CTG

Cardiotocography (CTG) merupakan salah satu alat elektronik yang digunakan untuk mendeteksi adanya gangguan yang berkaitan dengan hipoksia janin, melalui penilaian pola denyut jantung janin dalam hubungannya dengan adanya kontraksi ataupun aktivitas janin.

Karakteristik Denyut Jantung JaninDenyut jantung janin dalam pemeriksaan CTG ada dua macam:

1. Denyut jantung janin basal, yakni frekuensi dasar (baseline rate) dan variabilitas denyut jantung janin saat uterus dalam keadaan istirahat (relaksasi)

2. Perubahan periodic (reactivity), merupakan perubahan denyut jantung janin yang terjadi saat ada gerakan janin atau kontraksi uterus.

a. Base Line RateDalam keadaan normal frekuensi dasar denyut jantung janin berkisar antara 120-160 dpm.

Beberapa penulis menyatakan frekuensi dasar yang normal 120-150 dpm. Disebut takikardi apabila frekuensi dasar >160 dpm. Bila terjadi peningkatan frekuensi yang berlangsung cepat (<1-2 menit) disebut suatu akselerasi. Peningkatan denyut jantung janin pada keadaan akselerasi ini paling sedikit 15 dpm diatas frekuensi dasar dalam waktu 15 detik. Bradikardi bila frekuensi dasar <120 dpm. Bila terjadi penurunan frekuensi yang berlangsung cepat (<1-2 menit) disebut deselerasi.

- TakikardiDapat terjadi pada keadaan:

1. Hipoksia janin (ringan/kronik)2. Kehamilan preterm (<30 minggu)3. Infeksi ibu atau janin4. Ibu febris atau gelisah5. Ibu hipertiroid6. Takiaritmia janin7. Obat-obatan (atropine, betamimetik)

- Bradikardi Dapat terjadi pada keadaan:

1. Hipoksia janin (berat/akut)2. Hipotermi janin3. Bradiaritmia janin4. Obat-obatan (propranolol, obat anesthesia local)5. Janin dengan kelainan jantung bawaan

b. Variabilitas Variabilitas denyut jantung janin adalah gambaran osilasi yang tidak teratur, yang tampak

pada rekaman denyut jantung janin. Variabilitas DJJ diduga terjadi akibat keseimbangan interaksi dari system simpatis (kardioakselerator) dan parasimpatis (kardiodeselerator).Variabilitas DJJ dapat dibedakan atas 2 bagian:

1. Variabilitas jangka pendekMerupakan perbedaan interval antar denyut yang terlihat pada gambaran CTG. Rata-rata variabilitas jangka pendek DJJ yang normal antara 2-3 dpm.

2. Variabilitas jangka panjangMerupakan gambaran osilasi yang lebih kasar dan lebih jelas tampak pada rekaman kardiotokografi dibanding variabilitas jangka pendek. Rata-rata mempunyai siklus 3-6 kali per menit.Variabilitas jangka panjang dibedakan menjadi:

- Normal: bila amplitudo antara 6-25 dpm- Berkurang: 2-5 dpm- Menghilang: <2 dpm- Salutatory: >25 dpm- Perubahan Periodik Denyut Jantung Janin

Perubahan periodeik denyut jantung janin ini merupakan perubahan frekuensi dasar yang biasanya terjadi oleh pengaruh rangsangan gerakan janin atau kontraksi uterus. Ada 2 jenis perubahan frekuensi dasar, yakni sebagai berikut.

a. Akselarasi Merupakan respons simpatetik, di mana terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung janin,

suatu respons fisiologik yang baik(reaktif). Ciri-ciri akselarasi yang normal adalah amplitudo >15 dpm, lamanya sekitar 15 detik dan terjadi paling tidak2 kali dalam waktu rekaman 20 menit.

Yang penting dibedakan antara akselarasi oleh karena kontraksi dan gerakan janin.- Akselarasi yang seragam (Uniform Accelaration). Terjadinya akselarasi sesuai dengan

kontraksi uterus- Akselarasi yang bervariasi(Variable Accelaration). Terjadinya akselarasi sesuai dengan

gerakan atau rangsangan pada janin. -a. DeselarasiMerupakan reseptor parasimpatis(n. vagus) melalui reseptor- reseptor

(baroreseptor/kemoreseptor) sehingga menyebabkan penurunan frekuensi denyut jantung janin.- Deselarasi dini

Ciri-ciri deselarasi dini adalah sebagai berikut :

o Timbul dan menghilangnya bersamaan/sesuai dengan kontraksi uterus. Gambaran deselarasi ini seolah merupakan cermin kontraksi uterus

o Penurunan amplitudo tidak lebih dari 20 dpmo Lamanya deselarasi kurang dari 90 detiko Frekuensi dasar dan variabilitas masih normal

Deselarasi dini sering terjadi pada persalinan normal/fisiologis di mana terjadi kontraksi uterus yang periodic dan normal. Deselarasi ini disebabkan oleh penekanan kepala janin oleh jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang refleks vagal

- Deselarasi VariabelCiri-ciri deselarasi variable ini adalah :

o Gambaran deselarasi yang bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitudo, maupun bentuknya.

o Saat dimulai dan berakhirnya deselarasi terjadi dengan cepat dan penurunan frekuensi dasar denyut jantung janin (amplitudo) bisa sampai 60 dpm

o Biasanya terjadi akselarasi sebelum (akselarasi pradeselarasi) atau sesudah (akselarasi pascadeselarasi) terjadinya deselarasi

o Deselarasi variable dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty yaitu deselarasi mencapai 60 dpm atau lebih di bawah frekuensi dasar denyut jantung janin dan lamanya deselarasi lebih dari 60 detik.

o Bila terjadi deselarasi variable yang berulang terlalu sering atau deselarasi variabelyang memanjang(prolonged) harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut.

Deselarasi variable ini sering terjadi akibat penekanan tali pusat pada masa hamil atau kala I. penekanan tali pusat ini bisa oleh karena lilitan tali pusat, tali pusat tumbung, atau jumlah air ketuban berkurang(oligohidramnion). Selama variabilitas denyut jantung janin masih baik, biasanya janin tidak mengalami hipoksia yang berarti.

Penanganan yang dianjurkan pada keadaan ini adalah perubahan posisi ibu, reposisi tali pusat bila ditemukan adanya tali pusat terkemuka atau menumbung, pemberian oksigen pada ibu, amnio-infusion untuk mengatasi oligohidramnion bila memungkinkan, dan terminasi persalinan bila diperlukan.

- Deselarasi LambatCiri-ciri deselarasi lambat adalah sebagai berikut :

o Timbulnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus dimulaio Berakhirnya sekitar 20-30 detik setelah kontraksi uterus menghilango Lamanya kurang dari 90 detik(rata-rata 40-60 detik)o Timbul berulang pada setiap kontraksi dan beratnya sesuai dengan intensitas

kontraksi uterus

o Frekuensi dasar denyut jantung janin biasanya normal atau takikardi ringan, akan tetapi pada keadaan hipoksia yang berat bisa bradikardi

Adapun deselarasi lambat dapat terjadi pada beberapa keadaan yang pada dasarnya semuanya bersifat patologis. Penurunan aliran darah pada sirkulasi ibu akan menyebabkan janin mengalami hipoksia. Apabila janin masih mempunyai cadangan O2 yang mencukupi dan masih mampu mengadakan kompensasi keadaan tersebut, maka tidak tampak adanya gangguan pada gambaran kardiotokografi selama tidak ada stress yang lain. Bila terjadi kontraksi uterus, maka aliran darah ke plasenta akan semakin berkurang dan akan memperberat keadaan hipoksia janin. Keadaan terakhir ini akan menyebabkan rangsangan pada kemoreseptor dan n.vagus dan terjadilah deselarasi lambat tersebut. Jarak waktu antara timbulnya kontraksi dan terjadinya deselarasi lambat tersebut. Jarak waktu antara timbulnya kontraksi dan terjadinya deselarasi sesuai dengan waktu yang diperlukan untuk rangsangan kemoreseptor dan n.vagus. Pada fase awal, dimana tingkat hipoksia belum sampai menyebabkan hipoksia otak dan tubuh masih mampu mengadakan kompensasi untuk mempertahankan sirkulasi otak, variabilitas denyut jantung janin biasanya masih normal. Akan tetapi, bila keadaan hipoksia makin berat atau berlangsung lebih lama maka jaringan otak akan mengalami hipoksia dan otot jantung pun mengalami depresi oleh karena hipoksia. Sebagai akibatnya adalah variabilitas denyut jantung janin akan menurun dan akhirnya menghilang sebelum janin akhirnya mati dalam Rahim. Penanganan apabila ditemukan suatu deselarasi lambat adalah memberikan infus, ibu tidur miring, berikan oksigen, menghentikan kontraksi uterus dengan obat-obat tokolitik, dan segera direncanakan terminasi kehamilan dengan seksio sesarea.

Hasil rekaman kardiotokografi yang normal pada umumnya memberikan gambaran sebagai berikut :

o Frekuensi dasar denyut jantung janin sekitar 120-160 dpmo Variabilitas denyut jantung janin antara 6-25 dpmo Terdapat akselarasio Tidak terdapat deselarasi atau kalaupun ada hanya suatu deselarasi dini

IndikasiPada kehamilan normal, pemeriksaan CTG pada umumnya bisa di abaikan. Pada

persalinan normal, pemeriksaan ini dilakukan pada kala I, dengan pencatatan secara intermiten selama 20 menit dengan interval setiap setengah jam. Bila grafiknya abnormal atau adanya resiko yang baru terlihat, perlu dilakukan pencatatan terus menerus.

Indikasi pemeriksaan CTG sebelum dan selama persalinan (menurut Berg, 1988) :

1. Indikasi AbsolutNo Indikasi Waktu

1 Post maturitas >7 hari Setiap hari

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Insufisiensi placenta

Hipertonus, imaturitas janin

Kontraksi terlampau dini

Berisiko persalinan prematur

Diabetes

Kehamilan ganda

Inkompatibilitas Rh

Plasenta letak rendah

Plasenta previa

Perdarahan trimester ke dua

Setelah mengalami trauma / kecelakaan

Beberapa kali/hari

Setiap 4 hari

Beberapa kali/hari

Setiap 2 hari

Setiap 1-2 hari

Setiap 4 hari

Setiap hari s/d setiapminggu

Beberapakali /hari

Setiap 4 hari

Setiap 4 hari

Diulang setiap hari/setiap 4 hari

2. Indikasi RelatifNo Indikasi Waktu

1

2

3

4

Usia ibu dibawah 18 tahun, diatas 40 tahun

Riwayan kehamilan dengan komplikasi

Oligohidramnion, polihidramnion

Gerakan janin terasa berkurang

Setiap 2 hari

Setiap 2-4 hari

Setiap 2-4 hari

Setiap hari

Kontra IndikasiSampai saat ini belum ditemukan kontra-indikasi pemeriksaan CTG terhadap ibu maupun janin.

Tekhnik pemeriksaan1. PERSIAPAN PASIEN

a. Persetujuan tindak medik (Informed Consent) : menjelaskan indikasi, cara pemeriksaan dan kemungkinan hasil yang akan didapat. Persetujuan tindak medik ini dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (cukup persetujuan lisan).

b. Kosongkan kandung kencing.

c. Periksa kesadaran dan tanda vital ibu.

d. Ibu tidur terlentang, bila ada tanda-tanda insufisiensi utero-plasenter atau gawat janin, ibu tidur miring ke kiri dan diberi oksigen 4 liter / menit.

e. Lakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan letak, presentasi dan punktum maksimum DJJ

f. Hitung DJJ selama satu menit; bila ada his, dihitung sebelum dan segera setelah kontraksi berakhir..

g. Pasang transduser untuk tokometri di daerah fundus uteri dan DJJ di daerah punktum maksimum.

h. Setelah transduser terpasang baik, beri tahu ibu bila janin terasa bergerak, pencet bel yang telah disediakan dan hitung berapa gerakan bayi yang dirasakan oleh ibu selama perekaman CTG.

i. Hidupkan komputer dan Kardiotokograf.

j. Lama perekaman adalah 30 menit (tergantung keadaan janin dan hasil yang ingin dicapai).

k. Lakukan pencetakkan hasil rekaman KTG.

l. Lakukan dokumentasi data pada disket komputer (data untuk rumah sakit).

m. Matikan komputer dan mesin kardiotokograf. Bersihkan dan rapikan kembali alat pada tempatnya.

n. Beri tahu pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai.

o. Berikan hasil rekaman KTG kepada dokter penanggung jawab atau paramedik membantu membacakan hasil interpretasi komputer secara lengkap kepada dokter.

2. Evaluasi / pembacaan hasil CTGAda 4 pola kardiotokografi yang mungkin terjadi, yaitu :

- NormalPola normal menunjukkan bahwa janin tidak mempunyai risiko mati dalam 7-10 hari berikutnya. Janin ini disebut reaktif.Frekwensi denyut jantung janin normal adalah antara 110 dan 160 denyut permenit dengan variabilitas batas dasar normal antara 5-15 denyut permenit. Selama pola ini persisten sepanjang persalinan, prognosis neonatus baik.

- SuboptimalJika di dapati pola suboptimal,resiko janin sedikit meningkat dan tes harus diulang dalam3-4 hari.

- Deselerasi

pola deselerasi menunjukkan bahwa tes harus diulang keesokan harinya, kecuali jika kondisi-kondisi untuk melahirkan sudah memungkinkan, sehinggapersalinan harus di induksi.

- PreterminalPola preterminal menunjukkan bahwa janin mempunyai resiko kematian didalam uterus yang tinggi dan harus dilahirkan segera.

Satu masalah dengan kardiotokografi adalah bahwa pola yang normal meramalkan bahwa janin tidak dalamkeadaan yang bahaya, dan pola abnormal tidak memberikan prediksi yang akurat terhadap bahaya janin.

3. Contoh-contoh gambar hasil rekaman CTG