-8.

TorkkiPM,AlhoAI,PeltokorpiAV,TorkkiMI,KallioPE.Managingurgentsurgeryasaprocess:Case studyof a traumacenter. Intern JTechnolAssessHealthCare2006;22:255-60.

TorkkiP,PeltokorpiA,AlhoA,AitamurtoJ,HynynenM,SjöbergJ,TapperAM,VuorinenJ,SeitsaloS.Leikkaustoiminnantehokkuuttatulisimitatatuotoksenjapanoksensuhteenavulla.Suomen lääkärilehti 2007. In press.Suomenlääkärilehti2007.Inpress.

TraversD.Theneedforquickcomputerresponsewithminimalinput:DevelepmentofandEDcomputersystem.JEmergNurs1997;23:259-64.

Traverso LW, Koo KP, Hargrave K, Unger SW, RoushTS, Swanstrom LL,Woods MS,DonohueJH,DezielDJ,SimonIB,FroinesE,HunterJ,SoperNJ.Standardizinglaparoscopic procedure time and determining the effect of patient age/genderand presence or absence of surgical residents during operation. A prospectiveA prospectivemulticentertrial.SurgEndosc1997;11:226-9.

Tuomiranta M. Lääkärijohtaja - lääkäri vai johtaja? Tutkimus lääkärijohtajanroolijännitteistä ja johtamisroolin omaksumisesta erikoissairaanhoidossaLääketieteenlaitos:Tampereenyliopisto,2002:170.

ViitanenE,Wiili-PeltolaE,LehtoJ.Osastonlääkärilähiesimiehenä.”Enemmän tämmönen”Enemmäntämmönenseniorikonsultti”.SuomenLääkärilehti2002;38:3755-7.

ViitanenE,LehtoJ.Lähijohtaminenja-johtajuus:uusijohtamisympäristökulttuuriperinteenmuokkaajana.Kirjassa:VuoriJ,toim.Terveysjajohtaminen.Terveyshallintotiedeterveydenhuollontyöyhteisössä.Porvoo:WSOY,2005:117-30.

Vissers JM. Health care management modelling: a process perspective. Health CareManagementScience1998;1:77-85.

VitezTS,MacarioA.Settingperformancestandardsforananesthesiadepartment.J ClinJClinAnesth1998;10:166-75.

VuoriJ.Kenenterveydenhuolto?Julkinenjayksityinenvertailussa.(Väitöskirja). Vaasa:(Väitöskirja).Vaasa:AnkkurikustannusOy,1995.

WagnerF,HansertJ.Designingananaesthesiadatamanagementsystemforamediumsizecountryhospital.Areportof fouryearsexperiences. Int JClinMonitComput1994;11:117-21.

WatkinsWD.Principlesofoperatingroomorganization.ActaAnesthesiolScand(Suppl)1997;111:113-5.

Weinbroum AA, Ekstein P, Ezri T. Efficiency of the operating room suite. Am J SurgAm J Surg2003;185:244-50.

Wiili-PeltolaESairaalamuutostenristipaineessa.Hallinnankehittämisenhaasteitasairaalaorganisaatiossa.(Väitöskirja).Tampereenyliopisto.Terveystieteenlaitos

��

2005

WilliamsBA,DeRisoBM,FigalloCM,AndersJW,EngelLB,SproulKA,IlkinH,HarnerCD, Fu FH, Nagarajan NJ, Evans JH, 3rd, Watkins WD. Benchmarking theBenchmarking theperioperativeprocess:III.Effectsofregionalanesthesiaclinicalpathwaytechniquesonprocess efficiencyand recoveryprofiles inambulatoryorthopedic surgery. JClinAnesth1998;10:570-8.

WilliamsBA,KentorML,WilliamsJP,FigalloCM,SiglJC,AndersJW,BearTC,TullockWC, Bennett CH, Harner CD, Fu FH. Process analysis in outpatient kneesurgery:effectsofregionalandgeneralanesthesiaonanesthesia-controlledtime.Anesthesiology2000;93:529-38.

WollinSR,Plummer JL,OwenH,HawkinsRM,MaterazzoF,MorrisonV.Anxiety inchildrenhavingelectivesurgery.JPedNurs2004;19:128-32.

WoodcockTE.Comparisonofanxietybeforeinductionofanaesthesiaintheanaestheticroomoroperatingtheatre.[comment].Anaesthesia1990;45:170-1.

WrightDG,BaliIM.Anaestheticmonitoring:clinicalpracticeinanaestheticroomsandtheatres.Ulster Medical Journal 1993;62:32-6.UlsterMedicalJournal1993;62:32-6.

Young DW. Improving operating room performance in a center of excellence. HealthcFinancManage2004;58:70-4.

YoungT,BrailsfordS,ConnellC,DaviesR,HarperJ,KleinJ.Usingindustrialprocessestoimprovepatientcare.BMJ2004;328:162-4.

Lähdeluettelo

��

Riitta Marjamaa

Liite1.

KyselyleikkausyksiköidentoiminnanohjauksenkäytännöistäSuomessa

1.Vastaajantyöpaikkajatehtävä

1.1.Vastaajanpäivittäinentyöpaikka ()Yliopistosairaala ()Keskussairaala ()Aluesairaala ()Muuleikkaustoimintaaharjoittavaterveydenhuollonyksikkö

1.2.Vastaajantehtävä ()Anestesiaylilääkäri/osastonylilääkäri/apulaisylilääkäri ()Muuanestesiayksikönvastuulääkäri ()Leikkausosastonosastonhoitaja/apulaisosastonhoitaja ()Anestesiaosastonosastonhoitaja/apulaisosastonhoitaja ()Yhdistettyleikkaus-JAanestesiaosastonosastonhoitaja

2.Leikkausyksiköidenrakennejakäyttö

2.1.Kokosairaalansamassakiinteistössäolevienleikkaussalienlukumäärä(sali=tila,jossasuoritettaviintoimenpiteisiintarvitaananestesialääkärinosallistumista) ()1-4 ()5-9 ()10-14 ()15taienemmän

2.2.Nämäleikkaussalitsijaitsevatfyysisesti(yksikkö=fyysisestierilläänsijaitsevasali/salit,joillaonjokuomavastuuhenkilö(oh,aoh,yl,oyl,ayltms.) ()Keskitetystiyhdessäleikkausyksikössä ()Hajautettuna2-3eriyksikössä ()Hajautettuna4taiuseammassaeriyksikössä

2.3.Yksikössä,jonkapäivittäisestätoiminnastavastaat,ontoimivialeikkaussaleja _____kpl

��

2.4.Leikkaustoimintayksikössä,jostavastaat,onarviosimukaan ()Pääasiassaelektiivistäleikkaustoimintaa ()Suunnilleenyhtäpaljonelektiivistäjapäivystysleikkaustoimintaa ()Pääosinpäivystysleikkaustoimintaa

2.5.Arkipäivisinvirka-aikanapelkästäänpäivystysleikkauksiavartenoleviasalejaonyksikössäsi ()0salia ()1sali ()2salia ()3taiuseampia ()enosaasanoa

2.6.Onko/Olisikopelkässäpäivystyskäytössäoleva(t)sali(t)mielestäsitarpeenomassayksikössäsi? ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

3.Leikkaustaedeltäväanestesiatoiminta

3.1.Aloitetaankoyksikössäsipotilaananestesia(nukutusja/taipuudutus)koskaanvarsi-naisenleikkaussalinulkopuolella(esim.heräämössätaiinduktiotiloissa)? ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

3.2.Suoritetaankopotilaallekoskaanmuitaleikkaukseenliittyviävalmisteluja,kutenkanylointeja,salinulkopuolella(esimheräämössätaiinduktiotiloissa;eivuodeosastolla) ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

3.3.Onkotällaiselleinduktiotoiminnallevarattuerillinentilaesimerkiksileikkaussalinvälittömässäläheisyydessä? ()Kyllä ()Ei

4.Päivittäisentoiminnanjohtaminen

4.1.Onkoleikkausyksikönpäivittäistäkäytännöntoimintaakoordinoimaannimettysel-västijokuhenkilö/henkilöt ()Kyllä ()Ei ()Enosaasanoa

4.2.Josvastasitkyllä,tämähenkilö/henkilöton/ovat(yksitaiuseampia)

Liitteet

��

Riitta Marjamaa

()Anestesialääkäri . ()Operatiivisenerikoisalanlääkäri ()Leikkausosaston(instrumenttipuolen)osastonhoitaja/apulaisosastonhoi taja ()Anestesiaosastonoh/aoh ()Yhdistettyleikkaus-jaanestesiaosastonoh/aoh ()Jokumuu,kuka?_______________________________________________

4.3.Millänimellätätähenkilöä/näitähenkilöitäkutsutaan? _________________________________________________________________

4.4.Onkotällähenkilöllä/näillähenkilöillävaltaohjatapäivittäisessätoiminnassa(esi-merkiksimäärätätehtäviä)myösmuitaammattiryhmiä(lääkärit,sairaanhoitajat,laito-shuoltajat)kuinomaansa? ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

5.Toiminnansuunnittelu

5.1.Leikkaustenaikataulutukseen(leikkauslistojentekoon)pitkällätähtäimelläeliviik-ko-jakuukausitasollaosallistuvat

Jonohoitaja: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaVuodeosastojenosastonhoitaja/apulaisosastonhoitaja: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaVuodeosastonosastonsihteeri: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaOperatiivisenerikoisalanlääkäri(=kirurgi,gynekologitms.): ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaAnestesialääkäri: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaLeikkausosastonosastonhoitaja/apulaisosastonhoitaja: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaJokumuu,kuka?________________________________ ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

5.2.Seuraavanpäivänleikkauslistanaikataulutukseenosallistuvatseuraavat hen-

��

kilötJonohoitaja: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaVuodeosastonosastonhoitaja: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaOperatiivisenerikoisalanlääkäri(kirurgi/gynekologitms): ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaAnestesialääkäri: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaLeikkausosastonosastonhoitaja/apulaisosastonhoitaja ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaJokumuu,kuka?________________________________ ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

5.3.Alle24tunninsisällätehtävien,kiireellistenleikkaustenleikkausjärjestyk sestä/ajankohdastapäättää/päättävät(1taiuseampia):Kunkinerikoisalanleikkaavalääkäriitse: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaLeikkausosastonosastonhoitaja ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaAnestesialääkäri ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaJokumuu,kuka?_________________________________ ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

5.4.Leikkausyksikkönnetoiminnanohjauksenapunaonkäytössä(1taiuseampia) ()Käsinkirjoitettavataulu ()Itseräätälöitytietokoneohjelma(Excel-pohjatms.) ()Merkkipohjainen(MUSTI,TOTI,LEPOtms.)järjestelmä ()Kaupallinentoiminnanohjausjärjestelmä(Opera,Deiotms.) ()Muu,mikä_________________________________________________

Liitteet

�0

Riitta Marjamaa

5.5.Joskäytössänneontietojärjestelmätai-ohjelma,onkosereaaliaikainenelionkosyötettytieto(esim.leikkauksenalku-jaloppuaika)hetikäytettä-vissä? ()Kyllä ()Ei ()Enosaasanoa

5.6.Suunnittelettekouuden,kaupallisentoiminnanohjausjärjestelmänhankintaalähivuo-sina? ()Kyllä ()Ei ()Enosaasanoa

6.Toiminnanseurantajaarviointi

6.1.Leikkausyksiköntoimintaaseurataanseuraavillamittareilla/tunnusluvuilla(1taius.) ()Toimenpidettäperaikayksikkö ()Käyttöaste(aktiivitoiminnan%osuusvirka-ajasta) ()Vaihtoaika ()Päivystyspotilaanodotusaikaleikkaukseen ()Muu,mikä_____________________________________________________ ()Enosaasanoa

6.2.Kyseisiätoiminnanmittareita/tunnuslukujaseuraa/seuraavatallamainituista:

Johtoryhmä: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaKokosairaalanylilääkäri: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaOperatiivisenerikoisalanylilääkäri: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaLeikkaussalinanestesiaylilääkäri: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaLeikkaussalinosastonhoitaja: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()EnosaasanoaLeikkaussalinhoitohenkilökuntaja”rivilääkärit”: ()Eikoskaan,()Harvemmin,()Melkousein,()Lähesaina, ()Enosaasanoa

91

6.3. Leikkaustoiminnan tunnusluvut (ks. 6.1.) saadaan haluttaessa tietojärjestelmistäilman tietohallinnon ammattilaisen apua

( ) Ei koskaan, ( )Harvemmin, ( )Melko usein, ( )Lähes aina,( ) En osaa sanoa

6.4. Kuinka usein tunnuslukujen seuranta johtaa toimenpiteisiin (huomautukset, allo-koinnin muutokset, rekrytointi tms.)

( )Ei koskaan, ( )Harvemmin, ( )Melko usein, ( )Lähes aina,( )En osaa sanoa

7. Mielipiteesi

7.1 Olen tyytyväinen leikkausyksikön toiminnanohjauksen nykyiseen työnjakoon( ) En koskaan, ( )Harvemmin, ( )Melko usein, ( )Lähes aina,( ) En osaa sanoa

Lisätietoja ja kommentteja:

Kiitos ajastasi!!

Liitteet

92

Riitta Marjamaa

Liite 2. Osatyössä III käytetty ajanseurantakaavake.

PäivämääräLeikkaussali/Toimenpiteen järjestysnumeroToimenpidePotilaan henkilötunnus

Tapahtuma Kellonaika Huomautuksia

Potilas soitettu:

Potilas saapui vastaanottotilaan:

Potilas saapui induktiosaliin:

Anestesialääkäri kutsuttu:

Anestesialääkäri saapui

Potilas leikkaussaliin:

Anestesia valmis: Riittävä anestesia kirurgistavalmistelua varten

Kirurgi soitettu:

Kirurgi saapunut:

Potilas valmis leikkaukseen:

Toimenpide alkanut: Viiltoaika

Toimenpide päättynyt: Sulku päättyy

Sidokset ja kipsaukset valmiit:

Anestesialääkäri kutsuttu:

Herätys alkaa:

Potilaan siirto salista:

Siivous alkaa:

Siivous valmis:

Kommentteja: