Lesiones Focales HepticasTumor heptico, Quistes y AbscesosInterna Claudia Martnez Ciruga 2012

IMAGENOLOGA Eco abdominal: no implica irradiacin, costo bajo, alta S y E. Operador dependiente, limitaciones tcnicas. TAC: permite caracterizar las lesiones, en especial con inyeccin de contraste. RM: de algo mejo rendimiento que TAC Cintigrafa heptica: aproximacin a estirpes celulares presentes en el tumor.

Tumores Hepticos

Hemangioma cavernoso

Hemangioma cavernoso

HemangiomaGENERALIDADES Tu ms frecuente (5%) H:M= 1:5 80% Lesin nica CLINICA Asintomtico < 5cm Sntoma mas frec: Dolor leve en HD Otros: nauseas, vmitos, dispepsia

COMPLICACIONES Hemorragia Ruptura con hemoperitoneo Kassabach-Merritt

Hemangioma : RM

SENSIBILIDAD: 85%

ESPECIFICIDAD: 90 - 100%

Hemangioma: Gammagrafa con hemates marcados

SENSIBILIDAD: 85-90%

ESPECIFICIDAD: 100%

Hemangioma: Biopsia? No se recomienda la realizacin de biopsia percutnea por el riesgo de sangrado, aunque esta complicacin es infrecuente

Tratamiento: Hemangioma Asintomtico: Observacin Indicaciones de Ciruga: pacientes sintomticos duda diagnstica dg diferencial con colangiocarcinoma complicaciones

Hemangioma Las opciones teraputicas : reseccin heptica la enucleacin ligadura de la arteria trasplante heptico embolizacin de la arteria heptica radioterapia

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

solida No encapsulada Bien circunscrita Fibrosis estrellada

DG diferencial: carcinoma fibrolamelar

HIPERPLASIA NODULAR FOCALSegundo en frecuencia En mujeres jvenes Asintomtica (gran tamao) Dolor Incidentaloma Sin relacin ACO ACO efecto trofico Etiopatogenia: MF arteriolar Traumatismos

Hiperplasia nodular focal ECO : variable. Homognea, 45% isoecognica Confirma diagnstico TAC o RM, rara veces es necesario llegar a la puncin y biopsia.

RM caracterstica: con imagen de baja densidad en T1 que se hace precozmente intensa, reforzada, en T2, muy especialmente en la cicatriz central. En ocasiones puede demostrarse una arteria central nutricia.

HNF: RM

Sensibilidad: 70%

Especificidad: 91%

HNF: Tratamiento No requiere tratamiento Certeza dg pre op: < 50% duda dg. Sintomtico Crecimiento acelerado

Adenoma HepatocelularHepatocitos en placas o cordones Les amarillenta Circunscrita No lobulada Homognea Pseudocpsula

DG diferencial: Carcinoma hepatocelular

Adenoma HepatocelularACO: 90% han consumido, > complicaciones Esteroides anabolizantes Andrgenos

Clomifeno

Danazol H.crecimiento

Adenoma Hepatocelular Sntomas: dolor abdominal Crecimiento tumoral Hemorragia intratumoral 15- 33% Compresin directa Sensacin de masa Riesgo de malignizacin: 10% Elevacin FAL y GGT

AH: TAC

TAC contrastada muestra refuerzo arterial perifrico Variable densidad intratumural foco hemorrgico Dg certeza: difcil

AH: RMNIntensidad heterognea Mmm hallazgos tpicos infrecuentes

AH: Tratamiento Biopsia: desaconsejable por riesgos y poca informacin Suspedner ACO y otras sustancias relacionadas CIRUGIA!! Reseccin con mrgenes. Opcional: embolizacin arterial: sangrado e irresecabilidad

Tumores HepticosBenignosHemangioma Cavernoso Adenoma Hiperplasia Nodular Focal Hamartoma

Malignos

Carcinoma hepatocelular Carcinoma fibrolamelar Colangiocarcinoma

Tumores Hepticos Malignos Secundarios Doble vasculatura-tamao rgano de la economa donde con ms frecuencia aparecen las metstasis de tu de otros rganos, siendo ms frecuentes que los tumores hepticos primarios. Se ha estudiado: metstasis hepticas hasta en 50% de pacientes fallecidos por un tu maligno. Con excepcin de las de origen colorrectal, son generalmente mltiples y la gran mayora de las veces imposibles de resecar

Metstasis hepticasNeoplasias que metastizan ms frecuentemente a hgado son del aparato digestivo, pulmn y mama. Tambin de Melanoma.

Hepatocarcinoma

Hepatocarcinoma Frecuente, 5% de las neoplasias a nivel mundial. Incidencia vara notablemente . 80 - 90 % de los tumores primitivos del hgado. CHILE ? Subnotificado

90 % de los CHC en hgados cirrticos Seguimiento: cirrticos Eco; AFP.

CHC: Factores de Riesgo VHB: efecto oncognico directo por bloqueo de la proteina p-53 VHC: inflamacin crnica del hgado Cirrosis Alcohol ?

Hemocromatosis Contraceptivos orales

CHC: Clnica Asntomticos Descompensacin de la cirrosis* Baja de peso * Dolor abdominal * Hepatomegalia Dolor H derecho*

CHC: Laboratorio Hipoglucemia Deterioro de las pruebas hepticas AFP (Alfa fetoprotena) >200 ng/ml (40% con valores normales)

CHC: TAC

TAC trifsico: Tumor muy vascularizado. Reforzamiento de la fase arterial (ndulo hipervascular). Sensibilidad > 90%.

CHC: RMN

Ventaja sobre TAC: diferenciar otros ndulos del hepatocarcinoma, y de caracterizar mejor otras lesiones hipervasculares como el hemangioma.

Fig. 2. The BCLC staging system for HCC. M, metastasis classification; N, node classification; PS, performance status; RFA, radiofrequency ablation; TACE, transarterial chemoembolization.

Tratamiento ReseccinLesin nica, pequeo tamao. 10-15% de casos. Buena funcin heptica, sin evidencias de HPP.

Trasplante

tu solitarios de hasta 5 cm o con 3 lesiones < a 3 cm y mala funcin heptica. Sin evidencia diseminacin

Embolizacin, Radiofrecuencia, Alcoholizacin, Quimioterapia Pacientes Child A o B, en los que las terapiasquirrgicas estn contraindicadas

CARCINOMA FIBROLAMELAR Adultos jvenes (promedio 26 aos). Mujeres > hombres. Hgado no cirrtico. AFP normal. Mejor pronstico que CHC Usualmente masa nodular solitaria. Puede tener cicatriz central Resecabilidad dg 48%

Carcinoma FibrolamelarDG diferencial HNF

Crecimiento lento Hgado sano Hepatocitos normales, separado en cordones por bandas fibrosas laminares

CA Fibrolamelar: TAC

Reforzamiento heterogneo reas centrales hipodensas Relacionada con cicatriz central

HepatoblastomaTu heptico ms frecuente en los nios Hgado sano Masa nica 50% encapsulado Clnica: aumento progresivo de volumen abdominal. AFP: muy elevada Resecable Sobrevida a 5 aos 36%

COLANGIOCARCINOMA Son tumores infrecuentes Conductos biliares intra y extrahepaticos Su incidencia aumenta en la colitis ulcerosa, colangitis esclerosante, quistes del coldoco La localizacin en la bifurcacin de los conductos hepticos derecho e izquierdo es la ms frecuente. CA-19-9 aumentado 85% Clnica: Prurito Ictericia indolora que cursa sin fiebre

ABCESO HEPTICO

Hepatomegalia

LABORATORIOLEUCOCITOSIS

PCR elevadaBILI elevada F AL elevada HIPOALBUMINEMIA

70-75 % 70% 40-50 %60-70 % 70 %

Anemia

60-80%

Vas de extensinActualmente se aceptan: Canalicular. Hematgena Portal Diseminacin contigua Infeccin en trauma directo.

CANALICULAR Colangitis ascendente: causa ms frecuente 40-60%. Complicacin frecuente de las obstrucciones biliares, especialmente las parciales, tanto benignas como malignas. Tb como consecuencia de CRE ( stent) y de anastomosis biliodigestivas.

ARTERIA HEPTICA Por esta va en presencia de bacteremias 2 causa en frecuencia de abscesos solitarios. Slo 10-26% de los pacientes con este tipo de absceso presentan hemocultivos positivos. Aumento por inmunodeficiencia y embolizaciones.

PORTAL Rara desde la introduccin de los antibiticos. Causa principal era la apendicitis aguda, otras: enfermedades pigenas y abdominales plvicas PILEFLEBITIS. Mayora: nicos Curiosamente, los abscesos hepticos son raros tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa

LOCALIZACIONES Solitario 60%, mltiple 40%. Lbulo derecho 60-65% Lbulo izquierdo 10-15% Ambos 15-20%.

GERMEN

Klebsiella Pneum. Escherichia coli Pseudomona Aer Enterococo sp Streptococo spStaphylococcus A Proteus M Cndida sp. ANAEROBIOS

% 20 % 14% 10% 10% 8% 10% 6% 6% 45% Polimicrobianos 40%

ESTUDIO DE IMGENES Ecografa. Buena tcnica en esta patologa. Confirma su existencia en el 80% de los abscesos nicos y en el 90% de los mltiples. TAC muestra el 95% de los abscesos hepticos, ya sea nicos o mltiples

MANEJO Tomar al menos 2 cultivos en sangre previo al inicio de tratamiento antibitico precoz

Biliar: Ampicilina Enterococo Gram (-): Betalactamasa espectro extendido

TRATAMIENTO Antibioterapia nicamente ( < de 3 cm): 10-15% de los pacientes ( 2 a 3 semanas EV 4 a 6 sem) Antibioterapia + drenaje percutneo del absceso: guiado por TAC en el 60-70% de los pacientes, con toma de cultivos Ciruga convencional se realiza en el 25-30% de los pacientes ( ms en casos de abscesos mltiples). Laparoscopa ESTADO NUTRICIONAL

TRATAMIENTO Una revisin insigne estableca que el tratamiento de los abscesos mayores a 5 cm debe ser quirrgico. Sin embargo, distintos estudios han demostrado la utilidad del drenaje percutneo en pacientes que tradicionalmente se consideran de resolucin quirrgica. Una serie comparativa mostr que el drenaje percutneo de abscesos mayores de 5 cm no aumenta la morbimortalidad, sin embargo, podan asociarse a una prolongacin de la estada hospitalaria (8 vs 11 das) y a un aumento en la necesidad de un 2 procedimiento (36%vs 11%).

TRATAMIENTO Un estudio reciente mostr tasas de xito cercanas al 90% en pacientes con drenaje percutneo de abscesos grandes, multiloculados y/o mltiples As, los abscesos complejos, deben evaluarse caso a caso y no se debe descartar la alternativa de drenaje percutnea a priori. Al intentar drenaje percutneo, el seguimiento clnico y una disminucin significativa del tamao del absceso en un control precoz de imagen (48-72 h) puede predecir el xito del tratamiento.

MANEJO Abscesos con contenido flegmonoso el cual resulta difcil de drenar por va percutnea se puede evaluar la respuesta inicial a un tratamiento antibitico exclusivo con imgenes. Luego, segn la respuesta y segn las caractersticas del contenido del absceso en el estudio control, se reevaluar la necesidad de drenaje y si ste se realizar por va quirrgica o percutnea.

COMPLICACIONES Entre 10% y 20% de los pacientes presentan complicaciones relacionadas con la extensin a estructuras vecinas o a ruptura del absceso. Las ms frecuentes son Pleuropulmonares, como derrame pleural y/o empiema Menos frecuentes: absceso subfrnico, Peritonitis, Pericarditis y la Hemobilia.

Hidatidosis

Definicin Hidatidosis: Zoonosis que afecta animales hervboros y accidentalmente al hombre con la forma larval de cestodos del gnero Equinococcus. Equinococosis: infeccin del perro por este parsito.

Infeccin producida larvas de varias especies gnero Echinococcus

HIDATIDOSIS, QUISTE HIDATIDICO, EQUINOCOCOSIS

En Chile: E. granulosus E. multilocularis, E. oligarthus y E. vogeli, Adulto: 2-7 mm 3 progltides Escolex armado Huevos: similares Taenia

Mecanismo de transmisin

Quiste Hidatdico

Capas Adventicia, periquistica, ectoquiste Cutcula, Albugnea Germinativa o prolgera

Contenido Liquido hidatdico Elementos figurados Vesculas prolgeras Esclices Ganchitos Vesiculas hijas

Generalidades Velocidad de crecimiento: 1 cm/ao Asntomtica ( 10, 20 o + aos) El tratamiento en casi todos los casos: CIRUGA Enfermedad endmica en nuestro pas. Incidencia de 2/100.000 (Aysn 80/100000 hb.) Notificacin obligatoria

Parsito

Estomago Hidatidosis Heptica Rion

cubierta

IntestinoS. porta

HGADOVCI AD VD

Otras localizaciones

Huesos Peritoneo

a. pulm

Aorta

Msculo Cardaco

V. pulmonar

PULMONHidatidosis Pulmonar

Hgado (50-60%) ( 80% nico-20% mltiple) Pulmn (20-30%) ( 60% der-13% bilateral)

Sintomatologa Sndrome tumoral Sndrome doloroso Sndrome hipersensibilidad Sntomas ms frecuentes, QHH : dolor hipocondrio derecho, masa palpable, ictericia y fiebre .

Complicaciones del QHH Rotura del quiste, que puede ser de diferentes tipos: a) Contenida. Ruptura endoquiste, se colapsa. b) Comunicada. Presin lquido hidatdico > Va Biliar obstruccin de V. Biliar c) Directa directa a cavidad pleural siembra, alto riesgo de anafilaxia (quirrgica)

Complicaciones del QHH Infeccin. Diagnstico diferencial con Colangitis Ag. Biliptisis Desnutricin

ESTUDIO Y DIAGNSTICO Hemograma. Eosinofilia de ms de 5% o > 300 clulas/ mm3; Leucocitosis Perfil heptico. Reacciones serolgicas. Especficas; requieren reaccin antgeno- anticuerpo. Debe asociarse 2. - Inmunoelectroforesis (Arco 5). Examen de uso frecuente, de fcil realizacin, E= 100% ; S= baja. - Hemaglutinacin. S= 80% en afeccin heptica,65% pulmonar. Reacciones cruzadas con otras parasitosis - ELISA Ig G : S = 93% y VPP elevado. Falsos + < 3%.

Imgenes Rx abdomen simple. Poca utilidad Rx trax. Gran utilidad. Dg QHP y sospecha de QHH. Signos: Neumoperiquiste. Signo del camalote Morchio o imagen poligonal cuando el quiste se ha vaciado completamente y slo quedan las membranas.

Clasificacin ecogrfica de los quistes.

TRATAMIENTO QUIRRGICOPrincipios quirrgicos . Eliminacin quistes - Tratar defectos en el rgano afectado - Tratar complicaciones provocadas por quiste en su evolucin Tcnicas quirrgicas : 1) Tcnicas conservadoras o no resectivas. No extirpan toda la periqustica, si endoquiste, no parnquima heptico a) Periquistectoma parcial. Reseccin periqustica prominente. b) Posadas. Consiste en la apertura quirrgica, evacuacin del quiste y sutura de la periqustica. c) Marsupializacin. Drenaje cavidad adventicia c/ drenaje d) Capitonaje. Evaca quiste y sello cavidad con puntos e) Epiploplastia. Uso de epipln. f ) Periquistoyeyunoanastomosis.

TRATAMIENTO QUIRRGICO 2) Tcnicas radicales o resectivas. Reseccin total de periqustica, endoquiste, contenido qustico y parte de parnquima heptico: - Periquistectomas totales. Elimina la totalidad del tejido patolgico, permite el manejo de las fstulas biliares mediante ligadura sobre tejido sano. Elimina la recidiva local por de vesiculacin exgena. - Resecciones hepticas segmentarias o lobares. Reseccin reglada de segmentos anatmicos. Indicacin: lesiones grandes segmentarias, con parnquima sano mnimo. Ciruga laparscopica, en desarollo. Series pequeas. Albendazol 3 m previo a ciruga y esterilizacin en el intraop. con soluciones salinas hipertnicas

TRATAMIENTO MDICO No es el tratamiento definitivo de la hidatidosis. Indicado en: siembra peritoneal, pleural, pacientes peditricos con quistes idealmente menores a 5 cm y univesiculares Albendazol, frmaco ms usado. Impide que el parsito utilice la glucosa provocando su muerte. En siembras masivas con quistes grandes, favorece el manejo quirrgico por cuanto disminuye riesgo de nueva siembra.

TRATAMIENTO PERCUTNEO Radilogos intervencionistas, entrenado. pacientes con muy elevado riesgo quirrgico, con quistes mltiples, no comunicados a la va biliar o a estructuras vasculares.

HAMARTOMAS Gran masa qustica con septos internos Origen: defecto congnito en maduracin mesnquima heptico. Histolgicamente, presenta mezcla de tejidos. 70 % Mujeres nios Tu solitario, circunscrito Tamao 5 a 20 cm

Tratamiento - Reseccin quirrgica

Quiste heptico simple 15% poblacin general nicos o mltiples Mas frec. en mujer. Origen: epitelio conducto biliares Asintomticos sin comprometer f(x) heptica. TAC: homogneo sin realce al medio de contraste

Cistoadenoma biliar Tu qustico Infrecuente Mujer mediana edad Alto potencial de malignizacin Tto: Ciruga tabicado epitelio papilar imgenes difcil diferenciacin de cistoadenocarcinoma