Mantoux-metoden for tuberkulinprøving

Brita Askeland Winje

Rådgiver

Nasjonalt folkehelseinstitutt

Tuberkulinets historie• 1882: Kochs oppdagelse av M. tuberculosis

• 1907: Pirquets tuberkulintest

• 1908: Mantouxs tuberkulintest

• 1913: I bruk i Norge, et av de første land

• 1935: Første PPD fra SSI

• 1963: PPD RT23 anbefalt av WHO som standard tuberkulin for testing

• 2000: Over en milliard mennesker har blitt testet med Tuberkulin PPD RT23 SSI

• 2004: Norge blir et land i verden

Charles Mantoux

• Fransk lege - 1877-1947• Arbeidet ved et tuberkulosesanatorium i Cannes• 1908 presenterte han sine første arbeider på

intradermale tuberkulinreaksjoner• Forsket mye på tuberkulose

– screening av kveg– radiologiske studier– en av de første som anvendte kunstig pneumothorax

i behandling av tuberkulose

Tuberkulin PPD RT 23 SSI

• 2 T.U. (tuberculin units) er standard dose for Mantoux tuberkulin test med PPD RT 23 SSI

» brukes i Norge

• Ikke noe tuberkulin skiller mellom tuberkuløs smitte, infeksjon med atypiske mykobakterier eller BCG reaksjoner

Anvendelse av tuberkulin

• Mer målrettet anvendelse helt nødvendig

• Målgruppen er som før, de med plikt til tuberkuloseundersøkelse etter forskriften §3-1

• Følg retningslinjer i forskrift om tuberkulosekontroll og Smittevern 7, forebygging og kontroll av tuberkulose

Tolkning av resultatet

• Millimeterutslaget må vurderes sammen med:

• kjent eksponering for tuberkuløs smitte– smittekontakter, opphold i områder med høy

forekomst av tuberkulose

• tuberkulinreaksjonens størrelse• risiko for falskt negative reaksjoner• risiko for falskt positive reaksjoner

BCG-vaksinasjon og hvordan det påvirker tuberkulinreaksjon

• Avhengig av alder ved vaksinering– vaksine satt i nyfødtperiode

• påvirkning på tuberkulinreaksjonen er liten og forsvinner oftest innen de første fem år etter vaksinering

– vaksine satt etter første leveår• påvirkning på tuberkulinreaksjonen er større og varer

oftest noe lenger

• Hvor lenge er det siden vaksinen ble satt• påvirkning på tuberkulinreaksjonen avtar gradvis over en

7 -12 års periode. Vaksiner satt for mange år siden vil

ofte ikke gi positiv tuberkulinreaksjon

Tolkning av BCG-reaksjoner - 2

• Gjennomgått BCG-vaksinasjon – viktig årsak til falsk positiv reaksjon i land med

lav forekomst av tuberkulose for personer uten kjent risiko (norskfødte, vaksinerte som ungdom)

– mindre betydning for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose (personer vaksinert ved fødsel)

Hva er en positiv test

Positiv test er en indurasjon som måler

> 6 mm– reagerer også på atypiske mykobakterier og gjennomgått

BCG-vaksinasjon. Derfor mistanke om reell tuberkulosesmitte ved:

• >6 mm reaksjon for de med høy risiko for tuberkuløs smitte

• >10 mm reaksjon for de med middels risiko for tuberkuløs smitte

• >15 mm reaksjon for de med lav risiko for tuberkuløs smitte

Tolkning av resultat

0-5 mm 6-14mm >15mm

Negativ reaksjon

=

henvises ikke med mindre

spesielle forhold

tilsier det

Sterke positive reaksjoner

=

henvises

Milde til svake positive reaksjoner

=

henvises kun hvis personen har kjent

eksponering,

det vil si

tilhører en av risikogruppene

Hva betyr 10 millimeter?

Person uten kjent eksponering

Person med kjent eksponering

10 % sannsynlighet for tuberkuløs smitte

70 % sannsynlighet for tuberkuløs smitte

Rust P, Thomas J. A method for estimating the prevalence of tuberculous infection. Am J Epidemiol 1975;311-22

Probability of Tuberculous Infection Among US Navy Recruitsby Tuberculin Skin Test Size and History of Contact

Induration (mm)

0 5 10 15 20 25

Pro

babi

lity

of In

fect

ion

(%)

0

20

40

60

80

100

Rust P, et al. Am J Epidemiol 1975;101:311-22

History of contact

No history of contact

Når henviser vi videre:

korrekt satt og avlest positiv tuberkulinreaksjon

+

tuberkulinreaksjonens størrelse

+

vurdering av risiko for M. tuberculosis(hvordan og hvor lenge har vedkommende vært eksponert)

_________________________________________________________

= grunnlag for å henvise til nærmere undersøkelser

Hvordan finne ”cut-off” for når ulike grupper bør henvises til spesialist

etter screening• Mål å finne reelt smittede samtidig som

antallet falskt positive holdes lavest mulig

• Få land å sammenligne oss med

• Ulike begrunnelser i ulike land

• Valgte ”cut-off” basert på målrettede tuberkuloseundersøkelser

• Uten målretting vil alt for mange bli henvist

Distribution of Reaction Sizes to 5 TU Tuberculin PPD-Sin 5,544 Tuberculosis Patients, United States

Induration (mm)

0 5 10 15 20 25 30

Pe

r ce

nt r

ea

ctin

g

0

5

10

15

20

Edwards LB, et al. Am Rev Respir Dis 1969;99(4, part 2 of 2):1-132

Tuberculin Skin Test Reaction Sizes, Observed, Mixture,Cross-Reaction, and Tuberculous Infection Distributions

Induration (mm)

0 5 10 15 20 25 30

Num

ber

of r

eact

ors

0

200

400

600

800

1000

Original data from:Narain R, et al. Bull World Health Organ 1963;29:641-64

Mixture distribution

Infection with M. tuberculosis

Infection with environ-mental mycobacteria

Sammeligningsgrunnlag Pirquet- og Mantoux-metode

• Vanskelig

• Foreligger ikke for de risikogruppene vi tester

• Ikke linjær sammenheng

• Mantoux-reaksjoner vil gjennomgående være større, særlig for store reaksjoner

• ”tommelfingerregel”

Adrenalin-Pirquet Mantoux-metode4mm 6mm

7-8mm 10mm8-10mm 16-18mm

Anbefaling for henvisning etter screening av ulike grupper med plikt til tuberkuloseundersøkelse jfr

forskrift om tuberkulosekontroll:Vurder henvisning ved: Alder < 15 år Alder > 15 år

Utenlandsfødte ved ankomst til Norge jfr § 3-1, nr 1

BCG-arr har ikke betydning for tolkningen av Mantoux > 6 mm > 6 mm

Ansatte i helse- og sosialtjenesten med plikt til

tuberkuloseundersøkelse jfr § 3-1, nr 2

BCG-vaksinert som nyfødt > 6 mm

BCG-vaksinert etter første leveår >10mm

Smittekontakter inkludert i smitteoppsporinger og

andre personer med risiko jfr § 3-1, nr 3

Uavhengig av BCG vaksine > 6 mm

BCG-vaksinert som nyfødt > 6 mm

BCG-vaksinert etter første leveår >10mm

Andre grupper uten plikt til tuberkuloseundersøkelse

Uvaksinerte skolebarn før BCG vaksine > 6 mm

Personer uten kjent risiko >15mm

Utkast

Annen bruk av tuberkulintest – I diagnostikk av tuberkuløs sykdom

– Utsatte grupper, for eksempel misbrukermiljøer

– For personer med tilleggssykdommer og immunsvikt, for eksempel HIV

• vanskelig å vurdere, spesialistens ansvar• supplement til skjermbilde• kan understøtte en diagnose• negativ tuberkulinreaksjon utelukker ikke

tuberkuløs sykdom

Begrunnelse for skolebarnsundersøkelser

– Grunnlag for å estimere forekomst og endringer av nysmitte i samfunnet

• lite nysmitte i Norge

– Utelukke naturlig omslagere før vaksinering med BCG

– Finner få! 150-200 elever per år av et årskull på ca 50.000, 70% falskt positive

– Vurdere behov for fremtidig testing i denne gruppen

Folkehelseinstituttets rolle videre

• Foredrag for undervisning på www.fhi.no

• Nettbasert informasjon om Mantoux-metode på www.fhi.no

• Plakat med illustrasjoner distribueres innen 01.07.2004

• Vedlegg til Veileder distribueres innen 01.07.2004 (erstatning for kap. 8.3)

• Mantoux-telefon i overgangsfase

Oppsummering

• Tuberkulinreaksjoner vil gjennomgående være større ved Mantoux- enn ved Pirquet-metode, særlig for store reaksjoner

• Sammenligning av resultater ved de to metodene vanskelig

• Resultat av tuberkulinprøve må sammenholdes med risiko for eksponering for M. tuberculosis

• Målretting og avgrensning til risikomiljøer avgjørende for testens validitet