ASPECTES PRACTICS DE L’HEPATITIS CEN L’ENTORN DE L’ATENCIO PRIMARIA

1

HEPATITIS C

2

Dimensió i importància dels aspectes bàsics de patologia Dades epidemiològiques de l'hepatitis C

Aspectes basics de l’hepatitis C. El virus. l'evolució natural de la malaltia . les vies de contagi . Com es diagnostica

.simptomatologia

.marcadors hepàtics i serològics. Eines disponibles

.confirmació del diagnòstic. Maneig hospitalari del VHC .importància del grau de fibrosi. Utilitat del Fibroscan

.paper dels genotips del VHC

.Tractament VHCEvolució històricaEls nous AADs

Aspectes mes rellevants, posologia, Efectes adversos i interaccions

Morbimortalitat del tractament antiviralRol dels especialistes a atenció primària

. Situació VHC a Espanya

. EL Plan Estrategico Nacional per la VHC. Marc especifico de actuació en atenció primària.

Cribatge en poblacions de risc. Que fer i a quiDerivació a l'especialista

DIMENSIÓ IIMPORTÀNCIA DELA PATOLOGIA

4

David L Thomas. Nature Medicine 19, 850–858 (2013), disponible en http://www.nature.com/nm/journal/v19/n7/fig_tab/nm.3184_F2.html, (acceso 1/16)WHO. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. April 2014.GBD 2013 Mortality and Causes of Death Study: Lancet 2014García-Fulgueiras A, et al. Hepatitis C and Hepatitis B-related mortality in Spain. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(8): 895-901.

Hepatitis C: Algunes xifres 170-180 milions de persones

afectades d’ Hepatitis C

1,75 milions de persones moren anualment per Hepatitis C

A Europa, 8,5 milions de persones tenen VHC crònica. Moltes d’ elles no diagnosticades

A Espanya, afecta a mes de 470.000 persones

Es la principal causa de mort per infecció al nostre país

5

• A Europa, fins un 70% de casos d’hepatocarcinoma son atribuïbles a VHC.

• La mortalitat relacionada amb malaltia hepàtica a Europa pot incrementar un 130% en 2030.

• En pacients infectats per VHC, la malaltia hepàtica progressa sense signes o símptomes durant dècades.

• En 2010, el VHC va suposar 7 vegades mes morts que el VIH a Europa

• Moltes persones no diagnosticades estan en risc de desenvolupar complicacions hepàtiques com cirrosi i càncer

6

Hepatitis C: Algunes dades

Ravazi H. Presentation at the 1st European Roundtable Meeting on Hepatitis Cure & Eradication. Frankfurt, Germany, 2015. Disponible en: http://www.infectiousdiseasesonline.com/1st-euhepcure-presentations/ (Acceso 12/15)Hatzakis A, et al. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference. J Viral Hepat. 2011; 18 (Suppl 1): 1-16.CDC. Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47(RR-19): 1-39.. http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/PDFs/HepCGettingTested.pdf. Octubre 2013.

Association Between Sustained Virological Response and All-Cause Mortality Among Patients With Chronic Hepatitis C and Advanced Hepatic Fibrosis

JAMA. 2012 ;308(24): 2584-2593. doi:10.1001/jama.2012.144878

7*La curació, o resposta viral sostinguda, RVS, es defineix com VHC indetectable a sang després de 12 o mes setmanes, després de finalitzar el tractament

ASPECTES BÀSICSDESCRIPCIÓ, VIES DE CONTAGI, DIAGNÒSTIC I MANEIG A L’ HOSPITAL

8

Hepatitis C: Virus i vies de contagi

• Virus ARN. Família Flaviviridae• Hepatotrop• El contagi es produeix principalment per via parenteral• Mes infreqüent per via sexual, o vertical (no hi ha transmissió per

lactància materna), per consum de drogues via intranasal i per contactes percutanis inadvertits intrafamiliars)

9

10• Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015.

Hepatitis C: Vies de contagi/poblacions de risc

TBC - Tuberculosis

Hepatitis C: L’ evolució natural de la malaltia

12Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci. 2006; 3: 47-52Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries . J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.

• El risc de decompensacio augmenta desde un 5% (1er any) a un 30% (10 anys) a partir del diagnòstic de cirrosi.

• La taxa de supervivència en pacients amb cirrosi descompensada als 5 anys es del 50%

n de cada tres trasplantaments hepàtics a Espanya son deguts al VHCUn de cada tres trasplantaments hepàtics a Espanya son deguts al VHC

Hepatitis C: Proves diagnostiques: Anti-VHC i RNA-VHC

OraQuick® HCV Rapid Antibody Test • Detecció rápida d’ Ac-VHC en fluits orals, punció digital,

sang, serum i plasma

• Sensibilitat: 93-95%• Especificitat : 97-98% • (VPP >99%; VPN >96%)

14

Hepatitis C: Kits de diagnóstic rapid

Scalioni L de P, et al. Performance of rapid hepatitis C virus antibody assays among high- and low-risk populations. J Clin Virol. 2014; 60(3): 200-5.Shivkumar S, et al. Accuracy of rapid and point-of-care screening tests for hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012; 157(8): 558-66.Lee SR, et al. Evaluation of a new, rapid test for detecting HCV infection, suitable for use with blood or oral fluid. J Virol Methods. 2011; 172(1-2): 27-31.

• El grau de fibrosi indica l’ evolució de la patologia• S’ avalua mitjançant Fibroscan o biòpsia

15

Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. El fibrotipat

Documento del II Consenso español sobre tratamiento de la hepatitis C. Abril 2015. www.aeeh.esCastera L. Transient elastography and other non-invasive tests to assess hepatic fibrosis in patients with viral hepatitis. J Viral Hepat. 2009; 16: 300-314.

Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. El genotipat• El virus de la Hepatitis C es distingeix entre set genotips

diferents. Cada un amb varis subtips• El genotip afecta a la decisió terapèutica, l’ eficàcia dels

fàrmacs es diferent segons el genotip

16Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.

17Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected countries. J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.Messina JP, et al. Global Distribution and Prevalence of Hepatitis C Virus Genotypes. Hepatology. 2015; 61(1): 77-87.

A Espanya, els genotips mes frecuents son el GT1 (70%) i el GT3 (20%)

Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. El genotipat

Hepatitis C: (R)evolució en el tractament

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Standard INF-α 48 weeks Standard INF-α +RBV 48 weeks

PegINF-α +RBV 48 weeks PegINF-α +RBV +PI 48 weeks

PegINF-α +RBV + NA 12 weeks

All-oral IFN-free 12weeks

7-11

28-31

42-46

67-75

8993-100

PI: Inhibidors de la proteasa de primera generació (telaprevir o boceprevir); NA: Anàlegs de nucleótids (sofosbuvir)

Pawlotsky JM, et al. From non-A, non-B hepatitis to hepatitis C virus cure. J Hepatol. 2015; 62(1 Suppl): S87-99.

Taxes de RVS en percentatge

• Fins el 2011, la duració del tractament arribava i superava l’any , amb taxes inferiors al 50% en la majoria de les poblacions

• Els règims orals lliures d’ interferó (AADs*) disponibles avui, han demostrat ratis de curació superiors al 90% en assajos clínics i en vida real

• Los nous tractaments han millorat el perfil de tolerabilitat i pocs pacients abandonen degut a efectes adversos

19 EASL Recommendations on the Treatment of Hepatitis C 2015. Disponible en: http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf (Acceso 12/15)

*AADs – Antivirales de Acción Directa

Hepatitis C: (R)evolució en el tractament

Posologia de 1 comp / dia, amb o sense ribavirina*

Règims de 8, 12 o 24 setmanes

Efectes adversos molt freqüents: Cefalea, fatiga

Eliminació per via renal• No utilitzar si filtració glomerular estimada

[TFGe] <30 ml/min/1,73 m2)

20Ficha Técnica de Harvoni®

SofosbuvirLedipasvir(abril 2015)

Hepatitis C: Principales opciones terapéuticas

*Consultar Ficha Técnica para más información

D i s p e n s a c i ó

H o s p i t a l a r i a

Posologia de 4 comp / dia (3+1), amb o sense ribavirina*

Regim de 8, 12 o 24 setmanes

Efectes adversos molt freqüents:• Fatiga, prurit nàusees, insomni, astènia

Eliminació por via hepàtica• No es recomana en pacients amb

insuficiència hepàtica moderada (Child Pugh B)

• Contraindicat en pacients amb insuficiència hepàtica greu (Child Pugh C)

21

Ombitasvir Paritaprevir-R

Dasabuvir(abril 2015)

Fichas Técnicas de Viekirax® y Exviera®

v

Hepatitis C: Principals opcions terapéutiques

*Consultar Ficha Técnica para más información

D i s p e n s a c i ó

H o s p i t a l a r i a

22

III Consenso para el tratamiento de la Hepatitis C, AEEH, gener/2017

Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. Interaccions a AADs

http://www.hep-druginteractions.org/interactions.aspx 23

Gran col·laboració del servei de farmàcia

(Àngels Parada)

“Petit equip multidisciplinar”

Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. Contraindicacions a AADs

Sofosbuvir/Ledipasvir

o Hierba de San Juano Amiodaronao Carbamazepina, fenitoína,

fenobarbital, oxcarbazepinao Rifampicina, rifapentina, rifabutinao Rosuvastatinao Simepreviro Tipranavir

24Prospecto de Harvoni® , propiedad de Gilead, acceso en diciembre 2015

Hepatitis C: Maneig a l’ Hospital. Contraindicacions a AADs

Ombitasvir/Paritaprevir-R/Dasabuviro Alfuzosinao Amiodaronao Astemizol, terfenadinao Atorvastatina, lovastatina, simvastatina, gemfibroziloo Carbamazepina, fenitoína, fenobarbitalo Cisapridao Claritromicina, ácido fusídico, rifampicina, telitromicina, o Colchicinao Conivaptano Efavirenz, etravirina, lopinavir/ritonavir, saquinavir,

tipranavir, nevirapina, indinavir, cobicistato Enzalutamidao Ergotamina, dihidroergotaminao Ergonovina, metilergometrinao Medicamentos con etinilestradiolo Itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazolo Midazolam, triazolamo Mitotaneo Pimozidao Quetiapinao Quinidinao Salmeterolo Sildenafilo para tratar Hipertensión arterial pulmonaro Hierba de San Juano Ticagrelor

25Prospectos de Viekirax® y Exviera®, propiedad de Abbvie, f acceso diciembre 2015

HEPATITIS CPAPER DE L’ ATENCIÓ PRIMARIA

26

27

Hepatitis C: Prevalença, taxes de diagnòstic i tractament estimats de VHC crònica (2013)

Dore GJ, et al. Hepatitis C disease burden and strategies to manage the burden. J Viral Hepat. 2014;21 Suppl 1:1-4.

Hepatitis C: Pacients amb VHC en Espanya

470.000

190.000

35.000/33.000

Persones diagnosticades de VHC

(40% aprox.)

Persones diagnosticades de VHC, tractades/curades

95.000 Persones diagnosticades de VHC, en àmbit hospitalari

(50% aprox.)

Persones infectades amb VHC activa

(basat en 1,2% de prevalença de virèmia)

1

3

Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015.

La dimensió del problema unit a la aparició d’ opcions terapèutiques eficaces han portat al Ministeri a elaborar un Plan específico para la

Hepatitis C

30

PLAN ESTRATÉGICO PARA EL ABORDAJE DE LA HEPATITIS C EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

21 de mayo de 2015

Perfils de pacients prioritaris per el tractament amb antivirals orals d’ acció directa (AADs):

1. Pacients amb fibrosi hepàtica avançada (F2-F4) 2. Independentment de l’estadi de fibrosis hepàtica:

• Pacients amb risc elevat de transmissió de la infecció• Dones en edat fèrtil amb desig exprés d’ embararç• Llista d’ espera de transplant (hepàtic o no hepàtic)• Trasplantats hepàtics i no hepàtics, independent de l’estadi

de fibrosi hepática.• Manifestacions extra hepàtiques clínicament rellevants

30Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015

31

PLAN ESTRATÉGICO PARA EL ABORDAJE DE LA HEPATITIS C EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

21 de mayo de 2015

Objetius específics de prevenció de l’ Hepatitis C desde Atenció Primaria:

1. Pla de formació continuada dels professionals 2. Promoure el diagnòstic precoç en poblacions

prioritàries3. La Derivació de pacients desde Atenció Primària a

especialitzada

31Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015.

Hepatitis C: Cribat de pacients desde Primaria

• La taxa de diagnòstic en el nostre país s’estima que està per sota del 40%

 • La OMS recomana realitzar proves serològiques a VHC en

poblacions amb alta prevalença de VHC o persones amb historia o conducta de risc per exposició a VHC, abans de l’ aparició de símptomes de la malaltia

o Cribatge independentment dels nivells d'enzims hepàticso Explicar al pacient que la Hepatitis C es una malaltia progressiva, moltes

vegades asimptomàticao Descriure en detall el procés de cribatge i diagnòstic

32Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015 EASL Recommendations on the Treatment of Hepatitis C 2015. Disponible en : http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf, acceso en dic 15Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during 1945-1965. Smith BD et al. MMWR Recomm Rep 2012;61(RR-4):1–32.

33Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis c en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015

PLAN ESTRATÉGICO PARA EL ABORDAJE DE LA HEPATITIS C EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

21 de mayo de 2015

Grups d’ elevat risc d’infecció per VHC

Hepatitis C: Cribatge de pacients per cohort d’ edat

35Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc). 2006; 127(3): 113-7Bruggmann P, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus (HCV) in selected Countries-Journal of Viral Hepatitis. J Viral Hepat. 2014; 21 Suppl 1: 5-33.

Generació baby boom – nascuts entre 1956 i 1971

Segons una revisió de l’any 2006 a Espanya;

• la prevalença per sota dels 20 anys es molt baixa.

• existeixen dos pics de prevalença segons l’ edat:

-1er, en pacients nascuts abans de 1946, en relació amb:

- l'ús de xeringues de vidre - transfusions sanguínies, abans d’ establir

el cribatge sistemàtic del virus a sang en 1990

-2on, en pacients nascuts entre 1956-1971, que podria estar relacionat amb l'ús de drogues per via parenteral (UDIs).

Edat de distribució de casos de VHC confirmats en Espanya:

Hepatitis C: Importancia de la derivació. Últimes consideracions

36

• Una ràpida derivació es clau per oferir als pacients VHC una major oportunitat de curació:– Els pacients sense fibrosi avançada tenen mes possibilitats

de respondre abans al tractament, associat a una major taxa de curació

– El tractament ha demostrat ser mes efectiu en els estadis inicials de la malaltia

• La progressió de la fibrosi es impredictible, lo que fa convenient que els pacients siguin seguits per un especialista en VHC

• A prop de 100.000 persones ja diagnosticades, no estan en seguiment por part de l’ especialista hospitalari a dia d’avui

Bruno S, et al. Efficacy and safety of peginterferon alfa-2a (40KD) plus ribavirin in hepatitis C patients with advanced fibrosis and cirrhosis. Hepatology 2010;51(2):388-397Poynard T, et al. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet. 1997;349(9055):825-832Plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Mayo 2015

Hepatitis C: Manifestacions extra-hepàtiques. Rellevància

37Zampiño R, et al. Chronic HCV infection and inflammation: Clinical impact on hepatic and extra-hepatic manifestations. World J Hepatol. 2013; 5(10): 528-540.

• La relació entre VHC crònica i sd. immunològics relacionats ha estat àmpliament reportada.

• Existeix un elevat número de manifestacions clíniques afecten a diferents sistemes i òrgans com la pell, ronyons, sistema nerviós central i perifèric, sistema muscul-esquelétic i glàndules endocrines

38

Mecanismes patogènics associats amb el desenvolupament de la aterosclerosis en la infecció per hepatitis C crònica.

(IR: resistencia a la insulina)

Hepatitis C: Manifestacions extra-hepàtiques. Rellevància

Zampiño R, et al. Chronic HCV infection and inflammation: Clinical impact on hepatic and extra-hepatic manifestations. World J Hepatol. 2013; 5(10): 528-540.

• Els pac amb resistència a la insulina amb o sense diabetes mellitus de tipus 2 han de ser prioritzats per rebre tractament antiviral perquè la RVS millora el trastorn metabòlic i redueix el risc cardiovascular i les complicacions renals

• Els pac amb IRC, cal fer cribratge de VHC amb antiVHC i RNA-VHC i cal que siguin considerats com a potencials candidats a tractament antiviral, independentment del grau de fibrosi

Guías AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C, III consenso AEEH tratamiento VHC, gener/17

39

Solicitud de Información

MédicaFormación Continuada

Fondo Documental

Fichas Técnicas

Fármaco-vigilancia

¿T’ interesa mantener-te informat en Hepatitis Virals?

40Por favor, indica en Especialidad: “Médico de Familia”

1.-Remetre els pacients via normal, sol.licitant visita a ccee MI (Dra.Olive) o ccee digestología

i

2.-Enviar correu: golivemercade@salutms.cat, amb nom del pacient i NHC , indicant projecte RemiT

41

MOLTES GRACIES

42