Njurmedicin ST-läkare Primärvård

31.3.2009

Luleå

Njurmedicin och Primärvård

• NjursviktGFR

• Proteinuri

• Njurmedicin SY <-> Primärvård

• Läkemedel

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Njursvikt?

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

• GRF (glomerulär filtration)

• Kreatinin clearance

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Kreatinin 98 µmol/L

120 kg

42 år

Man

CrCl 147 ml/min

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Kreatinin 98 µmol/L

120 kg

68 år

Man

CrCl 107 ml/min

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Kreatinin 98 µmol/L

48 kg

82 år

Kvinna

CrCl 29,7 ml/min

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

• Mäta t.ex. 51Cr-EDTA, „CROM“24-h- Urin

• Uppskatta/beräknaCockroft Gault, MDRD

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

http:// www.mdrd.com

Modification of Diet in Renal Disease

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Njursvikt?

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Njursvikt?

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Njursvikt?

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Am J Kidney Dis, 2002; 39, Suppl 1: S65

KDOQI

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Markörer:

1. CROM

2. Beräknad ur Serumkreatinin

3. Beräknad ur Cystatin C

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Vad skall man använda?

MDRDCockroft-GaultCystatin C

Njurmedicin och Primärvård

Proteinuri

Diagnostik

1. U-Stix

2. 24-h-Urinsammling

3. Stickprov Albumin/Krea-kvot i urin

Njurmedicin och Primärvård

Proteinuri

U-Stix

+ låga kostnader, enkelt

- opålitligt

Screening för “non-risk“ Patienter

Njurmedicin och Primärvård

Proteinuri

Risk-patienter:- DM- Arteriell Hypertoni- Tidigare njursjukdomar- Familiär- Socialt- m.m.

Njurmedicin och Primärvård

Proteinuri

och...

De som redan har proteinuri!

Njurmedicin och Primärvård

Proteinuri

24-h-Urinsammling

- ofta felsammling

- U-elfores kräver 24-h-urin

Njurmedicin och Primärvård

Proteinuri

Stickprov Albumin/Krea-kvot

- Enkelt: Kan faktiskt göras på varje urinprov

- Bra sätt att mäta förloppet

- Ev. bara albumin

Njurmedicin och Primärvård

Proteinuri

• Fysiologisk albuminuri

• Mikroalbuminuri (30 -300 mg/d)

• Proteinuri

Njurmedicin och Primärvård

Njurmedicin SY

Vem och när skall man remitter?1. Njursvikt GFR 30 - 60 (KDOQI3)2. Proteinuri > 1g/d3. Behandlingsresistent AH4. Mikrohematuri OCH njursvikt/p-uri5. Makrohematuri (evt. urologi)6. Snabbt progress

Njurmedicin och Primärvård

Njurmedicin SY

Vad behövs:

• Lab• BT• LM• ULJ?

Njurmedicin och Primärvård

Njurmedicin SY

• HÖK kommer särkild snart ...• Njurjour finns nu- ring via SY

växeln

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

Renin-Angiotensin-Aldosteron-system (RAAS)

-ACE-Hemmare-Angiotensinreceptorblockerare (ARB/ARA)

-övriga

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

RCP Guideline CKD 2009

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

R41

When implementing blockade of the renin-angiotensin system, start treatment with an ACEinhibitor first then move to an ARB if the ACE inhibitor is not tolerated.

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

R42

Offer ACE inhibitors/ARBs to people with diabetes and ACR more than 2.5 mg/mmol (men) ormore than 3.5 mg/mmol (women) irrespective of the presence of hypertension or CKD stage.

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

R43

Offer ACE inhibitors/ARBs to non-diabetic people with CKD and hypertension and ACR30 mg/mmol or more or urinaryprotein excretion of 0.5 g/24 h or more.

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

R44

Offer ACE inhibitors/ARBs to non-diabetic people with CKD and ACR 70 mg/mmol or more or urinary protein excretion1 g/24 h or more), irrespective of the presence of hypertension or cardiovascular disease.

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

R46

When using ACE inhibitors/ARBs, titrate them to the maximum tolerated therapeutic dosebefore adding a second-line agent.

* tilläg av Spirinolakton EFTER ACEH/ARB

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

Enalapril antihypertensiv behandling: 1+0+0+0Hjärtsvikt eller antiproteinurisk beh:1+0+1+0Måldos 20 till 40 mg

Ramipril: engångsdosLisinopril: engångsdos, mål 20-40

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

ARB

Candesartan (Atacand)Valsartan (Diovan)- bra data för hjärtsviktbehandlingen

Losartan (Cozaar)-sänker urat

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

Hur skall man göra det:

Kreatinin och Kalium 1-2v efter terapistart!

röda flaggor:- kreatininstegring >30%-kalium >5,5 mmol/l

dos dubbleras, evtl. tillägg av HCT

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

Tänk på att miska dos:

- Metformin, ev. sulfonylurea

- Allopurinol

- Digoxin, Sotalol

- antibiotiska LM

- tiazider, nitrofurantoin ej GFR<30

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

NSAID:

oerhört dåligt evidens

- miskar genomblödning och NaCl resortion

- kan vara orsak till interstitiellt nefrit

Njurmedicin och Primärvård

Läkemedel

NSAID:

- undvika kronisk användning vid alla patienter

- monitorisera njurar under kronisk behandlingen

- GFR < 60: klart ökad risk

- CAVE: ACEH eller ARB, dehydratation

Njurmedicin och Primärvård

Njursvikt

Njurmedicin och Primärvård

Take-home-messages

- tänk GFR- albuminuri kvantitativ i riskgruppen- njursjuka har ofta relaterade

sjukdomar (Dm, AH, kärl, ...) som profiterar av tidigt behandling

- kreatinin är inte toxisk, använd RAAS-blockad vid njursjuka!