Recurrant Abortion

1

Widi Astuti Pembimbing : dr. Hary Tjahjanto, SpOG(K)

Pendahuluan Beberapa terminologi:

n recurrent pregnancy loss (RPL), n habitual abor8ons , n habitual miscarriages, n recurrent abor8ons , n recurrent miscarriages.

Abortus berakhirnya kehamilan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau berat janin di bawah 500 gram (WHO)

Abortus Spontan kehilangan kehamilan awal secara spontan biasanya terjadi sekunder terhadap abnormalitas struktur mayor ataupun kariotype.

Abortus Habitualis abortus spontan berturut turut sebanyak dua kali atau lebih

KLASIFIKASI

v < 8 minggu pertama kehamilan dapat dikategorikan sebagai masa embrionik (embryonic), karena pada saat itu sedang terjadi organogenesis.

v > 8 minggu disebut sebagai masa janin (fetus) yang ditandai dengan pertumbuhan (growth) janin.

v Mengelompokkan jenis kegagalan kehamilan berdasarkan usia kehamilan ini dianggap amat PENTING.

v Bukan hanya untuk lebih menyeragamkan definisi dari kejadian keguguran saja, namun juga bermanfaat untuk memikirkan kemungkinan faktor-faktor risiko yang berperan pada masing-masing kelompok (tabel 1).

www.themegallery.com 3

Definisi menurut HIFERI

vKeguguran berulang (recurrent miscarriage) adalah kejadian keguguran paling tidak sebanyak dua kali atau lebih berturut-turut pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu dan/atau berat janin kurang dari 500 gram.


Klasifikasi berdasarkan kejadian (Hiferi)

1). Kejadian keguguran primer, di mana terdapat kejadian keguguran sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut. 2). Kejadian keguguran sekunder, di mana terdapat kejadian keguguran sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut, setelah sebelumnya terdapat kehamilan yang berlangsung lebih dari usia kehamilan 20 minggu (yang dapat berakhir dengan kelahiran hidup atau mati). 3). Kejadian keguguran tersier, di mana terdapat kejadian keguguran sebelumnya yang diikuti dengan kehamilan yang berlangsung lebih dari usia kehamilan 20 minggu dan selanjutnya diikuti lagi dengan kejadian keguguran sebanyak 2 kali atau lebih secara berturut-turut.


Tabel 1. Bentuk untuk Pregnancy Loss

Bentuk Definisi

Chemical pregnancy loss Abortus yg disebabkan karena biokimia

pada kehamilan

Early pregnancy loss Abortus pada trimester 1, hilangnya tanda-

tanda kehamilan secara histopatologi, atau

hilangnya tanda kehamilan pada ultrasonog

raf

Primary recurrent pregnancy loss Pasangan yang belum pernah mendapat bayi

lahir hidup


Bentuk Definisi

Secondary recurrent pregnancy

loss

Pasangan yg mengalami abortus berulang diselingi

dgn kehamilan yg normal

Spontaneus abortions Pregnancy loss yang terjadi spontan sebelum usia

20 minggu kehamilan berdasarkan dari periode

mentruasi terakhir.


Bentuk Definisi

Habitual atau recurrent abortion Terjadinya abortus spontan 2 kali atau lebih secara

berturut-turut.

Stillbirth Pregnancy loss yg terjadi setelah usia kehamilan

20 minggu (neonatal loss adalah kematian dari

fetus yang lahir hidup)

Epidemiologi 80% abortus terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu,

diperkirakan 50% hilang sebelum periode terlambat menstruasi berikutnya

Sebagian besar abortus spontasn Idak disadari/diketahui Insidensi abortus adalah 15%, secara teoriIs dapat dihitung:

Keguguran kedua 2,3% wanita Keguguran ke8ga 0,34% wanita (Alberman, 1988; Blumenfeld dan Brenner, 1999)

Angka kejadian abortus berulang sekitar 0,4 1% Resiko abortus spontan meningkat seiring dengan paritas dan

usia ibu

Epidemiologi Resiko abortus wanita 20 24 tahun adalah 8,9%, wanita 45

tahun resikonya 74,7% (Nybo Anderson, 2000) Diduga usia kelainan pada kromosom ovarium

penurunan jumlah oosit yang berkualitas baik Umumnya peneliI melaporkan abortus berulang berkaitan

dengan kelainan kromosom, endokrin dan sistem imun kondisi heterogen yang memiliki banyak kemungkinan

penyebab mugkin dapat lebih dari satu faktor Masing-masing mungkin memiliki penyebab yang berbeda.

Epidemiologi

DIAGNOSIS NORMAL (%)

ABORTUS BERULANG (%)

Gene8k (parental) 0,2 2 5 Endokrinologis 3 8 5 29 Anatomis 5 15 1 28 Imunologis 1 3 6 65 Idiopa8k 15 50

Diagnosis pada wanita normal dan pada wanita dengan abortus berulang

Coulam, 1995; Harger, 1983; Makino, 1992; Stray Pedersen, 1984 dan Tho dkk, 1979

Etiologi


Analisis Klasifikasi Jenis Keguguran

15

Keguguran Preembrionik dan Embrionik


Kasus Keguguran Janin


Keguguran Trimester 2 Berulang


vGeneIc Factors 3.5-5% vAnatomic Factors 12-16% vEndocrine Factors 17-20% v InfecIous Factors 0.5-5% v Immunologic Factors 20-50% vOther Factors 10%


vUmumnya karena gangguan translokasi vMenurut sebuah studi Obstetri & Gynecology Juni 2003

keguguran berulang dapat dikaitkan dengan sperma yang cacat vAbortus Aneuploid

1. Trisomi autosom : nondisjunc?on tersendiri, translokasi seimbang maternal/paternal, inversi kromosom seimbang

2. Monosomi X (45,X) : abortus atau terlahir hidup sebagai Sindrom Turner.

3. Triploidi : akan mengalami degenerasi hidropik vAbortus Euploidi

1. Abortus Euploidi terjadi pd kehamilan yg lebih tua (13 mgg) dari Aneuploid(< 8 mgg)

2. Meningkat pada usia ibu 35 tahun

Faktor Genetik

vDefek Perkembangan Uterus o Hipoplasia uterus Cavum uteri Idak dapat mengikuI besarnya mudigah

o Uterus subseptus Adanya sekat menjadikan cavum uteri menjadi lebih sempit dari ukuran normalnya

o Uterus bikornis Pada beberapa kasus kehamilan dapat berlangsung baik

o Inkompetensi seviks Seviks Idak mampu menahan janin, sehingga osteum uteri membuka abortus. Biasanya terjadi mulai usia kehamilan 14 minggu

Faktor Anatomi

vKelainan Uterus Didapat o Leiomyoma & Adenomyosis

1. Ukuran : Besar / kecil 2. Lokasi : Subserosum,Intramural,Submukosum 3. Jumlah : Soliter / MulIpel

o Endometriosis o Sindroma Asherman Perlekatan uterus dan Idak memadainya fungsi endometrium menyebabkan keguguran berulang.

o Lacerasi Cervix Uteri Bagian bawah uterus Idak dapat melindungi dan menyangga janin abortus.

Faktor Anatomi

Faktor Anatomi

vKelainan Hormonal (17%-20%) o Luteal-phase insuciency or luteal-phase defects (LPDs) endometrium berkembang < op8mal

o Hiperandrogenisme (misal pd PCOS) o Hipo8roid patosiologi tdk jelas,tetapi sering dikaitkan dg penyakit autoimun & def iudium berat.

o Desiensi Progesteron : disfungsi tuba, mo8litas uterus berlebihan dan kesulitan nidasi karena endometrium 8dak dipersiapkan dengan baik

o Hiperprolak8nemia : kadar yg 8nggi menghambat sekresi progesteron

o Diabetes Mellitus : malformasi kongenital,kerusakan endotel,gangguan imuno-endokrinologi

Faktor Endokrin

Kelainan Imunologik (20%-50%) o Faktor pen8ng dlm keguguran berulang o Dapat terjadi secara seluler maupun humoral. o Reaksi an8gen-an8bodi melepaskan histamin sehingga terjadi vasodilatasi & peningkatan fragilitas kapiler.

o Autoimun : 15 % dari 1000 Ab berulang terdeteksi adanya faktor autoimun. Contoh : Penyakit lupus , An8 fosfolipid sindrom, Inherited thrombophilic defects. Terjadi trombosis & infark placenta. Trombosis tromboksan A2 vasokonstriktor & agregator trombosit Trombosis lingkaran setan.

Faktor Imunologi

o Alloimun : a. Adanya intoleransi imun ibu terhadap janin (misal : faktor rhesus)

b. Faktor HLA diragukan

Faktor Imunologi

Infeksi (0,5%-5%) o Virus : HIV o Bakteri : Mycoplasma hominis (pro kontra) o Parasit o Zoonosis dan Fungi

Faktor Infeksi

Faktor Lain yang mungkin menjadi penyebab AB : 1.Lingkungan : Rokok (>14bt/hr), Alkohol (konsumsi pd > 8 mgg I), Radiasi, Kontrasepsi (AKDR), Cafein (>4 cup/hr), Toxin, Obat-obatan

2. Abnormalitas Placenta 3. Hiperresep8vitas endometrium 4.Faktor Psikologis o Ada hubungan secara sta8s8k tetapi belum jelas patosiologinya bahwa abortus berulang berhunbungan dengan status mental.

o Kejadian abortus berulang meningkat pada wanita yang belum matang secara emosional, sangat mengkhawa8rkan resiko kehamilan, berada dalam dunia pria dan menganggap kehamilan adalah beban.

Faktor Lain

Anamnesis mengetahui faktor penyebab abortus berulang, dasar diagnosis abortus dan abortus berulang

Melipu8 : perjalanan penyakit, riwayat, haid, riwayat nikah, riwayat obstetri/reproduksi, riwayat KB, riwayat penyakit lain yang sedang di derita, riwayat operasi, riwayat trauma, riwayat minum obat2an atau jamu2an, riwayat coitus

Diagnosis

Cari faktor resiko n Usia n Gaya hidup: perokok, peminum alkohol n Riwayat penyakit yang berhubungan

dengan gangguan hormonal o Diabetes Mellitus, hiper/hipotiroidisme,

hiperprolaktinemi, defisiensi fase luteal, PCOS o Defisiensi fase luteal

Stress, latihan berat, kehilangan berat badan

Diagnosis

Cari faktor resiko n Abortus autoimun 30% abortus

berulang berhubungan dengan peningkatan serum antibodi terutama aPL o RAFS (reproductive autoimmune failure

syndrome) = APS Anamnesis : > 3 x abortus berturut-turut

sebelum uk 10 minggu, > 2 x kematian janin yang tak terjelaskan setelah uk 10 minggu, PEB muncul uk < 34 minggu

Diagnosis

Cari faktor resiko n Stress faktor terlibat pada abortus

berulang o Penelitian (Arck,2001) jaringan

desidua yang diambil dari wanita dengan skor stress tinggi dengan riwayat abortus berulang, ditemukan jumlah CD8+ dan TNF yang lebih tinggi

Diagnosis

Cari faktor resiko n Infeksi

o Keputihan, berbau amis vaginitis, vaginosis

o TB Lebih menyebabkan infertilitas daripada abortus

o Malaria yang berat (falciparum) daerah endemis

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum, tanda vital, status gizi Kelainan anatomis

Tiroid, genitalia, organ pelvis

Tanda kelainan endokrin Hirsu8sme, galaktore

Tanda kelainan infeksi

Diagnosis

Pemeriksaan dilakukan pada pasangan suami dan istri: 1. Pemeriksaan Gene8ka (kelainan kromosom) 2. Pemeriksaan malfungsi endometrium ( FSH,LH,prolak8n,

estrogen, progesteron ) 3. Kadar serum prolak8n 4. Hitung trombosit 5. Pemeriksaan hormonal dimana ditemukan fungsi glandula

8roid kurang sempurna ( px T3,T4,TSH ) 6. Pemeriksaan ACA (An8cardiolipin An8body) 7. Pemeriksaan Lupus An8coagulant 8. Protein C Ac8vity, an8trombin level, protein S, faktor Leyden

bila ada riwayat Venous Tromboembolism (VTE),

Diagnosis

9. Kelainan imunologi: n Inkompa8bilitas golongan darah n Inkompa8bilitas rhesus faktor n Pemeriksaan Elisa dan PCR

10. Pemeriksaan gangguan nutrisi ( albumin, darah ru8n ) 11. Pemeriksaan penyakit infeksi akut ( malaria, vaginosis

bakterial , lues) n Px: preparat darah hapus utk malaria, pengecatan gram

utk vaginosis bakteri 12. Psikologi

. Secara emosional belum siap hamil . Mengkhawa8rkan kehamilannya

Diagnosis

Pemeriksaan Anatomi pd uterus . Hypoplasia uteri . Uterus subseptus . Uterus Bikornis . Laserasi serviks yang luas . Tumor uterus (mioma) . Serviks uteri inkompeten Perlu dilakukan juga pemeriksaan Histerosalpingogra untuk menentukan ada 8daknya kelainan bawaan.

Usg transvaginal

Diagnosis

Manajemen

Keguguran, sama seper8 infer8litas, adalah masalah pasangan dan mereka harus terlihat bersama-sama

Evidence base medicine belum berhasil memberikan data yang dibutuhkan untuk memilih (atau 8dak memilih) terapi di bidang keguguran

Jika ditemukan kelainan2 di atas, terapi sesuai kelainan Pada banyak kasus, diagnosis keguguran berulang

penyebabnya yang 8dak diketahui Edukasi dan Konseling menjadi masalah pen8ng

Manajemen

Terapi Gene8c abnormali8es Anatomic Anomalies Endocrine Abnormali8es Infec8on Immunologic Factors An8thrombo8c Therapy Psychological Support

Manajemen

Kelainan Gene8k van8trombo8k terapi untuk pasien dengan thrombophilias

herediter vdibantu teknologi reproduksi vpenghapusan sebuah sel tunggal dari sebuah in vitro-embrio

matang vpenggunaan baik oosit donor atau donor sperma

tergantung pada mitra yang terkena

Manajemen

Kelainan Anatomi vhisteroskopi reseksi

n submucous leiomyomas, intrauterine adhesions, intrauterine septa, pa8ents with DES exposure, hypoplas8c uteri, complica8ng septal anomalies

n in the opera8ng room, general anesthesia vultrasonographically guided transcervical metroplasty

n safe and eec8ve, ambulatory, oce-based procedures

vplacement of a cervical cerclage n for pa8ents with a history of loss secondary to cervical incompetence

n performed early in the second trimester

Manajemen

vKelainan Anatomi

Gambar 7. Teknik sirklase Mc Donald3 Gambar 6. Teknik sirklase shirodkar3

Manajemen

Kelainan Endokrin v luteal-phase insuciency

n s8mula8ng folliculogenesis with ovula8on induc8on n hyper androgen and LH hypersecre8on disorders, dilanjutkan pituitary desensi8za8on GnRH agonist therapy Kontroversial

n luteal-phase support with progesterone vPCOS, hyperandrogenism, hyperinsullinemia

n insulin-sensi8zing agents vKontrol diabetes mellitus

n prepregnancy glycemic control vhypothyroidism

n thyroid hormone replacement with synthroid

Manajemen

Kelainan Infeksi vSesuai penyebab infeksi kultur

Faktor Imunologi: v Immunos8mula8ng Therapies-Leukocyte Immuniza8on v Immunosuppressive Therapies vS8mulasi sistem kekebalan tubuh ibu menggunakan

alloan8gens di kedua leukosit donor ayah/ibu v imunisasi leukosit juga menimbulkan risiko signikan baik bagi

ibu dan janinnya penyakit graj-versus-host, IUGR, dan komplikasi autoimun dan isoimmune

v intravenous immunoglobulin

Manajemen

Terapi an8trombo8c vpenggunaan kombinasi aspirin dosis rendah (75-80mg/dl) dan

unfrac8onated heparin subkutan (5000 unit dua kali sehari) n Sindrom an8bodi an8fosfolipid n aspirin (80mg se8ap hari) awal setelah kehamilan telah dikonrmasi, unfrac8onated heparin subkutan 5000 IU secara subkutan dua kali sehari, sepanjang kehamilan.

n aPTT yang harus diperoleh mingguan n meningkatkan risiko persalinan prematur, pecahnya ketuban yang terlalu dini, IUGR, kema8an janin intrauterin, dan preeklampsia.

n perdarahan lambung, osteopenia, dan solu8o plasenta

Manajemen

Support Psikologis vAtasi rasa bersalah pada pasien vResiko depresi berat meningkat lebih dari dua kali lipat pada

wanita dengan keguguran spontan, pada kebanyakan wanita, itu muncul dalam minggu pertama setelah melahirkan

vsikap kepedulian dan empa8 adalah prasyarat untuk penyembuhan

varahan untuk konselling psikologis harus ditawarkan vself-help measures sepe8 yoga, dan olahraga mungkin

diperlukan

Manajemen

Prognosis untuk kehamilan yang sukses tergantung Penyebab potensi keguguran berulang Jumlah keguguran sebelumnya Kemungkinan kelahiran yang viabel Bahkan setelah 4x keguguran: 60% E8ologi sitogene8k 20% -80% Koreksi anomali anatomis : 60% -90% Koreksi kelainan endocrin: lebih dari 90% Wanita yang menerima terapi untuk an8bodi an8fosfolipid:

70% - 90%


Prognosis

Terima Kasih


Documents

Recurrant Abortion