Sesión del 12 de noviembre de 1965

NEUROBLASTOMA SIMPÁTICO(Dos observaciones de características singulares)

DRES. E. BOVIRALTA, J. MARTÍNEZ-MORA

y j. CASASA-CARBÓ

Sección de Cirugía Pedidirica y Ortopédicadel Instituto Policlínico

Barcelona

Los neuroblastomas son tumores que tienen su origen en el siste-ma nervioso simpático y en la medula suprarrenal. Deben .considerarsecomo malignos, si bien se han descrito casos de involución espontánea.Por lo general, son retroperitoneales, aunque pueden aparecer en dondeexistan células de la simpáticogonia. BACHMANN 1 , en una revisión de.la literatura que abarca 1.000 casos, encuentra un 67'1 por ciento ensuprarrenales, 19'8 por ciento en simpático abdominal y pelviano, y un131 por ciento en el simpático cervical y torácico. Su frecuencia es.algo menor que la del tumor de Wilms.

La célula nerviosa simpática pasa por diversos estadios antes desu maduración definitiva. Esta evolución continúa después del naci-miento hasta la pubertad, lo que explica que estos tumores se hayanobservado alguna vez en el adulto (GunEnN y MAriQus 2 ). Células inma-turas se encuentran en la medula suprarrenal, incluso después de lapubertad (SNynEn jr. y colaboradores 3 ). La célula primitiva es la sim-páticogonia; de As. ta deriva el simpáticoblasto. La célula ya maduraes la célula ganglionar. En consecuencia, existen tres tipos de tumoren relación del estado de maduración de la célula nerviosa que lo cons-tituye: el simpatogonioma, el simpatoblastoma y el glanglioneuroma oganglioma. Los dos primeros , formados por células indiferenciadas sonmalignos ; el ganglioneuroma formado por células bien diferenciadasse considera benigno. Pueden existir en un mismo tumor células en

" Sesión celebrada en el Servicio de Camitas Blancas del Instituto Policlinico deBarcelona. (Director: Dr. E. ROVIRALTA).

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distinto grado de evolución, constituyendo entonces, un ganglioneuro-blastoma.

En relación con la localización de las metástasis se han descritodos modalidades : (1) Síndrome de Pepper, cuando la metástasis eshepática. Se caracteriza ésta por presentar hepatomegalia, sin ictericia,ni dolor, ni esplenomegalia. b)Cuando las metástasis son orbitarias, conaparición de un hematoma en gafas y exoftalmia progresiva, ha sidodenominado síndrome de Hutchinson.

Se han descrito también metástasis en piel, esqueleto y ganglioslinfáticos.

El cuadro clínico no es característico. En la mayoría el primersíntoma lo constituye una tumoración abdominal. Aunque su presenciase descubre en los primeros arios de la vida, es muy raro que aparezcadesde el nacimiento. LONGINO y MARTIN -1 , de Boston, en una revisiónpracticada, encuentran 32 masas abdominales apreciadas en el primerdía de edad. Sólo una fue un neuroblastoma. Un 50 por ciento erande origen renal. BoinAÑ señala un 40 por ciento de neuroblastomasantes del año. El tumor se manifiesta como una masa dura fijada alplano posterior, nodular, y sobrepasando la línea media en ocasiones.Según la localización primitiva puede presentarse la tumoración enotras regiones. Así, en uno de nuestros casos, lo primero que llamó laatención fué una muy ligera tumoración paravertebral en región dorsal.En otras ocasiones puede manifestarse como una tumoración torácica, obien, por las metástasis en esqueleto o hígado, en forma de tumor óseoo de hepatomegalia.

El estado general, en un principio, acostumbra a no estar afec-tado, excepto si ya han aparecido metástasis.

En las localizaciones abdominales, el examen radiológico compren-derá radiografía simple, enema opaca y pielografía. En la radiografíasimple se pueden observar imágenes de calcificaciones en el centro deltumor. Mediante enema opaca descartaremos la participación intestinalen la afección; los desplazamientos observados nos señalarán la loca-lización más exacta del tumor. La pielografía es útil para descartar unatumoración renal. En efecto, el neuroblastoma no produce alteracionesen la pelvis ni cálices renales. Por lo general , el riñón es desplazadohacia abajo y hacia fuera. El tumor de Wilms, por el contrario, producesilencio renal o deformidades en cálices y pelvis, la cual se halla des-plazada casi siempre hacia adentro. Las otras alteraciones renales sue-len ser bastante características. En todo caso sospechoso de neuroblas-toma deben practicarse radiografías de tórax, cabeza y miembros. Lasmetástasis pulmonares se presentan en un 12 por ciento de los pacien-tes y las esqueléticas en un 35 por ciento, según SNYDER y colabora-dores ". Tienen preferencia por las metástasis de los huesos largos, paralos huesos del cráneo y para vértebras y costillas, como en el- segundo

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de nuestros casos. El aspecto radiológico es típico : zonas «apolilladas»,alternando con zonas de rarefacción y alguna destrucción medular. Aveces en los huesos largos, imágenes laminares como piel de cebolla.

Las pruebas. de laboratorio podrán, en algunos casos, proporcionarel diagnóstico. La punción ósea debe practicarse siempre que existaduda sobre la naturaleza de la afección. GAFFNEY, HANSMAN y FE'ITER-

MAN en Pittsburg, estudiaron 32 niños afectos de neuroblastoma, obte-niendo una o varias muestras de medula ósea de cada uno de ellos.En 15 fueron halladas células típicas del neuroblastoma. En 13, en laprimera muestra. Pueden aparecer sin que exista una evidencia clínicao radiológica de metástasis ósea.

El estudio de . la eliminación de los ácidos homovanílico y vanil-mandélico por orina, puede orientar asimismo el diagnóstico puestoque aparece aumentada en los pacientes afectos de neuroblastoma(WiLuAms y GEREER STICKER, HALLENBECK, FLOCK y ROSEVEAR 8).

En caso de sospecha de metástasis hepática deben de practicarsepruebas de funcionalismo hepático y una punción biopsia.

El tratamiento de elección de estas malformaciones es el quirúr-gico, completado por la administración de citostáticos y/o radioterapia.GROSS, FARBER y MARTIN, en una estadística. de 217 casos exponen tossiguientes resultados : un 88 por ciento de curaciones a los dos ariosde la intervención, cuando no se demostraron metástasis y se consi-guió la enucleación total del tumor. Un 64 por ciento de supervivencia,cuando no se consiguió la extirpación total, parcticandose radioterapia,y un 38 por ciento cuando sólo se practicó biopsia y tratamiento conradioterapia y .quimioterápicos. Es signo de mal pronóstico la eviden-cia de metástasis óseas (Gnoss y colaboradores "). GUBERN y MARQUÉS 2

aconsejan no intervenir quirúrgicamente en esta última circunstancia;limitarse a la utilización de la radioterapia, quimioterapicos y vitaminaBu, cuidando siempre del estado general del niño como si hubieraesperanzas de curación, ya que es imposible pronosticar con certezaCómo evolucionará uno de estos tumores.

La administración de vitamina Bi, a grandes dosis y durante años,según aconseja BODIAN 5 , parece que actúa beneficiosamente, si bienno se tiene suficiente experiencia sobre esta terapéutica.

Posni " recomienda tratamiento conservador con Endomin y ra-dioterapia hasta reducir a 2.000 el número de leucocitos.

Transcribimos a continuación dos observaciones.

OBSERVACIÓN Ja. Xa. Varón. Edad, 45 días. Peso, 4 kg. Ingreso el 20-11-61. Sin antecedentes de interés. Lactancia materna.

Siete días antes de su ingreso, observó la madre que la parte superior delabdomen estaba muy abultada. El Dr. CAMPISTOL comprobó la existencia de unamasa tumoral que se extendía de un hipocondrio a otro y que parecía correspon-der a una hepato-esplenomegalia.

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Visto por nosotros, apreciamos buen estado general del niño. Abdomen muyvoluminoso, con circulación complementaria bilateral supraumbilical. Por _palpa-ción se descubría una tumoración en hemiabdomen derecho y fosa lumbar dere-cha que, rebasando la línea media, se extendía por el hemiabdomen izquierdohasta más abajo de la cresta ilíaca. La fosa lumbar izquierda aparecía libre. Latumorción era lisa, de consistencia dura, con borde agudo en hemiabdomenderecho.

Fig. 1. — Ja. Xa. Radiografía de ab-domen anteroposterior. Obsérvenselas dos masas tumorales, correspon-

dientes a hígado y suprarrenalizquierda.

Fig. 2. — Radiografía lateral del ab-domen del mismo niño. La tumora-ción de mayor tamaño que se observacorresponde, por su localización, a

hígado.

Los análisis generales practicados (J)r. GUASCH) mostraron una anemia im-portante (2.800.000 hematíes, con un 55 por ciento de hemoglobina), leucocitosis(15.500) con fórmula leucocitaria normal. Velocidad de sedimentación globularnormal. Ligera hipoproteinemia (6'40 por ciento), con aumento de las serinas (al-búmina, 82'50 por ciento; globulina alfa 1, 0'50 por ciento; globulina alfa 2,7 por ciento; globulina beta, 6 por ciento; globulina gamma, 4 por ciento). Bili-rrubinemia normal. Weltmann, 5. Takata negativo. Formolgelificación y lactoge-lificación en suero, negativos.

El mielograma por punción tibial no fué aclaratorio.La exploración radiológica mediante pielografía, descubrió la existencia de

dos tumoraciones : La derecha de gran tamaño, de situación anterior, correspon-

INn

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día a hígado en su totalidad. La izquierda de localización posterior, desplazandohacia abajo la pelvis renal de este lado, podía corresponder a la glándula supra-rrenal (figs. 1 y 2).

Punción biópsica (Dr. GUASCH). Su informe fue el siguiente : ,(En la pun-ción practicada en lado izquierdo, se encuentran, sobre un fondo constituido porhematíes, células muy läbiles, por tanto mal conservadas, con un núcleo grande,redondo, rodeado de escaso protoplasma azul. También se encuentran algunascélulas reticulares macrofágicas. En la punción practicada en el lado derecho, seencuentran células con las mismas características de las de la punción anterior;además, placas de células hepáticas.»

Fig. 3. — Ja. Xa. Microfotografía del tumor supra-rrenal. Se aprecian células densas, atípicas, con muy

escaso protoplasma.

Con el diagnóstico de neuroblastoma con metastización hepática, tipo Pep-per, y ante la imposibilidad de actuar quirúrgicamente por la generalización delproceso a hígado, se inició el tratamiento con un citostático, el TEM, a dosis deun miligramo cada cinco días.

A los dos meses y medio de tratamiento, el tamaño del hígado se había re-ducido, palpándose su borde a tres traveses de dedo del reborde costal. La turno-ración del lado izquierdo había desaparecido. El niño había aumentado 1'5 kilosde peso. Su estado general era bueno.

Se practicó entonces una laparatomía exploradora con la esperanza de lo-calizar el tumor primitivo en la suprarrenal izquierda y observar el estado delhígado : incisión supraumbilical transversal izquierda. Hígado muy grande y conmanchas amarillentas. Se incindió el peritoneo parietal posterior abordando el ri-ñón izquierdo. Se encontró una suprarrenal izquierda de unos dos por tres cen-tímetros perfectamente diferenciada, de color gris rojizo, superficie lisa, consis-

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tencia maciza, con su ángulo superior de color amarillento, único vestigio de lagran tumoración apreciada en las primeras exploraciones. Se extirpó el pequeñotumor separándolo del resto de suprarrenal. Peritonización de la pared posterior.Sutura del peritoneo con catgut; cierre de los planos músculo-aponeur6ticos confiadores de Mas Oliver-Roviralta.

El dictamen histológico de la pieza extirpada (Dr. CAÑADAS) es el siguien-te. : «Corteza suprarrenal con zona espongiocitaria, amplia; medular hemorrágicacon algunos grupos de células pequeñas, densas y atípicas, en las que casi todoel protoplasma está ocupado por el núcleo; densa trama cromatínica y oval, conescaso citoplasma. Estas células aparecen en grupos de 20 6 30 entre las masashemáticas que han destruido la estructura central de la suprarrenal. Muy escasasmitosis, pero los elementos celulares muestran pronunciado monomorfismo. Diag-nóstico simpatogonioma (fig. 3).»

Pos-operatorio normal. A los dos días se inicia administración de vitami-na B,„, 1.000 gammas a días aliemos, que ha continuado hasta ahora; es decir,durante más de cuatro años, últimamente a razón de 1.000 gammas semanales.

Al año de la intervención no se palpaba hígado. En la actualidad está per-fectamente bien. Las pruebas hepáticas practicadas recientemente han sido nor-males.

COMENTARIO. - Observación interesante por constituir una super-vivencia a los cuatro años desde el diagnóstico, lo cual permite confiaren su curación definitiva. Según GROB ", un año de ausencia de reci-divas en este tipo de tumores indica curación.

Se siguió una conducta terapéutica distinta de la habitual. Ante lapresumible magnitud de la tumoración izquierda y de las metástasishepáticas y, dudando sobre la localización del tumor primitivo, seprefirió postergar la intervención, confiando en un citostático. Se utilizóel TEM, con patente efectividad, pues a las pocas semanas la forma-ción tumoral primitiva había desaparecido. El haber practicado la la-paratomía precisamente en este momento, después de la desapariciónde la tumoración izquierda y de haberse reducido considerablementeel tamaño del hígado, creemos que es el hecho más meritorio de estaobservación. Lo que hubiera sucedido de dejar abandonada la neofor-mación suprarrenal es imposible de predecir. Pero sí es evidente que elcitostático, que dominó la afección, no fué capaz de eliminarla por com-pleto. Con bastante probabilidad podemos suponer que el tumor sehubiera reproducido con el tiempo. La acción beneficiosa de la vitami-na 13 1 2 en este caso es otro hecho a tener en cuenta, por su probableinfluencia sobre la involución de las metástasis hepáticas.

No se pueden sentar normas terapéuticas sobre el éxito conseguidoen un sólo caso, y mucho menos en este tipo de neoplasias tan descon-certantes y variables. No obstante, esta exposición dará la oportunidada nuevas experiencias en este sentido que puedan orientar hacia nuevos(lerroteros las indicaciones quirúrgicas en este tipo de tumores.

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OBSERVACIÓN II. — Jo. Fe. Varón. Edad, 24 días. Peso, 4'300 kg. Ingresoel 12-VIII-64. Sin antecedentes de interés. Lactancia mixta.

A los cuatro días de edad apreciaron un abultamiento en región paraverte-bral dorsolumbar derecha. A los catorce días de edad, creyendo se trataba deun proceso inflamatorio, administraron acromicina sin resultado.

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Fig. 4. — Jo. Fe. Radiografía toraco- Fig. 5. — Radiografía lateral delabdominal a nteroposterior. Nótese mismo enfermo. La tumoración seuna opacidad inmoral por encima halla en situación prevertebral.del diafragma derecho, con algunas

calcificaciones.

En nuestra consulta se pudo apreciar el buen estado de nutrición del niño.Cifosis muy ligera centrada en D XII. En región paravertebral derecha entreD XII y L II, tumoración del tamaño de media almendra, no adherida a la piel,subaponeurótica y seudofluctuante. En abdomen, a la palpación profunda, en re-gión subhepática, a la derecha de la columna vertebral, existencia de una masaovalada de tres por cuatro centímetros, fijada a pared posterior. Tendencia delniño a la posición en flexión de las extremidades inferiores. Reflejos rotulianosabolidos. Aqufleos normales. Otros reflejos normales. Se constató, por todo ello,un síndrome neurológico de deficiencia del crural en ambos lados (Dr. ESPADALER).

Los análisis hematológicos fueron normales (Dr. GuAsca): sólo una discretaanemia (3.900.000 hematíes, con .76 por ciento de hemoglobina).

En las radiografías practicadas (figs. 4 y 5), se apreció una opacidad tu-. moral por encima del diafragma derecho, en la que se podían distinguir imágenes

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de calcificaciones. En la de perfil, la tumoración quedaba localizada en situaciónprevertebral.

Ante la sospecha de enfrentarnos con un neuroblastoma, se decidió la inter-vención a fin de extirparlo en lo posible y practicar biopsia: Incisión en S sobreel tumor paravertebral. Por debajo del dorsal ancho, aparición de una masa tu-moral paravertebral bien diferenciada, ovoide, de 2'5 por 3 centímetros, dura,color rojo obscuro, fácilmente despegable. Por su borde interno se prolongaba,a través de los agujeros vertebrales de conjunción, hacia la cavidad endorraquideapor dos raíces muy engrosadas, también rojizas.

Fig. 6. Jo. Fe. Microfotografía de la pieza extirpa-da. Múltiples células densas, con muy escaso proto-

plasma.

Hacia abajo la tumoración estaba bien limitada. Hacia arriba, en cambio,continuaba hacia la cavidad torácica siguiendo un intercostal, a través de un ori-ficio por el que se podía introducir fácilmente una sonda acanalada.

Se extirpó la masa paravertebral y se practicó hemilaminectomía en tresvértebras : la tumoración aparecía en toda la extensión del conducto raquídeoprolongándose en ambos sentidos. La formación endorraquídea era encefaloide.Se extirpó fácilmente. Por sangrar en abundancia el plexo venoso y el resto deltumor, no cediendo la hemorragia por compresión, se prefirió no proseguir la in-tervención, comprobadas además las enormes prolongaciones de la neoplasia. Ta-ponamiento con Espongostan. Sutura musculo-aponeurótica con catgut. Piel connylon.

Dictamen bi6psico (Dr. .CAKAnAs) : «Fragmento paravertebral : numerosascélulas atípicas con alguna que otra mitosis y crecimiento invasor, de ascendencianerviosa gonial. En el fragmento intrarraquídeo persiste la misma estructura.Diagnóstico : simpatogonioma» (figs. 6 y 7).

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Al día siguiente de la intervención se inició tratamiento citostático, utili-zando en este caso el Trenimón, un cuarto de cápsula diario.

Pudo apreciarse incontinencia de heces y orina inmediatamente después delacto quirúrgico. La herida cicatrizaba mal, con bordes esfacelados. El niño, noobstante, seguía con buen estado general.

Una exploración neurológica practicada a los catorce días de la intervención(Dr. ESPADALER) demostró paraplejía espástica por lesión medular a nivel deVII D.

Fig. 7. — jo. Fe. Imagen de la figura anterior a mayorampliación.

A los veintidós días de la intervención, se practicaron nuevas radiografías.La imagen de la tumoración torácica era muy semejante a la obtenida en elanterior examen, lo que bien se podía interpretar corno falta de efectividad delcitostático. La tumoración abdominal persistía.

Ya el estado general del niño había decaído ostensiblemente. Respiraba condificultad, presentando en ocasiones crisis cianóticas. Se le administraba la ali-mentación por sonda gástrica por provocarle la ingestión nuevas crisis cianóticas.

A los veintitrés días del pos-operatorio se practicó mielografía gaseosa conestudio de la manometría (Dr. ESPADALER), llegándose a la conclusión de que laneoplasia infiltraba las cubiertas de la meninges, pero sin afectar a la medula.Por ello, se creyó conveniente seguir el tratamiento del niño, cesando la admi-nistración de citostático e iniciando cobaltoterapia, a dosis tumor de 469 rads. a3 cm., en siete sesiones.

Fracasó igualmente esta nueva terapéutica falleciendo el niño ocho díasmás tarde, al mes de la intervención.

Ab-

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COMENTARIO. - Llama la atención la precocidad del diagnósticoen este caso. Hemos referido la rareza de estos tumores en los primerosdías de la vida. En éste, la neoformación fué observada por la madreal cuarto día de edad. Antes de un mes se había diagnosticado e ini-ciado el tratamiento. No obstante, el resultado no fué satisfactorio.

El tratamiento tostático, que tan buen resultado proporcionó enla primera observación descrita, se manifestó en ésta por completo inope-rante. La cirugía, extirpando todo lo posible del tumor, no consiguiósu involución como en algunas ocasiones se ha descrito. La radioterapia,usada ya en último extremo, no hizo más que precipitar el fin.

BIBLIOGRAFIA

1. BACHMANN, K. D.: Das neuroblastoma sympathicum. Klinik und Prognosevon 1030 Fallen. 2. Kinderheilk, 86, 710, 1962.

2. GUBERN-SALISACHS, L. y A. MARQus-GuBERN: Tumores abdominales dela infancia. Ed. Lye, 1962. Barcelona.

3. SYNDER jr., W. H., T. N. HASTINGS y W. POLLOK: En BENSON, CirugíaPediátrica, p. 875. Year Book Med. Publis. 1962.

4. LONGINO, L. A. y L. W. MARTIN: Abdominal masses in newborn infant.Pediatrics 21, 596, 1959.

5. BODIAN, M. Neuroblastoma. Evaluation of its natural history and effects oftherapy with particular reference to treatment by massive dosis of vitaminB,„. Archiv. Dis. Childh. 38, 606, 1963.

6. GAFFNEY, P. C , CH. F. HANSMAN y G. H. FETTERMAN : Experience wihtsmears of aspirates from bone marrow in diagnosis of neuroblastoma. Am. J.Cli. Path. 31, 213, 1959.

7. WILLIAMS, C. M. y M. CREER: Homovanillic acid and vanilmandelic acidin diagnosis of neuroblastoma. J.A.M.A., 183, 836, 1963.

8. STICKER, G. B., G. A. HALLENBECK, E. U. FLOCK y J. W. BOSEVEAR Ca-techolamines and diarrhea in ganglioneuroblastoma. Am. J. Dis. Child. 104,598, 1962.

9. GROSS, R. E., S. FARBER y L. W. MARTIN: Neuroblastoma sympatheticum.Study and report of 217 cases. Pediatrics. 23, 1.179, 1959.

10. POSTII, H. E.: Los tumores abdominales en cirugía infantil. M.M.W. (edi-ción española). 11, 613, 1964.

11. GROB, M.: Patología quiriírgica infantil, p. 589. Ed. Científico-Módica. Bar-celona, 1958.