Livsstil og kronisk smerte

RF Bell November 2016

Faktorer som bidrar til kronisk

smerte: ikke-modifiserbare1

• Alder

• Kjønn

• Kulturell bakgrunn

• Sosio-økonomisk bakgrunn

• Tidligere trauma/skade/vold

• Arvelige faktorer

1. Van Hecke O et al. Chronic pain epidemiology- where do

lifestyle factors fit in? Br J Pain 2013 Nov; 7(4): 209–217.

Faktorer som bidrar til kronisk

smerte: modifiserbare1

• Pain

• Mental health

• Other co-morbidities

• Smoking

• Alcohol

• Obesity

• Physical activity/exercise

• Sleep

• Nutrition

• Employment status and occupational factors 1. Van Hecke O et al. Chronic pain epidemiology- where do lifestyle factors fit in? Br J Pain 2013 Nov;

7(4): 209–217

Livsstilsfaktorer

1. Kosthold/ kostvaner

2. Søvn

3. Stimulantia

4. Fysisk aktivitet

5. (Sosial samhandling)

1. Kosthold/ kostvaner

CNS, ernæring og smerte • Essensielle aminosyrer: tryptofan (forløper for

serotonin)

• Essensielle fettsyrer: omega-3 and omega-6 PUFAs (rolle i inflammasjon1, forløpere for endocannabinoider 2)

• Vitamin B12 og folsyre: fundamentell rolle i CNS funksjon 3

• Vitamin D: nevroprotektiv funksjon, essensiell for benhelse 4

• Vitamin C: viktig antioksidant i hjernen 5

1. Chapkin RS et al. Dietary docosahexaenoic and eicosapentaenoic acid: emerging mediators of inflammation. Prostaglandins Leukot Esssent Fatty Acids 2009;81:187-191

2. Watkins BA, Kim J. The endocannabinoid system: directing eating behavior and macronutrient metabolism. Front Psychol 2015; 5:1506

3. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid and the nervous system. Lancet Neurol 2006; 5(11):949-960

4. Kubis AM et al. The new insight on the regulatory role of the vitamin D3 in metabolic pathways characteristic for cancerogenesis and neurodegenerative diseases. Ageing Res Rev 2015; Epub ahead of print

5. Hansen SN et al. Does Vitamin C deficiency affect cognitive development and function? Nutrients 2014;6:3818-3846

Vitaminer • Suboptimalt inntak av vitaminer er vanlig, selv i

rike land 1

• Vitamin D mangel: diffuse muskelskjelettsmerte Lave ryggsmerter (eldre kvinner) 2

• Vit. D tilskudd og kronisk smerte 3, 4

1. Troesch B et al. Dietary surveys indicate vitamin intakes below recommendations in representative

Western countries. Br J Nutr 2012;108:692-698

2. Hicks GE. Associations between Vitamin D status and pain in older adults: the Invecchiare in Chiati study. J Am Geriatr Soc 2008;56(5):785-791

3. Straube S. Et al. Vitamin D for the treatment of chronic painful conditions in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 Issue 5

4. Schreuder F. Vitamin D supplementation for nonspecific musculoskeletal pain in non-Western immigrants: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2012; 10(6):547-555

Vitaminer

Vitamin C mangel:

• tretthet, muskel-og skjelettsmerte

• 10-14% av voksne i USA 2

• 25% menn og 16% kvinner med lav inntekt i

Storbrittania 3

1. Hansen NM et al. Does vitamin C deficiency affect cognitive development and

function? Nutrients 2014;6: 3818-3846

2. Velandia B et al. Scurvy is still present in developed countries. J Intern Med 2008;23(8):1281-1284

3. Mosdøl A et al. Estimated prevalence and predictors of vitamin C deficiency within UK’s low-

income population. J Public Health 2008;30(4):456-460

Global kostholdsendring

Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases

WHO technical report series: 916, Geneva 2003

Kosthold og hjernen

«A western diet can damage various brain

systems and affect brain

endocannabinoids and endogenous

opioid pathways…» 1

1. Francis H et al. The longer term impacts of Western diet on human

cognition and the brain. Appetite 2013;63:119-128

Microbiota-tarm-hjerne-

aksen 1

• Toveis kommunikasjon mellom hjerne, tarm og

microbiota.Tarmen: «den andre hjernen»

• Microbiota: viktig rolle i multiple fysiologiske prosesser

inkludert tryptofan metabolisering og immuno-

inflammatoriske systemer

• Stress-relatert dysregulering av tarm-hjerne-aksen er

assosiert med psykiatrisk sykdom f.eks. angst og

depresjon, og nevrologiske lidelser f. eks. Mb. Parkinson

og MS

1. Burokas A. et al. Microbiota regulation of the mammalian gut-brain axis. Adv

Appl Microbiol 2015;91:1-62

Tarmbakterier og diett 1,2

• Tarmbakterier og tilhørende metabolitter er påvirket

av diett

• Et kosthold med høyt inntak av rødt kjøtt og lavt

inntak av frukt/ grønnsaker er assosiert med lite

variert tarmbakteriesammensetning, og omvendt

• Lite variert tarmbakteriesammensetning er assosiert

med økt fedme, insulinresistens, dyslipidaemia og

kronisk, lavgradig systemisk inflammasjon

1. Burokas A. et al. Microbiota regulation of the mammalian gut-brain axis. Adv

Appl Microbiol 2015;91:1-62

2. Caricilli AM et al. Gut microbiota composition and its effects on obesity and

insulin resistance. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014;17:312-318

Fedme 1,2,3,4

• Risikofaktor for kronisk smerte

• ”Pro-inflammatorisk” tilstand

• Økt kroppsvekt, belastning på ledd

• Assosiert med redusert fysisk aktivitet og

psykopatologi inkludert affektive lidelser 1. Hitt HC et al. Comorbidity of obesity and pain in a general population: results from the

Southern Pain Prevalence Study. J Pain 2007;8(5):430-436

2. Ray L et al. Mechanisms of association between chronic pain and obesity in the elderly.

Pain 2011;152(1):53-59

3. Okifuji A et al. The association between chronic pain and obesity. J Pain Res 2015;8:399-

408

4. Francis H et al. The longer-term impacts of Western diet on human cognition and the brain.

Appetite 2013;63:119–128.

Omega-3,omega-6 fettsyrer

• Omega-6: pro-inflammatoriske effekter (?) 1

• Omega-3: anti-inflammatoriske effekter 1-3

1. Fritsche KL. The science of fatty acids and inflammation. Adv Nutr 2015; (3):293S-

301S.

2. Chapkin RS et al. Dietary docosohexaenoic and eicosapentaenoic acid: emerging

mediators of inflammation. Leukot Essent Fatty Acids 2009;81:187-191

3. Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3

polyunsaturated fatty acid supplementation for inflammatory joint pain. Pain

2007;129(1-2):210-223

Omega 3 fettsyretilskudd for

inflammatorisk smerte1

• Meta-analyse1: 15 RCT, 3 mnd. behandling hos pasienter med RA eller inflammatorisk tarmlidelse og leddsmerter

Konklusjoner

Tilskudd av omega 3 (dose ≥ 2.7 g /dag) gir reduksjon i:

• leddsmerte

• morgenstivhet

• antall smertefulle ledd

• forbruk av NSAIDs 1. Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid

supplementation for inflammatory joint pain. Pain 2007; 129(1-2):210-212

N-6/ n-3 PUFA ratio og

endocannabinoider 1,2

• N-6 and n-3 PUFAs er foreløpere til

endocannabinoider

• Modulering av n-6/n-3 ratio i kostholdet

forårsaker endringer i cannabinoider

1. Meijerink J et al. N-acyl amines of docosahexaenoic acid and other n–3 poly-

unsaturated fatty acids – from fishy endocannabinoids to potential leads. Br J Pharmacol

2013;169:772-783

2. Watkins BA et al. The endocannabinoid system: directing eating behavior and

macronutrient metabolism. Front Psychol 2015;5:1506. doi: 10.3389

Flavonoider

• Fenolforbindelser som forekommer i planter

(anthocyaniner, resveratrol, soy flavonoider..)

• Prekliniske studier: antioksidante, anti-

inflammatoriske og antihyperalgesiske

egenskaper1,2,3,4

1. Tall JM et al. Tart cherry anthocyanins suppress inflammation-induced pain behavior in the rat.

Behav Brain Res 2004;153(1):181-188

2. Borzan J et al. Effects of soy diet on inflammation-induced primary and secondary hyperalgesia in

rat. Eur J Pain 2010;14(8):792-798

3. Gambini J et al. Properties of resveratrol: in vitro and in vivo studies about metabolism,

bioavailability, and biological effects in animal models and humans. Oxid Med Cell Longev

2015;2015:837042

4. Bell RF et al. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat? Pain 2012;153:1993-1996

Polyaminer1,22

• Spermin, spermidin, putrescin

• Regulerer cellevekst og differensiering

• Modulerer (øker) NMDA- reseptorfunksjon

• Høyt innhold av polyaminer: kjøttdeig, grønne

erter, lasagne og pasta med kjøttsaus, ost,

poteter, appelsiner/ appelsinjus, mais,

burritos, tacos, øl mm 2

1. Bell RF, Borzan J, Kalso E, Simonnet G et al. Food, pain and drugs: Does it matter what pain

patients eat? Pain 2012;153:1993-1996

2. Zoumas-Morse C et al. Development of a polyamine database for assessing dietary intake. J Am Diet

Assoc 2007; 107(6):1024-1027.

Polyaminfattig kost (PDD) for

smerte? • PDD: et alternativ til NMDA-

reseptorantagonister?

• Dyrestudier: PDD reduserer etter vevsskade 1 og forebygger oxaliplatin-indusert økt smertesensitivitet 2

• Godt tolerert 3

• Pågående kliniske studier (postoperativ smerte) 1. Rivat C et al. Polyamine deficient diet to relieve pain hypersensitivity. Pain

2008;137(1):125-137

2. Ferrier J et al. A polyamine-deficient diet prevents oxaliplatin-induced acute cold and mechanical hypersensitivity in rats. PLoS One 2013;8(10): e77828

3. Cipolla BG et al. Polyamine reduced diet (PRD) nutrition therapy in hormone refractory prostate cancer patients. Biomed Pharmacother 2010;64(5):363-368

Orofacial smerte og ernæring:

et forsømt tema? 1

• Langvarig orofacial smerte kan føre til betydelige endringer i kosthold/kostvaner og påvirker ernæringsstatus

• Oversimplifisert kostråd kan forsterke problemet

• Spesielt viktig å kartlegge kosthold og ernæringsstatus i denne pasientgruppen

1. Durham J et al. Oro-facial pain and nutrition: a forgotten relationship? J Oral Rehabil 2015;42:75-80

Kartlegging av kosthold/

kostvaner • Antall måltider

• Intervaller mellom måltider (obs. spenningshodepine)

• Kost (sunt, variert?)

• Omega-3: Omega-6

• Koffein

• Vitaminer (C, D, B12, Folater)

• Blodprøver (inkl. S- transf. res, S-Kobalaminer, S-

Folater, S-25-Hydroxy Vit D3)

2. Søvn

En natt uten søvn (TSD) → generalisert

hyperalgesi, og økt nivå av angst1

Mulige mekanismer

• Endringer i nevrotransmittorsystemer

(serotonerge, noradrenerge og opioide)

• Påvirkning av immunsystemet/ frigjøring av

pro-inflammatoriske cytokiner 1. Schuh-Hofer S,Wodarski R, Pfau DB et al. One night of total sleep deprivation

promotes a state of generalized hyperalgesia: a surrogate pain model to study the

relationship of insomnia and pain. Pain 2013; 154: 1613-1621

CWP og søvn

• Akkumulert søvnrestriksjon → smerte 1

• Fibromyalgi: søvnforstyrrelse, muskelsmerter,

ømme punkter, IBS. Hyperalgesi, lignende

QST profil til forsøkspersoner etter TSD

• Søvn= prediktor for utvikling og tilbakegang

av kronisk generalisert muskel og-

skjelettsmerte (CWP) 2

1. Haack M, Mullington JM. Sustained sleep restriction reduces emotional and

physical well-being. Pain 2005;119: 56-64

2. Aili K et al. Sleep as a predictive factor for the onset and resolution of chronic

multi-site pain. Eur J Pain 2014 Epub ahead of print

Søvn: kartlegging

• Medikamenter som har negativ

innvirkning på søvn inkl. naturmedisiner

• Primær søvnlidelse (søvnapne,

narkolepsi, restless legs mm)?

• Innsovningsvansker: søvnhygiene,

OBS. koffein, alkohol, røyking mm

• Depresjon, angst?

• Nattlige smerter?

3. Stimulantia

• Alkohol: alkoholbetinget nevropati, alkohol

abstinens hyperalgesi 1

• Opioider: abstinens hyperalgesi, opioid

hyperalgesi 2

• Nikotin: nikotinavhengighet → abstinenser →

hyperalgesi 3,4

1. Lewis SS. Glucuronic acid and the ethanol metabolite ethyl-glucuronide cause toll-like

receptor 4 activation and enhanced pain. Brain Behav Immun 2013;30:24-32

2. Compton P et al. Hyperalgesia in heroin dependent patients and the effects of opioid

substitution therapy. J Pain 2012;13(4):401-9

3. Baiamonte BA et al. Nicotine dependence produces hyperalgesia: role of corticotropin-

releasing factor-1 receptors (CRF1Rs) in the central amygdala (CeA). Neuropharmacol

2013;77C:217-23

4. Cohen A et al. Extended access to nicotine leads to a CRF1 receptor dependent increase in

anxiety-like behavior and hyperalgesia in rats. Addict Biol 2013 Epub ahead of print

Koffein

Koffein 1-4

• Antinociceptiv effekt

• Ko-analgetisk effekt

• Farmakologiske effekter via adenosin reseptorblokkade

(A1, A2A and A2B reseptorer) negative effekter på søvn

• Overforbruk øker risiko for kronisk daglig hodepine

• Langvarig forbruk kan forårsake abstinenshodepine

• Øker katekolaminfrigjøring

• ≥4 kopper kaffe per dag er assosiert med redusert bentetthet hos eldre menn

1. Sawynok J. Caffeine and pain. Pain 2011;152:726-729

2. Shapiro RE. Caffeine and headaches. Neurol Sci 2007;28:S179-S183

3. Papadelis C et al. Effects of mental workload and caffeine on catecholamines and blood pressure compared

to performance variations. Brain Cogn 2003;51(1):143-154

4. Hallström H, Melhus H, Glynn A, Lind L, Syvänen AC, et al. (2010) Coffee consumption and

CYP1A2 genotype in relation to bone mineral density of the proximal femur in elderly men and

women: a cohort study. Nutr Metab (Lond) 7: 12.

Cola 1,2,3

• Fosforsyre + koffein: negative effekter på

bentetthet (og søvn)

• Colaavhengighet

1. Calvo MS et al. Is phosphorus intake that exceeds dietary requirements a risk factor in

bone health? Ann N Y Acad Sci 2013;1301: 29–35

2. Kristensen M et al. Short-term effects on bone turnover of replacing milk with colas

beverages: a 10-day interventional study in young men. Osteoporos Int 2005; 16: 1803–

1808

3. Kromann CB et al. A case of cola dependency in a woman with recurrent depression.

BMC Research Notes 2012; 5:692

Nikotin

• Sigarettrøyking er en risikofaktor for kronisk smerte, inkludert TMD 1,2

• Nikotine has analgetiske egenskaper, men langvarig bruk fører til toleranse for nikotin-indusert anti-nociceptive effekter, og endringer i det endogene opioidsystemet 1

• Nikotinabstinens er assosiert med økt smertesensitivitet 1

• Negativ effekt på søvn pga. abstinenser

1. Shi Y et al. Smoking and pain. Pathophysiology and clinical implications. Anesthesiology 2010;113:977-992

2. Sanders AE et al. General health status and incidence of first-onset temporomandibular disorder: the OPPERA prospective cohort study. J Pain 2013;14(12 Suppl): T51-62

4. Fysisk aktivitet

• Immobilisering,«motor non-use» 1,2

• Stillesittende livsstil øker risiko for kronisk smerte 3,4

• Stillesittende tid er korrelert med økt biomarkører for

kronisk, lavgradig systemisk inflammasjon 5

1. Butler S et al. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy (complex regional pain syndrome type

1) following surgery and immobilization. Vancouver BC Canada: International Association for the Study of

Pain;1996

2. Punt TD et al. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: learned non-use by another

name? Pain 2013;154:200-3

3. Nilsen TIL et al. Physical exercise, body mass index, and risk of chronic pain in the low back and

neck/shoulders: longitudinal data from the Nord- Trondelag Health Study Am J Epidemiol 2011;174(3):267-

73

4. Mork PJ et al. Physical exercise, body mass index and risk of chronic arm pain: longitudinal data on an

adult population in Norway. Eur J Pain 2013;17(8):1252-8

5. Henson J et al. Sedentary time and markers of chronic low-grade inflammation in a high risk population.

PLoS One 2013;8(10):e78350

Kasus

• 52 år gammel mann, kronisk nevropatisk smerte +

sekundære muskelsmerter

• Pf, Sarotex, Neurontin, Lyrica, OxyContin, Palladon,

Dolcontin mm. Gjentatte konsultasjoner hos

spesialister, uten bedring. Overvektig, røyker, sliten.

Gradvis endring i behandlingsfokus:

• Kostholdsendring

• Søvnhygiene

• Økt fysisk aktivitet

• Trappe ned og seponere opioider

• Røykeslutt

Kasus

Siste kontroll

Går 8 km hver dag eller sykler 12-17 km på

ergometersykkel

Spiser sunt, økt inntak Omega-3, vekttap 24 kg

Sluttet å røyke

Bruker ingen faste smertestillende medikamenter- kun

Ibux en sjelden gang (sluttet med opioider = «det beste

som har skjedd»)

Begynt i arbeid

Konklusjoner: livsstil og kronisk

smerte • Livststilsfaktorer inkludert kosthold/ kostvaner,

fysisk aktivitet og søvn er viktige for endogen

smertelindring

• Utredning av langvarig smertetilstander bør

omfatte kartlegging av livsstil

• Tiltak rettet mot livsstil kan gi smertelindring

Kronisk smerte: husk

livsstilsfaktorer….