MEME KANSERİ TEDAVİ ALGORİTMALARININ · PDF fileDCIS - CERRAHİ SONRASI TEDAVİ •Meme koruyucu cerrahi sonrası İPSİLATERAL MEMEYE RİSK AZALTICI TEDAVİ 5 Yıl tamoksifen:

30.MART.2012

TOPKAPI ERESİN OTEL, İSTANBUL

• Saat 9.00 - 9.30: İn situ karsinomlar

• Saat 9.30-10.00: Patolojik değerlendirme

• Saat 10.00-10.30: İnvaziv meme kanseri- tanı ve evreleme

• Saat 10.30-11.00: Kahve Arası

• Saat 11.00-12.30: Cerrahi yaklaşım

Adjuvan radyoterapi

• Saat 12.30-13.30: Öğle yemeği

• Saat 13.30-15.00: Adjuvan sistemik tedavi

• Saat 15.00-15.30: Kahve arası

• Saat 15.30-16.15: Preoperatif tedavi

• Saat 16.15-17.00: Nüks-metastatik hastalık

• Saat 17.00-18.00: Diğer durumlar

PROGRAM

ISC-0

DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU

DCIS

EVRE 0

(Tis, N0, M0)

Hikaye

FM

MMG

Patolojik değerlendirme

ER belirlenmesi

Herediter meme ca için

yüksek riskli olanlara

genetik danışmanlık

• Lumpektomi + RT

•Mastektomi + SLNB ±

rekonstrüksiyon

•Lumpektomi

(RT ve SLNB

olmaksızın)

TANI TANISAL İŞLEMLER PRİMER TEDAVİ

ISC-1

sorular28.03.2012.pptx



DCIS - CERRAHİ SONRASI TEDAVİ

•Meme koruyucu cerrahi sonrası

İPSİLATERAL MEMEYE RİSK AZALTICI TEDAVİ

5 Yıl tamoksifen:

MKC ve RT almış ER+ hastalar için

ER negatif hastalar için tamoksifen faydası belirsiz

Sadece eksizyon ile tedavi edilmiş hastalar

• KONTRALATERAL MEME için risk azaltıcı tedavi

-Risk azaltılması amacı ile danışmanlık

ISC-2




DCIS -İZLEM-TAKİP

Hikaye ve fizik muayene

5 yıl boyunca 6-12 ayda bir

Daha sonra senede bir

Mamografi

Yılda bir (MKC yapıldı ise RT sonrası 6-12.ayda)

Tamoksifen ile tedavi edildi ise

Meme kanseri risk azaltımı

rehberlerine göre izle

ISC-3

LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU

LCIS

EVRE 0

(Tis, N0, M0)

Hikaye

FM

MMG

Patolojik

inceleme

İlk

biyopsi

Tru-cut

Cerrahi

eksizyon

• DCIS

Veya

• İNVAZİV CA

Histolojik

tipe göre

uygun

yaklaşım

İlk biyopsi

Cerrahi biyopsi

LCIS*

Risk azaltıcı

yaklaşımlar

için

danışmanlık

ISC-4 * Pleomorfik alt tipinde DCIS tedavi seçenekleri uygulanmalıdır.

PATOLOJİK

DEĞERLENDİRME

PD-0





HER2 inceleme prensipleri

Laboratuvar

HER2

incelemesi

için kalite

standartlarını

karşılıyor

Hayır

Örnekleri referans laboratuvara gönder

Evet

İHK

testi

İHK 0,1 +

HER2 (-)

ISH

TESTİ İHK 2+ BORDERLİNE

SONUÇ

İHK 3+ HER2 (+)

BA

ŞLA

NG

IÇ İN

CEL

EME

İMM

ÜN

OH

İSTO

KİM

YA

PD-2




HER2 inceleme prensipleri

Laboratuv

ar HER2

incelemesi

için kalite

standartla

rını

karşılıyor

Hayır

Örnekleri referans laboratuvara gönder

Evet

ISH

test

ISH (-) HER2 (-)

Borderline

sonuç

IHK testi

ISH retest HER2 (-)

Ek hücre

say

Borderline

sonuç

ISH+ HER2 (+) BA

ŞLA

NG

IÇ İN

CEL

EME

İN S

İTU

HİB

RİD

İZA

SYO

N

PD-3







İNVAZİF MEME KANSERİNDE

TANI VE EVRELEME

İMKE-0

İNVAZİF MEME KANSERİ TANI VE EVRELEME

• EVRE I

T1, N0, M0

• EVRE IIA

T0, N1, M0

T1, N1, M0

T2, N0, M0

• EVRE IIB

T2, N1, M0

T3, N0, M0

•EVRE IIIA

T3, N1, M0


Tam kan sayımı, platelet

Karaciğer fonksiyon testleri, ALP

MMG - US


ER, PR, HER2 tayini

Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise


Meme MRI (opsiyonel)

Gereklilik durumunda fertilite için danışmanlık

LOKO

REJ

YON

EL T

EDA

Vİ

İMKE-1




İNVAZİF MEME KANSERİ-EVRELEME

Klinik

• EVRE I

T1, N0, M0

• EVRE IIA

T0, N1, M0

T1, N1, M0

T2, N0, M0

• EVRE IIB

T2, N1, M0

T3, N0, M0

• Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP varsa:

KEMİK SİNTİGRAFİSİ

Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri,

abdominal semptomlar veya abdomen veya pelvis

fizik muayenesinde anormallikler varlığında:

ABDOMEN ± PELVİK BT VEYA MRI

Pulmoner semptomlar varlığında:

TORAKS BT

LOKO

REJ

YON

EL T

EDA

Vİ

Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek ek testler:

İMKE-2




İNVAZİF MEME KANSERİ EVRELEME

KLİNİK

•EVRE IIIA

T3, N1, M0

• TORAKS BT

•ABDOMİNOPELVİK BT veya MRI

•KEMİK SİNTİGRAFİSİ

• FDG PET/BT (opsiyonel)

LOKO

REJ

YON

EL T

EDA

Vİ

İMKE-3




CERRAHİ YAKLAŞIM

CY-0

CERRAHİ YAKLAŞIM

KLİNİK EVRE I, IIA, IIB VEYA T3N1M0

KLİNİK

• EVRE I

T1, N0, M0

• EVRE IIA

T0, N1, M0

T1, N1, M0

T2, N0, M0

• EVRE IIB

T2, N1, M0

T3, N0, M0

•EVRE IIIA

T3, N1, M0

Lumpektomi + cerrahi

aksiller evreleme

(öneri 1)

≥ 4 pozitif aksiller LN

1-3 pozitif aksiller LN

Negatif aksiller LN

Mastektomi + cerrahi

aksiller evreleme (öneri 1) ± rekonstrüksiyon

Lokorejyonel tedavi

Tm çapı dışında MKC

kriterlerini dolduran T2 ve

T3 tümörler için

Preoperatif Kemoterapi

için değerlendirme

CY-1




CERRAHİ AKSİLLER EVRELEME-evre I, IIA, IIB ve IIIA T3N1M0

Tanı sırasında klinik

olarak nod pozitif

İİAB veya tru-cut bx pozitif

Aksiller disseksiyon level I/II

İİAB veya tru-cut bx negatif

Tanı

sırasında

klinik olarak

nod negatif

Sentinel nod

haritalaması

ve eksizyon

Sentinel nod

negatif

Ek cerrahi düşünme (öneri 1)

Sentinel

nod pozitif

Tüm kriterleri

dolduruyor:

• T1 veya T2

• 1 veya 2 +SLN

•MKC

•Tüm meme ışınlaması

planlandı

•Neoadj tedavi almadı

Hepsine

evet

hayır

bulunama

dı

Aksiller disseksiyon level I/II

Klin

ik e

vre

I, IIA

, IIB

ve

IIIA

T3N

1M0

CY-2




ADJUVAN RADYOTERAPİ

ART-0

ADJUVANT RADYOTERAPİ


Lumpektomi

+

cerrahi

aksiller

evreleme

(öneri 1)

≥ 4 pozitif

aksiller LN

•Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi,

veya elektron ışınları) (öneri 1), infraklavikular bölge ve

supraklavikular alana RT

•İnternal mammaria nodları için mutlaka değerlendir.

•RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT’i takiben

•Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi,

veya elektron ışınları) (öneri 1),

• infraklavikular bölge ve supraklavikular alana RT için

mutlaka değerlendir (öneri 2B)

•İnternal mammaria nodları için mutlaka değerlendir. •RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT’i takiben

1-3 pozitif

aksiller LN

•Tüm meme RT ± tümör yatağına boost (foton, brakiterapi, veya

elektron ışınları) veya

• Seçilmiş hastalarda parsiyel meme ışınlaması için değerlendir

•RT, kemoterapi indikasyonu olduğunda KT’i takiben verilmeli

Negatif

aksiller LN

ART-1




ADJUVANT RADYOTERAPİ


Mastektomi +

aksiller evreleme

(öneri 1) ±

rekonstrüksiyon

≥ 4 pozitif

aksiller LN

•Göğüs duvarına postkemoterapi RT (öneri 1) +

infra ve supraklavikular alanlara RT

•İnternal mammaria nodlarına RT için mutlaka

değerlendir (öneri 2B)

1-3 pozitif aksiller LN

•Göğüs duvarına + infra ve supraklavikular alanlara

postkemoterapi RT için mutlaka değerlendir

•RT verilecek ise internal mammaria nodlarına RT için mutlaka değerlendir (öneri 2B)

Negatif aksiller LN

ve tm > 5cm veya

sınır +

•Göğüs duvarı ± infra ve supraklavikular nodlara

RT için değerlendir

•İnternal mammaria nodlarına RT için mutlaka

değerlendir (öneri 2B)

Negatif aksiller LN

ve tm ≤ 5cm ve yakın sınır (<1mm)

Göğüs duvarına postkemoterapi RT için

değerlendir

Negatif aksiller LN

ve tm ≤ 5cm ve sınır ≥ 1mm

RT’e gerek yok

ART-2




Adjuvan sistemik tedavi

AST-0





•DUKTAL

(medüller ve

mikropapiller

alttipler dahil)

•LOBÜLER

•MİKST

•METAPLASTİK

ER-pozitif

ve/veya

PR-pozitif

HER2 pozitif

HR pozitif –HER2 pozitif

hastalık tedavisi

HER2negatif

HR pozitif –HER2 negatif

hastalık tedavisi

ER-negatif ve

PR-negatif

HER2 pozitif

HR negatif –HER2 pozitif

hastalık tedavisi

HER2negatif

HR negatif –HER2

negatif hastalık tedavisi

HİSTOLOJİ HORMON RESEPTÖRÜ HER2 SİSTEMİK ADJ .TEDAVİ

AST-1


•TÜBÜLER

•MÜSİNÖZ

ER-pozitif ve/veya

PR-pozitif

Favorabl histolojiler için

sistemik adjuvan tedavi

ER-negatif ve

PR-negatif

HİSTOLOJİ HORMON RESEPTÖRÜ SİSTEMİK ADJ .TEDAVİ

AST-2

ADJUVAN SİSTEMİK TEDAVİ

HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF –HER2 POZİTİF HASTALIK

Histoloji

-Duktal

-Lobüler

- Mikst

- Metaplastik

pT1, pT2

veya pT3;

ve

pN0 veya

pN1mic

(≤2 mm

aksiller nod

metastazı)

•Tm ≤0.5cm

veya

•Mikroinvazif

pN0

Adjuvan endokrin tedavi için

değerlendir

pN1mik Adjuvan endokrin tedavi ±

adjuvan KT ve trastuzumab

Tm 0.6-1.0 cm Adjuvan endokrin tedavi ±


Tm > 1 cm Adjuvan endokrin tedavi +


(öneri 1)

Nod pozitif

(aynı taraf aksiller lenf nodlarından 1 veya

daha fazlasına > 2mm büyük metastaz

varlığı)

Adjuvan endokrin tedavi +


(öneri 1)

AST-3





HORMON RESEPTÖRÜ POZİTİF –HER2 NEGATİF HASTALIK

Histoloji

-Duktal

-Lobüler

- Mikst

- Metaplastik

- pT1, pT2

veya pT3; ve

- pN0 veya

pN1mic

(≤2 mm

aksiller nod

metastazı)

• Tm ≤0.5cm

veya

•Mikroinvazif

pN0

Adjuvan endokrin tedavi

için değerlendir (Öneri2B)

pN1mi


(Öneri2B) ± adjuvan KT

(Öneri2B)

21-gen RT-PCR testi için

değerlendir

•Tm >0.5 cm

Nod pozitif



varlığı)


+ adjuvan kemoterapi

(öneri 1)

AST-4




ONCOTYPE DX

21-gen

RT-PCR testi

için

değerlendir

yapılamadı Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan

kemoterapi (öneri 1)

Düşük nüks

skoru (<18)


(öneri 2B)

Orta nüks skoru

(18-30)

Adjuvan endokrin tedavi ± adjuvan

kemoterapi (öneri 2B)

Yüksek risk

skoru

(≥ 31)

Adjuvan endokrin tedavi +adjuvan

kemoterapi (öneri 2B)

AST-5





HORMON RESEPTÖRÜ NEGATİF –HER2 POZİTİF HASTALIK

Histoloji

-Duktal

-Lobüler

- Mikst

- Metaplastik

pT1, pT2

veya pT3; ve

pN0 veya

pN1mic

(≤2 mm

aksiller nod

metastazı)

• Tm

≤0.5cm

veya

•Mikroinv

azif

pN0

Adjuvan tedavi yok

pN1mik Trastuzumablı adjuvan

kemoterapi için değerlendir

Tm 0.6-1.0 cm

Trastuzumablı adjuvan

kemoterapi için değerlendir

Tm > 1 cm

Adjuvan kemoterapi (öneri 1)

ile trastuzumab (öneri 1)

Nod pozitif



varlığı)

Adjuvan kemoterapi

(öneri 1) ile

trastuzumab (öneri 1)

AST-6





HORMON RESEPTÖRÜ NEGATİF –HER2 NEGATİF HASTALIK

Histoloji

-Duktal

-Lobüler

- Mikst

- Metaplastik

pT1, pT2

veya pT3; ve

pN0 veya

pN1mic

(≤2 mm

aksiller nod

metastazı)

• Tm

≤0.5cm

veya

•Mikroinv

azif

pN0

Adjuvan tedavi yok

pN1mik Adjuvan kemoterapi için

değerlendir

Tm 0.6-1.0 cm

Adjuvan kemoterapi için

değerlendir

Tm > 1 cm

Adjuvan kemoterapi (öneri 1)

Nod pozitif



varlığı)

Adjuvan kemoterapi

(öneri 1)

AST-7




ADJUVAN ENDOKRİN TEDAVİ

5 yıl boyunca

tamoksifen (öneri 1) ±

overyen supresyon

veya ablasyon (öneri

2B)

Postmenapozal

5 yıl boyunca

Aromataz inhibitörü

(öneri 1)

Premenapozal

Daha fazla tedaviye

gerek yok

TAN

I SIR

AS

IND

A

PR

EM

EN

AP

OZ

AST-8




ADJUVAN ENDOKRİN TEDAVİ

Aromataz inhibitörü

5 yıl (öneri 1)

veya

•5 yıllık endokrin tedaviyi tamamlamak

amacı ile aromataz inhibitörünü 5 yıla

tamamla (öner 1) veya

aromataz inhibitörünü 5 yıla tamamla

(öneri 2B) Tamoksifen 2-3 yıl

veya

Aromataz inhibitörü 2-3 yıl

(öneri 1) Endokrin tedaviyi 5 yıla tamamlayana

kadar tamoksifen (öneri 1)

Tamoksifen 4.5-6 yıl 5 yıl aromataz inhibitörü (öneri 1)

Aromataz inhibitörü için

kontrindikasyonu olanlar,

Aİ alamayan veya

intoleransı olanlara

5 yıl tamoksifen (öneri 1)

TAN

I SIR

ASI

ND

A

PO

STM

ENA

PO

Z

AST-9




TÜBÜLER-MÜSİNÖZ CA-adjuvan sistemik tedavi

ER-pozitif

ve/veya

PR-pozitif

pT1, pT2 veya

pT3; ve

pN0 veya pN1mic

(≤2 mm aksiller

nod metastazı)

< 1 cm

Adjuvan tedavi yok

1-2.9 cm Adjuvan endokrin tedavi için

değerlendir

≥ 3 cm Adjuvan endokrin tedavi

Nod pozitif (aynı taraf aksiller lenf

nodlarından 1 veya daha fazlasına >

2mm büyük metastaz varlığı)

Adjuvan endokrin tedavi ±

adjuvan kemoterapi

ER-negatif

ve PR-

negatif

Tm ER/PR

statusu

tayinini

tekrarla

ER-pozitif ve/veya

PR-pozitif

Yukarıdaki uygun yolu izle

ER-negatif ve PR-

negatif

Diğer meme ca histolojileri

gibi tedavi et

AST-10




NONİNFLAMATUAR

LOKAL İLERİ HASTALIK ve

PREOPERATİF TEDAVİ

PKR-0

PREOPERATİF TEDAVİ

Evre IIA

T2N0M0

Evre IIB

T2N1M0

T3N0M0

Evre IIIA

T3N1M0

Ve

Tm çapı

dışında MKC

kriterlerini

dolduranlar



Karaciğer fonksiyon testleri ve ALP

Tanısal bilateral mamografi, usg gereklilik

durumunda


Tümör ER, PR, HER2 tayini




İndike ise fertilite için danışmanlık

Preoperatif

Kemoterapi

aksiller

değerlendirmeye

bakınız

KLİNİK EVRE İNCELEMELER

PKR-1

EĞER

KLİNİK

•EVRE IIIA

T3, N1, M0

Aşağıdakiler için değerlendir:

• TORAKS TANISAL BT

•ABDOMİNO ± PELVİK TANISAL BT veya MRI

•KEMİK SİNTİGRAFİSİ veya FLORİD PET/BT

(öneri 2B)

• FDG PET/BT (opsiyonel, öneri 2B)

Preoperatif

Kemoterapi

aksiller

değerlendirmeye

bakınız


PKR-2

NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK PREOPERATİF TEDAVİ

Evre IIA

T2N0M0

Evre IIB

T2N1M0

T3N0M0

Evre IIIA

T3N1M0

Ve

Tm çapı

dışında MKC

kriterlerini

dolduranlar

Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek ek

testler:

Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP düzeyleri

varsa:


Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri,

abdominal semptomlar veya abdomen veya pelvis

fizik muayenesinde anormallikler varlığında:

ABDOMEN ± PELVİK TANıSAL BT VEYA MRI


TORAKS TANıSAL BT

Preoperatif

Kemoterapi

aksiller

değerlendirmey

e bakınız


PKR-3

NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK PREOPERATİF TEDAVİ

NEOADJUVAN TEDAVİ ÖNCESİ AKSİLLER DEĞERLENDİRME

Memenin

korunmasını

istiyor

Meme

tümöründen

tru-cut

biyopsi,

sonraki

cerrahi işlem

için tümör

yatağının

işaretlenmesi

Klinik negatif aksilla LN,

SLNB prosüdürü için

değerlendir

Aksilla USG için

değerlendir; eğer klinik

pozitif ise aşağıya

bakınız

Preoperatif

Kemoterapi-

Primer

Tedaviye

bakınız

Klinik pozitif aksilla LN,

tru-cut veya İİAB için

değerlendir;

Veya İİAB veya tru-cut

negatif gelirse SLNB için

değerlendir

Memenin

korunmasını

istemiyor

Klinik Evre I, IIA, veya IIB hastalık veya T3N1M0’ın

lokorejyonel tedavisine bakınız

AK

SİL

LE

R

DE

ĞE

RL

EN

DİR

ME

PKR-4




PREOPERATİF KEMOTERAPİ REHBERİ

Preoperatif

kemoterapi (tek

başına endokrin

tedavi

postmenapozal

hormon

reseptörü pozitif

hastalığı olanlar

için

düşünülebilir)

3-4 siklus tedavi

sonrası yanıt yok

Veya progresif

hastalık

Alternatif

kemoterapi

düşün

3-4 siklus sonrası

yanıt yok veya

progresif hastalık

Mastekto

miye

bakınız

Parsiyel yanıt,

lumpektomi mümkün

değil

Parsiyel yanıt,

Lumpektomi

mümkün değil

Lumpekto

miye

bakınız Tam yanıt veya

parsiyel yanıt,

lumpektomi mümkün

Parsiyel yanıt, lumpektomi mümkün veya tam yanıt Lumpekto

miye

bakınız

PRİMER TEDAVİ YANIT

PKR-5




Mastektomi ve

cerrahi aksiller

evreleme ±

rekonstrüksiyon.

Prekemoterapi

SLNB yapıldı ve

negatif bulgular

vardı ise aksiller

LN evreleme

atlanabilir.

Klinik bir

çalışma

kapsamında ek

kemoterapi

düşün

• Postmastektomi adjuvan RT,

BINV-3’deki gibi prekemoterapi

tümör özelliklerine göre

verilecek.

ER-pozitif ve/veya PR-pozitif ise

endokrin tedavi (öneri 1)

HER2 pozitif ise trastuzumab

tedavisini 1 yıla tamamla (öneri 1).

İndikasyon olduğunda RT ile ve

endokrin tedavi ile birlikte

verilebilir .

Adjuvan endokrin tedaviye

bakınız.

LOKAL TEDAVİ ADJUVAN TEDAVİ

İzle

m /T

AK

İP

PKR-6

NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK




Lumpektomi ve

cerrahi aksiller

evreleme.

Prekemoterapi

SLNB yapıldı ve

negatif bulgular

vardı ise aksiller

LN evreleme

atlanabilir

Klinik bir

çalışma

kapsamında ek

kemoterapi

düşün

•Postlumpektomi adjuvan RT,

prekemoterapi tümör

özelliklerine göre verilecek

ER-pozitif ve/veya PR-pozitif

ise endokrin tedavi (öneri 1)

HER2 pozitif ise trastuzumab

tedavisini 1 yıla tamamla

(öneri 1). İndikasyon olduğunda

RT ile ve endokrin tedavi ile

birlikte verilebilir .

Adjuvan endokrin tedaviye

bakınız

LOKAL TEDAVİ ADJUVAN TEDAVİ

İzle

m /T

AK

İP

PKR-7

NONİNFLAMATUAR LOKAL İLERİ HASTALIK

LOKAL İLERİ İNVAZİF MEME KANSERİ (NON-İNFLAMATUAR)

Evre IIIA

T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0



Karaciğer fonksiyon testleri ve ALP

Tanısal bilateral mamografi, usg gereklilik

durumunda

Patoloji review





İndike ise fertilite için danışmanlık

Preoperatif

kemoterapiye

bakınız

Evre IIIB

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Evre IIIC

Any TN3M0

KLİNİK EVRE İŞLEMLER

PKR-8


Evre IIIA

T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

Sistemik evreleme için değerlendir:

• TORAKS TANISAL BT

•ABDOMİNO ± PELVİK TANISAL BT veya MRI

•KEMİK SİNTİGRAFİSİ veya FLORİD PET/BT

(öneri 2B)

• FDG PET/BT (opsiyonel, öneri 2B)

Preoperatif

kemoterapiye

bakınız

Evre IIIB

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Evre IIIC

Any TN3M0


PKR-9


Evre IIIA

T0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

Sadece semptom ve bulgular varlığında istenecek

opsiyonel testler:

Lokalize kemik ağrısı veya yüksek ALP düzeyleri varsa:


Yüksek ALP, anormal KC fonksiyon testleri, abdominal

semptomlar veya abdomen veya pelvis fizik

muayenesinde anormallikler varlığında:

ABDOMEN ± PELVİK TANıSAL BT VEYA MRI


TORAKS TANıSAL BT

Evre IIIB

T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0

Evre IIIC

Any TN3M0


Pre

op

erat

if k

emo

tera

piy

e b

akın

ız

PKR-10


YANITLI

•Total mastektomi+ level I/II aksillar

disseksiyon + infraklavikular ve

supraklavikular nodlara ve göğüs

duvarına RT (artı tutulum varsa

internal mammariaya RT, klinik

olarak tutulum yoksa internal

mammariaya RT için mutlaka

değerlendir [öneri 2B]) ± geç meme

rekonstrüksiyonu veya

• Lumpektomi+ level I/II aksillar

disseksiyon + infraklavikular ve

supraklavikular nodlara ve memeye

RT (artı tutulum varsa internal mammariaya RT)

•Preop olarak tamamlanmadı

ise planlanan KT siklusunu

tamamla artı ER + ve/veya

PR+ ise endokrin tedavi

(sekansiyel kemoterapi ve

endokrin tedavi)

• HER2+ ise trastuzumabı 1

yıla tamamla (öneri 1). RT ve

indike olduğunda endokrin

tedavi ile birlikte

uygulanabilir.

YANITSIZ

Ek sistemik KT

için değerlendir

ve/veya preop

RT

Yanıtsız- yukarıdaki yolu izle

Yanıtsız kişiselleştirilmiş

tedavi

PREOP KT LOKOREJYONEL TEDAVİ ADJUVAN TEDAVİ

İzle

m /T

AK

İP

PR

EO

PE

RA

TİF

KE

MO

TE

RA

Pİ

PKR-11

Tedavi sonrası takip

TST-0

İZLEM-TAKİP

İlk 5 yıl her 4-6 ayda bir sonra her 12 ayda bir aralıklı hikaye ve fizik muayene

Yıllık MMG

Tamoksifen alan kadınlar: rahim duruyorsa yılda bir jinekolojik muayene

olmalı

Aromataz inhibitörü alan veya tedaviye bağlı over yetersizliği gelişen kadınlara

bazal ve daha sonra periyodik olarak kemik mineral densitesi ile kemik sağlığını

monitorize edilmeli

Adjuvan endokrin tedaviye uyumunu değerlendir ve teşvik etmeli

Kanıtlar, aktif yaşam stili, ideal vücut kitlesine ulaşmak ve korumak (BMİ 20-

25) optimal meme kanseri sonuçlarına neden olduğunu ileri sürmektedir

TST-1

NÜKS VEYA EVRE IV HASTALIK BAŞLANGIÇ İŞLEMLER



Karaciğer fonksiyon testleri

Toraks tanısal BT

Abdominal/pelvik tanısal BT veya MRI

Şüpheli MSS semptomları varsa Beyin MRI

Kemik sintigrafisi veya florid PET/BT (öneri 2B)

Semptomatik kemiklerin, kemik sintigrafisinde anormal görünen

uzun ve ağırlık taşıyan kemiklerin röntgenleri

Hastalığın ilk nüks eden yerinden biyopsi alınmalı

Bilinmiyorsa, orijinal olarak negatif veya aşırı eksprese edilmiyorsa

tm ER, PR, HER2 tayini

Herediter meme kanseri için yüksek riskli ise genetik danışmanlık

FDG PET/BT scan (öneri 2B)

Lokorejyonel

hastalık

Nüks/

Evre IV

hastalık

tedavisine

bakınız

Sistemik

hastalık

TST-2




Nüks-metastatik hastalık

NMH-0

NÜKS veya EVRE IV HASTALIK – SİSTEMİK TEDAVİ

başlangıç tedavi

LUMPEKTOMİ+RT

Total mastektomi + daha önce

level I/II aksiller disseksiyon

yapılmadı ise aksiller LN

evrelemesi

Başlangıç tedavi

MASTEKTOMİ + level I/II

aksiller disseksiyon ve

RT

Mümkünse cerrahi rezeksiyon

Başlangıç tedavi

MASTEKTOMİ,

Daha önce RT almamış


+ göğüs duvarı, infra ve

supraklavikular nodlara RT

Y

AL

NIZ

L

OK

AL

N

ÜK

S

SİS

TE

MİK

TE

DA

Vİ İ

ÇİN

DE

ĞE

RL

EN

DİR

NMH-1




NÜKS veya EVRE IV HASTALIK-sistemik tedavi

Aksiller nüks


+ mümkünse göğüs duvarı, infra ve supraklavikular nodlara ve aksillaya RT

Supraklavikular

nüks

Mümkünse göğüs duvarı, infra ve


Mammaria

interna LN

nüksü

Mümkünse göğüs duvarı, infra ve

supraklavikular nodlara ve mammaria interna

nodlarına RT

YA

LN

IZ

RE

JYO

NE

L

NÜ

KS

vey

a

LO

KA

L V

E R

EJY

ON

EL

NÜ

KS

SİS

TE

MİK

TE

DA

Vİ

İÇİN

DE

ĞE

RL

EN

DİR

NMH-2




NÜKS veya EVRE IV HASTALIK- sistemik tedavi

KEMİK

HASTALIĞI

MEVCUT

Denosumab,

zoledronik

asit veya

pamidronat

ekle

ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif

ER ve/veya PR pozitif; HER2

pozitif

ER ve PR negatif, veya ER

ve/veya PR pozitif endokrin

refrakter; HER2 negatif

KEMİK HASTALIĞI YOK ER/PR negatif veya ER ve/veya

PR pozitif ve endokrin refrakter;

HER2 pozitif

SİST

EMİK

H

AST

ALI

K

NMH-3





ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif veya pozitif

ER ve/veya

PR pozitif;

HER2 negatif

ER ve/veya

PR pozitif;

HER2 pozitif

Son bir yıl

içinde

endokrin

tedavi almış

Premenapozal

Ovaryan ablasyon veya

supresyon, artı postmenap

kadınlardaki gibi endokrin

tedavi

Postmenapozal

Visseral kriz

Başlangıç kemoterapi için

değerlendir

Nü

ks/E

vre

IV h

asta

lık i

çin

En

do

krin

Ted

avi

ve

izle

me

bak

ınız

NMH-4


ER ve/veya PR pozitif; HER2 negatif veya pozitif

ER ve/veya

PR pozitif;

HER2 negatif

ER ve/veya

PR pozitif;

HER2 pozitif

Son bir yıl

içinde

endokrin

tedavi

almamış

Premenapoz

• Ovaryan ablasyon veya

supresyon, artı

postmenapozal kadınlardaki

gibi endokrin tedavi veya

• Selektif ER modülatörleri

• Aromataz inhibitörü veya

• Selektif ER modülatörleri

veya selektif ER down-

regülatörü

Postmenapoz

Visseral kriz

Başlangıç kemoterapi için

değerlendir

Nü

ks/E

vre

IV h

asta

lık i

çin

En

do

krin

Ted

avi

ve

izle

me

bak

ınız

NMH-5


ER ve PR negatif; veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refrakter;

HER2 negatif

ER ve PR

negatif;

veya

ER ve/veya

PR pozitif

ve endokrin

refraktör; ve

HER2

negatif

Kemik veya

yumuşak doku

sadece veya

asemptomatik

visseral

Evet

Endokrin refraktör

değilse endokrin tedavi

ile ilgili bir çalışma için

değerlendir veya

Endokrin Tedaviye

bakınız

Kemoterapi

3

sekansiy

el rejime

yanıt yok

veya

ECOG

PS ≥ 3 Hayır

Kemoterapi

Baş

ka s

ito

toks

ik t

edav

i iç

in d

eğer

len

dir

me

yap

ma;

pal

yati

f b

akım

a g

eçiş

NMH-6





ER ve PR negatif; veya ER ve/veya PR pozitif ve endokrin refrakter;

HER2 pozitif

ER ve PR

negatif;

veya

ER ve/veya

PR pozitif

ve endokrin

refraktör;

ve

HER2

pozitif

Kemik

veya

yumuşak

doku

sadece

veya

asemp.

visseral

Evet

Endokrin

refrakter

değilse

endokrin

tedavi

çalışması

için

değerlendir

Endokrin Tedaviye bakınız

Başka bir

KT ile

kombine

HER2

hedefe

yönelik

tedaviye

devam et

veya

trastuzum

ab +

lapatinib

3

sekan

siyel

rejime

yanıt

yoksa

veya

ECOG

PS ≥ 3

Hayır

Trastuzumab

±

kemoterapi

Baş

ka s

ito

toks

ik t

edav

i iç

in d

eğer

len

dir

me

yap

ma

; p

alya

tif

bak

ıma

geç

iş

NMH-7




NÜKS veya EVRE IV HASTALIK-

Endokrin tedavi için takip tedavisi

Progresyona

kadar veya

kabul

edilemez

toksisiteye

kadar

endokrin

tedaviye

devam et

3 ardışık endokrin

tedavi rejimine

klinik yanıt yok

veya

Semptomatik

visseral hastalık

Evet

Kemoterapi

Hayır

Yeni endokrin

tedavi çalışması

PR

OG

RE

SY

ON

NMH-8




Diğer durumlar

İNFLAMATUAR MEME KANSERİ

Klinik

patolojik İMK

tanısı

Evre T4d,

N0-N3, M0



Karaciğer fonksiyon testleri

Patoloji review


Tanısal bilateral mamografi,

usg gereklilik durumunda


Kemik sintigrafisi veya florid

PET/BT (öneri 2B)

Toraks/abdominal/pelvik

tanısal BT (öneri 2B)

Toraks tanısal BT (pulmoner

semptomlar mevcutsa)

Herediter meme kanseri için

yüksek riskli ise genetik

danışmanlık

FDG PET/BT scan (öneri 2B)

PREOP KT,

Antrasiklin +

taksan

(tercih edilir)

Tümör HER2

pozitif ise

trastuzumab

içeren rejim

fakat antrasiklin

ile eş zamanlı

verilmemeli

YANITLI

YANITSIZ

İMC-1


YANITLI

Total mastektomi + level I/II aksiller

disseksiyon + göğüs duvarı ve


(artı tutulum varsa internal mammaria

nodları, klinik olarak tutulum yoksa

internal mammaria nodlarına RT için

değerlendir [öneri 3]) ± geç meme

rekonstrüksiyonu

Preoperatif olarak

tamamlanmadı ise planlanan

kemoterapi rejimini tamamla

artı ER pozitif ise endokrin

tedavi (sekansiyel

kemoterapiyi takiben

endokrin tedavi).

HER2 pozitif ise trastuzumabı

1 yıla tamamla

İMC-2


YANITSIZ

Ek sistemik

kemoterapi

ve/veya

preoperatif RT

YANITLI

YUKARIYA BAKINIZ

YANITSIZ

KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ TEDAVİ

İMC-3

FİLLOİDES TÜMÖR

Klinik olarak

Filloides tm

şüphesi:

• palpabl kitle

•Hızlı büyüme

• büyük boyut

(> 2cm)

•USG boyut

ve/veya hızlı

büyüme dışında

fibroadenomu

düşündürüyor

Hikaye

ve FM

USG

MMG

≥30 yaş

kadınlar

için

Eksizyon

el

biyopsi

fibroadenom İZLEM

Benign, borderline, ve

malignantı içeren

Filloides tm

Aksiller evreleme

olmaksızın geniş

eksizyon

İnvazif veya in situ ca Uygun rehberlerine

bakınız

Tru-cut

biyopsi

Fibroadenom veya indetermine

Eksizyonel bx-

yukarıdaki bulgulara

bakınız

Filloides tm Aksiller evreleme

olmaksızın geniş

eksizyon

İnvazif veya in situ ca

Uygun rehberlerine

bakınız

KLİNİK TANISAL İŞLEMLER BULGULAR TEDAVİ

FT-1

FİLLOİDES TÜMÖR-NÜKS

Filloides

tm’ün

eksizyonu

sonrası

lokal nüks

eden meme

kitlesi

•Hikaye ve FM

•USG

•MMG

•Doku

örneklemesi

(histoloji tercih

edilir)

•Toraks

görüntülemesi

için değerlendir

Metastatik

hastalık yok

Aksiller

evreleme

olmaksızın

geniş

sınırlarla re-

eksizyon

Postop RT

için

değerlendir

(öneri 2B)

Metastatik

hastalık

Yumuşak doku sarkomu

prensiplerini izleyerek

metastatik hastalık tedavisi

KLİNİK TANISAL İŞLEMLER BULGULAR TEDAVİ

FT-2

PAGET HASTALIĞI-1

Paget

hastalığı

klinik

şüphesi

•Klinik meme

muayenesi

•Tanısal bilateral

MMG, gerekli

görüldüğünde USG

Fizik muayene veya

görüntülemelerle

meme lezyonu

POZİTİF

PAGET

HASTALIĞI-2’e

bakınız Fizik muayene veya

görüntülemelerle

meme lezyonu

NEGATİF

PH-1

PAGET HASTALIĞI-2

Meme

lezyonundan

tru-cut bx ve

tutulan

meme başı-

areola

kompleksind

en (NAC) tam

kat deri

biyopsisi

Meme ve NAC

bx negatif

Klinik takip

İyileşmezse tekrar-biyopsi

Memede DCIS

ve NAC Paget

•Mastektomi± aksiller evreleme veya

•Meme tümörü eksizyonu ve NAC

eksizyonu ile tüm meme RT, memeye ve

NAC bölgelerine boost için değerlendir

Memede

invazif ca ve

NAC Paget

•Mastektomi± aksiller evreleme veya

•Meme tümörü eksizyonu ve NAC

eksizyonu + aksiller evreleme ile tüm

meme RT, memeye ve NAC bölgelerine

boost için değerlendir

Meme kanser

açısından

negatif ve

pozitif NAC

Paget

MRI ve doku

örneklemesi

için

değerlendir

•Mastektomi± aksiller

evreleme veya

•NAC eksizyonu ile

tüm meme RT, NAC

bölgelerine boost için değerlendir F

izik

mu

ayen

e ve

ya g

örü

ntü

lem

eler

le m

eme

lezy

on

u p

ozi

tif

DC

IS v

e in

vazi

f re

hb

erle

rin

e u

ygu

n s

iste

mik

ad

juva

n t

edav

i

PH-2

PAGET HASTALIĞI-3

Tutulan meme

başı-areola

kompleksinden

(NAC) tam kat

deri biyopsisi

NAC biyopsisi

Paget

açısından

POZİTİF

MRI ve doku

örneklemesi

için

değerlendir

•Mastektomi±

aksiller

evreleme veya

•NAC

eksizyonu ile

tüm meme RT,

NAC

bölgelerine

boost için

değerlendir

NAC biyopsisi

Paget

açısından

NEGATİF

Klinik takip

İyileşmezse tekrar-biyopsi

Fiz

ik m

uay

ene

veya

gö

rün

tüle

mel

erle

mem

e le

zyo

nu

NE

GA

TİF

PH-3

GEBEDE MEME CA

Gebe

kadında

Konfirme

edilmiş

meme

kanseri

tanısı

1.trimester

Mastektomi

+

aksiller

evreleme

2.Trimesterde adj KT başla

±

Adj RT post-partum ± adj

endokrin tedavi post-

partum

2.trimester/

erken

3.trimester

Mastektomi veya MKC + aksiller

evreleme veya

Adj KT ± adj Rt post-

partum ± adj endokrin

ted post-partum

Neoadjuvan KT, mastektomi veya

MKC + aksiller evreleme,

postpartum

± adj Rt post-partum ±

adj endokrin ted post-

partum

Mastektomi veya MKC +

aksiller evreleme

Adj KT ± adj Rt post-

partum ± adj endokrin ted

post-partum

Geç 3.

trimester

Geb

elik

dev

am

Terminasyon

için tartış:

Non-

teröpatik

YÜKSEK RİSKLİ HASTAYA YAKLAŞIM

YRHY-0

Ailesel risk değerlendirmesi

• Ailesel/genetik faktörler

•Artmış risk için kriterler:

Aile hikayesi

- erken yaşta meme ca

- Bir kişide 2 primer meme ca veya meme ve over/fallop

tüp/primer periton ca VEYA

Ailenin aynı tarafından (maternal veya paternal) yakın

akrabalarda 2 veya daha fazla primer meme ca veya meme ca ve

over/fallop tüp/primer periton ca

- Ailenin aynı tarafında meme ca ile birlikte aşağıdakilerden bir

veya daha fazlasının birlikte olması: tiroid ca, sarkom,

adrenokortikal ca, endometrial ca, pankreas ca, beyin tümörleri,

diffüz mide ca, dermatolojik manifestasyonlar veya

lösemi/lenfoma

- Aile bireylerinden birinde meme kanserine yatkınlık

genlerinden birinde bilinen mutasyon

- Erkek meme ca

- Over/fallop tüp/primer periton ca

Bilinen BRCA1/2, p53, PTEN veya meme kanseri riski ile ilişkili

diğer gen mutasyonu

Ek risk

değerlen

dirmesi

Risk

değerlen

dirmesi

Ailesel

risk

1 veya

daha

fazlasını

karşılayan

kadınlar

EV

ET

H

AY

IR

YRHY-1

EK RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Ailesel

risk

kriterleri

nden

1 veya

daha

fazlasına

sahip

kadınlar

Kanser

genetiği

ile

ilgilenen

uzmanlara

sevk

edilmesi

önerilir

Geniş ölçüde ailesel

hikayeye dayanan

modellere göre hayat boyu

riski > %20

Veya

Genetik predispozisyonu

Veya

Meme kanseri riski ile

ilişkili bilinen gen

mutasyonu

Ve

Yaşam beklentisi ≥10 yıl

Evet

Risk

azaltımı

için

danışm

anlık

Risk azaltıcı

tedavi

istemeyen

kadınlar

bölümüne

bakınız

Risk azaltıcı

tedavi

isteyen

kadınlar

bölümüne

bakınız

Hayır

Risk değerlendirmesine

bakınız

YRHY-2

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Ailesel

risk

kriterlerin

in hiç

birini

karşılama

yan

kadınlar

Demografik özellikler

• Yaş: 35 yaş altı kadınlarda meme ca risk redüksiyonu için

tamoksifen veya raloksifen kullanımı belirsiz

• Etnisite: örneğin ashkenazi yahudilerinde spesifik BRCA ½

mutasyon insidansı artmıştır.

• Beden kitle indeksi

Reprodüktif hikaye

• Menarş yaşı

•Parite

•İlk canlı doğum sırasında yaşı

•Menapoz yaşı

Çevresel faktörler

•Yeni veya eski estrojen veya progesteron hormon rep.

•Alkol

Diğer

•Atipik hiperplazi

•Önceki meme bx sayısı: kanser tanısı koymak için yapılmış,

aynı lezyondan yapılan multipl bx bir biyopsi olarak skorlanır.

•Meme dansitesi

•Torasik RT öyküsü • LCIS öyküsü

• Torasik RT

öyküsü

• LCIS öyküsü

Meme kanseri

taraması ve tanısı

ve meme kanseri

tedavisi

bölümlerine

bakınız.

Meme kanseri risk

değerlendirmesi

(örn ≥35 yaş

kadınlar için

modifiye Gail

model )

RİSK ELEMANLARI RİSK DEĞERLENDİRMESİ

YRHY-3

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

•Torasik RT öyküsü

• LCIS öyküsü

Meme kanseri

taraması ve tanısı

ve meme kanseri

tedavisi bölümlerine bakınız.

Yaşam beklentisi

≥ 10 yıl

Risk azaltımı

için

danışmanlık

Risk azaltıcı tedavi

istemeyen kadınlar

5 y meme kanseri

riski ≥ % 1.7 ve

Yaşam beklentisi

≥10y

İsteyen kadınlar

Meme kanseri

risk

değerlendirmesi

(örn ≥35 yaş

kadınlar için

modifiye Gail

model )

5 y meme kanseri

riski < % 1.7 ve

Yaşam beklentisi

<10y veya

Tamoksifen veya

raloksifene

kontrindikasyon

Meme kanseri tarama ve tanısı

bölümlerine bakınız

YRHY-4

RİSK YÖNETİMİ

Risk-azaltıcı

tedavi

İSTEMEYEN

kadınlar

•Bilinen BRCA ½, p53, PTEN

veya meme ca riski ile ilişkili

diğer gen mutasyonları veya

•Genetik yatkınlığı düşündüren

aile ağacı veya

•Yaşam boyu riski > %20

Genetik/familial yüksek risk

değerlendirme bölümüne

bakınız

LCIS öyküsü

Meme kanseri tarama ve

tanı bölümüne bakınız Torasik RT öyküsü

5 y meme kanseri riski ≥ % 1.7

Veya yaşam beklentisi ≥ 10 yıl

YRHY-5

RİSK AZALTICI TEDAVİ İSTEYEN kadınlar

Son 1yıl

içinde

yapılmadı

ise meme

taraması

(meme

kanseri

tarama ve

tanı

rehberlerine

uygun )

Risk azaltıcı

mastektomi

istiyor

Bilateral total

mastektomi ±

rekonstrüksiyon

Takip

Risk azaltıcı

bilateral salfingo-

ooferektomi

(sadece bilinen

veya kuvvetle

şüphe edilen

BRCA ½

mutasyonları

olanlarda

Bilateral salfingo-

ooferektomi ve

peritoneal yıkantı.


overlerin ve fallop

tüplerinin ince kesitler

halinde incelenmesini

içermelidir.

Takip

Risk azaltıcı ajan

NO

RM

AL

YRHY-6

RİSK AZALTICI AJAN

Bazal

jinekolojik

muayene

premenapoz

Klinik

çalışma

veya

Tamoksifen

•Meme kanseri için

artmış riske sahip

kadınlar için meme

kanseri tarama ve tanı

rehberlerine göre izlem

• Yıllık jinekolojik

muayene (intakt

uterusu olanlar için)

•Katarakt veya görme

problemleri olanlar için

oftalmoloji muayenesi

Risk

azaltıcı

tedavi

yönetim

ine

bakınız

postmenapoz

Klinik

çalışma

veya

Tamoksifen

veya

Raloksifen

veya Ekzemestan

YRHY-7

RİSK AZALTICI TEDAVİ İSTEYEN kadınlar

Son 1yıl içinde

yapılmadı ise

meme taraması (meme kanseri tarama ve tanı

rehberlerine uygun )

ANORMAL

meme kanseri tarama

ve tanı bölümlerine

bakınız

YRHY-8

Klinik semptom Risk azaltıcı tedavi altında yönetim

Asemptomatik Risk azaltıcı ajana devam et

Sıcak basması veya

diğer risk azaltıcı ajan

ilişkili semptomlar

Devam ederse semptomatik

tedavi, risk azaltıcı ajanın rolünü

tekrar değerlendir

Risk azaltıcı ajana devam et

Anormal vajinal

kanama

Eğer uterus intakt

ise hemen

değerlendir

Eğer endometrial patoloji saptandı ise

ve eğer erken evre hastalık ise

histerektomi sonrası tmx yeniden başla

Endometrial patoloji ca veya atipili veya

atipisiz hiperplazi) yoksa, tmx e devam

et, semptomlar devam eder veya

tekrarlarsa yeniden değerlendir

Elektif cerrahi öncesi Tmx veya

raloksifeni kesmek için

değerlendir

Muayene normalse postop

tmx veya rlxfn i yeniden başla Önceden beklenen

cerrahi

TAK

İBE

DE

VA

M E

T

YRHY-9

Klinik semptom Risk azaltıcı tedavi altında yönetim

Derin ven trombozu,

Pulmoner emboli,

Serebrovasküler olay,

Veya uzamış

immobilizasyon

Tamoksifen veya raloksifeni kes,

altta yatan durumu tedavi et

YRHY-10

Documents

MEME KANSERİ TEDAVİ ALGORİTMALARININ · PDF fileDCIS - CERRAHİ SONRASI TEDAVİ •Meme koruyucu cerrahi sonrası İPSİLATERAL MEMEYE RİSK AZALTICI TEDAVİ 5 Yıl tamoksifen: