KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL …legeforeningen.no/Global/Fagmedisinske foreninger/Den norske... · Kasus 17 Klinikk: 24 år gammel kvinne med akutt leukemi som bl.a. ble

KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI

AHUS 26.03.2014

GI-infeksjoner

TOR J. EIDE

Oslo Universitetssykehus

Perspektiv

”Gastrointestinal infections are one of the most important causes of morbidity and mortality world-wide. Enteric pathogens are the leading childhood cause of death in the world and the second leading cause of death among all ages”

”The number of bone marrow and solid organ transplantation patients is increasing, as well as the population of patients with other immunocompromising conditions. In addition, as global urbanization, immigration and transcontinental travel become more frequent, infectious diseases that was once limited to certain regions of the world could be encountered by any practicing anatomic pathologist.”

Laura W. Lamps, 2010

Akutt infeksjon

Kronisk infeksjon

Infeksjon hos

immunsvekkete personer

•Bakterier

•Virus

•Sopp

•Protozoer

•Helminther

•Trematoder

•Cestoder

Lokalisering av patogene agens Tilheftet epitelial overflate • Helicobacter pylori

• Cryptosporidium

• Spirocheter

• Giardia lamblia

• E. coli

• Ascaries

Intraepitelial lokalisering: • Isospora

• Microsporidia

• Candida

• Cytomegali

• Herpes simplex

Lokalisering i lamina propria: • Cytomegali

• Stronlyloides

• Tropheryma whipple

• Histoplasma

• Mycobacterium

• Leishmaniasis

• Schistosomiasis

Submucøs lokalisering eller i ulcusrelatert område: • Candidia

• Histoplasma

• Aspergillus

• Entamøba histolytica

E.coli

• E.coli er den mest prevalente bakterien i tarmen og er ansvarlig for

> 50% av alle tilfeller av ”travellers” diare

• Fem varianter er ansvarlig for de vanligste typer av diare (ETEC,

EPEC, EIEC, EHEC og EAEC). EHEC inneholder O157:H7 som gir

hemorrhagisk colitt med trekk lik iscemisk kolitt

• E. coli O157:H7 er varianten som oftest er forbundet til utvikling av

hemolytisk uremisk syndrom. Årsaken er knyttet til to Shigella-

lignende toksiner. Toksinene gir skade av epitel og endotel med

tromber i karsengen og ischemi.

• Bakteriesmitte: Kontaminert mat og drikke (vann), person-til person

E.coli Klinikk:

• Blodig diare ved EHEC (O157:H7), (ublodig ved de andre

varianter), magekramper og lett feber

Makroskopi:

• Variasjon fra normal mucosa til ødem, erosjoner/ulcerasjoner og

pseudomembraner. Hø. colon er som regel mer affisert enn

venstre. Slimhinneødem kan være så uttalt at det fører til

obstruksjon som må kirurgisk fjernet.

Mikroskopi:

• Infeksiøst og ischemisk preget mucosa med erosjon/ulcerasjon og

leukocyttinfiltrater som oftest nøytrofile samt ødem og utbredt

kollaps av krypter og tap av krypteepitel med ischemipreg i

alvorlige tilfeller. Utvikling av pseudomembraner og senere

hyalinisering av stroma i lamina propria

E.coli

E.coli

E.coli

E.Coli

DD til pseudomembranøs colitt; Shigella, Cl. defficile

Yersinia

Patogene:

• Yersinia pestis

• Yersinia enterocolica

• Yersinia pseudotuberculosis

Yersinia enterocolica

• Insidensen av Yersinia er størst i vintermånedene og i kaldt vær. Forekomsten er større i Europa og Canada enn i USA og Skandinavia har særlig høy forekomst.

• Infeksjoner følger gjerne inntak av kontaminert kjøtt, grønnsaker, vann og melk. Svinekjøtt er et særlig reservoir for infeksjon

• Smitte foregår gjerne fra person-til-person kontakt og ved blodtransfusjoer. Særlig barn er affisert.

• Yersinia enterocolitica er en fakultativ anaerob gram-negativ bakterie med over 30 serotyper

https://www.google.no/url?q=http://en.wikipedia.org/wiki/Plague_(disease)&sa=U&ei=Y6cpU7n-HsaIzAO0pYKgBQ&ved=0CCwQ9QEwAA&usg=AFQjCNHVSclVCWAHCoTFJoxZZZ_ryxJwDg

Yersinia forekomst i Norge -

Folkehelseinstituttet

Yersinia enterocolitica

• Y.enterocolica er en vanlig bakterie som finnes i vann, jord og i tarmen hos ville dyr og husdyr. Gris er det eneste dyret som regnes som regelmessig bærer av sykdomsframkallende Yersinia enterocolitica i tarmen og munnhulen.

• Mennesker smittes via forurenset mat og drikkevann. Yersinia enterocolitica er kuldetilpasset og kan overleve i matvarer ved kjøleskapstemperaturer. Bakterien overlever ikke pasteurisering eller vanlig koking eller steking, men varmebehandlete produkter kan forurenses igjen, f.eks. ved oppskjæring.

• Det finnes flere varianter av Yersinia enterocolitica og bare noen få er sykdomsframkallende for mennesker

http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/m_cells.jpg

Yersinia enterocolitica cross the epithelial barrier mainly through the M

(microfold) cells of the follicle-associated epithelium of Peyer's patches.

As a result, bacteria resist host immune defences, allowing them to

invade the epithelium and infect distant mesenteric lymph nodes.

Klinikk:

Varierende spekter av kliniske symptomer fra asymptomatisk infeksjon

til enterocolitt og til fatal systemsykdom. Vanlig sykdomsforløp er 2-3 uker, men barn < 5 år kan ha et protrahert forløp over flere måneder. Eldre barn kan ha symptomer som imiterer akutt appendicitt eller Crohns sykdom

Symptoner og funn:

• Gastroenteritt

• Akutt diare

• Lavgradig feber

• Faryngitt

• Abdominal smerter

• Mesenterial lymfadenitt

• Sepsis

• Endocarditt

.



Histologiske trekk ved Yersinia

• Erosjon og ulcerasjon ofte med after

• Lymfoid hyperplasi

• Transmural betennelse

• Kryptitt og krypteabscesser

• Epiteloidgranulomer og frittliggende kjempeceller

• Mikroabscesser

DD: Mb.Crohn

• Kryptedistorsjon

• Hyperplasi av muscularis mucosa

• Nervecellehyperplasi

Yersinia





Yersinia enterocolica Tynntarmsaffeksjon

Mycobacterium tuberculosis

Segmental sykdom som affiserer terminale ileum (lymfoid

vev) og rectum. Viktig differensialdiagnose til Mb Crohn

og Yersinia

Som regel spredning fra andre organer (lunge) eller miliær

spredning

Vanlig med multiple avgrensete ulcera med brostenspreget

slimhinne





Mycobacterium avium-intracellulare

Entamøba histolytica

• Blant fire spesies av denne protozoen er det kun E. histolytica som er patogen

• E.histolytica har to livsformer; Invasiv motil trofozoit 12-50µm og 10-20µm cyster.

• E.histolytica cyster fra avføring hos infiserte kan leve utenfor verten i uker og månder. Cyster motstår mavesyre, klorering av vann og romtemperatur.

• Interasjon mellom parasitten og tarmepitel frembringer en inflammatorisk respons med cytokinaktivering

• Infeksjonen kan forbli lokalisert til GI-trakten gjennom flere år for så å spre seg til lever og andre organer.

• Sykdommen affiserer alle aldre og varierer i intensitet fra asymptomatisk til uttalt sykdomspåvirkning og død.

Entamøba histolytica • Ca 10% av verdens befolkning er infisert i tropiske og subtropiske

områder

• Smitte via kontaminert vann eller mat, fekal-oral smitt eller seksuell smitte (sjeldent)

• E. histolytica sees i vår del av verden helst blant immigranter eller reisende til tropiske områder med mangelfull sanitære forhold

• Mange infiserte pasienter er asymptomatisk.

Symptomatisk amøbiasis presenterer seg på tre måter:

1. Lokaliser tarminfeksjon med dysenteri og rectalblødning

2. Som en lokalisert granulomatøs lesjon som vanligvis affiserer cøcum og kan imitere carcinom

3. Leveraffeksjon med amøbe hepatitt og/eller leverabscess


Entamøba histolytica Trophozoiter med erythrofagocytose

Entamøba histolytica Tallrike trophozoiter


Entamøba histolytica Ulcerert, underminert slimhinne med typisk flaskeformet utseende


Kasus 17

Klinikk:

24 år gammel kvinne med akutt leukemi som bl.a. ble behandlet med allogen benmargstransplantasjon. Utviklet i forløpet epigastriesmerter med kvalme og diare. Det ble tatt GI-biopsier ved øvre og nedre endoscopi. Klinisk var det mistanke om ”graft-versus-host” sykdom.

Makroskopisk undersøkelse:

To biopsier fra pylorusslimhinne tatt fra område som viste endoscopisk slimhinneødem

Diagnose: Kasus 17

Erosiv gastritt med Cryptosporidium

Kasus 17

• Ventrikkelslimhinne med cryptosporidium 30

• GVHD 12

• Kjemisk gastropati 3

• Sopp 5

Cryptosporidium

• En protozoe første gang påvist i 1976 og siden regnet som en av de hyppigste tarmpatogene infeksiøse agens hos immunsvekkete pasienter.

• Kontaminert vann er den vanligste smittekilde, men smitte via mat og mellom mennesker (fecal-oral smitte) er ikke uvanlig. Smitte via infiserte dyr (storfe, sau) kan også forekomme.

• Vanligste species er C. parvum, men også C. meleagridis og C. felis er påvist hos HIV pasienter og hos immunkompetente barn.

• 2-5µm basofil og sferoid legeme som protruderer fra apex på enterocyttene

Microsporidium

2-3µm inclusjoner I

enterocytter

Kasus 18

Klinikk:

32 år gammel mann med innvandrerbakgrunn. Nyoppdaget HIV infeksjon med alvorlig immunsvikt og diare.


Ved øvre gastroscopi er det små slimhinnefortetninger i duodenum og i proksimale ventrikkel. Preparatet viser to biopsier fra duodenum.

KASUS 18

KASUS 18

CD 31

KASUS 18

CD31

KASUS 18

HHV8

Diagnose: Kasus 18

Tynntarmslimhinne med Kaposi sarkom

Kasus 18

• Kaposi sarkom 8

• Kaposi sarkom ? 11

• HIV / AIDS enteropati (?) 16

• Sopp? 6

• Autoimmun enteropati? 7

• Virus ? 3

• Spiroketose 4

• Peptisk duodenitt 1

• Candida 1

• CMV? 6

• HSV ? 5

KASUS 19

Klinikk:

• 60 år gammel kvinne som like forut for det aktuelle ble

nyretransplantert som følge av Wegners granulomatose.

Utviklet feber av ukjent årsak.


• Gastroskopi viste 4-5 overfladiske erosjoner i

antrum/pylorus området. 4 biopsier fra dette området.

CMV

Diagnose: Kasus 19

Ventrikkelslimhinne med erosiv CMV gastritt

Kasus 19

• Ventrikkel med eosinofil gastroenteritt 3

• Akutt gastritt 3

• Vaskulitt 8

• Vaskulitt? 10

• Medikament? 1

• Virus? 14

• GVHD 7

• Parasitter? 1

• Akutt og kronisk betennelse 3

• CMV/ suspekt CMV 12

Cytomegalovirus infeksjoner

Cytomegalovirus er et herpesvirus hvor 50-80% av befolkningen er CMV infiserte med positiv serologi

Høy risiko for CMV gastroenterocolitt;

• eldre

• nyfødte

• gravide

• under-og feilernærte

• malign sykdom

• IBD

• organtransplanterte

• immunsupprimerte

• Immunsviktsykdommer

CMV smitte

CMV smitter til nyfødt

• transplancentalt

• via fødselskanal

• via infisert brystmelk

CMV smitter hos voksne

• blod

• nålestikk

• sexuell smitte

• infiserte organer

CMV infeksjon

• Primær infeksjon

• Reaktivert infeksjon

• Superinfeksjon

• CMV er som regel ikke eliminert etter en primær infeksjon

• CMV kan persistere som en lavgradig kronisk infeksjon eller forblir i

en latent fase

• Lymfocytter, nøytrofile, monocytter og endotelceller inneholder latent

virus

• Aktivert CMV viremi gir endotelial affeksjon med endotelielitt med

submucosal ischemi og ulcerasjon

Kliniske symptomer Vanlige symptomer:

• Kvalme

• Oppkast

• Feber

• Epigastrie- og abdominalsmerter

• Diare

• Vekttap ved persisterende CMV infeksjon

• Immunkompetente personer med primær affeksjon er ofte asymptomatisk men kan ha et mononucleose-lignende sykdomsbilde

Komplikasjoner:

• Ulcerasjoner

• Blødninger

• Ventrikkelobstruksjon

• Perforasjon

Patologiske funn ved CMV

• Patologiske forandringer sees oftere i biopsier fra tynn- og tykktarm enn fra ventrikkel og øsofagus

• Histologisk sees som regel erosjoner og i mer uttalte tilfeller ulcerasjoner med lett til uttalt betennelsescelle-reaksjon.

• Typiske inklusjonslegemer sees i en god del, men ikke på langt nær i alle CMV lesjoner

• CMV affiserte celler er som regel kjertelepitel og endotelceller

• Immunhistokjemisk undersøkesle er et ”must” for diagnostikk av CMV

CMV colitt

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1f/CMV_colitis_-_intermed_mag.jpg

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/db/CMV_colitis_-_high_mag_-_cropped.jpg

CMV colitt

CMV kolitt med phlebitt

CMV

CMV

CMV

CMV

CMV

CMV

Aspergillus

•Soppinfeksjoner i GI-

trakten er som regel alltid

som følge av disseminert

sykdom.

•Nedre GI er ofte den

dominerende manifestasjon.

•Aspergillus forekommer

som regel hos immun-

supprimerte pasienter særlig

de med nøytropeni

(benmargstransplanterte).

”target-lesion”

Aspergillus

Zygomyces

Aspergillus Zygomycosis

Vevsmorfologi er en god hjelp til typebestemmelse av sopp, men

mikrobiologisk dyrkning er ”gull” standard. Antimykotisk behandling

kan gi bisarre endringer av hyfemorfologi.

Typisk ulcus ved Salmonella typhii

Slimhinneforandringer ved Salmonella

typhii

Slimhinneforandringer ved Salmonella

typhii

Salmonella (ikke-tyfoid)

Salmonella (ikke-tyfoid)

Oppsummering

• Informasjon om pasientens immunstatus, reisevaner og sexualvaner kan

være helt nødvendig for å kunne avgi en mest mulig spesifikk diagnose.

• Vurder infeksiøs kolitt som differensialdiagnose hos alle nyoppdagete IBD.

Mange infeksiøse kolitter kan ha krypteforandringer som ved IBD.

• Vurder infeksiøs kolitt som årsak til ischemisk kolitt hos alle

immunsupprimerte pasienter.

• Gjør alltid immunfarving ved klinisk eller histologisk mistanke om CMV.

• Mikrober og virale inklusjoner kan være vanskelig å påvise. Vurder PCR

undersøkelse av vev ved mistanke om infeksiøs agens når antistoff eller

spesialfarginger ikke fører til avklaring av problemstilling (jfr Yersinia versus

Mb. Crohn).

Takk for oppmerksomheten!

Documents

KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL …legeforeningen.no/Global/Fagmedisinske foreninger/Den norske... · Kasus 17 Klinikk: 24 år gammel kvinne med akutt leukemi som bl.a. ble