Laporan Kasus Jiwa Siska - Perbaikan

8/15/2019 Laporan Kasus Jiwa Siska - Perbaikan

1/11

Presentasi kasus

F 41.1 GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

Disusun oleh:NOVASISA INDRIYANI HUTA!ULU

14"#4$%$%&

'EM(IM(ING:

)*. D+usni),* D+,-,* S/.!

E'ANITERAAN LINI

(AGIAN ILMU EDOTERAN !I0A

FAULTAS EDOTERAN UNIVERSITAS RIAU


2/11

RUMAH SAIT !I0A TAM'AN

'EAN(ARU

'ERIODE 2 NOVEM(ER3 $ DESEM(ER "1%

LA'ORAN ASUS

Dokter muda : Novasiska Indriyani Hutajulu

Nomor Status : 06 62 68

Tahun : 2015

Datan ke !oliklinik "S# Tam!an !ada hari $amis% tanal 2& Novem'er 2015

IDENTITAS 'ASIEN

Nama : Tn( D

#enis kelamin : )aki*laki

Tanal )ahir+umur : 15 ,e'ruari 1-51+ 6& tahun

Tem!at )ahir : .ir Tiris

Status /erkainan : enikah

.ama : Islam

ara Neara : Indonesia

Suku : elayu

/ekerjaan : Tidak 'ekerja

.lamat : .ir Tiris "T 005+ " 001 $e3( $am!ar $a'( $am!ar

ELUARGA TERDEAT

Nama : Ny( .

.lamat : 4ankinanHu'unan : /utri !asien

STATUS INTERNUS

$eadaan umum : 4aik

4entuk 'adan : .tletik

1


3/11

Nadi : 116 +menit

Suhu tu'uh : .e'ris

Tekanan darah : 160+100 mmH

Sistem kardiovaskuler : Dalam 'atas normal

Sistem astrointestinal : Dalam 'atas normal

Sistem res!iratorius : Dalam 'atas normal

Sistem uroenital : Dalam 'atas normal

$elainan khusus : Tidak ditemukan kelainan

STATUS NEUROLOGIUS

1( 7rat sara ke!ala /an3a indera9

a( ejala ransanan sela!ut otak : Tidak ditemukan '( ejala tekanan intrakranial : Tidak ditemukan

3( ata* erakan kelum!uhan% nistamus% ds'9 : Normal

* /erse!si di!lo!ia% visus% ds'9 : Normal

* 4entuk !u!il : 4ulat% isokor% ; < mm* "eaksi 3ahaya : =+=

* "eaksi konverensi : =

* "eaksi kornea : =+=

* /emeriksaan otalmosko!ik : Tidak dilakukan2( otorik

a( Tonus : Normal

'( Turor : $em'ali 3e!at3( $ekuatan : 5+5+5+5

d( $oordinasi : 4aik

e( "eleks isiolois : =+=


4/11

?emas terhada! !enyakit yan dideritanya sejak 5 'ulan yan lalu(

Ri8,9,6 'en9,i6 Se,*,n;

/asien merasa 3emas terhada! !enyakit yan dideritanya sejak 5 'ulan yan lalu( /asien

meneluhkan adanya !anas yan 'erle'ihan !ada alat kelaminnya setelah 'uan air ke3il(

$eluhan ini dirasakan sejak 6 'ulan yan lalu( 4uan air ke3il lan3ar% !uas% tidak ada darah%

nanah% mau!un !asir yan keluar ketika 'erkemih% nyeri !inan disankal( /asien menaku

takut jika !enyakit yan dialaminya 'erat dan kemunkinan akan dio!erasi( /asien serin

memikirkan !enyakitnya sehina !asien merasa dadanya 'erde'ar*de'ar% susah tidur% dan tidak

'isa melakukan !ekerjaannya se'aai tukan kretek karet dan !etani( /asien susah tidur% !asien

menatakan sulit untuk memulai tidur dan mudah ter'anun saat tidur% dan susah untuk tidur

kem'ali( /asien menaku tidak menalami mim!i 'uruk( #ika ter'anun !asien terinat akan

!enyakitnya dan kemudian merasa takut sekali( /asien sudah 'ero'at ke dokter umum di

!uskesmas untuk keluhannya% di'eri o'at 2 ma3am% namun !asien tidak inat jenis o'atnya(

/asien menaku tidak ada mendenar suara*suara yan tidak didenar oran lain dan tidak

melihat hal*hal yan tidak dilihat oran lain( /asien tidak ada keininan untuk 'unuh diri dan

menyakiti oran lain( /asien menaku masih 'isa mem'ersihkan diri dan !asien masih

melakukan i'adah(

Ri8,9,6 'en9,i6 D,hulu

Tidak !ernah meneluhkan hal se!erti ini se'elumnya

"iayat kejan tidak ada(

"iayat trauma ke!ala tidak ada(

"iayat !emakaian N./@. tidak ada(

Ri8,9,6 ehi)u/,n '*i


5/11

menkonsumsi o'at*o'atan( /roses kelahiran normal dan 3uku! 'ulan% dan !asien

lansun menanis saat dilahirkan( $elahirannya ditolon oleh dukun 'eranak setem!at(* asa kanak !ertenahan dan masa remaja : /asien diasuh oleh kedua orantuanya(

/asien tum'uh dan 'erkem'an sesuai anak seusianya( /asien anak yan akti dan da!at

'eraul denan teman se'ayanya( /asien 'ersekolah hanya sam!ai kelas 1 SD

dikarenakan harus mem'antu oran tua 'ekerja di saah dan ladan( /asien termasuk

oran yan !enurut !ada oran tua dan ramah !ada tetana serta keluaranya dan

!asien sanat suka 'ersosialisasi(

* asa deasa : /asien 'ekerja se'aai tukan kretek karet dan !etani( Selama 'ekerja%

!asien meru!akan oran yan mudah 'ersosialisasi dan akra' denan oran*oran

sekitar(

* "iayat !endidikan :/asien 'ersekolah sam!ai kelas 1 SD dikarenakan harus mem'antu

oran tua 'ekerja di saah dan ladan(* "iayat !ekerjaan: Setelah !utus sekolah% !asien menha'iskan aktunya denan

mem'antu keluara 'ekerja di saah dan ladan( /enda!atan !asien se'aai tukan

kretek karet dan !etani dirasakan sudah da!at men3uku!i ke'utuhan sehari*harinya(

* $ehidu!an 'eraama : /asien 'eraama Islam% selama ini !asien dirasa 'aik

menjalankan keaji'an aamanya( Serin melakukan sholat lima aktu% menaji dan

'er!uasa(* $ehidu!an sosial dan !erkainan : /asien memiliki 'anyak teman% karena !asien senan

'eraul dan akti( /asien sudah menikah && tahun% hanya mem!unyai istri 1 oran(

Ri8,9,6 'en9,i6 elu,*;, :

* Tidak ada anota keluara yan !ernah meneluhkan keluhan ini se'elumnya(

* "iayat e!ile!si tidak ada* "iayat !enyakit meta'olik tidak ada

Geno;*,7

4


6/11

$eteranan :

)aki*laki

/erem!uaneninal

/asien

raik /erjalanan /enyakit :

#uli 2015 Novem'er 2015

(

AUTOANAMNESIS tanal 2& Novem'er 20159

D : Selamat !ai% /ak% !erkenalkan% saya Siska% dokter muda yan memeriksa 'a!ak hari

ini( 4oleh saya tau nama 'a!ak sia!aA

/ : D

D : 7mur 'a!ak 'era!aA

/ : 50 tahun(

D : 4a!ak datan ke sini ditemani sia!a !akA

/ : Denan anak kandun saya dok

D : Iya !ak% 'a!ak a!a keluhannya sehina datan kesini !akA

/ : Saya merasa !anas di alat kelamin saya setelah saya ken3in(

D : Sejak ka!an merasa se!erti itu%!akA/ : Sudah 6 'ulan inilah(

D : >h% sudah 6 'ulan ya% !akA .da keluar darah atau nanah atau !asir ketika 'uan air

ke3il%!akA

/ : Tidak ada sama sekali%dok(

D : .da terasa sakit di !inan ak% !akA

5


7/11

/ : Tidak ada%dok( Ta!i saya 3emas sama sakit saya ini% dok(

D : ?emas kena!a% 'a!akA 4isa 'a!ak 3eritakan mena!a 'a!ak merasa 3emasA

/ : Saya merasa sakit saya ini 'erat%dokter( Takut seandainya sakit saya ini harus dio!erasi(

Saya tidak mau dio!erasi%dokter(

D : Sejak ka!an 'a!ak merasa 3emasnyaA

/ : kira*kira sejak !uasa kemarenlah%dokter( $alau saya sudah memikirkan sakit saya ini%

!ikiran saya sudah melayan*layan ke mana*mana( Takut ini% takut itu(

D : /ikiran melayan ke mana*mana ini% maksudnya 'aaimana ya% !akA

/ : iya dok% saya kalo udah memikirkan !enyakit saya ini% 'isa sam!ai elisah% ak tentu

arah itu% dok(

D : .!alai yan 'a!ak rasakanA

/ : saya merasa dada saya suka 'erde'ar kalo udah mikirin sakit saya ini( $alau sudah itu%

saya susah tidur(

D : Susah tidurnya 'aaimana% 'a!akA .!a susah matanya untuk di!ejamkanA .tau

'aaimana%!akA

/ : iya dokter( Se!erti itu( Nanti kalo udah tidur% serin ter'anun malam*malam(

D : ada mim!i 'uruk% !akA

/ : .lhamdulilah tidak%dokter

D : /ernah 'ero'at se'elumnya !ak untuk sakitnyaA

/ :Sudah dok% ke dokter umum di !uskesmas( Dikasih o'at 2 ma3am% ta!i sakitnya tidak

'erkuran(

D : 4a!ak% !ekerjaannya a!aA

/ : Saya tukan kretek karet itu% dok( Saya jua kerja di saah(

D : 4a!ak masih 'isa 'ekerja setelah sakit iniA

/ : .alnya 'isa dokter% ta!i !as 'ulan !uasa itulah saya tidak 'isa 'ekerja lai( 4erde'ar*

de'ar terus dada saya%dok( $alau sudah 'eitu% !ikiran saya ke mana*mana nanti tuh(

D : Se'elumnya 'a!ak !ernah kejan% ter'entur ke!alanya% demam tini% atau ada tekanan darah

tini% !enyakit jantunA

/ : Tidak ada dok(

D : >ya% 'a!ak masih inat riayat kelahiran% masa kanak*kanak dan remaja 'a!akA

/ : Seinat saya% kata i'uk saya lahir didukun 'eranak% sehat saya dok% saya hanya sam!ai kelas 1

SD dok karena kata oran tua saya dulu% sekolah itu nomor sekian( Saya harus mem'antu oran

tua saya di rumah( Tidak ada masalah rasa saya dok(

6


8/11

D : 4a!ak anak ke'era!a dari 'era!a 'ersaudaraA

/ : .nak ke*1 dari & 'ersaudara( Ban kedua laki*laki% ketia dan keem!at !erem!uan%dok(

D : Hu'unan 'a!ak 'ersaudara 'aaimanaA Hu'unan denan oran tua 'aaimanaA

/ : Saya 'aik*'aik saja sama keluara dok( >ran tua saya sudah meninal dok% ?uma kalau

se'elum meninal% 'aik*'aik saja% dok(

D : 4aaimana hu'unan sosial 'a!ak denan teman*teman dan oran sekitar% aktivitas !ekerjaannya% teranu nakA

/ : Saya 'anyak teman% teman di saah% teman di ke'un karet( Sekaran ini karena sakit ini% saya

tidak 'isa 'ekerja dok( Ta!i dulu 'isa dok(

D : 4a!ak !unya 3ita*3ita duluA

/ : /unya dok% mau jadi !ener'an !esaat itu%dok( ?uma dulu kami ak ada duit%dok( Sam'il

tersenyum9

D : Sekaran dirumah% kalau ada aktu senan 'iasanya na!ain !akA

/ : Saya tinal di rumah saja dok( 4antuin i'uk kalau masak(

D : Tidak keluar itu !ak kum!ul sama teman*temanA

/ : $adan ada jua dok ta!i jaran( Saya le'ih suka di rumah(

D : 4aaimana denan kehidu!an 'eraama 'a!akA Se!erti shalat 'a!ak% menajiA/ : Ba kalau itu% saya masih 'isa sholat dok( Selalu menaji jua sesudah sholat tuh%dok( Sam'il

senyum9

D : "ajin*rajin shalat dan menaji ya !ak% dekatkan diri ke!ada .llah% 'iar masalah 'a!ak 3e!at

selesai dan 'a!ak di'eri kesehatan(

D : Di keluara 'a!ak ada tidak yan menderita anuan se!erti iniA .tau menderita anuan

jia munkinA/ : tidak ada dok(

D : 4a!ak tahu kan sekaran 'a!ak dimanaA

/ : Di rumah sakit jia dok( $an saya mau 'ero'at% mau sem'uh saya dok(

D : Iya !ak% 4a!ak masih inat sekaran hari% 'ulan% tahun 'era!aA

/ : Hari Selasa tanal 2& Novem'er tahun 2015(

D : 4a!ak tahu sia!a !residen Indonesia sekaranA

/ : #okoi lah dok(

D : arna 'endera Indonesia a!a !akA

/ : erah !utih dok(

D : 4a!ak tadi !ai setelah 'anun tidur na!ain !akA

/ : andi dok(

D : 4a!ak 'isakan ya 'erhitun% nah 100*C 'era!a !akA

/ : 4isa dok% -


9/11

D : Iya !ak% diusahakan ya !ak( ?uma% ini kemunkinannya kan 'ermasalah !ada alat kelamin

'a!ak( Seandainya dio!erasi% yan ahli yan akan meno!erasi( 4a!ak tidak !erlu 3emas karena

kesem'uhan itu datannya dari Ban Di .tas( 4a!ak doakan saja% jika seandainya nanti dio!erasi

!un% dokter yan meno!erasi nanti di'erkati tanannya oleh Tuhan sehina sakit yan 'a!ak

rasakan 'isa menhilan( Tak usah takut% !ak( Tak usah 3emas( Hidu! dan mati % sem'uh*tidak

sem'uh di TananNya( $ita sem'uh atas iin dariNya( udah*mudahan nanti denan di'eri o'at%

'isa menhilankan ke3emasan dan susah tidurnya ya% !ak( ?uma% 'a!ak teta! harus 'ero'at ke

s!esialis uroloi namanya( Di sana% a!a!un ke!utusan dokternya% yakinlah !ak% itu meman yan

ter'aik untuk 'a!ak(

/ : Iya dok(

D : 4aiklah !ak% nanti akan di!eriksa oleh dokter s!esialis jianya ya !ak% ada lai yan inin

'a!ak sam!aikan !akA

/ : Tidak ada dok% saya inin 'isa sem'uh dan se!erti 'iasa lai(

D : Iya !ak% diusahakan( Terimakasih ya !ak(/ : Sama*sama

IHTISAR DAN ESIM'ULAN 'EMERISAAN 'SIIATRI

I( Deskri!si umum

a( /enam!ilan : ra!i% menunakan 3elana !anjan

'er'ahan katun% 'aju kemeja 'iru% !enam!ilan sesuai umur dan jenis kelamin(

'( $esadaran : $om!osmentis koo!erati

3( /erilaku dan aktivitas !sikomotor :Tenan

d( /em'i3araan :)an3ar% 'ahasa yan diunakan jelas dan

dimenerti% menjaa' sesuai !ertanyaan

e( Sika! terhada! !emeriksa :4aik% koo!erati II( $eadaan s!esiik

a( ood : eutim


10/11

'( >rientasi tem!at% aktu% oran9 : 'aik

3( Daya inat

* #anka !anjan : 'aik * #anka !endek : 'aik

* Seera : 'aik

d( $onsentrasi dan !erhatian : 'aik e( $emam!uan visuos!asial : 'aik

( $emam!uan 'a3a dan menulis : 'aik

( /ikiran a'strak : 'aik h( Inteleensia dan kemam!uan inormasi : 'aik

FII( /enendalian im!uls : tidak teranu

FIII( Daya nilai dan tilikan : tilikan derajat F

IG( Tara da!at di!er3aya : da!at di!er3aya

DIAGNOSIS ASIS

•

.ksis I : , &1(1 anuan .nietas menyeluruh .ksis II : tidak ditemukan anuan ke!ri'adian

Tidak ditemukan retardasi mental

.ksis III : Hi!ertensi rade II

.ksis IF : stressor : kesehatan diri !asien

.ksis F : ., 60*C1

DIAGNOSIS (ANDING

*

AN!URAN TERA'I

• /sikotera!i

* /sikotera!i su!orti endekatkan diri ke!ada Tuhan Ban aha Esa denan 'eri'adah dan 'erdoa(

/sikotera!i ventilasi% yaitu denan mem'erikan kesem!atan seluas*luasnya

ke!ada !asien untuk menemukakan isi hatinya% dan menjadi !endenar yan

'aik dan !enuh !enertian( enjelaskan !ada !asien 'aha sekali!un !enyakitnya harus dio!erasi% teta!

kesem'uhan itu di TananNya% dan memohon ke!ada Ban aha $uasa untuk mem'erkati tanan dokter yan akan melakukan tindakan jika meman harus

dilakukan o!erasi(

• "aat jalan

• /sikoarmaka :

"+ ?lo'aam 10 m ta' no( GGG

S 2 dd ta' I /?

9


11/11

"+ Diae!am 5 m ta' no( FIII

S 0*0*1+215 hari lai !asien disarankan untuk kontrol lai ke !oliklinik s!esialis jia(

'ROGNOSIS

Du'ia ad 'onam

10

Documents

Laporan Kasus Jiwa Siska - Perbaikan