Meme Kanserinde Genetik YaklaşımYeni Açılımlar

Ajlan Tükün

ONKOGEN

vs.

TüMöR SUPRESOR GEN

Mutasyon

Tek dozSpontan veya Germline

İkinci allelde

Proliferasyon

Tümör

Normal

Normal

Tümör

Yok

Onkogen

TSG

GTP

GDP

Raf

Ras

p110 p85

MAPK

MEKK

Akt

mTOR

p21

GSK3FKHR

casp9

IKK

Bad

Kinaz

Transkripsiyon

PI3-K

Hücre büyümesi

IκB

RTKlar

FGFR

P

JNK

AP-1

STATs

STATs

STATs

STATs

P

P

P

NF-κBHücre yaşaması

PTEN

ONKOGENLER

Büyüme faktörleri: v-sis, int2, KS3, HST, int-I

GF reseptörü tirozin kinazlar: mas, EGFR, v-fms, v-kit, v-ros, MET, TRK, NEU, RET

Tirozin kinazlar : SRC, v-yes, v-fgr, v-fps, v-fes, BCR/ABL

Membrane associated G-proteinler: H-RAS, K-RAS, N-RAS, gsp, gip

GEF ailesi: Dbl, Ost, Tiam-1, Vav, Lbc

Serin-treonin kinazlar: v-mos, v-raf, pim-1

Sitoplazmik regülatörler: v-crk

Nüklear proteinler: myc, fos, jun, ski, rel, ets, erb-A

Proviral insersiyon

DNA transfeksiyonu

Nokta mutasyonu

Amplifikasyon

Kromozomal translokasyon

Yeniden düzenlenme

ONKOGEN AKTİVASYONU

TÜMÖR SUPRESOR GENLER

Bakıcı (Caretakers)

Bekçi (Gatekeepers)

Fonksiyon kaybı

LOH

2. allelde mutasyon

1. allelde mutasyon

2. allelde mutasyon

bakıcı

bekçi

1. allelde mutasyon

ATR

ATM

Chk1

NBS1MRE11

RAD50

BLM

BRCA1

FANCJ

BRCA2

FANCD2RAD51

p53 mdm2

p110 p85

Akt

mTOR

p21

GSK3casp9

IKK

PI3-K

PTEN

Cdc2

S fazı kontrolü S fazı kontrolü ve DNA onarımı DNA onarımı

FKHR

Familial Kanser Sendromları

“Caretakers” defektleri

“Gatekeepers” defektleri

“Caretakers” defektleri

“Nucleotide excision repair” sendromları: ERCC

XP, Cockayne, Trikotiyodistrofi

Ataxia Telengiectasia: ATM (protein kinaz, p53?)

Bloom: BLM (DNA helikaz)

Fanconi: FA genleri (sitoplazmik, apoptotik)

HNPCC: hMSH2, hMLH1, hPMS1/2 (mismatch onarım)

Werner: WRN (DNA helikaz)

“Gatekeepers” defektleriRetinoblastoma Rb1 transkripsiyonel regülasyon

Li-Fraumeni p53 TF, check-point

Wilms WT1TF

NF I NFI GAP, p21-ras negatif regülatörü

NF II NF2 hücre iskelet proteini

Renal Ca(vonHippel-Lindau) VHL EF-complex

MEN I MEN1

MEN II RET reseptör tirozin kinaz

Meme Ca BRCA1, BRCA2

FAP APC apoptozis

Malign melanom p16 negatif büyüme kontrolü

Cowden PTEN fosfataz

BRCA1:186delAG, 5382insCQ356R, D693N, E1038G, S1613G

nt 2401–4190 Düşük Meme Ca riskiRR:0.71 (95% CI)

BRCA2 :6174delTG203A, A1342C(N372H)

ekzon 11 nt 3035–6629:OCCR (ovarian cancer cluster region) Düşük Meme Ca riskiRR:0.63 (95% CI)

TP53 (p53) 17p13.1 Germline mutation: Li-Fraumenikodon 248 G >ABRCA1 pozitif tümörlerde daha yüksek oranda BCRA2 taşıyıcılarında : apoptoz hızını düşüren I3 ins16bp/72Pro

PTEN (MMAC1)

10q.23-24 Germline mutasyon: Cowdenender

ATM geni11q23’te

farklı gen lokusları ?

Protein ürünükontrol-noktası protein kinazı Tp53 ve BRCA1 gen ürünleriyle etkileşime girer S öncesi bölünmeyi durdururözellikle radyasyon etkisiyle oluşan kırıkların onarımına olanak tanır

Ataksi Telenjiektazi için taşıyıcı olan kadınlarında populasyona göre yüksek meme kanseri riski söz konusudur

Modifiye edici genlerBCRA2 taşıyıcılarında

RAD51-G135Ctanı yaşı C:45 G:52

BRCA1/2 taşıyıcılarında MDM2 SNP309T/GAIB1/NCOA3 (steroid nuclear receptor coactivator)

AR

Risk belirleme

Tanı

İzlem

Tedavi hedefi belirleme

Tedaviye yanıtı belirleme

Genetik Değişikliklerin Saptanması

Risk Belirleme

Kriterlere uygun

Aile İzlem ÖnerisHBOC takibi

Ailede bilinen BRCA1/BRCA2 mutasyonu var

Risk saptama ve danışmanlık•Psikolojik destek

•Risk danışmanlığı

•Eğitim

•Genetik testi tartışma

•Bilgilendirilmiş onam

Ailede bilinen BRCA1/BRCA2 mutasyonu yok

Genetik Test

Mutasyon +

Mutasyon -

Test yapılmadı

Test Sonucu

Bilinen mutasyonun aranması

Mutasyon tarama

Mutasyon +

test yapılmadı veya

mutasyon yok

Varyant +

HBOC

HBOC

Rutin Taramalar

???

Görece riskleri belirleme

Efektif riskleri belirleme

İlişkili genlerin mutasyonlarının bireyde taşıma olasılığını kestirme

Kanser oluşumuna genetik yatkınlık olup olmadığını belirleme (sporadik/kalıtsal)

Bireyin kendisi için en uygun kararı verebilmesine yardımcı olma

Yaşam süresini ve/veya kalitesini maksimize edecek klinik uygulama karar sürecine katkıda bulunma

Kalıtsal Kanser Olgularında Danışmanlığın Temel Amaçları

Meme Kanseri risk kestiriminde kullanılan yöntemler/yazılımlar

• CLAUS• GAIL

• MYRIAD II• BRCAPRO• BOIDICEA

Soy ağacı bilgisi ve genel riskfaktörlerinin kullanımı ile çalışanBayes yöntemleriTest sonuçlarının da eklenmesi ile taşıyıcılık olasılığı ile risk saptaması

Likelihood yöntemi ile segregasyonanalizi

BRCAPRO (CaGene4.3)

Bir germline mutasyonun saptanması bize hedef organlar için tahmin olanağı sağlar.

Hall 1990, Garber 2005

Risk Azaltıcı Profilaktik Cerrahi Prosedürün Genetik Temeli

!!! Hedef organın profilaktik olarak çıkarılmasının kabul edilebilirliği; tanımlanacak genetik defektin o hastalık için kesin kriter olmasına bağlıdır.

Cerrahi Profilaksi Kriterleri

Cerrahi Profilaksi Kriterleri

1. Genetik defektin öngördüğü risk yüksek olmalı2. Gelişecek hastalık için morbidite ve mortalite riski yüksek olmalı3. Gelişecek tümör için tahmini başlangıç yaşı ortalama yaşam süresine

göre erken olmalı4. Hedef organ yokluğu yaşamla bağdaşmalı5. Bu organın çıkarılması tümör gelişimi riskini çok düşürmeli6. Önerilen cerrahi girişimin komplikasyon riski düşük olmalı7. Önerilen cerrahi girişimi beklenen yaşam süresini uzatmalı 8. Cerrahi sonrası yaşam kalitesi yüksek olmalı

Klinik test olarak kullanılan genler

BRCA1 & BRCA2APC, MYHMLH1, MSH2MEN1, RETCDH1

Meme Kanseri Konsensus Toplantısı 30.09-03.10.2010

“PREVANSİYON” (ÖNLEME) GRUBUDr. Savaş Koçak (Genel Cerrahi - KYK Temsilcisi) Dr. Ajlan Tükün (Tıbbi Genetik) Dr. Levent Çelik (Radyoloji) Dr. Serdar Özbaş (Genel Cerrahi)Dr. Serpil Dizbay Sak (Patoloji)Dr. Bülent Yalçın (Medikal Onkoloji)

SORU – 7Bilateral profilaktik mastektomi kimlere

önerilmelidir?Çalışma alt grubunun önerisi:

• BRCA 1 ve/veya BRCA 2, p53, PTEN ve meme kanseri ile ilişkili diğer gen mutasyonları olanlar

• Lobüler karsinoma in situ (LIN 3) varlığı• Aşağıdaki risk faktörlerinden birden fazlasına sahip olanlar:

Kuvvetli aile öyküsü olanlar Genç yaşta toraks bölgesine radyoterapi yapılanlar Atipik duktal hiperplazi varlığı

A. EVETB. HAYIR

SORU – 5Meme kanseri riskini azaltmak için profilaktik

ooferektomi hangi kadınlara önerilmelidir?

Çalışma alt grubunun önerisi:

• BRCA 1 ve/veya 2 gen mutasyonu taşıyıcıları arasından• Çocuk doğurma sürecini tamamlamış olanlarda ve tercihan

40 yaşından önce • Birincil olarak over kanseri, ikincil olarak meme kanseri

riskinin azaltılması için önerilmelidir.

A. EVETB. HAYIR

Tedavi Hedefi Belirleme

Hormonal Tedavi

E E2

ESR2ESR1

>%50 meme Ca ER(+)

TamoxifenKompetetif ER antagonisti

östrojen reseptörüne bağlanarak, reseptör aracılı etkileri engellemektedir

Meme kanserinde; hormonal tedaviye yanıtın öngörülmesiiçin tümör hücrelerinde östrojen ve progesteronreseptörlerinin (ER ve PR) durumunun saptanması gerekir.

HER2 amplifikasyonu:primer meme kanserli olguların %15’inde metastatik kanserlerin %25-30’unda

ERBBAİLESİ

ASCO (American Society of Clinical Oncology ) ve CAP ( College of AmericanPathologists) ortak rehberine göre:

HER2 testlerini yapan laboratuarlar testlerinin güvenilirliğini düzenli olarakkanıtlamak zorundadırlar.Mutlaka invaziv tümör materyali üzerinde yapılmalıdır.Başlangıç testi olarak İHK yada FISH seçilebilir. IHK ile +3 boyanma (invaziv tümör hücrelerinin % 30’undan fazlasında

uniform, tüm hücreyi çevreleyen şiddetli boyanma),FISH ile amplifikasyon

Meme kanseri materyali (invaziv alan)

FISH

FISH oranı>2.2 yada

HER2 gen kopya sayısı >6

Amplifikasyon pozitif

FISH oranı=1.8-2.2 yada

HER2 gen kopya sayısı 4-6

Şüpheli Amplifikasyon

FISH oranı<1.8 yada

HER2 gen kopya sayısı <4

Amplifikasyon negatif

Hücre sayısının arttırılması

Test tekrarı

HER2’ye yüksek özgüllüğü olan rekombinant insan monoklonal antikorudur

Trastuzumab (Herceptin)monoklonal antikor

Tedaviye Yanıtı Belirleme

Tamoxifen

• 21 polimorfizm Proliferasyon: Ki67, STK15, Survivin, CyclinB1, MYBL2

İnvazyon: Stromelysin 3, Cathepsin L2

HER2: GRB7, HER2

Östrojen: ER, PGR, Bcl2, SCUBE2

Diğer yolak proteinleri: GSTM1, CD68, BAG1

Referans: Beta actin, GAPDH, RPLPO, GUS, TFRC

• FDA klinik kullanım öneriyor ancak “microarray”i tercih etmiyor• Transkripsiyon profili ile 22 000 gen içinden 2 tanesinin nod(-)

ER(+) meme Ca’da rekürrens ile ilişkili olduğu gösterildi HOXB13/IL17BR oranı rekürrens riski ile doğru orantılı

İlaç Tümör Direnç mutasyonu

IMATINIB

Gastrointestinal Stromal Tümör (GIST)

cKIT geni

EKZON 9, 11, 13 ve 17 mutasyonları

PDGFRA geni

EKZON 12 ve 18 mutasyonları

GEFITINIB Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (NSCLC)

EGFR geni

EKZON 18-21 mutasyonları

TRASTUZUMAB Meme kanseri PTEN kaybı

RITUKXIMAB B-hücreli non-Hodgkin lenfoma (NHL) FCGR3A

DOXORUBİCİN Meme kanseri MRD1 C3435T

DOXORUBİCİN Pleomorfik Liposarkom Uzun telomer

Direnç nedeni olan genetik değişiklikler

DMTi: 5-azacytidine AZA İleri solid tumorlerde erlotinib-mediated etkiyi arttırır

HDACi SB939 CRC

HDACi SNDX-275 HER2-overexpressing meme Ca hücrelerinde herceptin-mediated etkiyi arttırır

HDACi SB203580 hematolojik tümör hücrelerindeMAP kinazı indükler

HDACi Füzyon gen olan AML hücreleri

hypomethylating ajan SGI-110 Hematolojik ve solid tümörler

EPİGENETİK TEDAVİ HEDEFLERİ

anti-HER3 mAb AMG 888 HER2+ ve HER2- meme Ca

p21-activated kinase 4 (PAK4) inhibitor

PF-3758309 CRC

non-peptid topomimetiktargeting galectin-1

PTX-008 epitelial Ca

SMAC mimetik TL32711 Meme CaPankreas CaIAP ailesi üyeleri?

Abl kinase myristate-site inhibitor GNF-2 T315I mutant BCR/ABL

Aurora B Kinase Inhibitor AZD1152-HQPA

FLT3-ITD (+) AML

CDK Inhibitor PHA-848125 RasG12D NSCLC

STAT3 Inhibitor Sorafenib Pankreas Ca

multitargeted small-molecule inhibitor

ABT-869 Ewing SarkomadaPDGFRβ ve CKIT fosforilasyonu

İzlem

CA 15‐3: Prognos k?, metasta k Ca, ALP↑ ile rekürrensCA27.29: MUC‐1aberan glikozilasyonu erken belirteç(BR 27.29)      CEA: sensi vite ↓, yüksekliği evrelemede?CTC: CK8,18,19 fragmanları:, metastatik kanserde FDA onayı

Take home messages• BRCA1/BRCA2: Ailesel/erken yaş meme Ca

Presemptomatik testPeriferik kan

• PTEN, TP53:  Ailesel kanser ek bulgu(+) veya BRCA (‐)Presemptomatik testPeriferik kan

• HER2/NEU:  Sporadik/aileselKanser dokusunda

• ER : Sporadik/aileselKanser Dokusunda

• PTEN del: Tedaviye (Trastuzumab) dirençliKanser Dokusunda

tesekkür ederim