MANEJO ACTUAL DEL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y … · enfocaremos al manejo del paciente intrahospitalario: con signos de alarma (DCSA) y dengue grave (DG). Es fundamental la identificación

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MANEJO ACTUAL DEL DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y GRAVE

8 AÑOS DESPUÉS DE LAS PAUTAS DE LA OMS 2009

AUTORES: Enrique Falcón Aguilar, Luis Manuel Bassó García

ÍNDICE

1. Introducción.

2. Clasificación.

3. Curso de la enfermedad.

3.1 Fase febril.

3.2 Fase de crítica.

3.3 Fase de recuperación.

4. Definición de casos de dengue.

4.1 Caso probable de dengue.

4.2 Dengue con signos de alarma.

4.3 Dengue grave.

5. Recomendaciones para el tratamiento según grupos.

6. Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas.

7. Tratamiento de la sobrecarga de líquidos.

8. Diagnóstico confirmatorio y serológico.

9. Prevención y control de la enfermedad.

10. Puntos claves

11. Referencias

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

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1-INTRODUCCIÓN

En las últimas tres décadas la incidencia de dengue a nivel mundial ha aumentado de

manera significativa. Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones

por dengue cada año, de los cuales solamente 96 millones (equivalente al 24.6%), se manifiesta

clínicamente cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad (1).

Cada año, 500,000 personas que padecen dengue grave (DG) necesitan hospitalización, y

aproximadamente un 2,5% fallecen (2).

En el continente americano durante el año del 2017 se reportaron 438,208 casos confirmados de

dengue, 1,228 de estos casos fueron catalogados como dengue grave, de los cuales 253

fallecieron (3).

Para cumplir con el objetivo principal que es evitar la muerte por dengue,iremos paso a paso

determinado las bases para reconocer precozmente la enfermedad, conocer su clasificación,

comprender las alteraciones clínicas en las diferentes fases y adoptar la conducta ajustada a la

clasificación y a cada paciente en el tiempo apropiado, lo que nos permitirá mejorar las

estrategias de derivación a unidades de alta especialidad o cuidado intensivo.

2. CLASIFICACIÓN

El sistema de clasificación de casos de dengue de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

publicado en 1997 y que estuvo vigente por más de tres décadas, permitía definir y manejar los

pacientes basado en tres entidades: fiebre dengue (FD), fiebre hemorrágica de dengue (FHD)

y síndrome de choque por dengue (SCD).

Sin embargo, por tratarse de una enfermedad que se ha diseminado mundialmente, se reconoció

que esta clasificación no era universalmente aplicable para el manejo clínico de los pacientes, en

particular de los casos severos, lo que motivó que varios países tuvieran clasificaciones locales

adaptadas, introduciendo nuevas, lo cual dificultaba las comparaciones epidemiológicas, por lo

que en 2009 la OMS integró una diferente clasificación: Dengue sin signos de alarma

(DSSA,Grupo A), Dengue con signos de alarma (DCSA,Grupo B) y Dengue grave (DG,

GrupoC) (4). Debido a que algunos países aún no actualizan su base de datos epidemiológica,

todavía podemos encontrar la clasificación del ’97 usada para fines epidemiológicos.Los

clínicos debemos usar la del 2009 ante el paciente (fig 1).



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Figura 1. Clasificación revisada de dengue por la gravedad del caso (adaptado de

Dengue: Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Ginebra: OMS; 2009.)

3. CURSO DE LA ENFERMEDAD.

Los virus del dengue pueden causar infecciones con un espectro clínico amplio que incluye la

expresión grave y no grave. Después de un periodo de incubación de 3 a 7 días la enfermedad

comienza abruptamente y es seguida por 3 fases:

3.1 Fase febril:

Esta fase habitualmente dura de 2 a 7 días y se asocia a la presencia del virus en la sangre

(viremia). Se caracteriza por fiebre alta, rubor facial, eritema de la piel, mialgias, artralgias y

cefalea.

Algunos pacientes pueden tener disfagia y eritema conjuntival. Puede haber manifestaciones

hemorrágicas leves. La alteración más temprana en la cuenta completa de sangre es un descenso

progresivo de los leucocitos pero el hematocrito y plaquetas se encuentran normales. Todos



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estos cambios son de tipo transitorio y el propio paciente se puede percatar que con el paso de

los días evoluciona hacia la mejoría. Sin embargo, la defervescencia (disminución de la

fiebre)se puede asociar con manifestaciones graves anunciando el inicio de la etapa crítica de la

enfermedad.

Es muy importante identificar como el día 1 de la enfermedad al primer día de fiebre para poder

pronosticar los días en que se pudiera presentar el choque -habitualmente hacia el día 5- para

tener una vigilancia estrecha.

3.2 Fase crítica:

Con la defervescencia de la fiebre, los pacientes pueden mejorar y se considera que tienen

dengue sin signos de alarma. Durante la fase crítica, usualmente presente entre los días 3 y 7 de

la enfermedad, ocurre un incremento de la permeabilidad capilar y el paciente puede manifestar

signos de alarma como son: dolor abdominal espontáneo o a la palpación; vómitos persistentes,

sangrados de mucosas, letargia, hepatomegalia, incremento de las enzimas intracelulares e

irritabilidad así como un incremento del nivel de hematocrito, leucopenia progresiva seguida

con un rápido descenso en la cuenta de plaquetas. La fuga plasmática condiciona efusiones

pleurales, ascitis, edema perivascular e hidropericardio así como el empeoramiento da las

manifestaciones hemorrágicas anunciando la inminencia de choque. Cuando el choque se hace

prolongado o recurrente aparecen manifestaciones de síndrome de dificultad respiratoria por

edema pulmonar no cardiogénico y daño severo a otros órganos incluyendo edema cerebral y

hemorragia intracraneal. La miocarditis alerta sobre la presencia de disfunción miocárdica en

donde se puede encontrar alteraciones electrocardiográficas como taquiarritmias, trastornos de

repolarización y bajos voltajes. El ecocardiograma es necesario para evaluar disfunción

diastólica y sistólica.

El reconocimiento temprano de esta etapa es de vital importancia para el pronóstico.

3.3 Fase de recuperación:

Los pacientes que sobreviven a la fase crítica inician la recuperación en las siguientes 48-72 hrs.

esto es debido a una reabsorción gradual del líquido del compartimento extravascular. Lo cual

estabiliza la hemodinámia, mejora la diuresis, el hematocrito se estabiliza y el recuento de

glóbulos blancos así como el de las plaquetas empieza a normalizarse. Casos especiales que

requieren mayor tiempo de vigilancia especialmente los lactantes. Ver fig.2.



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Figura 2. El curso de la enfermedad del dengue (adaptado de Dengue: Guías para el

diagnóstico, tratamiento, prevención y control. Ginebra: OMS; 2009.)

4. DEFINICIÓN DE LOS CASOS DE DENGUE.

4.1 Caso probable de dengue(Dengue sin signos de alarma): persona que vive o ha

viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y que presenta fiebre aguda

normalmente de 2 a7 días, además de dos de los siguientes criterios. Nausea, vómitos, mialgias

artralgias un signo de alarma. Leucopenia

4.2. Dengue con signos de alarma: Es todo caso de dengue que se presenta cerca o

después de la caída de la fiebre hay aumento de la permeabilidad capilar como resultado de la

pérdida de plasma.

4.3 Dengue grave. Se define como un caso de dengue que tiene uno o más de los

siguientes criterios según se menciona en la figura 1.

Para fines de esta publicación dirigida a médicos en urgencias y terapia, nos

enfocaremos al manejo del paciente intrahospitalario: con signos de alarma (DCSA) y dengue

grave (DG). Es fundamental la identificación de la clasificación de dengue al cual nos

enfrentamos así como el día que llevamos en la historia natural de la enfermedad para indicar el

manejo adecuado y orientarnos en qué fase estamos.

El reconocimiento temprano del dengue grave es difícil, por lo cual, nos vemos en la

necesidad de hospitalizar al paciente que presenta signos de alarma que pudiesen progresar a

enfermedad grave. Esto conlleva un gran número de hospitalizaciones para observación que



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sobrecargan los sistemas de salud de tal manera que, los recursos locales limitados no se

aprovechan al máximo para la pequeña proporción de pacientes que necesitan atención

especializada (5)

Otros signos importantes son la oliguria, la lipotimia, la ascitis y el edema como

primeros síntomas de choque, inclusive hasta 48 horas previas al mismo. Estos datos son

información invaluable para los médicos en primer nivel de atención para la identificación y

pronta referencia de estos casos (6).

Muchas investigaciones recientes, se han enfocado a la búsqueda de signos clínicos y

biomarcadores tempranos para predecir quien pudiera presentar dengue severo en niños. Dentro

de las investigaciones, se han asociado al letargo, la disnea y al dolor abdominal particularmente

útiles en la identificación de dengue que ha progresado a gravedad. Se ha observado al dolor

abdominal presente hasta 4 días antes del choque.7

5 .RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

Ante un paciente con sospecha de dengue deben de plantearse las siguientes preguntas

básicas:

1. ¿Tiene dengue? (Cumple criterios de definición de caso probable)

2. ¿En qué fase se encuentra? (Febril, crítica o recuperación)

3. ¿Tiene signos de alarma?

4. ¿Tiene choque?

5. ¿Tiene comorbilidad?

6. ¿Pertenece a algún grupo especial?

7. ¿Tiene riesgo social?

A fin de enfocar el tratamiento, el paciente debe clasificarse en las categorías de riesgo que se

exponen en la tabla 1.



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GRUPO A

Manejo ambulatorio

con instrucciones

GRUPO B

Manejo hospitalario

GRUPO C

Tratamiento de emergencia y

referencia urgente

Debe cumplir todos los

criterios siguientes:

-No tener signos de

alarma.

-No tener

comorbilidad.

-Recibir adecuado

volumen de líquido por

vía oral.

-Orinar al menos cada

6 horas.

-Tener hematocrito y

hemodinamia estable.

Debe cumplir al menos uno de los

siguientes criterios:

-Tener signos de alarma.

-Tener una condición coexistente:

diabetes, insuficiencia renal, ser

lactante, embarazada o anciano.

-Tener una condición social de

riesgo: Vivir solo o alejado sin

medio de transporte confiable.

Debe cumplir al menos uno de

los siguientes criterios:

-Fuga capilar severa con choque

o acumulación de fluidos que

ocasiones distrés respiratorio.

-Hemorragias severas.

-Afección de órganos severa:

AST o ALT > 1,000 o afección

de la conciencia.

Tabla 1. Categorías de riesgo en dengue. (Adaptado de Dengue: Guías para el diagnóstico,

tratamiento, prevención y control. Ginebra: OMS; 2009.)

5.1. Grupo A. El paciente se maneja en forma ambulatoria y se revisa en cualquier caso de

alarma.

5.2. El grupo B se divide en grupo B1 y grupo B2.

5.2.1. El grupo B1esel dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales de riesgoy el

B2 que es el dengue que presenta signos de alarma. La sola condición de base del grupo B1

puede ser suficiente para llevar al paciente a complicaciones y fallecimiento.

Se considera población de riesgo a: los menores de 2 años de edad -principalmente en los

menores de 6 meses-, mayores de 65 años, mujeres embarazadas, adultos y niños con

hipertensión, obesidad, diabetes o enfermedades crónicas, personas que sean incapaces en su

autocuidado que vivan solas o no tengan cuidador, y aquellos con falta de acceso a los servicios

de salud. Estos pacientes deben tener vigilancia intrahospitalaria aunque no cumplan con signos

de alarma y merecen una conducta terapéutica diferente.

5.2.2 Tratamiento dengue grupo B2: Pacientes con signos de alarma.

Este subgrupo de pacientes se hospitaliza para monitoreo cercano e intervención oportuna.

Los pacientes con signos de alarma se encuentran en una etapa precoz de la fuga capilar y se

recomienda:



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• Obtener hemograma completo antes de hidratar al paciente. La falta de este estudio o su

resultado no debe de retrasar el inicio de la hidratación, vigilar uresis.

• Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente la presión arterial, la presión

de pulso, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca cada 4 horas o menos. Si el

paciente tolera la vía oral.

• En caso de que el paciente no tolere la vía oral, Iniciar ministración de cristaloides

isotonicos gradualmente a razon 5-7ml /kg/hora por 1 a 2 hrs. Y de 3 a 5ml /kg/hora

por 2 a 4 hrs.

• Revaloramos con toma de hematocrito y estado clinico del paciente.

• Si hay estabilidad clinica y el hematocrito no presenta cambios o son minimos

continuar con cristaloides isotonicos a razon de 2 a3 ml/kg/hora por 2 a 4 hrs,

revaluar cada media hora

• Reevaluar, si hay mejoría clínica y la diuresis es >1 ml/kg/hora, reducir el goteo de

cristaloides.

• Por el contrario si despues de ministrar cristaloides de 5 a 7 ml/kg/hora por 1 a 2

horas y despues de revaluar al paciente hay empeoramiento de los signos vitales e

incremento de hematocrito, se debe aumentar la infusion de cistaloides a razon de 5 a

10 ml/kg/hora por 1 a 2 hrs, evaluar el estado clinico cada media hora .

• Si ha mejoria disminuir la ministracion de cristaloides isotonicos de manera gradual.

• Si no hay mejoria iniciar manejo como dengue grave.



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Algoritmo 1. Guía para el manejo clínico de pacientes con dengue con signos de alarma. CDC8



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5.3 Grupo C: Tratamiento Dengue grave

Previamente, en los primeros estudios publicados en 2005 por Suchitra Ranjit y Niranjan

Kissoon asociaban el tratamiento del choque séptico con el choque por dengue ya que ambas

están asociadas con pérdida capilar por lo que se usaban las mismas pautas de la American

College of Critical Care Medicine (ACCM). Inicialmente se manejaban con bolos rápidos de

20ml/kg hasta alcanzar 40-60 ml/kg, seguido de coloides hasta mejoríay se usaban

ecocardiogramas seriados para valorar función ventricular izquierda, y luego, para los pacientes

que presentaban sobrecarga de líquidos, utilizaban infusión de furosemide o diálisis para

eliminar el líquido. Con estas medidas, disminuyeronla mortalidad por dengue graveen la UCI

de 16% a 6.3%, pero, se tenía que realizar remoción de líquidos en el 52.3% de los pacientesy

en algunos de ellos tenían que insertar un catéter de diálisis peritoneal con el riesgo de

complicaciones por hemorragia (9). Concluyeron posteriormente que se administraba líquidos

en exceso y que los dos tipos de choque probablemente eran diferentes. Ya en 2007, los mismos

autores teniendo en mente dar un tratamiento diferente con respecto a volúmenes de líquido,

encontraron menester identificar los dos tipos de choque a su llegada a urgencias, por lo que

realizaron un estudio piloto comparando variables hemodinámicas, clínicas y de laboratorio

concluyendo que son entidades distintas pero que coinciden en algunos aspectos: Los pacientes

con choque por dengue fueron menos propensos a tener un síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica, sin embargo, presentaron más frecuentemente estrechamiento de la presión de pulso,

sangrados clínicos y un estado de sensorio preservado en relación con los pacientes con choque

séptico. Estos resultados, probablemente se deben al estado predominantemente vasodilatador

del choque séptico en comparación con el estado vasoconstrictor de la respuesta inicial en el

dengue grave (10)

Marón y cols. En 2011 identifican características clínicas particulares en el choque por dengue

relacionadas con el aumento significativo y precoz de la permeabilidad vascular y los

relacionados con la coagulabilidad sanguínea:

• El sensorio frecuentemente inalterado, (no concordante con la alteración hemodinámica

observada). En general no dura más de 24 a 48 horas y se producen recurrencias durante

este período.

• La ausencia de fiebre (establecer un monitoreo estrecho cuando el paciente se torna

afebril).

• El aumento del hematocrito.

• La disminución de la albúmina.

• Puede acompañarse de bradicardia sinusal.

• Es precedido por una caída rápida de plaquetas.



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El choque séptico usualmente tiene una evolución más prolongada, mayor requerimiento de

ventilación mecánica y de drogas vasoactivas (11)

Una vez descartado el choque séptico, es menester identificar si el choque al que nos

enfrentamos está compensado hemodinámicamente, o se trata de un choque hipotensivo oun

choque refractario -si el paciente ha sido manejado previamente con cargas de soluciones- ya

que nuestro proceder será diferente dependiendo del cual se trate. En la tabla 3, se resume la

clínica con la cual pudiésemos diferenciarlos (12)

PARÁMETROS HEMODINAMIA

ESTABLE

CHOQUE

COMPENSADO

CHOQUE

HIPOTENSIVO

Nivel de

conciencia

Claro y lúcido Claro y lúcido Agitado, combativo.

Llenado capilar Enérgico (<2 seg.) Prolongado (>2 seg.) Muy prolongado (>2 seg.),

piel pegajosa.

Extremidades Calientes y rosadas. Frías. Frías y húmedas.

Volumen de pulso

periférico

Pulso fuerte. Pulso débil y filiforme. Pulso débil o ausente.

Frecuencia

cardiaca

Normal para la edad. Taquicardia. Taquicardia severa o

Bradicardia en choque

tardío.

Presión arterial Normal para la edad.

Presión de pulso

normal para la edad.

PAS normal pero PAD

alta. Estrechamiento de

la presión de pulso.

Estrechamiento de la

presión arterial de pulso

(<20mmHg), Hipotensión,

PA no medible.

Frecuencia

respiratoria

Normal para la edad. Taquipnea. Hiperpnea o respiración

de Kussmaul (acidosis

metabólica)

Uresis Normal. Tendencia a reducción. Oliguria o anuria.

Tabla 2.Evaluación hemodinámica clínica: Cambios hemodinámicos continuos.Guía para el

manejo clínico de pacientes con dengue con signos de alarma. CDC8



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Tabla 3.Valores Normales de los Signos Vitales.Guía para el manejo clínico de pacientes con

dengue con signos de alarma. CDC8

5.4 Tratamiento del choque COMPENSADO

• El plan de acción para los pacientes con choque compensado es como sigue:

• Comenzar reanimación de líquidos intravenosos con soluciones cristaloides isotónicas

en 5 – 10 ml/kg/hr en una hr, con monitoreo de los (signos vitales, llenado capilar,

hematocrito y gasto de orina). El siguiente paso depende de la situación.

• Si la condición del paciente mejora, los líquidos intravenosos deben ser gradualmente

reducidos a 5 – 7 ml/kg/hr por 1 – 2 hrs, luego a 3 – 5 ml/kg/hr por 2 – 4hrs, luego a 2 –

3ml/kg/hr y luego dependiendo del estado hemodinámica el cual puede ser mantenido

por más de 24 – 48hrs.

• Si los signos vitales son todavía inestables (persistencia del choque), checar el

hematocrito después del primer bolo. Si el hematocrito aumenta o está todavía elevado

(más del 50%) repetir un segundo bolo de soluciones cristaloides en 10 – 20 ml/kg/hr

por una hr. Después de este segundo bolo, si hay mejora, reducir la tasa a 7 – 10

ml/kg/hr por 1 – 2 hr, y l continuar la reducción como se indicó arriba. Si el hematocrito

desciende comparado con la referencia inicial (menos del 40% en niños y femenino

adulto, menos del 45% en masculinos adultos) esto indica sangrado y la necesidad de

hacer pruebas cruzadas y transfundir sangre tan pronto como sea posible.



13

• Otros bolos de soluciones coloides o cristaloides pueden ser necesarios durante las

siguientes 24 – 48hrs.

Algoritmo 2. Manejo del choque por dengue compensado. Center of disease control and prevention8



14

5.5 Manejo de dengue grave con choque hipotensivo.

Deben ser tratados más vigorosamente. El plan de acción es como sigue:

• Iniciar la reanimación intravenosa de líquidos con soluciones cristaloides o coloide (si

están disponibles) a 20 ml/kg como en bolo durante 15 min para tratar de compensar al

paciente rápido como sea posible.

• Si la condición clínica mejora, dar una infusión cristaloide /coloide de 10 ml/kg/hr en

una hora. Continuar con una infusión de cristaloides y gradualmente reducir a 5 – 7

ml/kg/hr por 1 – 2 hr, 3 – 5 ml/kg/hr por 2 – 4 hrs y luego a 2 – 3 ml/kg/hr o menos, el

cual puede ser mantenido por más de 24 – 48hrs

• Si los signos vitales todavía están inestables (por el choque persistente), revisar el

hematocrito obtenido antes del primer bolo. Si el hematocrito estuvo bajo (menos del

40% en niños y mujeres adultas y menos del 45% en hombres adultos), esto indica

sangrado y la necesidad de hacer pruebas cruzadas y transfundir sangre tan pronto como

sea posible.

• Si el hematocrito estuvo alto comparado con el valor basal (si no estuvo disponible, usar

una basal de la población), cambiar los líquidos intravenosos a soluciones coloide a 10

– 20 ml/kg como un segundo bolo durante 30 min a una hora. Después del segundo

bolo, revisar al paciente, si la condición mejora, reducir la tasa a 7 – 10 ml/kg / hr, por 1

– 2 hrs, posteriormente regresar a soluciones cristaloides y reducir la tasa de infusión

como se mencionó arriba. Si la condición es todavía inestable repetir el hematocrito

después del segundo bolo.

• Si el hematocrito desciende comparado con el valor previo (menos del 40% en niños y

mujeres adultas, menos del 45% en hombres adultos), esto indica sangrado y la

necesidad de hacer pruebas cruzadas y transfundir sangre tan pronto como sea posible.

Si el hematocrito aumenta comparado con el valor previo o permanece muy alto (más

del 50%) continuar soluciones coloides a 10 – 20ml/kg como un tercer bolo durante una

hora. Después de esta dosis, disminuir la tasa a 7 – 10 ml/kg/hr por 1 – 2 hrs, regresar a

soluciones cristaloides y disminuir la tasa de infusión como se mencionó arriba cuando

la condición del paciente mejora.

• Bolos adicionales de líquidos pueden ser requeridos durante las siguientes 24 hrs. La

tasa y volumen de cada infusión de bolo debe ser titulado según la respuesta clínica.

Los pacientes con dengue grave deben ser admitidos a un área de cuidados intensivos.

Pacientes con choque por dengue deben ser frecuentemente monitoreados hasta que el

período crítico se haya estabilizado.El balance hídrico es primordial detallado todos

los ingresos y egresos. Los parámetros que deben ser monitorizados incluyen signos

vitales, y perfusión periférica (cada 15 – 30 min hasta que el paciente esté fuera de



15

shock, luego horariamente cada 1 – 2hrs). Valorar sobrecarga de líquidos mientras se

asegura un volumen de reemplazo adecuado. Los pacientes con dengue grave deben

tener dos líneas venosas, no necesariamente tiene que haber una central, para la

administración rápida de líquidos. El acceso venoso central actualmente está reservado

para los casos de choque refractario. Deben de ser guiados por ultrasonido durante la

colocación por personal con experiencia en su instalación. Estas medidas surgen a raíz

de la experiencia de hemorragias graves asociadas a la colocación de catéteres que

empeoraban el estado del paciente así como la falta de precisión en la lectura de la

presión venosa central (PVC) secundario al gran aumento de la presión intraabdominal

e intratorácicaen esta patología por la fuga de plasma a tercer espacio dando lugar a

lecturas de PVC falsamente altas y con ello limitando la ministración de líquidos. El

gasto de orina es actualmente el parámetro más seguro y fiable para evaluar nuestra

resucitación con líquidos por lo cual, debe ser checado regularmente (horariamente

hasta que el paciente esté fuera del choque, luego cada 2hrs). Una sonda vesical

continua, del calibre adecuado para la edad del paciente e instalada con lubricante

disminuirá el riego de trauma y hemorragia y con ellohabilita un monitoreo estrecho del

gasto urinario. Un gasto de orina aceptable seria entre 0.5 a 1 ml/kg/hr. Si el gasto

urinario se halla en 2 ml/kg/hora, hay que disminuir la infusión de líquidos ya que esto

es uno de los primeros signos de sobrecarga hídrica. Por supuesto, tenemos que tomar

en cuenta la glucemia ya que pudiéramos confundir el aumento de la uresis secundario a

una diuresis osmótica por hiperglucemia. También el uso de diuréticos pudiera

aumentar el gasto urinario por lo que debe verificarse si se utilizaron antes de decidir

reducir los líquidos.

El hematocrito debe ser monitorizado (antes y después de los bolos de líquidos hasta

que esté estable, luego cada 4 – 6 hrs). Además, debe haber monitoreo de los gases

arteriales y venosos, lactato, dióxido de carbono total/bicarbonato (cada 30 min a una hr

hasta que el paciente esté estable), glucosa sanguínea (antes de la reanimación de

líquidos y repetir como se indicó) y otras funciones orgánicas (como perfil renal,

hepático, perfil de coagulación). El monitoreo con un ECG, oximetría de pulso así

como ecocardiograma nos indicarán si ha habido lesión miocárdica que nos pudiera dar

lugar al choque hipotensivo e incluso uno refractario que amerite el uso de aminas

vasoactivas (13).

La elección de líquidos intravenosos -ya sea de coloides frente a cristaloides- en la reanimación

hídrica en población pediátrica en el dengue hemorrágico ha sido evaluado en 2 estudios. El

primero, de Dung y cols, es un estudio aleatorizado, doble ciego, con una muestra de 50

pacientes y criterios clínicos para diagnóstico propios, en el cual se pretendía demostrar la

superioridad del uso de coloides, pero finalmente no se demuestra una mejor respuesta en el



16

grupo de coloides frente a los cristaloides.14 En un segundo estudio realizado por Ngo y

cols.,igual aleatorizado, doble ciego, que incluyó 230 pacientes, con criterios no claros de caso y

control; se compara el uso de lactato, solución salina, dextrán y gelatina; en este los grupos no

eran comparables pues había diferencias en la severidad de la enfermedad entre estos, lo que no

permitió demostrar un claro beneficio de alguno de los 4 fluidos estudiados; sin embargo el

grupo asignado a terapia con lactato fue el que tuvo resultados menos beneficioso (15).

Algoritmo 3. Manejo del choque por dengue hipotensivo. Center of disease control and

prevention8



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5.6 Choque refractario por dengue

El plan de acción es como sigue:

• Iniciar la reanimación intravenosa de líquidos con soluciones coloides como albúmina

de 10-20 ml/kg como en bolo durante 15 min para tratar de compensar al paciente

rápido como sea posible. Se pudiera repetir hasta 2-3 bolos.

• Corregir hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metabólica. Monitorear signos vitales de

forma horaria, así como el llenado capilar distal, gasto urinario por kilo hora y

hematocrito cada 2-4 horas. Si persiste con hipotensión, transfundir sangre fresca

completa o paquete globular de forma temprana.

• Si persiste el choque pese a manejo de hasta 40-60 ml de coloides, sangre y tiene

hematocrito normal, evaluar en busca de morbilidad no detectada.

• Hay que recordar que las causas más comunes de choque no corregido o recurrente son:

Reemplazo inadecuado de pérdidas plasmáticas y hemorragias ocultas (principalmente

intestinales). Hay que sospechar hemorragias relacionadas con procedimientos.

• El monitoreo con un ECG, oximetría de pulso así como ecocardiograma nos indicarán

si ha habido lesión miocárdica que nos pudiera dar lugar al choque refractario que

amerite el uso de aminas vasoactivas. En este caso, consideraremos inotrópicos o

vasopresores dependiendo de la presión arterial sistólica.

• Si no se ha colocado, considerar la instalación de un catéter venoso central por manos

expertas y guiadas por ultrasonido.

• Si la presión venosa central se halla baja y tenemos un hematocrito alto, valoraremos el

uso de cristaloides o coloides con cuidados hasta alcanzar los objetivos de la PVC y

Hto. Si el paciente inicia con dificultad respiratoria, deberemos de considerar

ventilación mecánica asistida o C-PAP nasal así como el uso de inotrópicos o

vasopresores según la PAS y realizaremos ecocardiogramas seriados.

• Si el paciente mejora hemodinámicamente con estas medidas, drenaremos los líquidos

acumulados en tercer espacio gradualmente. Estar pendientes de la fase de recuperación

con los líquidos para evitar sobrehidratación.

• Si el paciente no mejora hemodinámicamente con estas medidas, deberemos de checar

la presión intraabdominal, si está elevada, deberemos de drenar el líquido de ascitis de

forma controlada y con cuidado.

• Si al medir la PVC tras la instalación del catéter central ante un choque refractario ésta

se halla normal o alta y el hematocrito está normal: Consideraremos inotrópicos o

vasopresores dependiendo de la PAS. Si la presión arterial sistólica (PAS) se encuentra

baja, iniciar dopamina/adrenalina. Si la PAS se encuentra normal o alto: Dobutamina.



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• Deberemos de suspender inotrópicos si hay taquicardia o el choque empeora y realizar

ecocardiograma para valorar función ventricular tanto izquierda como derecha así como

la función sistólica y diastólica.

• Si el paciente persiste con choque, deberemos de revisar la presión intraabdominal

(PIA) y drenar de forma cuidadosa si la PIA está elevada.15

Algoritmo 3. Manejo del choque por dengue refractario. Suchitra, R., & Kissoon, N.

(2011).13



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6. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS.

Basados en la literatura actual, la transfusión de productos sanguíneos se debe realizar:

• En presencia de hemorragia grave.

• En los pacientes con hemorragia severa por choque hipotensivo o refractario.

• En pacientes con insuficiencia renal o hepática

• En pacientes con tratamiento anticoagulante.

• En pacientes con patología hemolítica requerirán de transfusión tan pronto como la

hemorragia sea detectada.

Si bien, no existe un tratamiento específico para la hemorragia en el dengue, el plan de acción

para el tratamiento es como sigue:

• Considerar repetir la transfusión sanguínea si hay pérdida extra de sangre o no se eleva

adecuadamente el Hto después de la transfusión sanguínea.

• Ni el uso de sulfonato sódico de carbazocromo (AC17), ni el factor VII recombinante,

tienen utilidad en el tratamiento de dengue grave.

• Hay poca evidencia que apoye la práctica de transfundir concentrados plaquetarios y /o

plasma fresco congelado para una hemorragia severa.

De acuerdo con las directrices de la OMS de 2011, la indicación para transfusión de

plaquetas en adultoses únicamente en dengue grave con hemorragia significativa y

trombocitopenia menor de 10.000/mm3. No hay indicación especificada para el manejo en

niños.

Ante la falta de información y practicidad de las guías de la OMS en este grupo etario,

Sriram y Cols. En 2015 realizan un estudio con el objeto de determinar el rol de la

transfusión plaquetaria en niños. Concluye que la transfusión plaquetaria es requerida en el

manejo del dengue grave si hay sangrado espontáneo significativo, así como en choque con

trombocitopenia severa de la misma formaa lo indicado por la OMS en adultos; sin

embargo, insiste en que el sangrado no debe de ser el único indicador de transfusión de

plaquetas, incluso con plaquetas normales. Concluye invitando a evitar el uso innecesario de

este hemoderivado de forma empírica ya que la plaquetopenia no siempre se correlaciona

con manifestaciones de sangrado (16).

7. TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA DE LÍQUIDOS.

Las causas de sobrecarga de líquidos en los paciente con dengue grave son debidas a la

ministración de líquidos intravenosos excesivos o demasiado rápidos, el uso incorrecto de

soluciones hipotónicas, la transfusión inadecuada de plasma fresco congelado, concentradosde

plaquetas y crioprecipitados, continuación de líquidos intravenosos después de que se resuelve

la pérdida de plasma en la fase de recuperación, así como las condiciones comórbidas, tales

como cardiopatía congénita isquémica, y la enfermedad pulmonar o renal crónica.



20

Iniciar inmediatamente oxigenoterapia, ya sea con CPAP o ventilación mecánica.

Este tratamiento variará de acuerdo con la fase de la enfermedad y del estado hemodinámico del

paciente:

• Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable y está fuera de la fase crítica

(más de 24hrs a 48hrs de la defervescencia de la fiebre):

-suspenda los líquidos intravenosos pero continúe con el monitoreo estrecho.

• Si es necesario, dar furosemide oral o intravenosa 0.1 – 0.5 mg/kg/dosis una o dos

veces al día, o una infusión continúa de furosemide a 0.1mg/kg/hr. Monitorear el

potasio sérico y corregir la hipokalemia consiguiente.

• Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable pero está todavía dentro de la

fase crítica, reducir los líquidos intravenosos en consecuencia. Evitar los diuréticos

durante la fuga plasmática debido a que pueden conducir a depleción del volumen

intravascular.

• Los pacientes que permanecen en choque con signos de sobrecarga de líquidos

pueden tener hemorragia oculta. Debe ministrarse transfusión de sangre entera

fresca tan pronto como sea posible.

• La diálisis peritoneal y terapias de remplazo renal raramente son indicadas (17)

8. DIAGNÓSTICO CONFIRMATORIO Y SEROLÓGICO.

Un caso se considera positivo para dengue cuando las pruebas de laboratorio se confirman con

uno o más de los siguientes criterios: 1. RT-PCR (técnicas moleculares como la reacción en

cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) convencional. 2. Aislamientos del virus del

dengue (DEN). 3. Detección de antígenos del virus. 4. NS1 (Proteína no estructural). 5. Pruebas

serológicas (título de anticuerpos para IgM y IgG, dirigidos contra el virus) (18).

8.1 Pruebas complementarias.

• El hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario.

• Examen de líquido cefalorraquídeo (siempre y cuando no exista riesgo de

sangrado) si se sospecha encefalitis.

• En casos de choque, se deben determinar los gases arteriales, electrolitos,

pruebas de función hepática y renal.

• Exámenes de gabinete como el ultrasonido, la placa de tórax y la tomografía

axial computarizada (18).

Con el objetivo de poder saber qué paciente pudiera presentar dengue grave, se han

asociado algunos biomarcadores como el angiotensinógeno y principalmente a la antitrombina

III como predictivos de dengue grave, ya que se elevan de forma significativa en el plasma de



21

los pacientes con choque por dengue en comparación a los niveles presentados en pacientes de

dengue con signos de alarma. Se necesitan estudios más amplios para confirmar dichos

biomarcadores (19).

9. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD

En los últimos años se ha intentado conseguir una vacuna contra el dengue que brinde

inmunidad de larga de duración contra los 4 serotipos del virus, sin embargo diversos factores

han impedido la elaboración de vacunas específicas contra el dengue. Entre finales de 2015 y

principios de 2016 se aprobó en varios países el uso de la primera vacuna contra el dengue —

Dengvaxia (CYD-TDV), de Sanofi Pasteur— en personas de 9 a 45 años residentes en zonas

endémicas.17Investigaciones recientes (2018) indican la administración de esta vacuna deberá

ser exclusivamente a pacientes que ya hayan presentado dengue a fin de evitar dengue grave. En

un reporte realizado por Sanofi Pasteur en noviembre 29 de 2017, no recomienda la

administración de la misma a personas sin infección previa por dengue ante posibilidad de

poder llevar a largo plazo a formas con signos de alarma o grave en su primoinfección. Se

requerirá de nuevos estudios para avalar su recomendación.20

Hoy por hoy, el único método eficaz para controlar o prevenir la transmisión del virus

del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores ¿cómo? evitando que encuentren

lugares donde depositar sus huevecillos aplicando el ordenamiento y la modificación del medio

ambiente por lo que se recomienda:

• Eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales.

• Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso

doméstico.

• Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la

intemperie.

• Utilizar protección personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, usar ropa

de manga larga, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores.

• Mejorar la participación y movilización comunitarias para lograr el control constante

del vector.

• Durante los brotes epidémicos, las medidas de lucha anti vectorial de emergencia

pueden incluir la aplicación de insecticidas mediante el rociamiento. Se recomienda a la

población que abra puertas y ventanas para que la nube entre a las casas y edificios los

cuales son el hábitat del vector.

• Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas de

control.



22

10.- PUNTOS CLAVES

• Las manifestaciones de la enfermedad -desde la infección asintomática a grave- pueden

cursar con hemorragia severa, pérdida de plasma o deterioro de órganos.

• Laadministración cuidadosa de cristaloides y coloides es esencial en la prevención del

choque y la sobrecarga de líquidos.

• La transfusión de plaquetas está indicada en casos de hemorragia grave. No debe

indicarse transfusión plaquetaria de forma profiláctica.

• Las complicaciones cardíacas, neurológicas, renales y hepáticas pueden ocurrir en el

dengue grave con frecuencia por lo que se recomienda mantener vigilancia estrecha.

• La afectación cardíaca puede estar asociada con una mayor gravedad de la enfermedad

y, la falla renal, se correlaciona con una mayor mortalidad

• Los factores de riesgo asociados a choque persistente son: Presencia de sangrado

importate, elevación de las enzimas hepaticas en más de 1000, derrame pleural y

hepatomegalia (21).

11. -BIBLIOGRAFIA

1. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL et.al. The global

distribution and burden of dengue. Nature; 496:504-507.

2. Brady OJ, Gething PW, Bhatt S, Messina JP, Brownstein JS, Hoen AG et al. Refining the

global spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLoS Negl

Trop Dis. 2012; 6:e1760. doi:10.1371/journal.pntd.0001760.

3. Reported Cases of Dengue Fever in the Americas, by Country or Territory 2017 (to week

Epidemiological information as of October 27, 2017 noted) tomado de

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=readall&cid=3274&Itemid=4

0734&lang=es

4. OMS, TDR para la investigación sobre enfermedades de la pobreza. Dengue guías para el

tratamiento, prevención y control. Edición 2009. OMS. Tomado de

http://www.who.int/denguecontrol/resources/dengue_guidelines_2009/es/

5. Dengue: Guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2. ed.

Washington, DC: OPS 2015: 206:38-39.

6. Duarte Wakimoto, Mayumi & Antonio Bastos Camacho, Luiz & Luiza Gonin, Michelle &

Brasil, Patrícia. (2017). Clinical and Laboratory Factors Associated with Severe Dengue: A

Case-Control Study of Hospitalized Children. Journal of tropical pediatrics.

10.1093/tropej/fmx078.



23

7. Nhi DM, Huy NT, Ohyama K, Kimura D, Lan NTP, Uchida L, et al. (2016) A Proteomic

Approach Identifies Candidate Early biomarkers to predict severe dengue in children. PLoS

Negl Trop Dis 10(2): e0004435. Doi:10.1371/journal.pntd.0004435

8. Arranz J, Pérez F, Linares M. Guía para el manejo clínico de pacientes con dengue con

signos de alarma. Tomado de:

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/DocsZika/ETV3_

Guia_manejo_Atencion_Primaria_Marzo2016.pdf

9. Ranjit S, Kissoon N.Jayakumar I. Aggressive management of dengue shock syndrome

may decrease mortality rate: a suggested protocol. Pediatric Care Med. 2005; 6(4):412-9.

10.Ranjit S, Kissoon N, GGandhi D, Dayal A, Ranjeshwari N, Kamath S. Early

differentiation between dengue and septic shock by comparison of admission hemodynamic,

clinical, and laboratory variables: a pilot study. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (6):368-75.

11. Marón G, Escobar G, Hidalgo E, Clara A, Minniear T, Martínez E, et al.

Characterization of dengue shock syndrome in pediatric patients in El Salvador. Pediatr

Infect Dis J 2011; 30(5):449-50.).

12.- Dengue: Guía de actualización para su manejo clínico y emergencias. Dr. Rafael Pérez

Garcia. 2016. Health Blog. Tomado de http://emergenmedhb.blogspot.mx/2016/05/dengue-

actualizacion-para-su-manejo-y.html.

13. Suchitra, R., & Kissoon, N. (2011). Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes.

Pediatric Ctric Care Ned, 12, 90-100

14. Dung NM, Day NP, Tam DT, et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a

randomized, doble-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis. 1999;

29(4):787-794.

15. Ngo NT, Cao XT, Kneen R, et al. Acute management of dengue shock syndrome: a

randomized doble blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin

Infect Dis. 2001; 32(2):204-213.

16. Sriram P, Banupriya K, et al. Role of platelet transfusion in children with bleeding in

dengue fever. J Vector Borne Dis 2015, 52,304-308.

17. Choudhury J, Shastri D. Infectious Disease Burden in Gujarat (2005-2011): Comparison

of Selected Infectious Disease Rates With India. Emerg Health Threats. J 2014 Mar

19;7:22838.

18. Neeraja M Lakshmi V, dash PK, Parida MM, Rao PV. The clinical, serological and

molecular diagnosis of emerging dengue infection at a tertiary care institute in southern,

India. J Clin Diagn Res 2013; 7: 457-461.

19. Nhi DM, Huy NT, Ohyama K, Kimura D, Lan NTP, Uchida L, et al. (2016) A Proteomic

Approach Identifies Candidate Early biomarkers to predict severe dengue in children.

PLoSNeglTropDis 10(2): e0004435. Doi:10.1371/journal.pntd.0004435



24

20. Villar L, Horacio G, Arredondo J, Rivera D, Cunha R, Deseda C et al. Efficacy of a

Tetravalent Dengue Vaccine in Children. N EnglJMed;372(2):113-123.

21. Nagaran PP et al. Clinical and laboratory profile and outcome of dengue cases among

children attending a tertiary care hospital of South India. Int J ContempPediatr. 2017. May;

4(34): 1074.80.



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