-
8/16/2019 Lembar Etik
1/8
Banjarmasin, 18 April 2016
Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian
Yang Terhormat
etua omisi Etik
!ni"ersitas #uhamma$i%ah Banjarmasin
&ehu'ungan $engan akan $ilaksanakann%a penelitian sa%a, maka
$engan ini mengajukan
permohonan untuk men$apatkan Ethi(al )learan(e $ari omisi
Etik !ni"ersitas
#uhamma$i%ah Banjarmasin, atas nama :
Nama : &u(i Anggraini
NP# : 121*2011068
Program &tu$i : &1 epera+atan
u$ul Penelitian : -u'ungan .ukungan eluarga .engan epatuhan
#inum /'at
Pa$a ansia $i ila%ah erja Puskesmas Alalak &elatan
Banjarmasin
Tempat : ila%ah erja Puskesmas Alalak &elatan
Banjarmasin
aktu : #inggu ke April 2016
Pem'im'ing : 13 .e+i Nurhani4ah, Ns3, #3ep
23 -3 5manu$$in, &3ep3,Ns3,##
.emikian permohonan ini sa%a sampaikan, atas perhatian $an
kese$iaann%a $iu(apkan
terimakasih3
Pemohon
&u(i Anggraini7
-
8/16/2019 Lembar Etik
2/8
Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :
.iisi oleh komisi etik pa$a saat $iterima7
Judul Penelitian :
-u'ungan .ukungan eluarga .engan epatuhan #inum /'at Pa$a ansia
$i ila%ah
erja Puskesmas Alalak &elatan Banjarmasin
Peneliti Utama :
&u(i Anggraini
Institusi / program Studi :
!ni"ersitas #uhamma$i%ah Banjarmasin &1 epera+atan
No Telepon :
081222806*
Email :
Alamat :
omplek Banjar 5n$ah Permai jalan &intuk 555 9T 1 No3 2;
Banjarmasin
Pembimbing : ! .e+i Nurhani4ah, Ns3, #3ep
"! -3 5manu$$in, &3ep3,Ns3,##
Sponsor :
#
Tanda Tangan Peneliti Utama :
$&u(i Anggraini%
1 elaskan siapa apa &u'%ek Penelitian&u'%ek penelitian
$alam penelitian %ang akan $ilakukan oleh peneliti a$alah
lansia
%tang 'era$a $i +ila%ah kerja Puskesmas Alalak &elatan
Banjarmasin3
-
8/16/2019 Lembar Etik
3/8
2 elaskan perkiraan lama +aktu pengumpulan :
a ama +aktu pengumpulan $ata Setiap &u'%ek
penelitian
ama +aktu pengumpulan untuk setiap su'jek penelitian $i
perkirakan kurang
le'ih menit untuk setiap su'%ek penelitian3
' ama +aktu pengumpulan $ata Seluruh &u'%ek
penelitian
ama pengumpulan $ata untuk seluruh su'%ek penelitian $i
perkirakan selama
satu minggu3
elaskan pentingn%a penelitian $ilakukan
Penelitian ini penting $ilakukan untuk mengetahui keterkaitan
$ukungan keluarga
$alam kepatuhan minum o'at lansia %ang sakit, $alam upa%a
meningkatkan status
kesehatan lansia3 .an memperpanjang usia harapan hi$up
lansia3
* elaskan tujuan penelitiana Tujuan !mum
!ntuk mengetahui hu'ungan $ukungan keluarga $engan kepatuhan
minum o'at
pa$a lansia $i ila%ah erja Puskesmas Alalak &elatan
Banjarmasin
' Tujuan husus 'ila a$a 7
13 #engi$enti4ikasi $ukungan keluarga $i ila%ah erja Puskesmas
Alalak
&elatan Banjarmasin
23 #engi$enti4ikasi kepatuhan lansia $alam meminum o'at $i
ila%ah erja
Puskesmas Alalak &elatan Banjarmasin
3 #enganalisa hu'ungan $ukungan keluarga $engan kepatuhan minum
o'at
pa$a lansia $i ila%ah erja Puskesmas Alalak &elatan
Banjarmasin
elaskan man4aat penelitian
a7 Bagi Aka$emik
Penelitian ini $iharapkan $apat mem'erikan sum'angan ilmiah 'agi
ilmu
kepera+atan khususn%a $alam kepera+atan gerontik3
'7 Bagi 9espon$en
&e'agai 'ahan masukkan terha$ap lansia agar le'ih patuh
$alam meminum o'at3
(7 Bagi instansi terkait
Peneliti $apat menja$i sum'er in4ormasi tentang kepatuhan minum
o'at $engan
$ukungan keluarga3
$7 Bagi Peneliti
Peneliti $apat menam'ah +a+asan, pengetahuan $an pengalaman %ang
se(ara
langsung $alam melaksanakan riset khususn%a penelitian mengenai
hu'ungan
$ukungan keluarga $engan kepatuhan minum o'at pa$a lansia $i
ila%ah erja
Puskesmas Alalak &elatan Banjarmasin
6 elaskan etika penelitian an$a :
a
-
8/16/2019 Lembar Etik
4/8
Peneliti akan mempertim'angkan hak=hak su'jek untuk men$apatkan
in4ormasi
%ang ter'uka 'erkaitan $engan jalan penelitian serta memiliki
ke'e'asan
menentukan pilihan $an 'e'as $ari paksaan untuk 'erpartispasi
$alam kegiatan
penelitian
'
Penelitian ini mem'erikan man4aat 'agi lansia $alam
meningkatkan
kesejahteraann%a terutama $alam meningkatkan kesehatan lansia3
Peneliti ti$ak
akan melakukan penelitian jika $alam penelitian ini mem'aha%akan
maka
penelitian ti$ak nakan $ilakukan $an harus menjaga
kesejahteraan manusia3
(
.alam proses penelitian peneliti akan melakukan penelitian
se(ara a$il $alam
memperoleh perlakuan, keuntungan %ang sama, tanpa mem'e$akan
agama, etnis,
$an hak untuk menjaga privacy manusia3
? Pelanggaran permasalahan etik %ang $apat an$a pre$iksi
eti$ak se$iaan respon$en menja$i su'%ek penelitian karena
peneliti kurang 'isa
menjelaskan maksu$ $an tujuan serta man4aat penelitian %ang akan
$ilakukan oleh
peneliti3
8 Bila penelitian an$a pa$a manusia langsung, jelaskan alasan
melakukann%a langsung
pa$a manusia
Penelitian ini han%a jenis penelitian analitik %ang han%a
'ertujan mengetahui
hu'ungan antra "aria'el3 &erta ti$ak a$a inter"ensi $alam
penelitian ini %ang
$igunakan kepa$a respon$en3 5ntrumen $alam penelitian ini han%a
'erupa kuesioner
%ang akan $i 'erikan kepa$a respon$en $engan $i $amping oleh
peneliti3 &ehingga
peneliti merasa penelitian ini aman $ilakukan kepa$a
manusia3
; 9an(angan penelitian an$a apa @
Survey Cross Sectional $imana penelitian ini
'ertujuan untuk mempelajari $inamika
korelasi antara $ukungan keluarga $engan kepatuhan minum o'at
pa$a lansia $i
ila%ah kerja Puskesmas Alalak &elatan Banjarmasin $engan
(ara pen$ekatan,
o'ser"asi atau pengumpulan $ata sekaligus $alam suatu saat
10 elaskan tentang
a Populasi
Populasi $i$alam penelitian ini a$alah seluruh lansia %ang a$a
$i +ila%ah kerja
Puskesmas Alalak &elatan Banjarmasin3
-
8/16/2019 Lembar Etik
5/8
' &el
&el %ang $igunakan a$alah seluruh lansia $i +ila%ah kerja
Puskesmas Alalak
&elatan Banjarmasin3
( &ling
Teknik sampling $alam penelitian ini a$alah purposive
sampling %aitu (ara
pengam'ilan $engan suatu pertim'angan tertentu %ang $i'uat
oleh peneliti sen$iri
'er$asarkan (iri atau si4at populasi %ang su$ah $iketahui
se'elumn%a
$ riteria sampel
.engan menggunakan kriteria inklusi $an eksklusi3
a 5nklusi
17 ansia %ang mampu 'erkomunikasi $engan 'aik3
27 ansia %ang akti4 minum o'at3
7 ansia %ang 'erumur 60=?0 tahun3
*7 ansia tinggal $engan keluarga3
7 ansia %ang 'erse$ia menja$i respon$en3
67 ansia men$apatkan resep o'at $ari pos%an$u3
'3 Eksklusi
17 ansia %ang ti$ak akti4 minum o'at3
27 ansia %ang ti$ak 'erumur 60=?0 tahun3
7 ansia %ang men$apat resep $iluar $ari pos%an$u3
*7 ansia ti$ak 'erse$ia menja$i respon$en3
11 !raikan $engan singkat teknik pengumpulan $ata $ari su'%ek
penelitian
Pengumpulan $ata $alam penelitian ini menggunakan kuesioner3
12 5nstrumen penelitian an$a apa @
Alat %ang $igunakan untuk mengukur "aria'el $ukungan keluarga
a$alah kuesioner3
uesioner $alam penelitian ini ter$iri $ari jumlah pertan%aan
%ang $igunakan untuk
memperoleh in4ormasi $ari respon$en, %aitu: uesioner untuk
mengi$enti4ikasi
$ukungan keluarga ter$iri $ari 16 item pertan%aan menggunakan
pilihan ja+a'an
'er$asarkan skala guttman Ya,Ti$ak73 !ntuk
ja+a'an %a $i'eri nilai 2 $an ti$ak
$i'eri nilai 13 Ter$iri $ari pertan%aan positi4 $an negati43
.engan pertan%aan positi4
8,pa$a nomor 1,2,,6,;,10,1,1*7 $an pertan%aan negati4 8 ,pa$a
nomor
,*,?,8,11,12,1,1673 .an kuesioner untuk kepatuhan minum o'at
ter$iri $ari 6
pertan%aan menggunakan pilihan ja+a'an 'er$asarkan skala
guttman %a, ti$ak7,
untuk ja+a'an %a $i'eri nilai 2 $an ti$ak $i'eri nilai 13
Ter$iri $ari pertan%aan positi4
$an negati43 .engan pertan%aan positi4 , pa$a nomor 2,*,67 $an
pertan%aan negati4
, pa$a nomor 1,,73
-
8/16/2019 Lembar Etik
6/8
1 a3 Apa 'aha%a langsung atau ti$ak langsung %ang mungkin akan
terja$i3
arena respon$en a$alah lansia maka masalah %ang mungkin 'isa
terja$i a$alah
perasaan tersinggung3 arena lansia $engan 'er'agai
penurunann%a akan le'ih
mu$ah marah $an tersinggung3 ' )ara mengatasi
#enjelaskan maksu$ $an tujuan penelitian serta man4aat
penelitian kepa$a
respon$en $engan 'ahasa se$erhana %ang mu$ah $ipahami oleh
lansia3
1* elaskan situasi kon$isi apa saja %ang $ialami respon$en an$a
%ang mengharuskan
an$a menghentikan keterli'atan su'%ek terse'ut $ari penelitian
an$a3
Penelitian akan $ihentikan apa'ila $alam proses penelitian
respon$en merasa ti$ak
ingin lagi untuk melanjutkan menja+a' pertan%aan %ang $iajukan
oleh peneliti karena
menganggap hal terse'ut ti$ak 'erman4aat 'agin%a3
1 Bagaimana (ara an$a menjaga kerahasiaan $ata :
a &elama penelitian
&elama penelitian peneliti ti$ak akan men(antumkan nama
respon$en $an han%a
mem'uat inisial atau nomor respon$en saja serta $ata %ang $i
$apat akan $i
simpan $an han%a peneliti %ang tahu3
' &etelah penelitian selesai
&etelah selesai penelitian $ata %ang $i $apat akan $i
arsipkan $an $i simpan oleh
peneliti saja3
16 5n4orm )onsent an$a harus 'erisi :
a3 Tujuan Penelitian
'3 aminan kerahasiaan
(3 #eto$e(ara %ang $igunakan penelitian
$3 9esiko %ang mungkin mun(ul
e3 #an4aat penelitian
43 -ak untuk mengun$urkan $iri
g3 5$entitas peneliti : Nama, alamat,, telepon, kontak
peneliti
1? Apa'ila terja$i hal %ang ti$ak $iinginkan pa$a su'%ek
penelitian selama $an setelah
penelitian $ilakukan, 'agaimana (ara peneliti mengatasi
@
Apa'ila terja$i hal %ang ti$ak $iinginkan kepa$a su'%ek
penelitian maka peneliti akan
melakukan ganti rugi kepa$a su'%ek penelitian s$esuai $engan
pelanggaran %ang
peneliti lakukan3
Banjarmasin, 18 April 2016
Peneliti !tama
&u(i Anggraini 7
-
8/16/2019 Lembar Etik
7/8
&'()U*I( TE*AAH (E+IE,E( ETI- PENE*ITIAN Nama
Penelitian : &u(i Anggraini
5nstitusi Program &tu$i : !ni"ersitas #uihamma$i%ah
Banjarmasin &1 epera+atan
No
Pertan.aa
n
iterima (e0isi 1atatan
!2
"!2 a
b
3!
4! a
b
5!
6!2 a!
b!
7!
8!2
9!
!
;! a!
b!
7!
d!
!
"!
3!2 a!
-
8/16/2019 Lembar Etik
8/8
b!
4!2
5! 2 a!
b!
6! 2 a!
b!
7!
d!
e!
g!
8!2
$ itolak apabila 8 kritikal poin $2% tidak dijelaskan pada
pertan.aan %
Simpulan / (ekomendasi :
333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333
Banjarmasin, 333333333333333333333333333333333333333333
9e"ie+er
7
