LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NOMAL

A. Pengertian

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan

pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul

dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu (menurut

UNPAD, Obstetri Fisiologi, 2007).

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban

keluardari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi

pada usia kehamilan cukup bulan (37 sampai 42 minggu) tanpa disertai

adanya penyakt (APN, 2008).

Persalinan (labor) merujuk pada serangkaian proses pengeluaran hasil

konsepsi dari dalam uterus melalui jalan lahir. Ada 4 elemen penting dalam

persalinan dan kelahiran, yang disebut sebagai 4P, yaitu: Passageway (jalan

lahir), Passanger (janin), Power (kekuatan/ tenaga), dan Psyche (jiwa).

(Keperawatan Maternitas, 2011).

Dari beberapa definisi di atas dapat disimpulkan bahwa, persalinan

normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta dan selaput

ketuban) melalui jalan lahir pada usia kehamilan cukup bulan dan

berlangsungtanpa adanya komplikasi.

B. Etiologi Persalinan

Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori

menghubungkan persalinan terjadi akibat faktor hormonal, struktur rahim,

sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.

1. Teori Penurunan Hormone

Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2

minggu sebelum partus dimulai. Estrogen meninggikan kerentanan

otot-otot rahim, sedangkan progesteron bekerja sebagai penenang otot-

otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah

sehingga timbul his apabila kadar progesteron menurun.

2. Teori kontrol endokrin janin

Pada maturitas janin yang tepat, kelenjar adrenal janin mensekresi

kortikosteroid yang akan menimbulkan kontraksi dan memicu

mekanisme persalinan.

3. Teori prostaglandin

Prostaglandin dihasilkan oleh desidua uteri, tali pusat dan amnion, yang

menjadi salah satu indikasi persalinan, dimana kontraksi prostaglandin

meningkat dalam cairan amnion dan darah metrnal sesaat sebelum

awitan persalinan.

4. Teori Plasenta menjadi tua

Plasenta yang menjadi tua menyebabkan turunnya kadar estrogen dan

progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah dan hal ini

akan menimbulkan kontraksi rahim.

5. Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-

otot rahim, sehingga menganggu sirkulasi utero- plasenta.

6. Teori iritasi mekanik

Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser).

Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin, akan

timbul kontraksi uterus.

7. Teori Oksitosin Internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hypofise pars posterior. Dengan

menurunnya kadar progesteron akibat tuanya kehamilan, maka

oksitosin dapat meningkatkan aktivitasnya sehingga persalinan dapat

dimulai.

8. Teori berkurangnya nutrisi janin

Teori ini menyatakan dimana berkurangnya nutrisi janin akibat tuanya

plasenta akan memberikan feedback ke otak bahwa hasil konsepsi harus

segera dikeluarkan.

C. Fisiologis Persalinan Normal

Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos

miometrium yang relatif tenang, yang memungkinkan pertumbuhan dan

perkembangan janin intrauterine sampai dengan kehamilan aterm.

Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas

kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi dan

mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur

menghilang pada periode post partum.

Persalinan dapat terjadi apabila didukung oleh beberapa faktor, antara lain:

1. Passageway (jalan lahir)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin yang terdiri dari

rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin

dan plasenta dapat melewati jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan

lahir tersebut harus normal.

2. Passanger (janin dan hasil konsepsi lain)

Yang dimaksud passanger disini adalah janin, plasenta dan selaputnya

serta cairan ketuban. Bagian yang paling besar dan keras dari janin

adalah kepala janin sehingga posisi dan besarnya kepala dapat

mempengaruhi jalannya persalinan.

3. Power (kekuatan mengejan)

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan, yang terdiri dari:

a. His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot – otot

rahim yang terjadi sementara waktu.

b. Retraksi: pemendekan otot – otot rahim yang menetap setelah terjadi

kontraksi.

c. Tenaga sekunder (meneran): kontraksi otot – otot dinding perut dan

diafragma serta ligamentous action terutama ligament rotundum.

d. Power merupakan tenaga primer yang dihasilkan oleh adanya

kontraksi dan retraksi otot – otot rahim.

4. Psikis wanita/ibu

Persalinan dipengaruhi oleh adanya pikiran positif dalam menjalani

persalinan.

5. Penolong

Peran dari penolong persalinan dalam hal ini adalah bidan ataupun

dokter adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin

terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari skill dan kesiapan

penolong dalam menolong persalinan.

D. Tanda – Tanda Timbulnya Persalinan

1. His,

merupakan kontraksi uterus yang dapat diraba dan menimbulkan

pembukaan serviks. Kontraksi rahim dimulai dari kedua pacemaker

yang letaknya di dekat kornu uteri bergeser ke tengah secara digital,

kemudian ke bawah dekat serviks. Kontraksi menjadi sirkuler.

Penyebab nyeri terjadi karena tekanan pada serat – serat otot rahim

ketika kontraksi. His yang menimbulkan pembukaan serviks dengan

kecepatan tertentu disebut his efektif.

Ciri – ciri his efektif:

a. Adanya fundal dominan kontraksi uterus pada fundus uteri

b. Kontraksi berlangsung secara sinkron dan harmonis

c. Adanya intensitas kontraksi yang maksimal

d. Adanya fase relaksasi yang maksimal antara his

e. Iramanya teratur dan frekuensinya semakin sering

f. Lama his berkisar antara 40 – 60 detik

2. Show,

Adalah keluarnya lendir bercampur darah yang lebih banyak akibat

robeknya pembuluh darah waktu pembukaan serviks.

3. Dialatasi dan efficement

Dilatasi adalah terbukanya kanalis servikalis secara berangsur – angsur

akibat pengaruh his. Sedangkan, efficement adalah pendataran/

pemendekan kanalis servikalis.

Saat serviks belum mendatar, panjang servikalis adalah 4 cm, saat

serviks mendatar sebagian panjang kanalis servikalis adalah 2 cm

kemudian saat serviks sudah mendatar panjang kanalis servikalis

menjadi hilang sama sekali sehingga hanya tinggal osteum yang tipis

setipis kertas.

4. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki

pintu atas panggul terutama pada primigravida.

Pada multipara tidak begitu terlihat.

5. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun

6. Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh

bagian terbawah janin.

E. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke

dunia luar pada saat persalinan (Cunningham, Mc Donald & Gant, 1995).

Gerakan utama pada mekanisme persalinan:

1. Engagement (tertangkapnya kepala pada PAP):

a. diameter biparietal melewati PAP

b. nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan

c. multipara terjadi permulaan persalinan

d. kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada

PAP, flexi ringan

2. Descent (turunnya kepala):

turunnya presentasi (kepala) pada inlet, dipengaruhi oleh tekanan cairan

ketuban, tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong, kontraksi

diafragma dan otot perut (kala II), melurusnya badan janin akibat

kontraksi uterus.

3. Flexi:

majunya kepala karena mendapat tekanan serviks, dinding panggul atau

dasar panggul sehingga terjadi flexi (dagu lebih mendekati dada).

4. Putaran paksi dalam:

a. bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis

b. usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir

(bidang tengah dan PBP)

c. terjadinya bersama dengan majunya kepala

d. rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala didasar

panggul

5. Ekstensi:

defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan ke atas.

6. Putaran paksi luar:

a. setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak

untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam

b. ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP

7. Ekspulsi:

a. bahu depan sampai di bawah sympisis dan menjadi hypomoclion

untuk kelahiran bahu belakang,

b. bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir

searah dengan paksi jalan lahir.

F. Tahap – Tahap Persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:

1. Kala I,

merupakan kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol

sampai pembukaan lengkap (10 cm) yang berlangsung rata-rata 10 – 12

jam pada primigravida dan 4 – 6 jam pada multigravida. Pada kala I

terjadi penarikan serviks yang akan menyebabkan terjadinya

effacement, kepala janin turun ke dasar panggul, pelepasan selaput

amnion dan penonjolan ketuban.

In partu (partu dimulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur

darah, serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari

pecahnya pembuluh darah kapiler kanalis servikalis.

Proses persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu:

a. Fase Laten,

dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari

4 cm dan biasanya barlangsung dibawah 8 jam.

b. Fase Aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi

dianggap kuat/memandai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu

10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Serviks

membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau

lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Terdiri dari 3 subfase:

1.) Akselerasi (fase percepatan): pembukaan dari 3 cm menjadi 4

cm yang membutuhkan waktu 2 jam.

2.) Dilatasi maksimal: pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam

waktu 2 jam.

3.) Deselarasi: pembukaan menjadi lambat, dari 9 cm menjadi 10

cm dalam waktu 2 jam.

Perubahan fisiologis yang terjadi pada Kala I, antara lain:

a. Perubahan kardiovaskuler

Pada setiap kontraksi, 400 ml darah dialirkan dari uterus dan masuk

ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini menyebabkan curah jantung

meningkat 10 – 15 %.

b. Perubahan tekanan darah

Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (systole naik ± 15

mmHg, diastole naik ± 5 – 10 mmHg). Rasa sakit, takut dan cemas

juga akan meningkatkan tekanan darah.

c. Perubahan pernapasan

Peningkatan aktivitas fisik dan pemakaian O2, terlihat dari

peningkatan frekuensi pernapasan.

d. Perubahan muskuloskeletal

Sistem mengalami stress selama persalinan. Nyeri punggung dan

nyeri sendi (tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai

akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm.

2. Kala II

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap

(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga

sebagai kala pengeluaran. His terkoordinir lebih cepat dan lama, kira-

kira 2 – 3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang

panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang

secara reflek menimbulkan rasa mengedan karena tekanan pada rektum,

sehingga merasa seperti mau BAB dengan tanda anus terbuka. Pada

waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum

meregang, dengan his dan mengedan yang terpimpin, lahirlah kepala

diikuti oleh seluruh badan janin. Kala dua pada primigravida terjadi

selama 1 ½ - 2 jam dan pada multigravida ½ -1 jam.

Diagnosis pasti persalinan Kala II adalah dengan melakukan

pemeriksaan dalam, dan diperoleh hasil:

a. pembukaan serviks lengkap

b. kepala bayi terlihat pada introitus vagina

Perubahan fisiologis pada Kala II, antara lain:

a. Perubahan integumen

Jelas terlihat khususnya pada daya distensibilitas daerah introitus

vagina. Meskipun dapat meregang, namun dapat pula terjadi

robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina, sekaligus

tidak dilakukan episiotomi.

b. Perubahan muskuloskletal

Proses persalinan sendiri ataupun gerakan meluruskan jari-jari kaki

dapat menimbulkan kram kaki.

c. Perubahan neurologi

Endorphin endogen meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan

sedasi. Selain itu anestesi fisiologis jaringan perineum yang

ditimbulkan tekanan bagian presentasi, menurunkan persepsi nyeri.

d. Perubahan pencernaan

Bibir dan mulut dapat menjadi kering karena ibu bernapas melalui

mulut, dehidrasi dan sebagai respon emosi terhadap persalinan.

Selama Kala II, motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan

pengosongan lambung menjadi lambat. Ibu seringkali merasa mual

dan memuntahkan makanan yang belum dicerna setelah bersalin.

3. Kala III

Kala III persalinan dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya

plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir,

ukuran uterus berkurang dan mengalami kontraksi dan retraksi sehingga

plasenta terangkat dari dinding uterus.

Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan bentuk dan tinggi fundus,

tali pusat memanjang, dan semburan darah tiba-tiba.

Perubahan fisiologis Kala II:

a. kontraksi terus berlangsung dan ukuran rongga uterus mengecil

karena terjadi pengurangan ukuran tempat melekatnya plasenta

b. sebagian dari pembuluh darah kecil akan robek saat plasenta

terlepas; tempat melekatnya plasenta akan berdarah terus hingga

seluruh uterus berkontraksi

c. setelah plasenta lahir, dinding uterus berkontraksi dan menekan

semua pembuluh darah sehingga menghentikan perdarahan dari

tempat melekatnya plasenta.

Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 langkah utama, yaitu pemberian

oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir, melakukan

penegangan tali pusat terkendali, dan massase fundus uteri. Tujuan:

- Untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga

dapat mempersingkat waktu

- Mencegah perdarahan

- Menghindari kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan

dengan penatalaksanaan fisiologis

4. Kala IV

Kala IV persalinan dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam

pertama post partum (setelah plasenta lahir). Dalam periode ini penting

untuk mempertahankan kontraksi dan retraksi yang adekuat dan terus

menerus, dapat dibantu dengan pemberian oksitosin.

Perubahan fisiologis pada kala IV:

a. Letak fundus korpus uteri yang berkontraksi kira – kira

dipertengahan umbilicus dan symphisis atau sedikit lebih tinggi

b. Korpus uteri sebagian besar terdiri dari myometrium yang dibungkus

oleh serosa dan dilapisi oleh desidua

c. Dinding anterior dan posterior berada pada posisi erat (menempel),

masing-masing tebal 4 – 5 cm karena pembuluh darah tertekan oleh

kontraksi myometrium.

Pemantauan pada Kala IV meliputi:

a. kelengkapan plasenta dan selaput ketuban

b. perkiraan pengeluaran darah

c. laserasi atau luka episiotomi pada perineum dengan perdarahan aktif:

- derajat I: mengenai mukosa dan perineum, tidak perlu dijahit;

- derajat II: mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum

(perlu dijahit);

- derajat III: mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan

spinkter ani;

- derajat IV: mengenai mukosa vagina, kulit, perineum dan spinkter

ani yang meluas hingga ke rektum, durujuk segera.

d. keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.

G. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan pada persalinan meliputi:

1. Pemeriksaan darah lengkap:

a. Haemoglobin/ Hematokrit: untuk mengkaji efek kehilangan darah

pada pendarahan (Hb normal = 11, 4 – 15, 1 gr / dl) dan faktor RH =

+/-

b. Tes golongan darah (A, B, AB, O), lama pendarahan (BT) dan waktu

pembekuan darah (CT)

2. Ultrasonografi : untuk mengidentifikasi kehamilan ganda, anomaly

janin, atau melokalisasi kantong amnion pada amniosintesis.

3. Kertas lakmus : bila merah menunjukan cairan mengandung urine yang

bersifat asam, bila biru menunjukan cairan mengandung air ketuban

yang bersifat basa.

4. Protein urine dan kadar glukosa darah serta urine reduksi

H. Penatalaksanaan Persalinan Normal

Faktor yang perlu dinilai dan dicatat dalam persalinan, yaitu:

1. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali, frekuensi kontraksi

uterus, lama terjadinya setiap kontraksi uterus, interval antara kontraksi

pertama dengan berikutnya, pada kontraksi

2. Keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan atau gangguan gerakan

pada janin, warna cairan ketuban, ketuban sudah menonjol / belum

3. Riwayat alergi ibu, medikasi, saat makan terakhir

4. Tanda – tanda vital dan keadaan umum ibu, pemeriksaan diagnostic

seperti protein urine dan glukosa

5. Denyut jantung janin (DJJ), presentasi dan tafsiran berat badan janin,

tinggi fundus uteri

6. Dilatasi dan pendataran serviks dan derajat penurunan bagian terendah

janin melalui pemeriksaan dalam (vagina toucher) kecuali bila terdapat

kontraindikasi melakukan VT (seperti perdarahan antepartum)

I. Komplikasi

1. Perdarahan

2. Infeksi

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PERSALINAN NORMAL

A. Pengkajian

Pengkajian Kala I:

1. Fase laten:

a. Integritas ego: senang atau cemas

b. Nyeri atau ketidaknyamanan:

- Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau

keparahan

- Kontraksi ringan masing – masing 5 – 30 menit berkisar 10 – 30

detik

c. Seksualitas:

serviks dilatasi 0 – 4 cm, rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah

muda kecoklatan atau terdapat flek lendir.

2. Fase aktif:

a. Aktivitas/ istirahat: dapat menunjukkan kelelahan

b. Integritas ego:

dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan; ketakutan

tentang pengendalian pernapasan (teknik relaksasi).

c. Nyeri/ kenyamanan:

kontraksi sedang tiap 3,5 – 5 menit berakhir 30 – 40 detik

d. Keamanan:

- irama jantung janin terdeteksiagak kebawah pusat pada posisi

vertex

- DJJ bervariasi dan perubahan periodic umumnya teramati pada

respon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin

e. Seksualitas

- dilatasi serviks kira – kira 4 – 8 cm (1,5 cm / jam pada

multipara, 1,2 cm / jam pada nulipara)

- Perdarahan dalam jumlah sedang

- Janin turun ± 1 – 2 cm di bawah tulang iskial

Fase deselerasi:

a. Sirkulasi:

Tekanan darah meningkat 5 – 10 mmHg diatas nilai normal klien,

nadi meningkat.

b. Integritas ego:

Perilaku peka, dapat mengalami kesulitan mempertahankan

kontrol, memerlukan pengingat tentang pernapasan.

c. Eliminasi:

Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase janin pada

posisi posterior.

d. Makanan/ cairan:

Mual/ muntah dapat terjadi.

e. Nyeri/ ketidaknyamanan:

- kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2 – 3 menit dan berakhir 45-

60 detik

- ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen/ sakral

- dapat menjadi sangat gelisah atau ketakutan

- dapat terjadi sensasi kesemutan pada ujung jari, ibu jari, dan

wajah

- tremor kaki dapat terjadi

f. Keamanan:

Diforetik, irama jantung janin terdengar di atas simpisis pubis.

g. Seksualitas:

- dilatasi serviks dari 8 – 10 cm

- penurunan janin dari +2 - +4

- tampilan darah dalam jumlah berlebihan

Pengkajian kala II

1. Aktivitas / istirahat:

melaporkan kelelahan, ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/

teknik relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.

2. Sirkulasi:

TD dapat dapat meningkat 5 – 10 mmhg diantara kontraksi.

3. Integritas ego:

dapat merasa kehilangan control/ sebaliknya.

4. Eliminasi

- adanya keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada

kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus

- distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan

selama upaya mendorong.

5. Nyeri / ketidaknyamanan:

Dapat merintih/ menangis selama kontraksi; melaporkan rasa terbakar/

meregang pada perineum; kaki dapat gemetar selama upaya

mendiorong; kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit.

6. Pernapasan:

frekuensi napas meningkat

7. Keamanan:

Diaphoresis, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.

8. Seksualitas:

serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%, peningkatan perdarahan

pervaginam, penonjolan rectum dengan turunnya janin, membran dapat

rupture jika masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama

kontraksi.

Pengkajian kala III

1. Aktivitas / istiraha: perilaku senang sampai keletihan.

2. Sirkulasi:

- TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali

normal dengan cepat

- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgesic

- Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan

3. Makanan/ cairan: kehilangan darah (normal : 250 – 300 cc).

4. Nyeri/ ketidaknyamanan: tremor kaki dan menggigil

5. Keamanan:

inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya

robekan/ laserasi; perluasan episiotomy/ laserasi jalan lahir mungkin

ada.

6. Seksualitas:

darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari

endometrium, biasanya 1 – 5 menit setelah bayi lahir; tali pusat

memanjang.

Pengkajian kala IV

1. Aktivitas/ istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk/ berenergi.

2. Sirkulasi:

- Nadi biasanya lambat (50 – 70 dpm) karena hipersensitivitas vagal

- TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat

terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan

(HKK)

- Mungkin edema pada ekstremitas dan wajah

- Kehilangan darah selama persalinan 400 – 500 ml

3. Integritas ego:

reaksi emosional bervariasi : seperti eksitasi, tidak berminat (lelah),

kecewa; takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera

pada neonatal

4. Eliminasi:

haemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di

atas simpisis pubis atau terpasang kateter, diuresis terjadi jika tekanan

bagian presentasi menghambat aliran urine

5. Makanan/ cairan: haus, lapar, mual

6. Neurosensori:

sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anastesi spinal,

hiperfleksi.

7. Nyeri/ ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma episiotomy,

kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor.

8. Keamanan:

suhu tubuh meningkat sedikit (rehidrasi, pengerahan tenaga)

9. Seksualitas:

- Fundus keras terkontraksi

- Drainase vagina/ lochea jumlahnya sedang, merah gelap, dengan

beberapa bekuan kecil

- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis

- Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara

- Payudara lunak, puting tegang

B. Diagnosa Keperawatan

Kala I

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, tekanan pada jaringan

sekitar, dilatasi jaringan/ hipoksia, stimulasi ujung saraf simpatis dan

parasimpatis.

2. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan masukan,

perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung

kemih.

3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal dari

orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi.

4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pola

napas (napas mulut), penurunan masukan, kelebihan retensi cairan,

pemberian cairan parenteral yang cepat.

5. Resiko tinggi cedera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan,

hiperkapnea/ infeksi.

Kala II

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian

presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi

semakin intensif.

2. Keletihan berhubungan dengan penurunan produksi metabolik,

peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis/ emosional yang

besar, adanya nyeri.

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan

kompresi mekanis kepala/ tali pusat, penurunan perfusi plasenta,

persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.

Kala III

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis

melahirkan.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/

pembatasan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan

secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya

fragmen plasenta.

Kala IV

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis /edema jaringan.

2. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/ peningkatan

perkembangan anggota keluarga.

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

kelelahan, kegagalan myometrium dari mekanisme homeostatik

C. Intervensi Keperawatan

Kala I, prioritas masalah:

1. Nyeri akut

2. Perubahan eliminasi urine

3. Ansietas

4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan

5. Resiko tinggi cedera pada janin

Intervensi:

Dx.1:

1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan nonverbal

R/ mengetahui derajat nyeri pasien sehingga dapat ditentukan intervensi

yang tepat

2. Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan durasi pola kontraksi

uterus setiap 30 menit.

R/ memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk

klien (agen anestetik dapat mengubah pola kontraksi uterus).

3. Bantu dalam penggunaan tekhnik pernapasan/ relaksasi dan distraksi

yang tepat, serta pada masase abdomen.

R/ tekhnik pernapasan membantu merilekskan pasien, meningkatkan

kontrol dan mengalihkan perhatian dari nyeri, memudahkan

kemajuan persalinan normal.

4. Bantu tindakan kenyamanan (mis. gosokan punggung, perubahan

posisi, tekanan sakral).

R/ meningkatkan relaksasi dan perasaan sejahtera (posisi miring kiri

menurunkan tekanan uterus pada vena cava, posisi secara periodik

mencegah kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan.

Dx. 2:

1. Pantau masukan/ haluaran, perhatikan berat jenis urine.

R/ masukan dan haluaran harus seimbang, konsentrasi meningkat sesuai

dengan peningkatan haluaran urine, waspada terhadap dehidrasi.

2. Pantau suhu setiap 4 jam, pantau TTV atau DJJ sesuai indikasi.

R/ dehidrasi dapat meningkatkan suhu, TD, nadi, pernapasan, dan DJJ.

3. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali

setiap hari 1 ½ - 2 jam.

R/ penurunan janin dapat terganggu bila terjadi distensi kandung kemih.

4. Kolaborasi dalam pemasangan kateter sesuai indikasi.

R/ mencegah terjadinya distensi kandung kemih yang dapat

menyebabkan atoni uteri, menghalang turunnya janin, menimbulkan

trauma pada presentasi janin.

Dx. 3:

1. Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak,

latar belakang budaya, dan peran orang terdekat/ pelatih.

R/ sebagai informasi dasar untuk pemberian intervensi selanjutnya.

2. Orientasikan klien pada lingkungan, staf dan prosedur, berikan

informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan

sesuai kebutuhan.

R/ pendidikan dapat menurunkan stress dan ansietas dan meningkatkan

kemajuan persalinan.

3. Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan

kenyamanan.

R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas, memberikan

strategi koping.

4. Tentukan kebutuhan hiburan, anjurkan berbagai aktivitas hiburan.

R/ membantu mengalihkan perhatian dari persalinan, membuat waktu

yang dilewati terasa lebih cepat.

Dx. 4:

1. Pantau masukan/ haluaran cairan.

R/ masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada

derajat hidrasi.

2. Pantau suhu setiap 4 jam, pantau TTV atau DJJ sesuai indikasi.

R/ dehidrasi dapat meningkatkan suhu, TD, nadi, pernapasan, dan DJJ.

3. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral sesuai indikasi.

R/ mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas,

bertindak sebagai pengaman dalam kejadian dehidrasi atau

hemoragi;mengatasi beberapa efek negatif dari anestesi atau

analgesik.

4. Kolaborasi dalam memantau kadar hematokrit (Ht)

R/ Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya

dehidrasi berat.

Dx. 5:

1. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan posisi janin dan

presentasi.

R/ abnormalitas seperti presentasi wajah, dan posterior memerlukan

intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama.

2. Pantau DJJ dengan sering, perhatikan variasi dan perubahan periodik

pada respons terhadap kontraksi uterus.

R/ DJJ harus direntang 120 – 160 dpm dengan variasi rata – rata,

percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin

dan kontraksi uterus

3. Posisikan klien pada posisi miring kiri.

R/ meningkatkan perfusi plasenta; mencegah sindrom hipotensi

terlentang.

4. Kolaborasi pemberian O2

R/ meningkatkan O2 ibu yang tersedia untuk ambilan fetal

Kala II, proritas masalah:

1. Nyeri akut

2. Keletihan

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin

Intervensi:

Dx. 1:

1. Kaji skala nyeri

R/ mengklarifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang tepat.

2. Pantau dan catat aktivitas uterus setiap kontraksi

R/ memberi informasi tentang kemajuan kontinyu, membantu

mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan

pengkajian dan intervensi segera.

3. Bantu pasien memiliki posisi optimal untuk meneran

R/ posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan

upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan

ketidaknyamanan.

4. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan, bantu klien untuk merilekskan

semua otot dan beristirahat di antara kontraksi.

R/ relaksasi di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu

membatasi regangan/ kelelahan otot.

5. Kolaborasi dalam pemberian anestesi dan posisikan blok sadel atau

anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai indikasi.

R/ pemberian anestesi dan posisi yang tepat menjamin penempatan

tepat dari obat-obatan dan membantu mencegah komplikasi.

Dx. 2:

1. Kaji tingkat keletihan, dan perhatikan aktivitas/ istirahat segera sebelum

awitan persalinan.

R/ jumlah keletihan adalah kumulatif, seseorang yang tidak mengalami

istirahat pada awitan persalinan, dapat mengalami perasaan

kelelahan lebih besar.

2. Anjurkan istirahat/ relaksasi di antara kontraksi.

R/ menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan

melahirkan.

3. Anjurkan penggunaan tekhnik relaksasi.

R/ ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap

turunnya janin serta dapat memperpanjang persalinan.

4. Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi.

R/ malposisi dan malpresentasi dapat memperlama persalinan dan

menyebabkan/ meningkatkan keletihan.

5. Kolaborasi dalam pemberian cairan dengan glukosa secara oral bila

diinginkan/ diizinkan atau secara parenteral bila klien pada situasi

perawatan akut.

R/ melengkapi cadangan yang mungkin telah menurun pada persalinan,

dan yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria.

Dx. 3:

1. Kaji station janin, presentasi dan posisi; bila janin pada posisi posterior

oksiput, tempatkan klien menyamping.

R/ malpresentasi seperti wajah, mentum (dagu) atau kening dapat

memperlama persalinan dan meningkatkan resiko terhadap hipoksia.

2. Kaji pola pernapasan klien.

R/ mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif.

3. Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekshalasi setiap 10 – 20 detik selama

upaya mengejan.

R/ membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat.

4. Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring

dari sisi ke sisi sesuai indikasi.

R/ meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine,

dan memindahkan tekanan dan bagian presentasi dari tali pusat,

meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.

Kala III, prioritas masalah:

1. Nyeri akut

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Intervensi:

Dx. 1:

1. Kaji skala nyeri

R/ mengetahui derajat nyeri sehingga dapat memberikan intervensi

yang tepat.

2. Bantu penggunaan teknik relaksasi

R/ pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari

ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.

3. Beri kompres es pada perineum setelah bayi lahir

R/ mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, member

kenyamanan dan anastesi local.

4. Bantu dalam perbaikan episiotomy bila perlu

R/ penyambung tepi memudahkan penyembuhan.

Dx. 2:

1. Pantau tanda kehilangan cairan berlebihan (syok)

R/ hemoragie dihubungkan dengan kehilangan cairan > 500 ml,

dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis,

disilentasi, peka rangsang, penurunan kesadaran.

2. Monitor TTV

R/ efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi.

3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

R/ pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Lebih

banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak

dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.

4. Kolaborasi pemberian cairan parenteral.

R/ membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi organ vital.

Kala IV, prioritas masalah:

1. Nyeri akut

2. Perubahan proses keluarga

3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Intervensi:

Dx. 1:

1. Kaji sifat dan derajat kenyamanan

R/ membantu mengidentifikasi factor yang memperberat nyeri.

2. Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama post partum.

R/ informasi dapat mempengaruhi ansietas berkenaan dengan rasa takut

tentang ketidaktahuan yang dapat memperberat persepsi nyeri.

3. Inspeksi perbaikan episiotomi/ laserasi.

R/ trauma dan edema meningkatkan derajat nyeri dan menyebabkan

sters pada garis jahitan.

4. Ajarkan teknik relaksasi

R/ meningkatkan kontrol terhadap nyeri.

5. Kolaborasi pemberian analgesic sesuai kebutuhan.

R/ menurunkan persepsi nyeri dengan bekerja pada pusat otak.

Dx. 2:

1. Fasilitasi interaksi antar klien/ pasangan dan bayi baru lahir sesegera

mungkin setelah melahirkan.

R/ membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara

anggota-anggota keluarga.

2. Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan

segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.

R/ kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan antara bayi

dengan kedua orangtuanya.

3. Catat pengungkapan/ perilaku yang menunjukan kekecewaan atau

kurang minat atau kedekatan

R/ datangnya anggota keluarga baru menciptakan periode disekulibrium

sementara melakukan pengabungan anak baru dalam kelurga

Dx. 3:

1. Kaji nadi dan TD tiap 15 menit

R/ bila perpindahan cairan terjadi dan darah direduksikan ke dalam

vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardi

ringan dapat terlihat.

2. Kaji jumlah, warna dan sifat lochea tiap 15 menit

R/ mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan

serviks yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah

terang.

3. Catat lokasi dan konsistensi fundus tiap 15 menit

R/ aktivitas miometrium uterus menimbulkan homeostasis dengan

menekan pembuluh darah endometrial.

4. Masase fundus bila lunak secara perlahan.

R/ merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan.

5. Panggul tempatkan pada posisi rekumben

R/ mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pemantauan

fundus dan aliran vaginal.

6. Kolaborasi dalam pemberian oksitosin

R/ merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah

yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan

darah.

D. Implementasi Keperawatan

Merupakan penerapan dari rencana asuhan keperawatan yang telah

disusun sebelumnya berdasarkan prioritas yang telah dibuat, dimana

tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi

E. Evaluasi Keperawatan

Kala I

1. Nyeri hilang atau terkontrol

2. Pola eliminasi urine kembali normal

3. Ansietas hilang atau berkurang sampai pada kondisi yang dapat

ditangani

4. Tidak terjadi kekurangan volume cairan

5. Tidak terjadi cedera pada janin

Kala II

1. Nyeri hilang atau terkontrol

2. Pasien dapat berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan

3. Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas pada janin

Kala III

1. Nyeri hilang atau terkontrol

2. Tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kala IV

1. Nyeri hilang atau terkontrol

2. Pasien dapat mendemonstrasikan perilaku kesiapan terhadap perubahan

proses keluarga.

3. Tidak terjadi kekurangan volume cairan

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E. dan Mary Frances Moorhouse. Rencana Perawatan

Maternal/ Bayi: Pedoman untuk Perencenaan dan Dokumentasi Perawatan

Klien Edisi 2. Jakrta: EGC.

Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung Bagian Obstetric dan

Gynecology. Obstetri Fisiologi. Bandung : Elemen.

Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi Departemen

Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Asuhan Persalinan Normal (APN).

Jakarta: DEPNAKES.

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Reeder, Martin. 2011. Keperawatan Meternitas Kesehatan Wanita, Bayi dan

Keluarga, Edisi 18. Jakarta : EGC