Upload
mizwar-pranata
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/28/2019 Lapsus Combutio
1/19
Page 1 of19
BAB I
LAPORAN KASUS
I. Identitas pasien- Nama : Iq. I- Umur : 52 Tahun- Jenis Kelamin : Perempuan- Pekerjaan : IRT- Alamat : Suralaga, Lotim- Status Kawin : Kawin- Masuk Rumah Sakit : 16 February 2013- Tanggal Pemeriksaan :21 February 2013
II. Anamnesa- Keluhan Utama : terkena api pada wajah- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang sadar dengan keluhan mengeluh wajah terkena api
sekitar 4 jam SMRS. Pasien mengeluh nyeri, perih dan panas di daerah wajah
sebelah kanan. Nyeri yang dirasakan senat-senut sehingga pasien tidak bias
beristirahat. Pasien juga mengaku timbul gelembung-gelembung yang berisi
cairan jernih pada daerah yang terkena api tersebut.
Pasien mengalami kecelakaan ini 4 jam SMRS, waktu itu pasien
sedang menggoreng kopi menggunakan tungku dan secara tiba-tiba pasien
terjatuh ke tungku sehingga mengenai wajah sebelah kanannya. Kemudian
pasien bangun sendiri dan memanggil keluarganya.
Badan terasa lemah (+), sesak (-), mual (-), muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (+) Normal. Saat ini pasien mengeluh bahwa cairan yang
bergelembung telah kempes dan pecah dengan sendirinya.
7/28/2019 Lapsus Combutio
2/19
Page 2 of19
- Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku sering pingsan, pasien sudah 3 kali ini jatuh di tungku
dan terluka, pasien menyangkal pernah memiliki penyakit berat seperti DM
(-), HT (-).
- Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien
- Riwayat Alergi :Obat-obatan (-), makan tertentu (-)
III. Pemeriksan fisika. Status present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg- Nadi : 88x/ menit- Pernapasan : 21 x/ menit- Suhu axilla : 37,20C
b. Pemeriksan fisik umum1. Kepalaleher
- Kepala : Normochepali, luka bakar region facial ukuran 13 x 6 cmdan region frontotemporalis dengan ukuran 14 x 12 cm, eritema (+).
- Mata : Konjungtiva palpepra anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil+/+, pupil isokor 3mm/3mm
- Leher : sikatrik (+), simetris, massa (-), pemb. KGB (-).
7/28/2019 Lapsus Combutio
3/19
Page 3 of19
2. Thorax-kardiovaskular- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris (+), massa (-), sikatriks (-)
dan RR 21 x/menit.
- Palpasi : nyeri tekan (+) Pergerakan dinding dada simetris, fremitusvocal (+)
- Perkusi :o Sonor di lapang paru +/+
- Auskultasio Cor : S1S2 Tunggal, suara murmur (-), Gallop (-)o Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
3. Abdomeno Inspeksi : Distensi (-)o Auskultasi : bising usus (+) normalo Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)o Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
4. Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-5. Extremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-
c. Status lokalis
Tampak luka bakar grade II pada regio facial-temporoparietal dan auricular dekstra
7/28/2019 Lapsus Combutio
4/19
Page 4 of19
Inspeksi:
luka bakar region facial ukuran 13 x 6 cm dan region frontotemporalis
dengan ukuran 14 x 12 cm, eritema (+), bula (-) sudah pecah.
Palpasi :
Kesan uji tusuk jarum (skin prick test) positif pada semua region yang terkena
luka bakar
IV. Resumea. Anamnesis
Iq. I, perempuan 52 tahun, datang dengan keluhanwajah terkena api
sekitar 4 jam SMRS. Pasien mengeluh nyeri, perih dan panas di daerah wajah
sebelah kanan. Nyeri yang dirasakan senat-senut sehingga pasien tidak bias
beristirahat. Pasien juga mengaku timbul gelembung-gelembung yang berisi
cairan jernih pada daerah yang terkena api tersebut
b. Pemeriksan fisikTampak luka bakar grade II pada facial-temporoparietal dan auricular dekstra
Inspeksi:
luka bakar region facial ukuran 13 x 6 cm dan region frontotemporalis
dengan ukuran 14 x 12 cm, eritema (+), bula (-) sudah pecah.
Palpasi :
Kesan uji tusuk jarum (skin prick test) positif pada semua region yang terkena
luka bakar
7/28/2019 Lapsus Combutio
5/19
Page 5 of19
V. Pemeriksaan PenunjangTanggal 18 February 2013 :
Hb : 11,1 HCT : 31,8 MCHC :33,2
WBC : 13,22 MCV : 77,5 LED : 32
PLT : 172 MCH : 26,2 Albumin : 2,95
GDS : 124
VI. DiagnosisCombustion grade II superficial (3%) region facial, fronto-temporalis dan
auricular dekstra.
VII. Usulan Pemeriksaan- Elektrolit
VIII. Rencana terapi- IVFD RL 18 TPM- Inj. Cefotaxim 2 x 1gr- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp- Inj. Ketorolac 3 x 30mg- Rawat Luka
IX. PrognosisDubia ad Bonam
7/28/2019 Lapsus Combutio
6/19
Page 6 of19
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Definisi
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik
dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi.1,2
2.2.EpidemiologiKurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Dari kelompok ini, 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat jalan
dan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit.Sekitar 12.000 meninggal setiap
tahunnya.Anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang beresiko tinggi untuk
mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam usia kerja juga lebih
sering menderita luka bakar.3
Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun terdapat sekitar 50.000
pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar.Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di
gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika3.
2.3.Etiologi
Selain terbakar api langsung atau tidak langsung. Juga pajanan suhu tinggi
dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak
langsung dari api misalnya tersiram air panas, terpajan sinar matahari dll.2
7/28/2019 Lapsus Combutio
7/19
Page 7 of19
Penyebab luka bakar antara lain:
Api atau benda panas, yang merupakan penyebab tersering dari lukabakar. Terjadi jika kulit kontak atau terpapar dengan api, uap panas, air
panas, minyak panas, atau logam panas.
Luka bakar akibat benda panas dapat terjadi akibat dari kebakaran, mobil
yang mengalami kecelakaan, kecelakaan akibat petasan, kecelakaan
rumah tangga, ledakan tabung gas, ledakan bom, menyentuh knalpot
sepeda motor yang panas, dll.
Bahan kimia. Terjadi jika kulit kontak dengan bahan-bahan kimia yangtergolong asam kuat atau basa kuat yang dapat bereaksi menghasilkan
panas, seperti senyawa kimia kaustik (natrium hidroksida atau perak
nitrat, dan asam seperti asam sulfat atau orang sering menyebutnya
dengan air keras).
Aliran listrik atau sambaran petir.Luka bakar karena aliran listrik dapat terjadi akibat menyentuh kabel
maupun sesuatu yang menghantarkan listrik dari kabel yang terpasang.
Sedangkan kecelakaan akibat tersambar petir bisa terjadi jika seseorang
secara terbuka berdiri di lapangan luas saat ada petir, jika seseorang
bersandar pada atau berada di dekat batang pohon yang tersambar petir
(paling jauh 2 meter dari pohon tersebut) atau jika seseorang berdiri atau
berjongkok dekat tanah yang tersambar petir.
Radiasi. Dapat terjadi jika terpapar sinar matahari dalam waktu yanglama, radioterapi pada pengobatan kanker atau akibat efek panas dari
radiasi gelombang mikro.
2.4.Pembagian/klasifikasi luka bakar
Luka bakar dibedakan menjadi beberapa jenis berdasarkan penyebab dan
kedalaman kerusakan jaringan, yang perlu dicantumkan dalam diagnosis yaitu:
7/28/2019 Lapsus Combutio
8/19
Page 8 of19
a) Berdasarkan penyebab :o Luka bakar karena apio Luka bakar karena air panaso Luka bakar karena bahan kimia (yang bersifat asam atau basa kuat)o Luka bakar karena listrik dan petiro Luka bakar karena radiasi
b) Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan:
Gambar anatomi lapisan kulit
Gambar derajat luka bakar
7/28/2019 Lapsus Combutio
9/19
Page 9 of19
oLuka bakar derajat I Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial) Kulit kering, hiperemik berupa eritem Tidak dijumpai bulaeNyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan dalam
waktu 5-10 hari
oLuka bakar derajat II Kerusakan melipuri epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi
Dijumpai bulaeNyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi
diatas kulit normal
Dibedakan menjadi 2:1.Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermisOrgan-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh
Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari2.Derajat II dalam (deep)
Kerusakan mengenai hamper seluruh bagian dermisOrgan-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea, sebagian masih utuh
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung bijji epitel yangtersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih
dari 1 bulan
c) Luka bakar derajat 3
7/28/2019 Lapsus Combutio
10/19
Page 10 of19
oKerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalamoOrgan-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea mengalami kerusakan
oTidak dijumpai bullaeoKulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering,
letaknya lebih rendah disbanding kankulit sekitar
oTerjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenalsebagai eskar
oTidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujungsaraf sensorik mengalami kerusakan / kematian
oPenyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontandari dasar luka .
1
2.5.Kategori penderita dan indikasi rawat inap serta rawat jalan
Berdasarkan berat ringan luka bakar, diperoleh beberapa kategori penderita:
1. Luka bakar derajat berat/kritis: Derajat II >25% Derajat III >10% Derajat III pada muka, tangan dan kaki Trauma pada jalan nafas/inhalasi Diseratif fraktur, luka luas Luka bakar listrik
2. Luka bakar sedang: Derajat II 15-25% Derajat III
7/28/2019 Lapsus Combutio
11/19
Page 11 of19
Dimana kategori penderita ini ditujukan untuk kepentingan prognosis,
yang berhubungan dengan angka morbiditas dan mortalitas.1
Indikasi rawat inap- Penderita syok atau terancam syok
Anak : luasnya luka >10% Dewasa : Luasnya luka > 15 %
- Letak luka yang memungkinkan penderita terancam cacat berat Wajah, mata Tangan dan kaki Perineum
- Terancam udem laringTerhirup asap atau udara hangat
Indikasi rawat jalan
Pada dasarnya indikasi rawat jalan apabila luas luka bakar < 15%
untuk luka bakar derajat II dan < 2% untuk luka bakar derajat III
2.6.Perhitungan luas luka
Beberapa cara penentuan derajat luka bakar.
A. Palmar surfaceLuas permukaan pada telapak tangan pasien (termasuk jari-jari)secara
kasar adalah 0,8% dari seluruh luas permukaan tubuh. Permukaan telapak
tangan dapat digunakan untuk mengukur luka bakar yang kecil (85%
7/28/2019 Lapsus Combutio
12/19
Page 12 of19
luas permukaan tubuh). Untuk luka bakar dengan ukuran sedang, pengukuran
dengan cara ini tidak akurat.
B. Wallace rule of ninesMerupakan cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar
pada orang dewasa. Tubuh dibagi menjadi area 9%, dan total daerah yang
terkena luka bakar dapat dihitung. Tetapi cara ini tidak akurat pada anak-anak.
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif
permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih
kecil. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda,
dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak. Untuk anak,
kepala dan leher 15 %, badan depan dan belakang masing-masing 20 %,
ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10 %, ekstremitas bawah
kanan dan kiri masing-masing 15 %9
Gambar 2.6 Rule of nine
Dikutip : Martin J. Carey, M.D. Release Date: 11/16/2001
Termination Date: 11/16/2004
http://www.cyberounds.com/cmecontent/art194.html?pf=yes
7/28/2019 Lapsus Combutio
13/19
Page 13 of19
C. Lund and Bowder chartApabila digunakan dengan benar, merupakan cara yang paling akurat. ini
mengkompensasi variasi bentuk tubuh dengan umur, sehingga dapat
memberikan perhitungan luas luka bakar yang akurat pada anak-anak7
Gambar 2.7 Lund and Bowder Chart
Dikutip : Martin J. Carey, M.D. Release Date: 11/16/2001
Termination Date: 11/16/2004
http://www.cyberounds.com/cmecontent/art194.html?pf=yes
2.7.Patofisiologi
Akibat dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh
kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah merah
yang ada didalamnya juga ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnyapermeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula yang mengandung banyak
elektrolit. Hal ini yang mengakibatkan berkurangnya cairan intravascular. Kerusakan
kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat dari penguapan yang
http://www.cyberounds.com/cmecontent/art194.html?pf=yeshttp://www.cyberounds.com/cmecontent/art194.html?pf=yeshttp://www.cyberounds.com/cmecontent/art194.html?pf=yes7/28/2019 Lapsus Combutio
14/19
7/28/2019 Lapsus Combutio
15/19
Page 15 of19
2.8.Penatalaksanaan
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada tubuh misalnya
dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan
oksigen pada api yang menyala. Pertolongan pertama setelah sumber panas
dihilangklan adalah merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya
dengan air yang mengalir, selama sekurang-kurangnya 15 menit.2
Pada luka bakar ringan, prinsip penanganan utama adalah mendinginkan
daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan member kesempatan sisa-sisa
sel epitel untuk berplorierasi, dan menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat
secara tertutup atau terbuka.2
Pada luka bakar berat, selain penanganan umum pada luka bakar ringan. Bila
penderita menunjukan gejala terbakarnya jalan nafas, jika terjadi udem laring.
Dipasang pipa endotrakheal atau dibuat trakeostomi.2
Perawatan local adalah mengoleskan luka dengan antiseptic dan
membiarkanya terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut
steril untuk perawatan tertutup.2
Pemberian cairan, salah satunya dengan menggunakan rumus Baxter.2
Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit, yaitu larutan ringer-
laktat karena terjadi deficit ion Na. hari kedua dibweikan setengah cairan hari
pertama.Contoh : seorang dewasa dengan berat badan 50 Kg dan luka bakar seluas
20% permukaan kulit akan diberikan 50x20 ml = 1000 ml larutan NaCl 0,9% dan
juga 1000 ml plasma sebagai cairan tambahan. Disertai 2000cc larutan glukosa 5%
% luka x BB x 4ml
7/28/2019 Lapsus Combutio
16/19
Page 16 of19
sebagai kebutuhan dasar. Jumlah cairan pada 8 jam pertama sama dengan jumlah
untuk 16 jam yang berikut, yaitu masing-masing 2.000 ml, 24 jam berukutnya =
2.000 ml.
Menurut rumus baxter, diberikan jumlah banyak cairan yang sama pada
penderita yang sama, yaitu 20 x 50ml x 4 = 4.000 ml pada hari pertama, dan 2.000 ml
pada hari kedua.
Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri,
adalah 25 kcal/kgBB/hari ditambah denga 40 kcal/% luka bakar/hari.
Petunjuk perubahan cairan:
Pemantauan urin output tiap jam
Tanda-tanda vital, tekanan vena sentral Kecukupan sirkulasi perifer Tidak adanya asidosis laktat, hipotermi Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa
Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah
merah sesuai dengan ukuran dan kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan terhadap
suatu kehancuran yang segera pada sel darah merah yang bersirkulasi melalui kapiler
yang terluka, terdapat kehancuran sebagian sel yang mengurangi waktu paruh dari sel
darah merah yang tersisa. Karena plasma predominan hilang pada 48 jam pertama
setelah terjadinya luka bakar, tetapi relative polisitemia terjadi pertama kali. Oleh
sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan,
kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi
luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan4
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari
7/28/2019 Lapsus Combutio
17/19
Page 17 of19
luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit
yang minimal.
Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan luka ini
memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari
kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Kedua, luka
harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Ketiga,
penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan
meminimalkan timbulnya rasa sakit.
A. Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar : Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya
barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup
dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan
melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen,
Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan.
Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya,pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut
dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain
luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari
bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver
skin) ) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra).
Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awaldan cangkok kulit (early exicision and grafting ).
5,6
B. Pemberian AntimikrobaDengan terjadinya luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan
kulit sehingga memudahkan timbulnya koloni bakteri atau jamur pada luka.
Bila jumlah kuman sudah mencapai 105
organisme jaringan, kuman
tersebut dapat menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam kemudian
menginvasi ke pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi sistemik yang
7/28/2019 Lapsus Combutio
18/19
Page 18 of19
dapat menyebabkan kematian. Pemberian antimikroba ini dapat secara
topikal atau sistemik. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep
atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang sering dipakai :
Salep : Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate,
Povidone-iodine, Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I),
Neomycin, Polymiyxin B, Nysatatin, mupirocin , Mebo.
2.9Prognosis
Pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan
yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan
pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya
jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin
menimbulkan luka parut. Luka bakar mayor membutuhkan lebih dari 14 hari untuk
sembuh dan akan membentuk jaringan parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan
dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan diperlukan untuk membuang
jaringan parut.
7/28/2019 Lapsus Combutio
19/19
Page 19 of19
DAFTAR PUSTAKA
1. Moenadjat Yefta R. 2000. Luka bakar Pengetahuan Klinis Praktis. Jakarta.Framedia. Hal :i, 1-14
2. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.EGC. Jakarta. p 66-88.
3. James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier. Philadelphia. p118-129
4. Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns.http://www.medicinenet.com. Agustus2008.
5. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: //www.nlm.nih.gov/medlineplus. Januari2008.
6. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartzs Principles ofSurgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216.
http://www.medicinenet.com/http://www.medicinenet.com/http://www.medicinenet.com/http://www.nlm.nih.gov/medlineplus.%20Januari%202008http://www.nlm.nih.gov/medlineplus.%20Januari%202008http://www.nlm.nih.gov/medlineplus.%20Januari%202008http://www.nlm.nih.gov/medlineplus.%20Januari%202008http://www.nlm.nih.gov/medlineplus.%20Januari%202008http://www.nlm.nih.gov/medlineplus.%20Januari%202008http://www.medicinenet.com/