Neoadjuváns kezelés emlőrák eseténNeoadjuváns kezelés emlőrák esetén „a sebész szempontjai” „a sebész szempontjai”

Lázár GyörgyLázár György

SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, SzegedSZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged

Daganat sebészetDaganat sebészet

„„quod medicamentum non sanat: ferrum sanat, quod medicamentum non sanat: ferrum sanat, quod ferrum non sanat: ignis sanat, quod ignis quod ferrum non sanat: ignis sanat, quod ignis non sanat: nihil sanat”non sanat: nihil sanat”

HippocratesHippocrates

Neoadjuváns kezelés az emlődaganatok sebészetében „pro”

a daganat loko-regionális kiterjedésének csökkentése (”down-staging”)

• növeli a daganat resecabilitását, emlőmegtaró műtétek aránya növelhető

• előrehaladott (kötött) axilláris metasztázisok könnyebb eltávolíthatósága

• mikrometasztázisok eliminációja

• kemoterápia hatékonyságának objektivizálása

Neoadjuváns kezelés az emlő daganatok sebészetében „contra”

• Pontos patológiai stádium meghatározás nem mindig lehetséges (axilláris nyirokcsomó status megváltozik)

• Késik a sebészi kezelés• A neoadjuvans kezelés növeli-e a tünetmentes

és a teljes túlélést?• Hogyan befolyásolja az életminőséget?• Milyen a kezelés morbiditása? • Költségek?

Lokálisan előrehaladott emlőrákLokálisan előrehaladott emlőrák

TT22 (50 mm), mastitis carcinomatosa (50 mm), mastitis carcinomatosa

Elsődleges cél: javítsuk a sebészi kezelési Elsődleges cél: javítsuk a sebészi kezelési lehetőségeketlehetőségeket(Emlőmegtartás(Emlőmegtartás))Másodlagos: Másodlagos: (1) tumormentes/abszolút túlélést javítsuk(1) tumormentes/abszolút túlélést javítsuk(2) kezelés hatásosságának felmérése (2) kezelés hatásosságának felmérése (response)(response)

Operábilis emlőrákOperábilis emlőrák

Elsődleges:Elsődleges:tumormentes/abszolút túlélés javításatumormentes/abszolút túlélés javításaMásodlagos:Másodlagos: (1) a sebészi kezelés lehetőségének (1) a sebészi kezelés lehetőségénekjavítása (emlőmegtartásjavítása (emlőmegtartás))(2) kezelés hatásosságának felmérése (2) kezelés hatásosságának felmérése (response)(response)

Sebészi dilemmákSebészi dilemmák

Operáljunk?Operáljunk? cCr = pCR ?cCr = pCR ?B-18 NSABP : cCr 36%; pCr 13B-18 NSABP : cCr 36%; pCr 13

Milyen műtétet válasszunk?Milyen műtétet válasszunk?mastectomia vs emlő megtartás mastectomia vs emlő megtartás Axilláris satus meghatározásaAxilláris satus meghatározásaPontos pathológiai stadium meghatározásPontos pathológiai stadium meghatározás

Emlőmegtartás vs. mastectomiaEmlőmegtartás vs. mastectomia

23-32 % válik alkalmassá emlőmegtartó műtétre23-32 % válik alkalmassá emlőmegtartó műtétre

lokális recidíva arány nőlokális recidíva arány nő(16 % ; NSABP-B-18)(16 % ; NSABP-B-18)

A lokális recidíva az utánkövetés időtartamával A lokális recidíva az utánkövetés időtartamával arányosan emelkedikarányosan emelkedik 36 hónap: < 5 % 36 hónap: < 5 % 52 hónap: 14 % 52 hónap: 14 % 85 hónap: 19 % 85 hónap: 19 %124 hónap: 23 %124 hónap: 23 %

A lokális recidíva csökkentéseA lokális recidíva csökkentése

A lokális kiújulás veszélye nő:A lokális kiújulás veszélye nő:

N2-N3N2-N3residualis tumor residualis tumor 2 cm 2 cmlymphovascularis invázió kimutathatólymphovascularis invázió kimutathatómultifocalismultifocalis((Chen et al. 2005)Chen et al. 2005)

Axilláris stagingAxilláris staging

Mikor? (NCT előtt vs után)Mikor? (NCT előtt vs után)

NCT előtt pontosabb!NCT előtt pontosabb!

Nem változtatja meg a kezeléstNem változtatja meg a kezelést

SNB vs ALNDSNB vs ALND

SLNB NCT utánSLNB NCT utánI. Klinikai észleléskor N negatívI. Klinikai észleléskor N negatív

(UH, cytológia) (UH, cytológia)

SLNB: azonosítás 84-94 %SLNB: azonosítás 84-94 %FNRsFNRs 0-33 %0-33 %(Breslin et al. 2000, Nason et al. 2000, Julian et al. 2001, (Breslin et al. 2000, Nason et al. 2000, Julian et al. 2001, Fernandez et al. 2001, Stearns et al. 2002, Haid et al. 2001, Fernandez et al. 2001, Stearns et al. 2002, Haid et al. 2001, Miller et al. 2002)Miller et al. 2002)

NSABP-27 NSABP-27 (Mamounas et al. 2005)(Mamounas et al. 2005)Azonosítás:Azonosítás: 85 %85 %FNRFNR 11 %11 %(pontosság 56 %)(pontosság 56 %)negatív predictios érték 93 %)negatív predictios érték 93 %)

Javasolt?

Javasolt?

SLNB NCT utánSLNB NCT utánII. Klinikailag/cytologiailag N pozitívII. Klinikailag/cytologiailag N pozitív

25 %-ban a nyirokcsomó metasztázis 25 %-ban a nyirokcsomó metasztázis eltűnikeltűnik

Azonosítás (91-93 %)Azonosítás (91-93 %)FNR (9-26 %)FNR (9-26 %)(Lang et al. 2004, Shen et al. 2004)(Lang et al. 2004, Shen et al. 2004)Nem ja

vasolt

Nem javasolt

ALNDALND

Lokális tumor clearance Lokális tumor clearance

Javítja a túlélést?Javítja a túlélést?

(NSABP B-92, ACOSO6 2-11)(NSABP B-92, ACOSO6 2-11)

Tapasztalataink „TEX” PST-velTapasztalataink „TEX” PST-vel

Műtét: Mastectomia+ABD: N=4Excízió+ABD: N=4

Patológiai terápiás válasz:pCR=2 (ypT0 és ypN0)pPR=6 (ypT1 n=5, ypN0 n=4)R1: n=1 (LCIS)

Posztoperatív sugárterápia:Emlő/mellkasfal: 3Emlő/mellkasfal + nyirokrégiók: 3

Kiegészítő műtét: Emlőrekonstrukció n=3Komplettizáló mastectomia n=1(local recidíva miatt)

ÖsszefoglalásÖsszefoglalás

NCT nem javítja a túléléstNCT nem javítja a túléléstpCR fontos indicatora a túlélésnekpCR fontos indicatora a túlélésnekNCT növeli az emlőmegtartó műtétek NCT növeli az emlőmegtartó műtétek arányátarányátpárhuzamosan nő a lokális recidívák párhuzamosan nő a lokális recidívák arányaarányaSLN? Csak klinikailag/cytologiailag negatív SLN? Csak klinikailag/cytologiailag negatív esetekbenesetekbenALND ALND túlélés? Prognosztikai faktor túlélés? Prognosztikai faktor

Konklúzió

„„A viták nem tartanának olyan sokáig, ha csak A viták nem tartanának olyan sokáig, ha csak

az egyik oldal tévedne.”az egyik oldal tévedne.”

F. La RochefoucauldF. La Rochefoucauld