LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Tn.IJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 43 tahun Agama: IslamPekerjaan: KaryawanAlamat: Jakarta Pusat

ANAMNESISKeluhan Utama : Pusing berputar sejak 4 hari yang laluRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan pusing saat berjalan dan tiba-tiba merasa dirinya berputar-putar dan ruangan disekelilingnya ikut terasa berputar kurang lebih 5 menit. Keluhan ini bertambah berat saat pasien berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri, saat serangan terjadi pasien tidak dapat berjalan dan beraktivitas. Saat berbaring keluhan dirasakan berkurang. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah saat terjadi serangan pusing. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri kepala, nyeri telinga, telinga berdenging, gangguan pendengaran, pilek, batuk, pandangan kabur, rasa lemas, pingsan dan demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat kepala terbentur dan trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah beberapa kali mengalami keluhan seperti ini Riwayat hipertensi (+), DM (-), Stroke (-)Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Pengobatan Pasien meminum obat bodrex, tetapi tidak ada perubahan.

Riwayat Psikososial Jarang olahraga, tidak konsumsi alkohol. Pola makan tidak teratur

STATUS GENERALISPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: ComposmentisTanda Vital TD: 160/90 mmHg N: 80 kali/menit (reguler) RR: 20 kali/menit (reguler) S: 37 0CStatus Generalis Kepala: normochepal Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) Hidung: normonasi, deviasi septum (-), sekret (-) Mulut: mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, gigi geligi tidak lengkap Telinga: normotia, sekret (-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat ThoraxJantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) AbdomenInspeksi: bentuk datarPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeri epigastrium (-)Auskultasi: BU (+) normal EkstremitasAtas: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK Kesadaran: Compos mentisGCS: E4 M6 V 5 Rangsang MeningealKaku Kuduk (-)Laseque/Kernig tidak terbatasBrudzinki I/II/III = (-/-/-)

Saraf Kranial N.I (Olfaktorius) Daya Pembau : normosmia (+/+)

N.II (Optikus ) Kanan KiriVisus 6/6 6/6Lapang Pandang normal normalFunduskopibelum dapat melakukanPapil edemabelum dapat melakukanArteri:venabelum dapat melakukan

N.III (Okulomotorius) Kanan KiriPtosis: - -Gerakan Bola MataAtas: baik / baikBawah: baik / baikMedial: baik / baikPupil: bulat, isokor, ODS 3 mmRefleks cahaya langsung: + / +Refleks cahaya tidak langsung: + / +Nistagmus: - / -

N.IV (Trokhlearis)Kanan KiriGerakan mata ke medial bawah: baik / baik

N.V (Trigeminus)Kanan KiriMenggigit:normalMembuka Mulut: normalSensibilitas5.1.(oftalmikus): + +5.2.(maksilaris): + +5.3 (mandibularis): + +Reflek kornea: + +Refleks bersin: normalDaya Kecap Lidah 2/3 depan:tidak dilakukan

N.VI (ABDUSENS) Kanan KiriGerakan mata ke lateral: baik / baik

N.VII (FASIALIS) Kanan KiriKerutan kulit dahi: + +Menutup mata kuat: + +Mengangkat alis: normal normalMenyeringai : normal normal

N.VIII (Vestibulochoclearis)KANAN KIRITes Bisik:normal normal Tes Rinne: tidak dilakukanTes Weber: tidak dilakukanTes Schwabach: tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) Dan N. X (Vagus)Arkus faring: gerakan simetrisDaya kecap lidah 1/3 belakang: tidak dilakukanUvula : letak ditengah, gerakan simetrisMenelan: NormalRefleks muntah: +

N. XI (Aksesorius) Kanan KiriMemalingkan Kepala: baikbaikMengangkat Bahu: baikbaik

N.XII (Hipoglosus)Sikap lidah: NormalAtropi otot lidah: (-)Tremor lidah : (-)Fasikulasi lidah: (-)

MotorikKekuatan Otot55555555

55555555tonus otot: normalAtrofi: tidak ada

Pemeriksaan Koordinasi gait keseimbangan Tandemgait test: dalam batas normal Romberg-Test : tutup mata (+) Diasdookinesis : dalam batas normal Dysmetria : dalam batas normal Tes tunjuk hidung : dalam batas normal Uji Dix-Hallpike : Tidak dilakukan

Sensorik Kanan KiriNyeri: Ektremitas Atas: normalnormal Ekstremitas Bawah: normalnormalRaba: Ektremitas Atas: normalnormal Ekstremitas Bawah: normalnormalSuhu: tidak dilakukan

Fungsi VegetatifMiksi: baikDefekasi: baik

Fungsi luhurMMSE: tidak dilakukan

Reflek FisiologisRefleks PatologisReflek bisep: ++/++Babinski: -/-Reflek trisep: ++/++Chaddock: -/-Reflek brachioradialis: ++/++Oppenheim: -/-Reflek patella: ++/++Gordon: -/-Reflek Achilles: ++/++

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan DarahHasilRujukan

Hemoglobin10.311.7 15.5 g/dL

Hematokrit27.535 - 47 %

Trombosit160150-440 103/l

Leukosit4.43.6 - 11 103/l

GDS8970-200 mg/%

Ureum2810-50 mg%

Creatinin0,80,5-1,1 mg%

RESUMESeorang laki-laki usia 43 tahun, datang dengan keluhan pusing berputar sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan pusing saat berjalan dan tiba-tiba merasa dirinya berputar-putar dan ruangan disekelilingnya ikut terasa berputar kurang lebih 5 menit. Keluhan ini bertambah berat saat pasien berubah posisi tubuh, duduk ataupun berdiri, saat serangan terjadi pasien tidak dapat berjalan dan beraktivitas. Saat berbaring keluhan dirasakan berkurang. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah saat terjadi serangan pusing. Paien juga mengeluhkan mual dan muntah. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, TD : 160/90 mmHg, Romberg test mata tertutup (+)

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis: VertigoDiagnosis Topis: Vestibularis periferDiagnosis Etiologi: Benign Paroxysmal Positional Vertigo

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin

PENATALAKSANAANMedikamentosa : IVFD RL 20 tetes per menit Ondansentron iv 3x1 Mertigo tab 3x1 Amlodipin 1 x 5 mg Omeprazol

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau chepalgia, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.

DefinisiVertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.Vertigo adalah setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita bersangkutan dengan kelainan system keseimbangan (ekuilibrium).

Sistem KeseimbanganManusia, karena berjalan dengan kedua tungkainya, relatif kurang stabil dibandingkan dengan makhluk lain yang berjalan dengan empat kaki, sehingga lebih memerlukan informasi posisi tubuh relatif terhadap lingkungan, selain itu diperlukan juga informasi gerakan agar dapat terus beradaptasi dengan perubahan sekelilingnya. Informasi tersebut diperoleh dari sistim keseimbangan tubuh yang melibatkan kanalis semisirkularis sebagai reseptor, serta sistim vestibuler dan serebelum sebagai pengolah informasinya; selain itu fungsi penglihatan dan proprioseptif juga berperan dalam memberikan informasi rasa sikap dan gerak anggota tubuh. Sistim tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi untuk selanjutnya diolah di susunan saraf pusat Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]). Sistem vestibular sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya, sistem vestibular perifer meliputi labirin dan saraf vestibular. Labirin tersusun dari 3 kanalis semisirkularis dan otolit (sakulus dan utrikulus) yang berperan sebagai reseptor sensori keseimbangan, serta koklea sebagai reseptor sensori pendengaran. Sementara itu, krista pada kanalis semisirkularis mengatur akselerasi angular, seperti gerakan berputar, sedangkan makula pada otolit mengatur akselerasi linear. Segala input yang diterima oleh sistem vestibular akan diolah. Kemudian, diteruskan ke sistem visual dan somatokinetik untuk merespon informasi tersebut. Gejala yang timbul akibat gangguan pada komponen sistem keseimbangan tubuh itu berbeda-beda, pada table dibawah ini. Tabel. Perbedaan Vertigo vestibular dan non-vestibularGejalaVertiogo vestibularVertigo non-vestibular

Sifat vertigoRasa berputarMelayang,hilang keseimbangan

SeranganEpisodikKontinyu

Mual/muntah+-

Gangguan pendengaran+/--

Gerakan pencetusGerakan kepalaGerakan visual

Situasi pencetus-Keramaian, lalu lintas

Tabel. Perbedaan vertigo vestibular perifer dan sentralGejalaVertigo vestibular periferVertigo vestibular sentral

Bangkitan vertigoLebih mendadakLebih lambat

Derajat vertigoBeratRingan

Pengaruh gerakan kepala+++/-

Gejala otonom (mual, muntah, keringat)+++

Gangguan pendengaran ( tinitus, tuli)+-

Tanda fokal otak-+

Tabel Jenis Vertigo Berdasarkan Awitan SeranganJenis Vertigo Berdasarkan Awitan SeranganDisertai Keluhan TelingaTidak Disertai Keluhan TelingaTimbul Karena Perubahan Posisi

Vertigo paroksismalPenyakit Meniere, tumor fossa cranii posterior, transient ischemic attack (TIA) arteri vertebralisTIA arteri vertebro-basilaris, epilepsi, vertigo akibat lesi lambungBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV)

Vertigo kronisOtitis media kronis, meningitis tuberkulosa, tumor serebelo-pontine, lesi labirin akibat zat ototoksikKontusio serebri, sindroma paska komosio, multiple sklerosis, intoksikasi obat-obatanHipotensi ortostatik, vertigo servikalis

Vertigo akutTrauma labirin, herpes zoster otikus, labirinitis akuta, perdarahan labirinNeuronitis vestibularis, ensefalitis vestibularis, multipel sklerosis-

PatofisiologiSetiap orang tinggal di ruangan dan mampu berorientasi terhadap sekitarnya berkat adanya informasi-informasi yang dating dari indera. Didalam orientasi ruangan ini indera yang penting peranannya adalah system vestibular (statokinetik), system penglihatan (visual/optic), dan rasa dalam (proprioseptik). Untuk bekerja secara wajar, unit ini memerlukan normalitas fungsi fisiologi indera-indera tersebut sehingga informasi yang ditangkap dari sekitarnya adalah proporsional dan adekuat. Informasi ini dipertukarkan dan diproses lebih lanjut olehsuatu unit pemroses sentral dan selanjutnya proses yang berlangsung dalam system saraf pusat akan bekerja secara reflektorik. Tetapi bila oleh sesuatu sebab terjadi hal-hal yang menyimpang, maka unit proses sentral tidak lagi dapat memproses informasi-informasi secara wajar/biasa, melainkan menempuh jalur luar biasa. Hasil akhir yang didapat selain ketidak sempurnaan adaptasi otot-otot mata dan ekstremitas tersebut juga akan memberikan tanda/peringatan kegawatan. Tanda ini dapat dalam bentuk yang disadari ataupun yang tidak disadari oleh penderita. Yang disadari : Bersumber dari pusat vestibular ialah vertigo Bersumber dari system saraf otonom ialah mual, muntah, berkeringat, dll. Bersumber dari system motorik ialah rasa tidak stabilYang tidak disadari : terutama bersumber dari otot mata yaitu timbulnya nistagmus.

Penyimpangan proses yang wajar tersebut diatas dapat sebagai akibat abnormalitas fungsi fisiologik salah satu atau lebih indera atau akibat informasi yang tidak harmonis, atau tidak terkoordinasinya informasi-informasi yang datang dari indera-indera ekuilibrium. Biasanya, bila abnormalitas itu bersumber dari sistem visual akan menimbulkan rasa ringan dikepala, sedangkan bila bersumber dari system vestibular akan menimbulkan rasa gerakan. Dikatakan dari semua indera itu, system vestibularlah yang pegang andil paling besar terhadap ekuilibrium. Disamping ikut andil dalam orientasi ruangan, system vestibular merupakan organ penting yang bekerja otomatis mempertahankan dan menstabilkan posisi dan penglihatan. Sistem ini dapat membangkitkan reflex otomatis, involuntar, gerakan paksaan yang hanya bergantung pada kesadaran seseorang. Termasuk gerakan bola mata involuntary/nistagmus dan reflex penyesuaian terhadap posisi miring.

Etiologi

Vertigo hanya gejala yang dapat ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit. Penyebab vertigo dapat berasal dari beberapa disiplin ilmu. 1. Penyakit system vestibular perifer ( yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis)a) Telinga : Telinga luar : serumen, benda asing Telinga tengah : retraksi membrane timpani, otitis media purulenta akuta, otitis media dengan efusi, labirintitis, koleastetoma, rudapaksa dengan perdarahan. Telinga dalam : Labirintis akuta toksika, trauma, serangan vascular, alergi, hidrops labirin (morbus meniere), mabuk gerakan, vertigo postural.b) Nervus VIII : Infeksi Trauma Tumorc) Inti vestibularis (batang otak) : Infeksi ( meningitis, encephalitis, abses otak) Perdarahan Trombosis (arteri serebeli postero-inferior) Tumor Sklerosis multiple2. Penyakit susunan saraf pusata) Vascular Iskemik otak Hipertensi kronis Arteriosklerosis Anemia Hipertensi kardiovascularb) Infeksi : meningitis, ensefalitis, abses.c) Traumad) Tumore) Migrenf) Epilepsig) Kelainan endokrin (hipotiroid, hipoglikemik, keadaan menstruasi, hamil, menoupase)h) Kelaianan psikoneurosis3. Mata : paresis otot mata, kelainan refraksi, glaucoma4. Kelainan propioseptik : pellagra, anemia pernisiosa, alkohholisme, tabes dorsalis.

Diagnosis1. Anamnesis Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik. (gambar dibawah) Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik, Apakah ada keluhan yang menyertai mual, muntah, gangguan pendengaran, tinnitus. Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi. Juga kemungkinan trauma akustik. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik Umum :Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa Pemeriksaan Neurologis :- Pemeriksaan mata : Mencari adanya nistagmus :a) Pada mata dalam posisi netral bila ada nistagmus disebut nistagmus spontan.b) Bila pada mata melirik kekiri dan kanan, atas bawah bila ada nistagmus disebut nistagmus tatapan.c) Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan system saraf pusat mempunyai cirri-ciri, sebagai berikut : Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak mempunyai fase cepat atau lambat. Nistagmus ventrikal yang murni : nistgamus yang gerakan ke atas dan bawah. Nistagmus rotatari yang murni : gerakannya berputar Gerakan nistagmoid : gerakan bolamata yang bukan nistagmus sebenarnya tetapi mirip dengan nistagmus. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila arah lirikan mata berubah.-Uji Dix-Halpike : bertujuan untuk mencari adanya vertigo/nistagmus posisional paroksismal maka untuk membangkitkannya diperlukan rangsangan perubahan posisi :* Penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-cepat berbaring terlentang dengan kepala tergantung diujung meja dan cepat-cepat kepala disuruh menengok kekiri (10-20o) pertahankan selama 10-15 detik, liat adanya nistagmus kemudian kembali ke posisi duduk dan liat adanya nistagmus dalam 10-15 detik.* Ulangi pemeriksaan tersebut kali ini kepala menengok ke kanan. Orang normal dengan manufer tersebut tidak timbul vertigo atau nistagmus. - Pemeriksaan Keseimbangan : Romberg test : penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. (buku hijau)Disadokokinesis : merupakan ketidakmampuan melakukan gerakan yang berlawanan berturut-turut. Surh pasien merentangkan kedua lengannya kedepan, kemudian suruh ia mensupinasi dan pronasi lengan bawahnya (tangannya) secara bergantian dan cepat. Pada sisi lesi, gerakan ini dilakukan lamban dan tidak tangkas.Tes tunjuk hidung : Pasien disuruh menutup mata dan meluruskan lengannya kesamping, kemudian ia disuruh menyentuh hidungnya dengan telunjuk. Pada lesi serebral telunjuk tidak sampai di hidung tetapi melewatinya dan sampai di pipi.3. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan laboratorium rutin, darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi. Neurootologi : Tes kalori, Elektronistagmografi, BAEP (brainstem auditory evoked potential) Radiologis : CT-Scan, MRI.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan vertigo terbagi menjadi 3 bagian utama, yaitu : 1. Terapi kausalSebagian besar kasus vertigo tidak diketahui kausanya sehingga terapi lebih banyak bersifat simtomatik dan rehabilitatif.2. Terapi SimptomatisPengobatan ini ditujukan pada dua gejala utama yaitu rasa vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual, muntah).Tabel. Obat antivertigo, dosis obat per oralNama kelompokNama GenerikDosis sekaliInterval pemberian ulangan

AntikolinergikSkopolaminAtropin0,2-0,4 mg0,2-0,4 mg3-6 jam3-6 jam

AntihistaminDifenihidraminDimenhidrinatSinarizin50-100 mg50-100 mg75 mg6 jam6 jamk24 jam

Simpatomimetikd-AmfetaminEfedrin10 mg25-50 mg12 jam4-6 jam

Penenang Minor

Mayor

FenobarbitalDiazepamPrometazinKlorpromazin15-60 mg5-10 mg25-50 mg10-25 mg6-8 jam4-6 jam4-6 jam4-6 jam

3. Terapi rehabilitatif Terapi rehabilitasi bertujuan untuk membangkitkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular. (print artikel) Timbulnya mekanisme bisa berasal baik dari system saraf tepi maupun dari system saraf pusat, dalam usaha memperoleh keseimbangan baru sehingga tanda kegawatan (alarm reaction) yang merupakan sebab terjadinya vertigo akan dihilangkan.Mekanisme kompensasi ini dapat dipacu tumbuhnya dengan jalan memberikan rangsangan terhadap alat keseimbangan di telinga bagian dalam (vestibule), rangsangan terhadap visus dan juga proprioseptik.Rangsangan dilakukan secara bertahap namun intensif setiap kali latihan sehingga timbul gejala nausea, dan dilakukan secara berulang-ulang. Beberapa cara latihan untuk penderita vertigo yang dapat dikemukakan antara lain : Latihan gerakan tubuh dengan kepala-leher-mata dalam posisi tetap (stasioner) Mata dan kepala bergerak mengikuti objek penglihatan yang bergerak. Latihan dengan alat sejenis pembangkit nistagmus. Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Budi Riyanto Wreaksoatmodjo. 2004. Vertigo : Aspek Neurologi. Bogor. Online, 2. Lumbaltobing. 2000. Vertigo. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 341-357.3. Wijayakusumah. 2008. Vertigo. http://fk.wijayakusumasby.ac.id/elib/Arsip/Departemen/Ilmu%2520Penyakit%2520Saraf/Vertigo%2520%255BCompatibility%2520Mode)

14