BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP TEORI

A. Definisi

Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah infeksi akibat berkembang biaknya

mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal air kemih tidak

mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Infeksi saluran kemih dapat

terjadi pada pria maupun wanita dari semua umur, dan dari kedua jenis kelamin

ternyata wanita lebih sering menderita infeksi ini daripada pria. (Nurharis Huda ;

2009).

Jenis infeksi saluran kemih, antara lain :

1. Kandung kemih (sistisis)

2. Urethra ( Uretritis)

3. Prostat (Prostatitis)

4. Ginjal ( Pielonefritis)

Selain itu, ISK pada mereka yang usia lanjut dibedakan menjadi :

1. ISK Uncomplicated (Simple)

ISK yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing baik anatomik maupun

fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan

infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

2. ISK Complicated

Sering menimbulkan banyak masalah karena seringkali kuman penyebab sulit untuk

diberantas. Kuman penyebab seringkali resisten terhadap beberapa jenis antibiotik,

sering menyebabkan bakterimia, sepsis, hingga shok. Infeksi saluran kencing ini

terjadi bila terdapat keadaan sebagai berikut :

4

5

a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, refreks vesiko urethral

obstruksi, atoni kandung kemih,paraplegia, kateter kandung kemih menetap dan

prostatitis.

b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK

c. Gangguan imunitas

d. Infeksi yang disebabkan oleh organisme virulen seperti prosteus yang

memproduksi urease.

B. Etiologi

1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan Infeksi Saluran Kencing :

a. E. coli 90% menyebabkan ISK Uncomplicated

b. Pseudomnas, prosteus, Klebsiella : penyebab ISK Complicated

c. Enterobacter, staphylococus epidemis, enterococus ,dan lain –lain .

2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut antara lain :

a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengososngan kandung

kemih yang kurang efektif.

b. Mobilisasi yang menurun

c. Nutrisi yang kurang baik

d. Sistem imunitas yang menurun, baik selular maupun humoral

e. Adanyahambatan pada aliran urin

f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

3. Secara khusus, etiologi ISK berdasarkan jenisnya

a. Sistis

1) Disebabkan oleh bakteri dari vagina yang berpindah dari uretra ke kandung

kemih.

6

2) Wanita yang menderita isk setelah melakukan hubungan intim, dikarenakan

uretra yang cidera.

3) Vistula vesikovaginal (hubungan abnormal antara kandung kemih dan

vagina )

4) Akibat pemasangan kateter atau alat yang digunakan selama penbedahan

b. Urethritis

1) Penyebab bisa berupa bakteri, jamur atau virus yang berasal dari usus besar

sampai ke vagina melalui anus.

2) Nesseria gonorrhoea penyebab gonore, bakteri yang masuk ke vagina atau

penis pada saat melakukan hubungan seksual.

3) Paling sering disebabkan oleh gonococus

c. Prostattitis

Disebabkan oleh pertumbuhan bakteri di akibatkan oleh urin yang tertahan pada

kandung kemih sehingga menjalar dan terjadilah radang pada prostat

C. Manifestasi Klinis

1. Anyang-anyangatan atau rasa ingin buang air kecil lagi, meski sudah dicoba

untuk berkemih, namun tidak ada air kencing yang keluar

2. Sering kencing, atau sering kesakitan ketika kencing, air kencing bisa berwarna

putih, coklat atau kemerahan, dan baunya sangat menyengat

3. Warna air kencing kental/pekat seperti air teh, kadang kemerahan bila ada

darah

4. Nyeri pada pinggang

5. Demam atau menggigil, yang dapat menandakan bahwa infeksi sudah mencapai

ginjal (diiringi rasa nyeri disis bawah belakang rusuk, mual dan muntah)

6. Peradangan kronis pada kandung kemih yang berlanjut dan tidak sembuh, dapat

memicu terjadinya kanker pada kandung kemih.

7

7. Pada bayi gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik atau anoreksia

D. Patofisiologi

Menurut Nurharis Huda Amin, yang dikutip dari Masjoer Arif, (2003) Infeksi

Saluran kencing (ISK) terjadi akibat infeksi pada traktus urinarus yang disebabkan oleh

masuknya mikroorganisme patogenik dengan atau tanpa disertainya tanda dan juga

gejala. Mikroorganisme ini dapat masuk bisa dikarenakan penggunaan steroid jangka

panjang, makanan yang terkontaminasi bakteri, proses perkembangan usia lanjut,

anomali saluran kemih, higine yang tidak bersih, dan hubungan seksual yang tidak sehat,

serta akibat dari cidera uretra. Infeksi saluran kencing ini dapat mengenai kandung

kemih, prostat, uretra, dan juga ginjal

Pada pasien dengan Infeksi saluran kencing, umunya retensi urin teradi akibat dari

obstruksi dan menyebabkan peningkatan tekanan di vesika urinaria serta penebalan

diding vesika, ketika hal ini terjadi maka menyebabkan penurunan kontraksi vesika

sehingga menimbullkan tahanan pada kandung kemih, urin yang tertahan pada kandung

kamih dalam jangka waktu yang lama (lebih dari 12 jam ) merupakan media yang baik

untuk perkembangan mikroorganisme patogen seperti E. coli, Klabsiella, prosteus,

psudomonas, dan enterobacter.

Ketika bakteri telah berhasil berkembang, maka tubuh akan melakukan respon

pertahanan dengan merangsang hipotalamus untuk menstimulus sistem pertahanan tubuh

untuk memfagosit antigen tersebut sehingga akan menyebabkan peningkatan

metabolisme dan muncul gejala demam,ketika antigen tidak mampu di fagosit oleh

sistem imun kita maka akan menyebabkan munculnya bakteremia skunder yang

menjalar ke ureter sehingga menyebabkan iritasi dan peradangan pada ureter, umumnya

ketika hal ini terjadi maka akan menyebabkan pasien mengalami oliguria. Selain itu

ketika proses peradangan terjadi akan meningkatkan frekuensi dorongan kontraksi uretra

dan memunculkan persepsi nyeri akibat proses depresi syaraf perifer.

8

Selain itu, respon pertahanan tubuh kita juga akan merangsang hipotalamus

sehingga muncul lah gejala seperti demam serta nyeri di bagian yang terinfeksi.

Akumulasi etiologi dan faktor resiko infeksi mikroorganisme, penggunaan steroid jangka panjang, usia lanjut, anomali

saluran kemih, cidera urethra,

Makanan terkontaminasi, mikroorganisme masuk lewat mulut

jaringan parut -> total tersembat

HCL (Lambung )

Hidup tidak Hidup

Peningkatan tekanann di Vesika

urinaria

Resiko Infeksi

Penebalan dinding vesika urinaria

Penurunan Kontraksi otot vesika urinaria

Sulit berkemih

RETENSI URIN

Berkembang di usus terutama pleg player

Kuman mengeluarkan endotoksin

Bakteremia primer

Tidak di fagosit di fagosit

Mati

Bakteremia skunder

Ureter Hipotalamus Reinteraksi abdominal

Iritasi uretral

Oliguria

GANGGUAN ELIMINASI URIN

Peradangan

Peningkatan frekuensi/ dorongan kontraksi

uretral

Menekan termoregulator

Hipertermia

Cepat lelah

Intoleransi aktivitas

Depresi syaraf perifer

Nyeri AkutNurharis Huda Amin :

2013, hal 374

9

Sesak

1. Gagal ginjal

2. Pielonefritis

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

a. Urinalisa untuk melihat adanya infeksi hematuria

b. Ureum, kreatinin, elektrolit untuk melihat fungsi ginjal .

2. Pengukuran berat derajat obstruksi

a. Menentukan jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan (normal,sisa urin kosong

dan batas intervensi sisa urin lebih dari 100 cc)

b. Pancaran urin (oroflowmetri)

syarat : jumlah urin dalam vesika 125 sampai dengan 150 ml. Angka normal rata-rata

10-12 ml/ detik, obstruksi ringan

3. Pemeriksaan lain

a. BNO ( Blass Nier Overzicht) /IVP (Intravenous Pyleogram)

adalah studi sinar x terhadap ginjal, rahim dan saluran kemih, dilakukan untuk

menentukan adanya divertikel, penebalan bladder.

b. Trans abdominal USG

Dilakukan untuk mendeteksi bagian prostat yang meonjol ke buli-buli, yang dipakai

untuk meramalkan derajat berat obstruksi apabila ada batu di dalam vesika.

c. Sitoscopy , yaitu untuk melihat apakan ada penebalan pada bladder.

10

H. Penatalaksanaan

1. Pemberian agens antibakterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari

traktus urinarius dengan efek minima terhadap flora fekal dan vagina dengan

demikian memperkecil infeksi ragi vagina.

2. Variasi program pengobatan telah mengobat infeksi saluran kemih ini, misalnya

dosis tunggal program medikasi short cause (3-4 hari) atau long course (7-10

hari).

3. Penggunaan medikasi mencakup sulfisoxasol, sulfamethoxazole.

4. Pemakaian antimikrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi

5. jika kekambuhan terjadi setelah agens mikrobial selesai diberikan, maka program

short medikasi (3-4 hari) dari terapi antimikrobial dosis penuh diberikan

6. jika kekambuhan tidak terjadi, maka medikasi diberikan setiap malam berikutnya

selama 6-7 bulan.

11

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Lengkap.

1. Data Biografi.

a. Identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin, agama, suku atau bangsa, status

perkawinan, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal

pengkajian,catatan kedatangan.

b. Keluarga terdekat yang dapaat dihubungi yaitu nama, umur, jenis kelamin,

pendidikan, pekerjaan, alamat, dan sumber informasi, beserta nomor telpon.

2. Riwayat kesehatan atau perawatan.

a. Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit. Biasanya klien mengeluhkan nyeri pada

saat miksi, pasien juga mengeluh sering buang air kecil berulang ulang (anyang-

anyangan) terbangun untuk miksi pada malam hari, perasaan ingin miksi yang

sangat mendesak.

b. Riwayat kesehatan sekarang

a. pasien mengeluh sakit pada saat miksi dan harus menunggu lama, dan harus

mengedan.

b. Pasien mengeluh sering bak berulang.

c. Pasien mengeluh sering miksi di malam hari

c. Riwayat kesehatan terdahulu

Apakah pasien pernah menderita infeksi saluran kencing sebelumnya, dan apakah

pasien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Mungkin diantara keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah menderita penyakit

yang sama dengan penyakit pasien sekarang.

12

3. Pola fungsi kesehatan.

Meliputi pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme,

pola eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola istirahat dan tidur, pola kongnitif dan

persepsi, persepsi diri dan konsep diri, pola peran hubungan, pola seksual dan

reproduksi, pola koping dan toleransi stress, keyakinan dan kepercayaan.

4. Pemeriksaan Fisik

Pada waktu mlakukan inspeksi keadaan umum pasien mengalami tanda-tanda

penurunan mental seperti neuropati perifer, Pada waktu palpasi adanya nyeri tekan

pada bagian kandung kemih.

a. data dasar pengkajian pasien

1) Sirkulasi

Tanda : Peningkatan tekanan darah (efek pembesaran ginjal )

2) Eliminasi

gejala :

a) penurunan kekuatan/dorongan aliran urin tetsan

b) keraguan pada berkemih awal

c) ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap ,

dorongan dan frekuensi berkemih

d) nokturia , disuria, dan hematuria

e) duduk untuk berkemih

f) infeksi saluran kencing berulang, dan riwayat batu

g) konstipasi (prostrusi prostat kedalam rectum)

3) Makanan/cairan

gejala :

a) Anoreksia, mual dan muntah

13

b) Penurunan berat badan

4) Nyeri/kenyamanan

gejala :

a) Nyeri suprapubik, panggul atau punggung, tajam, kuat (pada prostales akut)

b) Nyeri punggung bawah

5) Seksualitas

gejala :

a) Masalah tentang efek kondisi/ penyakit kemampuan seksual

b) Takut inkontinensia/ menetes selama hubungan intim

c) penurunan kekuatan kontraksi ejakulasi

6) Aktivitas istirahat

a) Riwayat pekerjaan

b) lamanya istirahatAktivitas sehari-hari

c) Pengaruh penyakit terhadap aktivitas

d) Pengaruh penyakit terhadap istirahat

7) Higine

a) Penampilan umum

b) ADL (Activity Daily Live)

c) Kebersiahn mandi

d) Frekuensi Mandi

8) Integritas ego

a) Pengaruh penyakit terhadap stress

b) gaya hidup

c) Masalah financial

9) Neurosensori

a) Apakah ada sakit kepala

b) Status mental

c) Ketajaman pengellihatan

10) Pernapasan

14

a) Apakah ada sesak napas

b) Riwayat merokok

c) Frekuensi pernapasan

d) Bentuk dada

e) Auskultasi suara napas

11) Interaksi sosial

a) Status perkawinan

b) Hubungan dalam masyarakat

c) Pola interaksi keluarga

d) Komunikasi verbal dan non verbal

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi urethra, kandung kemih dan

struktur traktus urinarius lainnya.

2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung

kemih ataupun strikur urinari lainnya.

3. Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang

disebaabkan oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )

4. Hipertermi

5. Intoleransi aktivitas

(Nurharis Huda Amin : 2013 hal 373)

15

C. Intervensi Keperawatan

Dx I

(Nyeri berhubungan dengan inflamasi urethra, kandung kemih, dan striktur traktus

urinaris lainnya)

NOC

1. Pain level

2. Pain control

3. Comfort level

Kriteria hasil :

melaporkan nyeri hilang/ berkurang dengan menggunakan teknik managemen nyeri

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab,mampu menggunakan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri , mencari bantuan )

Mampu mengenali skala nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Pasien tampak rileks

Pasien tidak meringis

Tanda-tanda vital dalam batas normal ,

TD : 120/80 – 130/90 mmHg

N : 80 – 100 x/menit

R : 16 – 24 x/ menit

S : 36,5 – 37,5

NIC

GUIDANCE

16

1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensifnmeliputi lokasi, karakteristik, awitan,

dan durasi, frekuansi, kulaitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor

presipitasinya.

R/ Mengumpulkan informasi atau data yang dapat membantu dalam menentukan

pilihan /keefektifan intervensi.

2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya bagi mereka yang tidak

mampu berkomunikasi efektif.

R/ memperkuat data sebelumnya dalam penentuan intervensi

3. Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10 ( 0 = tidak

ada nyeri , 10 = nyeri hebat )/

R/ Mengetahui derajat / tingkat keparahan nyeri

SUPPORT

1. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada punggung, membantu pasien

mendapatkan posisi nyaman, mendorong penggunaan relaksasi napas dalam di dalam

aktivitas teraputik.

R/ Meningkatkan relaksasi , memfokuskan kembali perthatian, dan dapat

meniingkatkan kemampuan koping.

2. Bantu pasien untuk lebih fokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak

nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi

dengan pengunjung.

R/ Membantu pasien dalam managemen nyeri dan menurunkan tingkat nyeri pasien.

TEACHING

1. Ajarkan pasien teknik nonfarmakologis (misalnya umpan balik biologis,

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, imajinasi

terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat

dingin dan juga masase) sebelum, sesudah dan bila memungkinkan selama aktivitas

17

yang menimbulkan nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meninigkat, dan bersamaan

dengan teknik peredaan nyeri yang lainnya.

R/Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan pasien dalam upaya meringkankan

atau menghilangkan nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh

pasien.

2. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat bila peredaan nyeri

tidak dapat dicapai.

R/ Memungkinkan tindakan cepat untuk melakukan intervensi lain bila intervensi

pertama tidak berhasil.

DEV. ENVIRONTMENT

1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman seperti menginfomasikan keluarga

untuk tidak memadati ruangan.

R/Meminimalkan pengunjung dapat membuta suasana lebih tenang dan pasien dapat

beristirahat dengan baik.

COLABORATION

1. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian medikasi pengendalian nyeri sebelum

nyeri menjadi lebih berat

R/ Pemberian analgetik dapat menghilangkan nyeri dan juga mencegah nyeri menjadi

lebih berat.

2. Laporkan kepada dokter bila tindakan tidak berhasil dan jika keluhan saat ini

merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu.

R/ Memudahkan intervensi tambahan bila intervensi awal tidak berhasil.

18

Dx II

(Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih

dan striktur traktus urinarius lainnya)

NOC

1. Kontinesia urin

2. Eliminasi Urin

Kriteria hasil :

1. Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut :

( selalu, sering, kadang, jarang atau tidak pernah ditunjukkan ) :

2. Infeksi saluran kemih ( SDP : < 100.000)

3. Kebocoran urin diantara berkemih

4. Menunjukkan kontinesia urin yang dibuktikan oleh indikator beriut (tidak pernah,

jarang. kadang-kadang, sering atau selalu ditunjukkan ) :

5. Eliminasi secara mandiri

6. Mempertahankan pola berkemih yang dapat di duga

Contoh lain , Pasien akan menunjukkan :

1. Kontinesia urin

2. Menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang obat yang mempengaruhi fungsi

berkemih

3. Eliminasi urin yang tidak terganggu

4. Bau, jumlah, warna urin dalam rentang yang diharapkan

5. Tidak ada hematuri

6. Pengeluaran urin tanpa nyeri, kesulitan di awal berkemih atau urgensi

7. BUN, kreatinin serum dan berat jenis urin dalam batas normal.

19

8. Protein, glukosa, keton, pH, dan elketrolit urin dalam batas normal .

NIC

GUIDANCE

Pantau eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna urin bila

perlu

R/ Pengumpulan data yang dapat digunakan untuk memudahkan intervensi dan

mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum.

1. Kumpulkan porsi urin spasimen tengah untuk urinalisis bila perlu

R/ Memudahkan dalam mendapatkan data penunjang untuk mengakaji adanya

kemungkina pertumbuhan mikroorganisme di urin .

SUPPORT

1. Membantu pasien untuk toileting secraa berkala

R/ Memaksimalkan fungsi miksi pasien.

TEACHING

1. Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kencing.

R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakitnya.

2. Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan

R/ Membantu dalam pengumpulan data seputar haluaran urin pasien.

3. Anjurkan pasien untuk minum 200 ml cairan saat makan, diantara waktu makan,

dan di waktu petang.

R/ Menghindari terjadinya koonstipasi dan pencegahan impaks tinja

DEV. ENVIRONTMEN

1. Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut atau

mengusap dengan air.

R/ Menciptakan suasana dingin dapat merangsang klien untuk berkemih.

20

COLABORATION

1. Rujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih.

R/ Mempertahankan pola eliminasi urin yang optimum dengan mengobati

penyakitnya.

Dx III

(Retensi urin berhubungan dengan sumbatan, tingginya tekanan urethra yang

disebaabkan oleh kelamahan destrusor, inhibisi arkus refleks, sfingter yang kuat )

NOC

1. Kontinesia urin

2. Eliminasi Urin

Kriteria hasil :

Menunjukkan kontinesia urin, yang dibuktikan oleh indikator berikut berikut

( selalu,sering, kadang-kadang, jarang , atau tidak pernah ditunjukkan : Kebocoran

diantara berkemih, urin residu pasca berkemih > 100- 200 cc .

Contoh lain , pasien akan :

1. Menunjukkan pengosongan kandung kemih dengan prosedur bersih kateterisasi

intermitten mandiri

2. Mendeskripsikan rencana perawatan di rumah

3. Tetap bebas dari infeksi saluran kemih

4. Melaporkan penurunan spasme kandung kemih

5. Mempunyai keseimbangan asupan haluaran 24 jam

6. Menggolongkan kandung kemih secara rutin dan tuntas.

21

NIC

GUIDANCE

1. Identifikasi dan dokumentasikan pola pengososnan kandung kemih

2. Monitoring tanda dan gejala infeksi saluran kemih (panas, hematuria, perubahan

bau dan kontinesia urin)

R/Pengumpulan data untuk memperkuat diagnosis dan mempermudah intervensi

3. Pantau asupan dan haluaran

R/ Menjaga keseimbangan cairan dan juga elektrolit

4. Pantau derajat distensi kandung kemih melalui palapasi dan perkusi

R/ Mengumpulakan data analisa untuk memudahkan intervensi.

SUPPORT

1. Bantu pasien untuk berkemih ke toilet dan berikan waktu untuk berkemih 10 menit

R/ Memaksimalkan fungsi berkemih pasien

2. Lakukan manuver crade bila perlu

3. Dukung pasien dalam eliminasi dengan menyediakan privacy untuk eliminasi

R/ Membantu pasien untuk miksi secara spontan tanpa hambatan dan juga gangguan

TEACHING

1. Anjurkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih yang harus

dilaporkan (misalnya demam gigil,nyeri pinggang, hematuri , serta perubahan

konsistensi warna dan juga bau )

R/ Memudahkan pasien untuk mendapatkan informasi seputar penyakit dan

memdahkan di dalam penanganan

2. Instruksikan pasien dan juga keluarga untuk mencatat haluaran urin bila diperlukan

R/ Membantu dalam mengumpulkan data seputar jumlah haluaran urin pasien

22

DEV . ENVIRONTMEN

1. Ciptakan lingkungan yang adekuat untuk membantu berkemih seperti peningkatan

privacy dan pemberian kompres dingin pada perut untuk merangsang berkemih.

R/ Meningkatkan keinginan berkemih pasien melalui managemen lingkungan.

COLABORATION

1. Rujuk ke perawat terapi enterostoma untuk instruksi katetrisasi intermitten mandiri

menggunakan prosedur bersih setiap 4- 6 jam pada saat terjaga

R/ Pemasangan kateter ke kandung kemih untuk sementara waktu atau permanen

untuk pengeluaran urin

2. Rujuk ke spesialisasi kontinesia bila perlu

R/ Membantu meredakan distensi / retensi kandung kemih.

Dx IV

HIPERTERMIA

NOC

1. Termoregulasi

2. Termoregulasi : Neonatus

3. Tanda-tanda vital

Tujuan dan kriteria Hasil :

1. Pasien akan menunjukkan termoregulasi, yang dibuktikan oleh indikator gangguan

sebagai berikut (sebutkan gangguan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan,

atau tidak ada gangguan) :

a. Peningkatan suhu kulit

b. Hipertermia

23

c. Dehidrasi

d. Mengantuk

2. Pasien akan menunjukkan termoregulasi yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan atau tidak ada

gangguan ) :

a. Berkeringat saat panas

b. Denyut nadi radialis

c. Frekuensi pernapasan

NIC

GUIDANCE

1. Pantau aktivitas kejang

2. Pantau Hidrasi ( misalnya turgor kulit, kelembaban memran mukosa)

3. Pantau tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensi pernafasan

4. Kaji ketepatan jenis pakaian yang digunakan, sesuai dengan suhu lingkungan

R/ Mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskular, pernapasan, suhu tubuh

untuk menentukan serta mencegah komplikasi

SUPPORT

1. Gunakan waslap dingin ( atau kantong es yang dibalut dengan kain ) di aksila,

kening, tengkuk dan lipatan paha

R/ penggunaan waslap dingin dapat membantu untuk menurunkan derajat hipertemi

2. Bantu pasien untuk melepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan

selimut saja

R/ penggunaan pakaian yang terlalu tebal dapat meningkatkan derajat hipertemi

pasien, dan menyulitkan untuk pengeleuaran panas dari dalam tubuh

24

TEACHING

1. Ajarkan pasien dan keluarga dalam mengukur suhu untuk mencegah dan mengenali

secara dini hipertermia (misalnya sengatan panas, dan keletihan akibat panas)

R/ pencegana komplikasi akibat hipertemi dengan mengetahui derajat hipertermi

2. Ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan yang diperlukan jika

perlu.

R/ Intervensi cepat dapat mencegah komplikasi akibat hipertermi

3. Anjurkan asupan cairan oral sedikitnya 2 liter sehari, dengan tambahan cairan selama

aktivitas yang berlebihan atau aktivitas yang berlebihan atau aktivitas sedang dalam

cuaca panas.

R/ Asupan cairan yang cukup dapat mencegah dehidrasi akibat peningkatan suhu, dan

asupan oral yang cukup dapat menurunkan derajat panas.

DEV. ENVIRONTMEN

1. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman dengan menggunakan kipas yang

berputar di ruangan pasien .

R/ pengaturan lingkungan yang sejuk dapat meminimalisir rasa tidak nyaman akibat

hipertermi

COLABORATION

1. Berikan obat antipiretik bila perlu

R/ mengatasi panas secara farmakologi

2. Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi ganguan suhu tubuh

25

Dx V

Intoleransi aktivitas

NOC

1. Toleransi Aktivitas

2. Ketahanan

3. Penghematan Energi

4. Kebugaran Fisik

5. Eergi Psikomotor

6. Perawatan Diri : Aktivitas kehidupan sehari hari

7. Perawatan diri : Aktivitas kehidupan sehari- hari instrumental (AKSI)

Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Monolerasni aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikn oleh tolerasni aktivitas,

Ketahan, Penghematan energi, kebugaran fisik, Energi Psikomotor, dan perawatan

diri : Aktivitas kehidupan sehari hari

2. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut

(gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan ) :

a. Saturasi oksigen saat beraktivitas

b. Frekuensi pernafasan saat beraktivitas

c. Kemampuan untuk berbicara saat aktivitas fisik

d. Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik

3. Mendemonstrasikan penghematan energi yang dibuktikan oleh indikator sebagai

berikut (tidak pernah, jarang, kadang kadang, sering, atau selalu ditampilkan ) :

a. Menyadari keterbatasan energi

26

b. Menyeimbangkan aktivitas dan juga istirahat

c. Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi

GUIDANCE

1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi,

dan melakukan AKS dan juga AKSI

2. Kaji respon emosi, sosial dan juga spritual terhadap aktivitas

3. Evaluasi motivasi dan juga keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

R/ Mengumpulkan data analisa mengenai tingkat aktivitas dan juga energi pasien .

SUPPORT

1. Bantu pasien untuk mebgubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri dan

juga ambulasi sesuai dengan toleransi.

R/ perubahan dan pengaturan posisi secara rutin dapat membantu mempertahnkan

kekuatan tonus otot dan juga mencegah keletihan .

2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas

R/ pengaturan pilihan aktivitas dapat membantu pasien menentukan aktivitas yang

dapat dilakukan sesuai dengan kekuatan dan juga energi nya.

3. Bantu pasien dengan aktivitas fisik teratur seperti (ambulasi, berpindah, mengubah

posisi, dan perawatan personel ) bila perlu

R/ Memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin dapat membantu mempertahankan

dan juga meningkatkan massa otot.

4. Bantu pasien dalam melakukan pemantaun mandiri dengan membuat dan

menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan , kalori, dan juga energi

bila perlu.

R/ pemantauan mandiri dilakukan dengan tujuan untuk mencegah keletihan akibat

aktivitas dengan menyesuaikan tingkat energi dan kalori tang dibuthkan.

27

TEACHING

1. Ajarkan kepada pasien dan juga orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang

akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya pemantauan mandiri dan teknik

langkah dalam melakukan AKS )

2. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik managemen waktu untuk mencegah

kelelahan.

R/Pengaturan penggunaan energi dilakukan untuk mengatasi atau mencegah

kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.

DEV. ENVIRONTMEN

1. Batasi rangsangan lingkungan yang berlebihan misalnya cahaya dan juga kebisingan

R/ pengaturan lingkungan yang baik dapat membantu pasien dalam upaya relaksasi.

COLABORATION

1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas , apabila nyeri merupakan salah satu

faktor penyebab

R/ mengatasi keluhan sebelum melakuakan terapi dapat mempermudah intervensi

lebih efektif

2. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik misalnya untuk latihan ketahanan atau

relaksasi dan rekreasi untuk merencanakan program aktivitas bila perlu