FarmakoterapiBatu Saluran Kencing Wening Sari, dr. MKes

Pendahuluan Batu saluran kencing agregasi kristal yg larut dalam urin dan dapat ditemukan di Traktus urinarius (ginjal, ureter, VU) nephrolithiasis, renal calculi, urolithiasisUkuran bervariasi butiran pasir s.d anggurBisa dikeluarkan melalui urin (saat berkemih) atau menyebabkan obstruksi nyeri kolik, retensi urin, ISK (infeksi sal kemih) Sering residif

Patogenesis (1)Ginjal menyaring metabolit & mineral dari sistem sirkulasiBbrp zat pd urin dapat mengkristal kadar pekat mengendap bentuk solid / padatBerkembang dari mikroskopik kristal (di ansa henle, tub distal, tub kolektivus) membesar menjadi fragmen yang terlihat

Patogenesis (2)Proses pembentukan batu tergantung :Volume urin, pH rendahKonsentrasi Kalcium, fosfat, oxalate, sodium, asam uratAnatomi traktus urinariusFaktor risikoInfeksi traktus Urinarius, HiperparatiroidismDiet protein >>, garam>>, purin>>Obat: asetazolamid (ekskresi sitrat

Faktor RisikoDisease associated with stone formation:hyperparathyroidismhipertiroidrenal tubular acidosis (partial/complete)jejunoileal bypassintestinal resectionCrohns diseasesarcoidosismalabsorptive conditions

Anatomical abnormalities associated with stone formation:pelvo-ureteral junction obstructioncalix diverticulum, calix cystureteral stricture, vesico-ureteral refluxhorseshoe kidney, ureterocele

Jenis Batu Saluran Kencing

80% Kalsium : kalsium Oksalat >>, klasium fosfat, kalsium oksalat + fosfat. Kalsium fosfat terkait gangguan metabolisme hiperparatiroid10% Asam urat: sering pd pasien kadar asam urat >> (gout)10% struvit (magnesium, amonium) melibatkan bakteri pemecah urea (Proteus m., Klebsiela sp.)< 1% Sistin: kelainan genetik, sistin reabsorbsi >

Terapi Batu Saluran KencingInvasif / Bedah Farmakologi Obat yang mencegah pembentukan batuSering kambuh sekali terbentuk batu cenderung terjadi pembentukan batu berikutnya pencegahan :penting

Rekomendasi Terapi

T . I . A . Z . I . D (1) Terapi batu kalsium menurunkan ekskresi kalsium urinTiazid tidak menghambat reabsorbsi kalsium di tubulus distal dapat menurunkan ekskresi kalsium

T . I . A . Z . I . D (2)Hidroklorotiazid (HCT) & KlortalidonDosis 25-50mg / hari 2 x 50mg/hari tergantung hasil urin 24 jamES utama hipokalemia asidosis intraseluler hipositraturia (ekskresi sitrat urin

Alkalin sitrat (1)Sitrat diekskresi dalam urin normal 3,3mmol/hrMekanisme kerja Sitrat pada batu sal kemih:Menghambat kristalisasi kalsium oksalat mengurangi supersaturasi kalsium oksalat Membentuk komplek dg kalsium menghambat langsung pertumbuhan dan agregasi kristal diharapkan dpt mencegah pembesaran batu

Alkalin sitrat (2)Jenis alkalin sitrat:Kalium sitrat (Potassium citrate)Kalium-Magnesium sitrat (Potassium-Magnesium citrate)Natrium sitrat (Sodium citrate)Natrium bikarbonat (Sodium bicarbonate)Kalium sitrat terpilih & lebih sering digunakanPotassium-magnesium sitrat juga dapat meningkatkan sitrat urin dan mengurangi kekambuhan batu Alkalin sitrat berbasis Natrium kurang ideal Natrium dapat memperberat hiperkalsiuria dan meningkatkan saturasi natrium-urat

Alkalin sitrat (3)Alkalin sitrat:Meningkatkan klirens residual fragmen pd pasien batu kalsium oxalat & struvit setelah extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). Menurunkan angka kekambuhan setelah ESWL baik pd pasien bebas batu / residual fragmen Kalium-magnesium sitrat:Mengurangi saturasi kalsium oksalat & asam urat pada relawan yg menjalani bed rest mengurangi risiko batu sal kemih ES saluran cerna

Kalium sitrat (1)Sediaan: tablet 5mEq (540mg) & 10mEq(1080mg)Indikasi:Renal tubular acidosis (RTA) dgn batu KalsiumNefrolitiasis kalsium oksalat hipositraturiaBatu asam urat dengan / tanpa batu kalsiumES: iritasi saluran cerna mual, muntah, diare, perut tidak nyaman, konstipasi Dosis:Hipocitraturia berat (citrat urin 150mg/hr) : 30mEq/hr (3x10mEq)Dosis >100mEq/hr belum pernah diteliti hindari

Kalium sitrat (2)Kontraindikasi:Hiperkalemia / kondisi predisposisi hiperkalemia: gagal ginjal kronik, DM tak terkontrol, dehidrasi akut, insufisiensi adrenal, terapi diuretik hemat kalium, latihan fisik >> pd org yg tak terlatihGangguan saluran cerna: gangguan pengosongan lambung, kompresi esofageal, obstruksi usus, ulkus peptik, obat antikolinergikInsufisiensi renal (GFR 0,7ml/Kg/menit) kalsifikasi jaringan lunak & risiko hiperkalemia meningkatInfeksi saluran kemih aktif Kemampuan kalium sitrat meningkatkan eksresi sitrat akan dilemahkan oleh enzim bakteripH urin meningkat pertumbuhan bakteri >>

Kalium sitrat (3)Untuk menghindari gangguan saluran cerna pemberian obat 30 menit setelah makan/snackDosis yg adekuat dpt ditetapkan dgn mengukur pH urin & sitrat urin 24 jam Setiap 4 bulan : periksa elektrolit serum (Na, K, Cl, CO), kreatinin, blood countTerapi kalium sitrat dihentikan bila hiperkalemia, kreatinin serum meningkat signifikan, penurunan hematokrit atau hemoglobin

Acetohydroxamic acid (1)

Derivat hidroksilamin & etilasetat strukturnya mirip ureaMenghambat secara reversibel enzim urease bakteri di urin menghambat hidrolisis urea & produksi amonia pd urin yg terinfeksi bakteri pemecah urea pH & kadar amonia > efektif angka kesembuhan Tidak bekerja langsung sbg antimikroba dan tidak mengasamkan urin sebagai terapi tambahan (setelah antibiotik / bedah) batu struvit

Acetohydroxamic acid (2)Absorbsi di GIT baik, biotransformasi 35-65%, T 5-10jam, ekskresi dalam bentuk utuh di renal (efek terapetik) Diberikan oral 3-4x/hr, max 1,5g

Acetohydroxamic acid (3)

Overdosis: anoreksia, malaise, letargi, tremor, ansietas, nausea, merasa tidak sehatES: nyeri kepala, mual, nafsu makan

Alopurinol (1)Menghambat produksi asam urat di hepar kadar asam urat serum > mencegah pembentukan batu asam uratPenelitian: alopurinol 300mg/h vs plasebo pembentukan batu asam urat 17% vs 35%Hipoxantin xantin asam urat Xantin Oksidase Xantin Oksidase oxipurinol/aloxantin alopurinol

Alopurinol (2)Alopurinol membantu menormalkan urin pada hiperurikosuria dengan batu asam urat serta hiperurikosuria sedang-berat dengan batu ca oxalat Sering dikombinasi dg Kalium sitrat Memperlambat kristalisasi Ca oxalat yg diinduksi uratAsam urat mudah larut pd pH urin alkalin mudah dieksresikan

Alopurinol (3)Alopurinol (xantin oksidase)aloxantin : masa paruh > alopurinol alopurinol 1 x sehariES: reaksi kulit kemerahan, gangguan sal cerna, reaksi alergi: demam, menggigil, lekopenia/lekosistosis, eossinofilia, atralgia, pruritus. Dosis : 200-400mg / hari

Osteoporosis & Batu Saluran KemihAda korelasi kuat hiperkalsiuria & osteoporosis:Mobilisasi kalsium tulang sumber utama hiperkalsiuriaDensitas tulang tapi sitrat urin jg >>

Obat Lain untuk Batu Sal KemihKolik akut batu saluran kemih:Analgesik: NSAID, opioid: tramadolAntiemetik : metoclopramidSpasmolitik: hyoscine, papaverinObat yang merangsang pengeluaran batu: blocker relaksasi otot polos ureter tamsulosin 0,4mg/hari meningkatkan pengeluaran batu saluran kencing secara spontan dan mengurangi waktu passage batu dan risiko rawat inapCalsium channel blocker relaksasi otot polos uerter nifedipin

Kepustakaan

Craig S., Renal Calculi: Treatment & Medication. http://emedicine.medscape.com/article/777705-treatmentGoldfarb, Coe, Prevention of Recurrent Nephrolithiasis. Am Fam Physician 1999;60:2269-76Odvina Z, Wuermsar LA, Pak CY. Reduction of renal stone risk by potassium-magnesium citrat during 5 weeks of bed rest J Urol.177(6)2179-84PietrowPK., Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician 2006;74:86-94

Terima kasih..