Maneig de la SCA en Insuficiència Renal Crònica, Fragilitat o … · 2015-12-22 · Maneig de la SCA en Insuficiència Renal Crònica, Fragilitat o Obesitat Cosme García Cap Secció

Maneig de la SCA en Insuficiència Renal

Crònica, Fragilitat o Obesitat

Cosme García

Cap Secció Unidad Crítics Cardiovasculars

Hosp. Univ. Germans Trias i Pujol

Sessions Formació Continuada Soc. Catalana Cardiologia

14 Desembre 2015

Maneig de la SCA en Insuf. Renal Crònica,

Fragilitat o Obesitat

SCA en IRC, Fragilitat o Obesitat

• SCA i insuf. Renal:

– Definició insuf. Renal, valoració funció renal

– Nefropatia per contrast, profilaxi...

• SCA i fragilitat

– Definició fragilitat, sd geriàtrics.

– Pronòstic

• SCA i Obesitat: “La paradoxa”

• Consideracions generals: risc-benefici.

• Conclusions

SCA i INSUFICIENCIA RENAL


• Els pacients amb insuf. renal tenen més risc de

trombosi i hemorràgies.

•La urèmia s’associa a prolongació temps d’hemorràgia

i agregació plaquetària anormal.

•Entre el 35-40% dels ptes amb SCA tenen algun grau

d’insuf. Renal.

1. Freeman. J Am Coll Cardiol 2003;39:1113-9

2. Wattanabit . J Am Soc Nephrol 2008;19:135-40.

3. Washan. Adv Chonic Kidney Dis 2008; 15:370-7.

Registre Diocles

Barrabes et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68 (2):98-106

Valoració funció renal

• Glomerular Filtration Rate (GFR)

– Es el volum d’aigua filtrat del plasma per unitat de temps

– Ens dona idea del nombre de nefrones funcionants.

– Normal GFR:

• Homes: 130 mL/min./1.73m2

• Dones: 120 mL/min./1.73m2

– No es pot mesurar directament, per tant utilitzem la creatinina i clearance de creatinina per estimar-lo.

• Creatinine Clearance – Millor forma d’estimar el GFR – GFR = (creatinine clearance) x (area superficie còrporal en m2/1.73)

– Formes per mesurar-ho: • Creatinina en orina de 24-h:

– Creatinine clearance = (Ucr x Uvol)/ plasma Cr • Cockcroft-Gault Equation:

(140 – edat ) x Pes [kg] - CrCl (mL/min) = ————————— x 0.85 si és dona Cr [mg/dL] x 72

– Limitacions: Basat en estudi homes blancs no diabètics….

• Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Equation:

– GFR (mL/min./1.73m2) = 186 X (Crs)-1.154 X (edat)-0.203 X (0.742 si dona) X (1.210 si raça negra)

Valoració funció renal

Classificació Insuficiència Renal

Activació del Codi Infart

Suport V

ital A

vançat

Hospital de referència

Unitat Coronària

Trucada

domiciliària

Unitat

d’Urgències

Hospital

SEM via pública

AP

etc... Assistència

Estabilització

Transport

Alerta i comunicació

Activació Centre

Coordinador


Predictors de nefropatia per contrast

- Edat

-IAM anterior (DA)

-IC

-Volum contrast

-Anèmia

-Insuf. Renal

Pronòstic Nefropatia per Contrast


JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (1):1-9

…..985.737 ptes consecutius amb ICP

Incidència Dany Renal Agut (AKIN)


Dany Renal Agut segons GFR Basal



Dany Renal Agut segons GFR

IAMEST

Fc. Predictors nefropatia per contrast


Risc Mort, sagnat o IAM segons AKI


Profilaxi Nefropatia per contrast

Inda-Filho. Plos One 2014. September


Profilaxi Nefropatia per contrast

NO DIFERÈNCIES EN CAP ESTRATÈGIA

RESPECTE A SERUM FISIOLÒGIC

Antiagregants i Insuf. Renal

Pacients amb Insuficiència Renal

Estudi Fàrmac Control

(Clopidogrel)

TRITON* (Prasugrel)

11% 12%

PLATO (Ticagrelor)

4.1% 4.4%

CURE (Clopidogrel)

¿¿¿ ???

*filtrat glomerular < 60 ml/min

TRITON STUDY: Prasugrel SCA

TICAGRELOR i IRC

Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in

relation to renal function: Results from the PLATO trial

James S et al. Circulation. 2010;122:1056-1067

Uso Exclusivo Reactivo de Medical & Regulatory Affairs Dep./ AZSpain

Renal function and outcomes in PLATO: Demographics and procedures

• 18,624 patients with ACS enrolled in PLATO study

– 15,202 patients with serum creatinine levels available at baseline – Median calculated CrCl of 80.3 mL/min – 21% of patients with baseline creatinine measurements had CKD (CrCl <60 mL/min)

• CrCl estimated using the Cockroft-Gault equation

ACS, acute coronary syndromes; CKD, chronic kidney disease; CrCl, creatinine clearance; CV, cardiovascular;

STEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction.

Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057;

James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.

17.3%

22.0%

Renal function and outcomes in PLATO. Primary composite endpoint

James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067;

Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.

Days after randomisation

[James 2010:I,J]

Normal renal function

Ticagrelor

Clopidogrel

HR (95% CI) = 0.90(0.79–1.02)

7.9%

8.9%

0 60 120 180 240 300 360

25

20

15

10

5

0

CV

de

ath

, M

I o

r str

oke

(%

)

CKD

Ticagrelor

Clopidogrel

HR (95% CI) = 0.77(0.65–0.90)

p for interaction = 0.13

Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the

overall PLATO trial results

No interaction between treatment and renal function (p=0.13)

CI, confidence interval; CrCl, creatinine clearance; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction.

James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067.

Renal function and outcomes in PLATO Primary composite endpoint by CrCl

Ticagrelor

better

Clopidogrel

better

Risk of CV death, stroke or MI

HR (95% CI)

30

40

50

60

70

80

90

100

CrCl

(mL/min)

0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 0.4

Incre

asin

g r

en

al im

pa

irm

en

t

[James 2010:L]

Renal function and outcomes in PLATO All-cause mortality [James 2010:I,J]

CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease; HR, hazard ratio.

James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067;

Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.

0 60 120 180 240 300 360

All-

ca

use

mo

rta

lity (

%)

20

15

10

5

0

10.0%

14.0%

CKD

Ticagrelor

Clopidogrel

HR (95% CI) = 0.72(0.58–0.89)


Ticagrelor

Clopidogrel

HR (95% CI) = 0.89(0.73–1.09)

3.6%

3.1%


All-cause mortality benefit with ticagrelor was consistent with the

overall PLATO trial results[Wallentin 2009:H]

No interaction between treatment and renal function (p=0.16)[James 2010:J,K]



Renal function and outcomes in PLATO Major bleeding

15.1%

14.3%

NB: Figure labeled ‘Non-CABG TIMI bleeding’ in manuscript.

CABG, coronary artery bypass graft; CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease HR, hazard ratio; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction.

James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067.


0 60 120 180 240 300 360

Ma

jor

ble

ed

ing

(%

)

25

20

15

10

5

0

CKD

Ticagrelor

Clopidogrel

HR (95% CI) = 1.07(0.88–1.30)


Ticagrelor

Clopidogrel

HR (95% CI) = 1.08(0.96–1.22)

9.8%

10.6%

[James 2010:M,N]

Bleeding occurred with similar frequency

in the ticagrelor and clopidogrel groups[James 2010:J]

Ticagrelor i Insuf. Renal Crònica

-Manté el benefici respecte a pacients

sense insuf. Renal (més marcat).

-Ticagrelor pot incrementar els valors de

Creatinina

-No recomanat en ptes en diàlisi

SCASEST i malaltia renal. ESC 2015

SCASEST Guidelines ESC 2015

Guidelines Revascularització ESC 2014

Prevenció nefropatia contrast

FRAGILITAT... ¿Ancians?

LA SUPERABUELA

Estratificació de risc a l’ancià

• Las variables vinculades l’ envelliment (comorbiditats, fragilitat, estat funcional i cognitiu) podrien tenir un paper a l’ estratificació de risc a l’ancià.

• Rarament avaluades a la SCA a la pràctica clínica habitual

Síndromes geriàtriques

• Condicions de naturalesa multifactorial freqüents a l’ ancià

• Deteriorament cognitiu

• Discapacitat

• Fragilitat

• Símptomes depressius

• Deteriorament a nivell de diversos sistemes que fan al pacient vulnerable davant canvis situacionals

Síndromes geriàtriques i pronòstic

Sánchez E, Vidán MT, Serra JA, Fernández-Avilés F, Bueno H. Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical and

functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart. 2011;97:1602-6.

Fragilitat

• Síndrome caracteritzada per vulnerabilitat, reducció a la reserva fisiològica i potencial deteriorament a nivell de diferents sistemes

• Diferenciació entre edat cronològica i estat biològic.

Fragilitat

• Definició clínica: lentitud, debilitat, escassa activitat física, fatiga i pèrdua de pes

• Es solapa amb

– Comorbiditat

– Depressió

– Limitació qualitat de vida

– Deteriorament cognitiu

– Dependència funcional

Prevalença fragilitat

• 10-15% en > 65 anys

• Augmenta amb l’edat, en dones i en pacients institucionalitzats

• Prevalença es triplica en ancians amb cardiopatia (25-30%)

Singh M, Rihal CS, Lennon RJ et al. Influence of frailty and health status on outcomes in patients with coronary

disease undergoing percutaneous revascularization. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:496-502.

Sánchez E, Vidán MT, Serra JA, Fernández-Avilés F, Bueno H. Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical

and functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart. 2011;97:1602-6.

Prevalença Sd. Geriàtriques

Escales de fragilitat. FRAIL

Escales de fragilitat. Fried

Singh M, Stewart R, White H. Importance of frailty in patients with cardiovascular disease.

Eur Heart J 2014; 35:1726–1731.

Escales de fragilitat

Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the

Edmonton Frail Scale. Age Ageing 2006;35: 526-9.

Fragilitat i maneig clínic

• Menor utilització de tractaments recomanats i estratègia invasiva en pacients fràgils

• El diferent maneig es basa en percepcions subjectives de fragilitat i expectativa vital limitada, no sempre exactes.

Ekerstad N, Frailty ….NSTEMI. Circulation. 2011;124:2397-404.

Fragilitat (velocitat marxa) i pronòstic

Matsuzawa Y, Konishi M, Akiyama E, et al. Association between gait speed as a measure of frailty

and risk of cardiovascular events after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1964-72.

Sd Geriàtrics: Fragilitat i pronòstic SCA

Sanchis J, Bonanad C, Ruiz V et al. Frailty and other geriatric conditions for risk

stratification of older patients with acute coronary syndrome. Am Heart J 2014; 168:784-791

Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel inpatients with

acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-15.

TRITON. Anàlisi Subgrups

Husted S. PLATO study group. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute

coronary syndromes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:680-8.

Subestudi Plato: Elderly patients.

Roe MT, et al. Elderly patients with acute coronary syndromes managed without revascularization: insights

into the safety of long-term dual antiplatelet therapy with reduced-dose prasugrel versus standard-dose

clopidogrel. Circulation. 2013 ;128:823-33.

Trilogy Study en Ancians

Ariza-Solé A, Formiga F, Vidán MT, Bueno H, Curós A, Aboal J, Llibre C, Rueda F, Bernal E, Cequier A. Clin Cardiol 2013;36:565-9.

Variables vinculades a l’envelliment

• Registre prospectiu multicèntric d’ estat funcional, comorbiditat, fragilitat i qualitat de vida.

• Registre de característiques clíniques basals, dades ECG, ecocardiogràfics i angiogràfics, maneig clínic i evolució intrahospitàlaria.

• Objetiu principal: Mortalitat global i les causes a l’any.

• Objetius secundaris: Deteriorament funcional i qualitat de vida a 3 mesos i a l’ any.

Estudi IFFANIAM

SCASEST. Elderly patients. ESC 2015

SCA i Obesitat

SCA i Obesitat. Definició

• Baix pes: IMC <18.5

• Normopes: IMC: 18.5-24.9

• Sobrepes: IMC: 25 - 29.9

• Obesitat: IMC > 30

– Obesitat tipus I: 30 - 34.9

– Obesitat Tipus II: 35 - 39.9

– Obesitat Mòrbida: >40

Dietz W H, et al. NEJM. 1999; 341:427.

IMC i Risc Cardiovascular

Estudi DARIOS

Grau M. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(4):295-304

Estudi DARIOS. IMC i Obesitat

Grau M. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(4):295-304

Registre Diocles

Barrabes et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68 (2):98-106

Obesitat i Mortalitat en C. isquèmica.

La Paradoxa

Romero Corral A, Lancet 2006; 368:666-678

Circ Cardiovasc Qual Outcomes

Volume 7(1):102-109

January 21, 2014

SCA i Obesitat

Registre CRUSADE: 35.500 ptes de >65 anys amb IAMSEST

Emily C. O’Brien et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:102-109

Mortalitat segons BMI

Emily C. O’Brien et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:102-109

BMI i pronòstic a l’alta

Akin et al. BMC Cardiovascular Disorders 2015 15:67


Pronòstic Intrahospitalari i

1 any post-PCI


Pronòstic a 1 any post-PCI

Tractaments i Procediments

American Journal of Cardiology

Volume 100, Issue 9, Pages 1331-1335

(November 2007) DOI: 10.1016/j.amjcard.2007.06.019

….130.000 ingressos per malaltia coronària a 409 hospitals USA

Figure 1

American Journal of Cardiology 2007 100, 1331-1335DOI: (10.1016/j.amjcard.2007.06.019)

Tractaments i procediments/ BMI

Figure 3

American Journal of Cardiology 2007 100, 1331-1335DOI: (10.1016/j.amjcard.2007.06.019)

Mortalitat segons BMI

Vascular Complication Rate Based Upon BMI

Cox N, et al. Am J Card. 2004; 94:1174.

Vascular Complications by Obesity Group

Cox N, et al. Am J Card. 2004; 94:1174.

-Tractament mèdic seguint criteris

generals guies.

-Tractament antitrombòtic ajustat a pes

(anticoagulants).

- Menor risc dels procediments invasius

SCA i Obesitat

SCA en poblacions

especials: IRC, fragilitat i

obesitat

Consideracions generals

Risc isquèmic Risc hemorràgic

Ferreiro JL et al. Thromb Haemost 2010;103:1128-35.

Equilibri risc Isquèmic i Hemorràgic

SCASEST Guidelines ESC 2015.

Risk Estratification

Estreta relació lineal entre les escales de risc isquèmic i hemorràgic

-GRACE

-CBRS (coeficiente B 1,36, p <0,001)

-Mehran ( coeficiente B 2,71, p 0,0001)

-ACTION (coeficiente B 2,86, p <0,001)

-TIMI

-CBRS (coeficiente B 0,038, p <0,001)

-Mehran (coeficiente B 0,070, p <0,001)

-ACTION (coeficiente B 0,077, p <0.001)

Relació risc isquèmic / hemorràgic

Ariza et al. Int J Cardiol 2014;171:448-50

SCASEST. Elderly patients. ESC 2015

Conclusions

El Maneig de la SCA en poblacions especials: IRC,

fragilitat o obesitat

Requereix individualització “Tailored management”

Escales de risc: Valoració risc isquèmic i

hemorràgic.

Insuf. Renal: Prevenció nefropatia per contrast.

Dosificació ajustada antitrombòtics

Valoració de la fragilitat i sd geriàtriques

Obesitat. Elevada prevalença. Paradoxa obesitat

….Moltes gràcies per l’atenció

SCA i Poblacions Especials

Documents

Maneig de la SCA en Insuficiència Renal Crònica, Fragilitat o … · 2015-12-22 · Maneig de la SCA en Insuficiència Renal Crònica, Fragilitat o Obesitat Cosme García Cap Secció