1Scoala Postliceala Sanitara

"Sf. Luca"

Tulcea, Str. Salciilor Nr. 8,

Tel.: 0240-519175, Fax. 0372-004442,

E-mail: sanitar_tl@yahoo.com

_________________

SUPORT DE CURS- UZ INTERN-

MODULUL 46 OBSTETRICA SI NURSING IN OBSTETRICA

Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALISTANUL III

2

OBSTETRICA SI NURSING IN OBSTETRICA

Definitei: ramură a chirurgiei care se ocupă cu fiziologia și patologia sarcinii și a nașterii, precum și cu asistența în timpul nașterii și în perioada de lăuzie

Anatomia sistemului reproductiv femininOrganele genitale ale femeii:- ovarele, care produc celulele sexuale feminine (ovulele) - tubele uterine, unde se produce fertilizarea şi care transportă oul fertilizat pentru a se implanta în mucoasa uterină- uterul, organul principal al gestaţiei în care se dezvoltă fătul pană la naştere - vaginul, prin care fătul este expulzat la naştere şi cu rol in copulaţie- vulva, care include organele genitale externe formate din: muntele pubelui, formaţiunile labiale, vestibulul vaginei, clitorisul si bulbii vestibulului vaginal Uterul Este un organ fibromuscular situat în centrul cavităţii pelviene, între vezica urinară şi rect. La nulipară măsoara 7-8 cm în lungime, 5-7 cm lăţime şi 3 cm grosime, precum şi o greutate de circa 50 g. La multipară dimensiunile sunt mai mari cu cate un cm şi are greutatea în jur de 70 de g. Uterul cuprinde trei porţiuni: corp (cele 2/3 superioare), col (1/3 inferioară) şi istm (zonă de uşoară constricţie la joncţiunea dintre corp şi col) Corpul uterinVariază ca mărime şi formă în funcţie de statusul hormonal şi de numărul naşterilor.Este format din: fundul uterin (porţiunea superioară), coarnele (se contiunuă cu tubele uterine), faţa anteroinferioară (vezicală), faţa posterosuperioară (intestinală) şi 2 margini.Structura corpului uterin: Perimetru (peritoneu) – strat extern Miometru (musculara - muşchi neted) – strat mijlociuEndometru (mucoasa) – strat internÎn timpul sarcinii uterul creşte în dimensiuni o dată cu dezvoltarea embrionului şi apoi a fătului, iar în trimestrul III, istmul uterin devine segment inferior (incizia uterului în cezariană), iar corpul uterin segment superior .

Colul uterin Perforează peretele anterior al vaginei şi este divizat într-o porţiune supravaginală şi una vaginală.Canalul cervical comunică cu uterul prin orificiul intern, iar cu vaginul prin orificiul extern.Orificul extern are formă circulară la nulipară şi ca o fantă transversală cu 2 buze la multipare.Poziţia uterului De anteflexie (axul lung al corpului uterin formează cu axul lung al colului un unghi de 170°) şi anteversie (axul lung al colului uterin formeză cu axul lung al vaginei un unghi de 90°), dar există variaţii de poziţie în funcţie de starea de plenitudine a vezicii urinare, de vârstă, patologie genitală. Aproximativ 15% dintre femei prezintă deviaţii uterine, cea mai frecventă fiind retroversoflexia uterină.Mijloacele de fixare ale uterului :Vascularizaţia uterlui:

3Vascularizaţia arterială este asigurată în principal de arterele uterine şi în mai mică măsură de arterele ovariene şi ale ligamentelor rotunde şi uterosacrate.Arterele uterine:ramuri ale arterelor iliace internela baza ligamentelor largi încrucişeaza ureterele trecând anterior de acestea (raport important în chirurgie) au un traiect ascendent pe marginile laterale ale uteruluiramuri: transversale pentru corpul uterin şi ramuri cervicale şi vaginale (a. cervico-vaginală)Ramurile transversale strabat peretele uterin ajungând până în endometru sub forma arterelor spiralate, ce au importanţă în fiziologia ciclului menstrual şi reproductiv al femeii (prin remodelarea endoteliului vascular în sarcina pentru a asigura aportul adecvat al oxigenului spre făt). Tubele uterine :Trompa uterina (a lui Fallopio) sau salpigele este un conduct musculo-membranos simetric, cu rol în transportul celulelor sexuale (ovocit, spermii), fertilizarea ovocitului şi transportul oului spre cavitatea uterină pentru ovoimplantaţie. Comunică cu cavitatea uterină şi cu cea peritoneală.Trompa uterină măsoară circa 10-12 cm şi are patru părţi:Porţiunea uterină, intramurală sau interstiţială Istmică Ampulară Infundibulară sau pavilionară Localizările sarcinii ectopice Diverşi factori, mai ales inflamatori, pot stopa migraţia tubara a oului ducând la sarcina ectopică tubară. Ovarele Formaţiuni ovalare de 3 cm lungime, 1,5 cm lăţime şi 1 cm grosime.Au o supafaţă netedă înainte de pubertate şi apoi reliefată din cauza ovulaţilor repetate şi a degenerării corpilor galbeni. Produc ovulele şi au rol de glande endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali (estrogeni, progesteron, androgeni).Structura ovarelor :Ovarele prezintă un epiteliu cubic la suprafaţă, o corticală ce conţine stroma şi foliculii în diferite stadii evolutive şi medulara, formată din ţesut fibromuscular şi vase sanguine .Funcţiile ovarului:Producerea ovulelor este rezultatul dezvoltării şi maturării foliculilor ovarieni, proces care include o serie de transformări succesive pe care le suferă celulele sexuale (ovogonile) şi celulele satelite (celulele foliculare), până la eliberarea unui ovul prin fenomenul ovulaţiei. După ovulaţie, evoluţia foliculului ovarian este încheiată şi apare o noua structură, corpul galben.Dezvoltarea şi maturarea foliculilor ovarieni, ovulaţia şi formarea corpului galben, sunt procese ritmice, periodice, care se desfaşoară în mod normal, într-un interval de 28 de zile (ciclul ovarian) şi care se află sub control hipotalamo-hipofizar.Vaginul Este organ musculomembranos ce formează porţiunea inferioară a tractului genital feminin şi a canalului de naştere.Este situat posterior de vezica urinară şi anterior de rect, şi perforează diafragmul pelvian şi urogenital. Porţiune vaginală circulară care înconjoară colul uterin se numeşte fornix, şi este divizată în 4 părţi (posterior, anterior şi 2 laterale) .Raporturile vaginului :Posterior: fundul de sac Douglas, rectul şi canalul analAnterior: vezică şi uretrăLateral: ureterul, ridicătorii anali, diafragmul urogenital şi bulbii vestibulului.Vulva - Situată în triunghiul urogenitalFormată din: formaţiuni labiale (labiile mari şi labiile mici), vestibulul vaginei, clitorisul, bulbii vestibului , glandele vestibulare mari

4Sânii Reprezintă glande specializate ale pielii cu rol în secreţia laptelui, formă hemisferică cu mameloane înconjurate de arelolă, pe care apar în sarcină, tuberculii lui Montgomery.Baza sânului se întinde de la coasta a 2-a până la coasta a 6-a şi de la marginea laterală a sternului până la linia medio-axilară. Structura sanului : Sunt format din 10-20 lobi piramidali dispuşi radial cu varful spre mamelon, şi separaţi de septuri fibroase. Fiecare lob conţine mai mulţi lobuli, care conţin la rândul lor vase de sânge, acini şi ducteVascularizaţia sânului :Arterele provin din toracica internă, intercostalele posterioare, toracica laterală şi toracica supremă. Venele sunt omonime arterelor. Limfaticele formează o reţea care se continuă cu cea contralaterală şi care drenează în nodurile axilare, parasternale, interpectorale, subdiafragmatice, mediastinaleDrenajul limfatic are importanţă clinică majoră din cauza frecvenţei crescute a cancerului sânului. Perineul Reprezintă ansamblul parţilor moi care închid inferior cavitatea pelvină. Formă rombică cu 2 triunghiuri: anterior (urogenital) şi posterior (anal).Regiunea urogenitală (perineul anterior) este formată din: Vulvă, orificiul uretral, glande parauretrale.Centrul tendinos al perineului reprezintă o încrucişare de fibre musculare şi tendinoase ce uneşte perineul anterior cu cel posterior, fiind un punct de rezistenţă care suportă presiunea utero-abdominală în sarcinăPlanurile perineului anterior sunt urmatatoarele:Piele Tesut celular subcutanatLoja bulbo-clitoridianăDiafragm urogenitalFosă ischio-analăDiafragm pelvianFascie pelvină parietală Muşchii perineului sunt situaţi în 3 planuri:Plan profund: ridicătorii anali şi coccigieni (ce constituie diafragmul pelvian).Plan mijlociu: transvers profund şi sfincter extern al uretrei (ce formează diafragmul urogenital).Plan superficial: ischiocavernos, bulbocavernos şi striat extern al anusului.Muşchii ridicători anali sunt cei mai importanţi muşchi perineali, fiind alcatuiţi din 4 muşchi: pubococcigian, iliococcigian, ischiococcigian şi pubovaginalDiafragmul urogenital şi pelvian Este un strat musculofascial localizat intre ramurile ischio-pubiene, superficial de diafragmul pelvin. La barbati inconjoara uretra membranoasa, iar la femei vaginul.

Noţiuni de anatomie şi fiziologie obstetricală Nasterea Din punct de vedere obstetrical, nasterea reprezinta un ansamblu de fenomene, ce duc la expulzia fatului si a anexelor sale din organismul matern.In functie de modificarile uterului, dilatarea colului si coborarea fatului, procesul nasterii a fost impartit in 4 faze.Cele 4 faze sunt:Faza 0: calm uterin si rigiditata cervicalaFaza 1: pregatirea uterului pentru travaliu (maturatia cervicala, cresterea contractiilor uterine nedureroase, dezvoltarea segmentului inferior)Faza 2: perioada travaliului activ, are 4 perioade:I – stergerea si dilatarea coluluiII – expulzia fatuluiIII – expulzia placentei

5IV – consolidarea hemostazei postpartumFaza 3: este faza involutiei uterine postpartum (lehuzia)Travaliul nu se suprapune nasterii, el fiind o componenta a acestuia.Diagnosticul pozitiv de travaliu presupune existenta CUD progresive ca intensitate, durata si frecventa si dilatatia colului de minim 2 cm.Conditiile nasteriiLa nastere, uterul se contracta sincron, iar cervixul se dilata, ceea ce aparent, sunt doua actiuni opuseRamolirea (maturatia colului) - Colul uterin se ramoleste (matureaza) in apropierea nasterii, ceea ce permite dilatarea lui in travaliu.Pozitia fatului Este descrisa de urmatorii parametri:AtitudineAsezarePrezentatiePozitieVarietate de pozitieAtitudinea reprezinta postura fatului in uter (clasic spate fetal convex, brate, antebrate flecatate, coapse, gambe flectate si incrucisate, craniul flectat)Asezarea fatului in uter – reprezinta raportul dintre axul longitudinal al uterului si cel al fatului si este longitudinala in 90 % din cazuriAcest factor este foarte important in desfasurarea nasterii si felul cum va avea loc!Prezentatia fatului reprezinta partea fetala ce se prezinta prima la stramtoarea superioara, punctul de reper fiind elementul anatomic cel mai decliv, ce poate fi palpat la tuseul vaginalDoua grupuri mari de prezentatii (asezare longitudinala sau transversala) Longitudinala: craniana si pelviana;Transversale sau oblicePrezentatia considerata normala este cea craniana (occipitala) - 95% din cazuri Asta insemna ca fatul este asezat paralel cu coloana vertebrala a mamei, cu capul in jos, si barbia in piept. In acest caz prezentatia este normala, asezarea este normala, iar gradul de flectare a gatului este, de asemenea, normal. La un numar mai redus de cazuri apar diferite grade de deflexiune ale capului.Poziția este raportul dintre punctul de reper al prezentației și partea stângă sau dreaptă a bazinului matern.Pentru fiecare prezentație există 2 poziții: stangă si dreapă.Varietati de pozitie: raportul dintre punctul de reper si jumatatea anterioara sau posterioara a stramtorii superioare.Diagnosticul de varietate de pozitie se stabilește doar dupa ce craniul s-a fixat la stramtoarea superioară.Pentru fiecare pozitie exista 3 varietati de pozitie:Anterioară (eminenta iliopectinee)Transversală (1/2 a liniei nenumite sau arcuate)Posterioară (articulatia sacroiliaca)Parametrii anatomo-fiziologici ai naşterii sunt reprezentaţi de:1 mobil – fătul1 canal – bazinul sau pelvisul1 motor – contracţiile uterine dureroase (CUD)3 obstacole: col, pelvis, perineuMobilul fetalSegmentele mobilului fetal care ne interesează din punct de vedere obstetrical sunt craniul, umerii și pelvisul, deoarece ele sunt parțile mari ale fătului, care prin diametrele lor trebuie să permită mecanismul nașterii.

6Craniul este format din următoarele oase:2 frontale2 parietale2 temporaleoccipital aripile sfenoiduluiSuturile sunt spațiile membranoase care separă oasele craniului, cele mai importante fiind:Metopică, între cele 2 frontale Sagitală, între cele 2 parietaleCoronală, între frontale și parietaleLambdoidă, între parietale și occipitale Fontanelele sunt spațiile membranoase de la locul de întâlnire al suturilor. Cele mai importante sunt:Anterioară (bregmatică sau fontanela mare), de formă rombică, la întâlnirea suturilor metopică, coronală și sagitalăPosterioară (lambdoidă sau mica fontanelă), de formă triunghiulară, situată la întâlnirea suturii lambdoide cu cea sagitală. Permite stabilirea varietăților de poziție în prezentația cranianăDiametrele cele mai importante ale craniului fetal:Biparietal – 9,5 cm, între cele 2 oase parietaleBitemporal – 8 cm, între cele 2 oase temporaleOccipito-frontal – 12 cm, de la occiput până deasupra rădăcinii nasului (diametrul de angajare al craniului parțial flectat)Suboccipito-bragmatic – 9,5 cm, de la occiput la fontanela mare (diametrul de angajare al craniului flectat)Suboccipito-frontal – 11 cm, de la occiput la frontal (diamtrul de angajare în prezentația bragmatică)Submento-bregmatic – 9,5 cm, de la unghiul mandibulei la fontanela anterioară (diametrul de angajare în prezentatia facială)Sincipito-mentonier – 13,5 cm, de la occiput la varful mentonului, este diametrul care nu permite angajarea în prezentația facialăCircumferințele craniului:Circumferința mare, la nivelul diametrului occipito-frontal (34,5 cm)Circumferința mică, la nivelul diametrului suboccipito-bregmatic (32-33 cm)Diametrele umerilor și pelvisului se reduc prin tasare, cele mai importante fiind:Biacromial BitrohanterianSacro-pretibialCanalul de naștere este format din canalul osos și canalul moale.Reprezintă al doilea obstacol în calea nașterii fătului, primul fiind colul uterin iar ultimul, perineul.Traversarea fătului prin canalul de naștere necesită o concordanță între dimensiunile canalului osos și cele alea fătului.Canalul moale fiind extensibil pune rar probleme la naștere. Este reprezentat de formațiunile musculare, fasciale și aponevrotice ce tapetează bazinul osos.La dilatație completă, corpul uterin, segmentul inferior, cervixul și vaginul formează un canal prin care trece mobilul fetal.Canalul osos (pelvisul, bazinul) este constituit din sacru, coccige și 2 coxale, ce sunt formate din fuziunea ischionului, ilionului și pubisului.Pelvisul se aseamănă cu un trunchi de con răsturnat, având:segment superior (marele bazin) ce aparține abdomenului și este fără semnificație obstetricală (fals pelvis);segment inferior (micul bazin) denumit și excavație pelvină, pelvis adevarat sau bazin obstetrical;Bazinul obstetrical are 3 stâmtori ce reprezintă un obstacol real în calea nașterii fătului:Superioară

7Mijlocie InferioarăStrâmtoarea superioară reprezintă planul de angajare al fătuluiDiametrle strâmtorii superioareanterio-posterioare (sagitale)Promonto-suprapubian (conjugata anatomica) – 11 cmPromonto-subpubian (conjugata diagonala) – 12 cmPromonto-retropubian (diametrul util Pinard, conjugata vera) – 10,5 cmobliceOblic stângOblic drepttransversaleDiametrele oblice reprezintă aria de angajare cea mai frecventă (oblic stang – 12,5 cm, sau oblic drept – 12 cm), mai rar fătul angajează pe diametrele transversale sau antero-posterioare.Stâmtoarea mijlocie Excavația sa definește a fi spațiul cuprins între strâmtoarea superioară și inferioară.Pe secțiune, are forma regulată compatibilă cu dimensiunile capului fetal ușor flectat, deflectarea producându-se frecvent în acest spațiu.Diametrele sunt sagitale, oblice și transversale și au în general 11 cm.Cel mai important diametru al stâmtoarii mijlocii este diametrul bispinos (transversal).Este situat între cele două spine sciatice și este denumit în literatura de specialitate “stația zero”, și oferă date importante despre progresiunea prezentațieiCând prezentația ajunge la nivelul spinelor, ea se află în stația 0, fiind considerată angajată.Strâmtoarea inferioară reprezintă orificiul prin care fătul părăsește micul bazin. Diametrele cele mai importante ale strâmtorii inferioare sunt:Cocci-subpubian de 9,5 cm, care la degajarea fatului devine de 11,5 cm prin retropulsia coccigelui;Biischiatic, între tuberozitățile ischiatice, de 11 cm.Pelvimetria Reprezintă măsurarea diametrelor externe și interne ale bazinului.Pelvimetria externă se realizează cu pelvimetrul, cu pacienta în poziție verticală, cu plantele lipite în interior.Cuprinde diametrele:Antero-posterior (extern) = 20 cm = între punctul cel mai proeminent al feței anterioare a simfizei pubiene și apofiza spinoasa a L5Bispinos = 24 cm = între cele 2 spine iliace-antero-superioareBicrest = 28 cm = unește punctele cele mai îndepartate ale crestelor iliaceBitrohanterian = 32 cm = distanța dintre cele 2 trohantereTot prin pelvimetria externă se masoară și diametrul transvers al strâmtorii inferioare (biischiatic).Reprezinta distanta dintre fețele interne ale tuberozităților ischiatice.Se reperează cu policele de la ambele mâini cele 2 tuberozități și cu banda metrică sau cu pelvimetrul se masoara distanța dintre ele, scăzand apoi 1,5 cm grosimea peretelui; rezultă o valoare medie de 11 cm.Rombul lui Michaelis ne furnizează date asupra formei, simetriei si mărimii excavației pelviene.Are un diametru vertical de 11 cm, care este împărțit de orizontala ce unește spinele iliace postero-superioare într-un segment superior de 4 cm și un segment inferior de 7 cm. Diametrul transversal (bispinos posterior) este de aproximativ 10 cm.Pelvimetria internă se efectuează prin tușeu vaginal și oferă date despre strâmtoarea superioară și inferioară și despre excavația pelvină sau bazinul obstetrical.Cele mai importante elemente de urmărit la pelvimetria internă sunt: diametrul util Pinard, liniile nenumite și arcul pubian (strâmtoarea superioară)curbura sacrului și spinele sciatice (excavție pelvină)diametrul biischiatic și ogiva pubiană sau unghiul subpubian (strâmtoarea inferioară)

8

Fiziologia reproducerii Instalarea sarcinii I. Fiziologia reproducerii Structurile nervoase și endocrine care permit desfășurarea normală a mentruației sunt:Cortexul cerebralHipotalamusulHipofizaOvarele HIPOTALAMUSULEste situat la baza creierului, desupra chiasmei optice.Are numeroase interconexiuni cu alte regiuni ale creierului și reprezintă placa turnantă între sistemeul endocrin și nervos.Axul hipotalamo - hipofizar formeaza o conexiune importantă:- cu hipofiza anterioară (adenohipofiza): neuro-sanguină (sistem port)- cu hipofiza posterioară (neurohipofiza): nervoasă (tract hipotalamo-hipofizar) Hipotalamusul are 3 regiuni anatomice (periventriculară, medială și laterală), iar fiecare regiune este subdivizată în structuri denumite nuclei.În hipotalamusul anterior se află nucleii supraoptic și paraventricular care secretă vasopresină (ADH) și respectiv oxitocină, ce sunt depozitați la nivelul hipofizei posterioare (neurohipofiză), de unde vor fi eliberați în sânge.Vasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH) are rol principal în concentrarea şi diluarea urinei prin reabsorbția apei în tubii contorți distali. Oxitocina determina în principal contracția musculaturii uterine, în timpul nașterii, precum și contracția celulelor mioepiteliale ale ductelor lactifere mamare în timpul ejecției laptelui.Eliberarea oxitocinei poate fi declanșată și stimulată prin:Reflex neurogen determinat de capul copilului ce dilată progresiv cervixul (Reflex Fergusson)Stimularea mamelonară în timpul suptului.

Hipotalamusul mediobazal (endocrin, sau aria hipofizotropă) cuprinde nuclei ce sintetizează hormonii de eliberare hipofizară:Hormonul de eliberare al gonadotropinelor (GnRH), ce controlează secreția hormonilor luteinizant (LH) și foliculostimulant (FSH).Hormonul de eliberare al corticotropinei (CRH) ce controlează secreția hormonului adenocorticotrop (ACTH).Hormonul de eliberarea al hormonului de creștere (GRH) care controlează secreția hormonului de creștere (GH sau STH).Hormonul de eliberare al tireotropinei (TRH) care reglează secreția hormonuilui stimulator tiroidian (TSH).Hormonul inhibitor al prolactinei (PIH) care inhibă secreția prolactinei. Hormonul de eliberare al gonadotropinelor (GnRH) este unic între hormonii organismului deoarece el reglează simultan secreția a 2 hormoni (FSH, LH) și trebuie secretat în mod pulsatil pentru a fi eficient.HIPOFIZAEste situată la baza creierului în șaua turcească a osului sfenoid și are 3 lobi (anterior, intermediar, posterior).Hipofiza anterioară (adenohipofiza) este responsabilă de secreția hormonilor FSH, LH, TSH, ACTH, GH, PRL.Hipofiza posterioară (neurohipofiza) reprezintă locul de stocare al oxitocinei și vasopresinei.Rolul hormonilor gonadotropi (FSH și LH)FSH :Stimulează dezvoltarea ovarelor

9Stimulează dezvoltarea foliculilor ovarieni (faza foliculară) Stimulează dezvoltarea celulelor granuloase rezultând creșterea secreției de estrogeni LH:Dezvoltarea finală şi maturarea foliculară rezultând ovulaţia (ziua a 14-a), după acţiunea FSH Dezvoltarea corpului galben (corp luteal) și stimularea secreției de progesteron și estrogenii

Astfel concentrația lor sanguină crește pe timpul menstruației, scade ușor în faza foliculară, crește brusc cu 36 de ore preovulator (mai ales cea a LH), apoi după ovulație nivelul lor scade din nou. ProlactinaEste unică în comparație cu ceilalți hormoni hipofizari, fiind permanent sub inhibiție de către hormonul inhibitor al prolactinei (PIH), care în mod obișnuit este dopamina. Scăderea secreției de dopamină (medicamente, sarcină) sau orice condiție ce întrerupe transportul PIH către hipofiză (tumori compresive la nivelul tijei pituitare) determină hiperprolactinemie (care se asociază cu amenoree și galactoree). Rolul prolactinei:Mamogeneză (dezvoltarea sânilor în timpul sarcinii)Lactogeneză (declanșarea secreției lactate)Galactopoieză (menținerea lactației)OVARELESunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte şi dealta a uterului în spatele ligamentului larg şi a trompei.Dezvoltate în regiunea lombară a embrionului, ele vor migra în această poziţie pecare o ocupă definitiv în jurul vârstei de 10 ani.Au forma de ovoid turtit şi mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/1 cm). Aspectul variază cu vârsta fiind:- la copil neted, alb - sidefiu;- la adulte cu suprafaţa neregulată cu numeroase cicatrici post ovulatorii;- la bătrâne - scleros, atrofie.Are o consistenţă fermă putând fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul estesingurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă ci se opreşte la nivelul hiluluisău pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formând aripioaraposterioară a ligamentului larg (mezoovariumul).Ovarul este un organ relativ mobil pentru că cele 4 ligamente de susţinere alesale sunt laxe.Structura ovaruluiEste acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care îmbracă parenchimulovarian format din zona corticală si zona medulară.In zona corticală se găsesc:- foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare;- stroma conjunctivă;- corpii galbeni.In zona medulară se găseşte ţesut conjunctiv, vase sanguine, limfatice şi nervi.Zona corticală este zona activă a ovarului care în perioada de activitate genitală suferă continue transformări de maturizare foliculară, ovulaţii, formare de corp galben şi involuţii.Aici vom găsi:- Folicull primordiali: fetiţa se naşte cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculiprimordiali în cele două ovare. Ei sunt formaţi dintr-un ovocit înconjurat de un singurstrat de celule foliculare. Ei rămân în stare de latenţă până în prepubertate, cânddebutul revoluţiei hormonale determină evoluţii ale acestora spre diferite stadii dematurizare: foliculi pe cale de creştere.- Foliculul primar: creşte ovocitul, se multiplică straturile de celule foliculare.

10- Foliculii cavitari de diferite mărimi în funcţie de cantitatea de lichid ce se secretăîntre celulele foliculare formând cavităţi lichidiene.- Foliculul matur (De Graff) - de obicei deşi există multipli foliculi în diferite stadiide maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format dinurmătoarele elemente:- Ovocitul care atinge acum 200 microni;- Membrana peUucidă înconjoară ovocitul;- Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavităţii lichidiene sunt împărţite în treizone:coroana radiantă care înconjoară ovocitul;un pedicul ce leagă coroana radiantă de zona periferică (cumulus oophorus sau disc proliger);membrana germinativă - ce înconjoară cavitatea lichidiană.- Lichidul folicular ce se constituie într-o cavitate din ce în ce mai mare punândfoliculul în tensiune, făcându-l să proemine la suprafaţa ovarului ca o veziculăce poate atinge dimensiunile unei cireşe.- Membrana Siaviansid - îmbracă întregul folicul la exterior.- Teaca internă situată în afara membranei Slavianski şi formată din mai multestraturi celulare. Aceasta este glanda endocrină ovariană care secretă hormoniiestrogeni sub influenţa FSH hipofizar.- Teaca conjunctivă externă - formată din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector,în momentul ovulaţie din folicul se expulzează ovocitul înconjurat de coroanaradiată şi lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influenţaLH hipofizar se vor transforma în corp galben care este glanda endocrină secretoare deprogesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuţie continuă încă să secrete estrogeniiîn cantitate descrescanda, în timp ce secreţia de progesteron este în creştere pe măsuradezvoltării corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intră în involuţie lunar este corpulgalben progestativ.

Ciclul menstrual Sub acțiunea hormonilor ovarieni, mucoasa uterină (endometrul) suferă o serie de modificări cu evoluție ciclică ce pregătesc implantarea embrionului și care constituie ciclul menstrual.Endometrul tapetează cavitatea uterină, conține stromă, glande și vase, și are un strat bazal și un strat funcțional.Privaţia hormonală de la sfârşitul ciclului menstrual determină apariţia în straturileprofunde ale endometrului de focare hemoragice, care confluează şi determină decolareastratului superficial al mucoasei lăsând în urmă doar stratul bazal.Această mucoasă superficială detaşată însoţită de o cantitate variabilă de sângeconstituie fluxul menstrual.CICLUL MENSTRUAL OVARIAN

Stroma ovariană conţine un anumit număr de foliculi primordiali, ei fiind formaţidin ovul care este înconjurat de celulele granuloase. Celulele granuloase sunt locul de secreţie a estrogenilor.In fiecare ciclu se dezvoltă mai mulţi foliculi care încep să se matureze, darnumai unul sau doi ajung la maturitate, respectiv devin fecundabili.După ovulaţie celulele tecii interne invadează centrul foliculului, se încarcă cu unpigment galben formând "corpul galben". Aceste celule secretă progesteron.In absenţa fecundaţiei, corpul galben are o perioadă fixă de viabilitate - 14 zile.Nu se cunoaşte cu exactitate cui i se datorează durata fixă a fazei luteale, dar cu

11siguranţă un rol important îl au estrogenii a căror acţiune este mediată de prostaglandine.Oprirea funcţiei corpului galben, privarea hormonală în estrogeni şi în progesteronduce la descuamarea menstruală a endometrului.La sfârşitul fiecărui ciclu corpul galben involuează progresiv se sclerozeazăformându-se " corpii albicans". Aceştia pot secreta cantităţi apreciabile de estrogeni darnu joacă un rol determinant în derularea ciclurilor următoare.Relaţia hormonală între hipofiză şi ovarCiclul ovarian depinde de secreţia gonadotrofinelor hipofizare. Ele sunt glicoproteine.Şi sunt secretate de lobul anterior al hipofizei.1. FSH - (Follicle Stimulating Hormone) - stimulează dezvoltarea foliculului,dezvoltarea celulelor granuloase şi secreţia de estrogeni.2. LH (Luteinising Hormone) determină ovulaţia, formarea corpului galben,stimulează secreţia de estrogeni şi progesteron în faza Iuteală.Ciclul cervical Acțiunea ciclică a hormonilor se poate evidenția și la nivelul altor structuri ale aparatului genital feminin:La nivelul colului uterinÎn timpul fazei foliculare: mucus translucid, filantÎn momentul ovulației: orificiul cervical extern (OCE) se întredeschide, cu eliminarea unei picături de mucus filant, elastic (ca o lacrimă) care permite ascensionarea spermatozoizilor spre cavitatea uterinăÎn faza luteală: mucusul devine vâscos, obstruând OCE

FECUNDAŢIE, SEGMENTARE, MIGRARE, NIDARE

FECUNDATIA - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziuneaclementelor nucleare şi citoplasmatice cu obţinerea unui ou diploid.Intrarea spermatozoidului în organele genitale- Chimiotactism pozitiv - glera cervicală este alcalină, fapt ce faciliteazăascensiunea spermatozoizilor. în câteva ore spermatozoizii, care pe parcurs şi-au câştigatapacitatea de fecundare (capacitare), ajung în porţiunea proximala a trompei unde vorintâlni ovulul.Se admite în general că fecundaţia are loc în treimea externă a trompei.La specia umană momentul fecundaţiei nu este bine cunoscut, probabil la puţintmip după ovulaţie.SEGMENTAŢIAFenomenele segmentaţiei survin imediat după fecundaţie şi se derulează în timpulmigrării oului prin trompă spre uter. Oul se divide în 2 celule egale apoi în 4 şi 8blastomere.După acest stadiu atins în a patra zi diviziunea devine inegală. Se observă celulemici clare micromere şi celule mari macromere.Micromerele se multiplică mai rapid, formează un strat periferic, trofoblastul, dinele se vor forma anexele oului.Macromerele vor forma embrionul propriu-zis. Este stadiu de morulă, la periferiepersistă încă zona pelucidă.Creşterea trofoblastului este rapidă şi între celulele sale şi cele ale embrionuluiapare o fantă constituind cavitatea blastocistică care se umple cu lichid.Macromerele (o îngrămădire de celule) formează butonul embrionar care selocalizează la un pol al oului. în acest stadiu oul ajunge în uter.MIGRAREAProgresiunea oului este asigurată de:- mişcările peristaltice ale trompei;- mişcarea cililor tubari;

12- direcţia fluxului secreţiilor tubare.Migrarea durează 3 - 4 zile, la sfârşitul ei oul fiind liber în cavitatea uterină.IMPLANTAŢIA Şi NIDAŢIAImplantaţia - este fixarea oului în cavitatea uterină. Procesul are două etape distincte:PreimplantaţiaCaracteristica acestei perioade este decidualizarea mucoasei uterine. In ziuaa ciclului menstrual mucoasa este în stadiul pregravidic.Tubii glandulari lungi, încolăciţi, conţin mucus şi glicogen. Celulele epiteliale aurol situat bazal şi au multiple enclave de glicogen. Stroma este edematoasa, arterele sunt bine dezvoltate.ImplantaţiaBlastocistul se fixează prin polul său embrionar pe suprafaţa mucoasei şiasează în grosimea corionului între tubii glandulari. Acţiunea o face trofoblastulprezintă mişcări ameboide precum şi o puternică acţiune proteolitica şi fagocitara.Implantaţia în mod normal are loc la fundul uterului sau în vecinătate. Locul de implantaţie se acoperă cu un coagul, iar mucoasa de vecinătate reacţionează princongestie intensă.Evoluţia implantaţieiModificările endometrului duc la constituirea caducei care are următoarelecaracteristici:- stromă edematoasă;- ramolirea substanţei fundamentale din corion;- celulele deciduale - celule mari (30 - 100 ) poliedrice, protoplasmaareolată,nucleu central cu un nucleol.Sunt celule de origine mezenchimală.Decidualizarea începe în zona de implantare şi se face în zona superficială undeglandele dispar invadate de proliferarea celulară - "stratul compact" -în partea profundă glandele persistă şi sunt active "stratul spongios"- nivel lacare va avea loc clivajul în momentul delivrenţei.Această evoluţie este dirijată hormonal.DEZVOLTAREA OULUI IN PRIMELE STADII DE VIATĂLa sfârşitul primei săptămâni :Blastocitul format din trofoblast şi butonul embrionar şi-a început implantarea.Butonul embrionar are trei foiţe ectoblast, endoblast şi mezoblast.

In saptamana a doua:Butonul embrionar bistratificat - profund endoblastul iar superficial, în contact cutrofoblastul, ectoblastul.In partea opusă între trofoblast şi discul embrionar mezenchimul extraembrionar.Intramezenchimal se formează o cavitate - celomul extraembrionar ce înconjoară embrionulcu excepţia locului de ataşare - pedicolul embrionar.Intre ectoblast şi trofoblast treptat apare o nouă cavitate - cavitatea amniotică.Ectoblastul în partea sa profundă se continuă cu un strat de celule mezoteliale - membranaHensev - ansamblu formează o cavitate - cavitatea vitelina primitivă. In dezvoltarecelulele endoblastice vor tapeta toată această cavitate dând naştere veziculei vitelinesecundare.

Inceputul celei de a treia săptămâni:Are loc gastrularea - prin migrarea unor celule ectoblastice se formează un altreilea strat celular mezoblastul ce se întinde antero-posterior şi marchează linia primitivă.La polul inferior al embrionului vezicula vitelina secundară (lecitocelul) apărândalantoida. Embrionul transformat în tub se izolează de anexele sale de care rămânelegat cu un pedicol (viitorul cordon ombilical) - fenomenul de delimitare.

13DEZVOLTAREA EMBRIONULUI ȘI A FĂTULUIPerioada de gestație are următoarele etape: Pre-embrionară - (1 saptămână după fecundație) Embrionară – embriogeneza (2-8 saptămâni) Fetală – organogeneza (9-40 saptămani)Etapa embrionarăÎn saptămâna a 2-a de la fecundație se produc:Implantarea tardivă cu dezvoltarea circulației utero-placentareFormarea discului embrionar bilaminarFormarea sacului vitelin și a cavității amnioticeFormarea mezodermului și a celomului extraembrionarFormarea corionului și a sacului vitelin definitivLa sfârșitul saptămânii a 2-a germenele didermic se alfă între 2 cavități, amniotică și vitelină, suspendate într-o cavitate mai mare, cea a celomului extraembrionar Etapa embrionarăÎn saptămâna a 3-a de la fecundație au loc următoarele procese:Gastrulația cu formarea embrionului tridermicNeurulația cu formarea tubului neural, prin adâncirea șanțului neural și unirea crestelor neuraleDiferențierea mezodermuluiÎnchiderea șanțului neural debutează în porțiunea sa mijlocie, și se închide cranial și caudal pentru a nu lăsa decât 2 neuropori să persiste, anterior și posterior, care se vor închide ulteriorAbsența închiderii neuroporilor duce la defecte de tub neural (anencefalie, spina bifida) La sfârșitul săptămânii a 3-a se formează schița cardiacă, sângele circulând în sistemul vascular primitv, iar această schiță va începe să bată. Etapa embrionarăÎn saptămânile a 4-8 evenimentul major este delimitarea embrionului, adică pasajul de la disc tridermic la embrion cilindric, care se realizează prin plicaturare longitudinală și transversalăfiecare foita embrionara incepe diferentierea proprie in tesuturi si organe. La sfârșitul primei luni de viață, embrionul are lungimea de 1 cm și greutatea de 1g.Posedă primordiile membrelor, mugurii cardiaci, optici, auditivi, olfactici, maxilari și are aspectul de "căluț de mare“, datorită dezvoltării mai accentuate a extremității cefalice față de cea caudalăÎn perioada 5-8 saptămâni transformările morfogenetice sunt mai accelerate față de primele 4 săptămâni de viață intrauterină Etapa de dezvoltare fetalăDe la 9 săptămâni embrionul devine fătLuna a III-a: procesele de creștere sunt pe primul plan și se diferențiază organele genitale externeLuna a IV-a: pielea are peri de lanugo, sexul este evidentLuna a V-a: are loc orientarea provizorie în uter, partea cea mai voluminoasă este capul, pielea este acoperită de vernix caseosa, intestinul conține meconiu iar vezica, urinăLuna a VI-a: fătul are 35 de cm și 1000 g, iar toate organele pot sa funcționeze, dar imperfect, fiind viabil (dar are un mare grad de prematuritate)Luna a VII-a: are loc orientarea definitivă în uter (culbuta)Luna a VIII-a: țesutul adipos este bine dezvoltat, capul are păr, pielea este rozacee și bine vascularizatăLuna a IX-a: fătul are 48-52 cm și 3000-3200g

PLACENTA ȘI ANEXELE FETALEPlacenta este un organ tranzitoriu al gestatiei, derivat trofoblastic, care se diferentiază precoce în cursul embriogenezei.Anexele fetale sunt reprezentate de cordolul ombilical și sacul amnioticCordonul ombilical conține 2 artere și o venă.

14Sacul amniotic este format de membranele fetale (amnios și corion) și conține lichidul amniotic ce protejează fătul în dezvoltarePlacenta este constituită din elemente de origine ovulară (trofoblast) care formează vilozitățile coriale, și din elemente de origine maternă (decidua) provenite din transformarea endometrului.Placenta la termen are un diametru mediu de 20 cm și greutatea reprezinta 1/6 din greutatea fatului.Forma:Privita din fata are forma rotunda sau ovala. Privita din profil are forma discoidala, fiind mai groasa la centru decat la margini. Marginile se continua cu membranele (elementul corial)Are 2 fețe (maternă și fetală) și o margine circulară.Fata materna (uterina) adera la peretele uterin, este convexa, brazdata de santuri ce o impart in campuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari. Șanturile corespund septurilor intercotiledonare. Este acoperita de membrana deciduala de culoare cenusie-rosietica.Fata fetala corespunde cavitatii amniotice, este neteda, acoperita de membrana amniotica de culoare gri-albastruie transparenta, permitand sa se vada ramificatiile vaselor ombilicale. Pe fata fetala se insera cordonul ombilical.Circulația placentară Cirulația fetală este asigurată de 2 artere ombilicale ce transportă sânge venos de la făt spre placentă și o venă ombilicală ce aduce sânge arterial de la placentă spre fătCirculația maternă are loc prin arterele și venele utero-placentare, sângele matern ajungând în camera interviloasă prin arterele spiralate.Schimburile se fac de la mamă la făt în partea centrală a camerei interviloase, iar de la făt la mamă în partea periferică a camerei.

Sângele matern și cel fetal nu vin în contact direct decât în condiții anormaleFunctiile placenteiRespiratorie: trecerea substantelor gazoase se face prin difuziune, pe baza gradientului tensiunilor partiale a gazelor din sangele matern si fetal De nutritie: se realizeaza prin trecerea transplacentara a substantelor nutritive de la mama la fat Excretorie: cataboliții rezultați din metabolismul fetal ca ureea, creatinina si acidul uric trec in sangele matern prin difuziune Endocrina: sintetizeaza si secreta hormoni - estrogeni, progesteron, gonadotrofina corionică umană (HCG), hormoni lactogeni placentari.De aparare: în general placenta se opune trecerii germenilor, dar unii pot străbate bariera placentară (sifilis, toxoplasmoză). Virusurile străbat ușor placenta producând embrio și fetopatii grave (rubeolă, herpes, hepatită, rujeolă) .Cordonul ombilical Diferențierea acestuia începe la embrionul de 21 de zile. Este alcătuit din 2 artere, o venă, gelatina lui Wharton, și teaca externă formată din amnios.Cordonul ombilical matur este roz-albăstrui, de consistență elastică și are 50-70 cm lungime (lungimea poate influența desfășurarea nasterii – un cordon ombilical scurt jenează coborârea fătului, cordonul ombilical lung se poate înfășura sau poate aluneca înaintea fătului. Ambele pot duce la complicații sau chiar deces)Are o dispoziție generală spiralată, se inseră pe fața fetală a placentei, înserția fiind centrală (50 % din cazuri), paracentrală, maginală sau velamentoasă (pe membrane, când există riscul rupturii vaselor cu hemoragie abundentă).Membranele fetale, amniosul și corionul, care dedublate în afară de caducă (deciduă), formează un sac ce conține lichidul amniotic.Corinonul este membrana externă, subțire și puțin rezistenta, este în continuitate cu placa corială a placentei.Amniosul tapetează în interior sacul ovular, fiind gros și rezistent, acoperă fața fetală a placentei, învelește cordonul ombilical și se continuă la nivelul ombilicului cu tegumentul fătului.

15La polul inferior al sacului ovular, în dreptul orificiului cervical intern, când se deschide în cursul nașterii , se vizualizează membranele. Această porțiune situată între prezentație și vagin este denumită "punga apelor". Lichidul amnioticEste cuprins în interiorul cavității amniotice, fiind microclimatul optim dezvoltării și creșterii produsului de concepție. Are rol în :Protecția mecanică și termică a fătuluiSepară fătul de pereții sacului amniotic (împiedică astfel formarea aderențelor ce pot duce la malformații fetale)Hidratarea și nutriția fătului prin deglutiție Ajută la mișcarea de culbută a fătului (luna a 7-a).

Adaptarea organismului matern la sarcină În timpul sarcinii organismul matern sufera o serie de modificari care il fac capabil sa asigure cresterea si dezvoltarea fatului.Modificarile organismului matern debutează odata cu fecundația și continuă progresiv, pe toată durata sarcinii - Adaptare limitată în timp (280 zile de gestaţie).Se produc ca răspuns la stimulii fiziologici proveniți de la făt și anexele fetale. Cunoașterea acestor modificări adaptative materne este esențială pentru înțelegerea și tratarea corectă a patologiei apărute la femeia gravidă. Aceste modificări interesează principalele aparate și sisteme, dar și principalele metabolisme.Scopurile adaptării organismului matern sunt:Susținerea creșterii și dezvoltării fetaleReglarea metabolismelor maternePregătirea pentru travaliu, expulzie și alăptare

Modificările uterului Sunt cele mai importante și interesează toate componentele (corp, istm, col, mucoasă, musculară, vascularizație). De la 7 cm lungime ajunge la 37 cm la termen. Incepând cu 16 saptămâni de gestație uterul urcă din micul bazin în marele bazin, putând fi palpat deasupra simfizei pubiene. Fundul uterin este la nivelul ombilicului la 24 de saptamani, la rebordul costal la 36 de saptămâni și coboară cu 2 laturi de deget la termen. Creste în greutate de la 50 g în starea de negraviditate la 1000 g la gravida la termen, prin hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare. Se produce o impăstare a peretelui uterin încă de la începutul sarcinii, permițând în timpul examinării înfundarea degetelor în masa musculară ca într-o "bucată de unt“. Odată cu ascensiunea uterului în pelvis se produce și dextrorotația acestuia și staza renală dreaptă. Când femeia este în decubit dorsal, uterul cade pe posterior comprimând vena cavă inferioară și reducând returul venos cu hipotensiune maternă (sindrom Posseiro). Istmul uterin va cunoaste o dezvoltare majoră, în special în apropiere de termen, pentru a se transforma într-un așa numit segment inferior. Mucoasa uterină se transformă în caducă (deciduă). Proprietățile contractile ale musculaturii uterine scad, fiind inhibate de progesteron. Consistența colului scade în timpul sarcinii.Modificări vulvo-vaginaleVaginul crește în lungime și lățime. Vulva,vaginul și colul au o colorație specifică, violacee, ca urmare a accentuării vascularizației în micul bazin. La nivelul vulvei pot apărea varicozități vulvare.Modificările ovarelorOvarele cresc în dimensiuni, un ovar conținând corpul galben gestativ, care reprezintă cam 1/3 din ovar. Acesta persistă 16 saptămâni după care funcțiile sale sunt preluate de placentă. Trompele uterine nu prezintă modificări specifice, cu excepția hiperemiei și edemului.Modificările sânilorÎn sarcină se produc:Dezvoltarea vascularizației și a sistemului alveolar, cu apariția rețelei subcutanate venoase Haller

16Hiperpigmentatea areolei si a mamelonuluiSecreția colostruluiApariția areolei secundare și a tuberculilor MontgomeryOdată cu naşterea, secreţia de colostru este înlocuită cu secreţia lactată, produsă de hormonul hipofizei anterioare, prolactina Modificările tegumentelorApare cloasma, hiperpigmentarea cu localizare pe față, sâni, linia albă abdominală și vulvă, cauzată de depunerea melanineiNevii pigmentari pot crește în dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare Creșterea corticoizilor determină apariția vergeturilor localizate pe sâni, abdomen și coapse.Modificările cardiovasculareCordul se orizontalizează și se deplasează spre anterior, datorită ascensionării diafragmuluiDebitul cardiac crește datorită necesităților crescute de oxigen și a creșterii volumului sanguin și dezvoltării circulației placentareFrecvența cardiacă crește cu 10-15 bătăi/minutPresiunea venoasă crește în membrele inferioare datorită compresiunii venoase a uterului în sarcina avansată, cu apariția edemului și varicozitățilorModificări hematologiceVolumul sanguin crește în sarcina prin creșterea volumului plasmatic și a numărului de eritrociteConcentratia de hemoglobina scade de la 14 g la 10-11g/l, din cauza decalajului existent între creșterea volumului plasmatic (crește cu 40%) și a volumului eritrocitar (crește cu 15%). Nivelul hemoglobinei este parțial dependent de cantitatea de fier din organism. Necesitatea crescuta de fier în sarcină, impune aport exogen adecvatLeucocitele cresc numeric ajungând la 6000-12000/mm3. In timpul travaliului leucocitoza se accentueaza si scade progresiv in lauzie. Trebuie interpretată cu prudenta leucocitoza aparuta in primele zile dupa nastereFactorii de coagulare cresc determinând o stare de hipercoagulabilitate, care, împreună cu scaderea activității fibrinolitice au rolul de a preveni hemoragiile din delivrență, dar cresc riscul tromboembolic în sarcină și postpartumModificările aparatului respiratorDiafragmul ascensionează și crește circumferința toracicăFemeia gravidă prezintă hiperventilație crescând frecvența respiratorieDispneea apare la peste jumătate din gravidele normale

Modificările aparatului digestivGingiile sângerează din cauza vascularizației intense. Apetitul crește după primul trimestru, având origine emoțională sau centralăGravida prezintă pirozis (arsuri), refluxul gastro-esofagian fiind favorizat de hipotonia sfincterului esofagian inferior și motilității scăzute a stomaculuiColecistul prezintă o evacuare lentă cu hipercolesterolemie Scade motilitatea intestinală cu încetinirea tranzitului intestinal și constipație. Constipația cronică a gravidelor poate favoriza apariția hemoroizilorApare modificarea poziției apendicelui, a cărui inflamare (apendicită) determină manifestări diferiteModificările aparatului urinarRinichii sunt măriți de volum, apare o dilatare a căilor renale, în special pe dreapta, determinând “hidronefroza de sarcină“Dilatatia duce la stază, răspunzatoare de frecvența mai mare a infecțiilor urinare și a bacteriuriei asimptomatice din sarcinăModificările funcționale interesează toate funcțiile rinichiului. Proteinuria “fiziologică “ este cuprinsă între 300-500 mg/24hO uricemie peste 4 mg% poate indica riscul instalării preeclampsiei Modificări osteo-articulare și musculare

17În sarcina crește lordoza lombara, fiind compensată de cifoza toracalăMusculatura peretelui abdominal și cea a planșeului pelvin devine mai extensibilă, iar la nivelul muschilor drepți abdominali apare un diastasis, reversibil după naștere Modificările metabolice în sarcinăMetabolismul bazal crește (reflectă necesităţile crescute de oxigen ale unităţii fetoplacentare)Creşte temperatura bazalăApare intoleranţă la căldură, oboseală și nevoia crecută de somn Apare un câștig ponderal de 10-12 kg. În timpul sarcinii retenția de apă este normală. Na și K prezină un bilant pozitiv, existand retentie de Na și K in sarcina. Bilanțul de Ca este pozitiv. Este necesar un aport exogen suficient de calciu, altfel acesta este scos din rezervele gravidei (oase, dinți). Scăderea calciului plasmatic duce la apariția contracțiilor musculare, mai ales noaptea și la nivelul membrelor inferioare.Sarcina normală este caracterizată de o ușoară hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandială, hiperinsulinemie și creșterea rezistenței la insulină. Glucoza este cel mai important constituent folosit de făt. Sarcina poate fi socotită ca un stres diabetogen. Poate duce la un diabet gestational sau decompensa un diabet preexistent Hiperlipidemia este una din modificarile cele mai importante ale parametrilor biochimici. Realizarea depozitelor lipidice are loc în primele 2 trimestre, după care ritmul este mai lent. Fătul depune lipide în ultima parte a sarcinii (invers ca la mama).Nevoile de proteine cresc în sarcină. Dacă nu se realizează aportul de glucide și grăsimi, necesitățile energetice se obțin prin catabolismul proteinelor stocate.În cursul sarcinii, imunitatea scade. Necesitățile nutriționale în timpul sarciniiMecanismele de adaptare îi permit femeii gravide, cu o nutriție corespunzătoare și variată, și o stare de sănătate bună, să ducă la termen o sarcină normală, fără alte resurse suplimentare decât cele determinate de creșterea spontană a alimentației în sarcină.Cele 3 elemente suplimentare necesare în sarcină:Acid folic pentru toate gravideleSuplimentarea cu acid folic previne anomaliile de închidere a tubului neural. Pentru a fi eficientă, prevenția trebuie începută cu 4 saptămîni înaintea conceperii și să continue 8 saptamâni după aceastaAlimente bogate în folați: legume cu frunze verzi (spanac, salata, broccoli), legume uscate (mazăre, linte, fasole), citrice Vitamina D (pentru toate gravidele)Necesară pentru absorbția și utilizarea calciului Fier (pentru sarcina gemelară sau anemie)În caz de anemie se recomandă o suplimentare de 30-60 mg de fier/zi, până la corectarea anemieiDiagnosticul sarciniiSarcina este o stare fiziologica iar modificarile endocrinologice, anatomice si fiziologice care apar in timpul sarcinii dau nastere simptomelor si semnelor care certifica prezenta sarcinii. Precizarea existentei sarcinii poate fi cruciala pentru evitarea epunerii ocazionale a fatului la actiunea agentilor teratogeni si asigurarea unei evolutii favorabile a gestatiei.Semnele clinice sugestive pentru diagnosticul sarcinii Semnele de sarcina se clasifica in semne:PrezumtiveDe probabilitateSemne de certitudineSemnele prezumtiveSimptome de sarcina – manifestari subiective ce variaza interindividual:Greturi, varsaturi, modificarea apetituluiFatigabilitate, insomnii

18Tulburari comportamentaleTulburari urinare (polakiurie, nicturie)ConstipatieAmenoreea – in cazul incetarii bruste a menstruatiei la o femeie cu menstre normale, de varsta reproductiva – primul diagnostic ce trebuie avut in vedere este sarcina. Menstruatia trebuie sa intarzie cu cel putin 10 zile, deoarece ovulatia poate intarzia in orice ciclu normal. Este un semn prezumtiv deoarece:este posibila aparitia sarcinii la o fata inaintea menarheipoate fi cauzata de alte cauze in afara sarcinii (ex: sindormul ovarelor polichistice)Modificarile sanilor – cresterea in volum, hiperpigmentatia areolelor si mamelonului, formarea tuberculilor Montgomery si a retelei venoaseModificari cutanate – cloasma gravidica, pigmentarea liniei albe abdominale si a vulvei, vergeturileManifestari generale – edematiere, cresterea temperaturii bazale, balonare abdominala

Semnele de probabilitateApar din luna a II-a si cuprind:Marirea in volum a abdomenuluiModificarile uteruluiPalparea conturului fetal Modificarile de contractilitate uterinaBalotarea fetalaMarirea in volum a abdomenului. Dupa 12 saptamani de amenoree uterul devine organ abdominal si determina cresterea in volum a acestuia. Fundul uterin este la nivelul ombilicului la 24 de saptamani, la apendicele xifoid la 36 de saptămâni și coboară cu 2 laturi de deget la termen.Modificarile uterului: cele mai cunoscute si mai constante sunt: semnul Chadwick (colorarea violacee a mucoasei vaginale si a colului) si semnul Hegar I si II (colul are in sarcina consistenta “buzei” iar in afara sarcinii cea a “nasului”; inmuierea istmului care permite la tuseu bimanual apropierea degetelor vaginale de cele abdominale) – ambele semne apar la 6-8 saptamani de sarcina. Semnul Bonnaire – consistenta pastoasa a uterului permite la palpare “infundarea degetelor ca intr-o bucata de unt”.Palparea conturului fetal prin peretele abdominal (manevrele Leopold) – mai usoara in a doua parte a sarcinii. Modificari de contractilitate: contracţiile sunt palpabile, nedureroase, neregulate, pot creşte in frecvenţa / intensitate in cazul masajului uterin. Frecvenţa lor creşte in special in timpul nopţii si la sfarşitul sarcinii.Balotarea fetala: la mijlocul sarcinii volumul fetal este mic in comparaţie cu cel al lichidului amniotic şi poate apare balotare la palparea abdominala.Perceperea miscarilor active fetale de catre gravida apare la 20-22 saptamani de amenoree la primipare si la 18-20 saptamani la multipare.Semnele de certitudine Ascultarea batailor cordului fetal – se face cu stetoscopul obstetrical (Pinard), incepand de la 17-22 SA. Frecvenţa normala este 120-160 batai/min. Focarul de maxima intensitate variaza in funcţie de poziţia fetala. Bataile cordului fetal mai pot fi evidentiate fonocardiografic sau ultrasonic (efectul Doppler) permite identificare activitaţii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacienta slaba, uter anteversat). Perceperea miscarilor active fetale de catre examinator este posibila prin palpare abdominala dupa 24 de saptamani de gestatie .Diagnosticul paraclinic de sarcina Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)hCG este un hormon glicoproteic secretat in exclusivitate de catre sinciţiotrofoblast şi are activitate similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). Este format din doua subunitaţi: alfa (similar cu al hormonilor LH, FSH,TSH) şi beta (relativ specific). Secreţia incepe din ziua implantaţiei

19Nivelurile de HCG pot fi determnate prin teste biologice (de interes istoric) si teste imunologice (sunt sensibile, rapide si precise).Testele imunologice se bazeaza pe reactii antigen-anticorp din sange sau urina, si pot pune diagnosticul de sarcina la 5-14 zile de la absenta menstruatiei Diagnosticul ecograficIdentifica sarcina dupa 4-5 saptamani de amenoree prin ecografie transvaginala. Este cea mai utilizata investigatie in sarcina, oferind numeroase date despre fat si anexele sale, in functie de varsta gestationala.Sacul ovular este vizibila din saptamanile 5-6 de gestaţie sub forma unei imagini anecogene inconjurata de o coroana ecogena; embrionul si activitatea sa cardiaca sunt vizibile in sacul ovular din saptamanile 6-7 de amenoree.In prezent diagnosticul sarcinii incipiente se face pe baza urmatoarelor criterii:Istoric de amenoreeTest de sarcina pozitiv (beta-hCG urinar sau seric crescut)Vizualizarea sacului gestational si a embrionului, intrauterin, de la 5 saptamani de gestatieExaminarea clinica obstetricala Are o deosebita importanta, oferind date asupra diagnosticului pozitiv si diferential, patologiei asociate si a modului de nastere. Anamneza trebuie sa ofere informatii despre:Data ultimei menstruatiiSemne de risc obstetrical (boli genetice, sarcina nedorita, abuz de medicamente si droguri, istoric de sarcini cu complicatii si patologie fetala, istoric de nastere prematura, nasteri sau lauzie cu complicatii, boli autoimune, endocrinologice, infectii cronice) Examenul clinic general trebuie sa cuprinda: inaltimea si greutatea, masurarea tensiunii arteriale (obligatoriu dupa 20 SA) si depistarea eventualelor edeme, masurarea temperaturii, masurarea inaltimii uterului.Evaluarea bazinului osos matern prin pelvimetrie.Examenul vaginal ce include examenul cu valve si tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala – ofera informatii despre varsta gestationala si patologia utero-anexiala (incompetenta cervico-istmica, fibroame, etc.). Definita trimestrelor de sarcinaTrimestrul I – de la 0 la 14 saptamaniTrimestrul II – de la 14 la 28 saptamaniTrimestrul III de la 28 la 40 saptamani Calcularea termenului de nastere = DUM (data ultimei menstruati) + 7 zile + 9 luni. Investigatii obligatorii la prima consultatie sunt:Grup sanguin si Rh Hemoleucograma Glicemie, uree, creatinina VDRL si TPHATest HIVSumar de urina ± urocultura Complex TORCH (toxoplasmoza, rubeola, citomegalvirus, herpes)Ag HBs si Ac anti HCVFrotiu cervico-vaginal Ecografia intre saptamanile 10-14 de gestatie (ideal in saptaman 11) cu masurarea edemului nucal (pliu cutanat cervical sau translucenta nucala) pentru depistarea Trisomiei 21. Este un marker tranzitor care dispare dupa primul trimestru de sarcina. Poate fi combinat cu markeri serici (dublu test) pentru a creste senzitivitatea testului. Valori crescute ale translucentei nucale pote aparea si in alte patologii cromozomiale (trisomie 18, trisomie 13, sindrom Turner, sindrom Klinefelter).

20In functie de varsta si antecedentele cuplului se recomanda examenul genetic, triplul test (pentru depistarea Trisomiei 21 intre 15-18 SA), biopsie coriala (saptamana 13) sau amniocenteza (saptamana 17) pentru a obtine analiza cariotipului.

In trimestrul al II-lea consultatia are ca scop prevenirea anemiei, depistarea si combaterea HTA indusa de sarcina, combaterea avortului tardiv sau nasterii premature. Se urmaresc BCF, aparitia primelor miscari fetale (ulterior se consemneaza prezenta sau absenta miscarilor active fetale). Masurare puls si tensiune arteriala, masurarea inaltimii fundului uterin si circumferintei abdominale, urmarirea curbei ponderale.In trimestrul al III-lea, examinarea trebuie sa includa si manevrele Leopold impreuna cu:Masurarea TA, urmarirea prezentei/absentei edemelorUrmarirea curbei ponderaleStabilirea prezentatiei Ascultarea BCF In caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor efectua dozari de anticorpi.La 28 saptamani de gestatie se incepe profilaxia rahitismului prin administrarea calciului si vitamiei D; dozele se repeta la 34 de saptamani.Se repeta hemoleucograma, glicemia, VDRL si examenul sumar de urina, iar in caz de anemie se administreaza preparate ce contin Fe.Recoltarea vaginala pentru depistarea portajului streptococului B se face in luna a 8-a (cultura din secretia vaginala): daca este pozitiv se recomanda tratament antibiotic pentru a preveni riscul infectiei neonatale cu streptococ de grup B.Modificari fiziologice in timpul sarcinii:TA: normal < 140/80 mmHgHemoleucogramaLeucocite: normal < 14-16.000/mm3 (hiperleucocitoza fiziologica)Trombocite: normal >150.000/mm3Hemoglobina: normala >10 g/100 ml (hemodilutie fiziologica)VSH: crescut

Urmarirea sarcinii. Conduita prenatala.

Obiectivele asistenţei prenatale sunt de a asigura evoluţia normalã a oricãrei sarcini dorite, împlinitã de naşterea unui copil normal dintr-o mamã sãnãtoasã. În mod obişnuit sarcina este divizatã în trei trimestre egale de câte 3 luni sau 14 sãptãmâni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42 SA). Deşi imprecisã şi inutilã pentru descrierea vârstei gestaţionale, aceastã împãrţire este determinatã de existenţa unor probleme obstetricale specifice fiecãrui trimestru.Atitudinea medicalã implicã:- Profilaxie primarã - evitarea îmbolnãvirii.- Profilaxie secundarã - diagnostic, tratament precoce, corectarea patologiilor.- Profilaxie terţiarã - evitarea agravãrii şi complicaţiilor. - Pregãtirea în vederea naşterii. Exerciţiu şi activitate fizicã1. Modificãri posturaleModificãrile ţesutului conjunctiv (efectul progesteronului, relaxinei), relaxarea articulaţiilor bazinului, slãbirea fasciei abdominale, creşterea greutãţii, protuberanţa anterioarã a uterului, creşterea în greutate a sânilor determinã împingerea anterioarã a centrului de greutate cu fenomene compensatorii: hiperlordozã, protruzia anterioarã a capului, cifozã cervicalã, şi aducerea înainte a umerilor.2. Exerciţiu fizic

21Creşte tonusul / elasticitatea grupelor musculare inutilizate sau tensionate (muşchii drepţi abdominali, romboizi, muşchii spatelui şi gâtului);Întinde muşchii contractaţi (partea inferioarã a spatelui şi pectorali);Reduce tensiunea în articulaţiile bazinului, umerilor, genunchilor;Ajutã suportul mamar prin întãrirea muşchilor pectorali;Îmbunãtãţeşte postura şi creşte capacitatea pulmonarã;Întãreşte planşeul pelvin;Ajutã reeducarea: pentru o bunã mecanicã corporalã şi utilizarea judicioasã a muşchilor şi articulaţiilor;Exerciţiile respiratorii - în plus, reduc edemul, îmbunãtãţesc circulaţia.Beneficii - psihologice - stare de bine, încredere, imagine personalã pozitivã;

- fizice - în plus, creşterea confortului, pregãtirea pentru travaliu / postpartum, îmbunãtãţirea activitãţii cardiopulmonare, creşterea capacitãţii aerobice, a apetitului, digestiei, tranzitului (toate afectate de sarcinã), reeducare posturalã.Fãtul tolereazã bine programele materne de exerciţiu moderat.Exerciţii contraindicate:stãri patologice - hipertensiune indusã de sarcinã, afecţiune cardiacã severã, sarcinã multiplã, restricţia creşterii fetale intrauterine, placentae praevia;exerciţii particulare, care: accentueazã lordoza lombarã, tensiunea în articulaţiile sacroiliace, tensiunea muşchilor abdominali, hiperextensia genunchilor;exerciţiile dincolo de limita oboselii sau care provoacã durere, hipertermie;În general, la femeile în prealabil sedentare nu se recomandã exerciţii mai mult decât mersul pe jos.SportNu este necesar pentru o femeie, în special în prealabil sportivã, sã limiteze activitatea fizicã, sub limita oboselii, într-un climat noncompetiţional. Cele mai recomandate sporturi sunt plimbarea cu încãlţãminte fãrã toc şi cu talpã moale, înot, tenis, ciclism, golf.Contraindicaţii: orice activitate competiţionalã în trimestrul III, cele cu risc de cãdere (cãlãrie, patinaj, ski), învãţarea de noi sporturi şi, în general, alergarea. Odihnã şi relaxareSunt la fel de importante ca şi exerciţiul fizic.Sunt necesare pauze în timpul activitãţii zilnice cu picioarele supraelevate, cu relaxarea conştientã a tensiunilor musculare în orice poziţie consideratã confortabilã - într-un climat de calm - asociatã unor respiraţii ritmice odihnitoare şi unei linişti psihiceActivitate profesionalãTendinţele legale şi sociale au îmbunãtãţit egalitatea oportunitãţii de muncã pentru femeile gravide. Activitatea profesionalã în timpul sarcinii poate avea efect negativ - în special ortostatismul prelungit, efortul fizic susţinut, inducerea oboselii, lipsa perioadelor adecvate de odihnã. Efectele negative pot consta în creşterea riscului de hipotrofie fetalã sau naştere prematurã. Legislaţia este diferitã în fiecare ţarã; în România se acordã 126 zile de concediu de graviditate (din care, în general, 63 prenatal).SexualitateInteresul pentru activitatea sexualã şi orgasmul în general scad în timpul sarcinii.În mod normal, activitatea sexualǎ este permisã pânã cu 4-6 sãptãmâni înainte şi dupã 6 sãptãmâni postpartum. Contraindicaţii sângerare postcoitalã;disconfort fizic;ameninţare de avort / naştere prematurã;metroragie;bacteriurie;HTA;

22placeta praevia;MST ale partenerului;avort habitual dupã orgasm.Se pot adopta noi poziţii. Este importantã discuţia în cuplu cu explicaţia cãtre pacientã / partener a raţiunilor de abstinenţã şi a unor posibile alte forme de sexualitate.Nutriţie1. DIETA, echilibratã, este individualizatã şi adaptatã:situaţiilor particulare (pirozis, constipaţie, greţuri, vãrsãturi);greutãţii (pacientǎ sub- supraponderalǎ);adolescenţei;activitǎţii fizice;obiceiurilor culturale / etnice. 2. Necesarul nutriţional al gravidei2500 calorii;60-100 (74 în medie) g (1,3g / kg corp) proteine, de preferinţã animale (carne - pasãre, peşte, lapte, ouã, brânzã);500-600 g hidrocarbonate.MineraleAdministrarea per os 30-60 mg fier, zilnic.dietã echilibratã care asigurã o creştere ponderalã normalã conţine cantitãţi suficiente de fosfor, magneziu, cupru, seleniu, crom, sodiu, potasiu, zinc, fluor. O jumãtate de litru de lapte sau echivalent pe zi asigurã un aport de calciu suficient.Pentru pacienta cu dietã inadecvatã, începând din trimestrul II - supliment zilnic, în plus, de: zinc (15 mg), cupru (2 mg), calciu (250 mg), vitamina B6 (2 mg), folat (300 mg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5 mg). VitamineO dietã echilibratã asigurã necesarul crescut de acid folic (400 mg - din legume crude şi pâine neagrã / intermediarã) sau de vitamine liposolubile (A, D, E, K), hidrosolubile (C, B1, B6, niacinã, riboflavinã, tiaminã) şi, cu excepţia vegetarienilor stricţi, B12. În cantitãţi mari vitaminele pot fi toxice: A (malformaţii nervoase, scheletice, cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare), B6, C (scorbut neonatal), D (hipercalcemia cu restricţia creşterii fetale, stenozã aorticã supravalvularã, facies specific).3. Recomandãri practiceGravida este consiliatã sã mãnânce alimentaţia preferatã, în cantitãţile dorite, sãratã dupã gust;Asigurarea unei cantitãţi suficiente de hranã;Cântãrire periodicã – optim: o creştere totalã de 11,5-16 kg;Anamnezã alimentarã periodicã, evidenţierea dietelor anormale;Detectarea unei scãderi în valorile hematocritului / hemoglobinei, verificate uzual la 28-30 SA. Creştere ponderalãVariabilã, creşterea medie corporalã normalǎ este de 12,5 kg (se recomandã creşterea în greutate între limitele 11,5-16 kg):1,3 kg în primele 12 SA;4,5 kg pânã la 20 SA;0,5 kg / sãptãmânã dupã aceea. În postpartum, femeia pleacã cu 4,4 kg peste greutatea pregestaţionalã şi rãmâne în general cu o suprapondere de 1,4 4,8 kg.Cazuri particularePaciente subponderale (BMI < 19,8 kg / m2, < 95% greutate standard)creştere recomandatã de 12,5-18 kg;(risc de hipotrofie fetalã).Creştere micã în greutate (< 4,5 kg în primele 20 SA) reexaminarea dietei, greţuri vãrsãturi;

23adiţia 20 g proteine + 200 kcal peste normele recomandate.Paciente supraponderale (BMI > 26 kg / m2, > 120% peste greutatea standard, > 150% - foarte obezã)restricţie la cantitãţile recomandate;76 g proteine;2200 kcal;creştere recomandatã de 7-11,5 kg;(risc de macrozomie / creşterea probabilitãţii de naştere prin cezarianã).FumatRiscuri Suferinţã fetalã;Naştere prematurã;Hipotrofie (aproximativ cu 200 g);Deficienţe ale membrelor fetale prin efectul monoxidului de carbon;Scãderea creşterii fetale şi a vârstei de gestaţionare la naştere;Modificãri placentare (îngroşarea membranelor viloase, creşterea rezistenţei vasculare placentare - datoritã creşterii rezistenţei arteriale uterine, calcificare). Fumatul trebuie complet evitat în timpul sarcinii (ca de altfel şi în afara ei). Programele de abstinenţã, terapia substitutivã cu nicotinã trebuie începute pregestaţional.AlcoolGravida trebuie sã se abţinã de la ingestia de bãuturi alcoolice.SINDROMUL ALCOOLIC FETAL: defecte cranio-faciale, cardio-vasculare, ale membrelor, întârzierea creşterii pre- şi postnatale, întârziere mentalã. CofeinãLimitarea ingestiei. DroguriDerivaţi opiacei, barbiturice, amfetamine, în doze mari induc efecte negative severe:suferinţã fetalã;hipotrofie fetalǎ;sindrom grav de abstinenţã dupã naştere. Programul de întrerupere a utilizãrii lor poate implica întreruperea voliţionalã a sarcinii în primul trimestru.

MedicaţieCu rare excepţii, orice substanţã cu efect sistemic la mamã va trece placenta cãtre embrion / fãt. Sunt publicate liste cuprinzãtoare de substanţe cu potenţial dovedit malformativ: salicilate, tranchilizante, anhistaminice, antibiotice, anestezice, antiemetice, anticoagulante, kemoterapice. Înaintea administrãrii unui medicament, medicul trebuie sã investigheze posibilitatea unei sarcini iar, în cazul acesteia, se verificã inocuitatea substanţei şi / sau prevalenţa avantajelor faţã de riscuri.DentiţieExamenul dinţilor trebuie inclus în consultaţia generalã prenatalã.Spãlãturi vaginaleIndicate datoritã secreţiilor vaginale / cervicale crescute.Precauţii: prevenirea presiunii mari a lichidului şi a inserţiei canulei mai mult de 7 cm în vagin.ÎmbrãcãmintePracticã / nerestrictivã.Necesitatea unui sutien solid şi adaptat creşterii mamare.Jartele - neconsiliate - împiedicã întoarcerea venoasã şi agraveazã varicele.Centurã / corset adaptate pot diminua efectele hiperlordozei cu durerea dorso-lombarã consecutivã. ImunizãriVaccinarea împotriva diferitelor infecţii enumerate mai jos este posibilã, acceptatã sau contraindicatã dupã cum urmeazã:

24asemãnãtor perioadei pregestaţionale - rabie, pneumococ, tetanos, difterie;patologii specifice / la cererea pacientului - gripã;profilaxie postexpunere (globuline imune) - hepatitã B, rabie, tetanos, varicelã, hepatitã A, rujeolã;cãlãtorii în arii cu risc - febrã galbenã, holerã, febrã tifoidã;risc crescut de expunere - poliomielitã, hepatitã B, leprã;CONTRAINDICATE - rujeolã, oreion.

Motive frecvente de consultatieDeterminã, de obicei, un disconfort uşor dar se pot agrava şi devin o patologie moderatã sau severã. Sunt prezentate, de aceea, în general la capitolele care se referã la patologia în timpul sarcinii. Cele mai frecvente sunt:1. Greţuri şi vãrsãturi2. Ptialism3. Pica4. Pirozis5. Constipaţie, balonare6. Boalã varicoasã7. Hemoroizi8. Dureri lombosacrate.Întâlnite la jumãtatea din femeile gravide, sunt legate de modificãrile de staticã (hiperlordozã, modificãri articulare), obosealã, aplecãri, ridicãri excesive, obezitate sau mers. În caz de severitate este necesar examenul ortopedic, pentru eliminarea unei alte patologii.Reducerea lor se face prin:controlul mişcãrii (înlocuirea aplecãrii cu ghemuirea); suportul spatelui (pernã) în poziţie şezândã; evitarea încãlţãmintei cu tocuri înalte.9. ObosealãFãrã semnificaţie deosebitã, apare devreme şi se remite spontan, uzual dupã luna a IV-a.10. CefaleeFrecventã la începutul sarcinii, se reduce de obicei în intensitate sau dispare dupã jumãtatea sarcini. În caz de severitate, trebuie eliminate sinuzita, afecţiuni oculare, HTA. Tratamentul este simptomatic. 11. LeucoreeFrecventã în sarcinã, în general fãrã semnificaţie patologicã - hipersecreţie de glerã sub efect estrogenic. În cazul alterãrii secreţiei este probabilǎ o colpitã. Dacã secreţia este neplãcutã (dar nepatologicã) pot fi utilizate spãlãturi vaginale, uşor acidifiate cu oţet - cu precauţiile precizate mai sus.Educatia „scoala” mamei/cuplului; Pregatirea pentru nastere si maternitate/paternitate. Este conceputã pentru a asista gravidele şi familiile lor pe parcursul sarcinii / în postpartum, în condiţiile modificãrii raporturilor maritale şi a incorporãrii copilului în familie. Conţinut / organizareEducaţia variazã în funcţie de statusul marital, economic, educaţional, motivaţie, culturã, religie, etnie, paritate. Consistã într-o serie de etape, fiecare are cu propriile dileme:decizia de a avea un copil;alegerea felului naşterii;impactul noului membru al familiei (îngrijire, educaţie, proiecte). Optim, trebuie sã înceapã înaintea naşterii (consiliere preconcepţionalã, planificare familialǎ) şi sã continue, într-o manierã organizatã, pe parcursul gestaţiei în funcţie de modificãrile fiziologice, afective şi posibilele semne de alarmã specifice fiecãrui trimestru - dupã cum vor fi expuse la asistenţa prenatalã. Metode

25Informaţiile pot fi primite din surse diverse: medicul de familie, asistenta / moaşa, broşurile din cabinetul obstetricianului sau diferitele forme de “şcoalã a mamei” existente în comunitate - de multe ori acestea se suprapun. Nici una dintre aceste surse nu înlocuieşte consilierea oferitã de specialist.Existã numeroase metode, dintre care cele mai utilizate sunt: tehnici de respiraţie;tehnici de relaxare – concentrare;metoda psihoprofilacticã Lamaze. Efecte, beneficii:Asistenţã medicalã prenatalã / igienã superioare în timpul sarcinii şi naşterii;Reducerea la naştere a durerii, analgezicelor / anestezicelor, anxietãţii / tensiunii;Diminuarea procentului extracţiei prin forceps;Experienţã pozitivã a naşterii;Recuperare postpartum mai rapidã;Îngrijire superioarã a nou-nãscutului;Relaţie mai apropiatã mamã-copil - cu urmãrile de duratã: dezvoltare fizicã, socialã, independenţã personalã.

Grupuri cu nevoi specialeNecesitã programe de educaţie adaptate - nutriţie, semne de alarmã, aspecte legale, etice, igienico-sanitare:femei defavorizate economic;naştere prematurã;restricţia creşterii intrauterine;naşterea cu risc crescut (diabet, hipertensiune, prematuritate, sarcinã multiplã, alte probleme medicale, adolescenţã, mamã celibatarã, sarcinã nedoritã, pãrinţi homosexuali, femei cu handicap).

Consultatia prenatalaExistã o legãturã evidentã între calitatea consultaţiei prenatale şi diminuarea riscului matern şi a mortalitãţii perinatale. Consultaţia este una standard adresatã tuturor gravidelor şi diferenţiatã în funcţie de risc - care face apel la o dotare specificã, consult interdisciplinar, unitãţi adecvate (centre de referinţã), personal special calificat. Scopurile specifice depind de momentul consultaţiei şi sunt prezentate mai jos. Consultaţia / consilierea preconcepţionalãEste o parte integrantã a asitenţei prenatale şi constituie prevenţia primarã adresate tuturor femeilor fertile, inclusiv cu elemente de ginecologie pediatricã. Existã patologii materne / fetale (asociate cu patologii materne / paterne preexistente) care pot fi evitate / diminuate pregestaţional şi pentru care vizita prenatalã este prea tardivã (exemplu: malformaţii, diabet).Obiective, metode Individualizarea riscurilor preconcepţionale - antecedente familiale, personale (reproductive), patologice (boli acute, cronice, tratamente / medicaţii), statusul imun, nutriţional, droguri, fumat, alcool, climat psihosocial, profesional.Educaţia bazatã pe anatomia-fiziologia reproductivã şi riscuri.Evidenţierea posibilelor efecte ale sarcinii asupra patologiei medicale existente (mamǎ, copil) - conduitã terapeuticã.Risc genetic - evaluare, consiliere, consult interdisciplinar.Determinarea imunizãrii la rubeolã / imunizare dacã pacienta este neimunizatã.Determinarea infecţiei anterioare cu virusul hepatic - imunizare.Paraclinic: hematocrit, serologii/ screening: sifilis, toxoplasmozã, clamydia, gonoree, tuberculozã, HIV.Consiliere nutriţionalã, greutate idealã, evitarea supravitaminizãrii.Discuţia problemelor sociale, financiare, psihologice.Discuţii asupra sexualitãţii, planificare familialǎ.

26Sublinierea importanţei asistenţei prenatale precoce, continue, organizate şi adaptate necesitãţilor / riscurilor materne.Recomandarea pentru ţinerea “calendarului menstrual”.

Prima consultaţie prenatalãIdeal, este realizatã cât mai precoce - din momentul probabilitãţii sarcinii, oricum în primul trimestru.1. organizareAceastã etapã implicã douã consultaţii:prima consultaţie pentru anamnezã, examenul clinic şi prescrierea testelor de laborator;a doua consultaţie pentru interpretarea rezultatelor, completarea fişei / bazei de date, determinarea categoriei de risc, planificarea asistenţei prenatale şi începutul consilierii.2. ScopuriStabilirea diagnosticului sarcinii şi al vârstei gestaţionale;Determinarea dorinţei de pãstrare a sarcinii;identificarea antecedentelor obstetricale şi patologice;stabilirea stãrii de sãnãtate a mamei şi a produsului de concepţie;identificarea medicaţiilor curente;evaluarea riscului şi a conduitei adaptate - continuarea asistenţei prenatale;crearea unei bune relaţii medic - pacient.3. Examenul clinicAre câteva particularitãţi:a) Anamnezã - cu identificarea factorilor de risc:informaţii personale / demografice - vârstã, condiţii de viaţã şi de muncã, sociale;antecedente heredocolaterale - vasculo-renale, flebite, diabet, alte boli de metabolism, obezitate, malformaţii, boli genetice, neoplasme, întârziere mentalã, sarcini multiple;antecedente fiziologice - menstruaţie, DUM;antecedente obstetricale - detailate;antecedente ginecologice - infertilitate, intervenţii chirurgicale;antecedente personale patologice - rubeolã, toxoplasmozã, nefropatii, infecţii urinare, HTA, obezitate, diabet, cardiopatii, flebite, alergii;evoluţia sarcinii actuale.b) Examen generalDeterminarea tensiunii arteriale, greutãţi, înãlţimii, tipului constituţional, a stãrii funcţionale a organelor, aparatelor şi sistemelor;În caz de necesitate - sancţiune promptã (exemplu: drenaj postural / ciorapi elastici în boala varicoasã, cura cariilor dentare).Evaluarea stãrii de nutriţie - sunt identificate:dieta pregestaţionalã;modificãrile dietei pregestaţionale;greţuri, vãrsãturi;existenţa unui risc nutriţional pentru sarcina curentã;limitele creşterii în greutate pentru sarcina curentã, adaptate individual;necesitatea implicãrii unui nutriţionist;nevoi nutriţionale specifice - diabet zaharat, restricţia creşterii intrauterine, fenilcetonurie.d) Evaluare psihosocialãInclude identificarea problemelor psihosociale semnificative, a factorilor de stres, la domiciliu sau la locul de muncã şi a prezenţei / absenţei disponibilitãţii de asistenţǎ - toate cu un efect major asupra complicaţiilor sarcinii.e) Examen obstetricalÎnãlţimea fundului uterin (dacã examenul este dupã 18 SA) - util pentru determinarea vârstei gestaţionale;

27Identificarea semnelor unei sarcini / expulzii vaginale anterioare;Evaluarea leziunilor vulvare, vaginale, cervicale, vizualizarea regiunii perineale / perianale;Examen detailat pelvin, pelvimetrie externã + internã;Tuşeu rectal pentru identificarea hemoroizilor sau a altor leziuni.Identificã factorii de risc: prolaps genital, anomalii vaginale, vulvare - cu deformarea canalului de naştere, tumori cervicale, dilataţii sau rupturi anterioare, tumori sau anomalii uterine, tumori anexiale > 5 cm, anomaliile bazinului osos.3. ParaclinicHemoglobinã sau hematocrit (unii recomandã hemogramã completã);Grup AB0 / Rh; dacã Rh negativ - determinarea grupului Rh al soţului, care, dacã pozitiv, impune dozarea anticorpilor anti-D materni;Glicemie;Serologie pentru sifilis;Serologie HIV (voluntarã, cu consiliere);Examenul secreţiei vaginale;Examen sumar de urinã; în caz de anomalie – culturã;obligatoriu pentru alte ţãri, prescrise uneori în România: serologii pentru rubeolã, hepatitã, toxoplasmozã;Frotiu Babeş-Papanicolau, dacã realizat în urmã cu mai mult de 1 an în urmǎ;Ecografie - diagnostic de sarcinã, numãr de embrioni / feţi, prezentaţie (dacã sarcina avansatã), morfometrie / morfologie fetalã, aspect / cantitate lichid amniotic, localizare / aspect placentar.4. Educaţie, consiliereAnatomia / fiziologia reproductivã, modificãrile de sarcinã (fizice şi psihologice), calcularea datei probabile a naşterii.Neplãceri frecvente: greţuri, vãrsãturi, obosealã, constipaţie, cefalee, indigestie - remedii uzuale.Creşterea şi dezvoltarea fetalã.Necesitãţi nutriţionale, suplimentare cu fier.Relaxare, somn, recreere.Consiliere geneticã - trimitere.Riscuri legate de sarcinã: evitarea teratogenilor, a infecţiilor, fumatului, drogurilor, alcoolului, cafelei, aditivilor alimentari.Instrucţie generalã: creşterea în greutate, tranzitul intestinal, cãlãtorii, igienã, exerciţii, igiena danturii, sexualitate, baie, îmbrãcãminte.Asistenţa prenatalã: conţinut, organizare, programare, factori de risc şi conduitã adaptatã.Semne de alarmã: metroragie, dureri / crampe abdominale, cefalee severã / continuã, hiperemezã severã / persistentã, febrã, frisoane, disurie.Teste de laborator.5. Determinarea riscului prenatal, încadrarea în grupa de riscDintre gravide, 10-30% sunt cu risc – dar acestea sunt responsabile de 25-80% din morbiditatea / mortalitatea prenatalã.Scopul este identificarea pacientelor care necesitã asistenţã specificã sau trimitere în centre specializate.Ministerul Sãnãtãţii şi Familiei grupeazã factorii de risc obstetrical în şapte categorii: I. Circumstanţe psiho-sociale II. Factori generaliIII. Antecedente ginecologice-obstetricale IV. Boli preexistente sarcinii V. IntoxicaţiiVI. Sarcinã complicatãVII. Factori intranataliDeterminarea precoce a riscului implicã împãrţirea pacientelor în diverse categorii de risc. Cel mai utilizat este modelul Coopland.

286. Plan de conduitãPentru pacienţii cu o sarcinã necomplicatã, cu risc scãzut, este adaptatã asistenţa standard (prezentatã mai sus). Riscurile şi problemele specifice sunt documentate şi stau la baza unui plan de investigaţii şi de asistenţã adaptate individual.Consultaţiile prenatale ulterioareSupravegherea prenatalã implicã un ritm, flexibil, al consultaţiilor:< 28 SA la 4 sãptãmâni 28 -36 SA la 2 sãptãmâni > 36 SA sãptãmânal La fiecare consultaţie se estimeazã data probabilã a naşterii şi se determinã bunãstarea maternã şi fetalã.1. Examenul clinica) Maternsimptome: cefalee, tulburãri vizuale, dureri abdominale, greţuri, vãrsãturi, sângerare, pierderi de lichid prin vagin, disurie, febrã, edem sever;greutate - actualã şi în dinamicã;TA - actualã şi în dinamicã;înãlţimea fundului uterin, circumferinţã abdominalã.b) FetalBCF;dimensiunile fetale - actuale / în dinamicã;cantitatea de lichid amniotic;MAF.c) În ultima parte a sarcinii, manevrele Leopold şi, dupã 36 SA, tuşeu vaginaldeterminarea / confirmarea prezentaţiei;progresia prezentaţiei; pelvimetrie internã / externã (dacã nerealizatã la prima consultaţie prenatalã);situaţia colului uterin (consistenţã, poziţie, lungime / ştergere, dilataţie) - explorare atentã datoritã riscului de rupturã a membranelor şi de sângerare, în cazul unei placente jos inserate.2. Paraclinicla fiecare consultaţie- sumar de urinã8-14 SA - ecografie (dupã unii în jur de 20 SA)24-28 SA - glicemie a jeun, la femei fãrã factori de risc, pentru eliminarea unui diabet28-32 SA - repetarea hemoglobinei / hematocritului(dupã unii 32-36) - serologie pentru sifilis- serologie HIV- ecografie- teste biofizice - pânã la naştereUnele situaţii particulare, mai frecvente, indicã o anumitã cronologie a examenelor paraclinice.3. Educaţie / consilierea) Trimestrul IIModificãri fiziologice, psihiologice, creşterea volumului abdominal, vergeturi, masca de sarcinã;Mici neplãceri: dureri lombosacrate, constipaţie, hemoroizi, indigestie, dureri articulare, leucoree, modificãri afective – remedii;Creştere / dezvoltare fetalã – MAF;Indicaţii generale: trimestrul I + consilierea pentru alãptare;Semne de alarmã: travaliu prematur (dureri abdominale / crampe, pierderi de lichid), febrã, frison, metroragie, disurie, modificãri semnificative în frecvenţa / intensitatea MAF;Examene paraclinice;Prezentarea unor soluţii alternative: educaţie (şcoala mamei), asistenţã socialã, renunţare la unele obiceiuri / droguri.

29b) Trimestrul IIIModificãrile fiziologice şi psihologice în trimestrul III + pregãtirea psihologicã pentru naştere;Mici neplãceri: constipaţie, dispnee, edeme, pirozis, dureri lombosacrate;Creştere / dezvoltare fetalã, teste pentru bunãstarea fetalã: ecografie, NST, CST, MAF;Examene paraclinice;Indicaţii generale: trimestrul II + semnele travaliului: CUD, ruptura membranelor amniotice, uşoarã sângerare;analgezie / anestezie pentru travaliu / naştere;prezentarea naşterii: proceduri de rutinã - perfuzia, monitorajul fetal, tuşeul vaginal, epiziotomia, operaţia cezarianã;contactul cu specialistul pentru naştere (+ locaţie);rolul familial şi modificarea acestuia;Semne de alarmã: edem sever (faţã, degete), cefalee severã / continuã, tulburãri vizuale, dureri abdominale, metroragie, travaliu prematur, ruptura prematurã a membranelor, modificãri semnificative de frecvenţã / intensitate a MAF4. Determinarea riscului / plan de conduitãAprecierea riscului fetal şi managementul în continuarea sarcinii sunt revãzute, completate şi adaptate. Se decide un eventual consult interdisciplinar. Trimestrul III reprezintã data intrãrii în concediul prenatal, decizia asupra locului naşterii, profilaxia rahitismului (vitamina D), vaccinarea antitetanicã.

Diagnosticul / consilerea genetica prenatala

Scopurile diagnosticului prenatal sunt: identificarea anomaliilor;prevenţia prospectivã în cazul genitorilor, în special pentru anomaliile mendeliene, heterozigote (purtãtori);evitarea implantãrii unui embrion afectat genetic;terapia fetalã.Consilierea geneticãEste procesul prin care un individ / familie obţine informaţii legate de o problemã geneticã, realã / posibilã - realizat de obstetricieni speciali pregãtiţi care fac apel sau transferã responsabilitatea unui specialist în geneticã clinicã.Scopuri: asistenţa individului / familiei sã:înţeleagã informaţiile medicale, inclusiv diagnosticul, evoluţia probabilã a bolii şi posibila conduitã;înţeleagã felul în care ereditatea contribuie la patologie şi riscul de transmitere ereditarã;înţeleagã posibilitatea riscului de recurenţã;aleagã o conduitã adaptatã riscului şi scopurilor familiale şi sã acţioneze în concordanţã;acţioneze cel mai potrivit relativ la un membru al familiei afectat şi / sau la riscul recurenţei patologiei.Situaţii specifice de consiliere: sarcina la adolescenţi, patologia cu declanşare tardivã (Huntington), alãturi de celelalte indicaţii de consiliere şi screening .Vârstã maternã > 35 de aniAvorturi spontane, repetitiveNaşterea unui copil anormalDefecte de tub neural la un copil sau pãrinteÎntreruperea cursului sarcinii pentru anomalii genetice (mai ales în trimestrul II)Sarcinã / copil cu anomalie cromozomialã (mai ales trizomie autozomalã)Anomalie cromozomialã parentalã (în special translocaţie)Antecedente heredocolaterale de anomalie gonozomialã (“sex-linked”)Anomalii metabolice congenitaleAntecedente heredocolaterale de întârziere mentalã sau anomalie geneticã

30Hemoglobinopatii (Tay-Sachs, talasemie, alfa sau beta)Terapie maternã cu anticonvulsimante (acid valproic, carmabazepinã)Screening pentru anomalii geneticeAnteccedentele familiale: elaborarea unui arbore genetic, starea de sãnãtate a cuplului, a rudelor pânã la gradul III, cosangvinitate;avorturi spontane;feţi morţi, cu malformaţii;expunere la droguri (prescrise, neprescrise, ilegale) / toxice (mercur), alcool, tutun;vârsta parentalã;originea etnicã (evrei Ashkenazy: risc crescut de boalã Tay-Sachs; italieni / greci: beta-talazemie; negri: anemie Syckle Cell; originari din Asia de Sud-Est / Filipine: alfa-talazemie). Tehnici pentru diagnostic genetic1. Metode Analizã cromozomialã, enzimaticã, ADN, a produselor obţinute prin prelevare (ghidatã ecografic): vilozitãţi coriale, sânge / ţesut tegumentar / hepatic, fetal, amniocentezã;Morfologie ecograficã;Embrioscopie / fetoscopie;Screening plasmatic matern.2. IndicaţiiPrezentate în tabelul 3.2.3. Riscuri / complicaţiiAvort spontan;Hemoragie fetalã / placentarã sau maternã (+ alte leziuni) - perete abdominal, uter;Afectare fetalã - cosmeticã / funcţionalã;Infecţie;Scurgere de lichid amniotic;Prematuritate;Imposibilitatea obţinerii unui diagnostic prenatal precis.

Nasterea normala. Clinica travaliului normal.

Din punct de vedere obstetrical, nasterea reprezinta un ansamblu de fenomene, ce duc la expulzia fatului si a anexelor sale din organismul matern. Din punct de vedere clinic, nasterea poate fi:Dupa modul de declansare: spontana sau artificiala Dupa momentul declansarii: la termen, prematura (inainte de 37 de saptamani) sau postmatura (dupa 40 de saptamani)Dupa evolutie: eutocica (normala) sau distocica Dupa modul de terminare: naturala sau cezariana In functie de modificarile uterului, dilatarea colului si coborarea fatului, procesul nasterii a fost impartit in 4 faze:Faza 0: calm uterin si rigiditata cervicala Faza 1: pregatirea uterului pentru travaliu (maturatia cervicala, cresterea contractiilor uterine nedureroase, dezvoltarea segmentului inferior)Faza 2: travaliul activ, are 4 perioade:I – stergerea si dilatarea colului II – expulzia fatului III – expulzia placentei IV – consolidarea hemostazei postpartumFaza 3: este faza involutiei uterine postpartum (lehuzia).Conditiile nasterii La nastere, uterul se contracta sincron, iar cervixul se dilata, ceea ce aparent, sunt doua actiuni opuse.

31Maturatia (ramolirea) cervicala - colul uterin se ramoleste (matureaza) in apropierea nasterii, ceea ce permite dilatarea lui in travaliu. Aprecierea maturatiei se bazeaza pe datele scorului Bishop. Travaliul nu se suprapune nasterii, el fiind o componenta a acestuia. Travaliul poate fi definit ca o dilatatie progresiva a colului, asociata cu contractii uterine dureroase (CUD) sistematizate. Dilatarea colului fara CUD poate fi asiciata cu insuficienta (incompetenta) cervico-istmica, iar CUD fara modificari ale colului (fals travaliu). Diagnosticul pozitiv de travaliu presupune existenta CUD progresive ca intensitate, durata si frecventa si dilatatia colului de minim 2 cm (dupa unii autori, de minim 4 cm).In falsul travaliu exista CUD neregulare ce se opresc la antispastice (proba terapeutica), iar colul este nedilatat.Dilatarea colulul La primipare, dilatarea este precedata de scurtare si stergere.La multipare, aceste fenomene se desfasoara aproape simultan. Formarea pungii apelor - este efectul CUD si a dilatarii colului care permite exteriorizarea pungii amniotice.Ruperea pungii amniotice poate fi:Spontana sau artificiala Prematura (in afara travaliului)Precoce (la o dilatatie mai mica de 6 cm)Tempestiva (la 6 cm)Tardiva (inainte de expulzie)Ruptura spontana a membranelor are urmatoarele riscuri:Prolabarea cordonului ombilical Infectie amniotica, daca nasterea se prelungeste peste 24 de oreExpulzia fatului Este secundara contractiilor uterine care propulseaza fatul prin canalul de nastere. Pentru a se naste, capul, umerii si pelvisul fetal trebuie sa realizeze, fiecare, mecanismul de nastere, care are 3 timpi principali si 3 timpi complemetari.In prezentatia craniana, timpii mecanismului de nastere sunt:Angajare, cu orientare si flexiune; Coborare, cu rotatie interna;Degajare, cu deflexiune si rotatie externa. Angajarea capului reprezinta trecerea prin stramtoarea superioara. Coborarea reprezinta pasajul prin excavatia pelvina.Degajarea capului consta in iesirea din planul stramtorii inferioare. Angajarea umerilor este simultana cu degajarea capului. Coborarea umerilor este insotita de rotatia lor interna. Degajarea umerilor: umarul anterior se degaja primul, iar cel posterior se degaja prin tractiunea in sus a fatului. Restul trunchiului se degajeaza spontan Expulzia placentei Dupa expulzia fatului apar retractia si contractia uterina ce determina decolarea placentei Se produce dupa 20-30 de minute si poate fi:Naturala (extragerea placentei din vagin);Dirijata (administrare de uterotonice pentru decolarea rapida) - scade riscul hemoragiilor severe postpartum;Artificiala (extractia manuala).

32Perioada a IV-a (mica lehuzie) – perioada de consolidare a hemostazei

Se realizeaza prin retractie uterina – uterul retractat determina constrictia arteriolelor din miometru si are un aspect globulos (glob de siguranta Pinard).In aceasta perioada pot aparea hemoragii grave, ceea ce impune monitorizarea timp de 2-4 ore postpartum. Conduita la nastere Prima evaluare a parturientei se efectueaza in sala de nastere prin:Anamneza riguroasa; Examen clinic general;Examen obstetrical complet: Frecventa, intensitatea si durata CUD, palpare Leopold, ascultare BCF, examen cu valve, tuseu vaginal, pelvimetrie interna si externa, cardiotocografie (monitorizare electronica a batailor cordului fetal). Conduita in perioada de stergere si dilatare a colului Pozitia recomandata este in decubit lateral stang;Alimentatia trebuie evitata; Evaluare puls, temperatura, tensiune arteriala, respiratie, diureza;

Starea fatului se monitorizeaza prin:Ascultarea batailor cordului fetal (BCF) dupa contractii Examinarea lichidului amniotic (LA) la ruperea membranelor Resimtirea miscarilor active fetale Suferinta fetala este suspectata daca BCF scad dupa CUD sub 110 b/min. In acest caz se prefera cardiotocografia (CTG). Traseul CTG este anormal daca apar bradicarii persistente, deceleratii, variabilitate redusa, sau scaderea ritmului de baza. In suferinta fetala mai apare lichid amniotic verde. Ruptura artificiala a membranelor se face la 5-6 cm dilatatie si are urmatoarele beneficii:Evolutia mai rapida a travaliului Detectarea precoce a lichidului amniotic verde Monitorizarea fatului prin recoltare de pH din scalpul fetal Aprecierea situatiei craniului se face prin manevra Farabeuf. Capul este:Aplicat, cand intre sacru si craniu intra 3 degete;Angajat, cand patrund 2 degete; Coborat, cand patrunde 1 deget. Conduita in perioada a II-a (expulzia fatului)Incepe cand dilatarea colului este completa si se termina cu nasterea fatului. Durata medie este de 30 min la primipare si de 15 minute la multipare. Se insista pe ascultarea BCF (dupa fiecare contractie). CUD sunt la 1-2 minute si dureaza 50-60 secunde. Pregatirea pentru nastere incepe in momentul amplierii perineului cand parturienta se aseaza pe masa de asistenta .Toaleta vulvo-vaginala se face cu apa si sapun, solutii dezinfectante, apoi se iodeaza zona vulvara, 1/3 superioara a coapselor, 1/3 inferioara a abdomenului si regiunea anala .Personalul medical care asista nasterea este echipat cu manusi, halate sterile, boneta, masca. Anestezia cea mai utilizata este infiltratia cu 20 ml xilina 1% in zona comisurii vulvare posterioare. Perineotomia si epiziotomia, este incizia perineala efectuata pentru favorizarea expulziei in cazul:Lipsei elasticitatii perineului Fat voluminos Pentru scurtarea expulziei in cazul patologiei asociate (cardiopatii, suferinta fetala)Interventii obstetricale (forceps, vidextractie).Nasterea capului fetalScopul este mentinerea flectata a capului pana cand occiputul depaseste simfiza pubiana pentru a nu rupe perineul. Dupa degajarea capului se verifica prezenta circularei de cordon pericervicale si se sectioneaza intre pense daca este stransa. Rotatia externa a capului este ajutata de catre medic, iar

33nasterea umerilor se realizeaza prin tractiunea capului in jos (pentru degajarea umarului anterior) apoi in sus (pentru nasterea umarului posterior).Primele ingrijiri acordate nou-nascutului Aspirarea secretiilor din nazofaringe; Sectionarea cordonului ombilical cand nu mai prezinta pulsatii;Ligatura cordonului, bandijonarea cu iod si pansarea bontului ombilical; Notatia Apgar; Profilaxia oftalmitei (la fete si a vulvitei) cu nitrat de argint;In cazuri speciale se asigura reanimarea fatului. Aprecierea stării clinice a nou-nascutului în sala de naşteri - SCORUL APGAR.Conduita in perioada a III-a (expulzia placentei - delivrenta)Semnele de delivrenta: coborarea cordonului ombilical, aparitia unei sangerari (max 300 ml), palparea placentei in vagin, cresterea inaltimii fundului uterului. Se pot face mici tractiuni pe cordon pentru a ajuta delivrenta, apoi placenta se lasa in propria greutate si se imprima o miscare de rotatie pentru decolarea membranelor. Dupa delivrenta se verifica integritatea placentei. Extractia manuala a placentei este indicata daca expulzia placentei dureaza >30 min si/sau apar hemoragii importante. Conduita in perioada a IV-a (perioada de consolidare a hemostazei)Apar hemoragii grave in cazul:Retentiei totale sau partiale a placentei; Ruptura partilor moi; Hipotonie sau atonie uterina; Tulburari de coagulare. Se inspecteaza partile moi materne (col, vagin, perineu). Se sutureaza rupturile constatate si se reface perineul prin epiziorafie sau perineorafie. Se monitorizeaza retractia uterina, TA, puls, temepratura, diureza, cantitatea de sange pierduta.

Lehuzia

Lehuzia fiziologica este perioada dupa nastere cand organismul matern revine la starea premergatoare sarcinii. Incepe imediat dupa perioada a IV-a a nasterii.Această perioadă se termina în mod practic când organismul este capabil să-şi reia un nou ciclu mestrual si ovulator. Lehuzia poate fi împărţită în mai multe etape:Lehuzia imediată sau postpartumul imediat (primele 24 de ore) – se caracterizeaza prin manifestari determinate de efortul fizic si de modificarile metabolice din travaliu (oboseala, somnolenta, bradicardie, frison fiziologic, hipertermie usoara). In aceasta etapa sunt posibile: sangerari tardive, complicatii ale preeclampsiei, retentie de urina. Lehuzia propriu-zisă (7-12 zile) – caracterizata prin fenomenele involutive ale uterului care la sfarsitul perioadei devine organ pelvin.In aceasta perioada se instaleaza lactatia, pot aparea infectii puerperale, accidente tromboembolice etc.

Lăuzia tardiva – care durează circa 6 săptămâni, cu fenomene lente de regresie ale organismului matern, care va reveni la starea pregestationala.Involutia uterina Uterul redevine în 10 zile organ pelvian, iar la 5-6 săptămâni revine la forma şi volumul iniţial. Dupa expulzia placentei uterul se retracta, fundul uterin gasindu-se la nivelul ombilicului. Fundul uterin scade cu 1 cm pe/zi. Cantareste 1 kg după delivrenţă, are la 2 săptămâni 300 g, iar la sfârşitul perioadei puerperale cca. 100 g.Reluarea menstruatiei

34Reluarea menstruaţiei se face la 45 de zile până la 3-5 luni de la naştere. La femeile care alăptează, ciclul poate surveni la 5-6 luni. Primele cicluri sunt anovulatorii la femeile care de multe ori alăptează. Intârzierea cu mai mult de 6 luni a reluării menstruaţiei e considerata amenoree patologică. Intre ziua 18-20 a lăuziei poate apărea o sângerare mică şi trecătoare denumită „mica menstruaţie". Modificările aparatului genitalInvoluţia lentă a parametrelor determină o mobilitate exagerată a uterului. Frecvent se instalează retroversia uterină care poate rămâne definitivă. Colul îşi micşorează volumul. Orificiul intern se reface după 24 de ore, dar rămâne permeabil si permite patrunderea a 2 degete dupa 2-3 zile. Apar şi glande noi care secretă mucusul, după 10-15 zile. Vaginul şi vulva revin la dimensiuni apropiate de cele din afara sarcinii, dar niciodată la cele dinaintea naşterii. Ovulaţia apare uneori mai repede ca menstruaţia, fapt important de cunoscut în contracepţie. Durata medie de aparitie a ovulatiei este de 70-75 de zile. La femeia care alapteaza ovulatia poate surveni dupa 3 luni.Modificări generaleScăderea în greutate după naştere se face în etape. In mod fiziologic, scăderea in greutate durează aproximativ 6 luni. Diastaza drepţilor abdominali are un caracter tranzitoriu şi se poate corecta prin gimnastică medicală. Vergeturile apărute în sarcină devin albe, sidefii.Se produce scăderea volumului sangvin ceea ce duce la normalizarea Hb. După naştere, apare diminuarea volemică determinată de pierderile sanguine, diureza crescută şi transpiraţie. Pulsul bradicardic din primele 24 de ore se normalizează, la fel ca si TA care a fost crescută în travaliu. Apare poliuria după naştere, iar in primele zile, vezica urinară este atonă, insensibilă la supradistensie din cauza traumatismului joncţiunii uretrovezicale. In acest context apare frecvent retenţie de urină. Se observă o scădere a secreţiei gastrice. Constipaţia atonă din timpul sarcinii se menţine şi în lăuzie, iar hemoroizii apăruţi după efortul expulziv se micşorează treptat.In lăuzie apare o stare de labilitate neuropsihică cu tendinta spre stări depresive. Apare instinctul matern care domină comportamentul lăuzei. In primele ore după naştere şi în prima zi, lăuza trebuie atent supravegheată pentru a depista eventualele complicaţii apărute după actul naşterii. Se vor urmări: eventualele efecte asupra mamei, datorate naşterii (efecte ale traumatismului, hemoragiei, mai târziu, eventual, ale infecţiei); cantitatea de sânge pierdut, în corelaţie cu pulsul şi tensiunea arterială;involuţia aparatului genital; temperatura; diureza; starea generală a lăuzei (eventual evoluţia afecţiunilor preexistente sarcinii). Involuţia uterină se apreciază zilnic după ce lăuza şi-a golit vezica urinară. O involuţie uterina deficitară necesită stabilirea cauzei (ex: hemoragii, infecţii).Tratamentul deficitului de involuţie uterină este cel etiologic (combaterea infecţiei, a retenţiei resturilor placentare şi a sângerarii), şi administrarea ocitocicelor: ergomet sau ocitocina. Lohiile sunt scurgerile vaginale ce apar dupa nastere.Aspectul si compozitia se modifica pe masura ce ne departam de ziua nasterii:Sangvinolente, in primele 3 zile Serosangvinolente, in următoarele 3 zile Seroase, de culoare galbena, in urmatoarele 3 zile Albe, dupa 14 zile de la nastere Mirosul lohiilor este fad, iar cantitatea lor scade treptat. Lohiile fetide, purulente asociate cu febra, tahicardie, involutie uterina necorespunzatoare sugereaza prezenta infectiei, iar persistenta lohiilor sanguinolente pune problema persistentei resturilor placentare.Instalarea lactatiei

35Lactaţia apare la 2-5 zile după naştere, cantitatea de lapte creşte progresiv, iar compoziţia acestuia se modifică. Pana in momentul instalarii lactatiei, este secretat colostrul (secretie galbena, apoasa si bogata in imunoglobuline). Galactopoieza reprezinta secretia laptelui si intretinerea lactatiei. Reflexul de supt este principalul factor responsabil de mentinerea lactatiei prin eliberarea de prolactina. După 2-3 luni, cantitatea de prolactină eliberată cu ocazia fiecărui supt diminuează. Este de reţinut faptul că evacuarea periodică a sânului prin supt reprezintă stimulul cel mai bun, fiziologic, pentru întreţinerea lactaţiei. „Furia laptelui" apare în perioada premergătoare apariţiei secreţiei lactate. Sânii sunt turgescenţi, foarte dureroşi (angorjati), există o mică ascensiune termică. Aceasta poate dura 3-4 zile. Ca tratament, se pot administra analgetice sau antipiretice, oxiton si comprese reci. Sânii trebuie îngrijiţi cu atenţie, deoarece prezenţa unor leziuni la acest nivel pot constitui poarta de intrare a unor germeni responsabili de complicaţii septice. Infectiile puerperale Reprezinta totalitatea starilor infectioase cu poarta de intreare genitala, stari care apar in lauzie. Definita clasica a infectiei puerperale este: febra peste 38ºC aparuta dupa primele 24 de ore de la nastere, in primele 10 zile, si care se mentine minimum 48 de ore.Factori favorizanti ruptura prematură a membranelor; hemoragiile din timpul sarcinii, naşterii, lehuziei; travaliu prelungit; examenul vaginal digital repetat; resturi placentare, membranare; manevre obstetricale; ulceratii tisulare incorect suturate.La acestea se adaugă starea de anergie indusă de sarcină, anemia, malnutriţia, bolile infecţioase, diabetul, cardiopatiile, profilaxia antibiotică nejustificata.Infecţia puerperala cuprinde mai multe forme anatomoclinice, diferite prin localizare, simptome şi gravitate:Infectii limitate: cai joase genitale, uterine si ale plagii operatorii Infectii propagate: anexite, celulite, tromboflebite, peritonite Infectii generalizate: sepsis si soc septicInfectii speciale: corioamniotita, infetii urinare si mamare Infectii limitate Infecţiile puerperale genitale joase - inflamaţiile de la nivelul perineului, vulvei, vaginului şi colului uterin. Infecţia este favorizata de scurgerea de lohii şi urină.Factori favorizanti: fisuri rămase nesuturate, epiziotomia, rupturi perineale, plagi suturate incorect. Se manifesta sub formă de durere, arsura, tensiune locala, febră. La inspecţie se constată congestie, false membrane, secreţie purulentă, ţesuturi sfacelate, necrozate .Conduita terapeutica: lohiocultură si cultură din secreţiile locale, toaletă riguroasă cu soluţii antiseptice; se indeparteaza sutura, debridare si spalarea plagii, antibiotice, sutura daca plaga este fara infectie dupa o durata medie de 6 zile.Endometrita puerperala Reprezintă forma cea mai frecventă şi mai comună a infecţiilor puerperale ce survine după manevre obstetricale intrauterine, retenţia de resturi placentare şi membranare. Clinic, a treia sau a patra zi după naştere lehuza prezintă febră (38,5°C - 39°C), frisoane, cefalee, tahicardie.La examenul genital, uterul este mărit de volum, dureros; lohiile sunt abundente (sau, în cantitate mică), fetide, purulente. Expresia clinica depinde de: virulenţa agentului patogen; rezistenţa organismului; drenajul lohiilor. Examene paraclinice utile: hemoleucograma, sumar de urina, lohiocultura si hemocultura, ecografie.Evolutie: poate fi prima faza a unei infectii grave dar in general ramane cantonata la uter.

36Tratament:Antibioterapie cu spectru larg şi doze mari (ameliorarea se produce in 2-3 zile, iar persistenta febrei indica o complicatie sau antibioterapie ineficienta).Tratament adjuvant: ocitocice (oxiton, ergomet), antipiretice, antiinflamatoare, spalaturi vaginale cu solutii antiseptice (betadina).Este contraindicat chiuretajul cavităţii uterine în prezenţa semnelor infecţioase locale şi/sau generale (evacuarea cavitatii uterine se poate face dupa 2-3 zile de afebrilitate).Histerectomia este indicata in cazuri severe care nu raspund la tratament medicamentos Infectii propagate Salpingita puerperală Formă mai rar întâlnită astăzi, infecţia se extinde pe cale limfatică sau venoasa, dar şi din aproape în aproape, pe cale mucoasă. Clinic:Frecvent debutul este la 10-15 zile post-partum, cu febră (39°-40C), frisoane, tahicardie, durere pelvină uni- sau bilaterală sub formă de colică paroxistică, intermitentă. Examenul genital precizează:lohii fetide, purulente;uterul moale, subinvoluat, dureros, deviat lateral. Se poate palpa prin fundul de sac lateral anexa foarte sensibilă, dureroasă, mărită de volum. Conduita curativă: antibioterapie cu spectru larg şi doze mari; salpingectomie cu drenaj, în piosalpinx.Celulita pelvină Infecţia invadează ţesutul conjunctiv-celular şi limfoganglionar care se afla în grosimea ligamentului larg, între cele două foiţe sau de-a lungul tecii vasculare hipogastrice.De obicei sunt unilaterale, calea de propagare fiind limfatica, directa sau sanguina. Debutul este cu febră, frisoane, tahicardie, stare generală influenţată. Sub tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, evoluţia este favorabilă în 2/3 din cazuri, spre abcedare.Infectii generalizate Peritonita generalizată puerperală Infecţie secundară a peritoneului cu punct de plecare din organele genitale, după o naştere naturală sau operaţie cezariană. Evoluează lent, ca o formă astenică, ceea ce întârzie diagnosticul şi conduita terapeutică. Clinic:In general debutul este tardiv, după 5-7 zile de la naştere, cu tablou clinic puţin evident local şi general.Simptomul dominant este durerea, colicativa sau difuza, dar care nu reflectă gravitatea patologiei peritoneale (sensibilitatea scăzută a peritoneului), vărsăturile alimentare.Examen clinic - abdomen destins, sensibil mai ales în hipogastru; apărarea musculară absentă datorită hipotoniei muşchilor abdominali sau dehiscenţei lor; lipsa peristaltismului intestinal ("linişte abdominală"). Examenul obstetrical confirmă uterul subinvoluat, dureros la palpare şi mobilizare, sensibilitate accentuată a fundurilor de sac. Lohiile sunt fetide, purulente.Tratamentul medical antiinfecţios, rechilibrarea hidroelectrolitica, acido-bazică.După reechilibrarea metabolică şi hidroelectrolitică în funcţie de localizarea colecţiei septice şi de posibilitatea de prevenire şi combatere a complicaţiilor legate de actul chirurgical, se poate decide intervenţia chirurgicală. In funcţie de leziunile intraoperatorii se practică drenaj larg şi/sau exereza organelor afectate. Tratamentul medicamentos va fi continuat intra- şi postoperator.Septicemia puerperală Forma clinică întâlnită foarte rar, se datorează difuzării germenilor patogeni în sânge (de la un focar septic uterin sau parauterin) şi este favorizată de anergia lehuzei. Forma primitiva

37Debutează la 12 - 36 ore de la naştere (de obicei la gravidele cu membrane rupte si corioamniotită) cu febră (39°-40°C), frison, tahicardie, dispnee, stare toxică, dureri articulare. Frecvent se asociază fenomene pulmonare, hepatice, meningeale şi renale. Hemoculturile sunt pozitive. Evoluţia este gravă, frecvent cu exitus. Forma secundară Debutează în a 6-7 a zi de lehuzie, la o pacienta cu manevre intrauterine (decolare manuală a placentei, chiuretaj uterin) sau infecţie uterina şi periuterina prin febră (39°-40°C), frisoane, tahicardie si hipotensiune arterială. Se adaugă simptomele şi semnele clinice ale organelor afectate: ficat mare dureros; erupţie cutanata cu aspect peteşial; splină mărită de volum, dureroasă; agitaţie, confuzie, somnolentă, comă. La examenul abdomenului acesta este suplu dar meteorizat, dureros subombilical. Lohiile sunt fetide, uterul subinvoluat, dureros. Evoluţia chiar sub tratament corect şi intens este de durată şi imprevizibilă. Tratamentul se face în servicii de terapie intensivă din spitalele de boli infecţioase.

Patologia asociata sarcinii

Hipertensiunea indusa de sarcina Sarcina poate induce o hipertensiunea (HTAIS) sau agrava o HTA preexistenta, ce poate fi insotita de edem si/sau proteinurie.HTAIS apare doar in prezenta placentei si se estompeaza dupa expulzia acesteia. Doar nasterea este tratamentul curativ al HTAIS.Tulburarile hipertensive din sarcina se contureaza in jurul a 2 simptome principale: HTA si proteinuria, edemul fiind abandonat. Definitii:Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina (HTAIS)Hipertensiunea izolata cu TA≥140/90 mmHg aparuta dupa 20 de saptamani de amenoree (SA), ce dispare in 12 saptamani postpartum.Preeclampsie TA≥140/90 mmHg aparuta dupa 20 de SA si proteinurie ≥0.3 g/24h.Eclampsie Preeclampsie complicata de convulsii.Sindrom HELLP: HELLP = hemoliza + citoliza hepatica + tromcopenie Bilirubina indirecta >1.2 mg/dl LDH > 600 UI/l Transaminaze crescute Trombocite < 100.000/mm3

HTA cronica cu preeclampsie supraadaugataProteinurie > 0.3 g/24h dupa 20 SA la o gravida cu HTA cronica, sau TAs≥160 mmHg si /sau TAd ≥ 110 mmHg, sau proteinurie inainte de 20 SA la o gravida cu HTA.Factori de risc:Varsta sub 20 sau peste 35 de ani;Rasa neagra sau hispanica; Istoric de preeclampsie; Nuliparitatea; Boli vasculare;Malformatii fetale sau anomalii cromozomiale; Sarcina multipla si sarcina molara.Clinica:

38 Semne asociate preeclampsiei: Cefalee “in casca”, tulburari de vedere “in ceața”, durere epigastrica “in bara”.Tehnica standard de masurare a TA:Pacienta in decubit dorsal la 45°, sau asezata; Tensiometru manual, cu manseta situata in dreptul inimii; Masurarea de 3 ori la interval de 10 minute sau de 2 ori la 6 ore dupa ce pacienta s-a odihnit. Complicatiile materno-fetale ale preeclampsiei: Eclampsie, hemoragie cerebrala;Hipotrofie fetala;Insuficienta renala acuta;Anemie hemolitica, trombocitopenie; Sindorm HELLP;Deces;Hipotrofie fetala; Hemoragie cerebrala. Tratamentul antihipertensiv Se administreaza de la TAs ≥ 150 sau PAd ≥ 100 mmHg, TA va fi mentinuta la 140/90 mmHg.Medicatie indicata: Labetalol, Metildopa, Nifedipina, Hidralazina, Nitroprusiat de sodiu, Hidralazina. In functie de forma de gravidate (apreciata clinic si paraclinic) si de varsta de gestatie, se va indica tratament conservator (monitorizarea si tratament medicamentos) sau nasterea prin operatie cezariana. Conduita in criza eclamptica:Decubit lateral stang; Asigurarea permeabilitatii respiratorii (aspiratie, pipa Gedel);Oxigen pe masca sau sonda nazala; Cateterizare venoasa si administrarea de sulfat de magneziu Mg2SO4.Pregatire pentru cezariana;Monitorizare TA si diureza.

Diabetul gestational

Consecinte materne si fetale :Pe termen scurt, diabetul gestational poate determina HTAIS si sensibilitate la infectii, iar in ceea ce priveste fatul, poate determina avort spontan, malformatii fetale, macrosomie, exces de lichid amniotic, moarte fetala intrauterina, risc de traumatism la nastere, detresa respiratorie si complicatii metabolice neonatale. Malformatiile sunt mai frecvente in sarcinile femeilor diabetice Pe termen lung, diabet gestational poate favoriza dezvoltarea diabetului insulinodependent la mama. Copii vor fi predispusi la obezitate.Factori de risc pentru diabet gestational: Obezitate, varsta>35 de ani, antecedente familiale de diabet, antecedente de preeclampsie.Depistarea diabetului gestational: testul O’Sullivanla femeile care au prezentat diabet gestational la o sarcina anterioara testul de depistare va fi efectuat la prima vizita medicala si daca este negativ, va fi reluat la 24-28-32 SA;Consta in dozarea glicemiei venoase la 1 ora dupa ingestia a 50 g de glucoza. Rezultatul este pozitiv daca valoarea glicemiei este > 1.40 g/l

Anemia in sarcina

Anemia este una din cele mai frecvente afectiuni asociate sarcinii.Este definita prin scaderea concentratiei hemoglobinei sub valori normale. Hemoglobina: normala in sarcina >10 g/100 ml (anemie fiziologica prin hemodilutie).Tablou clinic:

39Manifestari a unei afectiuni ascunse: oboseala, cefalee, slabiciune, dispnee de efort, palpitaii, tahicardie.Tratamentul se face in functie de tipul anemiei (prin dilutie, prin pierdere de sange, prin distrugere crescuta de hematii, prin scaderea productiei de hematii).Ruptura prematura a membranelor Reprezinta ruperea membranelor inainte de declansarea travaliului si inainte de 37 de saptamani. In caz de dubiu in timpul examenului clinic se poate testa lichidul prezent la nivelul fundului vaginal.Conduita medicala: Spitalizare si repaus la pat;Antibioterapie profilactica (ampiclinica daca nu exista alergii);Nu se face tocoliza; Cura de coricoizi daca sarcina este < 34 de saptamani, pentru maturearea plamanilor fatului;Daca travaliul nu se declanseaza spontan iar mama si fatul nu prezinta semne de infectie, se asteapta cat de mult posibil pana in saptamana 34, apoi se declanseaza nasterea.

Chorioamniotita

Reprezinta infectarea fatului si anexelor fetale (lichid amniotic si placenta).Corioamniotita cu membrane rupte Este cea mai frecventa forma, datorita infectarii cu germeni din sfera genitala.Simptome: contractii uterine, febra, tahicardie fetala, scurgerea de lichid amniotic cu aspect tulbure sau purulent, sindorm inflamator (biologic).Corioamniotita cu membrane intacte Poate fi cazul unei contaminari pe cale generala. Simptomele sunt identice, cu exceptia faptului ca nu exista scurgeri de lichid amniotic.Tratament :Daca se suspecteaza prezenta unei chorioamniotite se impune nasterea de urgenta. Dupa recoltarea probelor biologice, se incepe administrarea terapiei antibiotice cu 2 sau 3 agenti cu spectru larg. In general nasterea survine spontan, rapid.Daca nasterea nu are loc rapid, se recurge la declansarea acesteia, fie la operatie cezariana (care poate fi realizata de urgenta in caz de anomalii severe ale ritmului cardiac fetal: deceleratii repetate).

40

41

Notiuni elementare despre sarcina si nastere- Fecundatia

o Procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea feminina in urma caruia rezulta zigotul sau oul

- Migratiao Deplasarea zigotului catre cavitatea uterina datorita curentului produs

de cilii vibratili ai mucoasei tubare si a miscarilor peristaltice ale trompei

o Ajunge in uter dupa 8-12 zile unde ramine un timp liber, apoi se fixeaza

- Nidatiao Consta in nidatia oului in cavitate, de obicei in zona fundului uterino Are loc in mai multe faze

Pregatitoare

-Implantatia-Placentatia

42

- Sarcinao Dezvoltarea produsului de conceptie si starea fiziologica in care se

gaseste femeia din momentul fecundarii si pina in momentul expulziei

o Perioada de sarcina are o durata de 270-280 zile

- Nastereao Reprezinta totalitatea fenomenelor acitive si pasive care duc la expulzia

pe cai naturale a produsului de conceptie ajuns la limita viabilitatiio Cind nasterea ale loc pe cai naturale – nastere eutocica, iar cind apar

complicatii – nastere patologica sau distocicao Produsa la sfirsitul celor 270-280 de zile (39-40 saptamini) este la

termen, iar intre 28-37 saptamini este prematurao Depasirea termenului de 42 saptamini este cosiderata sarcina

prelungita sau suprapurtata

43

- Travaliulo Totalitatea fnomenelor care contribuie la eliminarea produsului de

conceptieo Falsul travaliu este caracterizat de aparitia unor contractii uterine

dureroase, neregulate, de scurta durata, fara modificari la nivelul coluluio Adevaratul travaliu este caracterizat prin contractii involuntare,

dureroase, intermitente, ritmice, cu frecventa, durata si intensitate progresiv crescinda

Bazinul osos- este o centura formata prin articularea celor 4 oase pelvine – sacrul, coccisul,

asezate posterior si median, cele 2 oase iliace asezate anterior si lateral- articularea se face prin cele trei simfize – anterior simfiza pubiana,

posteroletel simfizele sacro-iliace- datorita imbibatiei gravidice aceste articulatii permit oarecare

mobilitate- are forma unui trunchi de co cu baza mare in sus- unele boli pot produce modificari grave sau moderate ale bazinului- intilnim bazin modificat prin schiopatare, prin modificari ale curburiilor

coloanei vertebrale sau deplasari ale acesteia, bazinul rahitic, prin luxatie congenitala de sold

44

Bazinul moale

- este format dintr-o serie de muschi si aponevroze care inchid la partea inferioara canalul pelvin reprezentind planseul pelviperineal cu rol de sustinere a uterului in pozitia sa normala

Modificarile morfo-functionale ale organismului in timpul sarcinii

- Sarcina este un eveniment fiziologic deosebit în viata femeii, reprezintă o împlinire a menirii acesteia, aceea de a procrea

- Se însoteşte, însă, de o serie de modificări determinate de necesitatea adaptării la noua situatie, impusă de dezvoltarea fătului

UTERUL înăltimea creşte de la 7—8 cm la 34 cm greutatea creşte de la 50 gr la 1000—1500 gr capacitatea creşte de 5—6 ml la 4000—5000 ml, iar în cazuri

patologice la 10 l forma

asemănătoare cu o pară în primele luni sferică în lunile III—V ovoid în lunile VI—IX

Modificarile uterului

Situatia în primele 6 săptămâni este organ intrapelvin, pentru ca apoi să se

aprecieze mărimea în functie de simfiza pubiană, ombilic sau apendice xifoid

directia depinde de vârsta sarcinii, de pozitia femeii şi de starea peretelui

abdominal (primipară sau multipară) de obicei este înclinat spre dreapta, unde cavitatea abdominali

este mai spatioasă consistenta — se schimbă, la început se ramoleşte datorită

imbibitiei gravidice şi vascularizatiei, apoi devine elastică muşchiul uterin — suferă modificări histologice importante

(demonstrate de creşterea greutătii) şi fiziologice caracterizate prin sensibilitate, excitabilitate, contractibilitate, extensibilitate

45

COLUL UTERIN se hipertrofiază, se ramoleşte permitând dilatarea la naştere

VAGINUL este mai bine vascularizat (culoarea albăstrui violacee), mucoasa se

descuamează abundent, dând naştere unei secretii în cantitate mai mare, albă grunjoasă

MODIFICĂRILE GLANDEI MAMARESUBIECTIVE şi OBIECTIVE

senzatie de greutate, chiar dureri şi întepături creşterea în volum, uneori în partea inferioară apar vergeturi ale pielii care mai

târziu devin sidefii mamelonul se măreşte, devine turgescent, capătă o coloratie brună închisă areola primară se măreşte, se bombează ca o sticlă de ceasornic şl se

pigmentează brun închis pe suprafata areolei apar mici ridicături de mărimea unui bob de mei

— tuberculii Montgomery la sfârşitul lunii a ll-a apăsând va ieşi o mică picătură de lichid

transparent, lipicios, numit colostru

la sfârşitul sarcinii, din cauza circulatiei abundente, venele superficiale se dilată formând reteaua Haller

46

MODIFICĂRI DIN PARTEA ALTOR APARATE Şl ORGANE

APARATUL DIGESTIV pot apărea greturi şi vărsături matinale ptialismul si sialoreea pot fi jenante cresterea sau pervertirea gustului se produc tulburări de tranzit intestinal; scade peristaltismul în a doua jumătate a sarcinii dintii îşi pierd din consistentă, se rup uşor, se

cariază ficatul are o activitate sporită deoarece tebuie să transforme nu numai substantele

necesare organismului matern ci şi pe cele necesare creşterii fătului; pe de altă parte trebuie să transforme şi substantele toxice venite de la făt

APARATUL CARDIO-VASCULAR inima face eforturi mari datorită creşterii volumului circulant şi creşterii

necesitătilor organismului legate de evolutia sarcinii tensiunea arterială nu se modifică la gravidele sănătoase venele se dilată, mai ales la multipare uterul gravid exercită compresiune, împiedicând circulatia de întoarcere şi

favorizează aparitia varicelor la membrele inferioare şi organele genitale externe

cantitatea de sânge la sfârşitul sarcinii creşte cu aproape 21%, creşte uşor numărul de leucocite, timpul de sângerare — timpul de coagulare, creşte VSH-ul

APARATUL URINAR

rinichii sunt supuşi unei munci suplimentare, deoarece trebuie să elimine atât substantele provenite de la mamă cât şi cele de la făt

sunt putin măriti, au circulatia mal activă din cauza apăsării pe veziculă mictiunile sunt mai dese creste diureza la 1500-1800 ml/24 ore scade densitatea urinara în 25 — 40% din cazuri spre sfârşitul sarcinii se constată o uşoară

albuminurie hipotonia si dilatatia utero-pielo-caliceala cauzata de compresiunea exercitata

de uterul gravid dupa a cincea luna produc staza urinara si favorizeaza infectia

APARATUL RESPIRATOR

în ultimile luni de sarcină, uterul împinge în sus ficatul şi diafragmul, jenând functia respiratorie şi determinând o uşoară creştere a frecventei

47 scade concentratia de CO2 din singele matern si se usureaza trecerea acestuia

de la fat prin placenta în sarcina.gemelară, în excesul de lichid amniotic, numărul

respiratiilor creşte mai multSISTEMUL NEURO - ENDOCRIN

sarcina creează în organism o nouă stare de echilibru care are la bază stimulii plecati de la uter şi ou

se consideră că în primul trimestru ar exista o diminuare a activitătii cortexului şi o creştere a excibiiltătii subcortexului

creşte tonusul vagal ceea ce explică aparitia greturilor, vărsăturilor, salivatiei; tot de origine vegetativă este pervertirea gustului şi mirosului

glandele endocrine suferă modificări creşte secretia de glucocorticoizi şi mineral corticoizi tiroida este hiperactivă, creşte metabolismul bazal paratiroidele trebuie să facă fată metabolismului crescut corpul galben de sarcină este sursa principală a secretiei de foliculinâ şi

progesteron în primele 3 luni de sarcină, apoi functia este preluată de placentă care secretă, pe lângă cei doi hormoni, şi somatotropină

48SCHIMBURILE MINERALE

există o reĠinere de clorură de sodiu care realizează imbibitia gravidică cantitatea de calciu scade uşor

LIGAMENTELE Şl CARTILAJELE datorită îmbibitiei se produce o relaxare a fibrocartilajelor articulare, a

ligamentelor articulatiei bazinului şi a membrelor sinoviale; cea mai importantă relaxare se produce la nivelul simfizei pubiene, pot apărea dureri

MODIFICĂRI CUTANATE pigmentarea liniei albe abdominale, areole şi mameloane

masca sau cloasma gravidică este pigmentarea brună a fetei, mai ales pe frunte, buza superioară, nas şi pometii obrazului

SEMNELE DE SARCINĂSEMNELE DIN PRIMA JUMĂTATESEMNE SUBIECTIVE

data ultimei menstruatii; amenoreea are importantă la femeiasănătoasă cu ciclu regulat; poate avea şi alte cauze

Calculul VG Se calculează în săptămâni (40) sau zile (280) UM + 10 zile (+) 9 luni UM + 10 zile (-) 3 luni

tulburări digestive:greata, vărsăturile, inapetenta, constipatia,balonarea-nu sunt specifice

SEMNE OBIECTIVE

la unele gravide apar pofte alimentare capricioase: acrituri,condimente, uneori cretă, pământ

tulburări nervoase: iritabilitate, somnolentă creşterea sânilor pigmentatia brună la palparea abdominală se evidentiază creşterea uterului: la sfârşitul lunii a II-a

fundul uterin depăşeşte putin simfiza pubiană; la sfârşitul lunii a III este aproape la jumătatea distantei dintre ombilic şi simfază; în luna a IV-a la două laturi de deget sub ombilic; în luna a V-a la ombilic

la tactul vaginal se apreciază volumul şi consistenta uterului, înmuierea la nivelul insertiei oului şi întărirea trecătoare (contractia) ca semn al excitabilitătii

49

SEMNELE DIN A II-A JUMĂTATE

SEMNELE SUBIECTIVEInterogatoriu: data ultimei menstruatii, disparitia greturilor şi vărsăturilor, primele mişcări fetale: la 4 luni pentru primipare şi la 4 luni jumătate pentru multipare

SEMNELE OBIECTIVEAbdomen mărit de volum, ovoid, cu linia albă pigmentată

La palpare se apreciază înăltimea fundului uterin: luna a VI- a la 2—3 laturi de deget deasupra ombilicului; la sfârşitul lunii a VII-a la jumătatea distantei dintre ombilic şi apendicele xifoid; la sfârşitullunii a VIII-a cu 2—3 laturi de deget sub apendicele xifoid; la 8 luni şi jumătate se găseşte la apendicele xifoid, pentru ca apoi să coboare cu câtiva centimetri

Tactul vaginal evidentiază un col înmuiat, mişcări active ale fătului, balotare abdominală

La auscultatie se aud bătăile cordului fetal: la 5 luni se ascultă pe linia mediană, după luna a VI-a se ascultă pe linia spino-ombilicală

Inaltimea fundului uterin la diferite virste gestationale

CONTROLUL PRENATALControlul prenatal are importantă deosebită pentru gravidă şi pentru copil.

OBIECTIVE Depistarea şi tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii: disgravidii precoce şi

tardive, iminenĠele de avort sau naştere prematură, placenta previa, anemii, hidramnios

Depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pentru complicatii posibile ale travaliului: disproporĠii cefalo-pelvine, prezentatii distocice, sarcini multiple

Depistarea bolilor concomitente: cardiopatii, TBC, lues, nefropatii, evaluarea resurselor femeii

50

51

Informarea femeii cu modificările apărute în timpul sarcinii, cauzeleacestora şi cu tehnici corecte de îngrijire

Depistarea afectiunilor care pot influenta sarcina: incompatibilitate Rh, suferinta fetală şi urmărire specială, sfatul genetic

Puericultura intrauterină Pregătire fizică şi psihică pentru naştere, educarea femeii ca viitoare mamă

LUAREA ÎN EVIDENTĂ se face activ de către cadrele medii sanitare, cât mai precoce posibil este conditionata de: prestigiul personalului sanitar care prin activitatea desfăşurată şi

comportament trebuie să câştige încrederea creşterea nivelului educativ al populatiei în general, şi al femeilor

tinere, viitoare mame, în special

PRIMA CONSULTATIE PRENATALA

OBIECTIVE verificarea diagnosticului de sarcină şi a stării aparatului genital stabilirea bilantului de sănătate cunoaşterea conditiilor de peristază: sarcină dorită, familie (căsătorie),

factori economico-sociali, conditii de muncă şi viată

CONTINUTUL PRIMEI CONSULTATII Interogatoriul: — antecedente heredo-colaterale (boli personale

patologice în mod deosebit tuberculoză, sifilis, diabet) antecedente personale fiziologice: prima menstruaĠie, flux, durată, numărde

naşteri, cu sau fără complicatii (în mod deosebit cezariană), avorturi, ultima menstruatie

Examenul ginecologic inspectia regiunii vulvare; examen citohormonal tactul vaginal

52

Bilantul stării de sănătate

boli preexistente sarcinii: valvulopatii, nefropatii, hepatopatii,discrinii, anemii, infectii virale

izoimunizare maternă Rh, ABO se consemnează: înăltimea, greutatea, starea de nutritie, puls, tensiune arterială

(maximum 13/8 cmHg), stare psihonervoasă, alergH medicamentoase, focare de infectie

se face pelvimetria externă Normal:

diametrul bicrest = 28 cm, diamerul bitrohanterian = 32 cm diametrul bispinos = 24 cm diametrul anteroposterior = 20 cm

PELVIMETRU

Analize obligatorii examene paraclinice când nu este sigură sarcina sau se întrevăd

complicaĠii determinarea hemoleucogramei (hemoglobina, hematocrit), grup

sanguin Rh (indusiv sotul) reactia serotogică—VDRL examen de urină examen stomatologic

53

CONSULTATIA PRENATALĂ DIN SĂPTĂMÂNILE 12 - 28 ALE SARCINIIRitmul consultatiilor: lunar

OBIECTIVE prevenirea marilor sindroame obstetricale

CONTINUTUL CONSULTATIEI informatii cu privire la starea generală, cum suportă sarcina (greturi, vărsături),

conditii de muncă şi viată, reguli de igienă măsurarea înăltimii, greutătii, tensiunii arteriale

ATENTIE LA! se măsoară înăltimea uterului 9 cm — 12 săptămâni; ombilic ţ 24

săptămâni; 24 cm ţ 28 săptămâni se notează aparitia primelor mişcări fetale se repetă analizele: hemoglobina, sumar de urină, VDRL se evaluează riscul obstetrical—gravidă problemă măsuri de prevenire a gestozelor—alimentatie măsuri de prevenire a naşterii premature: eforturi, trepidaĠii, călătorii

lungiCONSULTATIA PRENATALA DIN SĂPTĂMÂNILE 29 - 40 ALE SARCINIIRitmul consultatiilor: bilunar, în lunile VII şi VIII, săptămânal în ultima lună.

OBIECTIVE evitarea patologiei sarcinii; informarea gravidei cu semnele declanşării travaliului, ce este falsul travaliu; aprecierea prognosticului în raport cu distocia osoasă, de prezentaĠie, a

eventualei toxemii, hemoragiei sau alte complicatii posibile; controlul dezvoltării uterului: înăltime, circumferintă abdominală stabilirea datei concediului prenatal şi întelegerea de către gravidă a

importantei respectării

54

CONTINUTUL CONSULTATIEI măsurarea înăltimii uterului, circumferinta abdominală aprecierea cantitătii de lichid amniotic sarcină unică sau multiplă, făt mare sau mic prezentatia focarul de ascultatje al bălailor cordului fetal examen medical apreciere: greutate, edeme, tensiune arterială examinări: urină, hemoleucogramă, reactia serologică—în săptămâna

32 vitaminizare (D+A), vaccinare antitetanică

TESTE DE SARCINA Şl DOZĂRI HORMONALE permit diagnosticul de sarcină când amenoreea nu este edificatoare

sau examenul s-a făcut prea devreme testele pun în evidentă gonadotrofinele secretate de corion şi de placentă,

existente în circulatia maternă şi care se elimină prin urină. depistează prezenta sarcinii precoce între 2 şi 10 zile de la întârzierea

ciclului

DOZAREA GONADO-TROFINELOR se poate face din primele 10 zile valorile cresc rapid în primele săptămâni, ating maximum în 6—8 săptămâni au rol deosebit în primul trimestru de sarcină

55

DOZAREA STEROIZILOR(estrogeni totali şi pregnandiol)

se elimină prin urină creşterea în trim. I arată activitatea corpului galben de sarcină în ultimile 3 luni pune în evidentă suferinta fetală atunci când curba

nu este ascensională sau marchează o scădere brutală

EXAMENE RADIOGRAFICESe foloseşte putin, datorită riscurilor de iradiere a fătului pe sistemul hematopoetic

EXAMENE ENDOSCOPICE

CELIOSCOPIA poate depista o anomalie la nivelul uterului şi anexelor se face în sarcină ectopică, descoperă leziuni asociate sarcinii

AMNIOSCOPIA Presupune col permeabil Constă în vizualizarea polului inferior al oului putând traversa chiar

membranele, apreciind cantitatea şi culoarea lichidului amniotic Normal

clar transparent cu flocoane de vernix Patologic:

galben sau verde în suferintă fetală brun roşu-făt mort, macerat

56

NU SE FACE ÎNAINTE DE A 36 SĂPTĂMÂNĂ - DECLANŞEAZĂTRAVALIUL

INDICATII: în suspiciunea de sarcină depăşită (nu e periculoasă dacălichidul e clar

EXAMENE CU ULTRASUNETE ultrasunetele sunt unde sonore cu frecventă superioară celei ce poate fi percepută

cu urechea normală

fascicolul sonor traversează tesuturile şi se reflectă partial pe interfata a două structuri diferite transfor-mându-se în semnal sonor sau luminos

DETECTAREA BCF se poate realiza precoce la 12 săptămâni. la femeile obeze în caz de suspiciune de făt mort, vitalitatea fătului fiind

cercetată rapid în supravegherea sarcinii şi travaliului

ECHOGRAFIA vizualizează pe ecran uterul şi continutul său: placenta, cavitatea ovulară,

fătul, în cursul primelor luni confirmă precoce sarcina, pune în evidentă o veziculă şi sacul

embrionar (6 săptămâni) vitalitatea afirmată prin activitatea cardiacă ritmică spre 8 săptămâni depistarea sarcinilor multiple

57 determinarea vârstei sarcinii prin măsurarea sacului gestional evaluează prognosticul în fata unei sarcini cu amenintare de avort stabileşte diagnosticul de sarcină molară După

luna a doua: localizează placenta

58

59

permite biometria fetală (măsurarea diametretor cranian, toracic şiabdominal)

evidentiază malformatii care schimbă conduita obstetricală

AMNIOCENTEZA

PRINCIPIUL: lichidul amniotic poate fi studiat punând în evidentă celule de origine fetală,

compozitie chimică sau enzimatică

INDICATII: supravegherea sarcinii cu Rh negativ prezenĠa bilirubinei arată un prognostic rezervat depistarea semnelor de suferintă fetală în sarcina patologică prin

cercetarea meconului sau dozarea gonadotrofinelor

60

STUDIEREA RITMULUI CARDIAC se poate face intermitent cu ajutorul stetoscopului sau se înregistrează

continuu normal: 120—160/minut

SUFERINTA FETALĂ ÎN CURSUL SARCINII

HIPOXIA FETALĂ aport insuficient de oxigen la niyelul tesuturilor, putând antrena moartea

fătului

la nivelul tubului digestiv lipsa oxigenului determină creşterea peristaltismutui şi eliminarea de meconiu în lichidul amniotic ceea ce explică modificarea culorii acestuia (verzui)

61

CONSECINTELE HIPOXIEI moartea fătului naşterea unui copil hipotrofic, fragil

CAUZELE SUFERINTEI FETALE Cauze materne:

hipertensiunea arterială sindroamele vasculo-renale diabetul hipoxia maternă din insuficienta cardiacă decompensată insuficienĠa respiratorie anemie gravă

Cauze ovulare: alterările placentei determină tulburări ale schimbărilor

fetomaterne (placenta previa, tromboza, infarctul) anomalii decordon (circulare, noduri) sarcini gemelare

Cauze fetale: malformatii incompatibilitate Rh

DEPISTAREA ANOMALIILOR GENETICE Şl ABERATIILORCROMOZOMIALE

METODE DE EXPLORARE cercetarea lichidului amniotic echografia

INDICATII: suspiciunea unor anomalii genetice depistarea bolilor transmise, sexual depistarea anomaliilor tubului neural (spina bifida, anencefalie)

62

depistarea bolilor genetice GRAVIDE CU RISC OBSTETRICAL

evolutia unei sarcini depinde în mare măsură de mediul fizic, social, familial, de dorinta cu care este aşteptat copilul, de modul în care viitoarea mamă colaborează cu personalul medico-sanitar, acceptă sfaturile şi întelege să le aplice

după bilantul stării de sănătate se va putea aprecia dacă sarcina poate fi dusă la termen fără amenintarea sănătătii sau vieyii mamei şi a produsului de concepyie (sarcina fiziologică) sau necesită îngrijire şi supraveghere specială (gravida problemă)

este necesar ca asistenta medicală generalistă să cunoască gravidele cu risc obstetrical pentru a asigura urmărire şi educatie permanentă, echilibrul şi sprijinul de care aceasta are nevoie

Câteva grupe de cauze care pe lângă cunoaştere, sugerează şi informatiice trebuie obtinute în vederea identificării problemelor deîngrijire.stabilirii obiectivelor şi actiunilor de nursing, contribuind la diferentierea dintre manifestările normale ale sarcinii şi cele patologice

Circumstante psiho-sociale sarcina nedorită familii dezorganizate

climatul afectiv neprielnic venit redus alimentatie deficitară

domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fără posibilităti de anunt telefonic, de transport de urgentă

nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotirea femeii gravide lalocul de muncă

Factori generali vârsta: grupele de vârstă sub 20 de ani, cât şi cele de peste 35 de ani primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3—4 naşteri eutocice

în antecedente) înăltimea sub 1,55 m greutatea sub 45 kg infantilism genital izoimunizare Rh sau de grup

Antecedente ginecologico-obstetricale uter cicatriceal (în special după operatie cazariană corporeală)

63

malformatii sau tumori genitale (în special fibrom) sterilitate involuntară tratată operatii plastice pe sfera genitală (prolaps, fistule, malformatii, chirurgia

infertilitătii sau pe rect) sarcini cu complicatii (hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcină la mai putin

de un an de la ultima naştere întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort, naştere prematură) naşteri cu: distocii mecanice, de dinamică, în delivrentă, interventii, născuti

morti, decedati în perioada neonatală precoce, malformatii, hipertrofie fetali macrosomi, copii cu handicap

Boli preexistente sarcinii cardiopatii boală hipertensivă anemii tulburări endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet,

hiperparatiroidism, hipo sau hipertiroidism) pneumopatii nefropatii infectii cronice (tuberculoză, sifilis) boli infectioase, rubeolă, herpes, toxoplasmoză, listerioză, hepatită,

colibaciloze, boala cu incluzii citomegalice hepatită cronică afectiuni ortopedice: cifoscolioză, şchiopătare

Intoxicatii alcoolism, tabagism etc.

Sarcină complicată prin: distocii osoase distocii de prezentatie (inclusiv prezentatia pelvină) creşterea anormală în greutate, peste 20%, fată de greutatea initială în timpul

sarcinii (peste 3% în trim.l, peste 6% în trirn.ll, peste 11-12% în trim.lll.) sau creşterea nesemnificativă a greutătii

tripiedul disgravidiei tardive infectii urinare, vagjnale, cutanate creşterea anormală a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios,

hidramnios) hemoragii după a 20-a săptămână a sarcinii incompetenta cervicală fals travaliu incompatibilităti de grup sau de Rh interventii chirurgicale

64

teste de explorare a potentialului biologic cu valori deficitare (colpo- cito-hormonologia, estriolul, hormonul lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza etc.)

Hemoragie recentă ruptură de membrane de peste 6 ore, fără declanşarea contractilităĠii

uterine procidenĠa de cordon suspiciune clinică de suferintă fetală moartea intrauterină a fătului

DIAGNOSTICE DE NURSING POSIBILE ÎN SARCINASursele de dificultate identificate1. Alterarea confortului manifestat prin greturi/vărsături determinate de creşterea estrogenilor, scăderea motilitătii gastrice, scăderea glicemiei2. Alterarea confortului: senzatia de arsură epigastrică din cauza presiunii exercitate asupra sfincterului cardial de către uterul gravidConstipatie — determinată de scăderea motilitătii gastrice a presiuniiexercitate de uterul gravid v asupra colonului4. Activitate netolerată (imposibilă) datorită fatigabilitătii şi dispneei secundare ca urmare a presiunii uterului gravid asupra diafragmului şi creşterii volumului sanguin5. Potentială alterare a mucoasei bucale datorită hiperemiei gingiilor caurmare a creşterii cantitătii de estrogeni şi progesteronTeama de a nu duce sarcina la termen şi posibile imperfectiuni ale copilului7. Potentială infectie: vaginită favorizată de creşterea secretiei vaginale secundară schimbărilor hormonale8. Potentialâ stare de râu, sincopă/hipotensiune secundară datorită greutătii în circulatia venoasă periferică9. Alterarea confortului: durere de cap datorită creşterii volumului de sânge 10.Alterarea confortului: Hemoroizi datorită constipatiei şi creşterii presiunii exercitate de uterul gravidPotentială modificare a conceptului de sine în legătură cu efectuarea sarcinii şi statutul biopsihosocial ca părinte

12. Potentială alterare parentală (mamă, tată) în legătură cu:- deficitul de cunoştinte- lipsa autoritătii- sentiment de incompetentă- sarcină nedorită

13. Potentială alterare a mentinerii sănătăti în legătură cu insuficienta (lipsa) cunoştintelor despre:

65

- influenta sarcinii asupra organismului (aparatului cardiovascular, digestiv, urinar, respirator, musculo-scheletar, a tegumentelor)influenta sarcinii asupra domeniului psihosocial:

- influenta sarcinii asupra sexualitătii/functiei sexuale- influenta sarcinii asupra unitătii familiei (sot, copii)

- teama pentru buna dezvoltare a sarcinii- necesitătile nutritionale

- factori de risc:- fumatul- excesul de alcool sau droguri- excesul de cofeină- creştere excesivă în greutate

- semne şi simptome ale complicatiilor:- scurgeri vaginale- crampe, contractii- edeme excesive- preeclampsie- diabetul matern

Supravegherea gravidei cu sarcina normala

Gravida cu sarcina normala in primul trimestru- este bine ca sarcina sa fie depistata cit mai devreme, luata in evidenta si supravegheata medical- semne si simptome

Amenoreea

o Semn nesigur

o Se noteaza data ultimei menstruatii Semne digestive

o Greturio Sialoreeo Pervertirea gustuluio Pirozis

Greutate, intepaturi la nivelul sinilor – apare reteaua Haller

Modificari tegumentare specifice Manifestari neureopsihice

Creste temperatura bazala la 37,1-37,70C

Senzatie de balonare abdominala

Uneori polakiurie

- probleme

Deficit de cunostiinte in legatura cu

66o Sarcina, calculul probbabil al datei de nastereo Starea emotionala modificata de sarcinao Autoingrijirea in timpul sarcinii

Alterarea comportamentului sexual, libidoului

Discomfort fizic Alterarea confortului in legatura cu tulburarile neurovegetative

manifestate prin greturi si varsaturimatinale Oboseala in legatura cu sarcina manifestata prin lipsa de energie, nevoie de

somn sau insomnie- obiective

Gravida sa cunoasca modificarile organismului in timpul sarcinii, sa inteleaga ca acesta modificari sunt normale

Sa fie capabila sa diferentieze manifestarile normale de cele patologice

- interventii

Interviu amanuntit Indrumarea femeii sa consulte medicul pentru a stabili prezenta sarcinii

Informarea femeii despre modificarile organismului in timpul sarcinii

Aprecierea starii de nutritie a gravidei

Sfaturi privind alimentatiao Gravida care varsa este sfatuita sa nu se ridice brusc din pat si chiar

inainte de a se ridica sa manince citiva biscuiti, piine prajita sau sarateleo Sa evite alimentele grase, prajelile mai ales inainte de culcare

Asigurarea confortului psihic prin discutii cu sotul atunci cind este necesar

Informarea gravidei asupra datei posibile a nasterii Cintariea, masurarea TA, informarea privind investigatiile care trebuie facute in

timpul sarcinii – determinarea grupelor sanguine, Rh, reactia serologica, examen sumar de urina, examenul secretiei vaginale

Stabilirea ritmului consultatiei Instruirea gravidei privind semnele de avort, manifestari in sarcina

patologica

Gravida cu sarcina normala in trimestru II

- intre saptaminile 14-20, semnele clinice de sarcina sunt de probabilitate iar pe urma dupa saptamina a 20-a apar cele de certitudine

67- manifestari legate de sarcina

Amenoree

Modificari cutanate mai accentuate

Tulburari neurovegetative diminuate sau disparute Miscari fetale dupa saptamina a 20-a la primipare si dupa saptamina a 18-a la

multipare La pallarea abdominala se pot simti parti mici fetale si din luna a VI-a chiar cei 2

poli fetali Bataile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm

embriocardiac de 120-150 b/min- manifestari legate de modificarile organismului

Prurit tegumentar

Stare de lesin – hipotensiune ortostatica Apetit crescut

Arsuri epigastrice

Constipatie

Flatulenta cu borborisme

Varice

Leucoree

Migrene Furnicaturi

Amorteli ale degetelor

Dureri lombosacrate si pelvine

- probleme

Deficit de cunostiinte in legatura cu

o Evolutia normala a sarcinii in trimestrul IIo Unele modificari produse de sarcina si ingrijire propie a sanatatii

Alterarea imaginii de sine Alterarea confortului din cauza pozitiei defectuase, schimbarii centrului

de greutate, a durerilor lombare Deficit de cunostiinte in legatura cu pregatirea mameloanelor pentru

alimentatia naturala- obiective Gravida

Sa demonstreze cunoasterea evolutiei normale a sarcinii

Sa respecte orarul vizitelor

Sa se prezinte la control periodic Sa cunoasca factorii care pun in pericol sarcina, putind declansa un avort sau

nastere prematura Sa poarte imbracaminte si incaltaminte adecvata

Sa stimuleze formarea mamelonului

Sa aleaga o pozitie relaxata

Sa se poata odihni- interventii Asistenta

68

Evalueaza cunostiitele gravidei

La controlul periodico Cintareste gravida, o informeaza asupra cresterii in greutate, masoara TAo Apreciaza sau masoara inaltimea fundului uterino Asculta bataile cordului fetalo Sfatuieste gravida sa repete examenul de urina

Pentru prevenirea nasterii premature sau a avortului spontan sfatuieste gravidao Sa evite efortul prelungit, calatoriile lungio Sa evite ortostatismul prelungito Sa nu faca spalaturi vaginale

Pentru combaterea unor manifestari legate de sarcina indruma gravida o Sa mentina igiena locala in cazul hemoroizilor prin bai caldute o Sa foloseasca tampoane absorbante pentru leucoreeo Sa consulte medicul daca leucoreea devine abundenta , cu miros si culoare

modificata, eventual prurito Sa bea cel putin 6 pahare de apa/zio Sa faca miscareo Sa nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contractii uterineo Sa se odihneasca in decubit dorsal, cu picioarele mai sus, pentru reducerea

evetualelor edeme, variceo Sa mestece bine mincarea , sa le evite pe cele grase, pe cele care

produc gaze, mesele abundente, sa consume lapte pentru combaterea arsurilor

o Sa-si schimbe incet pozitia pentru evitarea hipotensiunii ortostatice , precum si a celei de decubit determinata de compresiunea venei cave inferioare

Pentru cresterea confortuluio Sfatuieste gravida sa poarte imbracaminte lejera si incaltaminte comoda,

fara toc

o Incurajeaza gravida sa puna intrebario O asigura ca modificarile tegumentare se vor retrage la scurt timp

dupa nastere Pentru formarea mamelonului

o Instruieste gravida cu privire la tehnicile de stimulare – se prinde mamelonul intre degetul mare si aratator, ceea ce va determia, erectia

69o Daca mamelonul prezinta retractie invata gravida sa plaseze 2 degete la

inceput deasupra si dedesuptul mamelonului, apoi lateral de o parte si de alta, executind un masaj blind prin impingerea areolei spre peretele toracic , aceasta manevra se repeta zilnic , timp de 5 minute

o Pentru ambele tipuri de mameloane recomanda Spalarea cu apa calda pentru prevenirea blocarii canalelor

galactofore cu colostru uscat, nu se utilizeaza sapun deoarece indeparteaza stratul protector de grasime, care confera elasticitatea mamelonului

Dupa baie sau dus se vor sterge energic cu un prosop aspru, cu o forta moderata pentru a nu produce iritatie

Stimularea prin rularea mamelonului intre degetul mare si aratator, aceasta manevra poate declansa contractii uterine, motiv pentru care nu se practica la gravidele cu avorturi in antecedente sau risc de nastere prematura

Expunerea mamelonului la aer , evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea strimt

Gravida cu sarcina normala in trimestrul III

o factori generali virsta – grupele de virsta sub 20 de ani si cele peste 35 de ani

primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani marile multigeste sau numai multipare inaltime sub 1,55cm greutate sub 45 kg infantilism genital izoimunizare RH sau de grup

o antecedente ginecologico-obstetricale uter cicatriceal malformatii sau tumori genitale sterilitate involuntara tratata operatii plastice pe sfera genitala sarcini cu complicatii intreruperea intempestiva a cursului sarcinii

70

nasteri cu – distocii mecanice, de dinamica, interventii, nascuti morti, malformatii

o boli preexistente sarcinii cardiopatii boala hipertensiva

- manifestari legate de sarcinao uter marit de volumo inaltimea fundului uterin in cm

28 cm la 7 luni 30 cm la 8 luni 32-34 cm la erman

o axul longitudinal sau transversal in functie de asezarea fatuluio creste in greutate pina la sfirsitul sarcini cu 12 kgo BCF prezenteo Miscari active fetale prezente

- manifestari determinate de adaptarea organismului la sarcinao dispneeao constipatiao insomnia din cauza miscarilor fetale, a cresterii frecventei

mictiuniloro anxietate crescuta, teama de nastere

71o gingivitao dureri articulare, pelviene, lombareo crampe in membrele inferioareo edeme gambiereo modificari de posturao modificarea mersului

- probleme

o deficit de cunoastere privind nasterea prematura

o anxietate legata de nastere in general si cu cea prematura in specialo posibila raumatizare a fatului si mamei din cauza ruperii

premature a membraneloro intoleranta la activitati fiziceo alterarea comportamentului sexual din cauza discomfortului specific

trimestrului IIIo alterarea somnuluio alterarea eliminarilor intestinale – constipatiao alterarea eliminarilor urinare – polakiuriao alterarea confortului din cauza durerilor lombare si articulare in

membrele inferioare, modificari de posturao deficit de cunostiinte in legatura cu declansarea travaliului

- obiective Gravida

o sa cunoasca semnele nasterii prematureo sa cunoasca semnele ruperii premature a membraneloro sa nu prezinte anxietateo sa-si dozeze efortul fizic, sa doarmao sa pastreze o postura corectao sa poarte incaltamine adecvatao sa accepte restrictiile privind comportamentul sexualo sa faca exercitii respiratorii care o vor ajuta si in timpul nasteriio sa foloseasca tehnici de combatere si reducere a edemelor

- interventiiAsistenta supravegheaza gravida si face educatie continua

o informeaza gravida despre semnele declansarii travaliului precoce caracterul ritmic al contractiilor cauzele care pot declansa travaliul semnele ruperii membranelor

scurgere apoasa, in cantitate mai mare, cu miros caracteristic mai fad

o sfatuieste sa se prezinte la spital pentru consult

proba Zeiwang – examenul licidului amniotic sa se prezinte urgent la medic daca nu mai percepe

miscarile fetaleo sfatuieste gravida

72 sa evite ortostatismul

sa se odihneasca mai mult daca oboseste sa-si gaseasca o pozitie buna pentru somn in care sa respire

mai bine, la nevoie sprijinita pe perne sa se odihneasca cu picioarele asezate mai sus sa limiteze excesul de lichide inainte de culcare sa reduca sarea din alimentatie

o ofera informatii despre raporturile sexuale reducerea lor in ultimile 2 luni de sarcina interzicerea in caz de amenintare de avort, iminenta de nastere

prematura, infectiio la controlul medical periodic

cintarire, masurarea TA, repetarea analizelor, examen obtetrical

se apreciaza dezvoltarea sarcinii dupa inaltimea fundului uterin, in raport cu primele miscari fetale

se informwaza gravida cu semnele premergatoare declansarii travaliului

Gravida la termen 38-40 saptamini

Gravida se prezinta pentru internare in vederea asistentei la nastere acuzind semne premergatoare declansarii travaliului sau in urma sfatului medical.

Examenul gravidei la termen se face de catre medic si cuprinde –interogatoriul, xamenul clinic general, examenul obstetrical.

73Asistenta culege informatii utile pentru supravegherea travaliului si asistenta la

nastere.

- culegerea de dateo usurarea respiratiei, uterul coboara sub apendicele xifoido polakiurieo constipatie sau diareeo pot aparea contractii uterine dureroase, ritmice, rareo eliminarea dopului gelatinoso modificari la nivelul colului

- problemeo alterarea confortului datorita dureriio anxietate legata de nastereo deficit de cunostiinte privind desfasurarea nasterii

- obiective Gravida

o sa colaboreze cu personalul, sa aiba incredereo sa cunoasca desfasurarea nasterii, durata travaliului

- interventii Asistenta- ajuta gravida sa inteleaga ca durerea nu poate fi calmata si ca

intensitatea va creste pe masura ce expulzia se apropie- pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea,

efectueaza clisme evacuatorii, asigura golirea vezicii- amplaseaza gravida intr-un salon linistit, o supravegheaza permanent, asigura

odihna- asculta bataile cordului fetal, urmareste ritmicitatea contractiilor,

informeaza medicul

INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA PATOLOGICA

Gravida cu risc obstetrical

- evolutia unei sarcini depinde in mare masura deo mediul fizico socialo familialo dorinta cu care este asteptat copilulo modul in care viitoarea mama colaboreaza cu personalul medico-

sanitar- cauze care determina riscul obstetrical

o circumsatante psiho-sociale sarcina nedorita familii dezorganizate domiciliu femeii in zone geografice greu accesibile

74 nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii gravide

la locul de munca

anemii tulburari endocrino- metabolice – obezitate, prediabet, diabet,

hipo sau hipertiroidism pneumopatii nefropatii TBC Sifilis Rubeola Herpes Toxoplasmoza Listerioza Hepatita Boala cu incluziuni citomegalice Hepatita cronica Cifoscolioza Schiopatare

o intoxicatii alcoolism tabagism

o sarcina complicata prin distocii osoase distocii de prezentare crestere anormala in greutate trepidul disgravidiei tardive fals travaliu incompatibilitati Rh sau grupinterventii chirurgicale

teste de explorare a potentialului biologico hemoragie recenta

ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea contractiilor uterine

procidenta de cordon

suspiciune clinica de suferintafetala moartea intrauterina a fatului Gravida cu

Disgravidie Precoce

75- sunt manifestari patologice determinate de evolutia sarcinii si pot pune in

pericol viata femeii- in prima jumatate apar varsaturi simple, care dispar in luna IV- in cazuri patologice varsaturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scaderea

in greutate, stare generala grava

- culegerea dateloro varsaturi abundente , repetateo scadere in greutate aprox 300-500g/zio constipatieo scaderea diurezei pina la 400ml/zio alterarea starii generaleo tahicardieo facies zbircit, buze arse , uscateo in formele grave –tulburari nervoase, anurie

- probleme

76

o alterarea nutritiei dain cauza varsaturiloro deficit de volum lichidiano teama in legatura cu cresterea riscului perinatalo anxietate

- obiective Gravida

o sa se poata alimenta si hidratao sa creasca in greutateo sa nu prezinte semne de deshidratatre, tulburari electroliticeo sa nu prezinte corpi cetonici in urina

- interventiio internarea in spital obligatorieo se explica importanta spitalizarii permanente pentru prevenirea starii de

acidozao se mentine stare nutritionala adecvatao se identifica deficitul de volum prin

masurarea TA observarea semnelor de deshidratare – tegumente,

mucoase cintarire

o hidratare parenterala conform indicatiilor medicale Gravida

cu disgravidie tadiva

- se caracterizeaza prino edemo HTAo albuminurie

- nesupravegheata evolueaza spreo preeclampsie

o eclampsie

77

- culegerea dateloro edemeo TA peste 140/90 mmHgo Crestere rapida in greutateo Cefalee severao Tulburari de vedereo Somnolentao Tulburari auditiveo Greata, varsaturio Oligurie, proteinurie

- Problemeo Deficit de cunostiinte in legatura cu factorii de risc, severitatea boliio Posibila vatamare a mamei si copiluluio Alimentatie insuficientao Alterarea confortului din cauza cefaleeio Alterarea eliminariloro Anxietate din cauza necunoasterii evolutieio Nerespectarea regimuluio Acumulare excesiva de lichide

- Obiectiveo Sa cunoasca boala gravidicao Sa colaboreze pentru prevenirea eclampieio Sa raporteze zilnic asistentei propriile obsrvatii legate de

cresterea sau scaderea edemelor, diurezao Sa relateze medicului modificarile starii saleo Sa demonstreze ca a inteles necesitatea reducerii consumului de sareo Sa inteleaga cauzele edemelor

o Sa cunoasca semnele toxemiei gravidice

78

- Interventiio Depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenataleo Explicarea modului de actiune a factorilor de risco Instruirea gravidei sa-si controleze zilnic greutateao Raportarea manifestarilor legate de SNC – tulburari de vedere, cefalee,

greturi, varsaturi, convulsiio Explicarea reducerii sarii din alimentatieo Prelungrea repausuluio Sfatuirea gravidei sa se interneze pentru a evita compromiterea sarciniio Asigurarea linistii si a odihneio Medicamente – la indicatia medicului In

convulsii- izolare- liniste- introducerea unui departator in gura pentru a nu isi musca limba- pozitie care sa asigure respiratia- montarea unei sonde urinare- prinderea unei vene- oprirea convulsiilor- grabirea nasterii

Gravida cu hemoragii in timpul nasterii- in prima jumatate a sarcinii pot aparea

o avortul de cauza ovulara materna factori de mediu mola hidatiforma sarcina extrauterina

- in a doua jumatate hemoragiile pot fi cauzate deo avorturi in luna V-VI de sarcina

o placenta praevia

79

o apoplexia utero-placentara – abruptio placentae

Gravida cu iminenta de avort

- avortul reprezinta intreruperea spontana sau provocata in primele 6 luni

- dupa acest termen expulzia se numeste – nastere prematura, fatul fiind viabil- culegerea datelor

o femeia acuza dureri plvine, contractii, metroragie

80

o medicul constata modificari ale colului uterin, dechiderea orificiilor colului

- problemeo alterarea confortuluio posibila alterare hemodinamica din cauza singerariio pot aparea probleme pe plan psihologic, la femeile cu multe avorturi

- obiective Gravida

o sa nu prezinte discomforto sa-si mentina volumul sanguin, frcventa si ritmul cardiac in limite

normale- interventii Asistenta

o asigura linistea si repausulo sfatuieste gravida sa consulte de urgenta mediculo observa pierderile de singe

cantitate aspect eventuale resturi ovulare

o masoara si supravegheaza functiile vitaleo observa comportamentul si reactiile gravideio administreaza medicamentele prescrise de medic

sedative calmante tranchilizante

o sfatuieste gravida sa-si mentuna o igiena riguroasa pentru evitarea infectiei

Gravida cu placenta praevia

81

- placenta se insera pe segmentul inferior, putind sa ocupe in intregime orificiul colului uterin

- poate fi depistata in timpul controlului prenatal prin examen echografic

- culegerea dateloro in antecedente

avorturi repetate metropatii hemoragice procese inflamatorii multiparitatea virsta peste 35 de ani operatia cezariana

o depistata este cunoscuta ca gravida cu risco hemoragia apare in repaus, chiar noaptea, singele este rosu deschiso nu prezinta durerio anxietate

- problemeo pericol de traumatizare a fatuluio posibila alterare a ritmului cardiac matern din cauza hemoragiei

- obiectiveo sa nu singerezeo sa nu fie compromis copilul, viata mamei

- interventii Asistenta

o supravegheaza permanent gravida in teritoriu

82

o o sfatuieste sa se interneze obligatoriu in spital la aparitia singerarii, unde va ramine pina la nastere

o in spital urmareste prezenta durerii si a contractiilor uterine asigura repausul la pat obligatoriu supravegheaza evolutia singerarii la indicatia medicului administreaza antispastice si

tocolitice pregateste gravida pentru operatia cezariana

GHID PENTRU PLANUL DE INGRIJIRE A GRAVIDEI

1. ALTERAREA CONFORTULUI manifestată prin greaĠă şi/sau vărsături în special dimineaĠa

OBIECTIVE (REZULTAT AŞTEPTAT) gravida să demonstreze adaptarea alimentaĠiei la situaĠia actuală ştie să evite deshidratarea

INTERVENTIILE ASISTENTEI (ACTIUNI DE NURSING) Asistenta învaĠă gravida:

să evite mâncărurile grase şi mirosurile care-i determină greaĠă

să mănânce 5 mese pe zi, în cantităĠi mici, bogate în proteine (brânză, lapte, ouă) şi hidrocarbonate bine tolerate

să bea suficient (deoarece pierde prin vărsături) mai ales apă minerală să consume alimente bogate în Fe şi vitamine să încerce să ia 50—100 mg/zi de vitamina B6 (după mese) — reduce starea de

greaĠă

83

să mănânce dimineaĠa (la trezire) iaurt, brânză, să bea sucuri sau lapte pentru a scădea starea de greaĠă

să evite mişcările bruşte să facă plimbări în aer liber, mai ales după mese să nu ia medicamente antiemetice sau alte medicamente fără să

consulte medicul

MOTIVATIA ACTIUNILOR CAUZELE MANIFESTĂRILOR prezenĠa unor tulburări digestive coexistente sarcinii accentuează

vărsăturile tulburările funcĠionale de origine psihosomatică sunt adesea singurele cauze,

prin creşterea progesteronului şi gonadotrofinelor studierea comportamentului gravidei este adesea edificatoare pentru stabilirea

cauzelor creşte aciditatea gastrică medicamentele administrate fără prescripĠie pot avea influenĠe

negative asupra sarcinii2. ALTERAREA APETITULUI

manifestată prin: scăderea în greutate deshidratare paloare corpi cetonici în urină

OBIECTIVE (REZULTAT AŞTEPTAT) gravida să reuşească să se alimenteze corespunzător cantitativ şi

calitativ

84

85

86

87

88

89

90

91

92