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G O B I E R N O D E L A C I U D A D D E B U E N O S A I R E S
ACTA
ESTABLECIMIENTO:…………………………………………………………………………D.E. N° ………………… REGIÓN VIFECHA:……………………………….
En el día de la fecha se solicita la concurrencia del Programa de Asistencia Domiciliaria de Urgencia - SAME – para atender al/ a la alumno/a:....................................................................., de ................ año, ................división, grupo N°........................, turno....................................., que presenta...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
El/la alumno/a, es asistido/a por el/la Doctor/a:.................................................., Matrícula Profesional N°.................................., quien indica......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Se ha comunicado lo sucedido a los señores padres o adultos a cargo del/de la alumno/a.
En caso de trasladoEl alumno es trasladado por la ambulancia del SAME N° .............., al
Hospital ..........................................................................................................., siendo acompañado por .........................................................................................................................................................................
Firma y sello del Médico Firma del Docente Firma del Rector/a Aclaración Aclaración
