Estado del arte en la evaluación de las lesiones ocupativas focales urinarias

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Estado del arte

en la evaluación de las lesiones ocupativas focales urinarias.

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Las imágenes contenidas en esta presentación han sido utilizadas para la ejemplificación de

casos clínicos y circunstancias coincidentes con la función de orden social, y su propósito es el

de ilustrar exclusivamente con fines educativos sin afán de comercialización y de lucro,

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Radiología e Imagen.

La aparición de una lesión renal incidental

ocurre con relativa frecuencia en la práctica

radiológica diaria.

Ante una lesión incidental deben conocerse

las diferentes posibilidades diagnósticas

dependiendo de si la lesión es de apariencia

sólida o de contenido líquido.

Estado del arte en la evaluación de las lesiones ocupativas focales urinarias.

Nicolau C, Paño B y Sebastià C.Manejo de la lesión renal focal incidental.

Radiología. 2016;58(2):81-87.

El manejo de las lesiones de contenido líquido

viene determinado por la clasificación de

Bosniak, mientras que el manejo de las

lesiones sólidas trata de diferenciar entre

el cáncer renal y tumores benignos, como el

angiomiolipoma pobre en grasa y el

oncocitoma.



Radiología. 2016;58(2):81-87.


Nicolau C, Paño B y Sebastià C. Manejo de la lesión renal focal incidental. Radiología. 2016;58(2):81-87.

Lesión renal de contenido liquido, quística.



Lesión renal sólida.



El uso generalizado de métodos de imagen seccional

(US,TC, RM) ha provocado que se incremente nuestra

capacidad para la detección de lesiones menores a los 3cm.

En las lesiones renales indeterminadas detectadas por US,

la RM ha demostrado poseer una mayor determinación

diagnóstica así como una menor probabilidad de requerir

otros estudios diagnósticos al compararse con la TC;

aunque estas diferencias no generan impacto en los costos

de atención.


Margolis NE, Shaver CM, and Rosenkrantz AB.Indeterminate liver and renal lesions: Comparison of Computed Tomography and Magnetic Resonance imaging in providing

a definitive diagnosis and impact on recommendations for additional imaging.J Comput Assist Tomogr 2013;37: 882–886)

La mayoría de las lesiones focales renales pequeñas (LFRp) sólidas resultaron Cáncer Renal (CR) y el CR de células claras (CRcc) es el subtipo histológico mas común. Se ha señalado la necesidad de seleccionar a los pacientes para su seguimiento, por sus comorbilidades o sin consentimiento, parael manejo quirúrgico.

Rendon et al sugieren que el punto de corte seguro del tamaño de la LFRp sea de 4 cm para el seguimiento en pacientes con una expectativa de vida corta.


Rendon RA, Jewett MA. Management for the treatment of small renal masses.

Urol Oncol 2006;24:62–67.

Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al.

EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol 2015; 67:913–924

Silverman SG, Israel GM, Trinh QD.

Incompletely characterized incidental renal masses: emerging data support conservative management. Radiology 2015; 275:28–42

En los primeros 2 años, el rango de progresión a un estadio mayor es bajo, y las metástasis son raras.

Las LFRp crecen muy lentamente, aun cuando la biopsia resulte en CR.Luego entonces un numero importante de pacientes con LFRp pueden ser manejados inicialmente en forma conservadora.


Jewett MAS, Mattar K, Basiuk J, Morash CG,Pautler SE, Siemens DR et al.Active surveillance of small renal masses: Progression patterns of early stage kidney cancer.

European Urology 2011;60:39-44.

Hotker AM, Karlo CA, J Zhengj, Moskowitz CS, Russo P, Hricak H, et al.Clear Cell Renal Cell Carcinoma: Associations between CT features and patient survival.

AJR 2016; 206:1023–1030

Hay informes de metástasis a distancia en CR T1a que fluctúan entre 0.7 - 7.2%.

Patrones de reforzamiento, definidos según el porcentaje de reforzamiento:[patrón 1, uniforme, homogéneo (‡90%);patrón 2, relativamente homogéneo (‡75 y <90%);patrón 3, heterogéneo (<75%)].Los hallazgos distintivos en TC tales como: El patrón de atenuación y el patrón de reforzamiento pueden ser útiles para predecir el comportamiento biológico de las lesiones pequeñas del CRcc y con ello instaurar estrategias de tratamiento acordes.


Choi SY, Sung DJ, Yang KS, Kim KA, Yeom SK, Sim KC, et al.Small (<4 cm) clear cell renal cell carcinoma: correlation between CT findings and histologic grade.

Abdom Radiol 2016;41:1160–1169.

Luego entonces, en base a los hallazgos predictivos en TC: CRcc de bajo grado con una atenuación de 30UH en la fase simple y con patrón 2 de reforzamiento.


Choi SY, Sung DJ, Yang KS, Kim KA, Yeom SK, Sim KC, et al.Small (<4 cm) clear cell renal cell carcinoma: correlation between CT findings and histologic grade.

Abdom Radiol 2016;41:1160–1169.


Femenino de 36 años en la que se define en

estudio de TC lesión incidental tumoral renal

izquierda, de 2.0 por 1.8 cm, hiperdensa en la

fase simple y con comportamiento

hipervascular posterior al contraste

intravenoso.

En este trabajo recientemente publicado señalan: al tamaño tumoral, a la identificación de la extensión e invasión a la vena renal así como a la identificación de cambios por necrobiosis extensos, como hallazgos que afectan el resultado de aquellos pacientes con Cáncer renal de células claras (CRcc) sometidos a cirugía y que aportan información pronostica adicional a la información histopatológica sobre su estatificación.

Así el informar de tales hallazgos por TC permitirá una mayor precisión en la estratificación de riesgo en los pacientes con CRcc.


Hotker AM, Karlo CA, J Zhengj, Moskowitz CS, Russo P, Hricak H, et al.Clear Cell Renal Cell Carcinoma: Associations between CT features and patient survival.

AJR 2016; 206:1023–1030

La detección de lesiones tumorales renales (< 4 cm)

es ahora una indicación para nephron-sparing

surgery (NSS, nefrectomía parcial) en pacientes con

función renal normal y riñón contralateral normal.



Material y método.

• Aprobación por el comité de Investigaciones y de ética de la Institución.

• 616 lesiones renales en 587 pacientes en quienes se realizo cirugía NSS en un período de 3 años y que estaban en la base de datos del planeo quirúrgico en base a 3D TC o RM.

• La indicación de la cirugía en todos los casos fue la identificación de lesión sospechosa tumoral sólida o lesión de contenido líquido, quística compleja.


Material y método.

Se excluyeron 32 lesiones:

Angiomielolipoma con grasa identificable por imagen

seccional (n=13)

Cáncer de Células transicionales (n=3)

Sin confirmación histopatológica (n=16)

Resultando al final 584 lesiones en 570 pacientes.


Material y método.Se obtuvieron en forma prospectiva las dimensionesmáximas de las lesiones de los estudios de 3D TC y deRM.Las lesiones se categorizaron en 2 grupos para su análisisestadístico:

=< 4 cm (candidato para cirugía electiva NSS)> 4 cm (inelegible para ser candidato para cirugía electiva NSS)

Estos grupos fueron evaluados en búsqueda de% de lesiones que resultaron ser Oncocitomas% de lesiones que resultaron ser benignas.


Material y método.El reporte final de todas las lesiones se obtuvo de

los expedientes clínicos.

103 lesiones benignas:63 oncocitomas

17 AML

23 lesiones Bosniak I, benignas

481 lesiones malignas:480 Carcinoma renal

1 Ca neuroendocrino


CASOS CR AML


CASOS Ca R AML


CASOS Ca Renal y Oncocitoma








Resultados:

• 390 lesiones menores a los 4 cm

– 72 lesiones benignas (18.5%)

• 50 Oncocitomas

• 10 AMLs sin grasa identificable por TC

• 12 lesiones Bosniak I, benignas

– 318 lesiones malignas (81.5%)


Resultados:

194 lesiones de 4 cm o mayores

31 lesiones benignas (16%)

13 Oncocitomas

4 AMLs sin grasa identificable por TC

14 lesiones Bosniak I, benignas

163 lesiones malignas (84%)


Resultados:18.5% de las lesiones de 4 cm o menores y 16%de aquellas lesiones mayores a los 4 cmresultaron ser benignas.

El tamaño de la lesión no fue un factorpredictivo de significancia estadística (p >0.16)


Resultados:12.8% de las lesiones de 4 cm o menores y 6.7%

de aquellas mayores a los 4 cm resultaron ser

Oncocitomas.

Tal hecho no alcanzo significancia estadística

(p=0.06).


Limitaciones:El HCM es un centro de atención médico quirúrgico dereferencia y concentración con manejo ampliamentereconocido de la cirugía renal lo que reconocemos que tal hecho afecta a la población que se incluye en elpresente estudio:• Ello es demostrado por el alto porcentaje de lesiones tumorales pequeñas incluidas en el grupo de estudio (67%)• Ello nos hizo pensar que incrementaría el numero de lesiones malignas en nuestro estudio pero no fue así.


Limitaciones:No se realizo una separación entre lesiones sólidas y/o de contenido líquido, quísticas, ya que TODAS ellas, dados los hallazgos por TC/RM, fueron clasificadas como Bosniak III o IV


Masculino de 45 años con pérdida de

peso, ataque al estado general y en eI

que se define en estudio de TC lesión

incidental, ocupativa, expansiva, tumoral

renal izquierda, exofítica, con

calcificaciones intralesionales, con

cambios por necrobiosis, de 8.3 por 7.2

cm, hipervascular; con ascitis y

carcinomatosis peritoneal.


Masculino de 82 años, con ataque al estado general, pérdida de peso y estreñimiento.

Nótense las lesiones parenquimatosas pulmonares nodulares derechas


Masculino de 82 años, con lesión focal solida renal derecha y lesión intratumoral solida gástrica


Masculino de 82 años, nótese además la lesión focal estenosantesigmoidorectal

TPM metacrónicos


Jensen BC, Riffo RR, Martinez RN y Valenzuela V,A. Presentación sincrónica de cáncer colorrectal y tumor renal. Rev Chil Cir

2007;59(3)212-216.

La aparición sincrónica de CCR y CR es una asociación rara. La presentación sincrónica de cáncer colorectal y renal ocurre con una prevalencia entre el 0,33-0,5% de tumores renales en pacientes portadores de cáncer colorrectal.

Cullinane CA, Jarrahy R, Wilson TG, Ellenhorn JD.Asymptomatic renal neoplasms in the rectal cancer patient.

Am Surg. 2001;67(12):1162-4.

La presentación sincrónica asintomática del CR puede ser encontrada hasta por arriba del 3.8% de los pacientes con cáncer rectal. Estas lesiones sincrónicas pueden ser tratadas en forma simultánea sin que se aumente la morbilidad.



Defecto de llenado en la pelvis renal o

en cualquier otro sitio intraluminal del

sistema colector y/o vesical.

Importancia de una adecuada

distensión, opacificación así como una

manejo de “ventanas”:

• Cáncer del urotelio,

de células transicionales




Una gran masa en la que se conserva la morfología renal:

• Cáncer de células transicionales

• Metástasis renales

• Linfoma renal

• Cáncer renal


Masculino, 63 años con polaquiuria.

Carcinoma de células transicionales


Masculino de 72 años; con diagnóstico histopatológico de carcinoma urotelial invasor, producto de resección transuretralvesical. Nótese además la lesión focal renal hipervascularizquierda.


Masculino de 76 años, con síndrome doloroso abdominal al que se le realiza estudio de TC abdominopélvica que demuestra lesión focal pancreática con patrón en panal de abeja que condiciona la sospecha de cistoadenoma seroso microquístico y lesión focal renal izquierda maligna.


Los cistadenomas serosos pancreáticos (CASP) asociados con Von Hippel Lindau (VHL) fueron mal delimitados, aunque el revestimiento epitelial fue idéntico al de los CASP no asociados con esta enfermedad. Además, los pacientes con VHL tuvieron hemangioblastoma del cerebelo, quistes renales y carcinoma renal.


Masculino, 67 años con síndrome doloroso delcuadrante superior izquierdo

Infarto renal


Suzer O , Shirkhoda A, Jafri SZ, Madrazo BL, Bis KG, Mastromatteo JF.CT features of renal infarction. EJR 2002; 44:59–64.

IDENTIFICAR LOS PATRONES DE IMAGEN DEL INFARTO RENAL Y EVITAR ERRORES: 1. Lesión focal en forma de cuña,2. Lesión focal, redondeada (“global”); el signo del anillo cortical se evidencio en este tipo de infarto.3. Multiples lesiones focales4. y un 4to. patrón: Patrón del ‘flip–flop enhancement.


Conclusiones:

Los cirujanos deben saber que obtendrán algunas lesiones benignas en el reporte histopatológico sin que tenga que ser el tamaño de la lesión un predictor de tal hecho.

El médico radiólogo debe conocer las

recomendaciones en el manejo de dichas

lesiones y la utilidad de las diferentes técnicas

por imagen e intervencionistas que se pueden

realizar en función de las características de

la lesión incidental y de las expectativas de

vida del paciente.



Radiología. 2016;58(2):81-87.


Conclusiones:

Cerca de 1/6 de todas las lesiones renales y 1/6 de aquellas mayores de 4 cm resultaron benignasAproximadamente 7% de las lesiones mayores a los 4 cm resultaron oncocitomas.


GRACIAS

Health & Medicine

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