Noncompaction Kardiomyopathie:Noncompaction Kardiomyopathie:Grundlagen, Diagnostik, Grundlagen, Diagnostik,

VerlaufskontrolleVerlaufskontrolleClaudia StClaudia Stööllbergerllberger

2. Medizinische Abteilung 2. Medizinische Abteilung Krankenanstalt RudolfstiftungKrankenanstalt Rudolfstiftung

Wien Wien -- ÖÖsterreichsterreich

Grundlagen: Grundlagen: HerzHerz--Anatomie beim MenschenAnatomie beim Menschen

Der rechte Ventrikel ist reichlich Der rechte Ventrikel ist reichlich trabekulierttrabekuliert..Der linke Ventrikel ist innen glatt, und bei der Obduktion Der linke Ventrikel ist innen glatt, und bei der Obduktion

finden sich selten > 3 Trabekel.finden sich selten > 3 Trabekel.Wenn > 3 Trabekel vorhanden sind, formiert sich ein Wenn > 3 Trabekel vorhanden sind, formiert sich ein

„„schwammartigesschwammartiges““ Netzwerk mit Netzwerk mit interventrikulinterventrikuläärenrenRezessusRezessus..

Diese AbnormitDiese Abnormitäät findet man t findet man in in dilatiertendilatierten und und nichtnicht--dilatiertendilatierten VentrikelnVentrikeln, , mit und ohne Verdickung des Myokards,mit und ohne Verdickung des Myokards, mit und ohne systolischer Dysfunktion,mit und ohne systolischer Dysfunktion, bei Embryos, Kindern, Erwachsenen und Greisen.bei Embryos, Kindern, Erwachsenen und Greisen.

Grundlagen: Hypothesen zu Grundlagen: Hypothesen zu ÄÄtiologie und Pathogenese Itiologie und Pathogenese I

ÄÄhnlichkeit mit einem Stadium der embryonalen hnlichkeit mit einem Stadium der embryonalen Herzentwicklung (Herzentwicklung („„NoncompactionNoncompaction““).).

Der embryonale Der embryonale KompaktierungsprozessKompaktierungsprozess entwickelt entwickelt sich von der Basis zur Spitze, zeitgleich mit sich von der Basis zur Spitze, zeitgleich mit Einsprossung der KoronargefEinsprossung der Koronargefäßäße.e.

Gegen die embryonale Hypothese spricht:Gegen die embryonale Hypothese spricht: Es gibt gut dokumentierte erworbene FormenEs gibt gut dokumentierte erworbene Formen Keine Assoziation mit KoronaranomalienKeine Assoziation mit Koronaranomalien Bislang bei Menschen kein Nachweis des gestBislang bei Menschen kein Nachweis des gestöörten rten

embryonalen embryonalen KompaktierungsprozessesKompaktierungsprozesses

Einige pathogenetische HypothesenEinige pathogenetische Hypothesen

Kompensatorisches Wachstum bei Kompensatorisches Wachstum bei MyokardschwMyokardschwääche,che,

DissektionDissektion von Myokardzellen,von Myokardzellen, StStöörung der rung der „„gapgap--junctionsjunctions““ im Myokard,im Myokard, Reaktivierung embryonaler GenReaktivierung embryonaler Gen--Programme Programme

durch pathologische Stimuli, durch pathologische Stimuli, ……

ReparaturReparatur--Mechanismus oder Mechanismus oder pathologisches Wachstum?pathologisches Wachstum?

Grundlagen Grundlagen –– Extrakardiale AspekteExtrakardiale Aspekte

Assoziation mit Assoziation mit verschiedenenverschiedenen ChromosomenabnormitChromosomenabnormitääten,ten, Mutationen, die auch bei dilatativer oder Mutationen, die auch bei dilatativer oder

hypertropher Kardiomyopathie gefunden werden,hypertropher Kardiomyopathie gefunden werden, NeuromuskulNeuromuskuläären Erkrankungen,ren Erkrankungen, HHäämatologischen Erkrankungen,matologischen Erkrankungen, Speicherkrankheiten,Speicherkrankheiten,……....

Grundlagen Grundlagen -- NomenklaturNomenklatur

Verschiedene Namen:Verschiedene Namen: PersistierendePersistierende SinusoideSinusoide (Engberding 1984)(Engberding 1984) Noncompaction (Chin 1990)Noncompaction (Chin 1990) Isolierte Isolierte linksventrikullinksventrikuläärere abnorme abnorme TrabekulierungTrabekulierung

(ILVAT) ((ILVAT) (StStööllbergerllberger 1996)1996) SpongySpongy myocardiummyocardium ((WinerWiner 1998)1998) LinksventrikulLinksventrikuläärere Hypertrabekulierung (StHypertrabekulierung (Stööllberger 2002)llberger 2002)

Distinkte Kardiomyopathie oder AbnormitDistinkte Kardiomyopathie oder Abnormitäät, die t, die bei verschiedenen Stbei verschiedenen Stöörungen auftreten kann?rungen auftreten kann?

Diagnostik Diagnostik ––Echokardiographie Echokardiographie -- Kriterien Kriterien

Ratio zwischen TRatio zwischen Täälern (Y) und Gipfeln (X) der lern (Y) und Gipfeln (X) der Trabekel [Chin 1990]Trabekel [Chin 1990]

Zahl und Ort der Trabekel [StZahl und Ort der Trabekel [Stööllberger 1995]llberger 1995] >3 Trabekel >3 Trabekel apikalapikal der Insertion der der Insertion der PapillarmuskelPapillarmuskel ApikalerApikaler 44--Kammerblick Kammerblick

22--schichtiges Myokard mit schichtiges Myokard mit kompaktierterkompaktierter und und nichtnicht--kompaktierterkompaktierter Schicht [Ichida 1999]Schicht [Ichida 1999] ParasternaleParasternale kurze Achsekurze Achse Ratio NC:C >2.3; 2; Ratio NC:C >2.3; 2; …….. Gemessen in der EndGemessen in der End--Systole oder EndSystole oder End--Diastole?Diastole?

Diagnostik Diagnostik ––Probleme bei den EchoProbleme bei den Echo--Kriterien IKriterien I

Zahl der Trabekel: Zahl der Trabekel: Fehlende NormwerteFehlende Normwerte

Frauen/MFrauen/Mäännernner KinderKinder Verschiedene Verschiedene EthnienEthnien

Nur wenige Fallberichte vergleichen Nur wenige Fallberichte vergleichen echokardiographischeechokardiographische und und pathoanatomischepathoanatomischeBefunde.Befunde.

Eine Eine ÜÜberraschung:berraschung:

Diagnostik Diagnostik ––Probleme bei den EchoProbleme bei den Echo--Kriterien IIKriterien II 22--schichtiges Myokard:schichtiges Myokard:

Auch bei Herzgesunden, Hypertonie, Auch bei Herzgesunden, Hypertonie, AortenvitienAortenvitien, , hypertropher Kardiomyopathie [Frischknecht BS, hypertropher Kardiomyopathie [Frischknecht BS, 2005]2005]

Quantifizierung schwierigQuantifizierung schwierig Keine Standards fKeine Standards füür Messpunktr Messpunkt--SetzungSetzung Keine Keine InterobserverInterobserver--undund IntraobserverIntraobserver--VariabilitVariabilitäätsts--

StudienStudien Keine Korrelation der echokardiographischen Keine Korrelation der echokardiographischen

Quantifizierung mit Quantifizierung mit PathoanatomiePathoanatomie!!

Kooperation fKooperation füür das r das ALKKALKK--RegisterRegister

Synthese verschiedener EchoSynthese verschiedener Echo--Kriterien durch Kriterien durch gemeinsame Begutachtung von Fgemeinsame Begutachtung von Fäällen, die fllen, die füürs rs ALKKALKK--RegisterRegister vorgeschlagen wurden.vorgeschlagen wurden. > 3 Trabekel > 3 Trabekel apikalapikal der der PapillarmuskelnPapillarmuskeln in Endin End--DiastoleDiastole 22--lagige Struktur in Endlagige Struktur in End--SystoleSystole PerfundiertPerfundiert vom vom VentrikelVentrikel--CavumCavum ausaus

[Engberding/Gerecke/St[Engberding/Gerecke/Stööllberger, AHA 2010]llberger, AHA 2010] Keine Daten Keine Daten üüber Sensitivitber Sensitivitäät und t und SpezifitSpezifitäätt da keine da keine

Korrelation mit Korrelation mit PathoPatho--AnatomieAnatomie

Noncompaction vorgetNoncompaction vorgetääuscht durchuscht durch

Falsche SehnenfFalsche Sehnenfäädenden Abnorm inserierende Abnorm inserierende PapillarmuskelnPapillarmuskeln ApikaleApikale Form der hypertrophen KMPForm der hypertrophen KMP IntramyokardialesIntramyokardiales HHäämatommatom AbszesseAbszesse MetastasenMetastasen VentrikelthrombenVentrikelthromben……..

Was tun?Was tun? ZusZusäätzliches tzliches bildgebendesbildgebendes Verfahren Verfahren FollowFollow--up Untersuchungenup Untersuchungen

VerlaufskontrolleVerlaufskontrolle

Komplikationen bei NoncompactionKomplikationen bei Noncompaction HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz Arrhythmie/plArrhythmie/plöötzlicher Herztodtzlicher Herztod Arterielle Arterielle ThromboembolieThromboembolie Koinzidenz mit KHKKoinzidenz mit KHK

Klinische, EKG und EchoKlinische, EKG und Echo--Untersuchung von Untersuchung von Verwandten 1. GradesVerwandten 1. Grades

Progression der assoziierten KrankheitenProgression der assoziierten Krankheiten

HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz

Pharmakotherapie und CRT wie bei anderen Pharmakotherapie und CRT wie bei anderen Ursachen der Herzinsuffizienz. Ursachen der Herzinsuffizienz.

Frequenzkontrolle!Frequenzkontrolle! Noncompaction wird nach Rekompensation Noncompaction wird nach Rekompensation

weniger (gesehen?)weniger (gesehen?) Bei Bei ÜÜberlegungen in Richtung HTX: berlegungen in Richtung HTX:

Nebenwirkungen der Nebenwirkungen der immunsuppressivenimmunsuppressivenTherapie berTherapie berüücksichtigen.cksichtigen.

Arrhythmie/plArrhythmie/plöötzlicher Herztodtzlicher Herztod

ICD als SekundICD als Sekundäärprophylaxe nach rprophylaxe nach üüberlebtem berlebtem plplöötzlichen Herztod oder dokumentierter tzlichen Herztod oder dokumentierter ventrikulventrikuläärerrer Tachykardie.Tachykardie.

ICD als PrimICD als Primäärprophylaxe analog zu den rprophylaxe analog zu den Empfehlungen bei dilatativer oder hypertropher Empfehlungen bei dilatativer oder hypertropher Kardiomyopathie.Kardiomyopathie.

In unklaren FIn unklaren Fäällen (llen (z.bz.b. Synkope oder . Synkope oder Berufsrisiko) LoopBerufsrisiko) Loop--Recorder implantieren.Recorder implantieren.

Schlaganfall/EmbolieSchlaganfall/Embolie

Orale Antikoagulation indiziert beiOrale Antikoagulation indiziert bei Stattgehabtem Schlaganfall/Embolie Stattgehabtem Schlaganfall/Embolie Systolischer DysfunktionSystolischer Dysfunktion VorhofflimmernVorhofflimmern

Bei Verdacht auf Vorhofflimmern:Bei Verdacht auf Vorhofflimmern: LoopLoop recorderrecorder

Echokardiographisch (und mit MRI) ist Echokardiographisch (und mit MRI) ist Differenzierung Trabekel/Thromben schwierigDifferenzierung Trabekel/Thromben schwierig

Koinzidenz mit KHKKoinzidenz mit KHK

Koronardiagnostik sobald typische Koronardiagnostik sobald typische Beschwerden auftreten.Beschwerden auftreten.

Keine Besonderheiten bei Keine Besonderheiten bei RevaskularisationRevaskularisation

VerwandtenscreeningVerwandtenscreening Auch bei negativen Befunden zur Auch bei negativen Befunden zur

Achtsamkeit raten, weil Achtsamkeit raten, weil üüber die Entwicklung ber die Entwicklung noch zu wenig bekannt istnoch zu wenig bekannt ist

Assoziierte KrankheitenAssoziierte Krankheiten

Wenn Noncompaction diagnostiziert wird Wenn Noncompaction diagnostiziert wird --nach extrakardialen Krankheiten suchen!nach extrakardialen Krankheiten suchen!

Zuweisung zum Neurologen um nach Zuweisung zum Neurologen um nach neuromuskulneuromuskuläären Erkrankungen zu suchen.ren Erkrankungen zu suchen.

Prognose von Noncompaction wird durch Prognose von Noncompaction wird durch extrakardiale Krankheiten beeinflusst.extrakardiale Krankheiten beeinflusst.

ÜÜberleben von 162 berleben von 162 NoncompactionNoncompaction--PatientenPatientenund neuromuskulund neuromuskulääre Krankheitenre Krankheiten

K-M-Survival by Indication:Neuro-Classification

Analysis time (years)

S(t)

NEUX

0 2 4 6 8 10 12 14

00.

20.

40.

60.

81

Noncompaction: ZusammenfassungNoncompaction: Zusammenfassung

ÄÄtiologie und Pathogenese sind unklar.tiologie und Pathogenese sind unklar. Es gibt angeborene und erworbene Formen.Es gibt angeborene und erworbene Formen. Heterogenes genetisches Profil.Heterogenes genetisches Profil. HHääufig neuromuskulufig neuromuskulääre Erkrankungen.re Erkrankungen. SensitivitSensitivitäät und t und SpezifitSpezifitäätt der diagnostischen Kriterien der diagnostischen Kriterien

sind unbekannt.sind unbekannt. Klinischer Verlauf und Therapie Klinischer Verlauf und Therapie äähnlich wie bei hnlich wie bei

dilatativendilatativen oder hypertrophen Kardiomyopathien.oder hypertrophen Kardiomyopathien. Der Der EchokardiographEchokardiograph kann zur Klkann zur Kläärung der Rrung der Räätsel von tsel von

NoncompactionNoncompaction beitragen.beitragen.

Was der Was der EchokardiographEchokardiograph beitragen kann:beitragen kann:

Diagnosestellung,Diagnosestellung, Vorstellung fVorstellung füür Einschluss ins r Einschluss ins ALKKALKK--RegisterRegister

Auch VerdachtsfAuch Verdachtsfäälle!lle! Prof. Dr. Rolf Prof. Dr. Rolf EngberdingEngberding, ,

rolf.engberding@klinikum.wolfsburg.derolf.engberding@klinikum.wolfsburg.de Dokumentation des morphologischen Verlaufes Dokumentation des morphologischen Verlaufes

durch durch FollowFollow--upup UntersuchungenUntersuchungen FamilienscreeningFamilienscreening Anwesenheit bei Obduktion und Diskussion des Anwesenheit bei Obduktion und Diskussion des

Befundes mit dem Pathologen Befundes mit dem Pathologen

Tu Tu felixfelix AustriaAustria……..

Obduktionen sind in Obduktionen sind in ÖÖsterreich einfacher sterreich einfacher vorzunehmen als im Ausland.vorzunehmen als im Ausland.

Um SensitivitUm Sensitivitäät und t und SpezifitSpezifitäätt der vorgeschlagenen der vorgeschlagenen Kriterien zu untersuchen Kriterien zu untersuchen

planen wir eine prospektiven Studie, planen wir eine prospektiven Studie, die die pathoanatomischepathoanatomische Befunde bei der Obduktion Befunde bei der Obduktion mit Echokardiographien (MRI), die mit Echokardiographien (MRI), die anteante--mortemmortem

registriert worden sind, vergleicht. registriert worden sind, vergleicht.

PathoanatomiePathoanatomie: : Nativ oder fixiert?Nativ oder fixiert?

PathoanatomiePathoanatomie: : LLäängs oder quer schneiden?ngs oder quer schneiden?