Agendadonko.or.at/wp-content/uploads/2014/02/MARTH_Gynäkologische-Tumore.pdf · Meist Zeichen und Symptome einer missed abortion bzw. eines inkompletten Abortus Diagnose zumeist

Frauenheilkunde Innsbruck


Agenda

Vulvakarzinom

Endometriumkarzinom

Ovarialkarzinom

Mammakarzinom

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Zervixkarzinom

Andere 6


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Endometriumkarzinom

Ovarialkarzinom

Mammakarzinom

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Zervixkarzinom

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● In erster Linie operativ

● Inguinofemorale LNE (ipsilateral / bilateral) in allen

Stadien außer 1a (Stromainvasion <1mm).

● Adjuvante Radiotherapie (AGO-Vulva S2-Leitlinie)

- der Leisten- und Beckenregion bei ≥ 3 + LK,

Kapseldurchbruch, LK >1cm

- der Vulva bei R1 oder “grossem Tumor”

● Primäre Radiatio oder Radio-Chemotherapie bei

inoperablen Tumoren oder als neoadjuvantes

Konzept?

Standardtherapie Vulvakarzinom

Wölber, Mahner et al. Eur J Cancer 2011


Operative Standardtherapie

Radikale lokale Resektion

Beidseitige inguinofemorale

Lymphonodektomie bzw. Sentinel



Inguinale Lymphonodektomie

● Höchste Komplikationsrate der Operation

Lymphozelenbildung

Wundinfektion

Längere Hospitalisierung

Lymphödem der Beine

● Lymphknoten häufig tumorfrei

(ca. 70-80%)

● Sentinel Lymphonodektomie in Evaluierung

Immer indiziert ab Stadium pT1b (> 1 mm Infiltrationstiefe)

Wölber, Mahner et al. Int J Gynecol Cancer 2012


State of the Art: Vulvakarzinom

● Individuelle operative Therapie unter Einsatz aller operativen

Möglichkeiten (incl. Laser) und möglichst organerhaltend

● Plastisch-rekonstruktive Verfahren nicht nur zur

Defektdeckung sondern auch zur Rekonstruktion der Vulva

● SLN mit Technetium sichere und schonende Methode

● Inguinale Lymphknotenmetastasen wichtigster

Prognosefaktor

● Bei positiven Lymphknoten Strahlentherapie

● Rezidivtherapie multimodal


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IA1: Eine lokale Tumorresektion ist -falls gewünscht -

ausreichend. Konisation, einfache Hysterektomie

IA2: wahrscheinlich ist eine lokale Tumorresektion

ausreichend. Konisation, einfache Hysterektomie.

IA1/2: und bei Gefäßeinbrüchen (LVSI) - pelvine

Lymphadenektomie

IB1: Indikation zur Radikaloperation mit pelviner und

eventuell paraortaler Lymphadenektomie

IB2/IIA: Primäre Radiochemotherapie oder neoadjuvante

Chemotherapie gefolgt von einer Radikaloperation.

Prätherapeutisches Lymphknotenstaging essentiell.

IIB/IIIB: Primäre Radiochemotherapie

Therapie des Zervixkarzinoms


● Ohne vorherige Strahlentherapie

– Exenteration

– Strahlentherapie

● Mit vorheriger Strahlentherapie

– Hysterektomie + Scheidenmanschette

• Nach primärer Radio-Chemotherapie

– Exenteration

– Interstitielle RT

Gleichwertig }

Zentrales Lokalrezidiv


Beckenwandrezidiv

● 5 -10% BW-Rezidive nach radikaler

Hysterektomie

– 10-15% 5-jahres Überleben

– Mediane Überlebenszeit - 9 Monate

● Ohne vorherige Strahlentherapie

– Radio-Chemotherapie

● Mit vorheriger Strahlentherapie

– Interstitielle RT, ev. Zytoreduktion,

Chemotherapie


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Stadium

Grading

IA IB IC

G1 93% 92% 91%

G2 91% 93% 86%

G3 80% 82% 75%

Low risk

Intermediate risk

High risk

Fünf Jahre Überleben: FIGO Annual Report

(alte FIGO Klassifikation)

Prognose Endometriumkarzinom

Creasman WT, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006;95 Suppl 1:S105-S143.


Endometriumkarzinom

8

6

4

2

0 0 1 2 3 4 5

Gesam

tüberleben

Jahre

10

Operation

Strahlentherapie


Operative Therapie Endometriumkarzinom

● Laparotomie

● Peritonealzytologie

● Totale Hysterektomie

● Bilaterale Salpingoophorektomie

● Parametrienresektion bei Zervixinfiltration

● Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie

● Netzresektion bei klarzelligen oder

serös-papillären Karzinomen

Laparoskopie

?

?




Adjuvante Strahlentherapie – FIGO I & II

• Adjuvante Strahlentherapie reduziert das

Risiko eines Lokalrezidivs, verlängert

jedoch nicht das Überleben

Langzeit-Nebenwirkungen:

Höhere Rate an Harn- und Stuhlinkontinenz

Verwendung von Einlagen: 43% vs 15%

Sekundärmalignome

Überlebensvorteil für high-risk (G3,

äusseres Drittel MI) nicht ausgeschlossen

8 Studien, n=4273

Kong et al. The Cochrane Colaboration 2012


Die Rolle der Chemotherapie

● Adjuvante Chemotherapie verbessert das Rezidiv-

freie und Gesamtüberleben (HR 0.74; 95%CI 0.62-

0.89) mit oder ohne Strahlentherapie

● Adjuvante Chemotherapie vermindert das Risiko

eines Rezidivs außerhalb des kleinen Beckens

(HR 0.79; 95%CI 0.68-0.92)

● Möglicherweise höhere Rate an Lokalrezidiven

wenn ohne Strahlentherapie (nicht signifikant)

Johnson et al. The Cochrane Collaboration 2012


Adjuvante Therapie –

Welche Patientinnen profitieren wovon ?

Low Risk

Endometrioid

G1, G2

MI < 50% (FIGO Ia)

Intermediate Risk

Endometrioid

G1, G2, MI>50% (FIGO

Ib)

G3, MI<50% (FIGO Ia)

Observatio

Brachytherapie (evtl. Teletherapie)

wenn 2 Faktoren:

Alter > 60

LVSI

G3

FIGO Ib


Adjuvante Therapie –

Welche Patientinnen profitieren wovon ?

High Risk

Serös-papillär,

klarzellig

Endometrioid, G3,

MI>50%

FIGO II

FIGO III / IV

• Chemotherapie (bei

Organüberschreitung,

Fern- und LKN-Meta,

aggressiver Histologie)

• Brachytherapie

• Teletherapie (bei

fehlendem LK-Staging,

Zervix-Mitbeteiligung,

LKN-Meta)

• Evtl. Kombination

von Chemo- und

Strahlentherapie


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Entfernung aller

peritonealer oder

abdomineller Läsionen

Infragastrische Omentektomie

Pelvine / paraaortale

Lymphadenektomie

Totale Hysterektomie

bilaterale Salpingo-

oophorektomie

Darmresektion

Peritonekomie

J. Sehouli 2013


Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom

Resttumor: Überlebensanalyse

Stadium IIIC Ovarian Cancer

Rest- % 5-Jahre

Tumor Überleben

Kein 76

<1 cm 31

1-2 cm 13

>2 cm 5

Aletti et al., Obstet Gynecol 2006


Initiales

FIGO Stadium

Kein Rest-

tumor

Makro-

skopischer

Resttumor

(>0cm)

HR

(95% CI)

Mediane Überlebenszeit (Monate)

FIGO IIB-IIIB 108.6 48.3 0.37 (0.30; 0.47)

FIGO IIIC 81.1 34.2 0.36 (0.31; 0.42)

FIGO IV 54.6 24.6 0.49 (0.34; 0.70)

Welcher postoperative Tumorrest sollte erzielt werden?

+ 60.3 Mon.

+ 46.9 Mon.

+ 30.0 Mon.

Du Bois A: Cancer 2009; 15: 1234-44


R

System. Lymphadenectomy

pelvic

para-aortic

NO

Lymphadenectomy

epithelial invasive

ovarian cancer

FIGO IIB - IV

ECOG 0/1 and

no CI against LNE

no visible extra-

and intra-abdominal

tumor residuals

no bulky lymph nodes

Endpoints: OS, PFS, QoL, toxicity/complications Strata: centre, PS ,age

Lymphadenectomy In Ovarian Neoplasms

AGO – OVAR OP.3 (LION)

n = 640



EORTC study: what makes a difference

... and what does not? O

ve

rall

su

rviv

al (%

)

20

60

80

100

0

40

0 2 4 6 8 10

PDS optimal

PDS suboptimal

PDS other

NACT optimal

NACT suboptimal

NACT other


A3: Is the 2004 GCIG recommend standard

comparator arm still valid?

• The standard arm must contain a taxane and a

platinum agent administered for six cycles. The

recommended regimen is paclitaxel (175 mg/m2)

and carboplatin (AUC 5-6) intravenously every 3

weeks.

• Two specific approaches, the alteration of

dose/schedule and the use of intraperitoneal

therapy, have been shown to be superior in at least

one trial.

• Dose-dense weekly paclitaxel plus every three week

carboplatin (JGOG 3016)

• Intraperitoneal chemotherapy as given in GOG 172

4th Ovarian Cancer Consensus Conference, June 25 – 27, 2010, Vancouver, British Columbia , Canada


Anti-Angiogenesis Front-line Therapy in

Ovarian Cancer

1. Burger, et al. NEJM 2011; 2. Perren, et al. NEJM 2011

3. Du Bois et al. ASCO 2013; 4. Du Bois, et al. ESGO 2013

Front-line bevacizumab

Advanced, stage

III/IV patients

Early and advanced

stage patients

Four positive phase III trials of anti-angiogenesis drugs in ovarian cancer patients

PFS

HR=0.721

PFS

HR=0.812

PFS

HR=0.844

PFS

HR=0.773

Front-line

Nintenanib

Early and advanced

stage patients

Pazopanib

Maintenance only

AGO-

OVAR 16

LUME-OVAR 1

AGO-OVAR 12

Low-risk Low-risk Low-risk High-risk


Erstlinien Therapie: State of the Art

IV Platinum + Taxan Chemotherapie

(Carboplatin + Paclitaxel) x 6

+/- Bevacizumab

Final Document of the 4rd International GCIG Ovarian Cancer Consensus Conference

in Vancouver (GCIG OCCC 2010) IJGC 2011.

Primär-Operationurgery mit

maximaler Zytoreduktion

Neoadjuvante Chemotherapie

in ausgewählten Fällen > FIGO IA and G1

> FIGO IIIA,

high-risk


Management von Ovarialkarzinom-Rezidiven

Progression bestätigen (CA125)

Carbo / PLD

Carbo / Paclitaxel

Carbo / Gemcitabine

± Bevacizumab

Carboplatin single agent

PLD / trabectidin (6-12 m)

Peg liposomal Doxorubicin

Topotecan

Weekly Paclitaxel

Alkylating agent,

Vintafolatide

Tamoxifen

Experimental drugs

Bevacizumab

Neuerliche Operabilität prüfen

≥ 6 Monate < 6 Monate

Nächste Progression

> 6 Monate Platin-freies

Intervall

< 6 Monate Platin-freies

Intervall


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Operative Therapie des Mammakarzinoms

brusterhaltende Operation ist

anzustreben

Günstiges Tumor/Brust Verhältnis

Der Tumor muß im Gesunden

entfernt werden


Operative Therapie beim invasiven Karzinom1

Grundsätzlich ist die

brusterhaltende Operation

(BET) anzustreben

Postoperative

Strahlentherapie ist

integraler Bestandteil bei

BET

Tumor muss im Gesunden

entfert werden (Schnittrand

nicht erreicht)

Empfohlen > 5 mm


Bei ausschließlich

mammographischen

Veränderungen (Mikrokalk)

→ obligate

Präparatradiographie

Markierung des Tumorbettes

nach allen Richtungen mittels

MR-kompatibler Metallclips

Operative Therapie beim invasiven Karzinom2


Therapie des Mammakarzinoms

Postoperative

Strahlentherapie ist

Bestandteil des

brusterhaltenden

Therapiekonzeptes

Bei Einhaltung dieser

Empfehlungen können

mit Brusterhaltung und

-Entfernung gleiche

Heilungsraten erzielt

werden


Modifiziert radikale Mastektomie

Multizentrizität (= Herde in mehreren

Quadranten)

ausgedehnte intraduktale Komponente

inflammatorisches Mammakarzinom nach

obligatorischer präoperativer

Chemotherapie

zu erwartendem ungünstigen

kosmetischen Ergebnis nach

Brusterhaltung

Wunsch der Patientin

Kontraindikationen oder Ablehnung der

Radiotherapie


Axilläre Lymphknotenentfernung

Die Beurteilung der

axillären Lymphknoten ist

obligat

Axilladissektion zumindest

10 Lymphknoten entfernt

Die Entfernung von

tumorbefallenen

Lymphknoten reduziert das

axilläre Rezidivrisiko

Thoracodorsales

Gefäß Nervenbündel

N. thoracicus

longus


Empfehlungen der Innsbrucker Konsensus

Konferenz 2011

Disseminierte Tumorzellen

(Nano-Metastasen) keine Axilladissektion

Mikrometastasen ( < 2mm ) keine Axilladissektion

Makrometastasen ( > 2mm )

Durchführung der Axilladissektion

außer bei prognostisch günstigen

Tumoren


DCIS

Operative Therapie mit Entfernung im

Gesunden anstreben

Bei BET postoperative

Strahlentherapie

Lymphonodektomie nicht notwendig

LCIS

Markerläsion

Jährliche Mammographie

Nicht-invasives Karzinom


Onkoplastische Chirurgie

Onkoplastische

Rücksichten dürfen keine

onkologischen Einbußen

mit sich bringen.

Das ästhetische Ergebnis

der brusterhaltenden

Chirurgie ist ein wichtiges

Qualitätskriterium.

präoperativ

nach hautschonender

Mastektomie bds.


Risiken und Nutzen einer adjuvanten Therapie A

nte

il (%

) d

er

üb

erleb

en

de

n P

atien

tinn

en 100

80

60

40

20

0

0 5 10

Jahre

Adjuvante Therapie

Kontrolle

Kein Nutzen

Tod trotz Therapie

Kein Nutzen

Überleben auch

ohne Therapie

Nutzen


Risikokategorie Endokrin

responsiv

Endokrin

responsiv

unsicher

Endokrin nicht

responsiv

Niedriges Risiko Endokrine

Therapie (ET)

Endokrine

Therapie (ET)

n.a.

Intermediäres

Risiko

HER-2 pos

ET alleine vs.

Chemotherapie

+ ET

+Trastuzumab

ET+ CT

+Trastuzumab

Chemotherapie

+Trastuzumab

Hohes Risiko

HER-2 pos

Chemotherapie

+ ET

+Trastuzumab

Chemotherapie

+ ET

+Trastuzumab

Chemotherapie

+Trastuzumab

St. Gallen 2013


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Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD) WHO-Klassifikation

● Villöse Trophoblasterkrankungen

– Partialmole

– Blasenmole (komplette Mole)

– Invasive Mole (destruierende Mole)

● Nicht-villöse Trophoblasterkrankungen

– Chorionkarzinom

– Plazentabett-Tumor (PSTT=placental site trophoblastic

tumor)

– Epitheloider Trophoblast-Tumor (ETT)

– Plazentabett-Knötchen (PSN=placental site nodule)

– Hyperplastische Implantationsstelle des Plazentabettes

(EPS=exaggerated placental site)


Partialmole

Klinik / Diagnostik

● Meist Zeichen und Symptome einer missed abortion bzw.

eines inkompletten Abortus

● Diagnose zumeist nach histologischer Aufarbeitung von

Abradaten

● HCG Werte sind nur teilweise erhöht, erreichen nicht die

Werte einer kompletten Mole

● Sonographisch

– Fokale zystische Veränderungen in der Placenta

– Ratio zwischen transversalem und anterioposterioren Durchmesser

des Fruchtsackes >1,5

– Wenn beide Zeichen vorhanden → positiv prädiktiver Wert 87%

– Sehr selten Fetus mit kongenitalen Anomalien sichtbar


Blasenmole (komplette Mole)

● Zytogenetisch

90%: 46,XX Karyotyp: Befruchtung einer anukleären, leeren

Eizelle durch haploides Spermium, welches anschließend seine

eigenen Chromosomen dupliziert

10%: 46, XY Karyotyp: Befruchtung einer anukleären, leeren

Eizelle durch 2 Spermien

● Chromosomen stammen ausschließlich von väterlicher Seite

● Kein identifizierbares embryonales/fetales Gewebe

● Makroskopisch: Stark vergrößerte Plazenta mit Vermehrung

der Zottenmasse, diffus von traubenförmig

angeordneten Zottenblasen durchsetzt

● Histologisch: diffuse Trophoblasthyperplasie

durchgehend geschwollene Chorionzotten


FIGO-Risiko-Score

FIGO-Score Punktewert

0 1 2 4

Alter in Jahren ≤ 39 > 39

Vorangegangene SS Blasenmole Abort Term-

Gravidität

Intervall zwischen vorangegangener SS

und Beginn der Chemotherapie (Monate)

< 4 4-6 7-12 > 12

HCG Wert (IU/l) vor Therapie ≤ 10³ 10³-104 104-105 >105

Größter Tumordurchmesser

(einschließlich intrauteriner Lokalisation)

in cm

3-4 cm 5 cm

Metastasen-Lokalisation Milz, Nieren GI-Trakt Hirn, Leber

Zahl der Metastasen 0 1-4 4-8 >8

Vorangegangene Chemotherapie Monotherapie > 2 Med.


FIGO-Risiko-Score

Low risk = FIGO-Score < 7

High risk = FIGO-Score ≥ 7


Chemotherapie bei GTN

Low risk Fälle (FIGO Risiko Score < 7)

▼

▼ bei Resistenzentwicklung

HCG < 100 IU/l HCG > 100 IU/l

▼ bei Versagen

Methotrexat - Monotherapie

Actinomycin D EM-CO Schema

EP-EMA / BEP


Chemotherapie bei GTN

High risk Fälle (FIGO Risiko Score ≥ 7)

▼

▼ bei Versagen

*Höchstdosis von Bleomycin bei BEP-Schema 300 mg wegen pulmonaler Toxizitiät

EMA-CO

EP-EMA / BEP*


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