MESLEKİ VE ÇEVRESEL AKCİĞER HASTALIKLARI. Doç.Dr. Fatma Sema Oymak Erciyes Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.B.D. ALT BAŞLIKLAR. 1- Pnömokonyozlar -asbestle ilişkili hastalıklar, 2- Hipersensitivite pnömonileri , 3-Mesleki astım, 4-Reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu, - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Mesleki Ve Çevresel Akcier HastalklarDoç.Dr. Fatma Sema Oymak 1 5-Toz ve toksik gaz inhalasyonu hastal, 6-ç ortam kirlilii ile ilikili hastalklar, 7- D ortam kirlii ile ilikili hastalklar, 8-Yüksek irtifa hastal, “ akcierlerde toz birikmesi ve tozun varlna kar oluan doku reaksiyonlar ” olarak tanmlanmtr. [ i ] International Labour Office: Encyclopedia of Occupational Health and Safety (4th ed). Stellman JM Ed. Geneva: ILO, 1998. p. 10.32. 4 Tan Restriktif yada mikst tip ventilatuar fonksiyon bozukluu 5 Rutin Tbbi Hikaye Fonksiyonel deerlendirme – Solunum fonksiyon testleri, Patolojiyi içerebilir. Kömür ve silika tozunun indükledii akcier hastal Tehis nasl yaplr? Kömür madeni ve silika tozuna maruziyet öyküsü, Pnömokonyoz ile uyumlu akcier grafisi anormallikleri, VE/VEYA Pnömokonyoz ile uyumlu solunum fonksiyon testi anormallikleri, Patoloji zorunlu deildir fakat destekleyicidir. 7 Silikosis Anamneze ilave radyolojik tehis. Ayn zamanda patolojik bir tehis olabilir. Akcier grafisinde 10mm’ye eit veya daha küçük opasiteler akcier görülebilir. Bu opasiteler patolojik speysmenlerde görülen silikotik nodüllere edeerdir. Kömür içileri pnömokonyozunda olduu gibi, bu opasiteler birleebilir ve komplike silikozisin geni opasitelerine veya PMF’e ekillenebilir. Silikozis birkaç aydan- be yla, iddetli nefes darl, solunum yetmezlii; 2- Subakut akselere silikozis: 3- Kronik silikozis: 15 yl ya da daha geç. Genellikle semptomsuz. Nefes darl PMF ile birlikte, Bunlar hem basit, hem komplike pnömokonyozda olabilir. Akut, kronik ve hzlandrlm silikosis ayn hasta veya içide ayn anda bulunabilir. Tüberküloz ve Silikozis: Özellikle tüberkülozun ar formlar. Tedavi süresi 9 ay önerilmekte 10 irreversibl havayolu obst. Hücreden fakir ve fibrotik Progressif massif fibrozis. <1,5mm p opasiteleri 1,5-3mm q opasiteleri 3-10mm r opasiteleri gösteren opasiteler A:1-5 cm; Kömür ve silika tozuna bal akcier hastalnn dier radyolojik bulgular Dier radyolojik özellikler Nodül kalsifikasyonu 15 19 20 Kronik Bronitis ve havayolu obstrüksiyonu (KOAH) Immün-geçili Komplikasyonlar -Skleroderma ve renal hastalk Akcier Kanseri – silika ile tartmal fakat asbest maruziyeti ile biliniyor. Mikobakteriyel Enfeksiyonlar, Nokardia Am J Respir Crit Care Med 155:761-768, 1997. 22 Silikotuberküloz 23 Bu hastalklarn ortadan kaldrlmas ve elimine edilmesinde toz kontrolü esastr. Havalandrma ve lokal vakum teknikleri, lemin kapal ortamda sürdürülmesi, Silikadan daha az tehlikeli maddelerin kullanm çi ve iveren eitimi belli aralklarla Bu filmlerin Öncelikle küçük opasitelerin erkenden fark edilmeleri gerekmektedir Tüberkülosis gibi komplikasyonlarn dikkatle deerlendirilmesi gerekir. 27 27 INH veya rifampisin ile tedavi TB’un komplikasyonlarn azaltmak için kullanld. Aerosilize alüminyum, polivinil piridin-N-oxide, Akcier transplantasyonu 30 Geleneksel tbbi tedavi bu kronik hastalklar için çok iyi deildir. M. Tuberculosis enfeksiyonunu ekarte ediniz . M.Tuberculosis enfeksiyonu mevcutsa dier mikobakteriel enfeksiyonlar gibi tedavi ediniz. Nokardia enfeksiyonunu aratrnz. 31 Son yllarda toz kontrol sistemlerinde düzelme ile birlikte sklkta azalma mevcut. Klinik irreversibl havayolu obst. 33 Yeraltnda 25 yl kömür madeninde çalan, sigara içen, 60 yandaki, emekli bir madencide, fokal amfizemle birlikte karbol birikintileri. From: Pathology of Occupational Lung Disease, 2nd ed., A Churg, FHY Green, 1998, pg. 146 34 <1,5mm p opasiteleri 1,5-3mm q opasiteleri 3-10mm r opasiteleri gösteren opasiteler A:1-5 cm; çounlukla <1.5 mm ve 1.5-3.0 mm çapndaki yuvarlak (p,q) ve düzensiz (s,t) tipi opasiteler zonlarn periferinde lokalize olurlar ayrca amfizemi düündüren bulgular 36 From: M Remy-Jardin et al. Rad Clin North Am 1992; 30:1155-1176 Basit Kömür çisi Pnömokonyozu Yüksek rezolüsyonlu akcier Tomografisi From: M Remy-Jardin, in T McLoud, Pneumoconioses, A Radiographic Approach to Diseases of the Chest, 2nd ed., I Freundlich, DG Bragg, 1997, pg. 510 Komplike Kömür çisi Pnömokonyozu (Angel’s wing) Yüksek rezolüsyonlu akcier Tomografisi 38 Kömür madeninde yeraltnda 5 yl çalm bir kiide komplike KP 39 40 41 42 43 Broniol ve alveol seviyesindeki elastik doku destruksiyonu HY rezistans Obst. Rest. Diffüzyona etkileri: KHY distor./dilatas. Kapillerler destruk. diffüzyon ve perf. dengesini bozar, Rad. olarak “p” tipinde/ 2-3. Kateg. diffüzyon etkilenmesi daha belirgindir 44 44 Kronik bronitis, Kaplan sendromu September 1995. DHHS (NIOSH) Publication No. 95106. KOAH ve Toz Maruziyeti Pnömokonyoz olmasa bile, KOAH ve toz maruziyeti arasndaki iliki vardr, Kümulatif toz maruziyeti ile ilikili gelien solunum semptomlar, akcier fonksiyonu harabiyeti ve amfizem, KOAH’a neden olan toksisitede Silika > Anthrasit Kömür > takömürü FEV1’de azalma hz maruziyetin balangç yllarnda daha büyüktür. Kömür tozuna maruz kalm madencilerin %6 ila %8’inde önemli derecede FEV1’de kayplar geliebilir. FEV1 ‘de 5 ml /yl azalma 1970’den önce yeraltnda 6-9 ml /yl azalma, 1970’den sonra yeraltnda 2-3 ml /yl azalma 46 Kömür veya silika tozuna maruz kalanlarda küçük nodüllerin varl romatoid nodüle iaret edebilir. Nodüller artritle e zamanl veya artrit balangcndan önce ortaya çkabilir. Nodüller 0.5 cm ila 5 cm büyüklüünde, sklkla birkaç tane , ve periferik olarak lokalizedir. Nodüller kaviteleebilir ve kalsifiye olabilir. Sklkla haftalar içinde hzl bir ekilde görülür. Gerileyebilir veya kaybolabilir. 47 Asbest verilen ticari endüstriyel terim Türkiye, fibrojenik ve karsinojenik fibröz zeolite (erionite) ile iç içe yaad için çok talihsiz bir ülke konumundadr. Alt mineral : crocidolite (mavi asbest) Metal kaplamaclk Dokuma ürünleri, Zmparalama ürünler Tersane içileri; Asbest içeren materyalle binalarda bakm ve onarm ilerinde çalan içilerde zolasyon maddeleri ve dier asbest içeren maddeleri tayan içiler Asbestli ürünleri üreten fabrikalarn veya madenlerin etrafnda oturanlar Kolay dalan asbest içeren halka açk, oturmaya elverili ve ticari binalardan asbestin serbestlemesi elbiseleri ile evleri kirletme 50 Konya Ereli'sinin Halkapnar ve Ayranc köyleri, Kayser, Pnarba Emeyil çevresi, Trakya'nn birkaç köyünde benin plevral deiiklikler rastlanmtr. Denizli'in Tavas ilçesi köylerinde, Toros dalar yamaçlarndaki köyler, 51 Asbestden daha fazla karsinojen ve fibrozis yapc etkisi var. 52 • Benign plevral hastalk • Asbestosis Genel Özellikler Tedavisi yok veya tedavi zayf olarak etkili 54 Asbest maruziyeti için oldukça spesifik Asbest liflerinin tüm türleri ile görülür. Parietal plevrada sklkla bilateral, keskin snrl, fildii renkli fibröz doku alanlar, Birkaç mm’den 1 cm’den büyüe kadar olabilir, Normal ince mezotelial hücre tabakas ile örtülü asellüler kollajen öbekleri. 55 56 En iyi yan kenarda (profilden) gözlenir : Lateral göüs duvar (üçüncü ve dokuzuncu kostalar arasnda) ve diafragma boyunca fokal plevral kalnlama alanlar Keskin snrl, Kalsifiye olmadkça ön taraftan çok kolay farkedilemez Belirsiz younlukta 58 Kalsifiye plevral plaklar Plevral plaklarn kefi için artm sensitivite ve spesifite, Göüsün paravertebral veya anteriorunda lokalize plaklarn tehisini mümkün klar. Subplevral yadan plevral kalnlamann ayrmn yapar. yi snrl kenarlarla (KPP) plevral kalnlamann ayrlmasna neden olur 61 Gösterilmi eik yok. 66 Akcier fonksiyonu üzerine etkisi tartmal : Akcier fonksiyonu üzerine etkisi olmakszn önceki maruziyetin basit iareti? Baz epidemiyolojik çalmalarda akcier volümlerinde azalma gözlendi. Subklinik pulmoner fibrosis ? Diffüz plevral kalnlama ile kafa karkl? Plevral plan gerçek etkisi? 67 Akcier grafisinde asbest ve plevral plaklara mesleki maruziyetli ahslarda, akcier kanseri ve mezeteliomaya genel populasyonla karlatrldnda artm risk görüldü. Benzer toplam asbest maruziyetine maruz kalm kiilerde, plevral plaklarn akcier kanseri veya plevral mezetelioma ile artm ilikisi olmad gösterildi. Asbest maruziyetinin derecesi plevral plaklarn varlndan daha güçlü biri risk iaretidir. 68 radyolojik özellii yoktur. Önerilen tan kriterleri : - Asbeste maruziyet öyküsü - Plevral effüzyona yol açan baka hastalk olmamas - Üç yl içinde herhangi bir malign tümörün gelimemesi Ortalama latent periyod yaklak 30 yl (bazen < 10 yldan daha az) Çou effüzyonlar az, unilateral ve asemptomatiktir. Spontan rezolüsyon sktr. Benign plevral efüzyon = çou vakalarda balangç olay , Asbest maruziyeti için non-spesifik, Youn kollajen doku ile birlikte kronik inflamatuar hücreler ± fibrin depositleri Plevral plaklar ve asbestosis arasnda diffuz parankimal kalnlamal hastalarda asbest lif yükü seviyeleri orta düzeydedir. Sklkla unilateral Diffüz plevral kalnlamann en güvenilir iareti plevral kalnlama ile ilikili kostofrenik açnn silinmesi, Bu kriter pnömokonyozun radyografik ILO 2000 snflandrmasnda yer ald. 71 72 73 Plevral kalnlamadan akcier içine uzanan 2-5 cm uzunluunda lineer opasiteler, P-A akcier grafilerinde bazen görülebilir. Pulmoner kan damarlarndan ayrt edilebilir : - daha kaln - periferal olarak incelmez, - farkl yönde « Crow’s feet » (Karga aya) görünümü verebilir. 74 Akcier kollapsnn non-spesifik formu Bazen akcier grafisinde görülebilir, Sklkla parankimal bantlarla birlikte, Dört major bulgu : - Plevral yüzeyle temasta oval veya yuvarlak kitle, - Kitleye komu plevrann kalnlamas, - Bronkovasküler yaplarn kitlenin içinde büyük bir yer kaplamas (« comet tail ») - bitiik akcierde volüm kayb 76 Sklkla uzam ve youn maruziyetten sonra, Asbestin yasakland ülkelerde nadir hastalk, TANISAL MAJOR KRTERLER ; - Diffüz interstitial fibrosis, - Daha muhtemel nedenlerin olmamas, 81 Asbestosisin Radyolojik özellikleri PA akcier grafisinde: Bazalde daha fazla olan küçük irreguler opasiteler (s,t,u çizgileri, Kerley B çizgileri) Youn olduunda iyi snrl olmayan kalp ve diafragma (shaggy heart). En ar aamada bal petei akcieri (Honeycombing ), HRCT ;Prone pozisyonununda akcier bazallerinde posterior subplevral : septal çizgiler: ince linear opasiteler , (interlobular ) Non-septal çizgiler: (intralobuler) subpleural eri çizgiler - buzlu cam opasiteler, bal petei görünmü Doz- cevap ilikisi Prevalans (küçük irregular opasiteler 1/0) - asbest madencileri : % 2–16, - izolasyon maddelerinin üretimi: %7–40 Endüstrialize ülkelerde azalan insidans Semptomlar deiken ve non spesifik : kuru öksürük, dispne, inspirasyon sonu raller, çomak parmak Akcier fonksiyonu - restriktif ventilatuar defekt - CO difüzyon kapasitesinde azalma 89 Asbest maruziyeti, asbestosite bal fibrozis yokluunda bile artm akcier kanseri riski ile ilikilidir. Dier akcier kanserlerinden ayrt edilemez. - ayn lokalizasyonlar - ayn histolojik tipler Bütün asbest lifleri , Linier doz-cevap ilikisi. Çevresel temas doutan balad için 50-55 ya Mesleki temasta daha geç 65-70 ya Klinik Seröz membranlardan doar. (plevra > periton) Amfiboller > chrysotil asbestten daha fazla Uzun latent periyod (yaklak 40 yl) Risk pozitif olarak korele: - asbeste kümülatif maruziyet, - ilk maruziyetten sonra geçen zaman, Hiçbir gösterilmi eik yok. Insidans: Ylda 7 ila 40/ milyon nüfus (tarihi asbest ithalat ve tüketiminde farklar) 92 Çevresel temas doutan balad için 50-55 ya Mesleki temasta daha geç 65-70 ya Klinik 93 Tekrarlayan antijen temas 96 Küflü bitki içerisinde Küflü bitki içerisinde Küflü bitki içerisinde Duyarllamann olas kant serum presipitanlarnn veya BAL sv lenfositozunun gösterilmesi ile mümkündür. Akcier grafisinde intersitisier akcier hastal örneininin gösterilmesi/HRCT ve/veya solunum fonksiyon testi ile birlikte (restriksiyon ve/veya difüzyon defekti) 99 Tan Belirtilerin maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çkmas; Akcier grafisinde infiltratlar Tüm esas kriterler+ en az iki ek kriter yerinde doal provokasyon: Ate, öksürük, nefes darl, fenalk hissi. 48-72 saat içerisinde kendiliinden gerileme; Subakut:Aylar,yllar boyu maruziyet: 101 102 103 104 105 106 107 Akut HP kendi kendine düzelir. Subakut HP’de ksa dönem steroid tedavisiyle (2-4 hafta, prednizon 0,5 mg/kg/gün) düzelme gözlenirken, kronik hpde daha yüksek doz ve aylar süren tedavi önerilmektedir. Ancak steroidlerin HP’nin uzun dönemdeki prognozu üstüne etkisi ? 108