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Simposio Simposio TCT@CACI@SAC@ConsejoTCT@CACI@SAC@Consejo de Emergencias cardiovascularesde Emergencias cardiovasculares
Lecciones aprendidas del Registro RADARLecciones aprendidas del Registro RADAR
Dr. Hernán Cohen Arazi
REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS AGUDAS
RADAR Centros Participantes e Investigadores
1. CEMIC: Javier Guetta, Diego Arakaki, Juan Fuselli.
2. Clínica Bazterrica: Miguel Rubio, Raul Borracci, Víctor Mauro, Carlos Barrero.
3. Clínica Del Sol: Juan Gagliardi.
4. Clínica Santa Isabel: Yanina Castillo Costa.
5. FLENI: Hernán Cohen Arazi, Silvina Waldman, Carlos Nojek.
6. Fundación Favaloro: Ernesto Duronto,María Pía Marturano, Raúl Merbilhaa, Roberto Favaloro.
7. Hospital Alemán: Pablo Comignani, Blas Mancini, Claudio Higa.
8. Hospital Argerich: Gustavo Bastianelli, Alberto Bartolomé, Sandro Belforte,
Walter Esteban, Jorge Estrada, Victorio Picone.
9. Hospital Italiano: Ricardo Marenchino, Daniel Bracco.
10. ICBA: Mariano Benzadón, Fernando Botto, Daniel Navia.
11. Sanatorio Los Arcos: Félix Ramírez, Sergio Muryan, Alfredo Larraburu
12. Sanatorio Guemes: Ricardo Villarreal, Ariel Sosa.
PATOLOGIA AGUDA DE LA AORTA
DISECCION AORTICA
De Bakey 1 2 3
Stanford A A B
European Heart Journal (2001) 22, 1643-1681
REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS
AGUDAS (RADAR)
Diseño:
• Registro Multicéntrico, Prospectivo, Contínuo
• Pacientes admitidos con diagnóstico de Sindrome
Aórtico Agudo: Disección Aórtica, Hematoma
Intramural, Ulcera Penetrante
Objetivos:
• Evaluar la presentación, manejo y evolución de
los sindrómes aórticos agudos
Total
n= 196
Tipo A
n= 154
(79%)
Tipo B
n= 42
(21%)
Edad Media ± SD 59.5 ± 15.2 59 ± 13 61 ± 16
Hombres 70.4% 68 % 76 %
HTA 82.7% 81 % 85 %
Diabetes 10.3%
Tabaco Actual 34.7% 33 % 40 %
48% de los casos derivados de otro centro (por > complejidad)
Comparación. Población
RADAR
n= 196
IRAD
n= 2000
Edad Media ± SD 59.5 ± 15.2 63.1± 14
Hombres 70.4% 65.3 %
HTA 82.7% 72.1%
Diabetes 10.3% 5.1%
Marfan 4.6% 4.9%
A B
Marfan 4.6% 10%
Coartacion Aórtica 0% 2.4%
Arteritis 0.6% 0%
Disección previa 3.3 % 15 %
Cirugía card o aórtica previa 6.6 % 7.5 %
Total (%)
n= 196
Tipo A (%)
n= 154
Tipo B (%)
n= 42
Dolor de pecho o espalda 89% 80%
Dolor migrante 33% 55%
Síncope 1.9% 2.4%
Hipertensión 44% 54%
Déficit de pulso 7.9 % 7.5 %
Hipotension/Shock 26 % 7.7 %
RADAR
Total (%)
n= 196
IRAD Total
(%)
n= 2000
Dolor de pecho o espalda 85% 84.8%
Síncope 2.4 % 13%
Déficit de pulso 7.5 % 30%
Hipotension/Shock 26 % 25%
Rx Tórax Total %
(n= 196)
Tipo A %
(n= 154)
Tipo B %
(n= 42)
Derrame pleural 1.2% 0.6 % 2.4 %
Mediastino ensanchado 72 % 73 % 77%
Normal 20.1% 23.8 % 19%
ECG
Signos de isquemia / infarto 10% 13 % 7 %
Normal 82% 81 % 85 %
Sdme. Aortico Agudo N:
Hematoma Intramural 18%
Ulcera Penetrante 4.7%
Cronobiología de los Sindromes
Aórticos Agudos
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
frecuen
cia
hora del día
fre
cu
encia
REGISTRO SAC DE DISECCIONES AÓRTICAS AGUDAS (RADAR)
Incremento de la tensión
arterial, de la frecuencia
cardíaca, de la actividad
simpática, del tono
vascular basal y de la
actividad protrombótica
Hora inicio síntomas: 75% de los pacientes
• Inicio Sx – intervencion Global 10 (1-40) hs
• Inicio Sx – intervencion Tipo A 10 (2 - 37) hs
• Inicio Sx – intervencion Tipo B 15 (1- 56) hs
Tiempo: RADAR - IRAD
• Inicio Sx – intervencion Global
– RADAR 10 (1-40) hs
– IRAD vivos=93 h, muertos=37.9 h
Imágenes
Disecciones tipo A
n = 154 (%)
Disecciones tipo B
n = 42 (%)
Ecocardiograma transtorácico positivo - no. (%) 79 (51) 9 (21)
Ecocardiograma transesofágico positivo -no.(%) 99 (64) 35 (83)
Tomografía Computada positivo - no. (%) 100 (65) 35 (83)
Resonancia Magnética positivo - no. (%) 4 (2.6) 6 (14)
Cateterismo positivo - no. (%) 18(11.7) 3 ( 7.1)
• Un 80% del total requirió al menos dos estudios
de imágenes, de los cuales al 59 % se les
realizaron 2 estudios (de ellos el 45 % fue la
combinación E+ETE y el 46% ET+TC), al 26%
% 3 estudios y 4 estudios al 9 %.
80% => 2 ESTUDIOS (59% solo 2 ESTUDIOS)
20% = 1 ESTUDIO
• La sensibilidad fue excelente para todos los
estudios. Entre los 3 estudios más realizados, el
ETE fue el que menor tasa de resultados no
concluyentes arrojó.
Disecciones tipo A
Disecciones tipo B
ACV - no. (%) 5.2% 0%
Isquemia/infarto de miocardio-no.(%) 9% 0%
Coma/trastorno del sensorio - no. (%) 11.3% 5 %
Diálisis - no. (%) 9.3% 10.6%
Distress - no. (%) 10 % 2.6 %
Sepsis - no. (%) 11.3% 5 %
Disecciones tipo A
Disecciones tipo B
Isquemia medular - no. (%) 4 % 10 %
Isquemia mesentérica - no. (%) 2.7 % 2.6 %
Isquemia de miembros - no. (%) 3.3 % 5.1%
Tx. Farmacológico A B
Beta bloqueantes 55.2% 87.2%
Nitroprusiato de Sodio 38.6% 47.2%
Acido Acetil Salicilico 19.2% 20.5%
Anticoagulantes 2.8% 2.6%
Tromboliticos 2.1% 0%
A B
Tubo Aorta Ascend 86 % 4.8 %
Reempl Valv Aórtico 33.1% 2.4%
Suspensión valvular 19.6% 3.2%
Reimplante coronario 33% 0%
Reemplazo cayado 18.6% 0%
A B
CRM asociada 12.3% 0%
Reempl Aorta Descend 5.8 % 9.5%
Elephant trunk 3.2 % 0%
Fenestración quirurg. 0% 4.8 %
Tipo A (%)
n= 105
Tipo B (%)
n= 35
Cirugía Médico Cirugía Médico Endoprot
Muerte
Hosp. 33 % 62 % 28 % 16 % 0%
Total 37 % 12 %
Total A+B 31.6 %
Luego del ajuste por medio del análisis de regresión logística las variables
independientemente asociadas a mortalidad fueron:
hipotensión arterial/shock al ingreso (OR 10,1 IC95% 1,4-73, p= 0,02) y
edad >70 años (OR 7,7 IC 95% 2,2-27, p=0,001).
Registros Multicéntricos
Mortalidad (%)
Registros
Global
Tipo A Tipo B
Tto. Cx Tto. Med Tto. Cx Tto. Med
IRAD 27.4 26 58 31.4 10.7
RESA 35.4 33 71 27/50 17
RADAR 31.6 33 62 28 16
Limitaciones
Si bien el Registro SAC de Disecciones AóRticas Agudas es la primer
y más grande experiencia al respecto, realizada en nuestro país,
posee algunas limitaciones:
• Los centros involucrados en el Registro son centros terciarios de referencia, de mediano a alto volumen de cirugía aórtica, y sólo de la ciudad de Buenos Aires y del Conurbano Bonaerense.
• Solo se incluyeron a los pacientes que ingresaron vivos al Hospital y algunos datos fueron obtenidos de las historias clínicas.
• Si bien en los pacientes que recibieron manejo médico, no hubo confirmación diagnóstica por anatomía patológica, la evaluación fue realizada en centros de referencia con técnicas de diagnóstico por imágenes con aceptable sensibilidad y especificidad.
Tsai TT, y col. Eur J Vasc Surg 2009;37:149
Conclusiones I
• La disección aórtica es una patología poco
frecuente
• Tiene ritmo circadiano de presentación
• El dolor precordial es la manifestación clínica
más frecuente
• Puede realizarse TAC o ETE pero RAPIDO
• Alto porcentaje requiere dos métodos de
imágen
Conclusiones II
• El tratamiento quirúrgico mejora la sobrevida en
la disección tipo A
• El tratamiento médico es mejor que la cirugía en
la disección tipo B
• Promisorios resultados con Endoprótesis
• Hipotensión al ingreso y edad > 70 años
predicen mayor mortalidad
Muchas gracias