Chaån ñoaùn vaø Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hen treû emñieàu trò hen treû em

Chaån ñoaùn vaø Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hen treû emñieàu trò hen treû em

Boä moân Nhi, ÑH Y D

Boä moân Nhi, ÑH Y D

Khi một trẻ bị khò khè cha mẹ thường hỏi:

• - con tôi có bị hen không ?

• - nếu có, tại sao bị hen ?

• - có điều trị khỏi không ?

• - cần dùng thuốc điều trị gì ?

• - làm gì để phòng ngừa?

• - dùng thuốc có tác dụng phụ không ?

Hen laø gì ?

1. Beänh vieâm maõn ñöôøng hoâ haáp

2. Taêng nhaïy caûm PQ vôùi nhöõng yeáu toá kich thích

3. Taéc ngheõn PQ lan toûa→ côn hen

Bình thöôøng

Hen Côn caáp

Yeáu toá nguy cô

GenNhieãm sieâu vi Moâi tröôøng

Hieän töôïng vieâm

Taêng maãn caûmPQ

Heïp ñöôøng daãn khí

Yeáu toá khôûi phaùtKhoùi , di nguyeân ,thôøi tieát, vaän ñoäng

Trieäu chöùngHo, khoø kheø , thôø nhanh, töùc ngöïc

CÔ CHEÁ TRONG ÑÒNH NGHÓA HENCÔ CHEÁ TRONG ÑÒNH NGHÓA HEN

LAØM THEÁ NAØO CHAÅN ÑOAÙN HEN?

Ba böôùc ñeå chaån ñoaùn hen treû em

1.Beänh söû

( medical history)

2. Khaùm laâm saøng(physical examination)

3.Ñaùnh giaù khaùch quan (objectives measurements)

Chöùc naêng hoâ haáp Xeùt nghieäm khaùc

Böôùc 1: BEÄNH SÖÛ

Nghó ñeán hen khi coù tieàn söû taùi ñi taùi laïi:

Ho

Khoø kheø

Thôû nhanh hay thôû noâng

Töùc ngöïc

Nhöõng trieäu chöùng naøy coù theå xaûy ra vaø naëng hôn vaøo ban ñeâm, laøm treû phaûi thöùc giaác

Nhöõng trieäu chöùng naøy xaáu hôn khi:

Nhieãm sieâu vi

Tieáp xuùc khoùi thuoác, muøi naëng

Theå thao

Tieáp xuùc dò nguyeân: buïi nhaø, phaán hoa,

thuù vaät,naám moác, daùn

Thay ñoåi khí haäu

Cuôøi, khoùc

Chaån ñoaùn soùt ( underdiagnosis) beänh hen laø vaán ñeà thöôøng gaëp, ñaëc bieät laø khi treû coù keøm NTHH→ khoâng ñöôïc ñieàu trò thích hôïp

Caân nhaéc chaån ñoaùn hen ôû treû coù chaån ñoaùn laäp ñi laäp laïi:

VPQ dò öùng

VPQ khoø kheø

VPQ daïng hen

Vieâm phoåi taùi phaùt

VTPQ taùi phaùt

Nhöõng nguyeân nhaân ñöôïc che daáu (masqueraders) bôûi chaån ñoaùn hen:Doø khí quaûn thöïc quaûnVascular ringDi vaät ñöôøng thôûBeänh tim baåm sinh coù cao aùp phoåiTraøo ngöôïc daï daøy thöïc quaûnHaïch lao trung thaát, u trung thaátBeänh suy giaûm mieãn dòch ( HIV)Loaïn saûn pheá quaûn phoåi

Nhöõng daáu hieäu vaø trieäu chöùng nghi ngôø khoâng phaûi hen:

Tím khi buù, aên

Noân oùi khi buù, aên

Khoâng taêng caân( failure to thrive)

Khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò hen thích hôïp

Ngoùn tay duøi troáng

Böôùc 2: Khaùm laâm saøng

- Hoäi chöùng taéc ngheõn hoâ haáp döôùi

-Thöïc haønh LS ñaùnh giaù nhanh ñeå xöû trí:

Côn nheï: khoâng hoaëc khoù thôû nheï, SpO2 > 95%

Côn TB: khoù thôû, NT nhanh, ruùt loõm ngöïc, SpO2 91-95%

Côn naëng :ngoài thôû, co keùo UÑC, khoâng aên, buù ñöôïc,SpO2 < 91%

Côn nguy kòch: tím taùi, vaät vaõ, hoân meâ

Böôùc 3: Ñaùnh giaù khaùch quan

-1. Spirometry ( FEV1, FVC, FEV1/ FVC):

Hoäi chöùng taéc ngheõn coù ñaùp öùng vôùi kích thích 2 ( gold standard) FEV1 giảm , FEV1/ FVC < 0,8; sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12% ( hoặc 200ml)

•2.Theo doõi söï thay ñoåi PEF ( peak expiratory flow) trong 1-2 tuaàn khi:Treû coù trieäu chöùng hen nhöng spirometry bình thöôøng

Ñeå ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa beänh vaø höôùng daãn ñieàu trò

PEF laø coâng cuï ñeå theo doõi beänh , giaù trò duøng ñeå chaån ñoaùn thaáp

-Nghiệm pháp không xâm lấn đo lường chỉ số sinh học hiện tượng viêm trên những trẻ khò khè tái phát

-eNO tăng cao ở bệnh nhân hen, tăng trong đợt bệnh cấp, giảm khi điều trị với corticoids đường hít hay uống, montelucast

- eNO giúp chẩn đoán chính xác đến > 80% các trường hợp hen

3..Đo khí NO thở ra ( eNO):

TIÊU CHUẨN CHẦN ĐOÁN HEN

5 tiêu chuẩn :

• Ho, khò khè tái đi tái lại

• Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác

• Có yếu tố nguy cơ hen

• Đáp ứng với thuốc dãn phế quản

• Khám lâm sàng và test chẩn đoán

Laøm theá naøo ñeå ñieàu trò thaønh coâng hen treû em?Laøm theá naøo ñeå ñieàu trò thaønh coâng hen treû em?

Ñaùnh giaù vaø Theo doõi

Ñaùnh giaù vaø Theo doõi

Kieåm soaùt nhöõng yeáu toá laøm hen naëng

Ñieàu trò baèng thuoác

Gíaùo duïc beänh nhaân

BOÁN CHÌA KHOAÙ CÔ BAÛN ÑEÅ ÑIEÀU TRÒ THAØNH COÂNG HEN PQ

1.Ñieàu trò baèng thuoác

Thuoác caét côn

Thuoác ngöøa côn

-SABA ( short acting beta 2 agonist)

-Ipratropium

bromide

-Corticosteroide

uoáng(ngaén ngaøy)

-Theophylline

-Sulfate magne

-ICS ( inhaled corticosteroid)

-LABA ( long acting)

-Leucotriene modifier

-Theophylline phoùng thích chaäm

Anti -IgE

SÔ ÑOÀVÒ TRÍ TAÙC DUÏNG THUOÁC CAÉT CÔN

ADRENORECEPTOR CHOLINERGICRECEPTOR

ADENYLCYCLASE

GUANYLCYCLASE

AMP AMP c DAÕN PQ

CO PQ

GMP C GMP

5’ AMP 5’ GMP

PHOSPhODIESTERASE

XANTHINES

AGONIST

ANTI-CHOLINERGIC

(-)

(-)(+)

Điều trị cắt cơn hen

Các thuốc cắt cơn • SABA ( Short acting ß 2 agonist) : Ventoline

(chích, uống, KD) , Bricanyl ( TDD, uống)

• Anti cholinergic ( Ipratropium bromide): Atrovent, Combivent ( Ipra 500µg+ vento 3mg)

• Magne sulfate

• Theophylline ( chích)

• Corticoides ( chích, uống, KD Pulmicort)

Điều trị cơn

• Dãn phế quản – Tác dụng ngay– Với dụng cụ thích hợp

Buồng hít tự chế

Cách xử trí cơn hen tại nhà

Ho, khoø kheø, thôû meät,

Xòt Salbutamol 100g MDI 2 nhaùt(treû nhoû xòt 4 nhaùt salbutamol 100g MDI +

Babyhaler)moãi 20 phuùt trong 1 giôø ñaàu (neáu chöa caét

côn)

Đáap ứng tốt

-Hết thở mệt - Cắt cơn hen kéo dài 4 giờ

Xịt tiếp Salbutamol 100g MDIMỗi 3 – 4 giờ

Trong 1 – 2 ngàyLiên hệ BS khám bệnhh

Ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn

Côn trung bình

Tieáp tuïc hít salbutamol moãi 1-2 giôø Corticoids uoáng Ñeán BS ngay ngaøy ñoù

Ñaùp öùng xaáuBeù coøn thôû meät

Hít tieáp Salbutamol MDI Keát hôïp hít Ipratropium

Uoáng CorticoidsÑöa beänh nhi ñeán Khoa Caáp cöùu BV

ngay.

Cơn hen

Cơn TB,nặng: Oxy,KD Salbu/ 20ph x 3KD Ipratropium / 20ph x 3Hydrocortisone TMPrednisone

Đáp ứng tốtKd Salbu± Ipratropium /4-6h /24hTiếp tục Prednisone 3-5 ng

Cơn dọa ngưng thơ :oxy,Adrenaline TDD /20ph x 3 KD Salbu/ 20ph x 3KD Ipratropium / 20ph x 3Hydrocortisone TM

Đáp ứng không hoàn toàn, xấuNằm hồi sứcKd Salbu/1h+Ipratropium/4-6h Hydrocortisone TMCân nhắc Aminophyllin, Magnesium

Không cải thiện: đặt NKQ, Thở máy

Kd β2 I II III / 1,2,3 h…..

Anticholinergic

30’I II III / 2,4,6 h

TDD Bricanyl,Adrenaline

I II III

TTM Salbutamol,Xanthines

/1h

Corticoides

Nöôùc ñgiaûi

Hoå trôï h h

hoaëc

Điều trị phòng ngừa

Nhöõng yeáu toá khaùc laøm naëng hen PQ:

Vieâm muõi- vieâm xoang

TNDD-TQ

Dò öùng vôùi thuoác: aspirine, NSAID, sulfites( baûo quaûn traùi caây, thöùc uoángâ), betablockers

Ñieàu trò ñuùng nhöõng tình traïng naøy coù theå giaûm taàn suaát vaø ñoä naëng côn hen

Yếu tố bệnh nguyên của hen dị ứng

• Dị nguyên trong nhà ( bên trong )– Mạt nhà trong bụi nhà

• Ẩm ướt

– Thú nuôi trong nhà

– Cây trong nhà

– Nấm mốc

• Dị nguyên trong không khí (bên ngoài)– Phấn hoa: theo mùa

– Nấm mốc M RAFFARD CIAC HCMV 2010

Hủy bỏHủy bỏ

Tự bảo vệTự bảo vệ

Tránh xaTránh xa

33

MạT NHÀ

2.Kieåm soaùt nhöõng yeáu toá goùp phaàn laøm naëng côn hen

NTHHC, Cuùm

Haïn cheá tieáp xuùc vôùi ngöôøi bò caûm cuùm- Chuûng ngöøa cuùm

Khoùi thuoác

Khoâng huùt thuoác trong nhaø

Buïi nhaø Giaët aùo goái, thuù boâng baèng nöôùc noùng moãi tuaàn

Suùc vaätGiaùn

Khoâng nuoâi trong nhaøLau nhaø, xòt thuoác

Inhaled glucocorticosteroids ( ICS) (beclomethasone, budesonide, fluticasone)

Long-acting inhaled β2-agonists ( LABA) (formoterol, salmeterol) ( > 5t)

Combination: ICS + LABA

Leukotriene modifiers (montelukast (Singulair, Montiget), zafirlukast)

Methylxanthines SR Anti-IgE Cromones

THUỐC NGỪA hen

Lieàu corticoids hít ôû treû em:

Thuoác Lieàu thaáp

Lieàu trung bình

Lieàu cao

Beclomethasone dipropionate

100-400g

400-800g >800g

Budesonide 100-200g

200-400g >400g

Fluticasone 100-200g

200-500g >500g ( GINA 2002)

KHI NÀO CẦN NGỪA hen ?

ÑIEÀU TRÒ DÖÏ PHOØNG BAÈNG THUOÁCÑIEÀU TRÒ DÖÏ PHOØNG BAÈNG THUOÁC

Suyễn khoâng kieåm soaùt Suyễn khoâng kieåm soaùt hoaëchoaëc kieåm soaùt 1 kieåm soaùt 1

phaàn phaàn

Suyeãn dai daúngSuyeãn dai daúng (coù trieäu chöùng 1 laàn / tuaàn (coù trieäu chöùng 1 laàn / tuaàn

hoaëc hôn, côn suyeãn veà ñeâm 2 laàn / thaùng) hoaëc hôn, côn suyeãn veà ñeâm 2 laàn / thaùng)

Suyeãn töøng cônSuyeãn töøng côn, , nhöng coù tieàn caên nhaäp nhöng coù tieàn caên nhaäp

vieän vì côn suyeãn kòch phaùt naëngvieän vì côn suyeãn kòch phaùt naëng

Suyeãn theo muøaSuyeãn theo muøa : : ñieàu trò döï phoøng baét ñieàu trò döï phoøng baét

ñaàu muøa hoaëc khi xuaát hieän trieäu chöùng ñaàu ñaàu muøa hoaëc khi xuaát hieän trieäu chöùng ñaàu

tieân,vaø ngöng khi heát muøa vôùi ñitieân,vaø ngöng khi heát muøa vôùi ñiềều kieän laâm u kieän laâm

saøng oån ñònhsaøng oån ñònh

MÖÙC ÑOÄ KIEÅM SOAÙT HEN

Ñaëc ñieåmKieåm soaùtTaát caû nhöõng ñieåm döôùi ñaây

Kieåm soaùt moät phaàn

Caùc tieâu chí coù theå hieän dieän trong baát

kyø tuaàn naøo

Khoâng kieåm soaùt

Trieäu chöùng ban ngaøy

Khoâng coù (≤ 2/tuaàn)

> 2 laàn/ tuaàn

Xuaát hieän ≥ 3 yeáu toá cuûa Hen

kieåm soaùt moät phaàn

trong baát kỳ tuaàn naøo

Giôùi haïn hoïat ñoäng

Khoâng Coù

Trieäu chöùng ban ñeâm/thöùc

giaácKhoâng Coù

Coù nhu caàu duøng thuoác

caét côn

Khoâng (≤ 2 laàn/tuaàn)

> 2 laàn/tuaàn

Chöùc naêng hoâ haáp

(PEF hay FEV1)Bình thöôøng

<80% döï ñoùan (hay soá toái öu

nhaát cuûa beänh nhaân neáu coù)

Ñôït kòch phaùt Khoâng≥ 1 laàn/naêm 1

laàn/baát cöù tuaàn naøo

GINA 2006. Available from www.ginasthma.comPage 58

PEF: Peak Expiratory Flow ratePEF: Peak Expiratory Flow rateFEV1: Forced Expiratory Volume in 1 secondFEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

3.Ñaùnh giaù vaø theo doõi

-Heïn taùi khaùm:

Hen chöa kiểm soaùt: TKmoãi 2 tuaàn

Kieåm soaùt moät phaàn: TK moãi thaùng

Kieåm soaùt trieät ñeå hen: TK moãi 3 thaùng

-Muïc ñích:

Kieåm tra söï tuaân thuû cheá ñoä ñieàu trò

Taêng giaûm lieàu thuoác khi caàn

Chaám ñieåm theo ACT, CACT

4. Giaùo duïc beänh nhaân

-Toán nhieàu thôøi gian,nhöng giuùp bn tuaân thuû ñieàu tri

Giaùo duïc :

Hen laø gì?

Caùch phoøng traùnh caùc yeáu toá laøm naëng côn hen

Coù hai loaïi thuoác ñieàu trò hen ( caét côn, ngöøa côn)

Caàn bieát ñieàu tri hen bao goàm: ñieàu trò haøng ngaøy vaø ñieàu trò khi coù côn hen ( action plan)

Caùch nhaän bieät caùc daáu hieäu hen trôû naëng vaø caùch töï xöû trí böôùc ñaàu

Giaùo duïc veà kyõ naêng:

Caùch duøng MDI, buoàng ñeäm

Caùch duøng PEF