Dr.Donati Anesthesiology Rounds

April/May 2006

Volume 5, Issue 2

*Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy, niezabezpieczone drogi oddechowe).

*Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją znieczulenia a intubacją.

*Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten skrócić.

*Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych zabiegów.

W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895 nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.

W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

*By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy użyciu środków zwiotczających.

*1946-obserwcje Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

*1951- wprowadzenie sukcynylocholiny

*Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek przez założenie sondy

*1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii, odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po iniekcji dożylnej.

Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony. Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował później, ale efekt będzie silniejszy.

* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach. Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1 mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

*U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała

1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji

0.65mg/kg- 47%

0.5 mg/kg- 27%

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.

* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta*Wekuronium -0.3 mg * Atrakurium -1.5 mg* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)* Inne korzyści: -brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu-brak zaburzeń rytmu-brak wyrzutu katecholamin* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z

powodu antagonizmu między obiema grupami substancji.

*Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju środka i dawki.

*Propofol jest lepszy w porównaniu z tiopentalem i etomidatem.

*Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest mniej istotny.

*Remifentanyl do rozważenia ze względu na krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ na warunki intubacyjne i odpowiedź hemodynamiczną

*Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*Sugammadex

*Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny przez co prawdopodobnie niezależnie od genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż sukcynylocholiny, czas działania podobny.

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:*Preoksygenacja

*Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych anestetyków i opioidów

*Podanie środka zwiotczającego

*Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego

*Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie dwóch odpowiedzi

*Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki pierścieniowatej.

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg. Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji nieudanej intubacji.

U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na aktualną masę ciała.

*Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym 3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10 ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg). Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.

* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*Ponieważ początek działania środków zwiotczających zależy od wydolności hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi