NEUROMUSCULARESQUELÉTICA 4.pdf

Nutrição clínica para fi siologia do exercício clínico nas afecções neuromusculoesqueléticas

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Professora: Dr. Verônica Gronau Luz


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Introdução 3

Guia alimentar como proposta de alimentação saudável 4

Acidente vascular encefálico 7

Plano alimentar na prescrição do exercício físico 7

Doença de Parkinson 9


Esclerose múltipla 11


Lesão cerebral, paralisia cerebral e disfunção de medula espinhal 12


Distrofi a muscular 13



Lombalgia e distúrbios vertebrais 15


Amputação 17


Osteoporose 18


Osteoartrite 19


Fibromialgia 20


Considerações fi nais 21

Referências 22

Sumário


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Aspectos gerais da nutrição clínica nas afecções neuromusculoesqueléticas;

Relação nutrição clínica e esportiva para o paciente em treinamento físico;

Características dietoterápicas e implicações fi siopatológicas nas doenças;

Implicações e considerações sobre o plano alimentar na prescrição do Exer-cício físico para o paciente.

Afecções: acidente vascular encefálico, lesão cerebral, paralisia cerebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla, disfunção de medula espinal, distro-fi a muscular, neuropatia periférica, dor neuropática, lombalgia, distúrbios ver-tebrais, amputação, osteoporose, osteoartrite, fi bromialgia.

Introdução

Nas últimas décadas, o Brasil vem passando por um processo de mudança caracteri-zada principalmente pela transição epidemiológica, demográfi ca e nutricional. A transição epidemiológica é caracterizada pelas mudanças nos padrões de mortalidade e morbidade (doenças) de uma população, que ocorre concomitantemente a transição demográfi ca. Ou seja, antes as principais causas de morte na população brasileira eram doenças infectocon-tagiosas, que representavam 40% das mortes registradas no país em 1950 e hoje são res-ponsáveis por menos de 10%. Hoje, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), dentre elas as doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no Brasil e no mundo, representando mais de 40% das mortes, sendo que em 1950, eram a causa de apenas 12% delas. Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfi l de mortalidade típico de uma população jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais one-rosas, próprias das faixas etárias mais avançadas (GORDILHO et al., 2000).

A transição demográfi ca ainda é caracterizada pela mudança nos padrões de idade da população, isto é, na década de 1980 6,1% tinha mais de 65 anos de idade, aumentando para 8,6% no ano 2000 e em 2010 crescendo para 12% dos brasileiros. Ou seja, em 30 anos dobrou o número de idosos em todo país. Além do aumento do número de idosos, a expectativa de vida aumentou de 44,9 anos de idade, em 1940, para 73,5 anos, em 2010 (VASCONCELOS; GOMES, 2012). Tanto a idade quanto as DCNTs (Doenças Crônicas Não Transmissíveis) são fatores de risco para as doenças neuromusculoesqueléticas. Associado a isso, o nível de estresse que a população vem sofrendo nos últimos anos é também um


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fator que pode estar relacionado a algumas dessas afecções que, geralmente, apresentam etiologia multifatorial.

As terapias nutricionais conduzidas por meio da educação alimentar e nutricional as-sociada ao exercício físico, são os meios mais efi cazes na prevenção e no tratamento das afecções neuromusculoesqueléticas. A terapia interdisciplinaridade pode garantir melhora dos sintomas, prevenção de doenças associadas e, portanto, a qualidade de vida nesses pacientes (TELES, 2010).

Guia alimentar como proposta de alimentação saudável

Há diversas décadas já se sabe da importância da alimentação saudável na prevenção e tratamento de doenças (FRANK et al., 2001; RIQUE, SOARES, MEIRELLES, 2002). A partir destes estudos diversos guias são criados para a população, direcionando as pessoas para a melhor forma de se alimentar.

No Brasil, existem alguns guias, tais como o Guia alimentar para a população brasileira, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008), a Pirâmide alimentar, e os Dez passos para uma ali-mentação saudável para pessoas idosas (BRASIL, 2009). Uma das propostas mais recentes da pirâmide alimentar foi criada na Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, nos Estados Unidos. Segundo Willet e Skerrett (2005), a nova proposta de pirâmide é voltada sobretudo para a prevenção e controle de doenças, podendo trazer maior qualidade de vida para aqueles que desejam uma vida saudável. Para facilitar a compreensão de como uma dieta saudável deve ser, serão descritos a seguir em cada um dos cinco níveis da pirâmide os alimentos escolhidos para a comporem a nova proposta.

Base da pirâmide

1o Nível: na base da nova pirâmide é priorizada a atividade física, o controle de peso e uma dieta balanceada, de uma forma geral, como base para os hábitos diários da popula-ção. Algumas pirâmides novas também incluem a ingestão de água como elemento funda-mental diário da vida dos indivíduos.

2o Nível: estão priorizados os alimentos que devemos consumir em maiores quantidades durante o dia: frutas, legumes e verduras em sua grande maioria; os grãos integrais (pães integrais, arroz integral, massas integrais), ao invés de fontes de carboidratos refi nados, brancos, que a pirâmide antiga fomentava; e, ainda, os azeites e óleos saudáveis. As frutas, verduras e legumes apresentam alto potencial na prevenção de cânceres, dislipidemias, diabetes melito, obesidade e doenças infl amatórias, por causa da grande quantidade de fi bras, vitaminas, minerais e outras substâncias antioxidantes, como os carotenoides e fl a-


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vonoides, lembrando que todas elas são consideradas alimentos funcionais. Entretanto, o consumo de frutas e vegetais também deve estar associado a um estilo de vida saudável, isento de tabagismo e obesidade para que haja os efeitos benéfi cos destes alimentos na prevenção de doenças (BOFFETTA et al., 2010; KOUSHIK et al., 2007; SMITH-WARNER et al., 2001; SMITH-WARNER et al., 2003).

Além disso, estudos epidemiológicos revelam os benefícios de grandes quantidades de frutas e vegetais na prevenção de doenças coronarianas (HUNG et al., 2004), e sua capa-cidade de redução da pressão arterial, sobretudo devido ao teor de potássio (SACKS et al., 1998).

Com relação aos alimentos integrais, o alto teor de fi bras, vitaminas e minerais são as principais razões destes alimentos pertencerem a dieta diária. Altas quantidades de car-boidratos refi nados na dieta, ou seja, os brancos (arroz branco, farinhas brancas, massas brancas) estão diretamente relacionados ao aumento dos triglicérides (ou triglicerídeos) e redução do HDL-colesterol (MENSINK; KATAN, 1992). Vários estudos mostram que a alta in-gestão de fi bra solúvel, presente nos grãos integrais, reduz o risco de diabetes melito tipo 2 (SALMERON et al., 1997), fatores de risco para diversas afecções neuromusculoesqueléticas e doenças coronarianas (BARCLAY et al., 2008; LIU et al., 2000).

Já os óleos e gorduras saudáveis são fontes de gorduras insaturadas, que, diferentemente das saturadas (gordura da carne) e da trans são capazes de aumentar o HDL-colesterol (co-lesterol “bom”) e reduzir o LDL-colesterol (colesterol “ruim”), reduzindo consequentemente o risco para doenças cardiovasculares (WILLET; STAMPFER, 2013). O ômega-3 que é um ácido graxo essencial presente no azeite de oliva extra virgem, por exemplo (além da linhaça e de alguns peixes) também é capaz de reduzir o risco para cardiopatias.

3o Nível: estão presentes as principais fontes proteicas da dieta, que são as leguminosas (feijões, ervilhas, lentilhas, soja, grão de bico) e as carnes brancas, tais como peixes, frutos do mar e frango. As oleaginosas (castanhas, amêndoas, nozes, avelãs, amendoins etc.), também ricas em proteínas e em ácidos graxos insaturados, compõe este nível.

As oleaginosas, além de proteínas e lipídeos são excelentes fontes de fi bras, vitaminas e minerais, além de ácidos graxos essenciais (HU; STAMPFER, 1999) e diabetes tipo 2 (JIANG et al., 2002). Já as carnes brancas possuem menor teor de colesterol e gorduras saturadas, sobretudo quando comparadas à carne vermelha. As carnes brancas estão associadas a me-nor risco para as doenças do coração. Além disso, alguns peixes têm esta função por causa, também, do alto teor de ômega-3.


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As leguminosas, principalmente o feijão, são uma das principais fontes de fi bras solúveis da alimentação do brasileiro e deve estar presente diariamente ou pelo menos 5 vezes na semana na nossa dieta, principalmente em indivíduos diagnosticados com diabetes melito ou que devam preveni-lo (VITOLO; CAMPAGNOLO; GAMA, 2007).

4o Nível: estão presentes o leite e derivados. Willet e Skerrett (2005) recomendam que a ingestão seja de 1 a 2 porções diárias. Alguns estudos têm demonstrado que quantidades exacerbadas de cálcio não reduzem o número de fraturas ou geram um maior suporte do mineral ao osso, mostrando que quantidades pouco menores podem ter um efeito mais be-néfi co à qualidade óssea (SACN, 2002; WHO, 2003; HEGSTED, 1986).

5o Nível – Topo da pirâmide: o topo da pirâmide contém os grãos refi nados (arroz branco, pão branco, macarrão branco) e carne vermelha, que devem ser consumidos mode-radamente, incluindo também a manteiga.

Além disso, as margarinas e outras fontes de gordura trans, por exemplo as bolachas/bis-coitos, pães de forma industrializados, sorvetes, chocolates e outros doces industrializados devem ser consumidos moderadamente.

Como já citado anteriormente, o consumo exacerbado de grãos refi nados está associado ao aumento dos triglicérides e redução do HDL-colesterol. Já a gordura trans contribui para o aumento do LDL-colesterol e redução do HDL-colesterol, além do aumento do colesterol sanguíneo, contribuindo para o maior risco de doenças cardiovasculares e outras afecções associadas (WILLET; STAMPFER, 2013).

A carne vermelha, hoje, é um dos principais contribuintes para o aumento dos casos de infarto agudo do miocárdio e outras doenças do coração, pelo seu excesso de gordura sa-turada e colesterol. Por isso, ela deve ser consumida em menores quantidades, não sendo necessário seu consumo diário.

Estes são os achados mais recentes que diversos estudos com grandes populações têm trazido de novidades em relação à alimentação, nutrição, prevenção e tratamento de doen-ças.

O mais importante é resgatarmos uma alimentação mais natural, com alimentos pre-sentes na natureza e menores quantidades de alimentos ultraprocessados, como refrescos artifi ciais ou de caixinha, refrigerantes, salgadinhos de pacotes, pães de forma refi nados ou outros doces industrializados ou, ainda, o excesso de carne vermelha. Estes produtos ali-mentícios são ricos em açúcares, gorduras saturadas ou gorduras trans, que são os maiores contribuintes para as doenças da atualidade.


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Características dietoterápicas e implicações fi siopatológicas nas doenças, implicações e considerações sobre o plano alimentar na prescrição do exercício físico para o paciente

Acidente vascular encefálico

O acidente vascular encefálico (AVE), ou acidente vascular cerebral (AVC) é uma afecção que tem como principal fator de risco a hipertensão arterial (HA). O AVE isquêmico, mais co-mum entre os AVE ocorre por causa da falta de irrigação sanguínea, causada por obstrução de alguma artéria, em algum local do cérebro, gerando morte no tecido nervoso (LOPES, 2009).

Geralmente, se a interrupção da passagem do oxigênio para o cérebro acontece por me-nos de três minutos, as alterações geradas são reversíveis e se a falta de oxigenação cerebral ultrapassa esse período, pode não haver mais a possibilidade de reverter os acometimentos, comprometendo movimentos ou funções decorrentes da área afetada (LOPES, 2009).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (2001), os AVEs es-tão entre as três causas de mortes mais frequentes nos países desenvolvidos, atrás apenas das doenças cardiovasculares e câncer, e é a primeira causa de óbito no Brasil.

Tanto a HA, comum na fase aguda da doença, quanto o diabetes melito (DM) são os prin-cipais fatores de risco para o AVE e, por isso, devem ser olhados com mais atenção. Além desses, a obesidade, o estresse, o tabagismo, o alcoolismo, o sedentarismo, o uso de anti-concepcionais orais, o colesterol elevado, outras doenças cardiovasculares e a idade elevada também contribuem para o aumento da incidência dessa afecção (LOPES, 2009).

Plano alimentar na prescrição do exercício físico

Uma vez acometido o AVE, é fundamental a terapia com a associação entre exercício e dieta adequada, que irá tratar e prevenir novos eventos.

Como já mencionado, a hipertensão arterial é a principal causa desta afecção, mas geral-mente está associada também ao excesso de peso e ao DM. Por isso, um conjunto de cui-dados devem ser priorizados dependendo do diagnóstico nutricional do paciente, enfocando o tratamento da causa primária do evento.

Assim, para iniciar o plano alimentar para a prescrição do exercício, o profi ssional de saúde deve estar atento à dieta atual de seu paciente, a partir do diagnóstico médico e nutricional que ele recebeu, ou seja, se este foi acometido pelo AVE como consequência


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da HA, do DM, da obesidade ou qualquer um dos demais fatores de risco associados. O diagnóstico nutricional é responsável por demonstrar qual é o estado nutricional naquele pa-ciente, geralmente classifi cado pelo seu índice de massa corporal (IMC) ou dobras cutâneas, que podem ser atuais ou anterior ao evento, dependendo do momento da ocorrência e se esse paciente já estava sendo acompanhado por outro profi ssional. Se o estado nutricional indicar que ele apresenta sobrepeso ou obesidade (IMC > 25,0 Kg/m2), cuidados imediatos devem ser tomados para que novos eventos não ocorram.

Vale ressaltar que tanto a HA quanto o DM e a obesidade são doenças infl amatórias e, assim, devem ser tratadas como tal. A hiperglicemia no diabetes, por exemplo, as demais enfermidades com a forte capacidade de induzir a doenças cardiovasculares e o AVE são caracterizadas por um estado de alto estresse oxidativo (BROWNLEE, 2005; PENCKOFER, SCHWERTZ, FLORCZAK, 2002), defi nido como o desbalanço entre o sistema antioxidante em detrimento do pró-oxidante. Por isso, a terapia nutricional deve incluir grande aporte de antioxidantes alimentares, presentes nos alimentos fontes de vitaminas A, C e E, nos mine-rais zinco, selênio, cobre, manganês e cromo (SARMENTO et al., 2013), e nos compostos fenólicos (sobretudo carotenoides e fl avonoides). Alguns estudos epidemiológicos mostra-ram que alimentos com propriedades antioxidantes (os chamados alimentos funcionais) estão associados à redução dos marcadores infl amatórios e da oxidação do LDL-colesterol (MARTINI, CATANIA, FERREIRA, 2010) e, consequentemente, melhoram a função endotelial (ROSS, 1999).

A ingestão elevada de frutas, verduras, legumes, grãos integrais, oleaginosas (castanhas) e a redução do conteúdo de sódio (BANTLE et al., 2008), sobretudo provindos de alimentos industrializados e enlatados, garantirá o aporte dos nutrientes e compostos fenólicos men-cionados. As frutas e legumes são as principais fontes de potássio, que apresentam uma função antagonista ao sódio fi siologicamente garantindo a melhora da hipertensão arterial e, consequentemente, dos fatores de risco associados (SACKS et al., 1998).

Além disso, o plano alimentar deve garantir que o paciente reduza a ingestão de gorduras saturadas (sobretudo carnes vermelhas, gorduras visíveis da carne e pele do frango), fritu-ras (principalmente as frituras feitas sob imersão no óleo – ex: batata frita, coxinha, pastel) e, ainda, as gorduras trans, muito presentes em alimentos industrializados como margari-nas, bolachas, pães de forma e sorvetes de massa.

A prescrição do exercício físico deve garantir, principalmente, controle do peso (ou redu-ção do peso, em caso de sobrepeso e obesidade) e o controle da pressão arterial, que deve ser realizada de forma regular e cuidadosa, sobretudo em idosos com AVE (LOPES, 2009).


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Por fi m, a combinação do plano alimentar com o exercício físico não apenas previne a ocorrência de novos eventos de AVE, como melhoram a qualidade de vida do paciente com sequelas da doença. A realização de atividade física regular ou sistemática com acompa-nhamento adequado mostra-se efi ciente na melhora das capacidades físicas, psicológicas e funcionais de paciente com sequelas do AVE (COSTA, DUARTE, 2002).

Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) é resultado de uma degeneração dos neurônios pigmentados da substância negra (mesencéfalo) o que ocasiona uma defi ciência de dopamina no corpo estriado (OBESO et al., 2000). A causa da degeneração do neurônio dopaminérgico tem sido muito estudada, mas os resultados ainda parecem ser inconclusivos (FERRAZ, 2004).

Sintomas associados incluem queixas de sono perturbado, depressão, fadiga, obstipação (ou constipação) intestinal e ansiedade. Além disso, o paciente com DP precoce pode se queixar de rigidez, lentidão, tremores e desequilíbrio, mesmo quando o exame neurológico é normal (DE-LAU et al., 2006).

Diversos estudos têm demonstrado a alta prevalência de obstipação na doença de Pa-rkinson, podendo chegar a 80% dos casos (QUINGLEY, 1996; JOST, 1997), aumentando de acordo com o tempo de evolução da doença (DI LORENZO, 1999). O que causa esta alta prevalência é a afecção entérica periférica (sistema nervoso central), que diminui as con-trações fásicas, por alterarem o sistema peristáltico (LOPES, 2009; SINGARAM et al., 1995).

A obstipação pode ocorrer como resultado de um consumo inadequado de fi bras e água, de condições relacionadas à inatividade (LOPES, 2009), uso de alguns medicamentos ou, além da doença de Parkinson, outras doenças cuja causa orgânica acarreta estruturas do cólon, reto e ânus, distúrbios metabólicos e outras doenças neurológicas ou transtornos psiquiátricos.


A associação do exercício físico à dieta é o principal fator para melhora da qualidade de vida do paciente com doença de Parkinson pela resposta que ambos podem gerar na mobi-lidade intestinal. A ingestão de fi bras alimentares associada à água é a principal recomenda-ção nutricional para melhora do funcionamento intestinal (LOPES, 2009).

As fi bras são consideradas carboidratos não digeríveis e podem ser classifi cadas de acor-do com sua solubilidade em água, dividindo as fi bras em solúveis e insolúveis. Pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses são exemplos de fi bras solúveis, cujas fontes


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principais são as frutas, verduras, farelo de aveia, cevada e leguminosas (feijão, grão-de--bico, lentilha e ervilha). As fi bras solúveis retardam o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal, apresentam alta viscosidade e são fermentáveis. A fermentação é o processo pelo qual se dá a decomposição da fi bra por atuação da fl ora bacteriana anaeróbica do cólon formando ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) que exercem efeitos trófi cos na mucosa intestinal. Já as fi bras insolúveis, como a celulose, lignina e algumas hemiceluloses, têm como fontes principais o farelo de trigo, os grãos integrais, as verduras e as cascas das frutas. Estas fi bras contribuem para a redução de peso, uma vez que induzem a saciedade mais precocemente e estimulam o peristaltismo intestinal por meio do aumento do bolo fecal (PAPATHANASOPOULOS, A.; CAMILLERI, 2010).

Assim, a ingestão de fi bras deve seguir o recomendado pelas Dietary Reference Intakes (DRI), que varia de 19 g (em crianças de 1 a 3 anos) até 38 g por dia (em jovens e adultos do sexo masculino) (PADOVANI et al., 2006). De acordo com a FDA (Food and Drug Admi-nistration) em 1987, deste total de fi bras ingeridas, numa dieta ideal, aproximadamente dois terços devem ser fi bras insolúveis e um terço fi bras solúveis (FDA, 1987).

Além das fi bras e da água, deve fazer parte do plano alimentar do paciente uso constante de probióticos. Uso dos lactobacilos por meio de leite fermentado, cápsulas ou saches são estratégias essenciais para melhora do funcionamento intestinal. Cassani et al. (2011) veri-fi caram aumento na frequência semanal do funcionamento intestinal com administração de lactobacilos casei shirota por meio de leite fermentado.

Recomenda-se o uso de probióticos na doença de Parkinson e nas demais afecções neu-romusculoesqueléticas (FLEMING et al., 2011), além de outras enfermidades ou para a pre-venção, por diversos motivos: controle da microbiota intestinal; estabilização da microbiota intestinal após o uso de antibióticos; promoção da resistência gastrintestinal à colonização por patógenos; diminuição da população de patógenos por meio da produção de ácidos acé-tico e lático, de bacteriocinas e de outros compostos antimicrobianos; promoção da digestão da lactose em indivíduos intolerantes à lactose; estimulação do sistema imune; melhora da obstipação; aumento da absorção de minerais e produção de vitaminas. Embora ainda não comprovados, outros efeitos atribuídos a essas culturas são: a diminuição do risco de câncer de cólon e de doença cardiovascular. São sugeridos, também, a diminuição das concentra-ções plasmáticas de colesterol, efeitos anti-hipertensivos, redução da atividade ulcerativa de helicobacter pylori, controle da colite induzida por rotavirus e por clostridium diffi cile, pre-venção de infecções urogenitais, além de efeitos inibitórios sobre a mutagenicidade (SHAH; LANKAPUTHRA, 1997; CHARTERIS et al., 1998; JELEN; LUTZ, 1998; KLAENHAMMER, 2001; KAUR; CHOPRA, SAINI, 2002; TUOHY et al., 2003).


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Juntamente aos probióticos, os prebióticos também representam estratégias essenciais que devem estar associadas na dieta. Estes são alimentos que apresentam carboidrato não digerível, que afetam benefi camente o hospedeiro, por estimularem seletivamente a prolife-ração ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon. Com isso, são capazes de inibir a multiplicação de agentes patológicos, capacidade que os transformam também em alimentos funcionais pelos benefícios à saúde do hospedeiro (SAAD, 2006).

Como citado anteriormente, as fi bras são carboidratos não digeríveis e, assim, são con-sideradas prebióticos. A nova defi nição de fi bra da dieta sugere que sejam incluídos os oli-gossacarídeos e outros carboidratos não digeríveis, por exemplo a inulina e a oligofrutose, denominadas de frutanos. Estas são também consideradas fi bras solúveis e fermentáveis, não digeridas pela alfa-amilase e por enzimas hidrolíticas, como a sacarase, a maltase e a isomaltase, na parte superior do trato gastrintestinal (CARABIN, FLAMM, 1999).

A maioria dos dados da literatura científi ca sobre efeitos prebióticos relaciona-se aos frutoligossacarídeos (FOS) e à inulina e diversos produtos comerciais estão disponíveis há vários anos (PUUPPONEN-PIMIÄ et al., 2002). A inulina e a oligofrutose pertencem a uma classe de carboidratos denominados frutanos e são considerados ingredientes funcionais, uma vez que exercem infl uência sobre processos fi siológicos e bioquímicos no organismo, resultando em melhoria da saúde e em redução no risco de aparecimento de diversas doen-ças. As principais fontes de inulina e oligofrutose empregadas na indústria de alimentos são a chicória e a alcachofra (CARABIN, FLAMM, 1999; KAUR, GUPTA, 2002).

Por fi m, a combinação correta entre os prebióticos e probióticos, que é chamada de sim-bióticos deve ser valorizada para, então, haver efeito potencializado de ambos individual-mente (SAAD, 2006).

Esclerose múltipla

A esclerose múltipla é uma doença que afeta o sistema nervoso, causando destruição da mielina (desmielinização), proteína fundamental na transmissão do impulso nervoso. Esta é uma patologia que apresenta sua etiologia ainda desconhecida, embora diversos estudos venham investigando sua causa. Entretanto, as características clínicas já são bem defi nidas na literatura (FLEMING, 2002). A esclerose múltipla é considerada uma enfermidade infl a-matória, provavelmente autoimune e que acomete mais mulheres do que homens, embora esse motivo também seja desconhecido (FLEMING, 2002).

Uma das características clínicas comuns no paciente com EM são os sintomas gastrointes-tinais, em que mais da metade dos indivíduos diagnosticados apresentam queixa de obstipa-ção intestinal (FOWLER, HENRY, 1996; LOPES, 2009). A fi siopatologia deste sintoma ainda


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não está totalmente estabelecida. Alguns estudos revelam que as lesões no SNC podem ser responsáveis por alguns dos casos, mas a disfunção autonômica também tem sido proposta (LOPES, 2009).

Outro fator gastrintestinal observado nesses pacientes é a anormalidade da atividade co-lônica (bactérias intestinais), que, juntamente com a obstipação, podem ter sido causadas pelas medicações usadas no tratamento, tais como antidepressivos e relaxantes musculares (CHIA et al., 1996).


Assim como a doença de Parkinson, a esclerose múltipla apresenta semelhante indicação de dieta para controle e tratamento dos sintomas, sobretudo da obstipação e recuperação da microbiota intestinal. A constipação, além de muito presente nessas doenças, é um fator importante para a redução da qualidade de vida dos indivíduos, que podem gerar outras enfermidades decorrentes dos problemas intestinais. Por isso, é importante o cuidado com o plano alimentar, observando a ingestão de fi bras solúveis e insolúveis, água e acompanha-mento com o uso de probióticos orais ou por meio de fermentação dos alimentos (CASSANI et al., 2011).

Outro cuidado importante que o profi ssional da saúde deve ter com o paciente que será submetido ao exercício físico é o jejum prolongado. O jejum pré-exercício deve ser evitado a fi m de prevenir desmaios ou mal-estar durante a atividade.

Lesão cerebral, paralisia cerebral e disfunção de medula espinhal

A lesão cerebral, a paralisia cerebral e a disfunção de medula espinhal são afecções que acometem o cérebro, geralmente o Sistema Nervoso Central (SNC), gerando perda total ou parcial de movimentos corporais. A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por um compro-metimento motor controlados ou posturais dos pacientes, geralmente acometidos na infân-cia, sendo secundária a uma lesão, danifi cação ou disfunção do SNC e não é reconhecido como resultado de uma doença cerebral progressiva ou degenerativa. A lesão geralmente ocorre no período pré, peri ou pós-natal (FERRARETTO, 1998).

Essas três afecções neuromusculoesqueléticas podem ser avaliadas, no âmbito da nutri-ção, de formas muito semelhantes e, por isso, compreendem o mesmo plano alimentar para a prescrição do exercício físico.

Sobretudo na disfunção da medula espinhal, a obstipação é uma queixa frequente após o acometimento (JOHANSON et al., 1992). Uma das causas da obstipação é a perda da


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sensação anorretal, imobilização do paciente e a fraqueza dos músculos abdominais e peri-neais. Lesões em segmentos sacrais levam à perda da progressão da contração em cólon esquerdo e a uma diminuição da pressão intraluminal, com dilatação do cólon distal e reto, no qual as fezes podem se acumular (WINGE; RASMUSSEN; WERDELIN, 2003).


Não existe nenhuma causa específi ca nutricional que possa acometer uma dessas três afecções ou que possa auxiliar no tratamento do paciente (LEITE, PRADO, 2004). Entretanto, cuidados gerais devem garantir uma nutrição adequada que promova um estado nutricional ótimo, sobretudo na qualidade da dieta, em termos de nutrientes (macro e micronutrientes).

Para isso, é fundamental que o plano alimentar siga as orientações gerais presentes no item 2 nessa apostila e, caso haja alguma disfunção que acometa o estado nutricional, ga-rantir a eutrofi a do paciente.

Vale ressaltar que, assim como a doença de Parkinson e a esclerose múltipla, essas afec-ções neuromusculoesqueléticas merecem a mesma atenção no plano alimentar ao que tan-ge a ingestão de fi bras solúveis, insolúveis, água e probióticos.

Distrofi a muscular

As distrofi as musculares (DM) englobam um conjunto de afecções de origem genética que afetam a musculatura esquelética. Estas se diferem entre si quanto ao tipo de musculatura atingida, origem genética, idade de início e quadro evolutivo. A DM pode ser congenital ou progressiva e, nas crianças, a maior parte destas afecções é geneticamente determinada, sendo as doenças neuromusculares adquiridas bem mais raras do que em adultos (REED, 2002). De cada 2.000 nascidos vivos no mundo, um é portador de algum tipo de distrofi a muscular (ABDIM, 2014; LOPES, 2009).

Dependendo do grau de acometimento e da idade do indivíduo, diversos cuidados na ali-mentação e nutrição são fundamentais para garantir o aporte de nutrientes necessários para o crescimento e desenvolvimento. Existem alguns casos da impossibilidade de deglutição ou de dieta via oral, o que faz a dieta enteral ou parenteral seja preconizada (WAITZBERG, 2009).

A fraqueza e a falta de coordenação dos músculos responsáveis pela mastigação e de-glutição, em casos mais graves da doença, podem interferir de forma importante no cum-primento da ingestão diária de energia, podendo gerar desnutrição e outras defi ciências nutricionais. Já a obesidade aumenta a dependência do paciente devido a incapacidade de


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realização das tarefas diárias e prejudica a biomecânica da coluna vertebral, reduzindo também a capacidade respiratória, podendo agravar ainda mais os problemas mecânicos e reduzir a capacidade de marcha (ABDIM, 2014).


A recuperação ou manutenção do estado nutricional são os principais objetivos do plano alimentar nesses pacientes. Na distrofi a muscular, a dieta varia de acordo com a idade e a capacidade funcional do indivíduo, sobretudo referente a ingestão alimentar oral ou outro tipo de dieta (enteral ou parenteral). Na infância, na vida adulta e nos idosos, a ingestão de nutrientes deve seguir as recomendações previstas nas DRIs, garantindo dessa forma o aporte total recomendado para cada um dos macro e micronutrientes (PADOVANI et al., 2006).

Além dos nutrientes, as fi bras alimentares também devem seguir as recomendações para prevenir e tratar a obstipação intestinal, também presente em pacientes com distrofi a mus-cular.

Dependendo da capacidade de deglutição do enfermo, devem ser priorizadas dietas mais brandas, em forma de papas, purês ou sopas, oferecendo prioritariamente alimentos cozidos e não muito quentes (CUPPARI, 2014).

No caso de pacientes obesos, a dieta para redução de peso associada ao exercício garan-tirão a resposta fi siológica. Dependendo do nível de acometimento neuromuscular, a dieta deve ainda mais ser restritiva em termos de energia (caloria), mas sempre garantindo a qualidade em termos de aporte de nutrientes. Para isso, seguir as recomendações propostas pelos guias alimentares e pela pirâmide, detalhada no item 2 desse material, pode ser um facilitador para o cumprimento dessa meta.

Neuropatia periférica e dor neuropática

As neuropatias periféricas são distúrbios que incluem disfunções sensitivo-motoras e qua-dros de dor crônica que podem resultar em graves transtornos psiquiátricos, como a ansie-dade e a depressão (BRASIL; PONDÉ, 2009).

A dor neuropática se caracteriza como uma dor proveniente de lesão ou disfunção do sistema nervoso. Essa afecção tem como principal causa o diabetes melito, dor regional complexa, acidente vascular encefálico, lesão medular, esclerose múltipla, neuralgia pós--herpética, neuralgia trigeminal etc. (SCHESTATSKY, 2008).


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Para o tratamento da dor, já que os analgésicos comuns não respondem de forma efi -ciente, os antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes são os mais utilizados. Assim, vale ressaltar que os antidepressivos geralmente causam obstipação intestinal nos pacientes em tratamento (RODRIGUEZ, ROCHA, ZANANDREA, 2004).


O principal objetivo do plano alimentar na prescrição do exercício físico nestes casos é garantir o controle de peso, que só pode ser atingido de maneira satisfatória se associado ao exercício físico. Além disso, assim como nas demais afecções já citadas, e considerando que algumas delas são fatores de risco para a dor neuropática, a mesma conduta nutricional deve ser considerada.

Quando a causa primária dessas afecções é o diabetes melito, faz-se essa a prioridade do tratamento, não apenas na redução de peso (que geralmente está associado a esta doença), mas sobretudo o controle glicêmico. Para isso, jejuns prolongados devem ser evitados e é recomendado que o paciente se alimente por meio de refeições menores, a cada 3 horas.

O paciente diabético deve evitar os jejuns prolongados sobretudo pela queda da glicemia e dos efeitos deletérios que podem ser ocasionados. Além disso, a dieta deve ser rica em fi bras solúveis, que favorecem o controle da glicemia e das dislipidemias, reduzindo a ab-sorção de colesterol e carboidratos no intestino. A dieta também deve ser baixa em gordura saturada, sal e açúcares refi nados. O mais indicado é a ingestão moderada de carboidratos e proteínas, como também baixa em teor de lipídeos (sobretudo saturados e trans) (CUPPARI, 2014, ADA, 2004).

Lombalgia e distúrbios vertebrais

A lombalgia ou dor lombar, é o segundo maior distúrbio doloroso, perdendo apenas para a cefaleia, sendo a causa frequente de morbidade e incapacidade, gerando importante im-pacto social e econômico (HELFENSTEIN JUNIOR; GOLDENFUM; SIENA, 2010).

A prevalência de lombalgia na população em geral é de 50 a 80% (WADDELL, 2004), acometendo mais frequentemente homens acima de 40 anos e mulheres entre 50 e 60 anos (LOPES, 2009).

Além disso, estudo revela que a lombalgia pode ser um importante preditor de depressão e, também por isso, é fundamental a prevenção e o tratamento da dor (CURRIE; WANG, 2004).


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Outro fator que pode estar relacionado a esta enfermidade é a obesidade. A dor crônica relacionada ao excesso de peso já havia sido descrita na literatura e também foi encontra-da por Lake, Power e Cole (2000) na população britânica. Além do IMC, a idade, o sexo, o desequilíbrio muscular, a capacidade de força muscular, as condições socioeconômicas e a presença de outras enfermidades são também fatores de risco (HELFENSTEIN JUNIOR; GOLDENFUM; SIENA, 2010).

A etiologia da doença é multifatorial, mas sabe-se que lombalgia ocupacional é bastante comum e deve ser lembrada de forma importante, não apenas como uma questão médica, mas sobretudo como uma questão socioeconômica, já que afeta a população economica-mente ativa, pode trazer sofrimento ao paciente e seus familiares, acarreta altos custos decorrentes de perda de produtividade, além de encargos médicos, legais e o fato de estar relacionada a quadros de incapacidade laborativa (HELFENSTEIN JUNIOR; GOLDENFUM; SIENA, 2010).

Dentre os diversos tratamentos, a fi sioterapia, o exercício físico, a terapia medicamentosa e a reeducação do paciente como um todo são os que apresentam maior resultado (HEL-FENSTEIN JUNIOR; GOLDENFUM; SIENA, 2010). Vale ressaltar que, para a lombalgia, os an-tidepressivos também podem ser usados como tratamentos efi cazes (BRAZIL et al., 2004), gerando, assim como já citado em outras afecções, obstipação intestinal.

Já os distúrbios vertebrais são afecções relacionadas com desvios da coluna vertebral ou dores associadas a esta parte do corpo. As mais comuns são: cifose, lordose, lombalgia, hérnia de disco, espondilolistese, cervicalgia, osteoporose, entre outras (LOPES, 2009).

No geral, quase todos os distúrbios vertebrais estão relacionados também com o excesso de peso, em especial a hérnia de disco e a lombalgia (SEGURA; LÓPEZ; SOSA, 2012). O diabetes melito também foi um fator de risco associado.


Antes de mais nada a associação do plano alimentar com a dieta deve ser priorizada para garantir o controle do peso. Se classifi cado o IMC acima de 25 Kg/m2, a prioridade é a adequação de peso. Para isso, o plano alimentar deve seguir uma alimentação variada, mo-derada e equilibrada, baseada nos pilares da pirâmide de alimentos e nas demais propostas presentes no item 2.

Vale ressaltar que o diabetes melito também pode ser um fator de risco para os distúrbios vertebrais e deve ser tratado em concomitância com a perda de peso, como já referido no item 2.6.1.


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Segundo alguns estudos, os exercícios físicos se mostraram efi cazes no tratamento da lombalgia crônica e na redução da incapacidade (HELFENSTEIN JUNIOR, GOLDENFUM, SIE-NA, 2010).

Amputação

A amputação tem como principal causa o diabetes melito, sendo pernas e pés os mem-bros mais removidos (GOMES et al., 2004; OLIVEIRA, RADICCHI, 2005; BARAÚNA et al., 2006; ALMEIDA, 2008). É também muito comum aos pacientes amputados a ocorrência de problemas associados, como disfunções intestinais (obstipação e incontinência) e úlcera por pressão, além de alterações importantes de estado nutricional, variando geralmente entre a desnutrição ou obesidade, agravando ainda mais o caso (CARTER, 2009).

As úlceras de pressão, também conhecidas por úlceras de decúbito ou escaras, consistem em lesões teciduais ocasionadas pela compressão prolongada dos tecidos moles associadas a uma diminuição na integridade da pele, causadas principalmente por proeminências ós-seas. Essas lesões, se não tratadas corretamente, podem causar necrose. Além disso, elas constituem um importante problema de saúde pública mundial, visto que seu tratamento é longo e dispendioso, podendo aumentar os casos de morbimortalidade em hospitais e redu-zir a qualidade de vida dos pacientes (SERPA, SANTOS, 2007; OLIVEIRA et al., 2009; SILVA, OLIVEIRA, SILVEIRA, 2009).

O tratamento desta preocupação, que é a maior entre os amputados, consiste basica-mente em cuidados nos curativos, terapia nutricional e, em casos extremos, cirurgia para remoção do tecido morto.


Em relação ao plano nutricional dos amputados, vários estudos sugerem a importância de um aporte nutricional adequado no tratamento e na prevenção das úlceras de pressão. Uma dieta rica em proteínas, antioxidantes (vitaminas A, C e E) e minerais, como cobre, zinco e ferro, parecem funcionar para combatê-las e curá-las. Caso haja necessidade de remoção por meio de cirurgia, o estado nutricional do paciente deve estar adequado. Além disso, alguns estudos sugerem a importância da utilização de suplementos nutricionais como alter-nativa no tratamento, sobretudo ricos em proteínas e aminoácidos (SERPA, SANTOS, 2007; OLIVEIRA et al., 2009; RAFFOUL et al., 2006; SCHOLS, JAGER, 2004; ANHOLT et al., 2010).

O controle de peso e a obstipação intestinal também devem ser tratados como prioridade nesses casos e, assim, o uso de lactobacilos, além das fi bras, faz-se de extrema importância


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para garantir um melhor estado nutricional, otimizando a absorção de nutrientes no nível intestinal.

O diabetes melito, se descompensado, também deve ser tratado de forma prioritária, va-lorizando, para o exercício, o aporte energético e de carboidrato antes do exercício, além de evitar o jejum prolongado.

Osteoporose

A osteoporose é uma doença esquelética que é caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a um risco de fraturas (NIH CONSENSUS CONFE-RENCE, 2001).

Com relação à etiologia e fi siopatologia da doença, sabe-se que qualquer fator que in-terfi ra no mecanismo de remodelação óssea, alterando o equilíbrio entre a reabsorção e a formação, resultante em perda óssea, pode ser um dos responsáveis pelo acometimento dessa afecção. A defi ciência de estrógeno é o principal fator nas mulheres pós-menopausa, já que a diminuição desse hormônio acelera a perda óssea (LOPES, 2009).

Tanto o hormônio paratireoidiano ou paratormônio (PTH) quanto a vitamina D são es-senciais na regulação e manutenção do mecanismo de remodelação óssea. A vitamina D é fundamental para a mineralização da matriz óssea, sendo responsável pela disponibilidade do cálcio (principal substrato para essa etapa), por meio de sua absorção no nível intestinal (LOPES, 2009).

A maior fonte de vitamina D para o organismo é a exposição solar, desencadeando sua síntese na pele. Entretanto, sua ação ainda depende da metabolização de seus precursores no fígado e da atividade deste nos rins (LOPES, 2009).

Vale lembrar que a osteoporose nem sempre é resultado da perda óssea. Existe a pos-sibilidade do indivíduo não atingir seu pico ótimo de massa óssea durante a infância e a adolescência, podendo desenvolver osteoporose, nesse caso, sem a ocorrência acelerada de perda óssea (LOPES, 2009).


Considerando que a formação óssea deve atingir seu estado ótimo na infância e na vida adulta, a dieta nessas etapas da vida são fundamentais. Nesse caso, tanto por meio dos alimentos da dieta como da suplementação oral (quando e se necessária) o cálcio associado à vitamina D são essenciais no crescimento ósseo. As recomendações de cálcio variam entre 500 mg/dia (para crianças de 1 a 3 anos) e 1300 mg (para homens e mulheres de 9 a 18


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anos) (PADOVANI et al., 2006). Estudos indicam que suplementos contendo cálcio e vitami-na D podem reduzir a perda óssea em homens e mulheres acima de 65 anos (LOPES, 2009; BROWN, JOSSE, 2002).

Embora ainda existam questionamentos no meio científi co sobre a quantidade que de fato é absorvida, a fonte preferencial de cálcio é provindo de leite e seus derivados, alimentos fortifi cados com cálcio e suplementos, sendo este o meio mais fácil da quantidade diária ser alcançada (FISHBEIN, 2004).

Vale ressaltar que não basta apenas a ingestão sufi ciente desses micronutrientes, é ne-cessário que sua absorção seja garantida. Assim, a presença de fi tatos e oxalatos na dieta – presentes respectivamente nas frutas e vegetais, cereais e farinhas integrais – são anti-nutrientes que interferem na absorção de cálcio e ferro (KUMAR et al., 2010). Além disso, o excesso da ingestão de sódio, proteínas e diuréticos (não tiazídicos) também aumentam a excreção renal do mineral. As carnes e os alimentos industrializados, além das bebidas a base de cola apresentam grandes quantidades de fosfato, e formam cristais com o cálcio impedindo sua absorção no lúmen intestinal (BROWN, JOSSE, 2002; KUMAR et al., 2010), por isso, principalmente os refrigerantes devem ser evitados.

O álcool, assim como o tabaco constituem fatores de risco para a osteoporose, sendo con-siderados importantes causadores de efeitos deletérios para a massa óssea (LOPES, 2009).

Baseado em todas essas evidências sobre a biodisponibilidade de cálcio e sua interferên-cia na absorção, uma reeducação alimentar e nutricional e mudanças de hábito em geral associados ao exercício são fundamentais para prevenção e tratamento dessa doença.

Osteoartrite

A osteoartrite ou osteoartrose (OA) é a doença mais frequente do sistema musculoesque-lético e sua prevalência é cada vez mais crescente, em virtude do aumento da expectativa de vida da população. É uma das causas mais comuns de absenteísmo ao trabalho consti-tuindo-se em um importante problema de saúde pública. Embora ligada ao envelhecimento, a OA não é uma doença degenerativa. Esta é uma afecção que atinge cerca de 3,5% da população mundial e a incidência é crescente com a idade, podendo alcançar 10% nessa população (LOPES, 2009).

A obesidade é um dos principais fatores de risco para a doença. Indivíduos com o IMC entre 30 e 35 kg/m2 apresentam risco de 4 a 4,8 vezes maior para OA de joelho. No quadril, o risco de desenvolver a doença pode ser duas vezes maior dentre aqueles com sobrepeso


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comparado aos estrófi cos (IMC < 25 Kg/m2), mas isso ainda não está completamente defi -nido na literatura (LOPES, 2009).

O maior impacto funcional decorrente da OA é o comprometimento de articulações que suportam o peso corporal (LOPES, 2009). Por isso, o controle do peso é o principal objetivo do plano alimentar desses pacientes.


Referente à prescrição de exercício físico, estudos apontam que, tanto o exercício aeróbio quanto o exercício resistido parecem ser igualmente efi cientes em relação ao controle da dor e da função articular. Para os pacientes que apresentam OA de joelho, a inclusão de exercí-cio de resistência muscular de membros inferiores produzem melhoria na propriocepção, na dor e na função dos membros (LOPES, 2009).

Com relação ao plano alimentar, o cumprimento das recomendações evidenciadas pelos guias alimentares, juntamente com o controle de peso são essenciais para o sucesso do tratamento.

Assim, para os pacientes obesos, a combinação de dieta e exercícios aeróbios promove benefícios adicionais à saúde cardiovascular e metabólica, bem como na qualidade de vida (BISCHOFF, ROOS, 2003).

Fibromialgia

A fi bromialgia é uma síndrome dolorosa crônica que acomete principalmente o sexo femi-nino (proporção de nove para um), com idade entre 35 e 60 anos e manifesta-se por meio de dor em diversas regiões do corpo, altera o sono, causa rigidez muscular e fadiga crônica (LOPES, 2009).

A etiopatologia da doença é desconhecida e provavelmente multifatorial, mas tem sido as-sociada ao estresse crônico e fatores físicos ou emocionais que são fatores predisponentes, desencadeadores ou perpetuadores da fi bromialgia.

Já é descrito na literatura que pacientes com essa afecção apresentam diminuição dos níveis de serotonina no soro e no líquido cefalorraquidiano. A relação entre a produção de serotonina e a depressão já é conhecida e, além de modular o humor, esse aminoácido pos-sui importante papel nas fases III e IV do sono e no limiar de dor. Nesses pacientes, os níveis de epinefrina também aparecem reduzidos no líquido cefalorraquidiano (LOPES, 2009).


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Embora pareça para os pacientes com fi bromialgia que o exercício poderá ser um dos geradores do aumento da dor, diversos estudos mostram evidências de que a intervenção com ganho de condicionamento aeróbio associado à força muscular não geram piora dos sintomas (ROOKS, 2007; ASSIS et al., 2006) e, mais que isso, os parâmetros de dor podem apresentar melhora, além da melhora do humor e outros parâmetros de qualidade de vida (GOLDENBERG et al., 2005).

Pode também ser incluído no programa de exercícios, além das atividades de força e ae-róbias, suaves e progressivas sessões de alongamento seguidas de relaxamento, incluindo trabalho de conscientização corporal e postural (LOPES, 2009).

Em relação ao plano alimentar, além do controle de peso, fundamental para a melhora de doenças associadas, a dieta pode contribuir muito para o controle das dores. Estudos demonstram que uma dieta vegana ou vegetariana, pode aliviar os sintomas da doenças (KAARTINEN et al., 2000; DONALDSON, SPEIGHT, LOOMIS, 2001; AZAD et al., 2000).

Considerações fi nais

Como verifi cado, diversas dessas afecções estão relacionadas entre si, e, por isso, não devem ser olhadas apenas de forma individual. A prevenção e o tratamento de uma destas pode estar contribuindo para melhora de outras enfermidades associadas concomitante-mente.

Sempre que se trata de perda de peso é importante reafi rmar e orientar o paciente de que o jejum prolongado não deve acontecer, nem durante o dia e nem antes ou após o exercício. Isso é importante devido a crença de que fi car sem se alimentar pode promover a perda de peso, sendo que, na realidade, esta prática é efi ciente apenas para o descontrole glicêmico, sintomas associados, fraqueza e acúmulo de gordura corporal.

Assim, em todas as afecções citadas é importante que o paciente mantenha uma dieta equilibrada, acrescentando carboidratos aproximadamente uma hora antes das sessões de exercício e, após, se alimente de forma que a refeição contenha carboidratos (preferencial-mente provindas de alimentos da base da pirâmide) e proteínas (por exemplo: vitamina de leite com fruta, granola com leite ou iogurte, ou mesmo uma refeição completa).

Outro recurso que é de extrema importância quando se trata de exercício e plano alimen-tar é garantir que o paciente esteja se hidratando corretamente durante todo o dia e sobre-tudo durante o momento do exercício. A recomendação de água diária é de cerca de 2 litros, podendo variar de 30 a 50 ml por quilo de peso por dia, de acordo com a doença acometida


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e da prática do exercício. Geralmente os indivíduos idosos tentem a ingerir menos água do que o recomendado, sobretudo quando apresentam alguma enfermidade.

Foi verifi cado, ainda, que é de extrema importância o cuidado intestinal para garantir a melhora da obstipação, da imunidade e da absorção de nutrientes, conquistados por meio da ingestão de água e o uso associado de pré e probióticos.

Como verifi cado em grande parte das afecções, a perda de peso é um dos fatores mais importantes para a melhora do quadro ou prevenção de dores e outras ocorrências. Isso deve ser realizado de uma forma conjunta, entre o profi ssional que prescreve o exercício e o nutricionista, para que seja mais efi ciente, evitando a recidiva no ganho de peso ou compli-cações associadas. A educação alimentar e nutricional, o exercício com o acompanhamento dos profi ssionais da saúde é o que garante o sucesso de quaisquer tratamentos.

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