MCăLCbvdktinhthaibinh.vn/User_folder_upload/userfiles/files... · 2017. 12. 18. · QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI TỔNG HỢP 2017 MCăLC 1.ăCắt bán phần d dày cực d

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI TỔNG HỢP 2017

M CăL C

1.ăCắt bán phần d dày cực d ớiădo ung th ă-vétăh ch hệ th ng D2 .................... 1

2.ăCắt d dày l i do ung th .................................................................................. 4

3.ăCắtăđo năd ădàyădoăloét ................................................................................... 9

4.ăCắt toànăbộăd dày ......................................................................................... 14

5.ăCắt toàn bộ d dày do ung th ăvà vétăh ch hệ th ng D2 ............................... 18

6.ăCắtătúiăth aămeckelănộiăsoi ........................................................................... 22

7. Khâu lỗ thủng d dày hành tá tràng ............................................................... 25

8.ăM ăd ădàyălấyăbưăthứcăĕn .............................................................................. 28

9.ăM ăthôngăd ădàyănộiăsoi ............................................................................... 29

10.ăM thôngăd ădàyănuôiăd ỡng ...................................................................... 33

11.ăN i ruột non - đ i tràng ............................................................................. 35

12. Pt nội soi cắt d dày bán phần cực d ới điềuătrị loét dd-tt………………..38

13.ăPhẫuăthuật nội soi cắt n i ruột non .............................................................. 43

14.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăkhâuătrựcătràngăvàoăụănhô ............................................. 46

15. Pt nội soi điều trị thủngă loét hành tá tràng đơn thuần .............................. 49

16.ăN i vị tràng .................................................................................................. 53

17. Pt cắt u m cătreo (kèm theo cắt ruột non) ................................................... 56

18. Pt cắt u m cătreo (không cắt ruột non) ........................................................ 59

19.ăPhẫuăthuật các kh iău sau phúc m c ............................................................ 62

20.ăPhẫuăthuật heller .......................................................................................... 65

21.ăT o hình môn vị .......................................................................................... 68

22.ăPhẫu thuật nội soi ch ng trào ng ợc d dày – thựcăqu n ............................ 71


23.ăPhẫuăthuật nội soi điềuătrị co thắt tâm vị ..................................................... 76

24.ăPhẫuăthuật nội soi điềuătrị thoát vị hoành .................................................... 81

25.ăCắt kh i tá tụy do ung th đầu tụy ............................................................... 85

26.ăăPhẫuăthuậtăfrey ............................................................................................ 89

27.ăăN iănangătụyă- đ ngătiêuăhóa .................................................................... 92

28.ăPhẫuăthuậtăcắtăđuôiătụy ................................................................................ 95

29.ăPhẫuăthuậtăcắtăđuôiătụy kèmăcắtălách ........................................................... 97

30.ăPhẫuăthuậtădẫnăl uăápăxeătụy ....................................................................... 99

31.ăCắtăm ngăthànhăngựcătrongăuămộtăhoặcănhiềuăx ơngăs n ....................... 101

32.ăCắtămột thuỳ ph i kèm cắt một phân thuỳ ph i khác điển hình do ung th ................................................................................................................... 104

33.ăDẫnăl uămàngăph i .................................................................................... 108

34.ăĐánh giáăng i bệnhătr ớc phẫu thuậtăung th ăph i .................................. 111

35. M ngực thĕm dò trong ung th ph i ........................................................ 115

36.ăPhẫu thuật bóc kén màng ph i .................................................................. 118

37.ăPhẫu thuật bóc u thành ngực ..................................................................... 121

38.ăPhẫu thuật cắt b kh i u trung thất ............................................................ 124

39.ăPhẫu thuậtăcắt b u nang màng tim ........................................................... 129

40.ăPhẫu thuậtăcắt kén khíă ph i .................................................................... 132

41.ăPhẫu thuật cắt nhu mô ph i không điển hình do ung th .............................. 135

42.ăPhẫu thuậtăcắt u màng tim ......................................................................... 139

43.ăPhẫu thuậtăcắt u nang phế qu n (u nangăph i) .......................................... 142

44.ăPhẫu thuậtăcắt u nang trong nhu mô ph i .................................................. 146

45.ăPhẫu thuật cắt u x ơng s n ....................................................................... 150

46.ăPhẫu thuậtănộiăsoi l ng ngực cắt b kh i u trung thất ............................. 153


47.ăPhẫuăthuậtăt oădòăđộngătĩnhăm chăch yăthậnăchuăkỳ ................................ 156

48.ăăPhẫuăthuậtălàmăhậuămônănhânăt oăđ iătràng ............................................. 160

49.ăPhẫuăthuật hartmann ................................................................................. 163

50.ăPhẫuăthuậtăđóngăhậuămônănhânăt oăđ iătràng ............................................ 165

51.ăPhẫuăthuậtălongo ....................................................................................... 167

52.ăPhẫuăthuậtăcắt đ i tràng ph i ..................................................................... 169

53.ăPhẫuăthuậtăcắt đ i tràng trái ....................................................................... 173

54.ăPhẫuăthuậtăcắt đo năđ i tràng ngang ......................................................... 177

55.ăPtăcắt đo n đ i tràng ngang do ung th vét h ch hệ th ng ....................... 181

56.ăPhẫuăthuậtăcắt đo năđ i tràng xích ma ...................................................... 184

57.ăCắtă đo nă đ iă tràng sigma do ung th kèm vétăh ch hệ th ng .................... 187

58.ăPhẫuăthuậtăcắt n a đ i tràng ph i do ung th ............................................. 190

59.ăPtăcắt n a đ i tràng trái do ung th ăkèm vétăh ch hệ th ng ....................... 193

60. Pt cắt rt m ăm ălauăr a bụng,ăđiều trị viêm phúc m c RT .................... 196

61.ăPhẫuăthuậtăcắt toànăbộăđ i tràng ................................................................ 198

62.ăCắt toàn bộ đ i tràng do ung th kèm vétăh ch hệ th ng .......................... 202

63.ăPhẫuăthuật điềuătrị nứt kẽăhậuămôn ........................................................... 205

64.ăKhâuăthủngăđ iătràngăcóăhoặcăkhôngăkèmătheoăhậuămônănhânăt o ........... 209

65.ăPhẫuăthuậtăđiềuătrịăvếtăth ơngătầngăsinhămônăphứcăt pă(ăvếtăth ơngăhậuămôn- trựcătràng) ........................................................................................ 212

66.ăăPhẫuăthuậtăcắtăpolypătrựcătràngă– đ iătràng .............................................. 215

67.ăăPhẫuăthuậtăkhâuătreoătriệtăm chă(longoăc iătiến) ...................................... 216

68.ăPhẫuăthuậtăl iăătrĩăch yămáu ...................................................................... 218

69.ăPhẫuăthuật áp xe c nh hậuămôn ................................................................. 220

70.ăPhẫuăthuật cắt búi trĩ đơnăđộc .................................................................... 224


71.ăPhẫuăthuật cắt cụt trựcătràng đ ng bụng – tầng sinh môn ....................... 226

72.ăPhẫuăthuật cắt đo nătrực tràng ................................................................... 231

73.ăPhẫuăthuật cắt trĩăbằng ph ơng pháp milligan - morgan ............................ 236

74.ăPhẫuăthuật cụcămáu đông do trĩ tắcăm ch .................................................. 240

75.ăPhẫuăthuậtădelormeăđiềuătrịăsaătrựcătràng ăng iălớn ................................ 242

76.ăPhẫuăthuật rò hậuămôn ............................................................................... 244

77.ăăPhẫuăthuật rò hậuămônăhình móng ngựa ................................................... 248

78.ăPhẫu thuật sa trực tràng ng i lớn đ ng bụng .......................................... 252

79.ăPhẫu thuật trĩ bằng ph ơng pháp ferguson ................................................ 254

80.ăThắt trĩ nội bằng vòng cao su .................................................................... 258

81. X ătrí viêmătấyălanăt aătầng sinh môn ....................................................... 260

82.ăCắtăganădoăchấnăth ơng ............................................................................ 263

83.ăCắtăganăkhôngăđiểnăhìnhădoăK .................................................................. 266 84.ăCắtăganănh ădoăK ...................................................................................... 269

85.ăCắtăganăph iădoăungăth ............................................................................ 273

86.ăCắtăganătráiădoăungăth .............................................................................. 277

87.ăCắtăh ăphânăthùyăgan ................................................................................. 281

88.ăCắtăphânăthùyăgan...................................................................................... 285

89.ăPhẫuăthuậtăchấnăth ơngăbụngăcóăt năth ơngăt ng .................................... 289

90.ăPhẫuăthuậtăkhâuăvếtăth ơngăganădoăchấnăth ơngă– vếtăth ơng ................ 292

91.ăM ă ngăm tăchủălấyăs iădẫn,ăl uăkehră- cắtăganătrongăđiềuătrịăs iămật ..... 295

92.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăchấnăth ơngăbụng ........................................................ 299

93.ăPhẫuăthuậtătắcăruộtăsauăm ........................................................................ 302

94.ăPhẫuăthuậtăm ăruộtălấyăgiun,ăbưăthứcăĕnăvàădịăvật .................................... 305

95.ăPhẫuăthuậtăđẩyăbưăthứcăĕnăsangăđ iătràng .................................................. 308


96.ăPhẫuăthậtăm ăbụngăthĕmădò ...................................................................... 310

97.ăPhẫuăthuậtăkhâuăl iăthànhăbụngăđơnăthuần ................................................ 312

98.ăPhẫuăthuậtăviêmăphúcăm căsauăm ............................................................ 314

99.ăPhẫuăthuậtătắcăruộtădoăuăruộtănon .............................................................. 319

100.ăPhẫuăthuậtăl ngăruột ................................................................................ 321

101.ăPhẫuăthuậtătắcăruộtădoăxoắnăruột ............................................................. 324

102.ăPhẫuăthuậtăviêmăphúcăm cătoànăthểătiênăphát ......................................... 326

103.ăPhẫuăthuậtăviêmăphúcăm căruộtăth a ...................................................... 329

104.ăăViêmăphúcăm cădoăthủngă ăloétăd ădàyă– tá tràng ................................. 331

105.ăPhẫuăthuậtăthoátăvịăbẹnăth ngăvàănghẹt ................................................ 334

106.ăPhẫuăthuậtăthoátăvịăđùiăth ngăvàănghẹt ................................................. 337

107.ăPhẫuăthuậtăthoátăvịăthànhăbụng,ăr n ........................................................ 340

108.ăDẫnăl uăápăxeăt năd ătrongă ăbụng ......................................................... 342

109.ăPhẫuăthuậtăch aăngoàiăt ăcungăvỡ ........................................................... 344

110.ăPhẫuăthuậtăcắtăuăbu ngătrứngăhoặcăphầnăphụ .......................................... 347

111.ăPhẫuăthuậtăm ăbụngăđiềuătrịăviêmăphúcăm cătiểuăkhung,ăviêmăphầnăphụ,ăứ mủăvòiăt ăcung .......................................................................................... 350

112.ăPhẫuăthuậtătắcăruộtădínhănộiăsoi .............................................................. 352

113.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịătắcăruộtădoădâyăchằng .................................... 356

114.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịătắcăruộtădoăbưăthứcăĕn ................................... 359

115.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăviêmăphúcăm cădoăthủngă ăloétăd ădàyă– tá tràng .......................................................................................................... 362

116.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăviêmăphúcăm cătiểuăkhung,ăviêmăphầnăphụ,ăứămủăvòiăt ăcung .......................................................................................... 365

117.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăch aăngoàiăt ăcung ....................................... 368


118.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăuăbu ngătrứngăhoặcăphầnăphụ ....................... 372

119.ăĐiềuătrịăviêmăphúcăm căruộtăth aăbằngăphẫuăthuậtănộiăsoi ..................... 375

120.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăthoátăvịăbẹn ................................................... 378

121.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăthoátăvịăbịt ..................................................... 381

122.ăPhẫuăthuậtăcắtăch mănangăláchăbằngăph ơng phápăm ăbụngăvàănộiăsoi . 383

123.ăCắt lách bệnh lý, ung th , áp xe ............................................................... 386

124.ăCắtăláchăchấnăth ơng ............................................................................... 389

125.ăPhẫuăthuậtăcắtăláchănộiăsoi....................................................................... 391

126.ăPhẫuăthuậtăcắtătúiămậtănộiăsoi .................................................................. 395

127.ăCĕtăch m nang gan bằng nộiăsoi ............................................................. 399

128.ăPhẫuăthuậtăm ă ngămậtăchủălấyăs iănộiăsoiăcóăhoặcăkhôngăkèmăcắtătúiămật ................................................................................................................... 402

129.ăPhẫu thuật nộiăsoiăcắt gan lớn.................................................................. 406

130.ăPhẫu thuật nộiăsoiăcắt h phân thùy gan .................................................. 412

131.ăCắtăh chăgiaoăc mătrongătĕngătiếtăm ăhôiăhaiătay ................................... 419

132.ăCắt một thuỳ ph i do ung th ................................................................... 422

133.ăCắtătúiămậtăkinhăđiển ............................................................................... 424

134.ăPhẫuăthuậtăcắtăch mănangăganăđơnăđộcăbằngăph ơngăphápăm ăbụngăvàănộiăsoi .............................................................................................................. 427

135.ăM ă ngămậtăchủădẫnăl uă ngăkehr .......................................................... 430

136.ăCắtăb ăuănangă ngămật chủ ...................................................................... 433

137.ăN iănangă ngămật chủăvớiăđ ngătiêuăhóa ................................................. 436

138.ăN i mật - hỗng tràng ................................................................................ 439

139.ăThắt động m ch gan điều trị ung th ....................................................... 442

140.ăN iă ngămật chủăvớiătáătràng ..................................................................... 446


141.ăăN iă ngămật chủăvớiăhỗngătràng ............................................................... 449

142.ăN iătúiămật vớiătáătràng ............................................................................. 452

143.ăN iătúi mật vớiăhỗngătràng ........................................................................ 455

144.ăDẫnăl uăápăxeăgan .................................................................................... 457

145.ăChọcăhútăápăxeăgan .................................................................................. 459

146.ăCắtăđ ngămậtăngoàiăganăđiềuătrịăăuăphầnăthấpă ngămậtăchủ .................. 461

147.ăPhẫuăthuậtăkhâuăcầmămáuăganădoăkăganăvỡ ............................................ 465

148.ăM ă ngăm tăchủălấyăs iădẫn,ăl uăkehră– m ănhuămôăganălấyăs i ........... 468

149.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăvếtăth ơngăbụng ............................................ 471

150.ăPhẫuăthuậtăvếtăth ơngăthấuăbụngăcóăt năth ơngăt ng ............................. 474

151.ăPhẫuăthuật cắt cụt trựcătràng nội soi ........................................................ 478

152. Phẫuăthuật cắt đ i tràng trái nội soi ........................................................ 482

153.ăPhẫuăthuật cắt đo năđ i tràng xích ma nội soi ......................................... 486

154.ăPhẫuăthuậtăcắtăruộtăth aănộiăsoi .............................................................. 490

155.ăPhẫuăthuật điềuătrị sa trựcătràng bằng nội soi .......................................... 492

156.ăăPhẫu thuật nội soi cắt cụt ung th trực tràng .......................................... 495

157.ăPhẫu thuật nội soi cắt ung th đ i tràng ph i ........................................... 501

158. Phẫuăthuật cắt đ i tràng ph i nội soi ........................................................ 507

159.ăPhẫuăthuật cắt đo năđ i tràng nội soi ....................................................... 512

160.ăPhẫuăthuật cắt đo nătrực tràng nội soi ..................................................... 520

161.ăPhẫuăthuậtăcắtătúiăth aăđ iătràng ............................................................. 525

162.ăPhẫuăthuật nộiăsoiăcắtăung th đ i tràng trái - đ i tràng sigma ................ 530

163.ăPhẫu thuật nội soi cắt đo n ung th trực tràng ......................................... 537

164.ăPhẫuăthuật ns khâu cơ hoành trong chấn th ơng bụng kín ...................... 545

165.ăăPhâuăthuậtătắcăruộtăsớmăsauăm ............................................................. 548


166.ăPhẫuăthuậtăcắtăđo năruộtănon ................................................................... 551

167.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăđiềuătrịăl ngăruột ........................................................ 553

168.ăPhẫuăthuậtăm ăthôngăhỗngătràng ............................................................. 555

169.ăPhẫuăthuậtănộiăsoiăkhâuălỗăthủngăruộtănon .............................................. 557

170.ăPhâuăthuậtăcắtăuănangăm căn iălớn .......................................................... 559

171.ăPhẫuăthuậtăcắtăđ ngăròăr n .................................................................... 561


1

C T BÁN PH N D DÀY C C D IăDO UNG TH ăVÀ VÉTăH CH H TH NG D2

I . Đ I C NG Cắt bán phần d dày cực d ới bao g m các thuật ngữ: cắt 3/4 d dày; cắt 4/5 d dày; cắt gần toàn bộ d dày cực d ới kèm m c n i lớn, m c n i nh ; vét các nhóm h ch b ăph i tâm vị (nhóm 1); h ch b ăcong nh (nhóm 3), h ch b cong lớn (nhóm 4), h ch trên và d ới môn vị (nhóm 5, 6); h ch dọc động m ch vành vị (nhóm 7); h ch dọc động m ch gan chung và động m ch thân t ng (nhóm 8, 9); h ch động m ch lách (nhóm11); h ch vùng r n gan dây chằng gan tá tràng tr ớc tĩnh m ch c a (nhóm 12). Lập l i l u thông tiêu hóa bằng miệng n i giữa phần d dày còn l i và quai đầu tiên của hỗng tràng hoặc trực tiếp m m cụt d dày với tá tràng (Pean). S ăđ 12 nhóm h ch d ădày

II.CH Đ NH Ung th ăd dày cực d ới vùng hang môn vị III.CH NG CH Đ NH Ung th ăphần đứng b cong nh lan lên trên; phần thân vị; phần tâm phình vị Ung th ădi cĕn xa: gan,ăph i,ăphúc m c,ănão Thể tr ng chung suy yếuă IV.CHU N B 1.Ng i th c hi n: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa 2.Ph ng ti n: Trang thiết bị gây mê h i sức t t, bộ dụng cụ đ i phẫu 3.Ng iăb nh


2

+ăB i phụ n ớc điện gi i,ăprotein máu, h ngăcầu +ăChuẩn bị đ i tràng bằng thụt tháo hoặc thu c + Kháng sinh dự phòng +ăĐặt sonde tiểu tr ớc khi đ a lên nhà m V.CÁC B C TI N HÀNH 1.Vô c m: gây mê nội khí qu n 2.K thu t: - T ăthếăng i bệnh: nằm ng a - Đ ng r ch bụng: trắng giữa trên r n kéo dài xu ng d ới r n - Thĕm dò đánh giá toàn bộ bụng: t n th ơng d dày, tình tr ng các nhóm h ch, phúc m c, m c n i lớn,ăcác t ng trong bụng - Thì 1: cắt m c n i lớn dây chằng vị đ i tràng và mặt trên m c treo đ i tràng ngang, bao tuỵ t ph i sang trái tới r n lách cùng h ch nhóm 4ă(b ăcong lớn) - Thì 2 thắt m ch vị m c n i ph i: kéo d ădày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cu ng m ch vị m c n i ph i thắt t i g c chỗ tách t động m ch vị tá tràng, n o vét h ch nhóm 6ă(b d ới môn vị) - Thì 3 thắt m ch môn vị: dùng van vén gan trái m m c n i nh sát b gan để vào r n gan vét h ch nhóm 3 (b cong nh ), phẫu tích động m ch gan riêng tới chỗ chia của động m ch môn vị, thắt động m ch môn vị tận g c vét h ch nhóm 5 (b trên môn vị); vét h ch dọc động m ch gan chung đến ngã 3 động m ch thân t ng (nhóm 8, 9, 11) vét h ch nhóm 12 - Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng m m tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông th ng. - Thì 5 thắt m ch vị trái: lật d dày lên trên để tiếp cận g c bó m ch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động m ch và tĩnh m ch tận g c mức b trên tụy n o vét h ch nhóm 7(dọc động m c vành vị); tiếp tục phẫu tích lên trên bộc lộ vùng thực qu n bụng, thắt các m ch ngắn vùng b cong nh tâm vị để vét h ch nhóm 1(b ph i tâm vị) - Thì 6 Cắt d dày: sau khi đư gi i phóng toàn bộ cực d ới d dày diện cắt d dày cách b kh i u t i thiểu 5cm bằngă máy GIA hoặc ph ơng pháp thông th ng - Thì lập l i l u thông tiêu hóa có 2 ph ơng pháp n i m m d dày với quai hỗng tràng theo Billroth II hoặc trực tiếp với tá tràng (Billroth I)


3

- Kiểm tra l i miệng n i, lau r a bụng, xếp l i ruột, nếu cần đặt 1 dẫn l u d ới gan ph i c nh m m tá tràng. Đóng bụng 2 lớp phúc m c, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh - Bệnh phẩm d dày và các nhóm h ch n o vét ph i đ ợc ghi chú chi tiết g i gi i phẫu bệnh VI. THEO DÕI VẨăX ăTRệ BI N CH NG 1.Trong ph u thu t - Ch y máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu - T n th ơng lách: khâu cầm máu nếu không kết qu thì ph i cắt lách - T n th ơng đ ng mật: khâu đ ng mật hay dẫn l uăKerh - T n th ơng tĩnh m ch c a: khâu chỉ m ch máu 6.0 2.Sau ph u thu t - 48 gi đầu: theo dõi sát m ch,ăhuyết áp,ăn ớcătiểu, ng dẫn l u hàng gi . - Ch y máu thứ phát qua ng dẫn l u: phẫu thuật l i cầm máu - Viêm phúc m c: phẫu thuật l i lau r a bụng nếu rò miệng n i ph i dẫn l u t t, rò m m tá tràng thì dẫn l u m m tá tràng, m thông hỗng tràng nuôi d ỡng. H i sức toàn thân tích cực - Áp xe t n d : chọc hút hay dẫn l u d ới h ớng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đ - Tắc ruột sớm sau m điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ĕn, truyền dịch nuôi d ỡng tĩnh m ch nếu không kết qu phẫu thuật l i.ă S đ c t d dày bán ph n c c d i


4

C T D DÀY L I DO UNG TH

I. Đ I C NG Phần lớn các tr ng hợp tái phát t i chỗ t i vùng sau phẫu thuật điều trị ung th d dày (UTDD) (có hoặc không có hoá x trị b trợ) đều không có chỉ định hoặc phẫu thuật l i mang tính triệt cĕn. Nếu có chĕng đó là những phẫu thuật triệu chứng. Những ng i bệnh trong tiền s có m d dày hoặc cắt 2/3, ¾ hay n i vị tràng vì bệnh loét d dày, hành tá tràng lành tính có nguy cơ ung th d dày tĕng theo th i gian. Sau 15 nĕm m cắt d dày vì loét có nguy cơ ung th d dày cao gấp 20 lần so với ng i bình th ng. Uug th có thể xuất hiện m m cụt d dày, miệng n i d dày một. Trong ph m vi bài này chỉ giới h n kỹ thuật cắt l i d dày do ung th m m cụt hoặc miệng n i sau cắt hoặc n i vị tràng vì loét lành tính (Regastrectomy và Degastrogastrectomy) II.CH Đ NH Ung th m m cụt d dày ch a có di cĕn xa có thể đư xâm lấn đ i tràng ngang (th ng gặp) hoặc đuôi thân tụy hoặc h phân thuỳ II, III gan trái (chỉ nên can thiệp mang tính chất triệt cĕn khi t n th ơng chỉ 1 trong 3 cơ quan đó) Vì tr ớc đó d dày đư bị cắt b 2/3 hay ¾ nên để đ m b o nguyên tắc phẫu thuật ung th th ng là ph i cắt l i toàn bộ d ădày và vét h ch t ơng ứng. Ung th miệng n i d dày sau cắt đo n hoặc n i vị tràng. Tuỳ vị trí t n th ơng mà quyết định cắt toàn bộ hay cắt gần toàn bộ và vét h ch D2. III.CH NGăCH ĐINH -Ung th ăđưăxâm lấn ≥ 2ăcơ quan. -Ung th ăđư có di cĕn xa và/hoặc -Ung th ăđưădi cĕn phúc m c -ASA III, VI.

III.CHU NăB 1.Ng iăth c hi n: Bác sĩ phẫu thuật viên tiêu hoá có kinh nghiệm và hiểu biết về ung th học. • Bác sĩ gây mê h iăsức • Bác sĩ phụ m : 2 • Bác sĩ phụ gây mê 01 • Dụng cụ viên: 01


5

2.Ph ng ti n: Bộ dụng cụ đ i phẫu, máy gây mê có monitoring, có máy Shock tim, máy hút, có chỉ tiêu chậm 0 - 6.0 và chỉ không tiêu 2.0 - 5.0; chỉ lin, perlon thông th ng. 3.Ng i b nh: Đ ợc chẩn đoán bệnh, tình tr ng chung theo ASA tr ớc m . Đ ợc phẫu thuật viên tr ợc tiếp thĕm khám, gi i thích kỹ cho ng i bệnh những điểu cần biết sau khi m t lúc thoát mê, hậuăphẫu… 4.H s b nh án: Đ ợc Bác sĩ gây mê kiểm tra đầy đủ các xét nghiệm, có chữ ký thông qua m và giấy cam đoan m . IV.CÁC B C TI N HÀNH 1.C t l i d dày toàn b do ung th - Gây mê nộiăkhí qu n, đặt sonde d ădày,ă sonde tiểuă .ăNg i bệnh nằm ng a, có thểăcó đệm g i ngang cột s ng l ng D11, 12, L1. - Phẫu thuật viên: đứng bên ph i ng i bệnh - Phụ 1 m đứng đ i diện phẫu thuật viên. - Phụ 2 đứng bên tay trái phẫu thuật viên. Thì 1:

- M bụng thĕm dò đ ng m bụng, đ ng trắng giữa trên r n kéo dài qua d ới r n 2-3cm. - Vì m l i nên thận trọng để tránh t n th ơng các t ng dính vào đ ng m cũ. Cắt b sẹo m cũ, gỡ dính (nhiều khi rất khó khĕn do dính sau m , có thể do xâm lấnăcủa ung th ). - Thĕm dò: thĕm khám gan 2 thuỳ kỹ càng - Thĕm khám phúc m c, nữ kiểm tra bu ng trứng 2 bên, cùng đ Douglas và t cung. nam đặc biệt xem túi cùng Douglas (Di cĕn: là một sần cứng có thể r i rác có thể đứng sát nhau t o thành màng cứng nh m ng cơm cháy). Nếu gan có di cĕn đ ng kính d ới 3cm có thể cắt b u hoặc tiêm Ethanol 98% t i chỗ. Thĕm khám và đánhăgiá t i chỗ: +ăMiệng n i d dày theo Billrth I, nếu t n th ơng m m cụt d dày cách miệng n i ≥ 3cm và th ng xâm lấn cu ng gan hay đầu tụy có thể tiến hành cắt toàn bộ d dày. +ăMiệng n i d dày - ruột theo Billrth II có thể qua m c treo sau đ i tràng ngang hoặc tr ớc đ i tràng ngang. Nếu t n th ơng không xâm lấn vào


6

đ i tràng, các m ch máu đ i tràng (cung Riolan) bó m ch m c treo tràng trên, tràng d ới tiến hành cắtătoàn bộ d dày. Thì 2:

- Cắt toàn bộ d dày và vét h ch t ơng ứng - Với miệng n i d dày - tá tràng cũ theo Billroth I (Pean) gi i phóng miệng n i ra kh i các vị trí dính vào đ i tràng, đầu tụy, cu ng gan…cắt l i m m tá tràng và vùi m m tá tràng bằng các mũi khâu r i với chỉ tiêu chậm 2.0 (Vicryl).

- Với miệng n i Billroth II (Finsterer hay Polya) qua m c treo đ i tràng. Cắt ngang quai tới và quai đi cách t n th ơng ít nhất 3cm (nếu miệng n i bị ung th ). - Với miệng n i Billroth II tr ớc đ i tràng ngang, gỡ dính miệng n i ra kh i đ i tràng (th ng thuận lợi hơn so với miệng n i qua m c treo sau đ i tràng). Cắt ngang quai tới và quai đi cách t n th ơng ≥ 3cm (nếuămiệng n i bị ung th ). - Lật ng ợc d dày, lấy đi cùng toàn bộ m c n i lớn, bóc b v tuyến tụy t thân đến hết đầu tụy và phúc m c tr ớc tá tràng đo n II. Bộc lộ rõ bó m ch m c treo tràng trên. Trong tr ng hợp quai đi còn l i ngắn ph i cắt cơ treiz để chuẩn bị cho miệng n i Yă thì sau. Dọcătheo b Y lớn cắt cácăđộng m ch ngắn ngang và vét h ch nhóm 2. Gi i phóng thực qu n bụng ra kh i các trụ hoành trái. Có thể m phúc m c mặt tr ớc thực qu n, phẫu tích thực qu n bụng cách t n th ơng ≥ 3cm. Lúc này d dày chỉ còn bó m ch vị trái, phẫu tích vét h ch dọc b cong nh t trên xu ng, t nhóm 1. Cắt m c n i nh sát b gan trái, bộc lộ động m ch thân t ng, vét h ch nhóm 7, 8, 9. Kẹp cắt động m ch vi trái sát g c. Toàn bộ m m cụt d dày, m c n i lớn, các h ch nhóm 1, 2, 4, 7, 8, 9 đ ợc lấy b cùng một kh i. -Phục h i l u thông tiêu hoá: n i thực qu n hỗng tràng theo Roux en -Y. Miệng thực qu n đ ợc khâu mũi liền theo chu vi để đính niêm m c và lớp cơ thực qu n vào với nhau. Với miệng n i Billroth I trên đư vùi m m tá, chọn quai hỗng tràng thứ 1 hay thứ 2 có cung m ch đủ rộng, cắt đôi, vùi m m ngo i vi nh vùi m m quai đi (với miệng n i Billroth II). Kéo lên n i với thực qu n bằng các mũi chỉ 2.0 chậm tiêu theo kiểu tận bên. (L u ý đ ng để m m cụt quá dài). N i đầu trung tâm ( miệng n i Billroth I) và quai tới với


7

quai chữ Y cách miệng n i thực qu n 25-30cm (đủ dài để ch ng trào ng ợc). Miệng n i thực qu n hỗng tràng đ ợc treo lên lỗ cơ hoành bằng 4-5 mũi chỉ 2.0 không tiêu mặt tr ớc theo chu vi miệng n i. Thì 3: Lau s ch bụng, kiểm tra cầm máu kỹ. Đặt một dẫn l u 18F sau miệng n i thực qu n hỗng tràng qua h ălách ra h s n trái (rút vào ngày thứ 6 - 7 sau m sau khi cho ng i bệnh ĕn sữa th ). -Vấn đề m thông hỗng tràng nuôi d ỡng nên làm cho những ng i bệnh có thể tr ng dinh d ỡng kém, m khó, dính nhiều,ăcó nguy cơ xì, dò cao. - Đặt sonde dẫn l u d ới gan (tuỳ tr ng hợp) - Kiểm tra dụng cụ,ăđếm mèche, g c… - Đóngăbụngă2ălớpălin,ăperlon. 2. C tă l iăd ădƠyădoăungăth ăsauăn iăv ătrƠngă(Degastro gastrectomy).ăTuỳ theoăungăth ă ăvịă tríănàoămàăquyếtăđịnhăcắtăbánăphầnăcựcăxaăd ădàyă(Degastroătotalăgastrectomy)ăhoặcăcắtătoànăbộăd ădày. - Cắt bán phần cực xa d dày vẫn kèm vét h ch D2 chuẩn, diện cắt ph i cách xa t n th ơng đ i thể 5-6cm). Phía tá tràng cắt cách Pylor 1.5-2cm. Phục h i l u thông có thể theo Billroth II nh ng hợp lý hơn là theo kiểu Roux-en-Y vì quai tớiăvà quai đi đư bị cắt đôi lấyăđi cùng miệng n i. Hơn nữa n i Roux-en-Y đ ợc xem là kỹ thuật ch ng trào ng ợc hữu hiệu khi quai chữ Y dài kho ng 25cm ( kỹ thuật này chủ yếu là việc gỡ dính miệng n i ra kh i đ i tràng và tuỳ thuộc miệng n i đặt qua m c treo sau đ i tràng và tr ớc đ i tràng ngang, thực hiện nh phần 1 thí dụ 2). - Cắt toàn bộ d dày: sau các thì 1,2 phần 1 vấn đề cắt toàn bộăd dày đ ợc tiến hành nh cắt toàn bộ d dày do ung th kèm vét h ch D2 kỹăthuật cắt toàn bộ d dày do ung th . Toàn bộ d dày kèm t n th ơng ung th miệng n i, một phần quai tới và quai đi hệ th ng h ch D2 m c n i lớn, nh đ ợc lấy đi cùng một kh i. Phục h i l u thông tiêu hoá, kiểm tra cầm máu suy xét chỉ định m thông hỗng tràng, dẫn l u và đóng bụng nh cắt toàn bộ d dày do ung th m m cụtăsau cắt đo nă2/3 hay 3/4d ădày trên. V.THEO DÕI

- Cắt l i d dày do ung th dù cắt bán phần hayă cắt toàn bộ d dày là những phẫn thuật lớn, phẫu thuật lo i đặc biệt. Theo dõi sau m ngoài việc theo


8

dõi sau m đ i phẫu (hô hấp,ătim m ch, gan thận…) nh các đ i phẫu khácăcần theo dõi

- Ch y máu sau m : chĕm sóc các ng dẫn l u, không để tắc, tụt và theo dõi kỹ s l ợng (s l ợng gi m dần theo th i gian và th ng hết vào ngày thứ 3 sau m ). Rút dẫn l u h lách vào ngày thứ 7 sau khi l u thông tiêu hoá tr l i bình th ng. - Tắc ruột sau m : do gỡ dính nhiều phục h i l u thông th ng chậm (72h sau m ). Nếu đư có trung tiện mà tắc tr l i cần theo dõi xem có tắc ruột sớm hay không? - Xì dò miệng n i sau m : sẽ gây triệu chứng viêm phúc m c khu trú hoặc viêm phúc m c toàn thể,ărất khó phân biệt với áp xeăt n d . VI. X ăTRệ TAI BI NăVẨăBI N CH NG - Ch y máu sau m : các ng dẫn l u ra máu đ t ơi, không tĕng lên theo th i gian, HC gi m, HST gi m và nhất là nh h ng đến huyết động cần m l i cầm máu - Tắc ruột sớm sau m : tắc ruột sớm sau m nếu chẩn đoán đ ợc cần theo dõi kỹ và chỉ định m sớm. - Xì dò miệng n i: nên theo dõi kỹ các ng dẫn l u, nếu s l ợng ít có thể b o t n nh ng nếu s l ợngănhiều cần m để khắc phục và dẫn l u thật t t - Ghi chú: Bệnh phẩm sau m cần đ ợc phẫu tích kỹ để đánh giá pT, pN và xếp giai đo n. Nếu xếp giai đo n II có các yếu t nguy cơ, giai đo n III và IV(Mo) cần ph i hợp hoá trị b trợăsau m


9

C TăĐO NăD ăDẨYăDOăLOÉT

1. CH ăĐ NHăĐI UăTR ăPH UăTHU T: - Chỉăđịnhăphẫuăthuậtăcấpăcứu:ăloétăd ădàyăgâyăxuấtăhuyếtătiêuăhóaănặng,ăthủngăd ădàyăgâyăviêmăphúcăm c. - Chỉăđịnhăphẫuăthuậtăcấpăcứuăcóătrìăhoưn:ăloétăd ădàyăgâyăxuấtăhuyếtătiêuăhóaăv aăvàănhẹ,ăhẹpămônăvị. - Chỉăđịnhăm ăphiênăđ iăvớiăbệnhănhânăkhôngăcấpăcứu:ăviêmăloétăd ădàyănặng,ăđiềuătrịănộiăkhoaăthấtăb i. - Xemăxétăch ngăchỉăđịnhăphẫuăthuậtătrongătr ngăhợpăđếnămuộn,ăthểătr ngăsuyăkiệt,ăbụngăcóăn ớcăbang,ăphùă2ăchiăd ới,ădaăniêmăm căvàng. 2. NGUYểNăT CăPH UăTHU T *ăĐiềuătrịăngo iăkhoaăbệnhăloétăd ădàyătáăngoàiăviệcătr ăb ă ăloétăthìăđiềuăcơăb nălà:

+ăCắtăb ăhangăvị:ănhằmălo iăb ăbộămáyăchếătiếtăgastrin. + Cắtăb ămộtăphầnăthânăvị:ănhằmălo iăb ămộtăphầnăbộămáyăchếătiếtăraăHCl. -Doăđó : +ăKhiăd ădàyăkhôngăbịăgiưnăthìăcắtăđo nă2/3ăd ădàyămớiăđủăgi măđộătoanăvàăphầnăcònăl iămớiăđủăđ măb oăchứcănĕngăcầnăthiết. +ăKhiăd ădàyăgiưnătoăthìăph iăcắtăđo nă3/4ăd ădày.ăFinstererăchoărằng:ăđiềuăquanătrọngăkhôngăph iălàălấyăđiăbaoănhiêuămàălàăđểăl iăbaoănhiêu.ăPhầnăđểăl iănàyăph iălà 1/4 - 1/3ăd ădàyăvềăphíaătâmăvị. +ăVịătríăđ ngăcắt: Bìnhă th ngăb ăcongănh ădàiă13ă - 15cm,ăb ăcongă lớnădàiă40ă - 45cm.ăKhiăcắtăđo n 2/3ăd ădàyăthì:ăb ăcongănh ăph iăb ăđiăkho ngă10cm,ăb ăcongălớnăph iăb ăđiăăítănhấtălàă20cm. M căcắtă ăb ăcongănh :ăcắtăgầnătâmăvị,ăchỗăđộngăm chăvànhă- vịăăvàoăgầnănhấtăvớiăb ăcongănh . M căcắtă ăb ăcongălớn:ăcắtălênătrênăchỗăđộngăm chăvịă- m căn iătráiătiếpăcậnăvớiăd ădàyă(LêăSỹăLiêm)ăhoặcăcắtă ăchỗătiếpăgiápăgiữaăđộngăm chăvịă - m căn iătráiăvàăph i,ă ăchỗănàyăcóăítăđộngăm chăngắnăvàoăd ădàyă(Ph măGiaăKhánh). Phíaăd ới:ăcắtăquáămônăvịăxu ngătáătràngă1ă- 2cmăvìăphầnăđầuătáătràngăcũngătiếtăgastrin.


10

*ăVới cắtăd ădàyădoăuălành:ăcóăthểăcắtăd ădàyăhìnhăchêmătứcălàăchủăyếuălàăcắtăb ăt năth ơngăt iăchỗ.ăNgoàiăraăcũngăcóăthểăcắtăbánăphầnăd ădày. *ăKhácăvớiăcắtăd ădàyădoăungăth :ăviệcălấyăb ătoànăbộăm căn iăcũngănh ăn oăvétăh chălàăkhôngăcầnăthiếtătr ăkhiăch aălo iătr ăungăth . 3. CHU NăB ăM : *ăChuẩnăbịăbệnhănhânătr ớcăm : - Nângăcaoăthểătr ng,ăcânăbằngănhữngăr iălo nădoăhậuăqu ăcủaăbệnhăhoặcădoăcơăđịa,ăbệnhămưnătính,ă tu i.ăĐiềuătrịă năđịnhăcácăbệnhănộiăkhoaăcaoăhuyếtăáp,ăđáiăđ ng,ăCOPD…ătr ớcăkhiă cană thiệpăphẫuă thuậtă (tr ă tr ngăhợpăm ăcấpăcứu).ăTruyềnămáuănếuăbệnhănhânăcóăthiếuămáuănhiều. - R aăd ădàyă ănhữngăbệnhănhânăhẹpămônăvị. - Chếăđộăĕn:ănhịnăĕn,ăthụtătháo,ăvệăsinhăvùngăphẫuăthuậtăvàătoànăthân. - Khángăsinhădựăphòngătr ớcăm . *ăT ăthếăbệnhănhân: - Đặtăbệnhănhânănằmăng a,ăđầuăhơiăthấp,ăkêăbioăd ớiămũiăức. - Phẫuăthuậtăviênăđứngăbênăph iăcủaăbệnhănhân,ămộtătrợăthủăđứngăbênăđ iădiệnăvàămộtăđứngăbênătráiăphẫuăthuậtăviên. *ăGâyămê:ăgâyămêănộiăkhíăqu năhoặcămaskăthanhăqu n. 4. CỄCăTHỊăPH UăTHU T: Thì 1: Đ ngăm ăbụng M ăbụngăđ ngătrắngăgiữaătrênăd ớiăr n.ă Thì 2: Đánhăgiáăt năth ơng - Đánhăgiáădịchă ăbụng,ătìnhătr ngăphúcăm c - Đánhăgiáăcácăcơăquanăkhácătrongă ăbụng - Đánhăgiáăt năth ơngăt iăchỗ - Đánhăgiáădiăcĕnăh ch Thì 3:ăLàmăđộngătácăKocher - Cắtădâyăchằngăganătáătràng,ăganăđ iătràng. - H ătoànăbộăđ iătràngăgócăgan. - Gi iăphóngătáătràngănhìnărõăb ătráiăđộngăm chăchủăbụng,ătĩnhăm chăthậnătrái.

Thì 4: Táchăm căn iălớnăkh iăđ iătràngăngang


11

- Phíaăbênăph iătáchăm căn iălớnăsátăgócăđ iătràng ph i,ădọcăkhungătáătràngătáchăchoăđếnăsátăg căbóăm chăvịăm căn iăph i.ăNếuătáchăđúngălớpăsẽăkhôngăch yămáuăvàăkhôngălàmăthủngăm cătreoăđ iătràngăngang. - Táchăsátăb ăcủaăđ iătràngăđiăt ăđ iătràngăgócăganăquaăđ iătràngăngangăđếnăđ iătràngăgócălách.ă - H ăđ iătràngăgócăláchăkh iăb ăd ớiătụyăvàăthậnătrái - Phíaăbênătráiăm căn iălớnăđ ợcălấyăsátăđ iătràngăgócăláchăvàoăsátăđuôiătụyă(chúăýălúcăphẫuătíchăvùngănàyădễălàmăt năth ơngăláchăgâyăch yămáu). Thì 5:ăThắtăcácăm chăvịăm căn iăph i,ătráiăsátăg c - Thắtătĩnhăm chăvịăm căn iăph iăsátăg căchỗăđ ăvàoătĩnhăm chăm cătreoătràngătrênăngayăb ăd ớiătụy. - Phẫuătíchămặtăsauătáătràngăsátăb ăđộngăm chăvịătáătràng.ăThắtăđộngăm chăvịăm căn iăph iăngayăchỗăv aăraăkh iăb ăd ớiătụy. - Thắtăbóăm chăvịăm căn iătráiăsátăđuôiătụy,ăđểăl iăcácăm chăvịăngắn - Khâuăđánhădấuăd ădàyăsátăm chăvịăngắnăđầuătiên Thì 6:ăLấyăphúcăm căcu ngăgan,ăthắtăcácăm chăvịăph i,ătáătràngă1,ă2 - Dùngă1ăvanăsâuăđỡăgan - Táchăphúcăm cămặtătr ớcăcu ngăgană(chúăýăkhôngălấyăphúcăm cătr ớcăngămậtăchủ,ătránhăgâyăt năth ơngăđ ngămật).

- Phẫuătíchăsátăg căđộngăm chămônăvị,ăthắtăsátăg c - Thắtăbóăm chătáătràngă1,ă2 Thì 7:ăĐóngăm mătáătràngă(nếuăn iăBillrothăII) - Cắtăđôiătáătràngăd ớiămônăvị,ăkhâuăvắtătoànăthểăl ợtăđiăvàăvềătránhăch yămáu mépăcắtătáătràng - Khâuămộtămũiăthanhăcơămặtătr ớcăvàăsauăchínhăgiữaăm mătáătràng,ăbuộcăchỉ - Dùngăkẹpăphẫuătíchăấnănhẹăvùiă2ămépăm mătáătràngăcùngălúcăhoặcăt ngămépămộtăvàăkhẫuăthanhăcơăvùiă2ăn aă túiămàăkhôngăcầnăsựă trợăgiúpăcủaăng iăphụ.ăNhiềuătr ng hợpăm mătáătràngătựăvùiătheoănhuăđộngăruột,ăphẫuăthuậtăviênărấtădễădàngăkhâuălớpăthanhăcơăvùiătiếpăm mătáătràng.ăCóăthểăđóngă2ăhayă3ălớpătùyăphẫuăthuậtăviên. Thì 8:ăLấyătoànăbộăm căn iănh ălênăđếnăsátăthựcăqu năbụng


12

-Phẫuătíchăm căn iănh ălênăđếnăthựcăqu nă(chúăýăcóăthểăcóăđộngăm chăganătráiătáchăraăt ăđộngăm chăvànhăvị).ăKhâuăhoặcăbuộcăphầnăcònăl iăbámăvàoăganănếuăcóăm chămáu -Táchăt ăchứcăliênăkếtămặtăsauăd ădàyăchỗăbámăvàoătrụăăhoànhăph iălênăđếnăthựcăqu n -Cóăthểăcắtădâyăthầnăkinhă10ătr ớcăvàăsau,ăđầuăđểăl iăđ ợcăbuộcăbằngălin - Phẫuătíchăphầnăm căn iănh ăbámăvàoăb ăcongănh ăsátăd ădày.ăPhẫuătíchătỷămỉătránhălàmăthủngăd ădàyăđếnăphầnăt ơngăứngăđưăđánhădấuă ăb ăcongălớn. Thì 9:ăCắtăbánăphầnăd ădàyă(2/3ăhoặcă¾ătùyătheoăt năth ơngăcũngănh ătìnhătr ng d ădày;ătùyăcáchălậpăl iăl uăthôngămàăt oăhìnhăl iăm măd ădàyăchoăphùăhợp. Thì 10:ăLậpăl iăl uăthôngătiêuăhóa:ătheoăBillrothăIăhoặcăII Phẫu thuật Bilroth I (1881). Làăph ơngăphápăn iăm măd ădàyăvớiă táă tràng,ăhiệnănayă th ngădùngăph ơngăphápăPéan:ăn iătậnătậnăm măd ădàyăvớiăm mătáătràng. Phẫu thuật Bilroth II (1885). +ăN iăd ădàyăhỗngătràngăkiểuăbênă- bênă(doăBilrothăđềăx ớngănĕmă1885):ăđóngăbítăm mătáătràng,ăkhâuăkínăm măd ădàyăl i,ăn iăhỗngătràngăvàoămặtătr ớcăd ădàyăquaăphíaătr ớcăkếtătràngăngangă(ph ơngăphápănàyăngàyănayăítăđ ợcăápădụng). +ăN iăd ădàyă- hỗngătràngăkiểuătậnă- bên:ăđóngăbítăm mătáătràng,ăm măd ădàyăđ ợcăn iăvàoăhỗngătràngămộtălớpăhoặcăhaiălớp: - M măd ădàyăđểăh ătoànăbộăr iăn iăvớiăhỗngătràngă(kiểuăReichelă- Polya). - M măd ădàyăđ ợcăđóngăbítăl iămộtăphầnăvềăphíaăb ăcongăbé,ăphầnăcònăl iăn iăvớiăhỗngătràngă(kiểuăHofmeisteră- Finsterer). Tuỳătheoă t ngă tr ngăhợpăcóăthểăn iăsauăhayă tr ớcăkếtă tràngăngang,ă làmăthêmămiệngăn iăBrawnăgiữaăquaiătớiăvàăquaiăđiăcủaăhỗngătràng. Thì 11:ăCầmămáuăkỹ,ăđặtădẫnăl uă ăbụng -Cầmămáuăkỹăcácăvịătríăn oăvétăh ch,ăvịătríăcắtădâyăchằngăganăđ iă tràng,ămặtăsauătáătràng,ăm cătreoăđ iătràngăngang. -Đặtă1-2ădẫnăl uăd ớiăgan. Thì 12: Đóngăbụngă2ălớp:ăcânăcơ,ădaăvàăt ăchứcăd ớiăda. 5.ăCHĔMăSịCăSAUăM .ă - Kháng sinh dựăphòngănhiễmăkhuẩn. - Dinhăd ỡngătĩnhăm chăkho ngă4-5ăngàyăsauăm ătùyătheoătìnhătr ngăbệnhănhân.


13

- Rútăsondeăd ădày,ăchoău ngăsữaăth ngăsauăm ă3ăngàyăsauăkhiăđưăcóătrungătiệnătùyătheoănguyăcơămiệngăn iăđ ợcăđánhăgiáătrongăm .


14

C T TOẨNăB ăD DÀY

I.Đ I C NG - Cắt toàn bộ d dày là phẫu thuật cắt b hết d dày, trên cắt đến thực qu n bụng và d ới cắt d ới môn vị tới tá tràng. L u thông tiêu hoá đ ợc thực hiện bằng cách n i hỗng tràng với thựcăqu n. - Đây là phẫu thuật nặng và phức t p đòi h i ph i đ ợc thực hiện b i các Ng i thực hiện chuyên khoa tiêu hoá và ph i chuẩn bị ng i bệnh thật t t tr ớc khi phẫu thuật. II.CH Đ NH -Ung th d dày: Đây là chỉ định chính củaăcắtătoàn bộ d dày, có thể thực hiện theo nguyên tắc hoặc theo yêu cầu của t n th ơng. - Cácăchỉ định ít gặp: viêm niêm m căd dày ch y máu, u lành tính lớnăcủa d dày, tâm vị. III.CH NG CH Đ NH - Thểătr ng ng i bệnh quá kém - Ung th d dày đư có di cĕn phúc m c hoặc có xâm lấn vào cơ hoành hoặc lan lên qua thực qu n bụng - Ch ng chỉ định t ơng đ i: ng i bệnh quá già có các bệnh lý ph i hợp nặng của tim m ch,ăhô hấp… IV.CHU N B 1.Ng iăth c hi nă: Ng i thực hiện chuyên khoa tiêu hoá và Bác sỹ gây mê có kinh nghiệm. 2.Ph ngăti n: Bộ dụng cụ đ i phẫu, dao điện, máy hút, máy cắt n i. 3.ăNg i b nh -Soi d dày vàăthựcăqu n để xác định t n th ơng và đánh giá mức độăxâm lấn của kh i u - Làm các xét nghiệm cơăb n - Siêu âm vàăchụp cắtălớp vi tính bụng (nếu có thể) - Điều trị nâng cao thể tr ng ng i bệnh tr ớc phẫu thuật đ m b o điều chỉnh t t các r i lo n sinh hoá và h i phúc đủ l ợng albumine và protein máu. - Nhịn ĕn tr ớc m 6 gi , thụt tháo phân hoặc r a ruột bằng thu c tẩy.


15

- Nếu có hẹp môn vị ph i r a d dày tr ớcăm . V.CÁC B C TI N HÀNH 1.T ăth : - Ng i bệnh nằm ng a, kêăg iă l ng ngang với phần d ới x ơng b vai - Đặt thông tiểu - Ng i thực hiện đứng bên ph i ng i bệnh phụ m 1 đứng bên đ i diện, phụ m 2 đứng cùng bên với Ng i thực hiện, dụng cụ viên đứng đ i diện với Ng i thực hiện. 2.Vô c m:ăGây mê nội khí qu n 3.Đ ng m : Đ ng trắng giữa trên r n, có thể m rộng xu ng d ới r n 4.K thu t: D ới đây là kỹ thuật cắt toàn bộ d dày do ung th ăbao g m cắt b d dày và m c n i lớn và n o vét h ch 4.1.M b ng đ ng tr ng gi a trên r n, c t dây ch ng tròn và dây ch ng li m sau đó khâu v i bao b c kín 2 mép v tăm 4.2.Thĕm dò và đánh giá t n th ng: Thĕm dò kỹ kh i u để đánh giá mức độ xâm lấn của kh i u vào các cơ quan lân cận nh cu ng gan, tụy, mức độ xâm lấn của u lên thực qu n cũng nh phát hiện các t n th ơng di cĕn phúc m c, gan và phần phụ ( nữ) qua đó xác định kh nĕng cắt b d dày đ ợc hay không đ ợc. 4.3.C t b d dày và n o vét h ch - Gi i phóng m c n i lớn kh i đ i tràng - Thắt động m ch vị m căn i ph i tận g c - N o vét h ch sau d ới tá tràng, việc n o h ch vùng này ph i đ m b o lấyăđ ợc hết t chức tế bào h ch vì nơi đây là nơi hợp l u của nhiều nhánh b ch huyết d dày. - N o vét h ch cu ngăgan và thắt động m ch môn vị tận g c - Cắt và đóng m m tá tràng: khâu cầmămáu diện cắt sau đó khâu kín m m tá tràng bằng các mũi khâu r i hoặc đ ng khâu vắt bằng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm s ă3.0 - N o vét h ch dọcătheo động m ch gan chung - Thắt động m ch vị trái tận g c và tiếp tục n o h ch dọc động m c lách đến tận cùng lách, n o h ch vùng động m ch thân t ng và tr ớc động m ch chủ bụng


16

- Gi i phóng b cong bé lên đến thực qu năbụng - Gi i phóng dây chằng vị - lách,ăthắt các m ch ngắn. - Gi i phóng hoàn toàn thực qu n bụng sau khi n o h ch tâm vị để có thể lu n tay hoàn toàn xung quang thựcăqu n. - Cắt toàn bộ d dày thực qu n và m c n i lớn: có thể dùng clamp thực qu n hoặc khâu 2 mũi chỉăđánh dấu tr ớc khi cắt thực qu n. 4.4. N i th c qu n - h ng tràng trên quai Y (Roux en Y) qua m c treo đ i tràng ngang

-Quai ruột đ a lên n i với thực qu n ph i đủ dài để miệng n i không cĕng, đ ợc nuôi d ỡng t t và …càng t t để h n chế phần ruột bị lo i tr kh i đ ng tiêu hoá. -Miệng n i thực qu n - hỗng tràng đ ợc n i tận bên, có thể khâu mũi r i hoặc khâu vắt bằng chỉ tiêu chậm hoặcăkhôngătiêu. Các mũi chỉă phía thựcăqu n ph i lấy toàn thể g m c niêm m c vì niêm m c thực qu n là biểu mô cắt tầng rất chắc. Sau khi thực hiện đ ng n iăphía sau yêu cầu gây mê đẩyăsonde t mũi qua miệng n i xu ng d ới sau đó tiến hành khâu ni mặt tr ớc. -Miệngăn iă hỗngă – hỗngă tràngăđ ợcă thựcă hiệnă theoăph ơngăphápă tậnăbên,ăkhâuăvắtăhoặcămũiăr iăbằngăchỉătiêuăchậmăhoặcăkhôngătiêuă3.0,ămiệngăn iănàyăcáchămiệngăn iăthựcăqu nă- ruộtă40ăcm. -Khâuăl iăcácălỗăm cătreo. 4.5. D năl uăvƠăđóngăb ng - Cầmămáuăkỹăđ ngăm ăvàălauăbụng - Đặtă2ădẫnăl uă ăd ớiăganăph iăvàăh ăláchăc nhămiệngăn i. - Đóngăbụngănh ăth ngăquy. VI.ăTHEOăDẪIăVẨăX ăTRệăTAIăBI N 1. Theo dõi

- Ng iăbệnhăđ ợcătheoădõiăvàăsĕnăsócătheoăchếăđộăhộălýăcấpăI. - Điềuătrịăkhángăsinhăph iăhợpă7ăngày - Trongă5ăngàyăđầuăng iăbệnhăđ ợcănuôiăd ỡngăhoànătoànăbằngăđ ngătĩnhăm ch,ăchủăyếuăh iăphụcăđủăn ớcăđiệnăgi iăvàăl ợngăAlbumine,ăproteinăcầnăthiết. - T ăngàyăthứă5ăsauăkhiăcóătrungătiệnăcóăthểăchoăĕnăquaăđ ngămiệngăbắtăđầuăbằngăsữaăvàăn ớcăcháoănhiềuălần,ămỗiălầnă100ml,ăsauăđóăgi mădầnăs ălầnăchoă


17

ĕnăvàătĕngăl ợngăĕn. - Rútădẫnăl uăt iăthiểuăsauă5ăngày. 2. Cácăbi năch ngăsauăm 2.1. Ch yămáuăsauăm :ăCácădấuăhiệuălàăm chănhanh,ăhuyếtăápătụt,ădaăvàăniêmăm cănhợt,ădẫnăl uăraămáu.ăCầnăm ăl iăđểăcầmămáu. 2.2. Viêmăphúcăm cădoăbụcămiệngăn iăthựcăqu n:ăPh iăm ăl iăđểălàmăl iămiệngăn iăvàăm ăthôngăhỗngătràngănuôiăd ỡngăng iăbệnh.ăNguyăcơăkhôngăliềnărấtăcaoănênăcầnăph iăđặtădẫnăl uăthậtăt t. 2.3. Dòămiệngăn i - Ph iăhútăliênătụcăhoặcăđ măb oădẫnăl uăthôngăt t. - Nuôiăd ỡngăt tăng iăbệnhăquaăđ ngătĩnhăm ch. - Nếuădòănhiềuănênăm ăthôngăhỗngătràngănuôiăĕn. 2.4. Ápăxeăt năd ăsauăm - Tríchădẫnăl uăhoặcăchọcăhútăd ớiăsiêuăâm. - Cấyămủălàmăkhángăsinhăđ ,ăđiềuătrịăkhángăsinhăthíchăhợp.


18

C T TOÀN B D DÀY DO UNG TH VÀ VÉTăH CH H TH NG D2

I.Đ I C NG Cắt toàn bộ d dày, m c n i lớn, m c n i nh và vét các nhóm h ch b ph i trái tâm vị (nhóm 1, nhóm 2),ăh ch b ăcong nh ă(nhóm 3),ăh ch b ăcong lớn (nhóm 4), h ch trên và d ới môn vị (nhóm 5, 6), h ch dọc động m ch vành vị ( nhóm 7), h ch dọc động m ch gan chung và động m ch thân t ng (nhóm 8, 9), h ch r n lách và dọc động m ch lách (nhóm 10,11) và h ch vùng r n gan dây chằng gan tá tràng tr ớc tĩnh m ch c a (nhóm 12). S ăđ 12 nhóm h ch d ădày

II.CH Đ NH Ung th ăd dày cực trên vùng thân, tâm phình vị III.CHỌNGăCH Đ NH - Ung th ădi cĕn xa: gan,ăph i,ăphúc m c, não. - Thể tr ng chung suy yếu IV.CHU NăB 1.Ng i th c hi n: Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa 2.Ph ng ti n: Trang thiết bị gây mê h i sức t t, bộ dụng cụ đ i phẫu 3.Ng i b nh - B i phụ n ớc điện gi i,ăprotein máu,ăh ngăcầu - Chuẩn bị đ i tràng bằng thụt tháo hoặc thu c - Kháng sinh dự phòng V.CÁC B C TI N HÀNH


19

1.Vô c m: Gây mê nội khí qu n 2.K thu t - T thế ng i bệnh: Nằm ng a, kê g i l ng ngang mức mũi ức để bộc lộ t i u vùng tâm vị thực qu n - Đ ng r ch bụng: Trắng giữa trên r n kéo dài xu ng d ới r n - Thĕmădò đánh giá toàn bộ bụng: t n th ơng d dày, tình tr ng các nhóm h ch, phúc m c, m c n i lớn,ăcác t ng trong bụng - Thì 1: cắt m c n i lớn kh i thành đ i tràng đi t ăph i sang trái tới r n lách thắt các m ch máu ngắn tới b trái tâm vị cùng h ch nhóm 4 - Thì 2 thắt m ch vị m c n i ph i: kéo d ădày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cu ng m ch vị m c n i ph i thắt t i g c chỗ tách t động m ch vị tá tràng, n o vét h ch nhóm 6 - Thì 3 thắt m ch môn vị: dùng van vén gan trái m m c n i nh sát b gan để vào r n gan vét h ch nhóm 3 (b cong nh ), phẫu tích động m ch gan riêng tới chỗ chia của động m ch môn vị, thắt động m ch môn vị tận g c vét h ch nhóm 5 (b trên môn vị) - Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng m m tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông th ng. - Thì 5 thắt m ch vị trái: lật d dày lên trên để tiếp cận g c bó m ch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động m ch và tĩnh m ch tận g c mức b trên tụy n o vét h ch nhóm 7ă(dọc động m ch vành vị) - Cắt tâm vị thực qu n: phẫu tích m c n i nh tới chân trụ ph i của cơ hoành, cắt dây chằng tam giác của gan trái tới b trái của tĩnh m ch trên gan trái, gi i phóng b ph i thực qu n vét h ch nhóm 1, b trái thực qu n vét h ch nhóm 2, cắt 2 dây thần kinh X tr ớc và sau. Khâu 2 mũi chỉ m c vào b ph i và trái thực qu n bụng tr ớc khi cắt tránh tụt thực qu n lên trên ngực; làm sinh thiết tức thì diện cắt thực qu n. - Kết thúc thì n o vét h ch các nhóm 8 (động m ch gan chung), 9 (động m ch thân t ng), 12 (dây chằng gan tá tràng tr ớc tĩnh m ch c a) và nhóm 9 (động m ch lách), nhóm 10 (r n lách). Nếu nhóm 9 và 10 có di cĕn h ch thì chỉ định cắt toàn bộ d dày m rộng kèm đuôi tụy, lách. - Thì lập l i l u thông tiêu hóa có 2 ph ơng pháp n i thực qu n với quai hỗng tràng theo Roux en Y hoặc Omega:


20

+ Roux en Y: miệng n i thực qu n hỗng tràng tận - bên bằng máy CDH 24 hoặc bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi r i hay vắt. Miệng n i chân chữ Y tận - bên d ới m c treo đ i tràng ngang cách miệng n i thực qu n 70 cm + Omega: (ngày nay ít đ ợc s dụng) miệng n i thục qu n hỗng tràng tận - bên bằng tay chỉ tiêu chậm PDS 4.0 mũi r i hay vắt. Miệng n i chân quai omega bên - bên d ới m c treo đ i tràng ngang cách miệngăn iăthực qu n 70 cm - Kiểm tra l i miệng n i, treo miệng n i lên lỗ hoành bằng 4-5 mũi chỉ lanh r i, lau r a bụng, xếp l i ruột, đặt 1 dẫn l u d ới gan ph i c nh miệng n i thực qu n. Đóng bụng 2 lớp phúc m c, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh - Bệnh phẩm d dày và các nhóm h ch n o vét ph i đ ợc ghi chú chi tiết g i gi i phẫu bệnh VI.THEO DÕI VÀ X ăTRệ BI N CH NG 1.Trong ph u thu t - Ch y máu: Khâu hay buộc chỉ cầm máu - T n th ơng lách: Khâu cầm máu nếu không kết qu thì ph i cắt lách - T n th ơng đ ng mật: Khâu đ ng mật hay dẫn l uăKerh - T n th ơng tĩnh m ch c a: Khâu chỉ m ch máu 6.0 2.Sau ph u thu t - 48ăgi ăđầu:ăTheoădõiăsátăm ch,ăhuyếtăáp,ăn ớcătiểu,ă ngădẫnăl uăhàngăgi . - Khángăsinhăph ărộngăkếtăhợpăvớiăMetronidazol - Nuôiăd ỡngătĩnhăm chă5-7 ngày ³2000/cal/ngày - Ch yămáuăthứăphátăquaă ngădẫnăl u:ăphẫuăthuậtăl iăcầmămáu - Viêm phúc m c: Phẫu thuật l i lau r a bụng nếu rò miệng n i ph i dẫn l u t t, rò m m tá tràng thì dẫn l u m m tá tràng, m thông hỗng tràng nuôi d ỡng. H i sức toàn thân tích cực - Áp xe t n d : Chọc hút hay dẫn l u d ới h ớng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đ - Tắc ruột sớm sau m : Điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ĕn, truyền dịch nuôi d ỡng tĩnh m ch nếu không kết qu phẫu thuật l i. N i Roux en Y N i Omega


21


22

C TăTỎIăTH AăMECKELăN IăSOI

I.CH ăĐ NH -Chỉăđịnhătuyệtăđ i : Viêmătúiăth aăMeckel.ăTuyănhiênăviệcăchỉăđịnhăm ăcắtă túiă th aăMeckelăngayă t ă đầuă th ngăhiếmăb iă rấtăkhóăchẩnăđoánăviêmă túiăth aăMeckel.ăCắtătúiăth aăMeckelăth ngăđ ợcăchỉăđịnhătrongăm ădoăbệnhăc nh khácăđaăs ăcóăchỉăđịnhăm ăbanăđầuălàăviêmăruộtăth a. -Chỉăđịnhăt ơngăđ i :ăcắtătúiăth aăMeckelăkèmătheoătrongăm ăviêmăruộtăth a. II.Ch ngăch ăđ nh CáẾ Ếhống Ếhỉ định ẽơm hơi ổ ẽụng: - Suyătimănặng.ă - Suyăhôăhấpănặng.ă - S cănặng III.ăK ăthu t: 1.Chu năb ăm Bệnh nhân: - Nhịnăĕnău ngăt ăkhiăđ ợcăchẩnăđoánălàăviêmăruộtăth aăhoặcăbệnhălýăph iăm ăcấpăcứuăkhác,ănếuăkhôngăbắtăbuộcăph iăđặtăsondeăd ădàyălấyăthứcăĕnăraăvàălàmăxẹpăd ădày. - Nằmăng a,ătayăph iădangăngang,ătayătráiăđểădọcăthân. - Khiăm :ănghiêngătráiăvàăđầuăthấp - Xẹpăbằngăquang:ăđặtăthôngătiểu. KỬp mổ: - PTV: bên trái ngang vai BN.

- Phụăm :ăcùngăbên,ăngangăx ơngăchậuăbệnhănhân. - Dụngăcụăviên:ăđ iădiệnăPTVă Thi t ẽị - Dànămáyănộiăsoi,ă ngăkínhă00 hoặcă30o - Dụngăcụăm ăm ăkinhăđiển: phẫuătích,ăpince,ăchỉăbuộc,ăkéo,ăkẹpăkim,ădao. - Dụngăcụăphẫuăthuậtănộiăsoi:ăPinceăcặpăkhôngăchấnăth ơng,ăkéoănộiăsoi,ădaoăđiệnăđơnăcực,ăl ỡngăcực,ă ngăhútăr a,ătúiăđựngăbệnhăphẩm,ăg cănộiăsoi. 2. Vô Ếảm


23

- Gâyămêălàăt tănhất,ăcóăthểăđặtă ngănộiăkhíăqu năhoặcămaskăthanhăqu n.ăMộtăs ătr ngăhợpăcóăthểătêătủyăs ngă(th ngăvớiăbệnhănhânăgiàăyếuăhôăhấpăkém)ănh ngătácădụngăgiưnăcơăvàăt oăkhoangă ăbụngăkém. 3.Các thì

Đặt troẾar: - Thôngăth ng:ă3ătrocar: +Trocar1:ă10ămm,ă ăr n:ăcamera. +Trocară2:ă10ămmă ăHCT,ătrênănếpănằnăbẹnăhoặcăgiữaătrênăx ơngămu. +Trocară3:ă5ămm:ăbênăph iăđ ngănáchăgiữa,ăngangăr n. - Cáchăđặtăkhác:ăđặtăhìnhătamăgiác +ăTrocară1:ă10ămm,ă ăr n:ăcamera. +ăTrocară2:ă5ăhoặcă10ămmă ăHCTăhoặcăHCP +ăTrocară3:ă5ămm,ă ătrênăgiữaăx ơngămu. - HoặcăTrocară2,ă3ăđặtătrênă2ăbênăx ơngămu Thăm ếò - SauăđặtăTrocar,ăbơmăhơiă12ă– 14ămmăHg,ăchuyểnăt ăthếăđầuăd cănghiêngătrái.

- Xoayăchiềuăcameraăquanăsátătoànăbộă ăbụng,ădichă ăbụng. - Đánhăgiáătìnhătr ngăruộtăth a,ătúiămật,ătáătràng,ătúiăth aăđ iătràng,ăb mămỡămanhătràng. - Dùngăpinceăkhôngăsangăchấnăkiểmătraăruộtănonălầnăl ợtăt ăgócăh iămanhătràngăítănhấtă1măđểătìmătúiăth aăMeckel…ă BộẾ lộ và Ếắt túi th a - DùngăPinceăcặpăkhôngăchấnăth ơngăt ăTrocarăbênăph iăkẹpăvàoăthânătúiăth a,ănângălên. - Phẫuătíchăgỡăb ătúiăth aăkh iăcácăt ăchứcăxungăquanhănếuăcó. - Thắtănơăngoàiăcơăthểăbuộcăg cătúiăth aăhoặcăkhâuăbuộcăr iăcắtăgi ngănh ăcắtăruộtăth a. - Tùyătheoătìnhătr ngăviêmăcủaăruộtăth aăcũngănh ătínhătoánăph măviăt năth ơngăruộtăhayănguyăcơăgâyăhẹpăruộtămàăcóăthểătiếnăhànhăcắtăruộtăhìnhăchêmăhoặcăcắtăn iăđo năruột. - Nếuă ph iă cắtă n iă đo nă ruộtă cóă thểă làmămiệngă n iă trongă ă bụngă bằngăstaplerăhoặcăm ănh ăt iăr năđểăn i.


24

Lấy ẽệnh phẩm - Lấyătúiăth aăbằngătúiănếuătúiăth aătoăhoặcăcóăthểălấyătrựcătiếpăquaătrocară10. - R a,ăhútăs chă ăbụng,ădẫnăl u. - Xếpăl iăcácăquaiăruộtătheoăchiềuănhuăđộng. - TháoăhơiăvàăkhâuălỗăTrocart. - Đóngăbụngătheoăgi iăphẫu. IV.ăTheoădõiăvƠăchĕmăsócăsauăm : - Theoădõiăm ch,ăhuyếtăáp,ănhiệtăđộ,ănhịpăth ,ă ngădẫnăl uă(nếuăcó) - Truyềnădịchă12ă– 24ăgi . - Ĕnăsauă24ăgi ăhoặcăkhiăcóănhuăđộngăruộtătr ăl i. - Kháng sinh


25

KHÂU L TH NG D DÀY HÀNH TÁ TRÀNG

I.Đ I C NG Khâu lỗ thủng d dày hành tá tràng là kỹ thuật th ng gặp đ ợc thực hiện trong cấp cứu mục đích làm kín và liền lỗ thủng đ ng th i lau r a s ch bụng. Khâu lỗ thủng có thể thực hiện đơn thuần hoặc kèm theo các kỹ thuật ph i hợp: t o hình môn vị, cắt thần kinh X, n i vị tràng…Khâu lỗ thủng có thể thực hiện bằng m bụng thông th ng hoặc qua nội soi bụng. II.CH Đ NH - Lỗ thủng lành tính, b mềmăm i, không gây hẹp đ ng xu ngătá tràng. - Lỗ thủng do vật sắc nhọn t ngoài vào hoặc t trong ra. III.CH NG CH Đ NH - Lỗ thủng do ung th , ho i t ,ăb ăloét t chứcămủn nát. - Lỗ thủng to do ăloét xơ chai làm hẹp đ ng xu ng tá tràng. IV.CHU N B - Ng i thực hiện: Ng i thực hiện Bácăsỹ PTV tiêu hóa và bác sỹ gây mê h i sức - Ph ơng tiện: Bộ đ i phẫu tiêu hóa Ng i b nh - Xét nghiệm cơ b n: xét nghiệm công thức máu, đông máu, chụp tim ph i,ăđiện tim... - Chụp bụng không chuẩn bị đứng V.CÁC B CăTI NăHẨNH 1.T ăth : Nằm ng a, 2.Vô c m: Gây mê nội khí qu n 3.K thu t: - R ch da: đ ng trắng giữa trên d ới r n - Thĕm dò, đánh giá: + Tình tr ng bụng s ch hay bẩn. Lấy dịch bụng cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đ . + Vị trí của lỗ thủng: hành tá tràng hay d dày, mặt tr ớcăhay mặt sau, b cong lớn hay b cong nh , gần tâm vịăhay môn vị… + Kích th ớc lỗ thủng: to hay nh


26

+ Tính chất lỗ thủng: b mềmăm i hay xơăchai, mủn nát. + Lỗ thủng có gây hẹp đ ng xu ng tá tràng hay không - Khâu lỗ thủng: tr ớc khi khâu lỗ thủng bao gi cũng cắt lọc b loét để sinh thiết và khâu loét dễ liền hơn. Chỉ khâu khi t chức b lỗ thủng mềm m i không bị xé, không gây hẹp, không bị ung th . Nếu không khâu đ ợc thì s dụng biện pháp khác nh cắt d dày (bán phần hoặc toàn bộ), dẫn l u lỗ thủng ra ngoài,ăn i vị tràng… - Lỗ thủng nh (kho ng 1 cm), khâu lỗ thủng một lớp toàn thể mũi r i bằng chỉ tự tiêu chậm 3/0 hoặc 4/0. Lấy kim khâu cách 0,5 cm một bên mép lỗ thủng h ớng về phía lỗ thủng t thanh cơ hết niêm m c, lấy kim ra sau đó mới khâu tiếp t trong lỗ thủng t niêm m c ra thanh cơ mép lỗ thủng bên kia cách mép cũng kho ng 0,5 cm. Các mũi khâu cách nhau kho ng 0,3 - 0,5 cm, chú ý khâu hết 2 góc lỗ thủng. Thực hiện hết các mũi khâu r i mới buộc t ng nút. Lỗ thủng rộng có thể khâu vắtă (t ơng tự khâu mũi r i), không nhất thiết ph i khâu 2 lớp. Sau khi khâu, lỗ thủng ph i kín, hết các lớp, không gây hẹp đ ng xu ng tá tràng. Kiểm tra có hẹp hay không bằng cách đặtă2ăngón tay trên và d ới đ ng khâu, khi 2 đầu ngón tay ch m nhau dễ (cách 2 lớp thành ruột)ă là đ ợc. L u ng thông d dày vị trí ch y t t nhất, c định mũi ng i bệnh bằng bĕng dính hoặc dây buộc. - R a bụng: Thì quan trọng của cuộc m làăph i r aă ăbụng s ch tất c các khoang, giữa các quai ruột. Lấy hết thức ĕn, lấy t i đa gi m c có thể đ ợc. R a nhiều lần bằng huyết thanh ấm, những lần đầu có thể pha betadin loãng. Tr ớc khi kết thúc nên dùng g c lớn ẩm lau và thấm khô - Dẫn l u: T i thiểu ph i đặt một dẫn l u silicon lớn (28 F), cắt thêm 1-2 lỗ bên d ới gan. Nếu bụng bẩn đặt thêm dẫn l u Douglas, h lách. Không nên đặt dẫn l u bằng cao su, dẫn l u nh vì rất dễ tắc. VI.THEO DÕI VÀ X ăTRệ TAI BI N 1.Theo dõi

- Nh theo dõi hậu phẫu ng i bệnh m đ ng tiêu hóa có gây mê nội khí qu n: m ch,ăhuyết áp,ănhiệt độ, hô hấp… - Nhịn ĕn, u ng t i thiểu đến khi có l u thông tiêu hóa tr l i. L u thông d dày đến khi cho ĕn.ăNuôi d ỡng tĩnh m ch khi bắt ng i bệnhănhịn.


27

- Cho thu c gi m tiết axit (kháng H1, ức chế bơm proton) ngay t khi sau m - Kháng sinh, gi m đau, an thần… 2.Tai bi n và x trí - Ch y máu sau m + Ch y máu trong bụng: ít gặp, do thao tác khi m , r a bụng làm rách m c n i, m c treo, lách…Tùy mức độ mất máu mà quyết định điều trị b o t n hay m l i. + Ch y máu tiêu hóa: do khâu không hết lớp niêm m c. Thông d dày ra máu hoặc ỉa phân đen. Điều trị b o t n bằng truyền máu, gi m tiết axit, r a thông d dày (r a nhẹ nhàng bằng n ớc ấm). Nếu ch y máu nhiều, dai dẳng nên m l i. - Xì bục đ ng khâu: Do t chức lỗ thủng mủn nát, chỉ buộc l ng quá hoặc chặt quá (xé t chức), khâu th a quá hoặc m ng quá, d dày cĕng quá. Ng i bệnh có dấu hiệu viêm phúc m c (s t, bụng tr ớng, đau…), dẫn l u ra dịch tiêu hóa, thông d dày ra dịch nâu bẩn. Cần m l i sớm, khâu l i hoặc dẫn l u lỗ thủng, r a bụng dẫn l u l i. Nên m thông hỗng tràng để nuôi d ỡng đ ng ruột. - Áp xe t n d sau m : do r a bụng không s ch, dẫn l u không t t (dẫn l u nh , tắc, đặt không đúng vị trí…). Ng i bệnh s t kéo dài, kèm các triệu chứng kích thích của dịch (ỉa l ng, ỉaăxón, nấc…) siêu âm, chụp cắt lớp có các dịch đọng (d ới hoành, Douglas…). Điều trị nội bằng kháng sinh, dẫn l u dịch qua siêu âm, xoay l iădẫn l u…Không kết qu ăm bụng l i dẫn l u áp xe. - Hẹp đ ng xu ng tá tràng: th ng gặp khi khâu loét hành tá tràng xơ chai. Sau m ng i bệnh chậm có l u thông tiêu hóa tr l i, thông d dày ra nhiều dịch ứ đọng, có thể gặp bệnh c nh bục chỗ khâu do d dày cĕng. Cần m l i t o hình môn vị, n i vị tràng hoặc cắt đo n d dày.


28

M ăD ăDẨYăL YăBẩăTH CăĔN

I.CH ăĐ NH Lấyăbưăthứcăĕnătrongăd ădày,ătrongătáătràngăhoặcă ăđo năthấpăcủaăthựcăqu n II.QUYăTRỊNHăK ăTHU T: 1.ăChu năb ăph uăthu t: - D ădàyătr ớcăkhiăm ăph iăđ ợcăhútăhoặcăr aăs ch. - Bệnhănhânănằmăng a,ăphẫuăthuậtăviênăđứngăbênăph i,ăng iăphụămộtăđứngăđ iădiệnăvớiăphẫuăthuậtăviênăchính,ăng iăphụăhaiăđứngăcùngăphíaănh ngăvềăbênătráiăphẫuăthuậtăviên. - Gâyămêănộiăkhíăqu n 2.ăK ăthu tăm : - R chăđ ngătrắngăgiữaătrênăr n - Xácăđịnhăchỗăm ămặtătr ớcăd ădày:ădùngăkìmăChaputăhoặcăkhâuăhaiămũiăthanhăm căcơăd ădàyă ăhaiăbênăchỗăđịnhăm ălàmăchỉăcĕngăđểănângăd ădàyălên.ăDùngăg căthấmăn ớcămu iăđẳngătr ơngănóngăấm,ăvắtăkhô,ăcheăphủăhaiăbênăthànhăbụngăvàăhaiăbênămépăd ădày. - R chăthủngăd ădàyătheoămộtăđ ngăthẳngă ăgiữaăhaiăm iăchỉăcĕng,ăđ ngăr chădàiăt ă4-7ăcmătùyăyêuăcầuăphẫuăthuậtăviên - Dùngăđầuăngónătayătr ăchoăvàoătrongălòngăd ădàyăđểăthĕmădò,ăkhiăcóăyêuăcầuăthìăcầnăph iăm ărộngăvếtăm ăd ădàyăđểăkiểmătraătrựcătiếpăbằngămắt.ăLấyăbưăthứcăĕnăbênătrong. - Phẫuăthuậtăxongăph iăkhâuăkínăngayăthànhăd ădàyăbằngăhaiălớp. - Lauăs chă ăbụng,ăkhôngăđặtădẫnăl u - Đóngăthànhăbụngăhaiălớp,ămũiăd i 3.ăChĕmăsócăsauăm - Khángăsinhănếuăcần - Dinhăd ỡngătĩnhăm chăkho ngă3-4ăngàyăsauăm ătùyătheoătìnhătr ngăbệnhănhân - Rútăsondeăd ădàyăchoău ngăsữaăth ngăsauăm ă2-3ăngàyăsauăkhiăđưăcóătrungătiện. - Theoădõiăch yămáuăsauăm ă


29

M ăTHỌNGăD ăDẨYăN IăSOI

I.Đ IăC NG Việcănuôiăd ỡngăbệnhănhânăth ngăcóă2ăđ ngăchính: - Nuôiăd ỡngăbằngăđ ngătiêuăhóaă(Enteralăfeeding) - Nuôiăd ỡngăbằngăđ ngăngo iă(Parenteralăfeeding) Việcănuôiăd ỡngăquaăđ ngătiêuăhóaăth ngăđ ợcăchọnălựaăvìăphùăhợpăvớiăchứcănĕngă sinhă lýăđ ngă tiêuăhóa,ăgiáă thànhă thấpăvàănguyăcơă thấpăhơnă soăvớiănuôiăd ỡngăbằngăđ ngăngo iăvi.ăNuôiăd ỡngăbằngăđ ngătiêuăhóaăgiúpămauălànhăvếtăth ơng,ăgi mătìnhătr ngănhiễmătrùngăvàăgi măth iăgianănằmăviện.Dựaăvàoăth iăgianăcầnănuôiăd ỡng,ăng iătaăchiaălàmă2ălo i: - Nuôiăd ỡngăngắnăh nă(


30

- Tắcănghẽnăcơăhọcăđ ngătiêuăhóaătrên:ăungăth ăthựcăqu n,ăungăth ăvùngăhầuă họng,ămiệng…M ăd ă dàyă raă daă quaă nộiă soiă cònă đ ợcă chỉă địnhă trongă cácătr ngăhợpăĕnău ngăkém,ăkhôngăđ măb oădinhăd ỡngă trongăquáă trìnhăđiềuă trịănh ăbệnhănhânăb ng,ă x ă trịă hoặcăhóaă trị,ă dòă thựcăqu n,ăviêmăph iă doăđặtă ngăthôngăd ădàyă- mũi. Ngoàiăra,ătrongămộtăs ătìnhăhu ngălâmăsàngăđặcăbiệt,ăm ăd ădàyăraădaăquaănộiăsoiăđ ợcăchỉăđịnhănhằmămụcăđíchăgi iăápă ăbệnhănhânăuăđ ngătiêuăhóaăgâyătắcănghẽnăhayăbệnhănhânăliệtăd ădàyădoăbệnhălýăđáiătháoăđ ng. III.ăCH NGăCH ăĐ NHă Tấtăc ăcácătr ngăhợpăthànhătr ớcăd ădàyăkhôngăápăsátăvàoăthànhăbụng,ăcụăthểăcácătìnhăhu ngăsau: +ăBáng:ămứcăđộăv aăvàănặng + Béo phì

+ăGanălớn,ăđặcăbiệtălàăganătrái,ăláchăto +ăBệnhănhânăđưăcắtăd ădày - Uăthựcăqu n,ăh ăhọng:ăch ngăchỉăđịnhăkhiă ngăsoiăkhôngăquaăđ ợcăvàăkhôngătiếnăhànhănongăđ ợcăquaănộiăsoi - Cácăbệnhălýăthâmănhiễmăd ădày,ădưnătĩnhăm chăd ădày - Tắcăruộtă(tr ătr ngăhợpăm ăd ădàyăraădaăđểăgi iăáp) - R iălo năđôngămáuăkhôngăđiềuăchỉnhăđ ợc - Bệnhănhânăthẩmăphânăphúcăm c,ăbệnhălýăd ădàyătĕngăápă lựcătĩnhăm chăc a

IV.ăBI NăCH NGă: - Nhiễmătrùng:ănhiễmătrùngăvếtăm ,ă thànhăbụng,ăviêmăphúcăm c,ănhiễmăkhuẩnăhuyết.ăDoăđóătấtăc ăbệnhănhânăcầnăph iăchoăkhángăsinhădựăphòngătr ớcăthủăthuật,ăđ măb oăquyătắcăvôăkhuẩnătrongăquáătrìnhăthựcăhiệnăthủăthuật. - Ch yămáu:ăcầnăkiểmătraăđánhăgiáănộiăsoiăsauăkhiăđặtă ng,ăđiềuăchỉnhăcácăr iălo năđôngămáuătr ớcăthủăthuật. - Diălệch ngăhoặcătuộtă ngăraăngoàiănuôiăĕn:ăth ngădoăkéoăcĕngăquáămứcăhoặcăbệnhănhânăkéoă ng. - Viêmă ph iă hít:ă doă bơmă quáă nhiềuă trongămỗiă lần,ă hoặcă doă hiệnă t ợngăkhôngădungăn pă ngănuôiăĕn.ăX ătríăbằngăcáchăgi măl ợngădịchăbơmănuôiăĕnăchoă


31

mỗiălầnăbơm,ănằmăđầuăcaoăkhiăbơmăquaă ngăchoăđếnă1ăgi ăsauăbơmăthứcăĕn.ăNếuăcácăbiệnăphápătrênăthấtăb iăthìătiếnăhànhăPEG-J. V.CHU NăB ăB NHăNHỂNăTR CăTH ăTHU Tă: - Bệnhănhânănhịnăĕnău ngă8-12ăgi ătr ớcăthủăthuật - Xétănghiệmăchứcănĕngăđôngămáu:ăPT,ăaPTT,ăINR,ătiểuăcầu - Ng ngă cácă thu că khángă đôngă nh ă wafarin,ă heparin,ă ch ngă ng ngă tậpătiểuăcầu… - Khángăsinhădựăphòng - Kýăcamăkếtăthủăthuật,ăphẫuăthuật VI.CHU NăB ăTHI TăB ă- D NGăC ă Máyăsoiăsoiăd ădày,ăkênhăthủăthuậtă2.8mm - Bộăkităm ăd ădàyăraădaă(Cook,ăBostonăScientific…),ăkiểuăpullăhoặcăpush VII.QUYăTRỊNHăK ăTHU T Thủăthuậtăm ăd ădàyăraădaăđ ợcătiếnăhànhăvớiămộtăêkípăg mă2ăbácăsĩăvàă1ăđiềuă d ỡngă phụă dụngă cụ.ă Toànă bộă quáă trìnhă thủă thuậtă đ ợcă thựcă hiệnă theoănguyênătắcăvôăkhuẩn. - Bệnhănhânănằmănghiêngă tráiăhoặcănằmăng a,ăđ aă ngăsoiăvàoă thânăvị,ăkiểmătraăthànhătr ớcăthânăvị. - Tìmă điểmăm ă thôngă d ă dàyă bằngă cáchă xácă địnhă dấuă ấnă ngónă tayă vàoăthànhătr ớcăd ădàyăvàăhìnhă nhăđènăsoiăchiếuăsángăxuyênăthànhătrênăthànhăbụng. - Sátă khuẩnă thànhă bụng,ă gâyă têă daă t iă chỗ,ă r chă daă kho ngă 1cm,ă dùngătrocarăxuyênădaăt iăvếtăm ăvàoăthànhăd ădày. - Rútă nòngă sắt,ă lu nă guidewireă vàă guidewireă đ ợcă bắtă bằngă thòngă lọngătrongălòngăd ădày.ăGuidewireăđ ợcăkéoăraăngoàiămiệngătheoă ngănộiăsoi. - Gắnăguidewireăvớiă ngănuôiăĕn,ăsauăđóă ngănuôiăĕnăđ ợcăkéoăvàoămiệng,ăxu ngăthựcăqu năvàoăd ădàyăvàăraăngoàiătheoăvếtăm ăthànhăbụng. - C ăđịnhă ngănuôiăĕn,ăvệăsinhăvếtăm ăvàăbĕngăvếtăm . VIII.THEO DÕI SAUăTH ăTHU T - Theoădõiăcácăbiếnăchứngăsauăthủăthuật - Bắtăđầuănuôiă ĕnă8-24ăgi ă sauă thủ thuật.ăS ă l ợngădịchănuôiă ĕnăbắtăđầuăvớiă40ml/4h,ăsauăđóătĕngădầnă25ml/ămỗiă12hăđểăđ tă250ml/4h -Thayăbĕng,ăr aăvếtăth ơngăhằngăngày.


32

- ngănuôiăĕnăcóăthểăs ădụngăt ă6-12ătháng,ănếuăcóăchỉăđịnhătiếpătụcănuôiăĕnăthìăthayă ngănuôiăĕnămới


33

M THỌNGăD ăDẨYăNUỌIăD NG

I.Đ I C NG M thông d dày là phẫu thuật t o ra một lỗ m trực tiếp vào d dày để hút d ădày hoặcănuôi d ỡng ng i bệnh t m th i hay vĩnh viễn. II.CH Đ NH - Nuôi d ỡng trong: ung th ăthực qu n,ăhầu họng,ăkhông có kh nĕng phẫu thuật. - Nuôi d ỡng t m th i: hẹp thực qu n do b ng, viêm và sau phẫu thuật lớn bụng cần đ ợc nuôi d ỡng b sung. - Hút dịch d dày - ruột để gi m áp lực đ ng tiêu hóa trong một th i gian. III.CHU N B 1.Ng iăth c hi n: Phẫu thuật viên ngo i chung 2.Ph ngăti n - Bộ dụng cụ phẫu thuật - ng thông: chọn một trong các lo i Malecot, Pezzer, Nelaton, cỡ 22- 24 Ch

3.Ng iăb nh - Các xét nghiệm cơăb n - Gi i thích cho ng i bệnh và gia đình ng i bệnh hiểu cách chĕm sóc về sau. III.CÁC B CăTI NăHẨNH 1.T th : Ng i bệnh nằm ng a, đầu hơi cao. 2.Vô c m: Có thể gây mê nội khí qu n, tĩnh m ch hoặc gây têăt i chỗ. 3.K thu t - Yêu cầu kỹ thuật: + Đặt dẫn l u vào lòng d ădày càng cao càng t tă(phình vị) +ăC định dẫn l u lâu ngày. Không đ ợc tuộtăít nhất 10 ngày. - Tiến hành: +ăM ăbụng: đ ng trắng giữa trên r n hay b ăngoài cơ thẳng to bên trái. + Vào bụng, tìm phình vị, đục lỗ qua thành d dày. Đặt ng dẫn l u vào, c định bằng 2 - 3 m i khâu túi. Theo ph ơng pháp Witzel: khâu ép dẫn l u trên dọc thành d dày dài 8 - 10 cm. Khâu đính đ ng hầm vào thành bụng.


34

- Thủng muộn sau cắt: Chuyển x trí ngo i khoa


35

N I RU T NON - Đ I TRÀNG

I.Đ I C NG N i thông ruột non - đ i tràng là phẫu thuật t o miệng n i l u thông đ ng tiêu hóa trựcătiếp giữa ruột non với đ i tràng. II.CH Đ NH T c ru t do các nguyên nhân: 1.1.U đ i tràng không có kh nĕng cắt b do: -U to, xâm lấn hoặc đưădi cĕn tới các t ng khác gây tắcăruột hoàn toàn. -U đ i tràng có kh nĕng cắt đ ợc. Nh ng tình tr ng toàn thân của ng i bệnh, điều kiện cơ s phẫu thuật, Ng i thực hiện không chuyên khoa không cho phép thực hiện phẫu thuật cắt đ i tràng. 1.2. Lao h i - manh tràng, t n th ơng lao gây tắcăruột hoàn toàn. 1.3. Dính ruột, tình tr ng ng i bệnh nặng không cho phép cắt ruột. Sau khi cắt đ i tràng do u, do lao, do dính nhiều, do ho i t tắc m ch,... III.CH NG CH Đ NH Không nên làm miệng n i khi điều kiện t i chỗ và toàn thân không cho phép: tình tr ng ng i bệnh suy kiệt, nhiễm khuẩnănặng ăbụng (viêm phúc m c, áp xe t n d ),…ăkhông đ m b o an toàn miệng n i,ădễ gây bục,ărò miệng n i. IV.CHU N B 1.Ng i th c hi n: Ng i thực hiện ngo i chung hoặc Ng i thực hiện chuyên khoa tiêu hóa.

2.Ph ng ti n: bộădụngăcụăđ iăphẫu 3.Ng i b nh - Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán,ăchẩn đoán kh nĕng phẫu thuật,… - B i phụădinh d ỡng, n ớcă- điện gi i - Đặt ng hút d dày nếu có dấu hiệu tắcăruột. - Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết. - Thụt tháo s ch đ i tràng, trong phẫu thuật theo kế ho ch. - Gi i thích cho ng i bệnh và gia đình biết rõ bệnh và tình tr ng toàn thân, về kh nĕng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh,ădo phẫuăthuật,ădo gây mê, do cơăđịaăcủa ng i bệnh. Gi i đáp những khúc mắc của ng i bệnh về bệnh tật, về phẫu


36

thuật,…trong ph m vi cho phép. 4. H s ăb nh án - Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Ng i bệnh và gia đình ghi h sơ nh đư nêu mục 3 trên đâyă(ghi rõ đư đ ợc gi i thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ gi i thích nêu trên). - Hoàn thiện đầy đủ các b ớc khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các ph ơng tiện, cơ s y tế, nh ng cần ph i có một hoặc đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nh phim chụp đ i tràng có c n quang hoặc nội soi đ i tràng hoặc chụp cắt lớp vi tính), đánh giá các hậu qu của bệnh nh tình tr ng tắc ruột, viêm phúc m c, di cĕn các t ng do ung th ,… Đánh giá tình tr ng toàn thân nh tu i, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng ph i hợp có nh h ng tới cuộc phẫu thuật, trong th i kỳ hậu phẫu. Đánh giá kh ănĕng phẫu thuật để chuẩn bịăcho cuộc m diễn ra an toàn và hiệu qu nhất. V. CỄCăB CăTI NăHẨNH 1. Vô c m: gây mê tĩnh m ch hoặc nội khí qu n. 2. K ăthu t 2.1. Đường rạẾh Đ ng trắng giữa trên d ới r n. Có thể m nội soi hoặc nội soi hỗ trợ nếu điều kiện ng i bệnh, cơ s y tế cho phép và Ng i thực hiện có thể thực hiện đ ợc. 2.2. Thăm dò xác định tổn thương - Đánh giá th ơng t n: th ơng t n chính, tình tr ng các t ng khác trong bụng.

- Xác định vị trí n i tắt: chọn vị trí ruột n i phù hợp (m ch nuôi t t, h ng, mềm m i, không để quá nhiều đo n ruột bị lo i tr ,..). Trong tr ng hợp cắt đ i tràng, tiến hành miệng n i sau khi đưăcắt kh i u và các th ơng t n liên quan.

- Làm miệng n i: Thông th ng n i h i - đ i tràng ngang nếu t n th ơng nằm vùng h i manh tràng, đ i tràng lên, đ i tràng góc gan, đ i tràng ngang. Có thể n i h i tràng – đ i tràng sigma hay trực tràng nếu t n th ơng thấp hơn,…tùy thuộc tình hu ng cụ thể.


37

- Kỹ thuật khâu n i: thực hiện miệng n i có thể bằng n i tay hay n i máy; dùng kỹăthuật n i một lớp hoặc hai lớp, n i tận – bên hay bên – bên là tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và do Ng i thực hiện quyết định. c. Lau s ch bụng, đóng thành bụng. Có thể đặt dẫn l u hay không tùy thuộc tình tr ng thực tế cuộc m . VI. THEO DÕI

1. Th i kǶ h uăph u - Trong 24 gi đầu: Theo dõi tình tr ng toàn thân, tri giác, đo m ch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp th . Truyền dịch, dùng kháng sinh, thu c gi m đau,… theo chỉ định ghi trong bệnh án.

- Những ngày sau: Truyền dịch,ădùng kháng sinh,…theo y lệnh trong h sơ. Theo dõi l u thông ruột, khi có trung

Documents

MCăLCbvdktinhthaibinh.vn/User_folder_upload/userfiles/files... · 2017. 12. 18. · QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOẠI TỔNG HỢP 2017 MCăLC 1.ăCắt bán phần d dày cực d