LP-CVA

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT (CVA) DI RUANG DAHLIA RS dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

NAMA : ALFUN HIDAYATULLOHNIM : 122310101047PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT

Oleh Alfun Hidayatulloh (122310101047)

1. Kasus (Diagnosa Medis)

Cerebral Vascular Accident (CVA)

2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, Patofisiologi, tanda & gejala, Penangan)

a. Pengertian

Cerebral Vascular Accident (CVA) atau stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan deficit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau haemoragi sirkulasi saraf otak (Aru dalam NANDA, 2013).

b. Etiologi

1) Faktor yang tidak dapat dirubah yaitu jenis kelamin (laki-laki>wanita), usia (makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke) dan keturunan (riwayat keluarga);2) Hipertensi;

3) Penyakit jantung;

4) Kolesterol tinggi;

5) Obesitas;

6) Diabetes mellitus;

7) Polisitemia;

8) Sress emosional;

9) Merokok

10) Peminum alcohol

11) Obat-obatan terlarang;

12) Aktivitas kurang sehat: kurang olahraga, makanan berkolesterol.

(NANDA, 2013).

c. Patofisiologi

1) CVA hemoragik

Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang arakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai minggu ke-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang arakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).

Otak dapat berfungsi bila kebutuhan O2dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma akan turun sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi serebri. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilataasi pembuluh darah otak (Sujono, 2011).

2) CVA non-hemoragik

Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.

Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombosis, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting untuk otak, trombus dapat berasal dari plak aterosklerosis, atau darah dapat membeku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan dema dan kongesti di sekitar area tersebut.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan perdarahan serebri, jika aneurisma pecah atau rupture (Stillwell, 2011).

d. Tanda dan gejala

Menurut NANDA (2013), tanda dan gejala stroke antara lain:

1) Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan;

2) Tiba-tiba hilang rasa peka;

3) Bicara cadel atau pelo;

4) Gangguan bicara atau bahasa;

5) Gangguan penglihatan;

6) Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai;

7) Gangguan daya ingat;

8) Nyeri kepala hebat;

9) Vertigo;

10) Kesadaran menurun;

11) Proses kencing terganggu;

12) Gangguan fungsi otak.

e. Penanganan1) Langkah pertamaa)) Airway

Bebaskan jalan napas klien. Hal ini berfungsi untuk memastikan oksigen masuk ke tubuh pasien, terutama pada pasien dengan penurunan kesadaran. Pasien tersebut segera diletakkan posisi telentang, leher disanggah sampai hiperekstensi maksimal. Semua benda yang ada di mulut dikeluarkan termasuk gigi palsu untuk mencegah terjadinya aspirasi.b)) Breathing

Jika pasien tidak bernapas atau terjadi henti napas maka diberikan oksigen 4 lpm melalui hidung. Jika tidak terdapat oksigen, dapat diberikan bantuan napas buatan dari mulut ke mulut. Pasien pun segera dibawa ke rumah sakit untuk secepatnya mendapatkan pertolongan.

c)) Circulation

Di rumah sakit, hal-hal diatas juga dilakukan. Perbaikan sirkulasi dan perfusi ke otak dengan cara mempertahankan jantung dan tekanan darah juga dilakukan. Pemantauan EKG dilakukan dalam 24 jam dan pasien langsung diinfus dengan NaCl 0,9%.2) Langkah kedua

Melakukan penilaian deficit neurologis dengan mempertimbangkan seberapa berat gangguan neurologis yang terjadi dan apakah gangguan neurologis tersebut masih akan memburuk atau membaik.

3) Langkah ketiga

Menentukan jenis stroke dengan penilaian dan pemeriksaan penunjang.

4) Langkah keempat

Penatalaksanaan suportif dilakukan agar kondisi fisik pasien cepat membaik. Sebagai contoh, elevasi kepala 30 derajat untuk mengurangi penigkatan tekanan intracranial, badan pasien dibolak-balik untuk menghindari terjadinya decubitus di punggung dan pinggang. Selain itu, dilakukan control tekanan darah secara kontinyu. Kontrol gula darah, kolesterol, dan fungsi jantung selalu dilakukan dan diawasi dalam 48 jam pertama pascastroke (Mahendra, 2011).3. a) Pohon masalah

b) Masalah keperawatanDataEtiologiMasalah

DS: - pasien mengatakan bahwa kepalanya sakitDO: - Klien terlihat gelisah

Adanya ketegangan otot fasialPenimbunan lemak/ kolesterol yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Penyempitan pembuluh darah

Aliran darah lambat

Turbulensi

Eritrosit bergumpal

Endotel rusak

Cairan plasma hilang

Edema serebral

Peningkatan TIKNyeri akut

DS: - Keluarga klien mengatakan bahwa klien tampak mengantuk DO: -Klien tampak bingung

Klien mengalami penurunan kesadaranPenimbunan lemak/ kolesterol yang meningkat dalam darah


Pembuluh darah menjadi kaku

Pembuluh darah menjadi pecah

Stroke hemoragik

Proses metabolism dalam otak terganggu

Penurunan suplai O2 dan darah ke otak menurunGangguan perfusi jaringan serebral

DS: - Keluarga klien mengataan bahwa klien tidak dapat menggerakkan bagian tubuhnya Klien mengatakan bahwa dirinya mengalami kelemahan danhilang sensasi

DO: - Klien tampak mengalami kelemahan

Klien tampak mengalami penurunan tonus ototPenurunan suplai O2 dan darah ke otak menurun

Arteri vertebra basilaris


Disfungsi N XI (asesoris)

Penurunan fungsi motoric, anggota gerak musculoskeletal

Kelemahan pada satu atau empat anggota gerakKerusakan mobilitas fisik

DS: - Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat berkomunikasiDO: - Klien tampak mengalami problem bicara

Klien mengalami ketidak mampuan berkomunikasiKerusakan neurospinal N VII (fasialis), N IX Glosofaringeus, N XII (hipoglosus)

Control otot fasial/oral menjadi lemah

Kehilangan fungsi, tonus otot fasial/oral

Ketidakmampuan berbicara, menyebut kata-kata

Kerusakan articular, tidak dapat berbicaraKerusakan komunikasi verbal

DS: - Klien mengatakan bahwa rasa dalam makanannya aneh dan selalu tercium bau-bauan yang tidak enakDO: - Klien tampak kehilangan kemampuan dalam melihat, mendengar dan stimuli taktilKerusakan neurologis, deficit N I (olfaktorius), N II (optikus), N IV (toklearis), N XII (hipoglosus)

Perubahan ketajaman sensori, penghidu, penglihatan, dan pengecap

Ketidakmampuan menghidu, melihat, mengecapGangguan perubahan persepsi sensori

4. Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial;b) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan darah ke otak menurun;

c) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan enurunan fungsi motoric, anggota gerak musculoskeletal

d) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengankelemahan kontrol otot fasial atau oral;

e) Gangguan perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan retina menangkap obyek/bayangan, menghidu, melihat, mengecap5. Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria hasilIntervensi KeperawatanRasional

Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial;NOC:

1. Pain level

2. Pain control

3. Comfort level

Kriteria hasil:

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untukmengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4. Skala nyeri menurun dan menunjukkan angka 1 35. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangNIC

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)6. Berikan analgetik7. Tingkatkan istirahat

1. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan pasien2. Untuk mengetahui seberapa mengganggu rasa nyeri tersebut bagi pasien3. Untuk mengetahui riwayat nyeri pasien4. Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien agar pasien bisa meningkatkan istirahat5. Untuk menurunkan skala nyeri6. Untuk mengurangi nyeri7. Untuk mengurangi nyeri

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan darah ke otak menurun;NOC:1. Circulation status

2. Tissue perfusion: cerebral

Kriteria hasil:

Mendemonstrasikan satatus sirkulasi yang ditandai dengan:1. tekanan darah dalam rentang normal2. tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

1. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

2. Menunjukkan fungsi sensori cranial yang utuh: tidak ada gerakan involunterNIC:PERIPHERAL SENSATION MANAGEMENT

1. monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul2. monitor adanya paratese3. monitor adanya tromboplebitis4. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi5. monitor kemampuan BAB

6. 1. mengetahui ssampai mana akibat yang ditimbulkan dari perfusi jaringan cerebral yg tidak efektif2. parastese merupakan salah satu akibat yang ditimbulkan dari perfusi jaringan cerebral yg tidak efektif

3. mengetahui apakah juga terjadi infeksi akibat perfusi jaringan cerebral yang tidak efektif

4. Memberikan penjelasan pada klien akibat yang ditimbulkan dari kondisi kesehatannya saat ini

5. Perfusi jaringan yang tidak efektif juga berpengaruh pada organ pencernaan yang menerima 60% aliran darah tubuh, jika tidak terpenuhi maka timbul gangguan pencernaan

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi motoric, anggota gerak musculoskeletalNOC:1. joint movement: active2. Mobility level

3. Self care: ADLs4. Transfer performanceKriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam masalah nyeri pada pasien teratasi dengan kriteria hasil:

1.Klien meningkat dalam aktivitas fisik2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahNIC:

EXERCISE THERAPY: AMBULATION

1. Kaji kemampuan pasien dalam ambulasi

2. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan3. Ajarkan pasien teknik Range of Motion (ROM)4. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien dalam melakukan mobilisasi

5. Ajarkan klien bagimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 1. Mengetahui kemampuan berpindah klien saat sakit2. Mengetahui apakah tindakan latihan yang diajarkan memperburuk kondisi klien atau tidak3. Latihan untuk meningkatkan rentang gerak klien4. Memandirikan keluarga dan memberdayakan keluarga dalam meningkatkan kemampuan klien5. Melatih klien dalam melakukan mobilisasi di tempat tidur

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengankelemahan kontrol otot fasial atau oral;NOC:

1. Anxiety self control2. Copingsensory function: hearing and vision

3. Fear self control

Kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah gangguan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasil:

1. Komunikasi: penerimaan, intepretasi dan eskpresi pesan lisan, lisan dan nonverbal meningkat2. Komunikasi ekspresif: ekspresi pesan verbal dan atau nonverbal yang bermakna3. Komunikasi reseptif: penerimaan komunikasi dan intepretasi pesan verbal dan atau nonverbal4. Mampu mengkomunikasikan kebutuhan dengan lingkungan sosialNIC:

COMMINICATION ENHANCEMENT

1. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan2. Dorong klien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permitaan3. Dengarkan dengan penuh perhatian4. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikasi5. Anjurkan ekspresi dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat)1. Mempermudah klien dalam mencerna apa yang kita ucapkan2. Melatih klien untuk meningkatkan kemampuan komunikasinya3. Mendengarkan dengan penuh perhatian dalam keterbatasan yang dimiliki klien dapat meningkatkan kepercayaan klien pada perawat4. Memberikan stimulus pada klien untuk terus melatih kemampuan komunikasinya5. Membentu klien dalam menyampaikan apa yang ingin diungkapkannya ketika klien tidak mampu mengkomunikasikan secara verbal.

Gangguan perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan retina menangkap obyek/bayangan, menghidu, melihat, mengecapNOC:1. optimal function senses

2. safe environment

3. communicate effectively

4. self-care

Kriteria hasil:

1. Klien memelihara fungsi indera yang ada saat ini

2. Menyediakan stimulus yang bermakna di lingkungan

3. Menyediakan lingkungan yang aman

4. Mampu melakukan perawatan diri

5. Klien dapat terlibat aktif dalam kegiatan social

6. Tidak terjadi perubahan sensori yang semakin burukNIC:1. Jangan tinggalkan klien sendiri di tempat asing

2. Letakkan objek penting di dekat klien

3. Pasang side rail untuk menghindari cedera akibat gangguan sensori penglihatan

4. Ajarkan klien menggunakan penglihatan untuk menemukan bahaya

5. Bantu klien dengan gangguan penglihatan ke kamar mandi

1. Mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan pada klien akibat gangguan sonsorinya

2. Mempermudah klien dalam menjangkau kebutuhannya

3. Menghindari kemungkinan klien terjatuh dari tempat tidur akibat gangguan sensorinya

4. Melatih klien dalam meningkatkan kemampuan sensorinya

5. Mencegah terjadinya cedera akibat gangguan sensorinya

DAFTAR PUSTAKANANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction

NANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction

Mahendra & Rachmawati. (2011). Atasi Stroke dengan Tanaman Obat. Jakarta: Penebar Swadaya.Stillwell, Susan B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC

Sujono, Riyadi. (2011). BukuKeperawatanMedikal Bedah. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

EMBED Word.Picture.8

Faktor pencetus:

Hipertensi, DM, penyakit jantung

Merokok, stress, gaya hidup tidak baik

Faktor obesitas dan kolesterol dalam darah

Penurunan suplai O2 dan darah ke otak menurun

Proses metabolism dalam otak terganggu

Stroke hemoragik

Stroke non hemoragik

Emboli

Herniasi

Kompresi jaringan otak

Pembuluh darah menjadi pecah

Pembuluh darah menjadi kaku

Thrombus serebral

Mengikuti aliran darah

aterosklerosis

Nyeri akut

Peningkatan TIK

Edema serebral

Cairan plasma hilang

Endotel rusak

Eritrosit bergumpal

Turbulensi

Aliran darah lambat

Penyempitan pembuluh darah

Menjadi kapur/mengandung kolesterol dengan infiltrasi limfosit (thrombus)


Penimbunan lemak/ kolesterol yang meningkat dalam darah

Gangguan perfusi jaringan serebral


Arteri carotis interna

Arteri cerebri media

Kerusakan neurologis, deficit N I (olfaktorius), N II (optikus), N IV (toklearis), N XII (hipoglosus)

Penurunan fungsi N X (vagus) N IX (glosofaringeal)

Disfungsi N II (opticus)

Disfungsi N XI (assesoris)

Proses menelan tidak efektif

penurunan aliran darah ke retina

Penurunan fungsi motoric, anggota gerak, muskuloskeletal

Perubahan ketajaman sensori, penghidu, penglihatan, dan pengecap

Refluks

Ketidakmampuan retina menangkap obyek/bayangan

kegagalan menggerakkan anggota tubuh

disfagia

Kebutaan

Ketidakmampuan menghidu, melihat, mengecap

anoreksia

Deficit perawatan diri

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan perubahan persepsi sensori

Kerusakan neurospinal N VII (fasialis), N IX Glosofaringeus, N XII (hipoglosus)


Control otot fasial/oral menjadi lemah

Disfungsi N XI (asesoris)

Kehilangan fungsi, tonus otot fasial/oral

Penurunan fungsi motoric, anggota gerak muskuloskeletal

Ketidakmampuan berbicara, menyebut kata-kata

Kelemahan pada satu atau empat anggota gerak

Kerusakan articular, tidak dapat berbicara

Cemas

Gangguan mobilitas fisik

Gangguan komunikasi verbal

_1491078407.doc

Documents

LP-CVA