La misura della condizione funzionale

Mauro Zampolini Asl3 Foligno (Perugia)

OBIETTIVI E STRATEGIE DELL’ASSISTENZA

RIABILITATIVA MULTIDISCIPLINAREAL PAZIENTE ONCOLOGICO

Roma, 18 -19 settembre 2006

Funzioni & Contesto

Persona

AmbienteAmbiente

STATO DI SALUTE(disordini/malattie)

Funzioni e Strutturedel corpo

(Menomazione)

Attività(Limitazione

attività)

Partecipazione(Restrizione

Partecipazione)

Fattori Personali Fattori Ambientali

Componenti ICF

Funzioni del corpo Funzioni del corpo e strutturee strutture

Attività Attività e e

PartecipazionePartecipazione

FattoriFattoriAmbientaliAmbientali

CapacitàCapacità PerformancePerformance BarriereBarriereFacilitatoriFacilitatoriFunzioniFunzioni StruttureStrutture

Riabilitazione

Funzioni del Corpo e StruttureFunzioni del Corpo e Strutture

Strutture della cute e delle strutture Strutture della cute e delle strutture correlatecorrelate

Funzioni della cute e delle strutture Funzioni della cute e delle strutture correlatecorrelate

Strutture correlate al movimentoStrutture correlate al movimentoFunzioni Muscoloscheletriche e Funzioni Muscoloscheletriche e correlate al movimentocorrelate al movimento

Strutture del Sistema Riproduttivo e Strutture del Sistema Riproduttivo e genito-urinariogenito-urinario

Funzioni del Sistema Riproduttivo e Funzioni del Sistema Riproduttivo e genito-urinariogenito-urinario

Strutture dei Sistemi Digestivo, Strutture dei Sistemi Digestivo, Metabolici ed endocrinoMetabolici ed endocrino

Funzioni dei Sistemi Digestivo, Funzioni dei Sistemi Digestivo, Metabolici ed endocrinoMetabolici ed endocrino

Strutture dei Sistemi Cardiovascolare, Strutture dei Sistemi Cardiovascolare, ematologico, Immunologico e ematologico, Immunologico e RespiratorioRespiratorio

Funzioni dei Sistemi Cardiovascolare, Funzioni dei Sistemi Cardiovascolare, ematologico, Immunologico e ematologico, Immunologico e RespiratorioRespiratorio

Strutture coinvolte nella voce e nel Strutture coinvolte nella voce e nel linguaggiolinguaggio

Voce e funzioni del LinguaggioVoce e funzioni del Linguaggio

L’occhio, l’orecchio e le strutture correlateL’occhio, l’orecchio e le strutture correlateFunzioni Sensitive e DoloreFunzioni Sensitive e Dolore

Strutture del sistema nervosoStrutture del sistema nervosoFunzioni MentaliFunzioni Mentali

Qualificatori Funzioni ICF

PROBLEMA RISCONTRATO

0 NESSUNO 0-4 %

1 LIEVE 5-24 %

2 MODERATO 25-49 %

3 GRAVE 50-95 %

4 COMPLETO 96-100 %

8 non specificato

9 Item non applicabile

DurataDurata

FrequenzaFrequenza

GravitàGravitàNel corso degli ultimi 30 giorniNel corso degli ultimi 30 giorni

Condizioni di cronicitàCondizioni di cronicitàCondizioni accessuali o fluttuantiCondizioni accessuali o fluttuanti

L’ICF non è un sistema di misura

WHO - DAS WHO - DAS IIII

Sezione 1 Introduzione e istruzioni

Sezione 2 Informazioni demografiche e sul retroterra socio-culturale

Sezione 3 Resoconto generale sulla salute

Sezione 4 Riesame dei Settori

Settore 1 Capire e Comunicare6 domande + verifica

Settore 2 Spostamenti5 domande + verifica

Settore 3 Cura personale4 domande + verifica

Settore 4 Interagire con le persone5 domande + verifica

Settore 5 Attività quotidiane8 domande + approfondimenti + verifica

Settore 6 Vita sociale8 domande + verifica

Esempio Generale

Frattura di Femore Protesi

Deficit di mobilità articolare

Recupero del movimento articolare

Cammino

Autosufficienza

InterventoBiomedico

Intervento Medico Comportamentale (Riabilitazione)

Input Output Outcome

? Demenza ? ? Demenza ?

Esempio Oncologico

Neoplasia Chemioterapia

Deficit di mobilità articolare

Recupero del movimento articolare

Cammino

Autosufficienza

InterventoBiomedico

Intervento Medico Comportamentale (Riabilitazione)

Input Output Outcome

? ???????? ?

Neoplasie

Perché la persona non cammina ?Perché la persona non cammina ?

Problema articolareProblema articolare

FaticaFatica

Deficit del SNCDeficit del SNC

Deficit del SNPDeficit del SNP

Deficit MuscolareDeficit Muscolare

DecondizionamentoDecondizionamento

DepressioneDepressione

Carcinoma della mammella

Particolarità della misura funzionale in riabilitazione oncologica

Prognosi non sempre certa Fluttuazione della performance funzionale Presenza di variabili interagenti latenti Complessità delle menomazioni che

influenzano la funzione Difficoltà di standardizzazione avendo ogni

neoplasia le sue specificità

Valutare per la gestione Riabilitativa della persona con problema

oncologico

PrevenzioneRecuperoSupportoIntervento Palliativo

Misurare la condizione funzionale

Classificare Valutazione qualitativaValutazione quantitativa

Il problema di misura

la misura è “un processo attraverso il quale le cose risultano differenti”

E’ importante misurare in termini quantitativi assegnando numeri che permettono di quantificare l’osservazione

In riabilitazione si valuta la funzione attraverso scale comportamentali

Scale Comportamentali

Scale Comportamentali

Cosa Misurare ?

MenomazioneLimitazione delle AttivitàRestrizione della

Partecipazione

Le scale di misura

OrigineOrigine

DistanzaDistanza

OrdineOrdine

1 2

Tipo di Tipo di scalascala

OriginOriginee

OrdineOrdine

DistanzDistanzaa

EsempiEsempi LimitiLimiti

NominaliNominali nono nono NoNo Paraplegici, Paraplegici, TetraplegiciTetraplegici

Non esiste una Non esiste una quantificazione quantificazione tra le categorietra le categorie

OrdinaliOrdinali nono sisi nono GOS, RANKIN GOS, RANKIN etcetc

Esiste un ordine Esiste un ordine di qualità tra di qualità tra una categoria una categoria ed un'altra ma ed un'altra ma non è garantita non è garantita l’equidistanza l’equidistanza tra le diverse tra le diverse categoriecategorie

IntervallarIntervallarii

nono sisi sisi Scale Scale temperatura temperatura (Celsius o (Celsius o Fahrenheit)Fahrenheit)

Non esiste una Non esiste una chiara originechiara origine

RapportoRapporto sisi sisi sisi Altezza, Altezza, tempo, pesotempo, peso

Permettono di Permettono di quantificare in quantificare in maniera precisamaniera precisa

I problemi delle scale ordinali

DistanzaDistanza

1 2

Rasch AnalysisRasch Analysis

Il problema dell’utilizzo delle scale

Difficoltà di oggettivazione questionario autocompilato valutazione oggettiva della performance

Unidimensionalità e multidimensionalità Tempi di somministrazioneNecessità di addestramento

Scale Generali

FIM

Barthel

Disability Rating Scale

WHO-DAS-II

Scale della qualità della vita (salute) (es. SF36)

NUOVA BARTHEL INDEX Cognome e nome ______________________________________________________________________

Ricoveri e dimissioni (deg./D.H.) _______________________________________________________________________________________________________________________________

I T E M Score Data Ing. __________ Dim. __________ Fol. __________ 2 Indipendente 1 Aiuto per tagliare, spalmare, etc. Mangiare 0 Incapace

_______ _______ _______

1 Indipendente Bagno/doccia

0 Dipendente _______ _______ _______

1 Indipendente per viso/capelli/denti/barba, anche provvisto degli ausili idonei Pulizia personale

0 Aiuto _______ _______ _______

2 Indipendente esclusi bottoni/zip/lacci/etc. 1 Necessita di aiuto ma può fare qualcosa da solo Vestizione 0 Dipendente

_______ _______ _______

2 Controlla 1 Incidente occasionale …uno a settimana Controllo sfinteri 0 Incontinente o necessita di clistere

_______ _______ _______

2 Controlla 1 Incidente occasionale massimo ogni 24 ore Controllo vescica 0 Incontinente/cateteriz./incapace di governarsi da solo

_______ _______ _______

2 Indipendente 1 Necessita di aiuto ma può fare qualcosa da solo Toilet 0 Dipendnete

_______ _______ _______

3 Indipendente 2 Minimo aiuto verbale o fisico 1 Massimo aiuto fisico di 1 o 2 persone, ma può stare seduto

Trasferimento sedia-letto

0 Incapace, non mantiene l’equilibrio

_______ _______ _______

3 Indipendente nella deambulazione 2 Deambula con aiuto verbale o fisico di una persona 1 Indipendente in carrozzina incluse le curve

Camminare

0 Immobilità

_______ _______ _______

2 Indipendente senza l’uso di ausili 1 Necessita di aiuto verbale o fisico o di un ausilio Scale 0 Incapace

_______ _______ _______

PUNTEGGIO TOTALE Il punteggio medio indica che il paziente provvede ad oltre il 50% del lavoro

________ ________ ________

NUOVA BARTHEL INDEX Cognome e nome ______________________________________________________________________

Ricoveri e dimissioni (deg./D.H.) _______________________________________________________________________________________________________________________________

I T E M Score Data Ing. __________ Dim. __________ Fol. __________ 2 Indipendente 1 Aiuto per tagliare, spalmare, etc. Mangiare 0 Incapace

_______ _______ _______

1 Indipendente Bagno/doccia

0 Dipendente _______ _______ _______

1 Indipendente per viso/capelli/denti/barba, anche provvisto degli ausili idonei Pulizia personale

0 Aiuto _______ _______ _______

2 Indipendente esclusi bottoni/zip/lacci/etc. 1 Necessita di aiuto ma può fare qualcosa da solo Vestizione 0 Dipendente

_______ _______ _______

2 Controlla 1 Incidente occasionale …uno a settimana Controllo sfinteri 0 Incontinente o necessita di clistere

_______ _______ _______

2 Controlla 1 Incidente occasionale massimo ogni 24 ore Controllo vescica 0 Incontinente/cateteriz./incapace di governarsi da solo

_______ _______ _______

2 Indipendente 1 Necessita di aiuto ma può fare qualcosa da solo Toilet 0 Dipendnete

_______ _______ _______

3 Indipendente 2 Minimo aiuto verbale o fisico 1 Massimo aiuto fisico di 1 o 2 persone, ma può stare seduto

Trasferimento sedia-letto

0 Incapace, non mantiene l’equilibrio

_______ _______ _______

3 Indipendente nella deambulazione 2 Deambula con aiuto verbale o fisico di una persona 1 Indipendente in carrozzina incluse le curve

Camminare

0 Immobilità

_______ _______ _______

2 Indipendente senza l’uso di ausili 1 Necessita di aiuto verbale o fisico o di un ausilio Scale 0 Incapace

_______ _______ _______

PUNTEGGIO TOTALE Il punteggio medio indica che il paziente provvede ad oltre il 50% del lavoro

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Scale Funzionali specifiche in oncologia

Scala di Karnofsky Simmonds Functional Assessment Tool Edmonton Symptom Assessment Scale Functional Assessment of Cancer Therapy

(FACT) scale Memorial Symptom Assessment Scale Palliative performance care

Scala di KarnofskyATTIVITÀ LAVORATIVA

ATTIVITÀ QUOTIDIANACURA PERSONALE

SINTOMI SUPPORTO SANITARIO

             

Completa Completa Completa Nessuno 100

Lieve difficoltà Lieve difficoltà a camminare CompletaSegni/sintomi "minori" (*1)

± calo ponderale ≤ 5%± calo energie

90

Difficoltàlieve → grave

Difficoltàlieve → moderata a camminare e/o

guidareLieve difficoltà

"Alcuni" segni/sintomi (*2)± calo ponderale ≤ 10%± moderata ↓ energie

80

InabileDifficoltà moderata (si muove

prevalentemente a casa)Moderata difficoltà

"Alcuni" segni/sintomi (*2)± moderata ↓ energie

70

 

Grave difficoltà a camminare e/o guidareDifficoltà moderata

→ graveSegni/sintomi "maggiori" (*3)

± grave calo ponderale ≤ 10%60

Alzato per più 50% ore del giorno Grave difficoltà Supporto sanitario frequente (pz ambulatoriale) 50

A letto per più 50% ore del giorno Limitata cura di sé Assistenza sanitaria straordinaria (per frequenza e tipo di interventi) 40

Inabile InabileIndicazione al ricovero od ospedalizzazione a domicilio (supporto

sanitario molto intenso)30

(*1) SALTUARI Non condizionanti il supporto terapeutico continuativo(*2) SALTUARI O COSTANTI Condizionanti spesso il supporto terapeutico(*3) COSTANTI O INVALIDANTI Condizionanti il supporto terapeutico

Grave compromissione di una o più funzioni organiche vitali irreversibili 20

Rapida progressione dei processi biologici mortali 10

Decesso 0

Simmonds Functional Assessment Tool

The SFA consists of six tasks: tying a belt, putting coins in a cup, reaching above head, standing up/sitting down, reaching forward and walking 50 feet.

ME

MO

RIA

L S

YM

PT

OM

AS

SE

SS

ME

NT

SC

ALE

Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Measurement System

The list of available FACIT scales is organized according to five categories: a) The general-measures (the core measure, the non-life-threatening

conditions measure, and the general population measure); b) Cancer-specific subscales (breast; bladder; brain; colon; central

nervous system; cervical; esophageal; endometrial; head & neck; hepatobiliary; leukemia; lung; lymphoma; ovarian; prostate);

c) Treatment-specific subscales (bone marrow transplantation; biologic response modifiers; neurotoxicity; taxane toxicity);

d) Symptom-specific scales (anorexia/cachexia; diarrhea; anemia/fatigue; endocrine symptoms; lymphedema; neutropenia; thrombocytopenia; fecal incontinence; urinary incontinence); and

e) Non-cancer-specific subscales (palliative care; spiritual well-being; HIV infection; multiple sclerosis; treatment satisfaction).

Fun

ctio

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Palliative performance care

Caratteristiche psicometriche e utilità clinica di una batteria di test di performance fisica

109 pazienti e 105 controlli Questionario autocompilato e test di funzionalità

fisica I controlli hanno una migliore performance di 2 o

3 volte rispetto ai controlli Buon accordo tra le scale di performance (r =

0.01 to 0.45) Scarso l’accordo tra i test di performance e i

questionari autocompilati

Simmonds, M. J. (2002). "Physical function in patients with cancer: psychometric characteristics and clinical usefulness of a physical performance test battery." J Pain Symptom Manage 24(4): 404-14.

Differences in physical performance between men and women with and without lymphoma

Correlations among physical performance tasks and total BFI interference scores were moderate (r range, .27-.43; P<.05) for tasks involving upper extremity

stronger (r range,.51 to -.73; P<.05) for tasks that involved whole-body movements.

The significant relations between physical performance tasks and fatigue are suggestive of the pervasive influence of fatigue on physical function.

Lee, J. Q., M. J. Simmonds, et al. (2003). "Differences in physical performance between men and women with and without lymphoma." Arch Phys Med Rehabil 84(12): 1747-52.

Cancer survivors in the United States: age, health, and disability

Compared with individuals without a history of cancer or other chronic disease, cancer survivors without other chronic diseases were significantly more likely to report: being in fair or poor health (odds ratio, or OR, 2.97), a psychological disability (OR 2.18), limitations of activities of daily living or instrumental activities of daily living (OR 2.22), functional limitations (OR 1.74), and, among those under the age of 65, being unable

to work because of a health condition (OR 3.22). The likelihood of poor health and disability was much higher among cancer survivors

who also reported comorbid chronic conditions. Providers caring for cancer survivors should be made aware of the long-term

health consequences of cancer and consider appropriate supportive care for their patients.

The identification of long-term effects of cancer that contribute to disability and the interventions needed to ameliorate these and their consequences should become a more prominent aspect of the research agenda.

Hewitt, M., J. H. Rowland, et al. (2003). "Cancer survivors in the United States: age, health, and disability." J Gerontol A Biol Sci Med Sci 58(1): 82-91.

Physical performance limitations and participation restrictions among cancer survivors: a population-based study Physical performance limitations were 1.5-1.8 times (53% versus

21%) participation restrictions 1.4-1.6 times (31% versus 13%) more

prevalent in cancer survivors than in those with no cancer history.

Recent cancer history was associated with increased prevalence of physical performance limitation and participation restriction, particularly in survivors aged 40-49 years.

Deficits were present many years following cancer diagnosis, even among survivors who were not elderly.

Cancer survivors may benefit from evaluation for rehabilitation services long after treatment for their original disease.

Ness, K. K., M. M. Wall, et al. (2006). "Physical performance limitations and participation restrictions among cancer survivors: a population-based study." Ann Epidemiol 16(3): 197-205.

Functional outcomes and quality of life in patients with brain tumors: a preliminary report

INTERVENTIONS: Patients participated in an inpatient interdisciplinary rehabilitation program.

MAIN OUTCOME MEASURES: The FIM instrument, Disability Rating Scale (DRS), Karnofsky Performance Status Scale (KPS), Functional Assessment of Cancer Therapy-Brain (FACT-BR).

RESULTS: Improvement in total functional outcome was indicated by all 3 functional measures (FIM: F = 46.84, p < .05; DRS: F = 19.25, p < .05; KPS: F = 10.11, p < .05). Significant improvements were found between admission and discharge scores for the

FIM and DRS. The KPS revealed significant improvement between admission and 3-month follow-up

scores. No significant change was noted in the FACT-BR between admission and discharge

scores, but FACT-BR scores did improve at 1- and 3-months postdischarge relative to admission.

The FIM, KPS, and DRS did not show significant correlation with the FACT-BR. CONCLUSION: QOL does not appear to correlate well with functional outcomes. Further, the KPS is less sensitive than the FIM and DRS in detecting change in

functional status.

Huang, M. E., J. E. Wartella, et al. (2001). "Functional outcomes and quality of life in patients with brain tumors: a preliminary report." Arch Phys Med Rehabil 82(11): 1540-6.

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BMJ BMJ 2001;322:1357–602001;322:1357–60

Qualità della vitaQualità della vita

Funzione NeuromotoriaFunzione NeuromotoriaFunzione NeuromotoriaFunzione Neuromotoria

Funzioni CognitiveFunzioni CognitiveFunzioni CognitiveFunzioni Cognitive

Funzioni EmozionaliFunzioni EmozionaliFunzioni EmozionaliFunzioni Emozionali

ComorbilitàComorbilitàComorbilitàComorbilità

Fattori AmbientaliFattori AmbientaliFattori AmbientaliFattori Ambientali

Funzione RelazionaliFunzione RelazionaliFunzione RelazionaliFunzione Relazionali

Aspetti politico socialiAspetti politico socialiAspetti politico socialiAspetti politico sociali

Speranze e AmbizioniSperanze e Ambizioni

Perché misurare, valutare e classificare ?

Misurare Outcome Appropriatezza Allocazione risorse

Valutazione qualitativa Base per il progetto riabilitativo-assistenziale

Classificazione Modalità per classificare la disabilità

Conclusioni

Per la valutazione funzionale le scale generali sono più sensibili rispetto a quelle specifiche per valutare i miglioramenti

ICF come linguaggio moderno relativo allo stato di salute da usare nel progetto riabilitativo

Valutazione multidimensionale può essere un limite come misura ma è utile come valutazione qualitativa finalizzata al progetto riabilitativo

Utilizzare più scale per esplorare le varie dimensioni La qualità della vita come riferimento di misura

ideale ma difficile da utilizzare