MANAGEMENT OF MANAGEMENT OF DHF IN CHILDREN: DHF IN CHILDREN: PRACTICAL POINT PRACTICAL POINT

Piyarat Suntarattiwong, MDQueen Sirikit National Institute of Child Health

DHF (ไข้�เลื�อดออกเดนก�)เก�ดจากการติ�ดเชื้��อไวร�สเดนก� ซึ่��งจ�ดอยู่��ในกลื��ม

Flavivirus ไวร�สในกลื��มเด�ยู่วก�นได�แก� JE, YF

ไวร�สเดนก�ม� 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3,

DEN 4

ในประเทศไทยู่พบท��ง 4 serotypes

เม��อติ�ดเชื้��อแลื�วจะไม�ม�ภู�ม�คุ้��มก�นข้�าม serotype

ร�อยู่ลืะ 90 ข้องการติ�ดเชื้��อ จะไม�แสดงอาการแติ�ถ้�าม�อาการอาจจะเป+น

Undifferentiated fever DF หร�อ DHF

DHF (ไข้�เลื�อดออกเดนก�)

Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

Dengue cases in Thailand

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

0.45

0

50

100

150

200

250

Case per 100,000 pop Death Rate

Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

DHF (ไข้�เลื�อดออกเดนก�: อาการท��ส-าคุ้�ญ)ไข้�ส�งลือยู่- ไข้� - 3940 ซ , นาน - 27 วัน , หน�าแดง

ไม่�ค่�อยม่�น��าม่�กหรื�อไออาการเลื�อดออก- ม่�จุ�ดเลื�อดออกข้นาดใหญ่� ม่�เลื�อดออกที่�"เย�"อบุ� ตาม่

ไรืฟั&น ที่างเด'นอาหารืติ�บโติ- พบุ - 23 วันหลืงไข้� กดเจุ)บุ

DHF (ไข้�เลื�อดออกเดนก�: อาการท��ส-าคุ้�ญ)การเปลื��ยู่นแปลืงข้องระบบไหลืเว�ยู่นเลื�อด หร�อม�

ภูาวะชื้0อคุ้- วันที่�" 3-7 หลืงจุากเรื'"ม่ม่�ไข้� ไข้�เรื'"ม่ต�"าลืงแต�ผู้��ป่,วัยกรืะสับุกรืะสั�าย ม่าก

ข้/�น - บุางรืายป่วัดที่�องแลืะอาเจุ�ยนชื้�พจรเร0ว คุ้วามด�น SBP-DBP น�อยู่กว�า 20 mmHg

- Poor tissue perfusion- capillary refill > 3 seconds

การเปลื��ยู่นแปลืงทางห�องปฏิ�บ�ติ�การ CBC: WC ลืดลืง , neutrophil ลืดลืง , เกร0ดเลื�อดติ-�า Hct เพ��มข้��น

CLINICAL OF DENGUE INFECTIONDx : DHF

DAY 5

38

37

39

Temp

40

DAY 5

Time BP T P Hct Tx S & S

0.00 100/60 38.1 120 36% 5%DAR 30 cc/hr

6.00 120/75 36.3 118

(full)

37% รืบุป่รืะที่านไม่�ได�

10.00 115/80 36.0 116

(full)

44% 5% DAR 85 cc/hr

(5 cc/kg/hr)

ไม่�ป่&สัสัาวัะม่า 8 ชม่.

14.00 110/70 36.2 112

(full)

37% 5% DAR 85 cc/hr Urine spgr. 1.015

16.00 100/70 110 rate IV = 60 cc/hr

CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3

DHF

(ไข้�เลื�อดออกเดนก�: การร�กษาในระยู่ะว�กฤติ�) ให�สารน-�า isotonic เม��อผู้��ป5วยู่เร��มม�การร��วซึ่�มข้องพลืาสมา

เด0กหญ�งไทยู่ อายู่� 8 ป6 อาการส-าคุ้�ญ: ป่ากเข้�ยวั ตวัเย)น 2 ชม่ . ก�อนม่า รืพ. ประว�ติ�ป7จจ�บ�น:

5 วันก�อนม่า รืพ . ผู้��ป่,วัยม่�ไข้�สั�ง ก'นได�น�อย 4 วันก�อนม่า รืพ . ผู้��ป่,วัยยงม่�ไข้�สั�ง ตรืวัจุที่�"

ค่ลื'น'ก แพที่ย1บุอกเป่2นที่อนซ'ลือกเสับุ ได�ยาแก�อกเสับุ ยาลืดไข้�

2 วันก�อนม่า รืพ . ไป่ที่�"ค่ลื'น'กเด'ม่อ�กค่รื�ง ได�ยาแก�อกเสับุช�ดใหม่�

1 วันก�อนม่า รืพ . ผู้��ป่,วัยไข้�ลืดลืง ยงก'นไม่�ค่�อยได� 2 ชม่.ก�อนม่า รืพ . ผู้��ป่,วัยเรื'"ม่พ�ดจุาสับุสัน ตวัเย)น

ป่ลืายม่�อป่ลืายเที่�าสั�ค่ลื��าลืงจุ/งพาม่า รืพ.

ประว�ติ�อด�ติ แข้)งแรืงด� อย��ในตวัเม่�อง ไม่�ม่�ใค่รืในค่รือบุค่รืวัม่�อาการืแบุบุผู้��ป่,วัย

เด0กหญ�งไทยู่ อายู่� 8 ป6

PHYSICAL EXAMINATIONVital sign : T 38 C, BP วัดไม่�ได�,

P เบุา 140/min, RR 32/min General appearance: สั�ผู้'วัค่ลื��า ตวัเย)น , not

pale, no jaundice, poor tissue perfusion, ca pillary refill 4 seconds

HEENT: - pharynx and tonsils not injected,-TM normal

CVS: normal S1 S2, no murmur

PHYSICAL EXAMINATIONRS: lungs-clear, no crepitation Abdomen: Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpableSkin: petechiae at trunk and extremities

NS: no sign of meningeal irritation

INVESTIGATIONS

CBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3 PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm3

Coagulogram: PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec.

UA: sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

Patient with prolong shock complicated with renal failure

A CASE OF DHF

สั'"งที่�"เรืาเรื�ยนรื� �…ต�องน/กถึ/ง-ไข้�เลื�อดออกเป่2นโรืค่ที่�"พบุม่ากใน

ป่รืะเที่ศไที่ย (60-210:100,000)การืวั'น'จุฉัย: ต�องน/กถึ/ง + ตรืวัจุ CBC CBC อาจุไม่�ไวัพอ โดยเฉัพาะในรืะยะไข้�ค่วัรืม่�การืต'ดตาม่ผู้��ป่,วัยแลืะให�ค่�าแนะน�าที่�"ถึ�ก

ต�อง

DSS (ไข้�เลื�อดออกเดนก�ชื้น�ดชื้0อคุ้) เม��อไร คุ้วรให�เลื�อด?

• ให� crystalloid, colloid แลื�วด�ข้��น แติ� ไม� stable (PR เร0ว, Circulation ไม�ด�)

•Review Hct ไม�ส�ง ( ปกติ� หร�อ ติ-�า)

PR ส�ง PP แคุ้บPULSE เบาHCT

DHFเป่รื�ยบุเที่�ยบุการืค่�านวันสัารืน��า (ค่'ดตาม่น��าหนกตวัที่�"ค่วัรืจุะเป่2น)

ในเด0ก (มลื./กก./

ชื้ม.)

ในเด0กโติหร�อผู้��ใหญ�

(มลื./ชื้ม.)M/2 1.5 40-50

M 3 80-100

M+5% deficit

5 120-150ข้�อบุ�งช��ในการืให�สัารืค่อลืลือยด1

-เม่�"อผู้��ป่,วัยได�สัารืน��าม่ากแลื�วั ยงม่� Hct สั�ง-เม่�"อผู้��ป่,วัยม่�อาการืข้องภาวัะน��าเก'น

ส��งท��คุ้วรระม�ดระว�งในการให� IV FLUIDส��งท��คุ้วรระม�ดระว�งในการให� IV FLUID

ให� IV fluid ป่รื'ม่าณม่าก / น�อยเก'นไป่Low strength NSS (N/2, N/3)ให� IV fluid เรื)วัไป่ต�งแต�รืะยะไข้�เรื'"ม่ให� IV fluid ช�าไป่

ผู้��ป่,วัยที่�" shock ข้ณะที่�"ยงม่�ไข้�อย��ผู้��ป่,วัยที่�"ไม่�ได�น/กถึ/งหรื�อไม่�ได�รืบุค่�าแนะน�า ที่�าให�ม่า

ถึ/งโรืงพยาบุาลืช�าComplicated cases เช�น อาการืแป่ลืก ,

ม่�เลื�อดออกภายใน

เด0กหญ�งไทยู่อายู่� 5 เด�อนส�งติ�วมาจากโรงพยู่าบาลืประจ-าจ�งหว�ด 5 วันก�อนม่าโรืงพยาบุาลื ม่�ไข้�สั�ง ไอ น��าม่�กเลื)กน�อย

ได�ยาลืดไข้� ยาแก�อกเสับุแลืะยาลืดน��าม่�กจุากค่ลื'น'ก 2 วันก�อน ยงม่�ไข้� อาเจุ�ยนป่รืะม่าณ 10 ค่รื�ง ซ/ม่

ลืง ไป่ ค่ลื'น'กเด'ม่ แพที่ย1แนะน�าให�ม่าโรืงพยาบุาลื ที่�"โรืงพยาบุาลื ไม่�ม่�ไข้� ม่�อาการืชกเกรื)งที่�งตวั ซ/ม่ม่าก

ข้/�น ค่วัาม่ดนป่กต' แพที่ย1ให�ยากนชก ให�น��าเกลื�อ แลืะ

สั�งตวัม่า

ผู้ลืเลื�อดท��โรงพยู่าบาลืประจ-าจ�งหว�ด

CBC: Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800

BUN/Cr 21/0.5LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB

2.9/2.5 ALK 291 PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

1 DAY AFTER ADMISSION

Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy

Reye-like syndrome

SUGGESTED DENGUE CASE CLASSIFICATION (WHO 2009)

Probable dengue = อยู่��ใน endemic area ร�วมก�บ 2 ข้�อติ�อไปน��: คุ้ลื��นไส� อาเจ�ยู่น, ผู้��น, ปวดติามติ�ว, TT + ve, เม0ดเลื�อดข้าวติ-�า, ม�อาการเติ�อน

Warning sign = เร��มม�อาการอ�นติรายู่ ติ�องให�ร�กษาในรพ. ปวดท�อง อาเจ�ยู่นไม�หยู่�ด ม�อาการข้องน-�าเก�น ม�เลื�อดออกท��เยู่��อบ� กระส�บกระส�ายู่ หร�อ ซึ่�ม ติ�บโติเก�น 2 ซึ่ม. Hct ข้��น ร�วมก�บ platelet ติ-�า

Severe dengue = อาการร�นแรง ร��วซึ่�มข้องพลืาสมามาก เลื�อดออกมาก กระทบติ�ออว�ยู่วะส-าคุ้�ญ Shock ติ�บ: AST, ALT >= 1000 น-�าเก�นจนหายู่ใจลื-าบาก สมอง: การร��ส�กติ�วเปลื��ยู่น

ห�วใจ แลืะอว�ยู่วะอ��นๆ

PRACTICAL POINT IN DHF PRACTICAL POINT IN DHF MANAGEMENTMANAGEMENT

ผู้��ป5วยู่ท��ติ�องได�ร�บการด�แลืเป+นพ�เศษ ผู้��ป่,วัยอาย�น�อยกวั�า 1 ป่9

ผู้��ป่,วัยที่�"ม่�ภาวัะช)อค่รื�นแรืง (grade 4) หรื�อช)อค่อย��นาน

ผู้��ป่,วัยที่�"ม่�ภาวัะช)อค่แลืะไม่�สัาม่ารืถึลืด IV fluid ได�

ผู้��ป่,วัย obesity

ผู้��ป่,วัยที่�"ม่�ป่&ญ่หาเลื�อดออกม่าก

ผู้��ป่,วัยที่�"ม่�อาการืผู้'ดจุากไข้�เลื�อดออกที่"วัไป่ เช�นอาการืที่างสัม่อง ตบุวัาย

ผู้��ป่,วัยที่�"ม่�โรืค่ป่รืะจุ�าตวั เช�น ธาลืสัซ�เม่�ย โรืค่หวัใจุ

การว�น�จฉั�ยู่แยู่กโรคุ้

เด0กหญ�งไทยู่อายู่� 7 ป6 7 เด�อน

6 วันก�อน ม่�ไข้�สั�ง ไม่�ม่�ไอ,น��าม่�ก ซ��อยาก'น2 วันก�อน ไข้�ลืด แต�ด�เพลื�ย อาเจุ�ยน ม่ารืพ.OPD: 37T o C, mildly injected

p harynx and tonsilsDx: Acute pharyngitis

Rx: Paracetamol แลืะ Amoxycillinวันน��ซ/ม่ม่ากข้/�น ม่�อเที่�าเย)น จุ/งม่าโรืงพยาบุาลื

PHYSICAL EXAMINATION

Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP ว�ดไม�ได� Pulse คุ้ลื-าไม�ได�, 3capillary refill > sec. HEENT: ppppp pp pppppppp,

pharynx and tonsils – not injected

Heart: normal S1S2, no murmur

Lung: clear

Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged

Neuro signs: WNL

PROGRESSION Initial management: NSS 10 cc/kg/dose

BP 93/64 PR 122/min

CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo

10)

platelet 102,000 /cumm

Clinical course:

good conscious, PR 120-140/min,

BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

PROGRESSION

CBC D 1 D 2Hb (gm/dL)

15.3 14.6

Hct (%) 46.7 45.6

WBC (cell/cc)

4,100 4,920

Platelet (cell/cumm)

102,000 129,000

N : L 65 : 25 59 : 29

TachycardiaST elevation II,

AVF, V2- V6ST depression V1

• Echocardiogram• Cardiac effusion 8

mm.• Fractional

contraction 28 % (normal 35 %)

MANAGEMENT

Admit ICUMonitor VS,

EKG, O2 saturation

Restrict IV fluidFurosemide

1 mg/kg/dose

IVIG 1 gm/kg/dose

Dexamethasone 0.5 MKD

Dopamine 8 mcg/kg/min

Dobutamine 8 mcg/kg/min

Cefotaxime 100 MKD

Azithromycin 10 MKD

SEPTIC SHOCK

ด.ชื้ . อายู่� 14 ป64 วัน PTA: ไข้�สั�ง ป่วัดตาม่ตวั2 วัน PTA: ไข้�ยงสั�ง ม่�ต��ม่แดงข้/�นตาม่ตวั แพที่ย1ที่�"ด�แลืสั�งตวัไป่รืกษา

ต�อที่�" รื.พ . ป่รืะจุ�าจุงหวัด

ติรวจร�างกายู่ติอนร�บ refer

T 37.2C PR 104/min (weak pulse)

RR 42/min BP 110/90 mmHg

GA: good consciousness, not pale, no jaundice

Heart: normal S1S2, no murmur

Lung: normal breath sound

Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly

ผู้��ป5วยู่เด0กชื้ายู่อายู่� 14 ป6

CBC Hct 43% WBC 2,350 PMN 84% L 16 % Plt. 48,000

วันที่�"/เวัลืา

T( c) PR RR BP Hct IV fluid Lab/ urine output

2 9-10 am

36.8 134 -140

60 90/60 40 Acetar 3 mL/kg/hr

11 am

182 42 110/70

Dextran 300 cc Urine 400 cc (2.3 cc/kg/hr)

12 am

180 full

40 110/70

36 Lasix 40 mg IV +PRC 230 ml

หายใจุม่� retraction

1-3 pm

138 -154

42 -60

110/70

38 Urine 400 cc in 2 hr PRC 230 ml in 2hr

ว�นแรกท��ร�บไว� ผู้ป. ม� pulse เบา เร0ว น�กถ้�ง DSS load acetar สลื�บก�บ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min

อาการ shock ยู่�งไม�ด�ข้��น ส�งติ�วมาร�กษาท�� รพ. เด0ก

PHYSICAL EXAMINATION: แรกร�บT 38.3 C, P คุ้ลื-าไม�ได�, RR 30 /min, BP ว�ดไม�ได�GA: A Thai boy, agitated, dyspneic

HEENT: not pale, mild jaundice

Heart: normal S1S2, no murmur

Lung: fine crepitation both lungs

CBC Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul

(PMN 89%,L 8%,M 3%) plt. 12,000/ul LFT

TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl, TB 5.28 mg/dl (DB 3.58)

AST 162 U/L, ALT 45 U/L, ALP 132 U/L

TREATMENT Load IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr Dopamine 5 µg/kg/min H/C = Staphylococcus aureus Dengue titer แลืะ PCR ให�ผู้ลืลืบDx Staphylococcal pneumonia with septic

shockRx Cloxacillin IV แลืะ I&D ก�อน pus ที่�"หลืงผู้��ป่,วัย Admit รืพ . นานป่รืะม่าณ 2 เด�อน

OTHER FEBRILE ILLNESS IN THAI CHILDREN

Case ดญ 11 ป6 refer จาก รพ. จ�งหว�ดติ�ดก�บกร�งเทพฯ

5 วันก�อนม่ารืพ . ไข้�สั�งตลือด อาเจุ�ยนเป่2นน��า -3 4 ค่รื�ง ไม่�ม่�เลื�อดป่น ป่วัดศ�รืษะ ป่วัดตาม่ตวั ไม่�ม่�ไอ

ไม่�ม่�น��าม่�ก ไป่ค่ลื'น'กได�ยาลืดไข้�สั�ข้าวั เกลื�อแรื� ยาแก�อาเจุ�ยน

2 วันก�อนม่ารืพ . ยงม่�ไข้�สั�งตลือดวัน ไป่รืพ.จุงหวัด

Date wbc Hct platelet management6 4,140 N=67

L=24

M=6

E=3

40 56,000 R/O DHF

5%D/NSS IV 80 ml/hr

Hct 36-40 %

BP, P ปกติ� ไข้�ส�ง 7 3,700 N=51

L=32

M=16

E=1

34 21,000 5%D/NSS IV 60 ml/hr

BP, P ปกติ� ไข้�ส�ง พ�ดคุ้�ยู่ร��เร��องHct 32-35 %

8 3,370 N=44

L=38

M=15

E=3

30 14,100 ring form, growing trophozoint

เด0กชื้ายู่อายู่� 8 ป6 5 วันก�อนม่ารืพ . ไข้�สั�ง ไอเลื)กน�อย ป่วัดเม่�"อยตาม่

ตวั ม่ารืดาซ��อยาลืดไข้�ก'นตลือด ไม่�ได�ไป่พบุแพที่ย1 1 วันก�อนม่ารืพ . ด�อ�อนเพลื�ย ตวัเหลื�อง ป่&สัสัาวัะ

น�อยลืงเด'นที่างจุากบุ�รื�รืม่ย1ม่ากรื�งเที่พฯ จุ/งม่าตรืวัจุที่�"

รืพ . เด)กติรวจร�างกายู่ T 38.5 C RR 28/minP 100/min BP 110/70Mild jaundiceLiver: just palpable

LAB INVESTIGATIONCBC:

Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L 20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm

U/A: spgr. 1012 WC 2-3/hpf RC 20-30/hpf prot 4+ sugar –ve

BUN 52 Cr 2.5LFT: Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125

ALT 98 Total bili 7 direct bili 6.2

Lepto titer : positive

MANAGEMENT

Restrict IV fluidCeftriaxone

เด0กชื้ายู่อายู่� 9 ป6 Underlying diseases:

Down syndrome

VSD 3 mm

Obese (W/H =164%)

6 ว�นก�อนมารพ . ไข้�ติ-�าๆ ไอ เสมหะ น-�าม�ก ไปรพ.ได�ยู่าแก�ไอ แก�ไข้� แก�อ�กเสบ

2 ว�นก�อนมารพ . ยู่�งม�ไข้� ไข้�ส�ง ด�ซึ่�มลืง ถ้�ายู่เหลืวเป+นน-�าไม�ม�ม�กเลื�อดปนว�นลืะ 2-3 คุ้ร��ง ไม�ก�นข้�าว ไปสถ้าน�อนาม�ยู่ร�ดท��แข้นแลืะบอกว�าไม�ม�ไข้�เลื�อดออก ให�ก�นยู่าเด�ม

ว�นน��ซึ่�มมากข้��น ยู่�งม�ไข้� ไอ แลืะถ้�ายู่เหลืว จ�งมารพ.

ติรวจร�างกายู่: T 39°C P 110/min BP 110/70 RR 30/min

Conscious

Fine crepitation both lungs, no retraction

Rapid test = FLU A positive

Admit ม่าถึ/งที่�" ward วัด BP ได� 60/0 แลืะม่� capillary refill 3 sec. ให� IV เป่2น 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผู้ป่ . BP แลืะ tissue perfusion กลืบุม่าป่กต' ลืด IV เป่2น 7 cc/kg/hr ข้อย�ายไป่ ward ไข้�เลื�อดออก

CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000

RECENT TOOLS FOR RECENT TOOLS FOR DIAGNOSISDIAGNOSIS

Antibody detectionHI testEIA testRapid test PRNT test

Antigen detectionNS1 Ag testRT-PCR & nested PCRViral Isolation: mosquito inoculation, cell culture

DYNAMIC OF ANTIBODY DYNAMIC OF ANTIBODY RESPONSE RESPONSE

PANBIO TESTPANBIO TEST

Recent infection is possible

Too early for acute dengue infection

SUMMARY OF DENGUE DIAGNOSTIC METHODS

ว�ธี�การ ระด�บการว�น�จฉั�ยู่การติ�ดเชื้��อเดนก��

ระยู่ะท��ใชื้�ติรวจจากว�นท��เร��มป5วยู่

ราคุ้า

PCR ย�นยน 1-5 วัน ฿฿฿Ag detection (NS1)

รืะหวั�างการืศ/กษา

1-6 วัน ฿฿

IgM /IgG ELISA (single)

น�าจุะใช� หลืงจุาก 5 วัน

฿

IgM rapid test

น�าจุะใช� หลืงจุาก 5 วัน

฿

Paired Ig (ELISA, HI, NT)

ย�นยน เลื�อดค่รื�งแรืก 1-5 วันค่รื�งที่�" 2 > 15 วัน

฿฿

Adapted from Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO 2009 (www.who.int)

การว�น�จฉั�ยู่ไข้�เลื�อดออก ไข้�เลื�อดออกเป+นโรคุ้ประจ-าถ้��น ใชื้�อาการแลืะอาการแสดงทาง

คุ้ลื�น�ก ใชื้�การติรวจ CBC เป+นส-าคุ้�ญ ติ�องคุ้-าน�งถ้�งการว�น�จฉั�ยู่แยู่กโรคุ้

DENGUE 2013

Source: website สั�านกรืะบุาดวั'ที่ยา

DENGUE 2013

Source: website สั�านกรืะบุาดวั'ที่ยา