MalariaQu es la malaria?La malaria, tambin denominada paludismo, es la enfermedad parasitaria ms importante del ser humano. Est causada por diversas especies de un gnero de protozoos llamado Plasmodium que se transmite de un husped humano a otro a travs de la picadura de hembras de mosquitos del gnero Anopheles. Se producen entre 200 y 300 millones de casos cada ao en todo el mundo y alrededor de un milln de muertes anuales, el 90% en frica subsahariana y en nios menores de cinco aos.Plasmodium falciparum es el parsito que causa casi todos los casos de malaria grave y complicada. La malaria es una de las principales causas de mortalidad infantil, y en los pases en los que todava es endmica constituye uno de los grandes factores que contribuyen al subdesarrollo. Adems, y sobre todo en frica subsahariana, es una de las principales causas de morbilidad en forma de anemias crnicas en nios y embarazadas, abortos, bajo peso al nacer y secuelas neurolgicas, entreellas retraso psicomotor. Todo esto, junto con el absentismo escolar y laboral durante las crisis febriles en pases donde no existen sistemas de proteccin social hace que la malaria est ntimamente ligada con la pobreza.En reas hiperendmicas, como consecuencia de las repetidas picaduras infectantes de los mosquitos Anopheles, los adultos desarrollan un estado de inmunidad en la que los individuos estn infectados crnicamente y solo ocasionalmente sufren episodios de malaria. Este estado de inmunidad parcial es incompleto, pues no impide nuevas infecciones, pero protege frente al desarrollo de manifestaciones clnicas graves. Pero esa semiinmunidad se va perdiendo cuando las personas abandonan las reas endmicas, como ocurre con los inmigrantes.PublicidadLos nios menores de cinco aos y las mujeres embarazadas son quienes corren ms riesgo de tener una malaria grave y complicada y, por lo tanto, de morir. Esto es as por que los nios pequeos no tienen an una respuesta inmune adecuada frente al parsito y en las mujeres embarazadas esta respuesta inmune se debilita transitoriamente. A estos habra que aadir las personas con infeccin por el VIH/SIDA y a los viajeros de pases en los que no existe la enfermedad (los cuales no tienen inmunidad alguna) y que visitan reas endmicas, fundamentalmente viajeros especiales como son los inmigrantes (y dentro de stos sus hijos nacidos en reas no endmicas) que retornan a sus pases de origen para visitar a sus familiares y amigos (VFR: visit friends and relatives) los cuales tienen mucho ms riesgo de adquirir la infeccin que un viajero turista estndar.

Cmo se transmite la malariaExisten algo ms de 20 especies de plasmodios que afectan a los primates, y, hasta hace poco, se pensaba que tan solo cuatro eran las especies que afectaban al hombre, pero, ltimamente, se ha descrito una quinta especie. Las cuatro especies clsicas son Plasmodium falciparum, P. malariae, P. vivax y P. ovale. La ltima especie implicada es el P. knowlesi, que fue descrito por primera vez como infeccin natural en el hombre en 1965 en EE.UU., en un viajero que regresaba de Malasia. Desde entonces, son varias las comunicaciones de casos humanos sobre esta nueva especie y en la actualidad est bien establecida su transmisin de hombre a hombre a travs del vector en diversos zonas del sudeste asitico.El parsito se transmite, generalmente, por la picadura de mosquitos infectados del gnero Anopheles (lo que se conoce como transmisin vectorial). Existen otras vas de transmisin, aunque son mucho menos frecuentes: la va vertical (madre a hijo, durante el embarazo) y la transfusional (transfusin sangunea, accidente de laboratorio, jeringuillas en los adictos a drogas intravenosas). Este tipo de transmisiones suelen ser ms habituales en muchos pases de frica subsahariana, donde muchas mujeres sufren episodios de malaria durante el embarazo que agravan la anemia y que requieren transfusiones de sangre muchas veces de donantes con infeccin malrica (en la mayora de estos pases las transfusiones son muy inseguras y a los donantes solamente se les hacen las pruebas del VIH).En el caso de la transmisin vectorial, en el momento de la picadura, la hembra anofelina infectada inocula los parsitos al hombre. Los mosquitos machos no se alimentan de sangre, sino de plantas, por lo que no estn implicados en la transmisin de la malaria. Los parsitos que son inoculados por la hembra de Anopheles van a localizarse al hgado, en el que sufren una serie de transformaciones hasta que pasan a la sangre e infectan los hemates o glbulos rojos.Sntomas de parsitos y recadasMientras estn en el hgado no producen ningn sntoma (periodo de incubacin), apareciendo stos cuando llegan a la sangre. El comportamiento de los parsitos en el hgado es diferente segn las especies de plasmodios. En el caso de P. vivax y P. ovale, de los parsitos que se encuentran en el hgado solo una parte pasan a la sangre, permaneciendo el resto en el hgado en forma durmiente durante meses o aos, de ah su nombre de hipnozoitos. En un momento dado, que puede variar desde unas pocas semanas hasta cinco aos, los hipnozoitos, pueden pasar a la sangre y producir de nuevo sntomas. Este fenmeno que se da en P. vivax y P. ovale se conoce como recada.Las recadas no se producen en las otras especies ya que no tienen hipnozoitos y, en el momento en que los parsitos que se encuentran en el hgado pasan a la sangre lo hacen todos a la vez. Si en estas especies reaparecen los sntomas, es debido a un fallo en el tratamiento y se conoce como recrudescencia, producindose fundamentalmente en los casos de paludismo por P. falciparum.El fallo del tratamiento en esta ltima especie puede ser debido al uso de un frmaco inadecuado, a que se haya administrado a dosis insuficientes, o a que no se haya absorbido bien. La tercera causa de reaparicin de los sntomas es que nos pique otro mosquito infectado, tratndose en este caso de una nueva infeccin o reinfeccin debida a un parsito distinto al de la infeccin primaria. Las recadas por la existencia de los hipnozoitos y las reinfecciones son las que han dado lugar a la falsa creencia, muy extendida por otra parte, de que una vez que una persona adquiere un paludismo lo tiene ya de por vida.

Epidemiologa de la malariaEl paludismo se observa en la mayor parte de las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en el frica subsahariana. P. falciparum predomina en frica, Nueva Guinea y Hait; P. vivax es ms frecuente en Amrica Central y el subcontinente indio. La prevalencia de estas dos especies es aproximadamente similar en Amrica del Sur, Asia Oriental y Oceana. P. malariae se encuentra en la mayor parte de las reas endmicas, especialmente en todo el frica subsahariana, aunque su frecuencia es mucho menor. P. ovale es relativamente infrecuente fuera de frica. Se identifican zonas de alta transmisin en muchas partes del frica subsahariana, en la regin amaznica y en el Asia sudoriental (Tailandia e Indonesia).Existen cada vez ms problemas de resistencia farmacolgica del parsito y de resistencia de los vectores a los insecticidas. La enfermedad por P. falciparum resistente a cloroquina aparece en muchas zonas tropicales de ambos hemisferios. En Papua-Nueva Guinea se ha detectado P. vivax resistente a cloroquina. Cada ao la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica informacin actualizada sobre los focos de paludismo resistente a los medicamentos.La malaria y la pobrezaLa malaria est ntimamente ligada a la pobreza, siendo a la vez causa y consecuencia de ella. Junto con el sida y la tuberculosis, la malaria es uno de los tres retos ms importantes de salud pblica que estn socavando el desarrollo de los pases ms pobres del mundo. En pases con transmisin intensa y permamente, la lucha contra esta enfermedad puede llegar a significar hasta el 40% del presupuesto destinado a salud pblica.La malaria deteriora constantemente, aunque de modo lento, la vitalidad de una comunidad. En los nios produce defectos congnitos y de desarrollo y trastornos de la nutricin, facilita otros procesos infecciosos y retrasa su desarrollo mental, lo que impide la asistencia a la escuela y el desarrollo educativo y cultural de la poblacin. Los adultos con paludismo crnico son poco productivos e incapaces de ganarse un salario o de cultivar la tierra. En los pases endmicos no hay un solo aspecto de la vida que no est afectado directa o indirectamente por esta enfermedad, que supone una importante carga para el desarrollo econmico y social.PublicidadLa epidemiologa del paludismo es compleja y puede presentar variaciones considerables incluso en zonas geogrficas relativamente pequeas. En muy pocos pases se ha podido erradicar la malaria y por el contrario en otros se ha observado un recrudecimiento en los ltimos aos. En la actualidad las estrategias de control de la malaria se basan en el diagnstico y tratamiento precoces y efectivos mediante test de diagnstico rpido y terapia combinada con artemisinas, en la utilizacin de mosquiteras impregnadas con insecticidas, en el tratamiento preventivo intermitente en embarazadas y nios, en la lucha contra el mosquito transmisor, y en el desarrollo de vacunas.

Sntomas de la malariaLa fiebre es el sntoma de la malaria por excelencia, y el ms frecuente. Aunque no viene sola, ya que suele acompaarse de escalofros, tiritonas, sudoracin, cefaleas y dolores generalizados de msculos y articulaciones. Otros sntomas que pueden aparecer son vmitos y diarrea. Como puede verse los sntomas de la malaria son muy inespecficos, pudiendo ser similares a una gripe o a una gastroenteritis, por ello conviene ser muy cautos y evitar estas confusiones, especialmente en el caso del paludismo falciparum, ya que puede ser fatal en uno a dos das, provocando un fallo multiorgnico (paludismo grave y complicado) si no se diagnostica y trata precozmente. Por lo tanto, cuando un viajero procedente de reas endmicas de paludismo comienza con fiebre debemos asumir que tiene paludismo mientras no demostremos lo contrario.El tiempo que media entre la picadura del mosquito y la aparicin del cuadro clnico (periodo de incubacin) es de 7 a 14 das para P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y de 7 a 30 das para P. malariae, pero puede ser mucho ms prolongado en pacientes semiinmunes o en personas que ha estado tomando medicamentos antipaldicos como quimioprofilaxis. En zonas con alta transmisin paldica, la presencia del parsito en la sangre no significa necesariamente que el paciente tenga paludismo y la fiebre puede corresponder a otra enfermedad.La forma ms grave es el paludismo por P. falciparum (terciana maligna) que puede mostrar un cuadro clnico muy variado que incluye, adems de los sntomas clsicos (fiebre, escalofros, sudoracin y cefalea), tos, diarrea, dificultad respiratoria e incluso evolucionar hacia el shock con coagulopata de consumo, insuficiencia renal y heptica, edema pulmonar y encefalopata aguda que puede llegar al coma y muerte (paludismo cerebral). El tratamiento rpido es esencial, incluso en los casos leves, porque pueden aparecer de forma repentina complicaciones irreversibles. En los nios no tratados y en los adultos no inmunes la tasa de letalidad es superior al 10%.Las otras formas de paludismo, como la causada por P. vivax (terciana benigna), P. malariae (cuartana) y P. ovale, por lo regular no amenazan la vida, excepto en los nios de muy corta edad, los ancianos y los pacientes con enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia. Despus de un lapso sin fiebre se repite el ciclo de escalofros, fiebre y sudoracin todos los das, en das alternos o cada tercer da. La duracin del ataque primario no tratado vara desde una semana hasta un mes o ms. Las recadas verdaderas despus de periodos sin parasitemia son frecuentes (en el caso de las infecciones por P. vivax y P. ovale) y pueden surgir a intervalos regulares durante cinco aos o ms. Las infecciones paldicas por P. malariaepueden persistir hasta 50 aos, con crisis febriles recurrentes. Las personas parcialmente inmunes o que han estado tomando medicamentos profilcticos pueden mostrar un cuadro clnico atpico y grandes variaciones del periodo de incubacin.

Diagnstico de la malariaLas cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus sntomas que es prcticamente imposible diferenciarlas por especie si no se hacen estudios de laboratorio. Adems, el patrn febril de los primeros das de la infeccin se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades vricas, bacterianas o parasitarias.La confirmacin del diagnstico se hace por la demostracin de los parsitos del paludismo en frotis de sangre y en gota gruesa. Pueden ser necesarios los estudios microscpicos repetidos cada 12 a 24 horas, por la variacin del nmero de parsitos en sangre perifrica, sobre todo en la infeccin por P. falciparum. Incluso, a veces, no se puede demostrar la presencia de parsitos en los frotis de pacientes que han sido tratados en fecha reciente o que estn bajo tratamiento.Existen mtodos de diagnstico muy sensibles como las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR) o mediante la deteccin de antgenos circulantes del plasmodio (tests rpidos de inmunocromatografa, tiles sobre todo para el paludismo por P. falciparum). Los anticuerpos, demostrables por inmunofluorescencia u otras tcnicas, pueden aparecer despus de la primera semana de infeccin y persistir durante aos por lo que pueden indicar slo una infeccin previa y, por lo tanto, no son tiles para el diagnstico de la enfermedad actual.

Tratamiento de la malariaEl tratamiento de las personas infectadas de malaria es indispensable para evitar que acten como fuente de infeccin para los mosquitos y de esta forma interrumpir la cadena epidemiolgica. En las zonas endmicas es de especial importancia, adems del tratamiento, tomar medidas para evitar que los mosquitos piquen a los enfermos (mosquiteros, repelentes, etctera). Cuando un paciente que reside o procede de una zona paldica tiene fiebre, es necesario preparar y estudiar una gota gruesa y un frotis de sangre teidos con Giemsa para confirmar el diagnstico e identificar la especie del parsito.Los pacientes con paludismo grave y los que no pueden tomar medicacin por va oral deben recibir tratamiento antipaldico por va parenteral. Cuando existen dudas acerca de la posible resistencia del parsito infectante, se debe administrar quinina o quinidina. Actualmente se recomiendan las terapias combinadas con artemisina (TCA). Los derivados de la artemisina son los antimalricos ms potentes y con menos efectos adversos que existen en la actualidad. Su eficacia aumenta al combinarlos con otros frmacos, con lo cual se disminuye, adems, la aparicin de resistencias al tratamiento.Quimioprofilaxis frente a la malariaLos viajeros no inmunes que estarn expuestos a las picaduras de mosquitos en zonas paldicas deben utilizar en forma regular frmacos supresores (atovacuona/proaguanil, mefloquina, doxiciclina, cloroquina). Se recomienda tambin la quimioprofilaxis en las mujeres embarazadas y en los nios de corta edad.Ninguna de las pautas de profilaxis con frmacos protege al cien por cien frente a la malaria, y se deben sopesar, siempre, los posibles efectos adversos del frmaco o combinacin de frmacos recomendados, con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposicin de las personas que viven en algunas ciudades en muchas de las zonas paldicas es nulo, por ejemplo en Asia sudoriental y Amrica del Sur, y quizs no est indicada la quimioprofilaxis en estos casos.La distribucin geogrfica y la sensibilidad de los parsitos paldicos a frmacos especficos cambia con gran rapidez, por lo que es importante solicitar y obtener la informacin ms reciente sobre la distribucin y extensin de las resistencias, antes de ordenar algn quimioprofilctico. Para ello, en Espaa se dispone de los Centros de Vacunacin Internacional y Consejos al Viajero (ver web) donde se prescribe la pauta de quimioprofilaxis indicada segn la zona a la que se viaja y se administran las vacunas recomendadas para la prevencin de otras enfermedades infecciosas.

Mtodos de control de la malariaEn la actualidad hay 109 pases con malaria endmica, 45 de ellos en la Regin de frica de la OMS. La malaria endmica ya no se observa en muchos pases templados y en zonas desarrolladas de los pases tropicales, pero constituye una causa importante de enfermedad en muchas zonas tropicales y subtropicales donde el desarrollo socioeconmico es deficiente. Tambin se identifican zonas de alta transmisibilidad en la Amazona y en el Sudeste asitico.Adems, existen cada vez ms problemas de resistencia farmacolgica del parsito y de resistencias de los vectores a los insecticidas. El paludismo sigue siendo hoy da, como lo ha sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trpicos y un peligro para las personas que viajan a estas zonas.En la mayor parte de las zonas tropicales no es posible la erradicacin del paludismo debido a la amplia distribucin de las zonas de cra del mosquito Anopheles, al gran nmero de personas infectadas y a la falta de recursos, infraestructuras y programas de control. Siempre que sea, posible, la enfermedad se debe contener mediante la utilizacin prudente de insecticidas para eliminar el mosquito vector, el diagnstico rpido y tratamiento adecuado del paciente, y la administracin de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.Entre los medios disponibles para prevenir y combatir la malaria destacan: Los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duracin (sobre todo con piretroides). El rociamiento de interiores con insecticidas de accin residual. El tratamiento combinado con artemisininas (TCA). El tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo (TPI).

PALUDISMO.PaludismoNota descriptiva N94 Marzo de 2013

Datos y cifras El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por parsitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados. En 2012, el paludismo caus cerca de 627 000 muertes (con un margen de incertidumbre que oscila entre 473 000 y 789 000), sobre todo en nios africanos. El paludismo es prevenible y curable. Gracias al aumento de las medidas de prevencin y control la carga de la enfermedad se est reduciendo notablemente en muchos lugares. Los viajeros no inmunes procedentes de zonas sin paludismo que contraen la infeccin son muy vulnerables a la enfermedad.

Segn las ltimas estimaciones, en 2012 se produjeron 207 millones de casos de paludismo (con un margen de incertidumbre que oscila entre 135 millones y 287 millones) que ocasionaron la muerte de unas 627 000 personas (con un margen de incertidumbre que oscila entre 473 000 y 789 000). La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en ms de un 45% desde el ao 2000 a nivel mundial, y en un 49% en la Regin de frica de la OMS. La mayora de las muertes se producen entre nios que viven en frica, donde cada minuto muere un nio a causa del paludismo. En frica, la tasa de mortalidad por paludismo en nios se ha reducido desde 2000 en un porcentaje estimado del 54%.El paludismo es causado por parsitos del gnero Plasmodium que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados del gnero Anopheles, los llamados vectores del paludismo, que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer.Hay cuatro tipos de paludismo humano: Por Plasmodium falciparum; Por Plasmodium vivax; Por Plasmodium malariae; Por Plasmodium ovale.Los ms frecuentes son el paludismo por P. falciparum y por P. vivax, y el ms mortal el paludismo por P. falciparum.En los ltimos aos tambin ha habido algunos casos humanos por P. knowlesi, un parsito del mono que aparece en zonas boscosas de Asia Sudoriental.TransmisinEl paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de mosquitos del gnero Anopheles. La intensidad de la transmisin depende de factores relacionados con el parsito, el vector, el husped humano y el medio ambiente.En el mundo hay unas 20 especies diferentes de Anopheles que tienen importancia local. Todos las especies importantes como vector pican por la noche. Estos mosquitos se cran en agua dulce de poca profundidad (charcos, campos de arroz o huellas de animales). La transmisin es ms intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que el parsito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del mosquito, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales. Por ejemplo, la larga vida y la fuerte preferencia por los humanos que presentan las especies que actan como vector en frica son la causa de que ms del 85% de las muertes por paludismo se registren en ese continente.La transmisin tambin depende de condiciones climticas que pueden modificar el nmero y la supervivencia de los mosquitos, como el rgimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisin es estacional, alcanzando su mxima intensidad durante la estacin lluviosa e inmediatamente despus. Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen sbitamente la transmisin en zonas donde la poblacin tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa inmunidad se desplazan a zonas con transmisin intensa, como ocurre con los refugiados o los trabajadores migrantes.La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos residentes en zonas que renen condiciones de transmisin moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de aos de exposicin y, a pesar de que nunca proporciona una proteccin completa, reduce el riesgo de que la infeccin cause enfermedad grave. Es por ello que la mayora de las muertes registradas en frica corresponden a nios pequeos, mientras que en zonas con menos transmisin y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad.SntomasEl paludismo es una enfermedad febril aguda. Los sntomas aparecen a los 7 das o ms (generalmente entre los 10 y los 15 das) de la picadura del mosquito infectivo. Puede resultar difcil reconocer el origen paldico de los primeros sntomas (fiebre, dolor de cabeza, escalofros y vmitos). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. Los nios de zonas endmicas con enfermedad grave suelen manifestar una o ms de las siguientes presentaciones sindrmicas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metablica o paludismo cerebral. En el adulto tambin es frecuente la afectacin multiorgnica. En las zonas donde el paludismo es endmico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparicin de infecciones asintomticas.En los casos de paludismo por P. vivax o P. ovale pueden producirse recidivas clnicas semanas o meses despus de la infeccin inicial, aunque el paciente haya abandonado la zona paldica. Estos nuevos episodios se deben a presencia de formas hepticas "durmientes" del parsito (inexistentes en el caso de P. falciparum y P. malariae), y para lograr la curacin completa es obligatorio un tratamiento especial dirigido contra esas formas hepticas.Quin est en riesgo?Aproximadamente la mitad de la poblacin mundial corre el riesgo de padecer el paludismo. La mayora de los casos y de las muertes se registran en el frica subsahariana. No obstante, tambin se ven afectadas Asia, Latinoamrica y, en menor medida, Oriente Medio y algunas zonas de Europa. En 2013 el paludismo estaba presente en 97 pases y territorios.Entre los grupos de poblacin que corren un riesgo especial se encuentran: Los nios pequeos de zonas con transmisin estable que todava no han desarrollado inmunidad protectora frente a las formas ms graves de la enfermedad. Los nios pequeos son el grupo que ms contribuye a la mortalidad mundial por paludismo. Las embarazadas no inmunes. El paludismo produce tasas elevadas de aborto (hasta un 60% en el caso de la infeccin por P. falciparum) y tasas de mortalidad materna del 10% al 50%. Las embarazadas semiinmunes de zonas con alta transmisin. El paludismo puede producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros embarazos. Se calcula que anualmente mueren 200 000 lactantes a consecuencia del paludismo adquirido durante el embarazo. Las embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisin estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las mujeres con infeccin paldica placentaria tambin corren mayor riesgo de transmitir la infeccin a sus hijos recin nacidos. Los pacientes con VIH/sida. Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endmicas corren mayor riesgo de sufrir el paludismo y sus consecuencias, pues carecen de inmunidad. Los emigrantes de zonas endmicas y sus hijos residentes en zonas no endmicas tambin corren mayor riesgo cuando vuelven de visita a sus pases, debido a la inexistencia o atenuacin de la inmunidad.Diagnstico y tratamientoEl diagnstico y el tratamiento temprano del paludismo atenan la enfermedad, evitan la muerte y contribuyen a reducir la transmisin.La mejor opcin teraputica disponible, especialmente en el caso del paludismo por P. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina.La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnstico con mtodos parasitolgicos (ya sean pruebas de microscopa o de diagnstico rpido), cuyos resultados pueden obtenerse en escasos minutos. El tratamiento basado nicamente en la sintomatologa debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible el diagnstico parasitolgico. Se pueden ver recomendaciones ms detallada en Guidelines for the Treatment of Malaria.FarmacorresistenciaLa resistencia a los antipaldicos es un problema recurrente. La aparicin de resistencia de Plasmodium falciparum a generaciones anteriores de medicamentos como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina, se generaliz durante los decenios de 1970 y 1980, socavando los esfuerzos por controlar el paludismo y revirtiendo la tendencia progresiva de la supervivencia infantil .En los ltimos aos, la resistencia del parsito a la artemisinina ha sido detectada en cuatro pases de la subregin del Gran Mekong: Camboya, Myanmar, Tailandia y Viet Nam. Si bien hay muchos factores que, probablemente, contribuyan a la aparicin y propagacin de la resistencia, se cree que la aplicacin de monoterapias de artemisinina oral, es un factor importante. Cuando son tratados con monoterapia a base de artemisinina, los pacientes pueden abandonar el tratamiento de forma prematura, tras la rpida desaparicin de los sntomas, pero este tratamiento parcial permite que sigan teniendo parsitos en la sangre. Si no se les administra conjuntamente un segundo frmaco (cosa que s se hace en el tratamiento combinado basado en la artemisinina), los parsitos resistentes sobreviven y pueden transmitirse a otros mosquitos, y de estos a otras personas. En el plan mundial de contencin de la resistencia a la artemisinina (Global Plan for Artemisinin Resistance Containment), puesto en marcha en 2011, figuran recomendaciones ms amplias.PrevencinLa lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisin del paludismo en la comunidad. Se trata de la nica intervencin que puede reducir la transmisin de niveles muy elevados a niveles cercanos a cero. A nivel individual, la proteccin personal contra las picaduras de los mosquitos es la primera lnea de defensa en la prevencin del paludismo.Hay dos formas de control de los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas:Los mosquiteros tratados con insecticidasLos mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada son los preferidos en los programas de distribucin de salud pblica. La OMS recomienda la cobertura de todas las personas en riesgo; y en la mayora de los lugares, la forma ms rentable de conseguirla consiste en suministrar mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada, de modo que todos los residentes en zonas con gran transmisin duerman cada noche bajo esos mosquiteros. Fumigacin de interiores con insecticidas de accin residualEn la prevencin del paludismo tambin se pueden utilizar medicamentos. En el caso de los viajeros, la enfermedad puede prevenirse mediante quimioprofilaxis, que suprime el estadio hemtico de la infeccin paldica. La OMS recomienda un tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina para las embarazadas que viven en zonas de alta transmisin, durante el segundo y el tercer trimestre. Asimismo, para los lactantes que viven en zonas de alta transmisin en frica se recomienda ese mismo tratamiento en tres dosis, que se administran en el curso de las vacunaciones sistemticas. Los antipaldicos tambin se pueden utilizar en la prevencin de la enfermedad. En los viajeros, el paludismo se puede prevenir mediante quimioprofilaxis, que suprime la fase hemtica de la infeccin, previniendo as la enfermedad. Adems, en embarazadas residentes en zonas donde la transmisin es elevada, la OMS recomienda el tratamiento profilctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal programada a partir del primer trimestre. Asimismo, en lactantes residentes en zonas de frica donde la transmisin es elevada, se recomienda administrar tres dosis de tratamiento profilctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina junto con las vacunaciones sistemticas. En 2012 la OMS recomend la quimioprofilaxis estacional del paludismo como estrategia preventiva adicional en zonas del Sahel. Esta estrategia consiste en la administracin de ciclos mensuales de amodiaquina ms sulfadoxina-pirimetamina a todos los menores de 5 aos durante la estacin con transmisin alta.Resistencia a los insecticidasGran parte del xito obtenido hasta ahora en el control del paludismo se debe al control del vector, que depende en gran medida de la utilizacin de piretroides, la nica clase de insecticidas recomendada en la actualidad para los mosquiteros tratados con insecticidas y los mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada. En los ltimos aos han aparecido mosquitos resistentes a los piretroides en muchos pases. En algunas zonas se ha detectado resistencia a las cuatro clases de insecticidas utilizados en el mbito de la salud pblica. Por fortuna, esta resistencia raramente se ha asociado a una disminucin de la eficacia, y los mosquiteros tratados con insecticidas de accin prolongada y la fumigacin de interiores con insecticidas de accin residual siguen siendo muy efectivos en casi todos los entornos.No obstante, hay motivos de gran preocupacin en algunos pases del frica subsahariana y en la India, donde se combina un alto nivel de transmisin del paludismo con una generalizacin de la resistencia a los insecticidas. El desarrollo de nuevos insecticidas alternativos es muy prioritario, sobre todo para utilizarlos en los mosquiteros, y hay varios productos prometedores en fase de desarrollo. La deteccin de la resistencia a los insecticidas debe ser un componente esencial de todos los esfuerzos nacionales por controlar el paludismo, con el fin de garantizar que se estn utilizando los mtodos ms eficaces de lucha antivectorial. La eleccin del insecticida de accin residual utilizado en la fumigacin debe basarse siempre en datos locales y recientes sobre la susceptibilidad de los vectores a los que se dirige. Con el fin de garantizar una respuesta mundial rpida y coordinada frente a la amenaza de la resistencia a los insecticidas, la OMS ha colaborado con un amplio espectro de partes interesadas para elaborar el Plan mundial para el manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria, que se puso en marcha en mayo de 2012. Ese plan propone una estrategia basada en cinco pilares y pide a la comunidad internacional que adopte las medidas siguientes para combatir el paludismo: planificar y aplicar estrategias para el manejo de resistencia a los insecticidas en los pases donde el paludismo es endmico; llevar a cabo una vigilancia entomolgica adecuada y oportuna de la resistencia, y hacer una utilizacin eficaz de los datos; crear herramientas nuevas e innovadoras para el control de vectores; subsanar la falta de conocimientos sobre los mecanismos de resistencia a los insecticidas y los efectos de las estrategias actuales de gestin de la resistencia a los insecticidas; y garantizar que se pongan en marcha mecanismos de apoyo (sensibilizacin y recursos humanos y financieros.VigilanciaEl seguimiento de los progresos realizados en la lucha antipaldica plantea serias dificultades. Los sistemas de vigilancia del paludismo nicamente detectan alrededor del 10% del nmero estimado de casos habidos en el mundo. Se necesitan, pues, con urgencia sistemas de vigilancia del paludismo ms slidos que permitan dar una respuesta rpida y eficaz frente a la enfermedad en zonas donde esta es endmica, con el fin de evitar brotes y reapariciones, hacer un seguimiento de los progresos realizados, y lograr que los gobiernos y la comunidad internacional rindan cuentas. En abril de 2012, la Directora General de la OMS present nuevos manuales de vigilancia mundial para la lucha contra el paludismo y su eliminacin, e inst a los pases donde la enfermedad es endmica a que fortalecieran sus sistemas de vigilancia. Esa peticin se inscribe en un llamamiento de mayor alcance para ampliar las pruebas de diagnstico, tratamiento y vigilancia del paludismo, conocido como la iniciativa T3 de la OMS: Test (pruebas diagnsticas), Treat (tratamiento) y Track (vigilancia). El paludismo afecta de forma desproporcionada a los pobres que no pueden pagarse el tratamiento o tienen un acceso reducido a la atencin sanitaria, y atrapa a las familias y a las comunidades en una espiral de pobreza.EliminacinLa eliminacin del paludismo se define como la interrupcin de la transmisin local de la enfermedad por mosquitos en una determinada zona geogrfica; es decir, una incidencia nula de casos contrados localmente. A su vez, la erradicacin se define como una incidencia nula en todo el mundo de la infeccin paldica por una determinada especie de plasmodio.De acuerdo con los casos notificados en 2012, 52 pases estn en camino de reducir sus tasas de incidencia de casos de paludismo en un 75%, de conformidad con las metas fijadas por la Asamblea de la Salud para 2015. La utilizacin a gran escala de las estrategias recomendadas por la OMS y los instrumentos disponibles, el compromiso firme de los pases y los esfuerzos coordinados de todos los asociados permitirn incrementar el nmero de pases que avancen hacia la eliminacin del paludismo, especialmente aquellos en los que la transmisin es baja e inestable.En los ltimos aos, la Directora General de la OMS ha certificado la eliminacin del paludismo en cuatro pases: Emiratos rabes Unidos (2007), Marruecos (2010), Turkmenistn (2010) y Armenia (2011).Vacunas contra el paludismoActualmente, no hay ninguna vacuna autorizada contra el paludismo u otro parsito humano alguno. La investigacin sobre una vacuna contra el paludismo por P. falciparum, conocida como RTS,S/AS01, est muy avanzada. En este momento, la vacuna es objeto de evaluacin mediante un gran ensayo clnico que se lleva a cabo en siete pases africanos. La OMS recomendar su uso en funcin de los resultados finales obtenidos en los ensayos clnicos. Se prev que esos resultados estn listos en 2014 y que la OMS formule una recomendacin acerca de si la vacuna debe incluirse entre los medios de lucha antipaldica en 2015. Puede encontrarse ms informacin acerca de otros ensayos clnicos sobre vacunas antipaldicas en: who.int/vaccine_research/links/Rainbow/en/index.html Respuesta de la OMSEl Programa Mundial sobre Malaria de la OMS es el encargado de marcar el rumbo en el control y la eliminacin de la enfermedad, para lo cual: define y difunde normas, criterios, polticas, estrategias tcnicas y directrices basadas en datos cientficos, y promueve su adopcin; hace una valoracin independiente de los progresos a nivel mundial; elabora mtodos de creacin de capacidad, fortalecimiento de los sistemas, y vigilancia; determina amenazas al control y la eliminacin del paludismo as como nuevas reas de accin.El Programa Mundial sobre Malaria acta como Secretara del Comit Asesor en Polticas sobre el Paludismo, un grupo de 15 expertos mundiales en esta enfermedad nombrados tras un proceso de candidatura abierto. El Comit se rene dos veces al ao y brinda asesoramiento independiente a la OMS para que elabore recomendaciones de poltica acerca del control y la eliminacin del paludismo. En mandato del Comit consiste en proporcionar asesoramiento estratgico y tcnico, y abarca todos los aspectos del control y la eliminacin de la enfermedad, como parte de un proceso transparente, sensible y creble de formulacin de polticas.La OMS es tambin cofundadora y anfitriona de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, que constituye el marco mundial para la aplicacin coordinada de medidas contra el paludismo. La Alizanza, que moviliza acciones y recursos y propicia el consenso entre los asociados, consta de ms de 500 miembros entre los que se encuentran los pases donde el paludismo es endmico, asociados para el desarrollo, el sector privado, organizaciones no gubernamentales y comunitarias, fundaciones, e instituciones universitarias y de investigacin.