UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

TEMA:

ESTUDIO TOMOGRÁFICO Y ECOGRÁFICO DE TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS

DOCENTE:

Dr. OSCAR MARTÍNEZ LOZANO

ALUMNA:

MARÍA SUSSAN MARTÍNEZ PEÑA

2015- II

TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS

INTRODUCCIÓN

Dadas las limitaciones de la extensión del tema, se describirá la patología tumoral

pancreática de acuerdo a los siguientes puntos:

I-    Tumores del Páncreas ExocrinoII-    Tumores QuísticosIII-    Tumores Ampulares y Periampulares

Al ser los tumores del páncreas endocrino sumamente infrecuentes no serán desarrollados.

Por otro lado, la inclusión del tercer grupo se hace en consideración al parecido en el

comportamiento clínico con los tumores malignos de la cabeza del páncreas, aunque con

distinto grado de evolución y pronóstico y cuyo tratamiento quirúrgico es prácticamente el

mismo.

I.    TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

El páncreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores, puede generar tumores

a partir de estas estructuras. Estos tumores pueden ser benignos o malignos.

-    Tumores Benignos:    •    Adenoma acinar (muy infrecuente).

-    Tumores Malignos.    •    Carcinoma acinar (apenas el 2%),    •    Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara presentación por ello se

describirá únicamente el Adenocarcinoma ductal conocido comúnmente como Cáncer de

Páncreas.

1.    CÁNCER DE PÁNCREAS (CP)

Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno más frecuente del páncreas (90%). Se

lo asocia con tabaquismo, anomalías ductales (páncreas divisum) y pancreatitis crónica

alcohólica y más si ésta es calcificante. Más frecuente después de los 60 años, con

predominio en hombres en una relación de 3-1 con respecto a las mujeres. Su etiología

permanece aún desconocida.

En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil habitantes y es la cuarta

causa de muerte por cáncer. En nuestro país, información del Centro de Investigación de

Cáncer Maes Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de

28,668 casos de cáncer, el CP ocupa el décimo séptimo lugar con 553 casos, que equivale

a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las neoplasias

malignas del aparato digestivo, precedido por el Cáncer de estómago, colon y recto.

Esquemáticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el

cuerpo y 10% en la cola del páncreas.

•    Cáncer de Cabeza

Macroscópicamente se presenta como un agrandamiento de la porción afectada. Tumor de

tamaño pequeño de consistencia dura, mal delimitado y con una reacción peritumoral

(pancreatitis paraneoplásica) que magnifica el tamaño del tumor.

El cáncer cefálico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatación

retrógrada de 3 cm o más de diámetro (siendo el diámetro normal de 2 mm).

El colédoco retropancreático también es invadido, produciendo una obstrucción total, con

dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. La vesícula de paredes no inflamadas con

cístico permeable también se dilata. La infiltración compromete rápidamente vasos

mesentéricos superiores, vena porta y órganos vecinos (duodeno estómago) y estructuras

ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incurabilidad.

•    Cáncer de Cuerpo

A las características macroscópicas ya mencionadas se suma una invasión precoz de los

nervios esplácnicos, pudiendo invadir más tardíamente la vía biliar por avance de la

neoplasia o metástasis ganglionares.

•    Cáncer de Cola

En esta localización, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con

invasión de órganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al

examen clínico.

Desde el punto de vista histológico estos adenocarcinomas son de distinto grado de

diferenciación. Inmunohistoquímicamente son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros

marcadores tumorales, con cierta correlación, a más positividad mayor malignidad.

Existen otros tipos histológicos menos frecuentes de origen ductal: adenoescamosos

(acantomas), de células claras, de células en anillo de sello y los carcinomas anaplásicos.

Estos últimos conocidos también con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides

corresponden al 7% de los tumores pancreáticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o

cola del páncreas.

•    Diseminación

El CP se expande por invasión directa a órganos vecinos. Por vía linfática a ganglios

vecinos, regionales y ganglios alejados supra e inframesocolónicos. Por vía venosa da

metástasis en hígado y finalmente metástasis generalizadas.

•    Cuadro Clínico

De acuerdo a su ubicación topográfica:

Cáncer de cabeza

Al inicio tiene síntomas inespecíficos, de carácter general: trastornos dispépticos, astenia,

anorexia y pérdida de peso (Síndrome general).

La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Como se mencionó, el CP

invade rápidamente el colédoco originando una ictericia obstructiva con dilatación de la vía

biliar intra y extrahepática de carácter progresivo y con bilirrubina a predominio directa

(Síndrome ictérico). El paciente refiere además coluria y acolia.

El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas

oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.

Pueden aparecer otros síntomas inconstantes como náuseas, vómitos y diarrea. Los

primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de síndrome de

mala absorción.

Al examen físico encontramos: 

Ictericia de piel y mucosas.

Hepatomegalia. El hígado está aumentado de tamaño y es fácilmente palpable. La estasis

biliar y la posibilidad de metástasis son sus causas.

Vesícula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patognomónica del CP y de los

procesos malignos de la región ampular y periampular.

Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplásica

peritoneal e irresecabilidad.

Cáncer de Cuerpo y Cola:

En el Cáncer de cuerpo el síntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de

localización epigástrica con irradiación a hipocondrio izquierdo y región lumbar del mismo

lado, es continuo y con exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en

decúbito dorsal. El paciente adopta posiciones antálgicas de cuclillas y el tórax inclinado

hacia adelante. Se interpreta este síndrome doloroso como la invasión del plexo solar por

la neoplasia. La pérdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la tríada

diagnóstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardíamente por

invasión tumoral y más frecuentemente por metástasis ganglionares.

En el cáncer de cola, al síndrome general, se le agrega, la tumoración palpable.

Al examen físico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cáncer de cola e inconstante

en el de cuerpo; hepatomegalia y ascitis por metástasis generalizadas.

•   Laboratorio

La mayoría de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a predominio directa,

acompañada de fosfatasa alcalina también elevada e hipoproteinemia. Hay presencia de

pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son positivos.

•   Diagnóstico por Imágenes

-    Radiografía: La Rx Gastroduodenal a doble contraste sólo da signos tardíos, como

infiltración de estómago y duodeno provocando en éste la formación de masas vegetantes

y ulceradas, provocando en algunos casos obstrucción o hemorragias.

-    Ecografía: Es de gran precisión para detectar tumoraciones pancreáticas de mas de 15

mm. El signo más característico es la deformación localizada, masa hipoecoica homogénea

con respecto al resto del páncreas. La dilatación del Wirsung es el signo más importante

siendo más evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La

dilatación de la vía biliar es otro signo de valor que orienta al diagnóstico.

-    TAC: De alta sensibilidad en el diagnóstico de tumores pancreáticos (98%). El aumento

y la deformación localizada debe considerarse como tumor probable. La tomografía con

contraste facilita la ubicación del tumor. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el

cáncer mostrando la extensión e infiltración al retrope-ritoneo, estructuras vasculares,

metástasis ganglionares y de vísceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.

-    Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): Presenta alta

sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina

el método endoscópico y radiológico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una

pancreatitis crónica. Las imágenes pueden ser: estenosis, obstrucción tumoral y dilatación

retrógrada del Wirsung. En la vía biliar se puede observar desplazamiento, compresión,

estenosis u obstrucción total. Las complicaciones del método como pancreatitis aguda o

sepsis son infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con

antibióticos en forma profiláctica o intervención quirúrgica el mismo día del estudio.

-    Colangiografía Transparietohepática (CTPH): Permite ubicar la altura de la

obstrucción y puede orientar el diagnóstico sin definirla en forma categórica. Sirve también

para descomprimir la vía biliar como tratamiento paliativo.

-    La Arteriografía Selectiva y la Laparoscopía Diagnóstica se usan en

determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes.

-    Ecografía Endoscópica: Moderno estudio que permite la detección de tumores

menores de 2 cm de diámetro, confirma el diagnóstico y la posibilidad de resección.

Mediante este método es posible realizar punciones guiadas para la obtención de biopsias.

-    Punción Aspiración Percutánea: En manos entrenadas y realizada con aguja

ultrafina 0,6 mm de diámetro externo y con guía ecográfica forma parte de los métodos

miniinvasivos para el diágnostico de los tumores abdominales

•    Marcadores Tumorales

Aún no es posible hacer el diagnóstico precoz de CP. Esto justifica la búsqueda de algún

marcador que nos acerque a este objetivo.

Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de

pacientes con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente.

Asimismo la elastasa inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del

98%. 

•   Tratamiento

T. Quirúrgico:

La única posibilidad de curación del CP es la cirugía. Sin embargo actualmente sólo es

posible realizarla en menos del 15% de los casos.

En el tumor de cabeza de páncreas está indicada la duodenopancreatectomía cefálica

(Operación de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operación ha descendido

últimamente del 20% a 0% según reportes últimos de centros especializados. Hay autores

que sostienen que la operación de Wipple es una buena operación paliativa en pacientes

con ganglios positivos y posibilita curación en quienes no tienen metástasis locales,

regionales o a distancia.

Los cánceres corporocaudales sólo por excepción son extir-pables (pancreatectomía

corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los cefálicos.

En el CP no resecable libre de ascitis y de metástasis groseras es frecuente la realización

de operaciones paliativas, para descomprimir la vía biliar (coledocoduodenoanastomosis o

hepaticoyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay

invasión duodenal.

Manejo del Dolor:

La esplacnicectomía química o quirúrgica se utiliza en algunos casos. La administración de

opiáceos puede ser útil si se usan en forma racional y agresiva.

Terapia adyuvante:

Se refiere al uso de quimioterápicos y radiación, así como al implante de agujas de

radium, iridium o paladium intratumoral. 

Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cáncer Center de New York, sobre

118 pacientes operados por Cáncer de Páncreas con intención curativa, registraron una

mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14 meses. Pacientes no

resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 años es de tan sólo 10% (12 pacientes).

El bajo índice de resección, la elevada morbimortalidad operatoria y la escasa

supervivencia nos señalan las pocas posibilidades de curación del CP.

II.    TUMORES QUÍSTICOS (TQ)

Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreáticos y sólo el 10% son malignos.Desde el punto de vista anatomopatológico los TQ se dividen en:

1-    Quistes Verdaderos - Con revestimiento epitelial.

2-    Pseudoquistes - Carecen de revestimiento. Forman parte de las Complicaciones de las

Pancreatitis.

Sólo se describirá a los primeros.

•    Quistes Verdaderos

Se clasifican en:

A.    Congénitos: Únicos o múltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliquística y

fibrosis quística. Por su infrecuente presentación no serán considerados. 

B-    Adquiridos:    

Cistoadenomas Serosos Microquísticos ricos en glucógeno,

Cistoadenomas Mucinosos,

Cistoadenocarcinomas Mucinosos.

•    Cistoadenomas Serosos

Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o más, generalmente en mujeres de

edad avanzada. Siempre benignos. Cuando son pequeños son asintomáticos. Al ser

grandes producen desplazamiento de órganos vecinos y son fácilmente descubiertos al

examen física.

La ubicación puede ser en cualquier segmento del páncreas. Al examen histológico es

característica la riqueza en glucógeno del epitelio de revestimiento. Al corte presenta el

aspecto de “panal de abejas” o “alveolar de pulmón”, con quistes de distinto tamaño y de

contenido líquido claro.

Diagnóstico por imágenes:

Rx simple de abdomen, presenta la típica imagen de calcificación central con

prolongaciones radiales.

Ecografía: lo describe como tumor lobulado con zona central hiperecoica.

TAC: dinámica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy vascularizado.

Tratamiento Quirúrgico:

Se indica en quistes grandes cuando producen compresión. Son fácilmente resecables,

tienen plano de clivaje sobre un páncreas de aspecto normal. En quistes pequeños la

conducta será de observación.

•    Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma

Se deben destacar las dificultades diagnósticas para diferenciarlos clínicamente entre sí y

también con algunos pseudoquistes. Por esta razón debemos pensar en estos tumores

cuando no existan antecedentes de pancreatitis o traumas de la región. Se señala también

que a pesar del avance tecnológico en estudio por imágenes, el diagnóstico diferencial

entre formas benignas y malignas es imposible, a menos que haya metástasis o invasión

de órganos vecinos.

Desde el punto de vista macroscópico algunos correlacionan tamaño y estirpe tumoral

permitiendo afirmar que los tumores con menos de 3 cm son benignos y cuando son

mayores de 8 cm. son seguramente malignos. Se indica en los primeros un seguimiento

evolutivo y en los segundos la intervención quirúrgica.

En la laparotomía exploradora es posible comprobar que los cistoadenomas presentan

lobulaciones pequeñas, transparentes, con adherencias a órganos vecinos y sobre un

páncreas de aspecto normal. A la punción el líquido es viscoso con dosaje de amilasa

similar a la de sangre periférica (diferencia con los seudoquistes) en los cistoadenomas

benignos. En el cistoadenocarcinoma es positiva la presencia de C.E.A., Ca.-19-9,

Ca.15-3 y Ca. 72-4.

Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y líquido de aspecto mucinoso. Sólo

la histología nos dará el diagnóstico definitivo. Es discutido también el pronóstico de los

pacientes con cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos es fácilmente resecable y

curable en el 70% de los casos, otros opinan lo contrario afirmando que existen

cistoadenocarcinomas altamente agresivos (malos), con metástasis precoces y otros de

baja agresividad (buenos) siendo resecables sólo en el 62% de los casos.

En la última década se ha descrito una nueva formación tumoral quística de naturaleza

maligna con distintos nombres: quístico papilar, epitelial papilar, sólidos y papilares que se

originarían de células multipotenciales de los conductos excretores. Estos son tumores

propios de mujeres jóvenes ubicados en el cuerpo y cola del páncreas, de gran tamaño y

encapsulados. A las formaciones quísticas se le agregan focos de hemorragia y necrosis.

Son fácilmente resecables y de buen pronóstico.

III.    TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES

Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodeno-pancreá-tico, T. Ampulares, Carcinomas

pancreático duodenales, etc.

Se denomina así a los tumores malignos que se localizan en la desembocadura común del

colédoco y del Wirsung en el duodeno o en su vecindad. Estos tumores se originan en el

epitelio mucoso del duodeno, de la ampolla de Vater, del colédoco inferior, del Wirsung

terminal o islotes pancreáticos cefálicos que rodean a las estructuras mencionadas.

Algunos autores no consideran los dos últimos por ser neoplasias genuinas del páncreas.

Por tener características histológicas y clínicas semejantes justifican tratarlos en conjunto.

Con excepción de los tumores ampulares, en los periampulares es difícil apreciar

macroscópicamente su origen. La histología es similar (adenocarcinomas) con distinto

grado de diferenciación.

•   Clínica

En términos generales podemos decir que estos tumores presentan la misma clínica con

matices muy poco diferenciables.

Ictericia de tipo colestásico, con ligeras fluctuaciones en los tumores vaterianos por

necrosis y desprendimiento tumoral. Adelgazamiento, astenia, anorexia y estado nauseoso.

Dolor sordo en epigastrio e hipocondrio derecho. Fiebre cuando se complica con colangitis,

frecuente en obstrucciones biliares por neoplasias. Hemorragia digestiva oculta o en forma

de melena en los T. ampulares. Al examen físico encontramos ictericia, vesícula palpable y

hepatomegalia.

•   Laboratorio 

Bilirrubina aumentada a predominio directa, fosfatasa alcalina elevada, hemoglobina y

hematocrito disminuidos, sangre oculta en heces en ampulomas y presencia de

marcadores elevados.

•    Diagnóstico por Imágenes

Radiografía: Rx a doble contraste (duodenografía hipotó-nica). Puede orientar al

diagnóstico de ampulomas y tumores duodenales.

Endoscopía digestiva alta: Diagnostica fácilmente los ampulomas y los tumores

duodenales permitiendo la toma de biopsias y eventualmente su resección en

tumores pedi-culados.

Ecografía y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia permanente de

gases hace muy difícil la determinación de su origen.

Ecografía endoscópica: Tampoco discrimina el origen de los T. periampulares.

Colangio Pancreatografía por Resonancia Magnética Nuclear (CP-RMN): Estudios

recientes sostienen que este método permite determinar con certeza el origen de

los T. periampulares.

En síntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es quirúrgico, siendo la

duodenopancreatectomía cefálica (op. De Wipple) la indicada.

Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares oportunamente operados

pueden ser curables dado su bajo grado de malignidad, en contraposición al CP.

Tambien podemos concluir que las mejores técnicas de imagen para diagnosticar tumores

malignos de Páncreas son: TEM y la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

(CPRE)

Tomografía axial computarizada simple: imagen en 3D de abdomen vista anteroposterior, lateral y axial. Se observa imagen compleja en proyección del proceso uncinado de la cabeza del páncreas(circulo) con dilatación de vías biliares intrahepática y dilatación del colédoco el cual mide 15 mm 

Conducto de Wirsung dilatado, con saculaciones que le confieren un aspecto arrosariado, secundario a un adenocarcinoma en el proceso uncinado.

Adenocarcinoma ductal: lesión hipoecogénica en la cabeza del páncreas (flecha amarilla) de contornos irregulares y que engloba a la vena esplénica (flecha roja)

Tumor neuroendocrino no funcionante: lesión grande en la cabeza del páncreas, bien delimitada y discretamente hipoecogénica y heterogénea.

Tomografía computarizada en fase pancreatográfica. Se observa una dilatación del conducto de Wirsung y del colédoco y una perfecta opacificación de la

arteria mesentérica superior y arteria gastroduodenal, con opacificación parcial del confluente venoso espleno-mesentérico. 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol36_n4/03

http://informacion-oncologia.blogspot.pe/2011/05/tumor-de-pancreas-proposito-de-un-caso.html

http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-diagnostico-estadificacion-del-carcinoma-pancreas-13093291

http://endocrinediseases.org/neuroendocrine/insulinoma_tests_es.shtml

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_20-2_Tumores%20del%20P%C3%A1ncreas.htm