Presus Missed Abortion

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Missed abortion (abortus tertunda) yaitu keadaan dimana janin telah mati

sebelum minggu ke-20, tetapi tertanam di dalam rahim selama beberapa minggu (8

minggu atau lebih) setelah janin mati. Saat terjadi kematian janin kadang – kadang

ada perdarahan per vaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus

iminens. Selanjutnya rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorpsi air

ketuban dan maserasi janin.1,2

Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali

merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Perdarahan

dengan kehamilan muda disertai dengan hasil konsepsi telah mati hingga 8 minggu

lebih, dengan gejala dijumpai amenore, perdarahan sedikit yang berulang pada

permulaanya serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi malahan tambah

rendah, kalau tadinya ada gejala kehamilan belakangan menghilang disertai dengan

pemeriksaaan tes urin kehamilan biasanya negatif pada 2 – 3 minggu sesudah fetus

mati, serviks masih tertutup dan ada darah sedikit. 1,3

BAB II

STATUS PASIEN

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SMP

Alamat : Pancoran RT 1 RW 13 Banyubiru, Kab. Semarang

Tanggal masuk :17 Juni 2015

No. CM : 081824

Biaya pengobatan : Umum

Nama Suami : Tn. W

Umur : 39 th

Alamat : Pancoran RT 1 RW 13 Banyubiru, Kab. Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMA

2.2. DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal

1. G2P1A0, 30 tahun,

hamil 11 minggu

Missed abortion

17-06-

2015

-

2.3. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang Bougenville tanggal 17 Juni

2015 Pukul: 11.00 WIB

Keluhan utama: Keluhan keluar darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dari poli kandungan dan kebidanan dengan keluhan keluar

darah dari jalan lahir selama kurang lebih 3 bulan ini, darah yang keluar jumlah

sedikit dan hanya flek-flek berwarna coklat. tidak nyeri perut, tidak keluar

2

perongkolan dari jalan lahir, pasien sebelumnya sudah diperiksa urinnya dan hasil

tes kehamilan positif. Pasien merasa ukuran perut tidak ada perubahan selama 3

bulan ini. Psien juga mengatakan bahwa ukuran payudaranya menjadi berkurang

dan kendur

Pasien tidak mengeluh demam, mual, muntah, pusing, trauma atau

penurunan BB secara drastis.

Riwayat Haid

Menarche : 14 tahun.

Lama haid : 5 hari, siklus haid 28 hari.

HPHT : 27 Maret 2015

HPL : 3 Januari 2016

Riwayat Menikah

Pernikahan pertama, lama pernikahan 11 tahun.

Riwayat Obstetri

1. Anak I usia 10 tahun, aterm, perempuan, BBL : 2600 grm, lahir spontan di

Bidan

2. Hamil ini

Riwayat ANC

Riwayat ANC 1x di bidan

Riwayat KB

Menggunakan KB suntik 1 tahun sejak anak pertama selama 3 tahun.

Perilaku Kesehatan

Merokok : disangkal

Minum-minuman beralkohol : disangkal

Jamu-jamuan : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Abortus : disangkal

3

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes melitus : disangkal

Riwayat Penyakit jantung : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat ISK : disangkal

Riwayat penyakit selama kehamilan : disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : disangkal

(hanya konsumsi vitamin bidan).

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma : disangkal

Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes melitus : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Alergi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai

wiraswasta. Biaya pengobatan umum. Kesan ekonomi cukup.

2.4. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Juni pukul 11.30 WIB di Ruang

Bougenville

1. KEADAAN UMUM

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

2. TANDA VITAL

- Tekanan darah : 112/84 mmHg

- Nadi : 87 kali/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)

- Respiratory rate : 20 kali/menit

4

- Suhu : 36,2 oC (axiller)

3. STATUS GENERALIS

a. Kepala

Kesan mesosefal

b. Mata

Sklera ikterus (-/-), Konjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)

c. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), sekret (-/-).

d. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)

e. Telinga

Darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-).

f. Leher

Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal), nyeri

tekan (-).

g. Dada

Dextra Sinistra

Inspeksi Diameter Lateral>Antero

posterior.Hemithorax Simetris

Statis Dinamis.

Diameter Lateral>Antero posterior.

Hemithorax Simetris Statis Dinamis.

Palpasi Stem fremitus normal kanan sama dengan kiri.

Nyeri tekan (-).Pelebaran SIC (-).

Arcus costa normal.

Stem fremitus normal kanan sama dengan kiri.

Nyeri tekan (-).Pelebaran SIC (-).

Arcus costa normal.Perkusi Sonor seluruh lapang

paruSonor seluruh lapang

paruAuskultasi

Suara dasar paru vesikuler (+), wheezing

(-), ronki (-)

Suara dasar paru vesikuler (+), wheezing

(-), ronki (-)Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS VI midclavicula sinistra

5

Pulsus parasternal (-), Sternal lift (-), Pulsus epigastrium

(-)

Perkusi:

Batas atas jantung : ICS II linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung: ICS V linea mid clavicula sinistra

Batas kanan bawah jantung: ICS IV linea sternalis dextra

Kesan batas jantung: normal

Auskultasi : Bunyi jantung I & II murni, bising jantung (-), gallop (-),

pericardial friction rub (-).

h. Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar, striae gravidarum (+),

linea nigra(-), warna sama seperti kulit di sekitar, bekas

SC (-),

Auskultasi : Bising usus 10x / menit, bruit hepar (-), bruit aorta

abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit

A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit

A.iliaca sinistra (-).

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)

normal, pekak alih (-), nyeri ketok CVA (-).

Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, ginjal tidak teraba.

i. Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

varises -/- -/-

oedem -/- -/-

6

Capillary Refill < 2 detik/<2 detik <2 detik/2 detik

j. Genitalia : ostium servix menutup,

perdarahan per vaginam (-), gumpalan (-), keluar jaringan

(-)

4. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

a. Pemeriksaan luar

Inspeksi Abdomen: datar, supel, linea nigra(-), striae gravidarum(+), bekas

sc (-)

Palpasi : TFU sulit dinilai

b. Pemeriksaan dalam / Vaginal Toucher:

Vulva/ Uretra/ Vagina: tidak ada kelainan. Fluxus (+), fluor (-)

Portio: ≈ jempol tangan. Nyeri goyang servix (-), nyeri adnexa (-/-)

CUT: sebesar telur bebek

AP/ CD: tidak ada kelainan

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. USG

7

Tampak janin tunggal intra uterin, letak mobile, PULS (-), ukuran sesuai usia

kehamilan 11 minggu.

b. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hb 11.7 (L) 12.5-15.5 g/dL

Leukosit 7.4 4-10 Ribu

Eritrosit 4,1 3.8-5.4 Juta

Hematokrit 35,6 35-47 %

MCV 81,7 82-98 Mikro m3

MCH 28.5 >= 27 Pg

MCHC 32,9 32-36 g/dL

RDW 12,6 10-16 %

Tombosit 262 150-400 Ribu

PDW 12,6 10-18 %

MPV 7,9 7-11 Mikro m3

Limfosit 1,8 1.0-4.5 103/mikro

8

Monosit 1,3 (H) 0.2-1.0 103/mikro

Granulosit 4.4 (H) 2-4 103/mikro

Limfosit % 22.2 (L) 25-40 %

Monosit % 17,7 (H) 2-8 %

Granulosit % 60.1 50-80 %

PCT 0.207 0.2-0.5 %

HbsAg Non reaktif

Clothing Time 4:00 3-4 Menit:detik

Bleeding Time 1:00 1-3 Menit:detik

2.6. RESUME

Ny.J G2P1A0 30 tahun hamil 11 minggu. Keluhan flek-flek 3 bulan

jumlah sedikit warna coklat. Stosel (-), Nyeri abdomen (-), PP test positif. HPHT

17 Maret 2015, HPL 3 Januari 2016. Striae gravidarum(-). Sevix menutup,

perdarahan pervaginam (-), keluar jaringan (-). Laboratorium Hb 11,7 (L). USG

Tampak janin tunggal intra uterin, letak mobile, PULS (-), ukuran sesuai usia

kehamilan 11 minggu.

2.7. DIAGNOSIS SEMENTARA

G2P1A0 34 tahun hamil 11 minggu

Missed Abortion

2.8. DIAGNOSIS KERJA DAN SIKAP

1. Dx kerja :

G2P1A0 30 tahun hamil 11 minggu, missed abortion

2. Sikap :

- Pertahankan dan tingkatkan KU

- Diet biasa

- Rencana Program kuretase tanggal

- Ijin tindakan (informed consent)

9

- Konsul anestesi

- Pengawasan KU, TV, PPV

3. Edukasi :

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang missed abortus

yang dialami pasien

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu dikuretase,

bagaimana prosedur dan komplikasinya.

2.9. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia

Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

2.10. LAPORAN OPERASI

Nama Operator : dr. Hary Purwoko, Sp.OG-KFER

Diagnosis Pre operatif : G2P1A0, 30 tahun, hamil 11 minggu

Missed Abortion

Diagnosis Post operatif : P1A1, 30 tahun

Pasca curetase a/i Missed Abortion

Jaringan yang diexisi / insisi : sisa abortus

Nama/Macam operasi : Kuretase

Tanggal Operasi :

Langkah-langkah operasi:

1. Pasien tidur dengan posisi lithotomi di meja gynekologi dalam GA (General

Anestesi)

2. Asepsis dan antisepsis daerah tindakan dan sekitarnya

3. Pasang duk steril kecuali pada daerah tindakan

4. Kosongkan vesika urinaria

5. Pasang spekulum sims posterior lalu speculum sims anterior

10

6. Asepsis antisepsis portio dan sekitarnya

7. Jepit portio dengan tenakulum pada arah jam 12

8. Dilakukan sondase ± 9 cm

9. Dilatasi servix dengan dilatasi hegar

10. Dilakukan kuretase dengan sendok kuret tajam terbesar yang dapat masuk

11. Keluar jaringan ± 50 cc

12. Lepas tenakulum lalu speculum sims

13. Evaluasi: perdarahan (-)

14. Tindakan selesai

2.11. PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal /

jam

Perjalanan penyakit Pengobatan

Senin

18-06-2015

07.00

S : tidak keluar flek-flek

O : KU : baik, composmentis

TV : TD : 110/80 mmHg

HR : 86 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,50C

Mata : conj. palpebra anemis -/-

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : nyeri tekan (-), supel

Ekstremitas: edema - -

- -

Fluxus (-) fluor (-)

A : G4P2A1, 34 tahun, hamil 8

minggu, Missed Abortion

- Infus RL 20 tpm

- Ijin tindakan

- Konsul anestesi

- Di anjurkan ibu untuk

istirahat

- Diet biasa

- Rencana kuretase

tanggal 21-05-2014

- Misoprostol tablet 2x1

- Pengawasan KU, TV,

PPV

Selasa

19-05-2015

07.00

S : -


TV : TD : 120/80 mmHg

- Infus RL 20 tpm


istirahat

11

Nadi : 80 x/mnt

RR : 18 x/mnt

Suhu : 370C



Abdomen : nyeri tekan (-), supel


- -


A : G4P2A1, 34 tahun

hamil 8 minggu, Missed Abortion

- Diet biasa

- Rencana kuretase

tanggal 21-05-2014



PPV

Rabu

20-05-2015

07.00

S : -


TV : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/mnt

RR : 24 x/mnt

Suhu : 370C



Abdomen : supel, nyeri tekan (-)


- -


A : G4P2A1, 34 tahun,

hamil 8 minggu, Missed Abortion

- Infus RL 20 tpm


istirahat

- Diet biasa

- Rencana kuretase

tanggal 21-05-2014



PPV

Kamis

21-05-2015

07.00

S : -


TV : TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

Suhu : 36,50C

- Infus RL 20 tpm

habis Aff infus

- Ciprofloxacine

2x500mg

- Asam mefenamat

3x500mg

12



Abdomen : supel, nyeri tekan (-)


- -


A: P2A2, 34 tahun

Pasca kuretase ai missed abortion


PPV

- Boleh pulang

13

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Berdasarkan pengertiannya missed abortion merupakan abortus dimana

fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20

minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan

selama 6 minggu atau lebih. Sekitar kematian janin kadang-kadang ada

perdarahan pervaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus iminens.

Selanjutnya, rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorbs air ketuban

dan maserasi janin. Buah dada mengecil kembali. Gejala-gejala lain yang penting

tidak ada, hanya amenore berlangsung terus. Abortus spontan biasanya

berlangsung selambat- lambatnya 6 minggu setelah janin meninggal.2,4,7

3.2 Etiologi

Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya

disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 – 12minggu),

abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal.5,6

a. Faktor ovofetal :

Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan

bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau

terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar

belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus,

terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan

adekuat.

b. Faktor maternal :

Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik

maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu

lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan

uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat

14

dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus

meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan.

Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu:

1. Faktor janin

Faktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada

50%-60% kasus keguguran.

2. Faktor ibu:

a.Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis.

b. Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Anti

phospholipid syndrome.

c.Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman,

toksoplasma , herpes, klamidia.

d. Kelemahan otot leher rahim

e.Kelainan bentuk rahim.

3. Faktor Ayah: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan

abortus.

Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah:

1. Faktor genetik

Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya

kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan

abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus

spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas

genetik.

Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi

(abnormalitas komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan

lebih dari 50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus

spontan yang terjadi akibat kelainan kromosom. Sekitar 3-5% pasangan yang

memiliki riwayat abortus spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut

membawa sifat kromosom yang abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan

pemeriksaan kariotipe dimana bahan pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan

15

tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesiadan

biayanya cukup tinggi.

2. Faktor anatomi

Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 %

wanita dengan abortus spontan yang rekuren.

1) Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus

mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua.

2) Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium.

3) Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, dan

endometriosis.

Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus

spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus

yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri

yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus

ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian

abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma.

Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi (USG),

histerosalfingografi (HSG), histeroskopi dan laparoskopi (prosedur diagnostik).

Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan

HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma

terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik

yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada

pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan

apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal

ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi.

3. Faktor endokrin:

a. Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus.

b. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak

cukupnya produksi progesteron).

c. Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium

merupakan faktor kontribusi pada keguguran. Kenaikan insiden abortus bisa

16

disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron.

Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus

(Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat

menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Pritchard, 1986). Defisiensi

progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut darikorpus luteum atau

plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron

berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormone tersebut secara teoritis

akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan

dalam peristiwa kematiannya.

4. Faktor infeksi

Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma,

Rubella,Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan

dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga

sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma,

Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif

yang menyebabkan abortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan.

Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur

yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial.

5. Faktor imunologi

Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah

dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya

aliran darah dari ari-ari tersebut. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan

dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi

antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Adanya penanda ini

meskipun gejala klinis tidak tampak dapat menyebabkan abortus spontan yang

berulang. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen

antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin

mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler.

17

6. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan

Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan

ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan

abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa

melahirkan. Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit

liver/ ginjal kronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik.

Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah

menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat.

Untuk eksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium

seperti pemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai

apakah ada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang

kemudian dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan

prematur.

7. Faktor Nutrisi

Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar

menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang

menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan

merupakan suatu penyebab abortus yang penting.

8. Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan.

Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap

teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang

berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan.

9. Faktor psikologis.

Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan

keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap

terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat

penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapat

kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat

membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus

spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi

18

penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan

yang mungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita

hamil guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya.

10. Faktor trauma

Trauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yang

yang diakibatkan karena adanya perdarahan, gangguan sirkulasi maternoplasental,

dan infeksi. Namun secara statistik, hanya sedikit insiden abortus yang

disebabkan karena trauma .

3.3 Patofisiologi

Mekanisme awal terjadinya missed abortion adalah lepasnya sebagian atau

seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan

fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan

terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang

dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian

desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan, meskipun sebagian dari hasil

konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan

pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. 1,5

Pada kehamilan 8 – 14 minggu, mekanisme di atas juga terjadi atau diawali

dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin

yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin

sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri.

Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan

minggu ke 14 – 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya

plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam

uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan

pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa

nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan di atas jelas bahwa abortus ditandai dengan

adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam.1,6

19

Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ia

dapat diliputi oleh lapisan bekuan darah. Bentuk ini menjadi mola karnosa apabila

pigmen darah telah diserap dan dalam sisanya terjadi organisasi, sehingga semuanya

tampak seperti daging. Bentuk lain adalah mola tuberose, dalam hal ini amnion

tampak berbenjol-benjol karena terjadi hematoma antara amnion dan korion. Pada

janin yang telah mati dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi yaitu

janin mengering dan karena cairan amnion menjadi berkurang akibat diserap, ia

menjadi agak gepeng (fetus kompresus). Dalam tingkat lebih lanjut ia menjadi tipis

seperti kertas perkamen (fetus papiaesus).1

Kemungkinan lain janin mati yang tidak segera dikeluarkan ialah terjadinya

maserasi, yaitu kulit terkelupas, tengkorang menjadi lembek, perut membesar karena

terisi cairan dan seluruh janin berwarna kemerah-merahan.7

3.4 Gambaran klinis

Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali

merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila

kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan

rahimnya semakin mengecil dengan tanda – tanda kehamilan sekunder pada

payudara mulai menghilang (payudara mengecil kembali). Kadangkala missed

abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi

pertumbuhan janin terhenti.2,8

Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit. Pada

pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negative setelah 2-3 minggu dari

terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus

yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya tidak beraturan

disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda – tanda kehidupan. Bila missed

abortion berlangsung lebih dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan

terjadinya gangguan pembekuan darah oleh karena hipofibrinogenemia sehingga

perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase.2,4

3.5 Diagnosis

Diagnosis lebih didasarkan atas pemeriksaan penunjang dibandingkan dengan

20

anamnesis maupun pemeriksaan fisik. Dalam anamnesis biasanya jarang terdapat

keluhan, pemeriksaaan fisik mendukung ke arah missed abortion bila tinggi fundus

uteri tidak sesuai masa kehamilan atau detak jantung bayi tidak terdengar.

Pada pemeriksaan penunjang, beberapa temuan yang dapat diperoleh untuk

menegakkan diagnosis missed abortion diantaranya : hormon human corionic

gonadotropn (hCG) yang menurun, pada USG didapatkan blighted ovum atau

terdapat embrio tanpa ditemukan detak jantung janin.

3.6 Diagnosis Banding

Missed abortus dapat di diagnosis banding:1,4

Kehamilan ektopik tuba – Kehamilan ektopik adalah kehamilan ovum yang

dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak normal, termasuk

kehamilan servikal dan kehamilan kornual.

Mola Hidatiform.- Adalah perdarahan pervaginam, yang muncul pada 20 minggu

kehamilan biasanya berulang dari bentuk spotting sampai dengan perdarahan

banyak. Pada kasus dengan perdarahan banyak sering disertai dengan pengeluaran

gelembung dan jaringan mola. Dan pada pemeriksaan fisik dan USG tidak

ditemukan ballotement dan detak jantung janin.

3.7 Penatalaksanaan

- Lakukan konseling.

- Jika usia kehamilan <12 minggu: evakuasi dengan AVM atau sendok

kuret.

- Jika usia kehamilan >12 minggu namun <16 minggu: pastikan serviks

terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum dilakukan dilatasi

dan kuretase. Lakukan evakuasi dengan tang abortus dan sendok kuret.

- Jika usia kehamilan 16-22 minggu: lakukan pematangan serviks. Lakukan

evakuasi dengan infus oksitosin 20 unitdalam 500 ml NaCl 0,9%/Ringer

laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga terjadi ekspulsi hasil

konsepsi. Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali

sebelum merencanakan evakuasi lebih lanjut.

- Lakukan evaluasi tanda vital pasca tindakan setiap 30 menit selama 2 jam.

Bila kondisi ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat.

21

- Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk

pemeriksaan patologi ke laboratorium.

- Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut

abdomen, dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar

hemoglobin setelah 24 jam. Bila hasil pemantauan baik dan kadar Hb

>8g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang. 5,8

22

3.8 Komplikasi

Missed abortion yang tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan syok

akibat perdarahan hebat dan gangguan pembekuan darah (DIC) dan terjadinya infeksi

akibat janin yang lama didalam uterus5. Sinekia intrauterin dan infertilitas juga

merupakan komplikasi dari abortus.

Berbagai kemungkinan komplikasi tindakan kuretase dapat terjadi, seperti

perforasi uterus, laserasi serviks, perdarahan, evakuasi jaringan sisa yang tidak lengkap

dan infeksi. Komplikasi ini meningkat pada umur kehamilan setelah trimester pertama.

Panas bukan merupakan kontraindikasi untuk kuretase apabila pengobatan dengan

antibiolik yang memadai segera dimulai5.

Komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan kuretase antara lain' :

Komplikasi Jangka pendek

1. Dapat terjadi refleks vagal yang menimbulkan muntah-muntah, bradikardi dan

cardiac arrest.

2. Perforasi uterus yang dapat disebabkan oleh sonde atau dilatator. Bila perforasi

oleh kanula, segera diputuskan hubungan kanula dengan aspirator. Selanjutnya

kavum uteri dibersihkan sedapatnya. Pasien diberikan antibiotika dosis tinggi.

Biasanya pendarahan akan berhenti segera. Bila ada keraguan, pasien dirawat.

3. Serviks robek yang biasanya disebabkan oleh tenakulum. Bila pendarahan sedikit

dan berhenti, tidak perlu dijahit.

4. Perdarahan yang biasanya disebabkan sisa jaringan konsepsi. Pengobatannya

adalah pembersihan sisa jaringan konsepsi.

5. Infeksi akut dapat terjadi sebagai salah satu komplikasi. Pengobatannya berupa

pemberian antibiotika yang sensitif terhadap kuman aerobik maupun anaerobik.

Bila ditemukan sisa jaringan konsepsi, dilakukan pembersihan kavum uteri setelah

pemberian antibiotika profilaksis minimal satu hari.

Komplikasi jangka panjang

Infeksi yang kronis atau asimtomatik pada awalnya ataupun karena infeksi yang

pengobatannya tidak tuntas dapat menyebabkan

23

1. infertilitas baik karena infeksi atau tehnik kuretase yang salah sehingga terjadi

perlengketan mukosa (sindrom Ashennan)

2. nyeri pelvis yang kronis.

3.9 Prognosis

Kecuali adanya inkompetensi serviks, angka kesembuhan yang terlihat

sesudah mengalami tiga kali abortus spontan akan berkisar antara 70 dan 85%

tanpa tergantung pada pengobatan yang dilakukan. Missed abortion yang di

evakuasi lebih dini tanpa disertai infeksi maupun gangguan pembekuan darah

memberikan prognosis yang baik terhadap ibu5,9. Prognosis untuk kehamilan

berikutnya sangat baik yaitu sekitar 80-90% mendapatkan bayi sehat.

24

BAB IV

PEMBAHASAN

Missed abortion merupakan abortus dimana fetus atau embrio telah

meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil

konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau

lebih. Ditandai dengan rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorbs air

ketuban dan maserasi janin. Buah dada mengecil kembali. Gejala-gejala lain yang

dapat amenore berlangsung terus dan di dapatkan adanya perdarahan pervaginam

seperti flek-flek. Pada pasien ini didapatkan adanya gambaran klinis yang

mengarah Missed abortion dimana pasien mengaku bahwa pada pemeriksaan urin

hasil tes kehamilan +, HPHT 17 maret 2015, pasien juga mengeluhkan tidak

terjadi pembesaran diperut sesuai dengan usia kehamilan dan buah dada yang

mengecil serta kendur. Pasien juga mengatakan bahwa 3 bulan terakhir terdapat

flek-flek yang sedikit. Dari anamnesa tersebut sesuai dengan teori yang

menggambarkan gambaran missed abortion.

Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan tinggi fundus yang tidak

sesuai dengan uisa kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus

yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya tidak beraturan

disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda – tanda kehidupan, pada pasien

tersebut di dapatkan tinngi fundus dan hasil USG yang memperlihatkan bahwa

DJJ janin -. Sehingga berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan penunjang dapat

disimpulkan diagnosis kerja G2P1A0 30 tahun, usia kehamilan 11 minggu dengan

missed abortion.

Penatalaksanaan pada missed abortion jpada pasien ini dikarenakan usia

kehamilan < 12 minggu dapat dilakukan kuretase dengan sendok kuret, kemudian

awasi keadaan umum, tanda vital dan adanya perdarahan pervaginam.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Wibowo B. Wiknjosastro GH. Kelainan dalam Lamanya Kehamilan. Dalam :Wiknjosastro GH, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Hmu Kebidanan. Edisi 5. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo ; 2002 : hal. 302 - 312.

2. Pedoman Diagnosis – Terapi Dan Bagian Alir Pelayanan Pasien, Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RS Sanglah Denpasar. 2003

3. Ministry of Health Republic of Indonesia. Indonesia Reproductive Health Profile 2003. 2003.Available at: http:/w3.whosea.org/LinkFiles/Reproduc-tive_Health__Profile_RHP-Indonesia.pdf. Accessed January 08,2006.

4. Abortion. In : Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Bilstrap LC, Wenstrom KD, editors. William Obsetrics. 22nd ed. USA : The McGraw-Hills Companies, Inc ; 2005 : p. 231-247.

5. Abortion. In: Leveno KJ, et all. Williams Manual of Obstetrics. USA: McGraw-Hill Companies, 2003 : p. 45 – 55

6. Stovall TG. Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In : Berek JS, et all. Novak's Gynaecology. 13th ed. Philadelphia; 2002 : p. 507 - 9.

7. Griebel CP, Vorsen JH, Golemon TB, Day AA. Management of Spontaneus Abortion. AAFP Home Page>New & Publications>Joumals>American Family Physician. October 012005;72;1.

8. Rand SE. Recurrent spontaneous abortion: evaluation and management. In: American FamilyPhysician.December1993.http://www/findarticles.com/p/articles/mi_m3255/is_n8_v48/ai_14674724/pg_1

9. Disorder of Early Pregnancy (ectopic, miscarriage, GTI) In : Campbell S, Monga A, editors. Gynaecology. London : Arnold, 2000 ; p. 102-6.

26

http://www/findarticles.com/p/articles/mi_m3255/is_n8_v48/ai_14674724/pg_1

http://www/findarticles.com/p/articles/mi_m3255/is_n8_v48/ai_14674724/pg_1

Documents

Presus Missed Abortion