KOMPLIKASI DM

Tatag Primiawan

Bagian/SMF Penyakit DalamFK UGM/RS Dr Sardjito Yogyakarta

2

Years From Diagnosis

T2 DMphase I

T2 DMphase II

Stages of Type 2 Diabetes

Lebovitz, 2000

T2 DM phase III

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

100

75

50

25

0

Beta CellFunction(%)

IGT PostpandrialHiperglycemi T-2 DM phase I

Beta Cell function 50 %

3

Komplikasi Diabetes

Komplikasi akut

Komplikasi kronis mikroangiopathy

makroangiopathy

hipoglikemi

Keto-asidosis diabetik Koma hiperglikemi hiperosmoler non-ketotik

hiperglikemi

Diabetic Retinopathy

Leading causeof blindnessin adults1,2

Diabetic Nephropathy

Leading cause of end-stage renal disease3,4

CardiovascularDisease

Stroke2- to 4-fold increase in cardiovascular mortality and stroke5

DiabeticNeuropathy

8/10 individuals with diabetes die from CV events6

1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.

6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

Peripheral Arterial Disease

Microangiopathy Macroangiopathy

Retinopathy

It’s recommended to perform a routine-retinal check up each year

Diabetic retinopathy – haemorhage – ablasio - blindness

Methods: Direct opthalmoscope Indirect opthalmoscope Retinal photography

Early referral

Nephropathy Start : microalbuminuria - macroalbuminuria - ↓renal filtration rate - renal failure

Early detection of microalbuminuria is required, referring experienced physician

If GFR<30

consult to the nephrologists

Coronary Heart DiseaseMore cautious especially to those who have historical CHD, family history.

Stress test and rest ECG

Consult to cardiologist

Targets for treatment of Type 2 diabetes

< 7%< 7%

HbA1cHbA1c

< 7%< 7%

HbA1cHbA1c

< 7%< 7%

HbA1cHbA1c

< 7%< 7%

HbA1cHbA1c Blood pressure <130/80 mmHg

LDL cholesterol <100 mg/dL

HDL cholesterol >50 mg/dL F

>40mg/dL M

Triglycerides <150 mg/dL

STOP smoking!

30 minutes daily exercise

Diet advise

<6.0%?

<6.0%?

HbA1cHbA1c

Peripheral Vascular Disease

Need for patient’s counseling

Need to examine:1. Deformation of foot and leg

2. Neuropathy

3. Decrease of foot’s blood flow

Tekanan atau beban kaki berlebih

Pemeriksaan kelainan syaraf

Mono filamenSemmes Weinstein 10 gramDeteksi adanya neuropati

Deteksi dini Kelainan pembuluh darah kaki

1. Meraba denyut pembuluh darah pada

punggung kaki2. Pemeriksaan dengan alat

doppler

Chronic complication’s treatment and management

Glycemic controlBlood pressure controlLipid controlOthers: healthy lifestyle and diet schedulingSome distinctive methods:

Retinopathy with photo coagulation Nephropathy with dialysis: hemodialysis or peritonial CHD with stent installment Peripheral vascular disease with metabolic and

infection control, foot rest Neuropathy symptomatis

HYPOGLYCEMIA

• Hypoglycemia : blood glucose < 50 mg/dl

• Clinically, it is defined by Whipple triad :

1.Low plasma glucose level

2.Symptoms consistent with hypoglycemia

3.Resolution of symptoms with correction of plasma glucose

Symptoms

Adrenergic symptoms (catecholamine mediated) : diaphoresis palpitations pallor tachycardia apprehension anxiety sensation of hunger headache weakness restlessness

Neuroglycopenic symptoms : reduced intellectual capacity irritability confusion abnormal behavior convulsion coma

Management of hypoglycemia:• Mild hypoglycemia:

Oral glucose 15-20 g : 10-15 min then check blood glucose. If glucose level does not increase ≥18 mg/dl, give oral glucose again

• Severe hypoglycemia:Solution 50 ml of dextrose 50% given intravenously, check blood glucose in 20 min. If it is still hypoglycemia administrate once again

• Glucagon 1.0 mg s.c/i.m/i.v. Adverse effects include nausea, vomiting and headache. Contraindicated to sulfonylureas-induced hypoglycemia. Ineffective in patient who is anorectic, or with protracted hypoglycemia

Ada pertanyaan ?

Insulin • Terbuat dari ekstrak pankreas babi atau sapi• Sekarang sudah dapat dibuat dari bakteri E. coli

yang ditanami gen insulin (human/ recombimant) banyak beredar di Indonesia

• Jarang timbul hipersensitif (human)• Pankreas orang dewasa menghasilkan 40-50

unit/hari.• Kadar insulin waktu puasa 10 µUnit/ml (0,4

ng/ml atau 69 pmol/L)

20

Indikasi terapi Insulin:

• DM tipe 1• DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga,

OHO.• DM gestasional• Gangguan faal hati & ginjal yang berat.• Dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC berat, penyakit kritis (stroke/AMI)• Dengan KAD/HHS• Dengan fraktur atau pembedahan mayor• Kurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DMTM)• Dengan penyakit Grave’s• Dengan tumor ganas• Dengan pemberian kortikosteroid

21

Adapted from DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.

Prevention Treatment–10 10+ YearsDiagnosis

Macrovascular complications

Microvascular complications

0

IFG/IGT Type 2 diabetes

Blood glucose

b-cell function

Insulin resistance

Type 2 diabetes is a progressive disease

22

Klasifikasi Human Insulin

Kelas Mulai efek Puncak Lama Aksi pendekActrapid, Humulin R

15-30 mnt 2-4jam 6-8jam

Campuran (premixed)Mixtard 30/70, Humulin 30/70

60 mnt 1-8jam 14-15 jam

Aksi sedangHumulin NInsulatard (NPH)

2-4jam 1-8jam 14-15 jam

23

Short acting

NPH insulin suspension – intermediate acting

ZN insulin suspension – intermediate acting

Sudah tidak diproduksi

Premix insulin 30/70 - biphasic

24

Insulin Analog (Generasi Baru)

• Modifikasi dengan mengubah, mengganti atau menambah asam amino ke dalam struktur Insulin

• Lispro, Aspart, Gluycine: absorbsi cepat dan durasi kerja lebih singkat dibanding reguler insulin

• Glargin dan Detemir: absorbsi lambat dan durasi kerja lebih panjang

25

Insulin Generasi Baru

26Rosskamp RH et al, Diabetes Care 22 (Suppl. 2) 1999; B109-B113

Rantai ARantai B

Asparagine pada A-21 human insulin diganti dengan glycine

Sesudah B-30, 2 arginine ditambahkan pada B-31 dan B-32

• Insulin glargine (HOE 901)• Analog human insulin kerja panjang (24 jam) • Diproduksi dengan teknologi

rDNA

What are the reasons for the shortcomings of insulin?

27

Subcutaneoustissue

Mol/l

Diffusion

Capillary membrane

10-3 10-4 10-5 10-8

Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923

Dissociation in

subcutaneous tissue

That has to dissolve in SC fluids and dissociate into monomers……..

Klasifikasi Insulin yang baru

Kelas Mulai efek Puncak Lama Aksi cepat (analog)Lyspro (Humalog)Aspart (Novo Rapid)Gluysine (Apidra)

5-15 mnt 2 jam 4-6jam

Campuran (premixed)Humalog 25/75Novomix 30/70

5-15mnt 2-4jam 12-14 jam

Aksi PanjangLantusLevemir TANPA Puncak 24 jam

28

Insulin Profiles – Schematic (duration)

0 2 4 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Pla

sma In

sulin

Levels

Hours

NPH (12–16 hr)

Regular (6–8 hr)

Glargine (~24 hr)

Aspart, Lispro, Gluisyne (4–5 hr)

Ultralente (~16–20 hr )

Levemir

6

(~24 hr)

29

Cara Menyimpan Insulin• Harus disimpan dalam lemari es (suhu 2-8 derajat

Celcius), vial yang sudah terbuka Novo-Nordisk (9 bln)

• Insulin dalam kamar penyejuk (15-20o C) selama 1 bulan, bila suhu >30o C insulin hilang kekuatannya

• Penfil Reguler – suhu kamar 30 hari Penfil 70/30 atau NPH- suhu kamar 7 hari• Bila insulin dingin diputar-putar di telapak tangan

atau ditaruh dalam suhu kamar dahulu• Karena perbedaan suhu insulin jangan diletakkan di

mobil atau bagasi pesawat• Insulin beku atau menggumpal, berubah warna,

jernih jadi keruh jangan dipakai

30

Tehnik Penyuntikan Insulin

• Tutup vial diusap dengan alkohol 70%, untuk melarutkan tidak dikocok tetapi digulingkan

• Setelah masuk pada alat suntik, periksa gelembung udara, ketuk buang gelembung

• Suntikan pada subkutan setelah desinfektan, tegak lurus (pen), sudut 45 derajat bila dengan spuit agar tidak kena muskuler

• Bila insulin campuran sendiri (bukan premixed), ambil dulu insulin reguler, kemudian insulin menengah agar tidak tercemar yang keruh

31

Cara mengurangi rasa sakit

• Saat menyuntik, insulin pada suhu kamar• Alat suntik tidak ada gelembung udara• Sebelum menyuntik, tunggu alkohol

mengering• Otot tidak dalam keadaan menegang• Tusukkan kulit dengan cepat• Alat suntik jangan berubah arah pada saat

menyuntik atau dicabut• Jangan gunakan jarum suntik yang tumpul

32

Tempat Penyuntikan

Ideal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari:• Perut dibawah pusarIdeal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau

campuran malam hari:• Lengan atas bagian luar • Glutea • Paha atas bagian luarSebaiknya berpindah tempat untuk

mencegah insulin lipodistrofi atau jaringan sikatrik yang luas

Regio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 minggu 33

Tehnik dan Lokasi Suntikan

34

Absorpsi insulin dipengaruhi:

• Jenis insulin (premixed, aksi panjang, aksi pendek, aksi cepat, dll)

• Cara pemberian (s.c., i.m. atau i.v.)• Lokasi (regio, ada lipoatrofi/lipohipertrofi)• Temperatur• Olah raga/latihan• Pijat• Obat vasoaktif

35

Degradasi/ekskresi Insulin

• Hati 60-80%• Ginjal 10-20%Akumulasi jumlah insulin dapat terjadai

pada penurunan fungsi ekskresi hati dan ginjal dosis dikurangi

36

Efek samping

• Hipoglikemia• Hipokalemia• Reaksi alergi/urtikaria (jarang pada insulin

dengan kemurnian tinggi & Human insulin• Edema perifer karena retensi natrium

37

Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686.

300

200

100

0

Pla

sma

glu

cose

(m

g/d

l)

6 am 12 pm 6 pm 12 pm 6 am

Time of day

MealtimeglucosespikesFastinghyperglycemia

Normal

RELATIF CONTRIBUTION OF FPG AND PPG TO 24 HOURS BLOOD GLUCOSE CONTROL

38

Dosis Insulin

• Dimulai dosis 0,3-1,5 unit/Kg BB atau 10 unit insulin basal perhari Bedtime (NPH. Glargine, Detemir)

• Dosis Insulin jangka menengah 75-80% jumlah insulin jangka pendek perhari, dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam (dosis malam<pagi nocturnal cicardian)

• Insulin Premix analog dapat diberikan 3x/hari

39

Cara Pemberian Insulin (SK)

40

BARRIERS TO INSULIN THERAPY

41

Dahulu:Agar tidak salah dosis,kemasan insulin40U/ml atau 100U/mldisesuaikan denganskala pada spuit,bisa 40 atau 100

Sekarang: ?Tidak tersedia lagi 42

OptiPen® Pro 1: alat suntik Lantus cartridge

OptiPen Pro 1 : No. Reg. : DEPKES RI AKL. 2090230093943

NovoPen®

44

Humapen®

45

46

47

48

LABUHA

LAKUKAN

BUKAN

HANYA

ANGAN ANGAN

BACAN

BATASI MAKAN MINUM MANIS

AKTIF OLAHRAGA GERAK BADAN

CEGAH ROKOK

AWASI TEKANAN DARAH

NO ALKOHOL, NO CHOLESTEROL

terima kasih

Ada pertanyaan ?

Algorithm I.v. Insulin Infusion Therapy

BG (mg/dL) Insulin infusion dose (u/hr) Algr1 Algr2 Algr3 Algr4

< 60 = Hypoglycemia (need dextrose Tx) 60-70 0 0 0 0 70-109 0,2 0,5 1 1,5 110-119 0,5 1 2 3 120-149 1 1,5 3 5 150-179 1,5 2 4 7 180-209 2 3 5 9 210-239 2 4 6 12 240-269 3 5 8 16 270-299 3 6 10 20 300-329 4 7 12 24 330-359 4 8 14 28 >360 6 12 16 28

Metabolic Ketoacidosis (Ketoasidosis metabolik)

Hyperglycemic Hyperosmoler State (Kondisi hiperglikemik hiperosmoler)

 

Asam laktat ↑

KRITERIA DIAGNOSIS

1 jam I

dextran L

icu, CVP

NaCl 0,9% 500 cc + RI 50 U, 20 tts

jam II

konsentrasi maksimal

25 mEq KCl dlam 500 cc

pH<7,2 + shock

pCO2 ↓ ?

NaCl 0,45%