ISSN 0235 - 8026

Nr 1 Jaanuar 2007

2

81319

27

313542

49

55

596164

68

UURIMUSEDRoti sääreluu posttraumaatilise reparatsiooni võrdlev elektronmikroskoopiline uurimine kinnise murru, osteotoomia ja perforatsiooni korral P. Hussar, Ü. Hussar, T. Sato, I. Kouji

Noorte naiste tegeliku toitumise seos kehatüüpidega J. Peterson, H. Kaarma, S. Koskel

Eesti elanike fluoriekspositsioon joogivee kaudu E. Indermitte, A. Saava, S. Russak, M. Saag

Transdermaalse rasestumisvastase plaastri EVRA kasutamise kogemus Eestis P. Soplepmann,

H. Karro, M. Parve, L. Tammemäe, I. Saarma, K-L. Vahula

Kassilõhna tekitatud ärevuse mehhanismide käitumuslik ja neurogeneetiline uurimus närilistel. Doktoriväitekirja kokkuvõte T. Areda

ÜLEVAATEDÕnnetunne ja immuunsüsteem Ü. Linnamägi, H. Ainjärv

Arteriaalse hüpertensiooni ravi vanuritel T. Ristimäe, R. Teesalu

Status epilepticus. Kirjanduse ülevaade ja TÜ Kliinikumi neurointensiivravi osakonnas ravitud haigete ravitaktika analüüs S. Seeman

Lihasekrambid L. Puksa, A-E. Kaasik

HAIGUSJUHU KIRJELDUSReumatoidartriidi loomulik kulg R. Kallikorm, R. Müller

MITMESUGUSTArstide täienduskoolitus 2007. aastal. Mida uut? P. Taba

Tartu Ülikooli üldintensiivravi osakond 30-aastane U. Kööbi, R. Talvik, S. Sarapuu

Tarmo Areda – neuroteaduste filosoofiadoktor T. Asser

RAVIJUHENDOsteoporoosi ravijuhend K. Maasalu, A. Märtson, I. Kull, R. Kallikorm, A. Tamm, T. Raud, I. Valter

2

Posttraumaatiline luureparatsioon on vertebraa-tide bioloogias üks omapärasemaid reparatsiooni-viise (1), mis pakub huvi nii traumatoloogidele kui ka morfoloogidele.

Erinevalt teiste mesenhümaalsete kudede kah-justuse järgsest taastumisest tekib luu reparatsiooni käigus nn provisoorne kude ehk kallus (2). Kuigi posttraumaatilist luureparatsiooni ja seda mõju-tavaid tegureid (osteogeenseid, mehaanilisi jt) on põhjalikult uuritud (3, 4), puudub seni kirjan-duses täpsem trauma tüübist lähtuv reparatsiooni osteohistogeneeside võrdlev elektronmikroskoopi-line uuring. Seepärast seati töö eesmärgiks roti sääreluu elektronmikroskoopiline uurimine kinnise murru, osteotoomia ja perforatsiooni esimestel operatsioonijärgsetel nädalatel; osteotoomia ja perfo-ratsiooni katsete puhul lisandusid kontrollrühmadele ka treeningu ja immobilisatsiooni alarühmad.

Materjal ja metoodikaKatsed tehti 72-l isasel Wistari liini rotil kehakaaluga 200–220 g. Katseloomad jaotati kolme rühma: 1) kinnine murd (34 rotti); 2) osteotoomia (15 rotti); 3) perforatsioon (28 rotti). Teine ja kolmas

Roti sääreluu posttraumaatilise reparatsiooni võrdlev elektronmikroskoopiline uurimine kinnise murru, osteotoomia ja perforatsiooni korral

Piret Hussar1,2, Ülo Hussar1, Tetsuji Sato2, Inoue Kouji2 – 1TÜ anatoomia instituut, 2Tsurumi Ülikooli anatoomia kateeder, Yokohama, Jaapan

posttraumaatiline luu reparatsioon, osteotoomia, perforatsioon, luukoe elektronmikroskoopia, osteogenees

Artiklis on tutvustatud tööd, mille eesmärgiks oli uurida elektronmikroskoopiliselt trauma järgset luu paranemist roti sääreluu kinnise murru, osteotoomia ja perforatsiooni esimestel operatsioonijärgsetel nädalatel. Leiti, et kuigi luu paranemise staadiumid on üldjoontes sarnased, sõltub luu reparatsiooni iseloom trauma tüübist (kinnise murru järel indirektne, osteotoomia puhul primaarselt periosteaalne, sekundaarselt endosteaalne ja perforatsiooni järel primaarselt endosteaalne, sekundaarselt periosteaalne ossifikatsioon) ning kahjustuse ulatusest, samuti on treeningul luu reparatsiooni stimuleeriv, immobilisatsioonil aga inhi-beeriv mõju. Tulemused andsid olulist informatsiooni rakusiseste muutuste ja intratsellulaarse substantsi sünteesi kohta erinevate traumade korral.

rühm jagunesid omakorda kaheks: 1) kontrollrüh-mad (vastavalt 9 ja 14 rotti); 2) immobiliseeritud katseloomade rühmad (vastavalt 6 ja 14 rotti). Immobiliseerimiseks eraldati katseloomad kitsas-tesse puuridesse. Katseseeriate lõppedes rotid surmati ketamiini ja diazepaami üledoosiga.

Katseloomade kasutamise ja hooldamise tingimused olid kooskõlastatud Tartu Ülikooli eetika-komiteega (grandi nr 3007 raames).

OperatsioonitehnikaPre- ja postoperatiivne infektsioonide profülaktika toimus ampitsilliiniga – 7,5 mg/kg i/m. Operatsioo-nid teostati aseptilistes tingimustes, anesteesiaks kasutati i/m ketamiini 50 mg/kg ja diazepaami 5 mg/kg.

Katseplaanist lähtudes tehti esimesele katserüh-male kinnine fikseerimata murd sääreluu keskosas, teisele katserühmale osteotoomia läbimõõduga 4 mm 1–2 mm sääreluu epifüsaarjoonest allpool pindluu fiksatsiooniga ja kolmandale katserüh-male bikortikaalne perforatsioon diameetriga 1,3–1,5 mm sääreluu esiküljel diafüüsi ning epi-füüsi vahel.

Eesti Arst 2007; 86 (1): 1–7

UurimusedUurimused

333

TransmissioonelektronmikroskoopiaKoematerjal suurusega 0,5 cm fikseeriti 3% glu -taaraldehüüdi lahuses ja “värviti” 1% osmium tetra-oksiidiga. Eponsisestusele järgnes poolpaksude lõikude (0,7 µm) ja seejärel teemantnoaga eriti õhukeste (90 nm) lõikude lõikamine ultramikrotoom Reichert-J Ultracut’i abil. Poolpaksud lõigud värviti tolui diinsinisega. Elektron mikroskoopiaks kasutati trans-missioonelektronmikroskoopi JEOL JEM-1200 EX II.

TulemusedKinnise murru puhul oli 4. traumajärgsel päeval murdunud luude otste vahel rohkesti diferentseeru-

mata mesenhümaalset ja fibroosset kude (vt jn 1a). Fibroblastid ja diferentseerumata mesen hümaalsed rakud sünteesisid kollageenkiude ning ekstra-tsellulaar maatriksit (vt jn 1b). 7. traumajärgseks päevaks oli fibroosses koes kollageen kiudude hulk veelgi suurenenud (vt jn 2a ja 2b). 14. päeval pärast traumat oli murru kohas näha ka kondrotsüüte – fibroosne kude oli asendunud kondro fibroosse koega. 28. traumajärgsel päeval oli kõhrkoes luulisi saarekesi (osteoidi, osteoblastide, -tsüütide-, -klastidega), kollageeni süntees oli intensiivne (vt jn 3a ja 3b). Kinnise murru korral toimub indi-rektne/sekundaarne osteo histogenees.

Neljandal traumajärgsel päeval on osteotoomia piirkonnas rohkesti fibroblaste, makrofaage ja lümfotsüüte (vt jn 4a ja 4b). Võrreldes kontroll-rühmaga on immobiliseeritud katseloomadel traumatiseeritud rakuvaheaines vähem fibroblaste

Joonis 1a. Kinnine murd. 4. traumajärgne päev. Mesen-hümaalne kude vohamas murdunud luuotste vahele. Toluidiinsinine. Mõõtkava: 200 µm.

Joonis 2a. Kinnine murd. 7. traumajärgne päev. Fibroosne kude ühendamas traumatiseeritud luude otsi. Toluidiinsinine. Mõõtkava: 200 µm.

Joonis 1b. Kinnine murd. 4. traumajärgne päev. Diferentsee-rumata mesenhümaalsed rakud sünteesimas kollageenkiude. Suurendus 20 000 x.

Joonis 2b. Kinnine murd. 7. traumajärgne päev. Kollageen-I sünteesitud diferentseerumata mesenhümaalsete rakkude poolt. Suurendus 5000 x.

Uurimused

4

ja kollageenkiude (vt jn 5a ja 5b). Esimese postoperatiivse nädala lõpul on fibroosne kude asendunud kondrofibroosse koega mõlemas ala-rühmas (vt jn 6a ja 6b), kuid immobiliseeritud rottidel on kõhrkoe osakaal väiksem (vt jn 7a ja 7b). Osteotoomiajärgne luureparatsioon sarnaneb embrüohistogeneesiga (primaarne periosteaalne, sekundaarne endosteaalne ossifikatsioon).

Sääreluu bikortikaalse perforatsiooni järel täida-vad esimese nelja päeva jooksul perforatsiooni paiga fibroblastid ja diferentseerumata mesenhümaalsed rakud. Endosteaalses traumapiirkonnas ei esine kõhrerakke, samal ajal kui periosteaalne piirkond

täitub esimese perforatsiooni järgse nädala lõpuks kondrofibroosse koega (vt jn 8a). Kollageenkiudude süntees on kontrollrühmas intensiivsem kui immo-biliseeritud katseloomade rühmas (vt jn 8b ja 8c). Perforatsioonijärgne ossifikatsioon on vastupidi osteotoomiajärgsele luustumisele primaarselt endosteaalne ja sekundaarselt periosteaalne.

AruteluPosttraumaatilise sääreluu reparatsiooni puhul säilita-vad mesenhümaalsed koed suure regeneratsiooni- ja morfoadaptatsioonivõime, kuid reparatsiooni kiirus sõltub trauma tüübist, olles kiireim perforatsiooni järel ning aeglaseim pärast kinnist murdu.

Sarnaselt varem avaldatud kirjandusega (1, 5, 6) on eri liiki traumade järgsel luu reparatsioonil kind-lad, üksteisele järgnevad paranemise staadiumid

Joonis 3a. Kinnine murd. 28. traumajärgne päev. Luulised saarekesed kõhrkoes. Toluidiinsinine. Mõõtkava: 200 µm.

Joonis 4a. Osteotoomia. 4. traumajärgne päev. Diferentsee-rumata mesenhümaalsed rakud ja fibroblastid resektsiooni piirkonnas. Toluidiinsinine. Mõõtkava: 200 µm.

Joonis 3b. Kinnine murd. 28. traumajärgne päev. Osteotsüüdid ja kollageen-I. Suurendus 5000 x.

Joonis 4b. Osteotoomia. 4. traumajärgne päev. Fibroblastid ja diferentseerumata mesenhümaalsed rakud ümbritsemas apoptootilist rakku (kondenseerunud kormatiiniga). Suu-rendus 5000 x.

Uurimused

555

Joonis 5a. Osteotoomia. 4. traumajärgne päev, immobiliseeritud rühm. Trauma piirkonnas väiksem fibroblastide hulk kui kont-rollrühmas (vrd jn 7a). Toluidiinsinine. Mõõtkava: 200 µm.

Joonis 6a. Osteotoomia. 7. traumajärgne päev. Kondrofibroosne kude täitmas resektsiooni ala. Toluidiinsinine. Mõõtkava: 200 µm.

Joonis 7a. Osteotoomia. 7. traumajärgne päev, immo-biliseeritud rühm. Toluidiinsinine. Mõõtkava: 100 µm.

Joonis 5b. Osteotoomia. 4. traumajärgne päev, immo-biliseeritud rühm. Diferentseerumata mesenhümaalsed rakud. Suurendus 15 000 x.

Joonis 6b. Osteotoomia. 7. traumajärgne päev. Kondrotsüüdid sünteesimas kollageenkiude. Suurendus 3000 x.

Joonis 7b. Osteotoomia. 7. traumajärgne päev, immo-biliseeritud rühm. Küpsed kondrotsüüdid. Suurendus 15 000 x.

Uurimused

6

Joonis 8a. Perforatsioon. 4. traumajärgne päev, immobiliseeritud rühm. Diferentseerumata mesenhümaalsed rakud perforat-siooni endosteaalses piirkonnas ühel ajal kondrofibroosse koega periosteaalses piirkonnas. Toluidiinsinine. Mõõtkava: 200 µm.

(põletik, fibroosne, kondrofibroosne kallus jne), kuid käesoleva katsega näitasime, et nende staadiumite kestuse ja iseloomu puhul on määravaks trauma tüüp. Kui kinnise murru järel on esimese nädala lõpuks murru kohas näha vaid fibroosset kallust, siis osteotoomia järel täidab samal ajal reparatsiooni paika kondrofibroosne kude.

Luu reparatsiooni mõjutavad mitmesugused mehaanilised, keemilised, endokriinsed jt tegu rid (7–9). Katsetes mõjutati luu reparatsiooni treenin-guga (ujumine) ja katseloomade immobiliseerimise teel. Leidsime, et treening stimuleerib ning immo-biliseerimine vähendab märgatavalt reparatsiooni kiirust (kollageeni sünteesi intensiivsuse langus, kondrofibroosse kalluse hilisem moodustumine jt).

Operatsioonide järel on täheldatud erine vaid luu paranemise tüüpe (10). Elektronmikroskoopilise uuringuga kinnitasime varasemate, peamiselt histoloo-giliste, histomorfomeetriliste ja immuunhistokeemiliste, katsete tulemusi (11), et luu reparatsiooni iseloom sõltub trauma tüübist, olles kinnise murru järel indi-rektne, osteotoomia puhul primaarselt periosteaalne, sekundaarselt endosteaalne ning perforatsiooni järel primaarselt endosteaalne, sekundaarselt periosteaalne.

KokkuvõteLuu reparatsiooni võrdlev elektronmikroskoopiline uuring tehti roti sääreluu kinnise murru, osteotoomia

ja perforatsiooni esimestel operatsioonijärgsetel nädalatel. Osteotoomia ja perforatsiooni katsete puhul jaotati katseloomad kontrolli, treeningu ja immobilisatsiooni alarühmadeks.

Leidsime, et kuigi posttraumaatilisel luu repa-ratsioonil on üldjoontes sarnased paranemise staadiumid, sõltub luu reparatsiooni iseloom trauma tüübist (kinnise murru järel indirektne, osteotoomia puhul primaarselt periosteaalne, sekundaarselt endosteaalne ning perforatsiooni järel primaarselt endosteaalne, sekundaarselt periosteaalne ossifikatsioon) ja kahjustuse ula-tusest, põhjustades erinevates katserühmades spetsiifilisi reparatsiooni erinevusi (treeningul on luu reparatsiooni stimuleeriv, immobilisatsioonil inhibeeriv mõju).

Joonis 8b. Perforatsioon. 7. traumajärgne päev. Diferent-seerumata mesenhümaalsed rakud aktiivselt sünteesimas kollageen-I endosteaalses piirkonnas. Suurendus 4000 x.

Joonis 8c. Perforatsioon. 7. traumajärgne päev, immo-biliseeritud rühm. Diferentseerumata mesenhümaalsed rakud nõrgalt sünteesimas kollageen-I endosteaalses piirkonnas. Suurendus 5000 x.

Uurimused

777

Aim. Comparative electronmicroscopic study of bone repair after internal fracture, osteotomy and perforation was performed. The study focused on tibia repair during the first post-traumatic weeks.

Subjects and methods. Altogether 72 male Wistar rats (200–220 g), subdivided in the case of osteotomy and perforation into the control, training (swimming) and immobilization groups, were involved in the experiments.

Results. Although the stages of bone repair were in general similar in all groups, the repair process was dependent on the mode and degree of injury, thus being different in the experimental

SummaryComparative electronmicroscopic study of bone repair after internal fracture, osteotomy and perforation

groups (with indirect ossification after internal fracture; primary periosteal, secondary endosteal ossification after osteotomy and primary endosteal, secondary periosteal ossification after perforation). Training had a stimulating and immobilization – inhibiting influence on bone repair.

Conclusion. The results gave information about intracellular changes and intercellular matrix synthesis (formation of the callus and its changes) and confirmed our previous reports on similar post-traumatic bone repair studies where basically routine histology, histomorphometry and immunohistochemistry were used.

piret.hussar@ut.ee

Kirjandus1. Einhorn T. Mechanisms of fracture healing. Hosp Pract

1991;26(1):41–5.2. Cormack DH. Ham’s Histology. Philadelphia:

Lippincott; 1987.3. Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing (Review).

J Bone Joint Surg Am 1995;77(6):940–56.4. Hiltunen A, Vuorio E, Aro HT. A standardized

experimental fracture in the mouse tibia. J Orthop Res 1993;11(2):305–12.

5. Ferguson C, Alpern E, Miclau T, et al. Does adult fracture repair recapitulate embryonic skeletal formation? Mech Dev 1999;87(1–2):57–66.

6. Hall BK. Bone. Vol 5: Fracture repair and regeneration. Boca Raton, Florida: CRC Press; 1992.

7. Schelling SH. Secondary (classical) bone healing (Review). Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1991;6(1):16–20.

8. Meyer U, Wiesmann HP. Bone and cartilage engineering. Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.

9. Ueda M. Tissue engineering. Nagoya: Nagoya University Press; 1999.

10. Goranson H, Patiala H, Linden M, et al. Histology and histomorphometry of bone regeneration after experimental injuries. Ann Chir Gynaecol 1992;81(1):58–65.

11. Hussar P, Piirsoo A, Martson A, et al. Bone healing models in rat tibia after different injuries. Ann Chir Gynaecol 2001;90(4):271–9.

Katsetulemused kinnitasid meie eelnevaid (rutiin)histoloogiliste, histomorfomeetriliste ja immuunhistokeemiliste uuringute tulemusi ning andsid olulist informatsiooni rakusiseste muutuste ja intratsellulaarse substantsi sünteesi kohta erinevate trau-made korral (ajaliselt erinevate kalluse tüüpide teke).

Tänuavaldus. Südamlikud tänud Tsurumi Ülikooli

anatoomia kateedrile, kus Piret Hussar viibis järel -

doktorantuuris 2005.–2006. aastal. Uuringuid on

toetanud Jaapani Teaduse Edendamise Ühing (JSPS) ja

Eesti Teadusfond (grant nr 3007).

Uurimused

8

Toitumisharjumuste uurimine ja nende hinda-mine rahvastiku tervisekäitumise seisukohast on Euroopas muutunud järjest olulisemaks. Euroopa Komisjon on viimastel aastatel korduvalt viidanud liikmesriikide vajadusele töötada välja oma riikli-kud tegevusplaanid tervisearenduse, sealhulgas tervisliku toitumise edendamiseks (1).

Ollakse ühisel seisukohal, et individuaalne toitumine on suurel määral seotud morfo loogilise konstitutsiooni ja sellega seotud ainevahetuslike iseärasustega (2–5) ning seetõttu on nii WHO kui ka Euroopa Komisjon seadnud kindla nõude keha-ehituse andmete kaasamiseks toitumise uurimisel.

Kahjuks pole aga jõutud ühisele seisukohale, missugused on kõige informatiivsemad keha ehitust iseloomustavad kehamõõdud ja kui palju neid peaks olema. On töid, kus piirdutakse ainult KMIga (6), on töid, kus nõutakse pikkust, kaalu, KMI, talje ümbermõõtu, tuharate ümber mõõtu, talje-tuharate ümbermõõtude suhet (7). Mõnes töös rõhutatakse KMI kõrval koguni talje ümbermõõdu kui üksiku iseseisva näitaja tähtsust südamehaiguste ja teiste krooniliste haiguste riskitegurite hulgas (8). On selge, et kehaehituse iseloomustamisel tuleb arvesse võtta ka rahvuslik-rassilisi eripärasid, näiteks eestlaste suhteliselt pikka kasvu Euroopa kontekstis.

Eestis on tänu spetsiaalse kehaehitust uuriva üksuse – füüsilise antropoloogia keskuse – loomi-

Noorte naiste tegeliku toitumise seos kehatüüpidega

Jana Peterson, Helje Kaarma, Säde Koskel – TÜ füüsilise antropoloogia keskus

toitumine, toiduenergia, põhitoitained, antropomeetria, klassifikatsioon

Töös uuriti 17–23aastaste naisüliõpilaste kehatüüpide seost tarbitud põhitoitainete ja toidu energia hulgaga 24 tunni menüüs. Kehatüüpide klassifitseerimiseks kasutati uuritud kontingendi keskmise pikkuse, kaalu ja keskmiste standardhälvete alusel koostatud 5 SD pikkuse-kaalu klassifikatsiooni. Üliõpilased paigutati klassidesse vastavalt nende individuaalsele pikkusele ja kaalule ning nende ülejäänud andmetest arvutati klasside keskmised näitajad toitumisega oluliselt seotud 29 kehamõõdu ning tarbitud valkude, rasvade, süsivesikute ja toidu energia kohta. Kehamassi indeksi (KMI) keskmised väärtused väikeste ja leptomorfide klassides oluliselt ei erinenud. Kokkuvõttes võib väita, et kehaehituse tüpiseerimine toitumise uurimisel ei saa rajaneda ainult KMI-le, vaid kehaehitus peab olema esindatud vähemalt kahemõõtmelises klassifi-katsioonis, kas siis pikkust ja kaalu või pikkust ja KMId kasutades.

sele Tartu Ülikoolis 1993. a ning antropoloogia andmekogule (loodud 1995. a ning aja vahe mikul 1995–2004 finantseerinud Sotsiaalministeerium) olnud võimalik pühenduda keha ehituse kui terviku struktuuri uurimisele ja klassifikatsiooni loomisele, mille abil oleks võimalik süstematiseerida nii pikkus-, laius-, sügavusmõõte, ümbermõõtu kui ka keha koostise näitajaid. Uurimis tulemusena on loodud 5klassiline pikkuse-kaalu klassifikatsioon, mis eristab 5 keha tüüpi: klassikalist püknomorfset, leptomorfset tüüpi ja lisaks 3 tüüpi – väikest, kesk-mist ja suurt tüüpi.

Seda klassifikatsiooni on tunnustatud käesoleva aasta kevadel välja antud uusimas Christoph Raschka spordiantropoloogia käsiraamatus kui uut innovatiivset esildist Tartust, kui uut originaalset Eesti spordiantropoloogia ja konstitutsioonitüüpide klassifikatsiooni (9) ning antud seega heakskiit selle kasutamiseks erinevates valdkondades.

Ülaltoodut arvestades tutvustame lugejatele selle klassifikatsiooni kasutusvõimalusi noorte naiste individuaalse tegeliku toitumise uurimiseks.

Uurimismaterjal ja meetodidUuritavateks oli 131 Tartu Ülikooli esimese ja teise kursuse naisüliõpilast vanuses 17–23 aastat.

Antropomeetrilise uuringu metoodika põhines pikaajalisel uurimistöö kogemusel, mida saadi

Uurimused

Eesti Arst 2007; 86 (1): 8–12

999

esialgu sünnitusabi ja günekoloogia kateedris ning hiljem füüsilise antropoloogia keskuses (10–13). Antropomeetrilised mõõtmised tegi töö esimene autor. Mõõtmisi teostati Martini klassikalisel mee-todil (14). Nahavolte mõõdeti samuti Knussmanni käsiraamatus lk-l 274 toodud metoodika alu-sel (14).

Mõõdeti 32 antropomeetrilist tunnust ja 12 naha-volti. Keha koostist hinnati Rohreri indeksi, KMI, keha tiheduse (15), keha pinna, nahaaluse rasvkoe absoluutse ja relatiivse hulga alusel ning Siri järgi keha üldise relatiivse rasvasisalduse abil. Lisaks arvutati õlavarre ja reie ristlõike pindalad ning nende rasva- ja luulihase osapindade suurused.

Uuritavatel üliõpilastel paluti üles märkida nende 24 tunni menüü ning kasutada ankeedi täitmiseks tavalist tööpäeva.

Statistilise analüüsi tegi töö kolmas autor statistika-magister Säde Koskel, kasutades SAS süsteemi. Alustati kõigi antropomeetriliste tunnuste keskmiste väärtuste ja standard hälvete väljaarvutamisega. Kuna vanusest sõltuvad antropomeetrilised erine-vused olid valdavalt statistiliselt mitteolulised, siis analüüsiti üliõpilasi rühmana. Menüüsid töödeldi Micro-Nutrica programmi (16) abil ning kogutud andmetest arvutati kõige tähtsamad näitajad 24 tunni menüüs: toiduenergia (kcal) ja valkude, rasvade ning süsivesikute sisaldus grammides.

Seejärel korreleeriti kõik kehamõõdud toidu-energia ja põhitoitainete sisaldusega ning leiti, et enamus neist – 29 kehamõõtu – oli seoses vähemalt ühe toitaine sisaldusega menüüs. Seejärel moodus-tati kogu materjali uuritavate tütarlaste keskmise kaalu, pikkuse ja nende standardhälvete alusel esi-algne klassifikatsioon 3 x 3 = 9 SD pikkuse-kaalu klassist. Nendest valiti 3 klassi pikkuse ja kaalu suuruste vastavusega: 1) väike klass – väike pikkus ja väike kaal; 2) keskmine klass – keskmine pikkus ja keskmine kaal; 3) suur klass – suur pikkus ja suur

kaal. Ülejäänud 6 klassi ühendati kaheks pikkuse ja kaalu mittevastavuse klassiks (püknomorfid – suur kaal, väike pikkus; leptomorfid – väike kaal, suur pikkus) (17) (vt tabel 1). Uuritavad paigu-tati klassidesse vastavalt nende individuaalsele kaalule ja pikkusele. Seejärel arvutati kõikide klasside uuritavate jaoks nende toitumisega seotud 29 antropomeetriliste tunnuse keskmised väärtused ning keskmised väärtused nende tarbitud põhitoit-ainete ja toiduenergia kohta. 1.–3. ja 4.–5. klassi erinevusi võrreldi Scheffé testiga (α = 0,05).

TulemusedTabelis 2 on esitatud kõigi 29 kehamõõdu, põhitoit-ainete ja toiduenergia keskmised väärtused pikkuse-kaalu klassides. Mõõdetud antropomeetriliste tun-nuste ja neist arvutatud 12 keha koostise näitajate keskmised väärtused erinevad oluliselt 1.–3. ning 4.–5. klassi vahel. 1.–3. klassi vahel toiduenergia ja valkude, rasvade ja süsivesikute sisaldus esialgu oluliselt ei erinenud, erinevused ilmnesid 4. ja 5. klassis.

Pilt muutus aga täielikult, kui võtsime kasutusele toiduenergia ja põhitoitainete tarbimise näitaja 1 kg kehakaalu kohta. Siin ilmnesid ühesuunalised huvita-vad seadus pärasused nii klassides väike-keskmine-suur kui ka püknomorfidel ja leptomorfidel omavahel.

Ilmnes, et 1.–3. klassis oli nii kalorite kui ka rasvade ja süsivesikute tarbimine kõige suurem väikeste klassis ning vähenes järk-järgult statistiliselt oluliselt suurte klassi suunas. Väga huvitavad olid 4.–5. klassi tulemused. Ilmnes, et nii kalorite hulk kui ka rasvade ja süsivesikute keskmine sisaldus päeva-ses menüüs 1 kg kehakaalu kohta oli leptomorfidel oluliselt suurem võrreldes püknomorfidega.

Kokkuvõte1. Pikkuse-kaalu klassifikatsiooni oma erinevate klassidega (tüüpidega) on ratsionaalne kasutada toitumise uurimisel, sest selle abil on võimalik hinnata tarbitud toiduhulkade erinevusi vastavalt kehatüüpidele.2. Meditsiinilises praktikas ammu tuntud tõsiasi, et leptomorfide toidutarbimine 1 kg kehakaalu kohta

Kaalu klassidKerge Keskmine Raske

Pikkuse klassid

Lühike Väike PüknomorfKeskmine Leptomorf KeskminePikk Suur

Tabel 1. Kehaehitusklassid

Uurimused

10

Tunnused 1. Väiken = 28

2. Keskminen = 23

3. Suurn = 21

Statistiliselt oluline

erinevus

4. Püknomorfn = 25

5. Leptomorfn = 34

Statistiliselt oluline

erinevus

x SD x SD x SD 1–3 x SD x SD 4–5

1. Pikkus (cm) 160,11 2,90 167,46 1.94 175, 53 3,40 + 164,20 4,20 171,29 3,35 +

2. Kaal (kg) 50,95 3,80 60,53 2,85 72,23 4,46 + 64,55 8,69 57,71 3,76 +3. Rindkere ülemine ümber -mõõt (cm)

80,70 2,57 84,77 2,82 89,68 4.21 + 87,62 5,58 83,19 3,15 +

4. Talje ümber-mõõt (cm)

64,96 2,96 69,08 4,86 75,58 4,71 + 73,02 6,71 66,78 2,34 +

5. Vaagnaümber mõõt (cm)

81,42 3,45 86,30 4,29 93,10 4,89 + 90,86 6,96 84,77 3,13 +

6. Tuharate ümber mõõt (cm)

89,61 3,67 96,14 3,14 102,21 4,90 + 99,76 6,18 94,69 3,36 +

7. Taljevolt (cm) 1,11 0,43 1,17 0,39 1,69 0,48 + 1,56 0,53 1,02 0,30 +

8. Suprailiakaal-volt (cm)

1,00 0,37 1,08 0,38 1,42 0,59 + 1,45 0,49 0,90 0,27 +

9. Nabavolt (cm) 0,99 0,30 1,08 0,33 1,51 0,33 + 1,62 0,56 1,10 0,28 +

10. Abaluu volt (cm)

0,99 0,32 1,18 0,44 1,53 0,51 + 1,76 0,75 0,93 0,23 +

11. Reievolt (cm) 2,26 0,73 2,87 0,53 3,11 0,60 + 3,18 0,65 2,36 0,68 +

12. KMI 19,88 1,46 21,59 1,04 23,46 1,79 + 23,90 2,64 19,66 0,94 +

13. Rohreri indeks

1,24 0,1 1,29 0,07 1,34 0,12 + 1,46 0,16 1,15 0,05 +

14. Keha pind (m²)

1,51 0,06 1,68 0,04 1,88 0,052 + 1,703 0,115 1,68 0,06 –

15. Nahaaluserasvkoe mass (kg)

7,26 2,02 9,25 2,07 12,64 2,74 + 12,18 3,68 8,03 1,89 +

16. Relatiivne nahaaluse rasv-koe mass (%)

14,15 3,48 15,23 3,10 17,43 3,32 + 18,63 3,66 13,85 2,84 +

17. Relatiivne rasvamass Siri järgi (%)

16,60 0,19 16,74 0,20 16,90 0,24 + 16,98 0,30 16,58 0,15 +

18. Keha tihe-dus (g/cm³)

1,061 0,000 1,0606 0,000 1,0602 0,000 + 1,0600 0,000 1,0609 0,000 +

19. Õlavarre to-taalne ristlõike -pind (cm²)

47,31 6,47 54,93 4,86 61,34 6,23 + 62,17 11,95 49,64 5,65 +

20. Reie totaalne ristlõikepind (cm²)

231,72 23,86 264,11 25,66 311,71 27,19 + 293,41 44,72 242,48 21,35 +

21. Õlavarre luu-lihase osapind (cm²)

36,63 4,23 41,18 3,20 44,29 4,98 + 43,48 6,19 38,37 4,96 +

22. Õlavarre rasva osapind (cm²)

10,68 3,39 13,75 3,67 17,05 4,25 + 18, 69 6,62 11,27 3,25 +

23. Reie rasva osapind (cm²)

57,13 18,86 76,29 15,56 89,85 18,79 + 88,79 22,50 60,63 17,68 +

24. Energia (kcal) 1608,60 685,88 1699,58 610,11 1568,38 602,47 – 1423,56 543,88 1766,65 562,65 +

25. Valgud (g) 49,94 18,67 57,69 23,21 52,56 25,55 – 49,61 19,64 59,05 22,19 –

26. Rasvad (g) 55,73 32,95 50,64 21,69 53,24 33,30 – 45,90 27,26 66,94 30,84 –

27. Süsivesikud (g)

221, 45 91,25 247,42 105,56 214,44 77,02 – 198,14 79,86 224,91 67,09 –

28. Energia/keha-kaal (kcal/kg)

31,83 19,34 29,72 12,31 21,44 8,24 + 23,72 10,03 30,21 12,80 +

29. Valgud/ kehakaal (g/kg)

0,97 0,34 1,02 0,43 0,71 0,34 – 0,83 0,37 1,00 0,39 –

30. Rasvad/kehakaal (g/kg)

1,09 0,77 0,95 0,49 0,72 0,44 + 0,77 0,48 1,10 0,54 +

31. Süsivesikud/ kehakaal (g/kg)

4,43 2,68 4,13 1,99 2,97 1,11 + 3,30 1,45 3,97 1,25 +

Tabel 2. Antropomeetriliste tunnuste ja 24 tunni menüüs tarbitud toitainete keskmised väärtused pikkuse-kaalu klassides 17–23aastastel naisüliõpilastel

Uurimused

111111

on palju suurem püknomorfidega võrreldes, sai seda klassifikatsiooni kasutades esimest korda ka statistilise tõestuse.3. Seda klassifikatsiooni võib kasutada ka siis, kui tugineda ainult uuritavate pikkusele ja kaalule, s.o ilma täiendavate spetsiaalsete antropomeetriliste mõõtmisteta, sest vastavaid seadus pärasusi oleme rahvusvahelises teaduskirjanduses korduvalt esi-tanud.

4. Ainuüksi KMI kasutamisega ei ole võimalik eristada kehatüüpide erinevat toidu tarbimist. Meie materjalis oli väikese kehatüübi KMI (19,88) pea-aegu niisama suur kui leptomorfide oma (19,66). KMI kirjeldab ainult täidlust, mis võib olla erineva pikkusega inimestel ühe sugune. Kuna kehaehituse klassifikatsioon peab rajanema vähemalt 2 põhi-mõõdule, võiks keha ehitust esindada kas pikkus ja kaal või pikkus ja KMI.

Kirjandus1. Green Paper “Promoting healthy diets and physical

activity: a European dimension for the prevention of overweight, obesity and chronic diseases”. Commission of the European Communities. Brussels; 08.12.2005.

2. Loolaid K, Loolaid V, Kaarma H. Dietary intake and body structure of girls from secondary schools of Tartu. Papers on Anthropology VIII 1999; p. 103–7.

3. Rolland-Cachera MF, Bellisle F, Deheeger M. Nutrional status and food intake in adolescents living in Western Europa. Eur J Clin Nutr 2000;54(Suppl 1):S41–6.

4. Saava M, Abina J, Laane P. Nutrional status and main risk factors for cardiovascular disease in the various ethnic groups of the elderly male population in Tallinn. Papers on Anthropology XIII 2004;214–25.

5. Teesalu S. Toitumine tõhusalt ja individuaalselt igas eas. Tartu: Greif; 2006.

6. Dietary Quidelines for Americans 2005. U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Department of Agriculture; 2005.

7. The National Diet and Nutrition Survey Programme. Adults aged 19 to 64. Anthropometry. Vol 4. London; 2004. p. 15–32.

8. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: WHO Technical Report Series 916; 2003.

Aim. The aim of the study was to establish relationships between the body types of 17–23-year-old female students (n = 131) of the University of Tartu and the amount of main nutrients and food energy in their 24-hour menus.

Methods. In the nutritional study, the students were asked to submit 24-hour menus of a regular working day. To analyse the data, the Micro-Nutrica software and a food composition database were used and the content of food energy (kcal), proteins, fats and carbohydrates (g) in individual 24-hour menus was calculated.

9. Raschka C. Sportanthropologie. Köln: Sportverlag Strauss; 2006. s. 219–220.

10. Peterson J, Saluvere K. Systematisation of anthropometric data of 18-year-old girls by statistical model. Biol Sport 1998;15:105–12.

11. Kaarma H, Veldre G, Stamm R. Regularities of body build structure of Estonian girls and youths. Morphology 2001;120:80–2 (in Russian).

12. Lintsi M, Kaarma H, Saluste L. Systemic changes in body structure of 17–18-year-old schoolboys. Homo 2002;53(2):157–69.

13. Kaarma H, Stamm R, Kasmel J. Body build classification for ordinary schoolgirls (aged 7–18 years) and volleyball girls (aged 13–16 years). Anthrop Anz 2005;63:77–92.

14. Knussmann R. Anthropologie. Handbuch der ver-gleichenden Biologie des Menschen. Band I: Wesen und Methoden der Anthropolgie. Stuttgart/New York: Gustav Fischer Verlag; 1988. s. 139–309.

15. Wilmore JH, Behnke AR. An anthropometric estimation of body density and lean body weight in young women. Amer J Clin Nutr 1970;23:267–74.

16. Micro-Nutrica, Food und Nutrition. Tallinn Technical University: Department of Food Processing; 1997.

17. Kretschmer E. Körperbau und Character (1. Aufl. 1921). Berlin/Göttingen/Heidelberg: Springer Verlag; 1961.

SummaryRelationship between the nutrition of young women (17–23 years of age) and body type

The students were also measured anthropometrically according to the classical method of Martin: altogether 32 body measurements and 12 skinfolds were taken.

The students were classified into different body types according a 5 SD height-weight classification based on mean height and weight and their standard deviation. Five classes were established (small, medium, large, pyknomorph, leptomorph). The students were grouped into classes according to their individual height and weight. Class averages for the other 29 measurements that showed significant correlations with nutrition, and

Uurimused

12

for proteins, fats, carbohydrates and food energy intake were calculated. Statistical analysis was performed using the SAS system.

Results. The analysis revealed statistically significant differences between the classes in all body measurements and intake of carbohydrates, fats and food energy per 1 kg of body weight. The indicators of food intake were the highest for the class of small subjects and decreased towards the medium and large classes. Leptomorphs surpassed considerably pycnomorphs. The average

values of body mass index (BMI) did not differ signifi-cantly between the classes of small and leptomorphous subjects.

Conclusions. Body mass index characterizes only obesity and can not have the same significance for sub-jects of different height. Therefore, in nutritional studies, classification of subjects should not be based solely on BMI but body build should be presented in at least a bivariate classification, using either height and weight, or height and BMI.

antrop@ut.ee

Uurimused

Ajakirja Lancet 27. septembri numbris on antud ulatuslik ülevaade statiinide tõhusust ja ohutust hindavast metaanalüüsist. Varasematest uuringu-test on teada, et erinevad LDL-kolesterooli taset alandavad sekkumised võivad olulisel määral vähendada haigestumust koranaarhaigusesse ja teistesse vaskulaarsetesse haigustesse.

Avaldatud metaanalüüs põhineb kokku 90 056 uuritavaga 14 erineval statiinide randomiseeritud uuringul. Hinnati ravi kliinilist tulemuslikkust LDL-kolesterooli sisalduse vähenemise suhtes 1,0 mmol/L võrra. Uuritavaid jälgiti keskmiselt 5 aasta jooksul. Keskmiselt vähenes LDL-kolesterooli sisaldus ühe aasta kohta 0,35–1,77 mmol/L.

Täheldati suremuse vähenemist 12% 1 mmol/L LDL-kolesterooli alanemise kohta kõikide surmapõh-juste osas, mis koronaarsuremuse osas tähendas 19% vähenemist. Statistiliselt oluliselt vähenes müo-kardiinfarkti esinemissagedus, vajadus koronaarse revaskulariseerimise järele ning fataalse ja mitte-fataalse insuldi esinemine. Kokkuvõttes vähenes

Statiinide kasutamise tõhusus ja ohutus

nimetatud tõsiste vaskulaarsete atakkide esinemine 21%. Ei leitud mingeid tõendeid selle kohta, et statiinravi tõttu suureneks vähihaigestumus üldiselt või kindlate paikmete osas.

Uurijad järeldasid, et statiinravi võib ohu-tult vähendada koronaarhaiguse, koronaarse revaskulariseerimise ja insuldi haigestumust viien-diku võrra 1 mmol/L LDL-kolesterooli sisalduse vähenemise juures 5aastase jälgimisperioodi vältel ja seda hoolimata esialgsest lipiidisisaldusest veres. Nad rõhutavad pikaajalise statiinravi ordineerimise vajadust ning LDL-kolesterooli sisalduse olulise vähendamise vajadust kõikidel erinevate kardio- ja tserebrovaskulaarsete haiguste riskirühmadesse kuuluvatel patsientidel.

Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators.

Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment:

prospective meta-analysis of data from 90 056

participants in 14 randomised trials of statinis. Lancet

2005;366:1267–78.

131313

Fluor on organismile vajalik mikroelement ja tema peamiseks allikaks inimesel on joogi vesi. Väikestes kontsentratsioonides toimib fluor kaariest enne-tavalt, kuid suuremate kontsentratsioonide korral areneb hambafluoroos ja võivad avalduda teisedki toksilised toimed (1). Paljudes epidemioloogilistes uuringutes (2, 3), sealhulgas Eestis (4, 5), on saadud usaldusväärsed seosed joogivee fluorisisalduse, hambakaariese ja fluoroosi levimuse vahel.

Vee fluorisisaldus oleneb peamiselt paikkonna geoloogilisest ehitusest ning võib varieeruda suurtes piirides. Eestis kasutatav joogivesi pärineb Narvas ja Tallinnas (suuremas jaos) pinnaveest, teised linnad, alevid ning suuremad maa-asulad saavad oma joogivee sügavatest põhjaveekihtidest ja ülejäänud maaelanikkond pinnalähedasest põhja-veekihist. Tulenevalt regioonist on võimalik joogivett saada mitmest erinevast põhjaveekogumist (6). Vee koostis, sh fluorisisaldus, on kihiti erinev.

Eestis on joogivee fluorisisaldust uuritud 1960. aas-tail. Piirkonniti saadi küllaltki suuri sisaldusi – kuni 6,3 mg/l (7, 8). Viimastel aastakümnetel on vee-varustuses kasutusele võetud sügavamaid põhjavee-kihte, mis on rikkamad mikroelementide (sh fluori) poolest. Rajatud on uusi ja laiendatud olemasolevaid ühisveevärke, ehitatud nüüdisaegseid veepuhastus-jaamu. Nii oli 2003. a kasutusel 1659 puurkaevu, millest aga vee fluorisisaldus oli määratud ainult

Eesti elanike fluoriekspositsioon joogivee kaudu

Ene Indermitte1, Astrid Saava1, Silvia Russak2, Mare Saag2 – 1TÜ tervishoiu instituut, 2TÜ stomatoloogia kliinik

fluor, joogivesi, ekspositsioon, Eesti

Joogivee fluorisisaldus mõjutab eelkõige hammaste tervist, kuid fluoril on ka mitmeid kahjulikke toi-meid. Käesolevas uuringus määrati inimeste joogivee fluorisisaldus üle Eesti. See kõikus suurtes piirides, olenedes veeallikast ja piirkonnast. Esimest korda hinnati elanike joogiveekaudset fluoriekspositsiooni. See on optimaalne vaid 38,1%-l uuringurahvastikust. Fluoriekspositsioon on mittepiisav Narva, enamikul Tallinna ja kolmandikul Tartu linna elanikel, neile lisandub veel 242 000 inimest maakondadest. Neid ohustab hambakaaries. Üle normatiivi fluoriekspositsioon on 42 600 (4,1%) elanikul peamiselt Pärnu-, Lääne-, Rapla- ja Tartumaal. Nad on ohustatud fluori toksilisest toimest. Artiklis on lühidalt käsitletud eri-neva fluoriekspositsiooni ebasoodsa toime ennetamise võimalusi.

119 (7,2%) kaevus (9). See ei ole piisav, et hinnata joogiveest tulenevaid terviseriske ja töötada välja vastavaid ennetusprogramme.

Uuringu eesmärk oli määrata joogivee fluori-sisaldus Eesti erinevates piirkondades, selgitada välja elanike fluoriekspositsioon ning soovitada meetmeid selle optimeerimiseks ja võimalike tervise-riskide ennetamiseks.

Uurimismaterjal ja -meetodid2001. ja 2004. aastal korraldatud uuring hõlmas elanike joogivee fluorisisalduse määramist vähe-malt 100 tarbijaga ühisveevärkide vees üle Eesti. Lähteandmed veevärkide ja veetarbijate arvu kohta saadi Tervisekaitseinspektsiooni andmebaasist JVESI. Kohapeal tutvuti veevärkidega, täpsustati erinevate veeallikate mõjualasid veevärgis, valiti välja veeproovide võtmise kohad ja korrigeeriti veetarbijate arvu. Proovid võeti tarbija juures kraanist (eelistatult lasteasutustest). Kokku uuriti vee varustus tingimusi 47 linnas ja 471 asulas (külakeskuses) ning võeti 735 veeproovi. Fluori-sisaldus määrati SPADNS-meetodil (10) HACH Company kolorimeetriga DR/890, mille tundlikkus ja määramistäpsus vastavad EL joogivee direktiivi (98/83/EÜ) ning Eestis 2002. aastast jõustunud õigusakti “Joogivee kvaliteedi- ja kontrollinõuded ning analüüsimeetodid” nõuetele.

Uurimused

Eesti Arst 2007; 86 (1): 13–17

14

Uuring hõlmas 94% ühisveevärgi veetarbijatest ja 78% elanikkonnast. Fluoriekspositsiooni hinda-miseks jaotati joogivesi kolme rühma:1) ebapiisava fluorisisaldusega vesi – fluori kuni 0,50 mg/l, mis ei rahulda fluori vajadust, ning hambakaariese ennetamiseks on vajalikud profü-laktilised meetmed;2) optimaalse fluorisisaldusega vesi – fluori vees 0,51–1,50 mg/l. Sellise vee pideva tarbimise korral on kõige väiksem risk haigestuda nii hamba-kaariesse kui ka hamba fluoroosi;3) liigse fluorisisaldusega vesi – fluori vees üle

1,50 mg/l. Sellise vee pideval tarbimisel hakkab avalduma fluori toksiline toime (sh hamba-fluoroos).

Andmetöötluseks kasutati programmi SPSS 10.0 for Windows.

TulemusedJoogivee fluorisisaldusFluorisisaldus võetud veeproovides (735) kõikus suurtes piirides: 0,01 kuni 6,95 mg/l (keskmiselt 0,88 ± 0,90 mg/l). Veeproovide jaotus fluori-sisalduse alusel on toodud joonisel 1.

Joonis 1. Veeproovide jaotus fluorisisalduse alusel.

Tabel. Veeproovide jaotus fluorisisalduse alusel maakodades

Maakond Proovide arv Joogivee fluorisisaldusüle piirnormi

>1,5 mg/loptimaalne

0,51–1,50 mg/lalla soovitatava

0,50 mg/l ja vähemarv % arv % arv %

Harjumaa 119 5 4,2 76 63,9 38 31,9Hiiumaa 17 3 17,6 13 76,5 1 5,9Ida-Virumaa 48 0 0,0 27 56,3 21 43,7Jõgevamaa 38 6 15,8 14 36,8 18 47,4Järvamaa 49 9 18,4 17 34,7 23 46,9Läänemaa 29 15 51,7 14 48,3 0 0,0Lääne-Virumaa 65 1 1,5 29 44,6 35 53,8Põlvamaa 31 0 0,0 4 12,9 27 87,1Pärnumaa 63 25 39,7 32 50,8 6 9,5Raplamaa 42 14 33,3 20 47,6 8 19,1Saaremaa 28 6 21,4 16 57,2 6 21,4Tartumaa 73 9 12,3 33 45,2 31 42,5Valgamaa 30 1 3,3 2 6,7 27 90,0Viljandimaa 56 12 21,4 26 46,4 18 32,2Võrumaa 47 0 0,0 0 0,0 47 100,0Kokku Eestis 735 106 14,4 323 44,0 306 41,6

Uurimused

151515

Uuritud proovidest 85,6% vastas fluorisisalduse järgi joogivee kvaliteedi nõuetele (fluorisisaldus kuni 1,5 mg/l). Ülejäänud 14,4% proovides oli fluori üle lubatud piirsisalduse. Seejuures on oluline arvestada, et kuigi valdav osa proovidest vastas kvaliteedinõuetele, oli fluorisisaldus optimaalne (0,51–1,50 mg/l) ainult 44% proovides ning 41,6% proovides jäi see alla soovitatava sisalduse (kuni 0,5 mg/l). Maakonniti oli olukord erinev (vt tabel).

Kõige fluorivaesem oli joogivesi Võru maakon-nas, kus kõigis proovides oli fluori optimaalsest sisaldusest vähem, Põlva ja Valga maakonnas oli selliseid proove vastavalt 87,1 ja 90,0%. Kuni 0,5 mg/l fluorisisaldusega proovide suur osakaal (üle 40%) oli ka Ida-Viru, Lääne-Viru, Jõgeva, Järva ja Tartu maakonnas. Optimaalse fluorisisaldusega veeproove oli suhteliselt rohkem Hiiu, Harju, Saare, Ida-Viru ja Pärnu maakonnas. Kõige sagedamini esines piirkontsentratsiooni ületamisi Läänemaal, kuid ka Pärnu ja Rapla maakonnas oli suhteliselt palju selliseid proove. Suuremad fluorisisaldused saadi Audrus (6,8 mg/l), Põldeotsal (6,95 mg/l), Virtsus (5,6 mg/l), Lihulas (4,1 mg/l) ja Paliveres (4 mg/l).

Elanike fluoriekspositsioonJoogivee fluorisisaldus üksi ei võimalda hinnata elanike fluoriekspositsiooni ning sellega seotud

hambahaiguste ja teiste tervisemõjude riski. Selleks on vaja teada, kui palju elanikke ja millise fluori-sisaldusega vett tarbib.

Summaarselt võetuna tarbib 38,1% uuritutest (400 000 elanikku) optimaalse fluorisisaldusega vett ning 57,8% (607 000 elaniku) joogivesi on fluorivaene. Lubamatult suure fluorisisaldusega vett tarbib 4,1% (42 600 elanikku). Linnades ja maakondades on olukord erinev. Narva inimesed ja enamik Tallinna elanikest (vastavalt 68 000 ja 343 000) joovad fluorivaest vett, mis võetakse vastavalt kas Narva jõest või Ülemiste järvest. Tallinnas saavad optimaalse fluorisisaldusega põhja-vett Nõmme, Hiiu, Pirita ja Merivälja elanikud. Ka neljandik Tartu linna elanikest peab leppima Staa-dioni veehaarde fluorivaese veega, kuid ülejäänute joogivesi (Anne veehaardest ja eraldi olevatest puurkaevudest Aardlas jm) on optimaalse fluori-sisaldusega. Erineva fluorisisaldusega joogivee tarbijate arv maakonniti on toodud joonisel 2.

AruteluJoogivesi ja sellega valmistatud joogid-toidud on inimesele peamiseks fluori allikaks (1). Väikelastel võib fluoritud hambapasta allaneelamine fluori päevaannust suurendada. Käesolevas uuringus on elanike ekspositsiooni fluorile hinnatud joogivee fluori-sisalduse alusel, teisi allikaid ei ole arvesse võetud.

*Vastavalt Tallinna, Tartu ja Narva linna elaniketa

Joonis 2. Elanike erinev fluoriekspositsioon maakonniti.

Uurimused

16

Eesti elanikkond on joogiveega hästi varustatud (ühisveevärgiga hõlmatus 82,9%). Küsimus on selles, kas vesi on igal pool piisavalt kättesaadav ja milline on selle kvaliteet. Palju on väikesi ühis-veevärke, mis teeb raskeks vee kvaliteedi tagamise, parandamise ja kontrolli. Kuni 100 tarbijaga vee-värke on 40%, neist pooled isegi kuni 50 tarbijaga. Üle 10 000 tarbijaga veevärke on ainult 13 (1,1%), kuid need varustavad veega 65,5% elanikkonnast.

Joogivee fluorisisaldus varieerus suurtes piirides ja olenes veeallikast ning paikkonnast. Tallinnas ja Narvas on joogiveeallikaks fluorivaene pinnavesi. Maakondades on olenevalt regioonist veeallikana kasutusel viis põhjaveekihti, mille looduslik fluori-sisaldus on erinev sõltuvalt hüdrogeoloogilistest tingimustest (6, 11). Nii võib ühes ja samas linnas/asulas olla erineva fluorisisaldusega joogivee piir-kondi, kui vesi saadakse erinevatest veekihtidest.

Uurimus näitas, et enamus elanikke (96%) joob vett, milles on fluori lubatud piirides (kuni 1,5 mg/l). Samal ajal on fluoriekspositsioon optimaalne ainult kolmandikul (38%) uuritutest. Neil on teatud kaitse hambakaariese vastu ja samal ajal minimaalne risk haigestuda fluoroosi (12). Ülejäänuid ohus-tab hambakaaries, sest organismis jääb puudu hambaemaili tugevdavast fluorist. Ohustatud on enamik Tallinna ja Narva elanikest, kes saavad oma joogivee pinnaveest. Ka Lõuna-Eestis kasutatav devoni liivakivide põhjavesi on väga fluorivaene. Kaaries on enim levinud hamba haigus Eestis (13). DMFT-indeks oli 12aastastel lastel Lõuna-Eestis kaks korda suurem kui optimaalse fluorisisaldusega joogivee piirkondades – vastavalt 4,6–6,5 ja 2,1 (13, 14). Viimasel ajal ei soovitata joogivee fluorimist riiklikult (1, 15). Väikestes veevärkides oleks seda ka väga kallis ja keeruline teostada. See-tõttu tuleb hamba kaariese ennetamiseks kasutada teisi võimalusi: regulaarne ja tõhus suuhügieen, fluoriidide paikne manustamine, individuaalselt ordineeritud tablettide andmine ning vajaduse

korral toitumistavade muutmine, eriti süsivesikurikka toidu ja näksimise osas (16).

Suhteliselt väikesel osal elanikest (4,1%), pea-miselt Lääne- ja Kesk-Eestis, on veekaudne fluori ekspositsioon liiga suur. Nende fluoririkas joogivesi pärineb vastavalt ordoviitsiumi-siluri ja devoni-siluri veekihtidest (11, 17) ning on eelkõige väikeste vee-värkide probleem. Sellise vee andmine elanikele ei ole lubatud, sest fluori kõrge ekspositsiooni korral võib välja kujuneda hammaste fluoroos, samuti muutused teistes elundites (1, 15).

Fluori eemaldamine joogiveest on raske ja kallis. Eelistada tuleks sobivamaid joogiveeallikaid või segada vett fluorivaesema veega teisest allikast. Igal juhul on vaja elanikke teavitada fluori joogi-veekaudsest ekspositsioonist ja sellega seotud terviseohtudest, et nad ise saaksid neid vähendada. Üheks võimaluseks on sobiva pudelivee kasutamine joogiks ja toiduvalmistamiseks.

KokkuvõteEesti elanike joogiveekaudne fluoriekspositsioon varieerub suurtes piirides ning sõltub veeallikast ja paikkonnast. Inimesi on vaja teavitada fluori eks-positsioonist, et nad vajaduse ja võimaluse korral saaksid ise seda optimeerida või otsida vajalikku abi. Madala fluoriekspositsiooni korral tuleb anda individuaalsed soovitused hambahaiguste enneta-miseks. Joogivee suur fluorisisaldus võib põhjustada tervisehäireid. Väljapääsuks on veeallika asen-damine sobivamaga, erinevate puurkaevude vee segamine või vee defluorimine. Need valikud peab tegema ja ellu viima omavalitsus, kes vastutab ela-nike kvaliteetse joogiveega varustamise eest. Kuna toodud lahendused on väga kulukad ja nõuavad aega, siis nende rakendamiseni tuleks inimestel endil püüda vähendada fluoriekspositsiooni.

Tänuavaldus. Uuringut on rahastanud Eesti Stomatoloogia Selts ja

rahvatervise sihtprogramm (projekt nr 99–56).

Uurimused

171717

Kirjandus1. Indermitte E, Saava A. Fluor joogivees, selle võimali-

kud tervisemõjud. Eesti Arst 2006;85(1):26–31.2. Angelillo IF, Torre I, Nobile CG, et al. Caries and

fluorosis prevalence in communities with different concentrations of fluoride in water. Caries Res 1999;33(2):114–22.

3. Bardsen A, Klock KS, Bjoryatn K. Dental fluorosis among persons exposed to high- and low-fluoride drinking water in western Norway. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27:259–67.

4. Kiik V. Hambakaaries ja vee fluorisisaldus Eestis. Eesti Loodus 1973;9:538–40.

5. Indermitte E, Russak S, Saava A. The contribution of drinking water towards dental fluorosis: a case study in Tartu. Papers of Anthropology 2005;14:97–109.

6. Karise V, Metsur M, Perens R jt. Eesti põhjavee kasutamine ja kaitse. Tallinn: Eesti Põhjaveekomisjon; 2004. lk. 81.

7. Kuik L. Joogivete fluori- ja joodisisaldusest Eesti NSV-s. Kurortoloogilised uurimused 1963;2:39–45.

8. Saava A, Uibo M, Ratnik V. Mikroelementide sisaldus Eesti vees ja nende osa kohalikus patoloogias. Eesti Loodus 1973;10:606–8.

9. Muzõtšin M. Fluoriidide sisaldus Pärnu alamvesikonna elanike joogivees, nende toksilisusest tulenevate tervise-riskide analüüs ja võimalik juhtimine. Magistritöö

Drinking water comes mainly from several groundwater aquifers; only two cities (capital Tallinn and Narva) use surface water as a source of drinking water. Overall access to water supplies is 82.9%.

The aim of the study was to determine fluoride content in drinking water in different regions of Estonia, to assess population exposure to fluoride, to recom-mend measures to optimise it and to prevent possible health risks.

Subjects and methods. Fluoride content in drink-ing water was analysed in 735 samples from the public water supplies of 47 towns and 471 rural settlements in all 15 counties throughout Estonia.

Results. The results indicate that the content of fluo-ride in drinking water ranged from 0.01 to 6.95 mg/l. Concentrations exceeding the permissible limit (1.5 mg/l) were obtained in 14.4% of the samples. A great majority

rahvatervises. Tartu: Tartu Ülikooli tervishoiu instituut; 2003. lk. 75.

10. Standard methods for the examination of water and wastewater. 20th edition. Washington, DC: American Public Health Association; 1998.

11. Karro E, Indermitte E, Saava A, et al. Fluoride occurrence in publicly supplied water in Estonia. Environ Geol 2006;50(3):389–96.

12. Environmental Health Criteria 227: Fluorides. Geneva: WHO; 2002. p. 193.

13. Russak S. Hammaste tervis ja suuõõne hügieen. K. Põlluste (koostaja). Eesti rahva tervis. Tartu; 1998. lk. 38–43.

14. Dragheim E, Petersen PE, Kalo I, et al. Dental caries in schoolchildren of an Estonian and a Danish municipality. Int J Paediatr Dent 2000;10:271–7.

15. Connett P. US National Research Council Subcommittee on fluoride in drinking water. Fluoride 2003;36(4):280–9.

16. Indermitte E, Saava A, Saag M jt. Joogivee fluorisisaldus Eestis, selle tähtsus hambakaariese ja fluoroosi levimuses ning ennetuses. Tartu: Tartu Ülikooli kirjastus; 2005. lk. 96.

17. Karro E, Rosentau A. Fluoride levels in the Siluarian-Ordovician aquifer system of western Estonia. Fluoride 2005;38(4):307–11.

(over 95%) of Estonian population is drinking water with fluoride content below maximum permitted level. Condi-tions are unfavorable for 42 600 (4.1%) inhabitants, first of all in Western Estonia, who consume high-fluo-ride drinking water and are exposed to toxic effects of fluoride. This problem concerns mainly small public water supplies. High-fluoride drinking water originates from Ordovician and Silurian aquifers. Over half of the population (57.8%) consumes low-fluoride drinking water and are deprived of the beneficial effects of fluoride on the teeth through hardening of the enamel and reducing the risk of dental caries.

Conclusion. Fluoride levels in water have to be taken into account when planning and implementing public water supply projects. Preventive measures to reduce adverse health effects associated with different fluoride level in drinking water are discussed.

Ene.Indermitte@ut.ee

SummaryHuman exposure to fluorides via drinking water in Estonia

Uurimused

18

REKLAAM

191919

Hormonaalsed kombineeritud preparaadid on rasedusest hoidumisel maailmas enim kasutatud. Kombineeritud pillid on siiani olnud laialt kasutu-sel, sest arvukad kliinilised uuringud on tõestanud nende ohutust ja tõhusust (1, 2). Igapäevane kindlal kellaajal pilli võtmine võib põhjustada vigu kasutusskeemis (unustamine, eksimine). Sellised vead on miljonite planeerimatute raseduste põh-justajaks maailmas. Kirjanduse andmetel tehakse pillide tarvitamisel vigu 16–47%-l juhtudest (1, 2). USAs on 3,5 miljonit planeerimata rasedust aastas, millest 20% on põhjustatud eksimustest pillide tarvitamisel (3). Seetõttu räägitakse rasestumis-vastasest efektiivsusest eraldi kasutusskeemi ideaal-sel, korrektsel järgimisel ja tavapärasel, võimalike vigadega järgimisel. Ravisoostumuse (compliance) all mõistetakse ühelt poolt arsti tööd ravimi kasutus-juhendi täpsel tutvustamisel patsiendile ja teisalt patsiendipoolset juhendi järgimist. Kasutusjuhendi järgimise all mõeldakse valitud kontratseptiivi korrektset, järjekindlat ja pidevat kasutamist ette-antud juhendi järgi. Ravisoostumust vähendab võimalik kõrvaltoimete ja tüsistuste teke, mis sunnib patsienti ravikuuri katkestama. Et tagada paremat ravisoostumust ja ära hoida soovimatute raseduste teket kontratseptsiooni foonil, hakati otsima uusi teid kombineeritud hormonaalsete preparaatide

Transdermaalse rasestumisvastase plaastri EVRA kasutamise kogemus Eestis

Pille Soplepmann1, Helle Karro1, Maike Parve2, Lee Tammemäe3, Ivo Saarma4, Kadri-Liina Vahula5 – 1TÜ Kliinikumi naistekliinik, 2Lääne-Tallinna Keskhaigla, 3Ida-Tallinna Keskhaigla, 4AS Fertilitas, 5KLV Arstikabinet

EVRA plaaster, transdermaalne kontratseptsioon, ravisoostumus, ravikoostöö

Uuringu eesmärgiks oli koguda andmeid transdermaalse rasestumisvastase plaastri EVRA kasutamise kohta igapäevatingimustes Eestis. Kokku 442 fertiilses eas naisel hinnati meetodi taluvust, kõrval-toimeid, efektiivsust, ravisoostumust, meeldivust ja rahulolu. EVRA kasutamisel ilmnes hea ravisoostumus, hea tsükli- ja rasestumiskontroll ning rahulolu meetodiga. EVRA omadused, mis väärisid kõige enam ära -märkimist patsientide poolt, olid kasutamise mugavus ja lihtsus, nädalane kasutamistsükkel, transdermaalne manustamine ja hea taluvus. Neid omadusi tuleb pidada praktikas meelepärase kontratseptiivi valikul oluliseks.

manustamiseks. Transdermaalne plaaster on selleks üks võimalusi. Publitseeritud kliinilised uuringud, kus on võrreldud EVRA transdermaalset plaastrit pillidega, on tõestanud EVRA plaastri niisama suurt tõhusust, head tsüklikontrolli, ohutust ja patsientide rahulolu meetodiga, kuid sealjuures paremat ravi-soostumust ja mugavamat kasutusskeemi (4–6). Kontratseptiivi kasutamine kord nädalas võrreldes manustamisega kord päevas kindlal kellaajal on patsientide rahulolu ja mugavuse võtmeks. Võrreldes depoopreparaatidega (injektsioonid, implantaadid) on plaastri toime paremini kontrol-litav ning kontratseptiivi ärajätmisel on võimalus kiiremini rasestuda (6).

Uuringu eesmärgiks oli analüüsida trans-dermaalse rasestumisvastase plaastri EVRA puhust ravikuulekust, efektiivsust, ohutust, meeldivust, samuti vahetult EVRA kasutamisele eelnenud rasestumisvas-taste vahendite kasutamist ja nendega rahulolu Eesti naiste hulgas.

Patsiendid ja meetodid11. veebruarist 2004 kuni 10. septembrini 2005 tehti viies Eesti keskuses uuring „Evita“. Osalesid TÜ Kliinikumi naistekliinik (koordinaator Helle Karro, osales 18 arsti), Lääne-Tallinna Keskhaigla (koordinaator Maike Parve, 13 arsti), Ida-Tallinna

Uurimused

Eesti Arst 2007; 86 (1): 19–26

20

Keskhaigla (koordinaator Lee Tammemäe, 11 arsti ), AS Fertilitas (koordinaator Ivo Saarma, 3 arsti) ja KLV Arstikabinet Pärnus (koordinaator Kadri-Liina Vahula, 3 arsti).

Uuringusse kaasati naised, kes pöördusid selle aja jooksul günekoloogilisele vastu võtule ja vas-tasid uuringus osalejatele esitatud kriteeriumidele (fertiilne iga; soov hakata kasutama kombineeritud hormonaalset kontratseptsiooni või asendada seni kasutatud rasestumisvastane meetod uuega; soov mitte rasestuda järgmise kuue kuu jooksul) ning olid uuringutingimustega nõus. Uuringust väljaarvamise kriteeriumiks oli vastu näidustus, sobimatus hormo-naalseks kontratseptsiooniks.

Uuring „Evita“ hõlmas 442 fertiilses eas naist vanuses 17–45 aastat (keskmine vanus 28,4 ± 6,6 aastat). Tegemist oli naistega, kes vajasid/soovisid hormonaalset kontratseptsiooni. Valimis oli naiste keskmine kaal 61,1 ± 9,4 kg; pikkus 167,2 ± 5,6 cm; kehamassi indeks (KMI) 21,8 ± 3,6; keskmine vererõhk 114 ± 9 /69 ± 8 mm Hg. Küsimusele "Kas Te suitsetate?" oli vastanud 97% naistest, neist oli suitsetajaid 28,5% ning mittesuitsetajaid 71,5%.

Patsientidele oli ette nähtud neli arstivisiiti kuue kuu jooksul (6 kontratseptsiooni tsüklit). Esimese visiidi ajal tehti põhjalik günekoloogiline läbivaatus ja anamneesi kogumine, samuti allkirjastati infor-meeritud nõusolek. Patsiendile selgitati preparaadi kasutusskeemi ja väljastati EVRA plaastrid. Teine visiit toimus pärast esimest, kolmas pärast kolman-dat ja neljas pärast kuuendat EVRA kasutustsüklit.

EVRA plaastri kirjeldus ja kasutusskeemEVRA plaastri toimeaineteks on 6 mg norelgestromiini ja 600 µg etinüülöstradiooli. Toime ained vabane-vad 7 päeva jooksul ning ühest plaastrist vabaneb 24 t jooksul 150 µg norelgestromiini ja 20 µg etinüülöstradiooli. Plaastrit kasutatakse järgmiselt: üks plaaster asetatakse nahale 7 päevaks kolmel järjestikusel nädalal, seejärel järgneb üks nädal (7 päeva) ilma plaastrita. Esimene plaaster tuleb asetada nahale menstruatsiooni esimesel päeval. Plaaster tuleb asetada puhtale, kuivale ja karvadeta nahale kas tuharale, kõhule, õlavarre välisküljele või abaluu piirkonda. Iga järgnev plaaster tuleb asetada kas eelmise plaastri vahetusse lähedusse või keha vastaspoolele, ent mitte kunagi täpselt eemaldatud plaastri kohale. Patsiendid võisid pesta, sportida, sh ujuda; plaastri piirkonnas ei või kasutada kreeme, õlisid või muid kosmeetikume.

Uuringu oli kinnitanud TÜ inimuuringute eetika-komitee. Andmed koguti arsti poolt täidetavate struktureeritud ankeetide põhjal, statistiline andme-analüüs tehti firmas Turu-uuringute AS.

TulemusedEVRA kasutamisele eelnenud rasestumis-vastaste vahendite kasutamineEnne EVRA kasutamist oli uuringus osalenute hulgas kõige levinum viimase seksuaal vahekorra ajal kasu-tatud kontratseptsioonimeetod mittehormonaalne (47%), hormonaalset meetodit oli kasutanud 35% ning 18% naistest ei kasutanud mingit rasestumis-vastast vahendit (vt jn 1).

Mittehormonaalse meetodi tarvitajatest kasutas 61% kondoomi, viiendikule (21%) oli paigaldatud emakasisene vahend (ESV), 10% kasutas spermitsiide ja 10% nimetas rasestumisvastase meetodina coitus interruptus`t (vt jn 2).

Suukaudset hormonaalset meetodit kasuta-nud naistest eksis 76% rasestumis vastaste pillide kasutamisel (unustas väga sageli 5%, sageli 13%, vahetevahel 20%, harva 38%). Suukaudse kontratseptsioonimeetodi kasutusskeemi järgis korrektselt vaid 24%, s.t ei unustanud mitte kunagi (naise enda hinnangul). 42% pillitarvitajatest Joonis 1. Viimati (viimase seksuaalvahekorra ajal kasutatud)

rasestumisvastane meetod.

Uurimused

212121

polnud rahul pillide tarvitamise sagedusega (iga-päevane kindlal kellaajal võtmine).

Uuringus analüüsiti rahulolu eelnenud rasestumis-vastase meetodiga. Rahulolijaid mittehormonaalse vahendi puhul oli vähem (38%) kui hormonaalse mee-todi puhul (66%) (vt jn 3). Samas väärib märkimist asjaolu, et 66% hormonaalse meetodi kasutajatest ehk pillitarvitajatest soovis senist meetodit vahetada.

EVRA omaduste hindaminePatsientidel paluti hinnata transdermaalse plaastri EVRA nahal püsivust, nahal kandmise meeldivust ning üldist rahulolu. Vastuste põhjal selgus, et EVRA pikemal kasutamisel suurenes rahulolu kõigi näitajate osas (vt jn 4).

Kehapiirkonna valikEelistatumad plaastri kandmise piirkonnad on kõht ja tuharad. Viimasel visiidil selgus, et 33,9% naistest oli kandnud plaastrit kõhunahal; 32,4% tuharal; 21,6% õla-varre välisküljel; 6,9% abaluu piirkonnas ja 0,3% mujal.

RavisoostumusUuringut alustas 442 patsienti. Pärast esimest kasutuskuud ilmus teisele visiidile 402 patsienti, s.o 90,1% esimesel visiidil käinutest. Neist 89% oli järginud plaastri kasutus juhist eeskirjapäraselt, eksitud oli 3 juhul plaastrivaba perioodi pikkusega, 3 patsienti hilines uue plaastri paigaldamisega, 36 patsienti katkestas kuuri rindade valulikkuse või plaastri ebapiisava nahal püsimise tõttu. Erinevates vanuserühmades oli kasutamise kor-rektsus sarnane: kuni 21-aastastel neidudel 91% ja 31–35 a naistel 85%. Pärast kolmandat kasutus-kuud ilmus kolmandale visiidile 338 naist, s.o 76% alustanutest. Neist oli kasutusskeemi korrektselt järginud 89%. Sellel perioodil oli ravisoostumus kõige parem (94%) üle 36aastastel naistel ning halvim (83%) 26–30aastastel. Eksiti kolmel korral (üks patsient unustas uut plaastri tsüklit alustada, kaks hilines uue plaastri asetamisega nahale), 28 patsienti katkestas kasutamise kaasuvate kõrval-nähtude tõttu.

Viimasele visiidile pärast kuuendat kasutus-kuud ilmus 308 naist, s.o 69% alustanutest. Kasutusskeemi oli korrektselt järginud 90% nais-

Joonis 2. Kasutatud mittehormonaalne vahend.

Joonis 3. Rahulolu senise rasestumisvastase meetodiga üldiselt.

Uurimused

22

test, seejuures kõige paremini kuni 21-aastased naised – ravisoostumus 98% – ning mõnevõrra halvemini 31–35aastased naised (ravisoostumus 83%). Eksimusi oli 3 (üks patsient unustas, kaks hilines uue kasutustsükli alustamisega). Ülejäänud katkestasid kõrvaltoimete tõttu.

Menstruatsioonitsükli kontroll. Vahevere-jooksude esinemineVaheverejookse/veritsusi esines pärast esimest kasutustsüklit 27%-l kasutanutest, pärast kolmandat 12,9%-l ning pärast kuuendat kasutustsüklit 13,2%-l naistest. Pikemaajalisel plaastri kasutamisel vahe-veritsuste tõenäosus vähenes (vt jn 5).

EfektiivsusUuringu vältel rasestus üks patsient esimese EVRA kasutustsükli ajal paigaldamisvea tõttu.

KõrvaltoimedKaebused ja kõrvaltoimed EVRA transdermaalse plaastri kasutamisel olid sarnased teiste kombineeri-tud hormonaalsete rasestumisvastaste preparaatide kasutamisel esinevate kõrvaltoimetega, lisaks esines uuringus osalejatel paikseid naha ärritusnähte plaastri kasutuskohal. Pärast esimest kasutustsüklit

kaebas kõrvaltoimeid 36,8%, pärast kolmandat 22,2% ja pärast kuuendat 12,2% uuritud naistest. Pärast esimest kasutustsüklit esines kergeid või mõõdukaid kaebusi 146 kasutajal, neist sageda-semad olid iiveldus (n = 25), rindade valulikkus (n = 17), peavalu (n = 15), vaheveritsused (n = 9). Pärast kolmandat kasutustsüklit (n = 69) olid kaebused mõnevõrra muutunud, rohkem esines peavalu (n = 14), naha allergilisi reaktsioone (n = 13), vaheveritsusi (n = 13), iiveldust (n = 12), rindade valulikkust (n = 12) ja punetavat löövet ning ville plaastri ümber (n = 12). Pärast kuuendat kasutustsüklit esines kõrvaltoimeid 37 naisel, neist sagedamini sügelust ja punetavat löövet (n = 19), naha allergilisi reaktsioone (n = 16), seega paik-seid nähte manustamis kohal. Üldiste kaebuste nagu rindade valulikkus (n = 11), peavalu (n = 8), kehakaalu tõus (n = 8) osakaal oli vähene, seega olid kaebused enamasti kerged ja mööduvad.

RahuloluKüsimusele ”Kui rahul Te olite EVRAga?” vastas kokku 308 naist. Üldiselt olid hinnangud positiivsed, ainult üks naine andis hinnangu “väga rahulole-matu” kõikidele EVRA omadustele, v.a meetodi usaldusväärsus. EVRA kasutamise viisiga (nahale

Joonis 4. EVRA omaduste hindamine.

Uurimused

232323

asetamine, kandmine) oli rahul 73% ja väga rahul 25% naistest, EVRA kasutamise sagedusega vasta-valt 55% ja 43%, meetodi usaldatavusega 58% ja 40%, taluvusega 66% ja 29% ning kasutamisega üldiselt 66% ja 30% naistest (vt jn 6).

Võrreldes eelnevalt kasutatud rasestumisvastase vahendiga oldi EVRAga tunduvalt rahulolevam 55%-l juhtudest, rahulolevam 39%-l juhtudest. Mitte nii rahulolevad olid 3% naistest ja pigem rahulole-matud 2% naistest. EVRA omadused, mis väärisid kõige enam äramärkimist patsientide poolt, olid kasutamise mugavus ja lihtsus, nädalane kasutus-tsükkel, transdermaalne manustamine, hea taluvus. EVRAga plaanis jätkata 88% uuringu lõpetanutest, ei plaaninud jätkata 36 vastajat, neist 12 soovis rasestuda, 4 soovis ESVd, 8 naist soovis jätkata suukaudse kontratseptsiooniga, 4 otsustas edaspidi

kasutada kondoomi ning 8 naist ei teadnud veel, millist meetodit valida.

Uuringu enneaegse katkestamise põh-jusedUuringu katkestas enneaegselt 127 naist, neist 33% ei ilmunud visiidile ning kontakt nendega kadus. Seetõttu ei saa hinnata, kas jätkati sama meetodi kasutamist või mitte. 11% katkestanud naistest soovis rasestuda, 6%-l oli kadunud vaja-dus kontratseptsiooni järele partneri puudumise tõttu. Uuringu katkestanud naistest 55% (ehk 10% uuringus osalenutest) tõi põhjuseks kõrvaltoimete ilmnemise, millest sagedasemad olid halb nahal püsivus, vaheveritsused, peavalu, iiveldus, keha-kaalu tõus, sügelus, naha allergiline reaktsioon, pikaajaline menses, rindade valulikkus.

Joonis 5. Vaheverejooksude esinemine.

Joonis 6. Rahulolu EVRAga.

Uurimused

24

AruteluRavisoostumuse probleeme kontratseptiivide kasu-tamisel on kirjanduses palju dokumen tee ritud. Rosenbergi uuringu kohaselt unustas 50% naistest ühe tsükli vältel ühe pilli võtmise, 22% unustas kahe või enama pilli õigeaegse võtmise (1). Samas on pillide tarvitamise korrektsus seotud otseselt kontratseptiivse efektiivsusega (4, 7). Ka meie uuringust selgus, et unustamist pillide kasutamisel esines 76%-l naistest, vaid 24% ei eksinud oma hinnangul kasutusskeemi osas kunagi. Unustamine ja eksimine on EVRA kasutamisel vähem tõenäoline, ravisoostumus on parem kui pillikasutajatel ning see oma korda tagab efektiivsuse (4, 6, 8, 9). Uuring „Evita“ Eestis tõestas trans dermaalse plaastri kasuta-misel väga head ravisoostumust: 89–90% naistest oli plaastreid kasutanud korrektselt. Vanuserühmiti uurides selgus, et Eestis eksisid plaastreid kasutades rohkem üle 30aastased naised, üllatavalt korrektne oli kasutamisskeemi järgimine noorte kuni 21aas-taste neidude grupis. Uuring Põhja-Ameerika naiste hulgas näitas, et ravi soostumus EVRA kasutamisel oli seal analoogselt hea, s.o 87,8–91,6% ning see ei sõltunud oluliselt east (5). Pillide kasutamisel oli ravisoostumus halvem ning sõltus oluliselt east: alla 20aastaste hulgas oli see 67,7% ning üle 25aas-taste vanuserühmas 79,8–85,2%, viidates lihtsama ja mugavama meetodi eelistele eriti just noorema -ealiste kasutajate rühmas (5). Uuring USA ja Kanada naiste hulgas näitas ravisoostumust 88,7% EVRA kasutajate hulgas ning 79,2% pillide tarvita-jatel (4). Väga hea ravisoostumus ilmnes Euroopa ja Lõuna-Aafrika naiste hulgas tehtud uuringus, kus plaastrikasutajatel oli see 96,5% ja pillikasutajatel 90,6% (9). Siit saab järeldada, et transdermaalse rasestumis vastase meetodi kasutuselevõtt avardab oluliselt efektiivse kontratseptsiooni võimalusi.

Veritsuste teke on sagedasemaid hormonaalse kontratseptsiooni katkestamise põhjuseid (4, 10). Kirjanduse põhjal tagab EVRA hea tsüklikontrolli, mis tähendab vaheveritsuste vähenemist miinimumini pikaajalisemal kasutusel (6). Veritsuste esinemis -sagedus pillide ja EVRA kasutajatel on samaväärne, rohkem on täheldatavad vaheveritsused kahes esi-

meses kasutustsüklis (4). Ka uuring „Evita“ näitas vaheveritsuste vähenemist pärast kuuendat tsüklit võrreldes EVRA esimeste kasutuskuudega.

Kõrvaltoimed on plaastri kasutamisel sarnased kõrvaltoimetega pillide kasutamisel: iiveldus, pea-valu, pearinglus, rindade pingsus, vaheveritsused. Lisaks esineb paikseid nahareaktsioone, mis on transdermaalse meetodi puhul ootuspärane (9, 11). Uuringute põhjal ongi EVRA kasutamise katkestamise peamisteks põhjusteks lokaalsed nahareaktsioonid, vähem iiveldus, peavalu, düsmenorröa ja rindade düskomfort, kusjuures rindade pingsus on rohkem väljendunud vaid esimeses ja teises kasutamis-tsüklis (4). Urdli jt tehtud uuringus tingisid Euroopa ja LAVi naiste hulgas uuringu katkestamise järgmised põhilised kõrvaltoimed: paiksed nahareaktsioonid, rindade pingsus, peavalu ja iiveldus (9). Uuringus „Evita“ olid katkestamise peamisteks põhjusteks ebarahuldav püsimine nahal ja halb eemaldatavus, vähem vaheveritsused, peavalu ja iiveldus. Kõrval-toimetena oli korduvalt nimetatud naha punetust, sügelust, allergilist reaktsiooni plaastri kohal. See-tõttu peaks patsientidele eriti rõhutama plaastri vahetamisel manustamiskoha muutmise tähtsust, et viia allergiliste reaktsioonide võimalus miinimumini. Kirjanduse põhjal püsib EVRA siiski hästi nahal, on ilmastiku ja erinevate olmetingimuste suhtes kindel (12). Plaastri nahal püsivus on lineaarses sõltuvuses kontratseptiivse efektiivsusega ja määrab paljus ära patsientide rahulolu. Siinkohal väärib rõhutamist õigete paigaldamisvõtete rakendamine (puhas, kos-meetikatoodetega töötlemata nahapiirkond, mitte manustada korduvalt samale kohale). Sarnaselt teiste uuringutega (13) suurenes EVRA kasutajate hinnang nahal püsimise osas kasutustsüklite arvuga, ehk siis mida enam naine õppis plaastrit korrektselt asetama, seda paremad olid tulemused ja rahulolu meetodiga. Audet’ jt tehtud uuringu tulemusena tuli asendada osaliselt (2,8%) või täielikult (1,8%) lahti tulnud plaastreid (4). Üldiselt hinnati uuringus „Evita“ EVRA nahal püsivust, nahal kandmise meel-divust ning üldist rahulolu heaks. EVRA manustamise viisiga oli rahul või väga rahul 98% naistest ning võrreldes eelnevalt kasutatud rasestumisvastase

Uurimused

252525

meetodiga oldi EVRAga tunduvalt rahulolevam 55%-l juhtudest ja rahulolevam 39%-l juhtudest.

Kontratseptiivi manustamine kord nädalas on väga mugav ja sobiv suure protsendi naiste arvates (14). Fakt, et rasestumisvastane plaaster asub nahal diskreetses kohas, aga on nähtav nii kasutajale, meenutades vahetamisvajadust, kui ka partnerile, andes kindlustunde soovimatu raseduse ees, muudab meetodi paljudele vastu võetavaks (5). Uuringus „Evita“ oli EVRA kasutamisega üldiselt

kas väga rahul või rahul suurem osa patsientidest: vastavalt 30% ja 66% naistest.

JäreldusOmades head tsükli- ja rasestumiskontrolli, muga-vust ja rahulolu tarvitamisel koos kasutajate hea ravisoostumusega, on EVRA hea alternatiivne või-malus ka Eesti naistele, valides endale meelepärast kontratseptiivi.

Objective. To collect data about the usage of EVRA – the transdermal contraceptive patch in clinical practice among Estonian women. Data about efficacy (incl cycle control), tolerability, compliance as well as satisfaction among the users were evaluated. Also, satisfaction and compliance

Kirjandus1. Rosenberg MJ, Waugh MS, Burnhill MS. Compliance,

counselling and satisfaction with oral contraceptives: a prospective evaluation. Fam Plann Perspect 1998;30:89–92.

2. Peterson IS, Oakley D, Potter LS, et al. Women`s efforts to prevent pregnancy: consistency of oral contraceptive use. Fam Plann Perspect 1998;30:19–23

3. Rosenberg MJ, Waugh MS. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. Am J Obstet Gynecol 1999;180:276–9.

4. Audet MC, Moreau M, ColtunWD, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive. JAMA 2001;285(18):2347–54.

5. Archer DF, Bigrigg A, Smallwood GH, et al. Assessment of compliance with a weekly contraceptive patch (Ortho EVRA/EVRA) among North American women. Fertil Steril 2002;77(2):27–31.

6. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho EVRA/EVRA transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002:77(Suppl 2):13–8.

7. Trussell J, Kowal D. The essentials of contraception. Efficacy, safety and personal considerations. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, eds. Contraceptive technology. NY: Ardent media; 1998. p.211–47.

8. Creasy GW, Hall N, Shangold GA. Patients adherence with contraceptive patch dosing schedule versus oral contraceptives [abstract]. Obstet Gynecol 2000;95(suppl):60S.

9. Urdl W, Apter D, Alperstein A, et al. Contraceptive efficacy, compliance and beyond: Factors related to satisfaction with once-weekly transdermal compared with oral contraception. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:202–10.

10. Rosenberg MJ, Waugh MS, Meehan TE. Use and misuse of oral contraceptives: risk indicators for poor pill taking and discontinuation. Contraception 1995;51:283–8.

11. Baha M, Sibai MD, Odlind V, et al. A comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra/Evra). Fertil Steril 2002:77(Suppl 2):19–26.

12. Zacur HA, Hedon B, Mansour D, et al. Integrated summary of Ortho EVRA/EVRA contraceptive patch adhesion in varied climates and conditions. Fertil Steril 2002;77(Suppl 2):3–12.

13. Sibai BM, Odlind V, Meador ML, et al. A comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho EVRA/EVRA). Fertil Steril 2002;77(Suppl 2):19–26.

14. Potter LS. Contraceptive compliance and its role in the effectiveness of the metod. In: Cramer JA. Spilker B, eds. Patient compliance in medical practice and clinical trials. NY: Raven Press; 1991. p.195–207.

SummaryExperience of EVRA usage in Estonia

with previously used contraceptive method was recorded.

Methods. The study enrolled 442 women aged 17-45 yrs in five study centres in Estonia. Each EVRA patch was applied for 7 days during 3 consecutive weeks (21 days) followed by 1

Uurimused

26

patch-free week. Six contraceptive cycles were recorded.

Results. High compliance (90%) was observed with EVRA. The compliance rates did not differ significantly between age groups, still the best compliance rates were observed among the youngest (<21 yrs) users. Side effects were similar to oral hormonal contraceptives, in addition local application site reactions were reported. One pregnancy was reported during the study. Satisfaction among users was high and improved throughout the study. Cycle control was good. The risk for spotting or breakthrough bleeding

decreased during prolonged use. The following EVRA parameters were considered particularly important: ease of use, 1-weekly administration, transdermal application and good tolerability. This is of clinical relevance since 76% of oral contraceptive users forget the pill (only 24% have perfect compliance).

Conclusion. EVRA is a valuable contraceptive method providing high compliance rates, contraceptive efficacy, cycle control, ease of use and satisfaction among users, and thereby is an important addition to the selection of contraceptive methods also in Estonia.

pille.soplepmann@kliinikum.ee

Uurimused

Madalat vererõhku peetakse hea tervise näita-jaks, sest neil inimestel on väiksem risk haigestuda südame-veresoonkonnahaigustesse. Viimaste aasta-tel on ilmnenud, et madal vererõhk seostub eakatel inimestel depressiooni ja ärevusega.

Norras korraldatud rahvastiku-uuringus osales 60 799 meest ja naist vanuses 20–89 aastat. Oma terviseuuringu käigus täitsid nad spetsiaal-selt ärevuse ja depressiooni küsimustiku. Ilmnes, et keskmine süstoolne rõhk 115 mm Hg meestel ja 109 mm Hg naistel seostus 1,3kordse riskiga depressioonisümptomite ja 1,2 kordse riskiga äre-vuse sümptomite esinemiseks võrreldes süstoolse rõhu väärtustega 120–150 mm Hg. Samasugune seos ärevuse ja depressiooni esinemisega ilmnes diastoolse vererõhu madalate väärtuste korral

Madal vererõhk soodustab ärevuse ja depressiooni kujunemist

(57–70 mm Hg). Need seosed ilmnesid kõigis earühmades nii meestel kui ka naistel. Kaasnevad haigused, nt angina pectoris, põetud insult või müokardiinfarkt, samuti vererõhku langetavate ravimite kasutamine või ülekaal neid seoseid ei mõjutanud.

Uuring kinnitas madala vererõhu seost ärevuse ja depressiooniga ka neil inimestel, kel ei ilmnenud kardiovaskulaarset haigestumist. Ka sagedasi une-häireid, päevast uimasust ja väsimust seostatakse madala arteriaalse vererõhuga.

Association of low blood pressure with anxiety and

depression: the Nord-Trøndelag Health Study Hindrum

B, Mykletun A, Stordal E, et al. Journal of Epidemiology

and Community Health 2007;61:53–8.

272727

Huvi ärevuse mehhanismide vastu on seotud asja-oluga, et ärevushäired on rahvastikus laialt levinud ning seotud suurenenud haigestumuse ja suremu-sega, aga ka suurte majanduslike kulutustega. Kuni 25%-l inimestest esineb vähemalt korra elu jooksul mingi ärevushäire episood (1, 2). Ärevus on oma olemuselt küll normaalne kogemus, kuid liigne ja patoloogiline (s.o võimaliku ähvardava ohuolu-korraga mitteseotud) ärevus põhjustab tõsiseid kannatusi ning tööga ja igapäevaeluga toimetuleku häirumist (3). Ehkki ärevuse ja teiste emotsioonide mehhanisme on uuritud aastakümneid, basee-rub ärevuse ravi tänapäeval põhiliselt siiski vaid GABAA retseptorkompleksi afiinsust suurendavate bensodiasepiinide ning serotoniini ja noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel. Neil ravimitel on aga olulisi kõrvaltoimeid ning suur väärkasutamise risk. Sellest tingituna on tähtis selgitada uusi moleku-laarseid sihtmärke (toimekohti uutele ravimitele), mis osalevad ärevuse regulatsioonis. Selliseid uuringuid on võimalik teha vaid katseloomadel, rakendades asjakohaseid ärevusemudeleid. Kindlasti on üheks kõige spetsiifilisemaks ja liigiomasemaks mudeliks närilistel kassilõhna poolt esile kutsutud ärevus (4).

Uurimuse põhieesmärgidTöö peamiseks eesmärgiks oligi selgitada uusi molekulaarseid sihtmärke ärevuse regulatsioonis.

Kassilõhna tekitatud ärevuse mehhanismide käitumuslik ja neurogeneetiline uurimus närilistel. Doktoriväitekirja kokkuvõte

Tarmo Areda – TÜ närvikliinik, TÜ füsioloogia instituut, TÜ zooloogia ja hüdrobioloogia instituut

ärevuse molekulaarsed mehhanismid, koletsüstokiniinide osa ärevuse regulatsioonis

Mitmesugused ärevushäired on väga levinud patoloogia, seotud suurenenud haigestumuse ja kulutustega ravile. Tänapäeval kasutatakse ärevushäirete ravis peamiselt bensodiasepiine ning serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid. Neil ravimeil esineb ka olulisi kõrvaltoimeid. Sageli ei ordineerita neid õigetel näidustustel, ka ravitulemused ei vasta tihti ootustele. Uute ja tõhusamate ravimite sünteesimiseks on vaja uusi andmeid, mis molekulaarsel tasemel selgitaksid ärevushäirete väljakujunemise mehhanisme.

Ärevuse esilekutsumiseks katseloomadel kasutati kassilõhna mudelit. Uuringu täpsemad eesmärgid olid järgmised:1. Uurida täpsemalt koletsüstokiniini (CCK) ja endo-geensete opioidide interaktsiooni labori rottidel kassilõhna poolt põhjustatud ärevuse mehhanismis, sealhulgas muutusi morfiini uudistamis aktiivsust suurendavas toimes. Suurem uudistamisaktiivsus peegeldab katse loomadel vähenenud ärevust ja vastupidi.2. Uurida kassilõhna mõju uudistamisaktiivsusele ja CCK-opioidide interaktsioonile erineva ärevus-tasemega emastel hiirtel. Kassilõhna mõju uuriti CCK2 retseptori puudulikkusega hiirtel ja muutmata genoomiga normaalsetel hiirtel. CCK2 retseptori puudulikkusega hiiri kasutati nende vähenenud ärevuse tõttu.3. Leida komplementaarse DNA (cDNA) dife-rentsiaalanalüüsi abil isaste Wistari liini rottide mandelkehas kassilõhna toimel suurenenud eks-pressiooniga geene ja valida neist asjakohased edasisteks uuringuteks. cDNA on pöördtranskriptaasi abil küpsest mRNA-st sünteesitud DNA, genoomse DNAga võrreldes sisaldab cDNA ainult RNAd kodeerivaid alasid. Mandelkeha kasuks otsustati, lähtudes varasemast informatsioonist selle rolli kohta ärevuse regulatsioonis ning samuti käes-oleva töö esimeste katsete alusel, mis näitasid

Uurimused

Eesti Arst 2007; 86 (1): 27–30

28

suurimaid muutusi stressiga (ärevusega) seotud geeni – pro-opio-melanokortiini – ekspressioonis just mandelkehas.

Katseloomad ja meetodidKatseloomadeks olid isased Wistari liini rotid ning emased 129Sv/C57Bl6 taustaga CCK2 retseptori puudulikkusega hiired ja viimaste „metsikut tüüpi” pesakonnakaaslased (s.t hiired, kel CCK2 retseptor on alles ja muud geenid täpselt samad, mis CCK2 puudulikul hiirel) (5).

Rotte eksponeeriti kiskjalõhnale, pannes kassi-lõhnaga riidetüki puuri kattevõrele, hiirte puhul pandi riidetükk puuri ühte nurka. Nii hiirtel kui ka rottidel hinnati samuti ekspositsiooniaegseid uudistamis-aktiivsuse parameetreid, mis peegeldavad ärevust.

Ekspositsioonijärgset ärevust hinnati rottidel tõstetud null-puuri mudelis. Roti tõstetud null-puur on põrandast 50 cm kõrgusel asuv 10 cm laiune rõngas, mis on jaotatud neljaks võrdseks sektoriks. Kaks vastastikust sektorit on püstseintega, moo-dustades “suletud õlad”, ja nende vahele jäävad “avatud õlad”. „Avatud õlgadele” väljumiste arv ja seal viibimise kestus peegeldavad katselooma uudistamisaktiivsust. Rottidel hinnati ka morfiini toimet uudistamis aktiivsusele, süstides morfiini kõhu-õõnde pärast ekspositsiooni kassilõhnale, seejärel uuriti loomade motoorset käitumist automatiseeritud jälgimissüsteemi abil. Hiirtel hinnati kassilõhnale eksponeerimise järgset ärevust tõstetud pluss-puuri mudelis. Hiirte tõstetud pluss-puur on põrandast 30 cm kõrgusel asuv neljast täisnurga all asu-vast ”õlast” 17,5 x 5 cm. Kaks vastastikku asuvat ”suletud õlga” on külgedelt ja otsast ääristatud 14 cm kõrguse seinaga, nende vahele jäävad ”avatud õlad”. „Avatud õlgadele” väljumiste arv ja seal viibimise kestus peegeldavad katselooma uudistamisaktiivsust.

Kassilõhna tekitatud ärevuse põhjustatud muutusi geeniekspressioonis uuriti rottidel mandel kehas, frontoparietaalses ajukoores, mesolimbilises alas ning juttkehas CCK, proopio melano-kortiini ning μ-opioidretseptori geenide osas. Hiirtel olid vaatlusalusteks aju piirkon dadeks

otsmikukoor, mesolimbiline ala, oimusagar (sh mandeltuum) ja keskaju (sh aju veejuha ümber olev hallaine) ning geenideks CCK; CCK1 ja CCK2 retseptorite; proopio melanokortiini; µ-, δ-, ja κ-opioidiretseptorite; pre-pro-enkefaliini; pre-pro-dünorfiini ning melanokortiin-3 ja -4 retseptorite geenid. Geeniekspressiooni hinnati kvantitatiivse reaal aja polümeraasi ahelreaktsiooni (qRT-PCR) meetodil suhtelise muutusena kontrollrühma suhtes.

Ärevusega varem seostamata geenide leidmiseks roti mandelkehast kasutati cDNA diferentsiaal -analüüsi (cDNA-RDA). Muutunud ekspressiooniga geenide muutuse suurus mõõdeti analüüsil.

Peamised tulemusedKassilõhnale eksponeerimine põhjustas nii hiirtel kui ka rottidel ärevust peegeldavate käitumispa-rameetrite statistiliselt olulise suurenemise, kuid Wistari liini rottidele oli kassilõhna anksiogeenne toime tugevam kui 129Sv/C57Bl6 taustaga hiir-tele. Varem on näidatud ka, et C57Bl6 hiired on tundlikumad kassilõhna suhtes (6) ja et 129Sv liini hiired on suurenenud ärevusega (7). Meie laboris hiljuti tehtud avaldamata uuringud näitavad samuti 129Sv ja C57Bl6 hiire liinide erinevat reageerimist kassilõhnale, kuid hiirte reaktsioon kiskjalõhnale on neil võrreldes Wistari liini rottidega oluliselt vähem väljendunud.

Varasemast on teada, et anksiogeenseid efekte saab uurida vähenenud ärevusega loomadel. Meie töörühm on tuvastanud CCK2 retseptori puudulikku-sega hiirte oluliselt suurenenud uudistamisaktiivsust võrreldes „metsikut tüüpi” pesakonnakaaslastega (8, 9), see oli nimetatud transgeensete hiirte töösse kaasamise peamiseks põhjuseks. CCK2 retseptori puudulikkusega hiired näitasidki pärast kiskjalõh-nale eksponeerimist tõstetud pluss-puuri mudelis üles vähenenud uudistamisaktiivsust, ehkki sellist mõju nende „metsikut tüüpi” pesakonna kaaslastel ei ilmnenud ning ka muutused geeniekspressioonis olid viimastel oluliselt tagasihoidlikumad. Suurim muutus CCK2 retseptori puudulikkusega hiirtel oli proopiomelanokortiini geeni ligi viiekordne ülesre-gulatsioon oimusagaras (kus asub ka mandel keha),

Uurimused

292929

sarnane muutus esines kassilõhnale eksponeerimise järel ka Wistari rottide mandel kehas. Edasine ana-lüüs näitas, et need muutused võivad olla seotud melanokortiini süsteemi aktivatsiooniga.

Ülal toodud viited olid aluseks edasisele katsele leida uusi sihtmärke ärevuse regulatsioonis. Selleks tehti cDNA-RDA katse, et leida kiskjalõhnale eks-poneerimise järgseid geeni ekspressiooni muutusi roti mandelkehas. On tähelepanuväärne, et ühtegi qRT-PCR meetodil nähtud ekspressioonimuutust cDNA-RDA meetodiga ei tuvastatud. See on seleta-tav asjaoluga, et kindlat geeni uuriv qRT-PCR tuvastab juba mõne cDNA koopia, võrreldes suuremat hulka algmaterjali vajava poolkvantitatiivse cDNA-RDA-ga, viimane aga võimaldab see-eest leida erinevalt ekspresseerunud geene ilma neid eelnevalt fookus-tamata. Kõikide geenide ekspressioonimuutuste ükshaaval qRT-PCR meetodiga tuvastamine pole aga otstarbekas ning suure ressursikulu tõttu võimalikki.

Peamised edasisteks uuringuteks välja valitud geenid cDNA-RDA katsest on Wfs1, Lsamp ja Gamm1. Wfs1 geen kodeerib valku wolframiin ning mutatsioonid selles geenis on seotud dep-ressiooni ja diabeediga. Meie töörühm on välja arendanud Wfs1 geeni puudulikkusega hiireliini ning esialgsed katsed näitavad selle hiireliini suure-nenud ärevust. Gamm1 tundub olevat seotud naha pigmentatsiooniga, seos melanokortiinisüsteemi ja ärevusega vajab edasist uurimist. Lsamp geen on oluline limbilise süsteemi arengus, äsjased uuringud näitavad Lsamp geeni ülesregulatsiooni mandeltuumas ja ajuveejuhaümbrises hallaines vähese eksploratiivse aktiivsusega rottidel. See on kooskõlas käesoleva uuringuga, kus samuti suure-nenud ärevus on seotud Lsamp geeni suurenenud ekspressiooniga mandel kehas.

Järeldused1. Isaste Wistari rottide eksponeerimine kassilõhnale tekitas rottidel suurenenud ärevust nii ekspositsiooni ajal kui ka järgnenud tõstetud null-puuri katses. Kassilõhna järgsed geeni ekspressiooni muutused roti ajus olid kõige suuremad ärevusega (mandel-

keha – proopio melanokortiin) ja motivatsioonidega (mesolimbiline ala – CCK, proopio melanokortiin, μ-opioidiretseptor) seotud ajupiirkondades. Kaas-nev morfiini uudistamis aktiivsust vähendava toime kadumine kassilõhnale eksponeerimise järel annab alust arvata, et proopio melanokortiin muudetakse edasi ß-endorfiiniks. 2. Emastel CCK2 puudulikkusega hiirtel esines suurenenud uudistamisaktiivsus tõstetud pluss-puuris võrreldes „metsikut tüüpi“ pesakonnakaaslastega, sellega kaasnesid μ-opioidiretseptori geeni suure-nenud ekspressioon otsmikukoores ja keskajus ning CCK1 retseptori geeni suurenenud ekspressioon otsmikukoores ja keskajus. 3. Ekspositsioon kassilõhnale pärsib uudistamis-käitumist CCK2 retseptori puudlikkusega hiirtel, kuid mitte nende „metsikut tüüpi” pesakonnakaaslastel tõstetud pluss-puuri mudelis. Viimastel on ka vähem muutusi geeniekspressioonis: preproCCK geeni alla-regulatsioon mesolimbilises alas ning melanokortiin-3 retseptori geeni üles regulatsioon kesk ajus. CCK2 retseptori puudulikkusega hiirtel esinesid kiskja-lõhnale eksponeerimise järel ka olulised muutused geeniekspressioonis. Proopiomelanokortiini geeni märkimis väärne ülesregulatsioon oimusagaras, keskajus ja mesolimbilises alas ning melanokortiin-3 retseptori geeni ülesregulatsioon oimu sagaras ja otsmikukoores aitavad tõenäoliselt kaasa kiskja-lõhna ekspositsioonist tuleneva ärevuse tekkele. δ-opioidiretseptori ja pre-pro-enkefaliini geenide üles regulatsioon oimusagaras on tõenäoliselt kom-pensatoorsed vastused suurenenud ärevusele. 4. cDNA diferentsiaalanalüüs tuvastas roti mandel-tuumas hulga geene, mis olid kiskja lõhnale ekspo-neerimise järel üles reguleeritud. Nende hulgas oli nii närviülekandega seotud kui ka närvi- ja gliiarakkude üldfunktsioone tagavaid geene. Suurim ekspressiooni tõus oli Gamm1 geenil, mis on seotud naha pigmentatsiooniga. Lisaks sellele valiti edasisteks uuringuteks Wfs1 geen, mis on seotud meeleoluhäirete ja diabeediga, ning Lsamp geen, mis vastutab limbilise süsteemi arengu eest.

Uurimused

30

Kirjandus1. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and

meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry 2001;158:1568–78.

2. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8 19.

3. Arikian SR, Gorman JM. A review of the diagnosis, pharmacologic treatment, and economic aspects of anxiety disorders. Prim. Care Companion. J Clin Psychiatry 2001;3:110–7.

4. Dielenberg RA, McGregor IS. Defensive behavior in rats towards predatory odors: a review. Neurosci Biobehav Rev 2001;25:597–609.

5. Nagata A, Ito M, Iwata N, et al. G protein-coupled cholecystokinin-B/gastrin receptors are responsible

Introduction. Anxiety disorders are highly prevalent and are associated with high levels of morbidity and high great economic cost, These disorders affect up to 25% of population at some point in their lifetime. Anxiety can cause or aggravate many other diseases and diseases are more onerous in presence of anxiety.

Aim of the study. The general goal of the study was to establish new molecular targets implicated in the regulation of anxiety, because although effective treat-ments are available, they have a high abuse potential and serious adverse effects.

Methods. For this purpose, a model of innate anxiety based on exposure to cat odour was used. Male Wistar rats (Han/Kuo: WIST) as well as CCK2 recep-tor deficient mice and their wild-type littermates were exposed to cat odour cloth or clean cloth (control group). During and after cat odour exposure, the measures of the exploratory activity reflecting anxiety were assessed in

for physiological cell growth of the stomach mucosa in vivo. Proc Natl Acad Sci 1996;93:11825–30.

6. Belzung C, El Hage W, Moindrot N, et al. Behavioral and neurochemical changes following predatory stress in mice. Neuropharmacology 2001;41:400–8.

7. Võikar V, Kõks S, Vasar E, Rauvala H. Strain and gender differences in the behavior of mouse lines commonly used in transgenic studies. Physiol Behav 2001;72:271–81.

8. Raud S, Innos J, Abramov U, et al Targeted invalidation of CCK2 receptor gene induces anxiolytic-like action in light-dark exploration, but not in fear conditioning test. Psychopharmacology 2005;181:347–57.

9. Raud S, Rünkorg K, Veraksitš A, Reimets A, et al. Targeted mutation of CCK2 receptor gene modifies the behavioural effects of diazepam in female mice. Psychopharmacology 2003;168:417–25.

SummaryBehavioural and neurogenetic study of the mechanisms related to cat odour - induced anxiety in rodents

the animals. Thereafter, gene expression changes in the anxiety-related brain areas were studied as well using quantitative real-time PCR and cDNA Representational Difference Analysis.

Results and conclusions. Cat odour exposure induced several changes in the expression of the chole-cystokinin and endogenous opioid systems. The biggest changes in gene expression were found in the temporal lobe, especially in the amygdala. The CCK2 receptor deficient mice showed a different gene expression pro-file and behavioural pattern compared to the wild-type littermates. It was established that a significant number of the genes previously unrelated to anxiety were differ-ently expressed after cat odour exposure. Three of them were selected for further studies: Gamm1 gene, which is related to skin pigmentation; Wfs1 gene, which is linked to mood disorders and diabetes; and Lsamp, which is a gene responsible for development of the limbic system.

Tarmo.Areda@kliinikum.ee

Uurimused

313131

Õnnetunne ja immuunsüsteem

Ülla Linnamägi1, Heldi Ainjärv2 – 1TÜ närvikliinik, 2TÜ arstiteaduskond, ravi eriala üliõpilane

Emotsioonide tundmise, väljendamise ja vastuvõtmise võime on evolutsiooniline ning geneetiline. Emot-sioonid mõjutavad käitumist ning on kesknärvisüsteemi kaudu seotud füsioloogiliste ja immuunsüsteemi reaktsioonidega. Tervis on ilmselgelt oluline selleks, et olla õnnelik. Kuid mil määral võib õnnelikkus mõjutada tervist?

Asjatu on filosoofi sõnum, kui see ei ravi inimese vaimu kannatusi. Täpselt niisama vähe on

kasu arstist, kes ei suuda oma tegevusega keha haigusi leevendada.

Epicuros (1)

Meditsiin tegeleb oma põhiosas inimliku kanna-tuse, valu ja ängiga ning eesmärgiks on seda leevendada. Kas arstid teavad nende terminite antonüüme? See teadmine võiks kasulik olla pat-sientide haiguse tekke ja paranemise mõistmisel.

Eudaimoonia ja hedooniaKas me teame, et õnnelikkust ja heaolu on läbi ajaloo defineeritud kaheti: õnn kui hedoonia ja õnn kui eudaimoonia. Esimese all mõistetakse õnne kui heaolu välise naudingu, õnnelikkuse, rahulolu ning positiivsete tunnete püsivuse tajumist ning valust hoi-dumist. Teine termin tähendab õnnetunnet vaimsest ja psüühilisest enesearengust, isiklikust kasvamisest ja maksimaalsest eneseteostusest.

Sõna “eudaimonism” kasutati õnnelikkuse tähis-tamiseks vanas Kreekas. Filosoofias tähendas see suunda, mis eetiliselt ja õiglasest tegutsemisviisist tulenevalt viis heaolutunde tekkele ja edukusele ning õitsengule. Aristotelese õpetuse alusel on eudaimoonia hierarhiliselt kõrgeim inimlik eesmärk (2–4). Eudaimoonia kui termin on uue lainena teadus-kirjanduses käsitlusel viimase viie aasta jooksul. Praegused uurimused rõhutavad, et nüüdisaegne teadus peaks käsitlema inimese heaolu mitte ainult kui haiguse või funktsioonihäire puudumist, vaid

kui subjektiivse heaoluseisundi olemasolu (5). Eudaimoonia termini võib leida üsnagi ootamatult ka hiljutistest meditsiiniartiklitest: „Eudaimoonia on inimolendi kõrgeimaks eesmärgiks ja analoogia alusel tervis meditsiini kõrgeimaks eesmärgiks” (6).

Õnnetunne ja tervisTeadusringkondades vaieldakse, kas inimese psüh-holoogilis-füsioloogiline heaolu (well-being), nt armastus, ja halva enesetundega olukord (ill-being), nt äng, on terviku vastandpoolused või peaks neid käsitlema kui eraldi sõltumatuid seisundeid. Bioloogia on probleemi valgustamisel aidanud biomarkerite mõõtmisega. Rohkem tõendeid viitab seisunditele kui biokeemiliselt sõltumatutele (7).

Kui uuriti heaolutunnet bioloogiliste korrelaati-dega (neuroendokriinsete, immuunsüsteemi, kardio- vaskulaarsete ja REM-une näitajatega), siis vane-maealiste naiste uuringust selgus eudaimoonilise heaoluseisundi seos väiksema kortisoolisisaldusega süljes, pro-inflammatoorsete tsütokiinide tasemega, väiksema kardiovaskulaarse riskiga ja pikema REM-une kestusega. Hedoonilise ehk nautleva heaolustiiliga naistel oli aga seos biomarkeritega minimaalne (8). Selle uuringu tulemusi kinnitasid ka järgnevad uuringud ja markereid lisandus veelgi (9),

tervis, rahulolu, eudaimoonia, hedoonia, immuunsüsteem

ÜlevaatedÜlevaated

Eesti Arst 2007; 86 (1): 31–34

32

nt plasma fibrinogeeni reageerimine stressile (10). Kasutusele võtmisel on ka heaolutunde mõõtmise uuendatud skaalad (11). Selles vallas on appi tulnud isegi matemaatikud, kes igapäevaste kor-duvate negatiivsete ja positiivsete emotsioonide küsitluste alusel on välja pakkunud positiivsust ja nega-tiivsust määravate tegurite suhtena piirmäära, millest alates võib inimest pidada eudaimooniliseks (12).

Meditsiinis ei ole uudiseks, et negatiivsed emot-sioonid ja depressioon on seotud varasema suremu-sega kardiovaskulaarsetesse haigustesse. Viimasel aastal ilmunud uuringutes on tõestatud aga, et positiivse meelelaadiga inimestel on madalam vere-rõhk ning väiksem suremus kordaja vaskulaarsetesse haigustesse sõltub samuti positiivse meelelaadi kaitsvast toimest (13, 14). Kuigi viimaste uurimuste korral ei ole heaolu jaotatud hedooniliseks ja eudaimooniliseks, on suundumusi jälgides see peagi plaanis. Igatahes soodumus õnnelikkusele on tunnistatud üheks pikaealisuse eelduseks (15, 16).

Eksperimentaalsete uuringute tulemusi on veel vähe, kuid piisavalt väiteks, et emotsionaalne seisund mõjutab haiguse etioloogiat ja progressee-rumist ning inimese vastuvõtlikkust haigusele. Seega peame mõistma õnnetunde tekitatud füsioloogilist ja immunoloogilist reaktsiooni, et luua ja mõjutada kesk-konnategureid, isiksustevahelisi suhteid ning leida farmakoloogilisi sekkumisvõimalusi, mis suurendaks inimese õnnetaju. See võiks olla üheks teeks paran-damaks isiku elukvaliteeti ja ennetamaks haigusi (17).

Eudaimoonia ja immuunsuse seosEmotsioonide tundmise, väljendamise ja vastuvõtmise võime on evolutsiooniline, aga ka geneetiliselt mää-ratud (18). Emotsioonid mõjutavad käitumist ning on kesknärvisüsteemi kaudu seotud füsioloogiliste ja immuunsüsteemi reaktsioonidega (19).

Kõikide imetajate aju on võimeline kogema nau-dingut, ja kui anda võimalus, siis ta lubab endale vastavaid närvivõrgustikke aktiveerivaid stiimuleid. Samas on inimene selle poolest ainu laadne, et ta suudab mõjutada keskkonda ja olukordi, et tagada endale suur hulk loomulikult tekkivaid meeldivaid hedoonilisi stiimuleid ning samas luua ka tehislikke aseaineid (narkootikumid, pornograafia jm) (17).

Eudaimoonilisel heaolul on leitud enam seoseid biomarkeritega kui hedoonilisel heaolul (8). On mõeldav, et eudaimooniline heaolu on seotud geneetiliselt määratud emotsionaalsete seisundite sättepunktiga (set-point), hedooniline tunnete väl-jendamine aga objektiivse sotsiaalse olukorraga. Üllataval kombel on õnnetunne objektiivsete sotsiaalsete asjaolude suhtes “immuunne”. See on arvatavasti tingitud õnnetunde bioloogilisest sätte-punktist, mille tõttu elusündmuste mõju on mööduv. Hiljutine 5000 täiskasvanul tehtud uuring aga näitas õnnelikkuse märkimisväärset stabiilsust 10 aasta jooksul. „Õnnelike edetabeli” tipus olevad inimesed kaldusid sinna ka jääma, “edetabeli” allosas olevad isikud aga pigem jäidki õnnetuks (20).

Õnnelik olemist mõjutab pärilikkus, s.t inimese meeleolu on geneetiliselt mõjutatud (20). Mitmest uuringust lähtub, et enamik inimesi, kui nende põhivajadused on rahuldatud, naudivad elu ja on optimistlikud. Kui mõni emotsionaalne muster on kaasasündinud, siis eeldatakse tema tihedat seost inimorganismi teiste süsteemidega. Immuun-süsteemi ja kesknärvisüsteemi vahelisi mõjusid on palju uuritud seoses skisofreenia ja depressiooniga. Eksperimentide tulemused on vastuolulised, kuid enamik uuringuid näitab siiski, et emotsionaalsed seisundid mõjutavad haiguse teket ja kulgu kas siis soodustades peremees organismi üldist vastupanu või vastupidi, muutes ta haiguste suhtes kergesti rünnatavaks. On selgunud, et emotsioonid on tihedalt seotud vähi tekke/arenguga, HIVga, südame-haiguste ja autoimmuunhaigustega. Samas on vähe tähelepanu pööratud positiivsete emotsioonide rollile füsioloogiliste parameetrite ja immuunsuse mõjutamises (17).

Watanuki ja Kim hindasid organismi füsioloo-gilist vastust meeldivatele haistmis-, nägemis- ja keelelistele stiimulitele. Vastuseks heale lõhnale suurenes vasaku frontaalsagara ajukoore aktiivsus elektroentsefalograafilisel (EEG) uuringul. Vastu-sena meeldivale keelelisele emotsioonile suurenes immunoglobuliin A sekretsioon ja vähenes kortisooli sisaldus süljes. Sekretoorse immunoglobuliini sisal-dus on üks immuunsüsteemi aktiivsuse näitajaid. Seega võib oletada, et positiivsed emotsioonid

Ülevaated

333333

aktiveerivad immuunsust. Kortisooli sisaldus süljes näitab aga hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje (HPA-telg) aktiivsust. HPA-telg vahendab orga-nismi vastust stressile. HPA-telje aktiivsuse langus meeldivate elamuste kogemisel lubab arvata, et optimism toimib puhvrina stressiga seotud immuun-süsteemi muutuste vastu (21).

Õpilastel tehtud uuringus selgus, et neil, kellel esines akadeemilis-sotsiaalset konflikti väiksema tõenäosusega, oli CD4+ rakkude ehk T-helper-rak-kude tase kõrgem. Samuti on uuringud näidanud, et optimism seostub loomulike tappurrakkude suurema tsütotoksilisusega. Mõlemad muutused heatujulistel inimestel tõhustavad nende immuunsust (22).

USAs uuriti seoseid afektiivse laadi, psühho-loogilise heaolu ja immuunsuse vahel. Negatiivse afekti mõõtmiseks kasutati EEGd ja tundeliigutu-sest mõjutatud silmapilgutus-ehmatust (eye-blink startle). Osalejad vaktsineeriti gripi vastu ning pärast määrati nende immuunfunktsiooni hinda-miseks antikehade tiiter veres. Parema prefrontaalse ajupiirkonna suurem aktivatsioon EEGs ja ehmatus-refleksi ulatuslikum väljendumine esinesid koos antikehade väiksema kontsentratsiooniga veres. Uuringu tulemused viitavad asjaolule, et nega-

tiivsema tundmuste laadiga inimestel on nõrgem immuunvastus kui positiivse tundelaadiga inimestel ja seega suurem risk haigestuda (23).

Inimvõimete arengu soodustamine ei tohiks seisneda ainult õnnelikkuse soodustamisel (s.t hedoo-nilisele heaolule, nautlemisele kaasaaitamisel), vaid see peaks nii noortel kui ka täisealistel toimuma kooskõlas nende eudaimooniliste võimete arenda-misega nagu elu eesmärgi mõtestamine, sotsiaalne ja isiklik kasvamine, ühiselu parandamise soov (5). Kui arvestada eelöeldut, võiks seeläbi paraneda tervis üldiselt.

KokkuvõtteksUuringud näitavad, et õnnelikel inimestel on tuge-vam immuunsüsteemi vastus haigus tekitajatele. Seetõttu võib nende vastupanu haigustele olla tõhusam kui negatiivse tunde laadiga inimestel. Eudaimoonilist heaolu, mis peegeldab enesearengut ja isiksuse kasvu, seostatakse stabiilsema immuun-süsteemiga. Selleks et paremini mõista positiivsete tunde seisundite kasulikku toimet tervisele ning õnnetunde seoseid inimese füsioloogia erinevate tahkudega, nt immuunsusega ja põletikureaktsiooni aktiivsusega, on vajalikud edasised uuringud.

Kirjandus1. Fragment 54. C Bailey, Epicurus. The Extant Remains.

Oxford: The Clanderon Press;1926, p.133.2. Kahneman D, Diener E, Schwarz N. (eds). Well-being:

The foundations of hedonic psychology. New York: Russell Sage Foundation; 1999.

3. Ryan RM, Deci EL. On happiness and human potentials: a review of research on hedonic and eudaimonic well-being. Ann Rev Psychol 2001;52:141–66.

4. Bauer JJ, McAdams DP, Pals JL. Narrative identity and eudaimonic well-being. J Happiness Studies 2006; online Nov 9, 2006.

5. Keyes CLM. Subjective well-being in mental health and human development research worldwide. Soc Ind Res 2006;77:1–10.

6. Dekkers W, Gordijn B. The troublesome concept of causality. Med Health Care Philos 2006; online Nov 2, 2006.

7. Ryff CD, Dienberg Love G, Urry HL, et al. Psychological well-being and ill-being: do they have distinct or mirrored biological correlates? Psychother Psychosom 2006;75(2):69–71.

8. Ryff CD, Singer BH, Dienberg Love G. Positive health: connecting well-being with biology. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2004;359:1383–94.

9. Steptoe A, Wardle J. Positive affect and biological function in everyday life. Neurobiol Aging 2005;26:108–12.

10. Steptoe A, Wardle J, Marmot, M. Positive affect and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes. PNAS 2005;102:6508–12.

11. Steptoe A, Leigh Gibson E, Hamer M, et al. Neuro-endocrine and cardiovascular correlates of positive affect measured by ecological momentary assessment and by questionnaire. Psychoneuroendocrinology 2007;32:56–64.

12. Fredrickson BL, Losada MF. Positive affect and the complex dynamics of human flourishing. Am Psychologist 2005;60:678–8.

13. Strandberg TE, Strandberg AY, Pitkala KH, et al. Cardiovascular risk in midlife and psychological well-being among older men. Arch Int Med 2006;166:2266–71.

Ülevaated

34

14. Ostir VG, Berges IM, Markides KS, et al. Hypertension in older adults and the role of positive emotions. Psychosomatic Medicine 2006;68:727–33.

15. Danner DD, Snowdown DA, Friesen WV. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. J Person Soc Psychol 2001;80:804–13.

16. Davenport RJ. Optimistic for longevity. Sci Aging Knowl Environ 2005;17: nf33.

17. Barak Y. The immune system and happiness. Autoimmunity Rev 2006;5:523–7.

18. Spanagel R, Weiss F. The dopamine hypothesis of reward: past and current status. Trends Neurosci 1999;22:521–7.

19. Urry LH, Reekum CM, Johnstone T, et al. Amygdala and ventromedial prefrontal cortex are inversely

coupled during regulation of negative affect and predict the diurnal pattern of cortisol secretion among older adults. J Neurosc 2006;26:4415–25.

20. Rowe DC. Do people make environments or do environments make people? Ann NY Acad Sci 2001;935:62–74.

21. Satanic S, Kim YK. Physiological responses induced by pleasant stimuli. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 2005;24:135–8.

22. Segerstrom SC, Taylor SE, Kemeny ME, et al. Optimism is associated with mood, coping and immune change in response to stress. J Pers Soc Psychol 1998,74:1646–55.

23. Rosenkranz MA, Jackson DC, Dalton KM, et al. Affective style and in vivo immune response: neurobehavioural mechanisms. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:11148–52.

Human ability to experience emotions is evolutionary and genetically determined. The presence of feelings designed to influence behaviour is reflected in physiologi-cal and immune interactions. Emotions are involved in the initiation or progression of cancer, HIV, cardiovascular disease, and autoimmune disorders. Specific physiologi-cal responses induced by pleasant stimuli were recently investigated with the immune and endocrine systems being monitored when pleasant stimuli such as odors and emotional pictures were presented to objects. The results revealed that an increase in secretory immunoglobulin A and a decrease in salivary cortisol were induced by pleasant emotions.

SummaryHappiness and the immune system

The mechanisms by which positive as opposed to negative states are instantiated in the brain and interact with the immune system are not yet understood. The present review investigates relations hips between the physiological responses of the affective style, psychologi-cal wellbeing (hedonic and eudaimonic) and immune function. There is data to support the hypothesis that individuals characterized by a more negative affective style poorly recruit their immune response and may be at risk for illness more so than those with a positive affective style.

Ylla.linnamagi@kliinikum.ee

Ülevaated

353535

Vanuritel on arteriaalse hüpertensiooni (AH) esinemus ja ravi vajadus suur (1). Framinghami jälgimisuurimuse põhjal suurenevad nii AH esine-mus kui raskusaste vanusega märkimisväärselt (2). Nendest, kelle vanus on >60 aasta, on 27% hüpertoonikud ja 20%-l neist esineb AH teises ehk keskmises raskusastmes (ilma ravita süstoolne vererõhk ≥160 mm Hg ja/või ≥100 mm Hg dias-toolne vererõhk) või saavad nad AH ravi. Üle 75aastaste vanuserühmas on hüpertoonikuid juba kaks inimest kolmest ja keskmise raskus astmega AH esineb 60%-l.

Vanurite hüpertensiooni diagnoosimise kri-teeriumid on samasugused kui noorematel hüper toonikutel, s.o vanuril esineb hüpertensioon, kui tema süstoolne vererõhk on >140 mm Hg ja/või diastoolne vererõhk on >90 mm Hg. Kontseptsioon, et vanuri normaalne vererõhk on „100 + eluaastad“, ei kehti enam aastaid.

Antihüperteniivne ravi vanuritel on tõhus: vererõhu normaliseerimise ehk ohjamisega vähe-neb insuldi ja kroonilise südamepuudulikkuse tekkerisk 35%, teiste kardiovaskulaar haiguste (nt müokardiinfarkt) tekkimine väheneb 20% (3). Antihüpertensiivne ravi on kasulik ka üle 80aastas-tel vanuritel: neil ei parane küll elulemus, küll aga väheneb invaliidistav haigestumus (3, 4).

Vaatamata sellele et paljud uurimused on näida-nud AH-ravi kasu vanuritel, on AH ohjatud vähestel. Eriti raske on vererõhku normaliseerida vanematel naistel (4). Mitmete uurimuste andmetel väheneb

Arteriaalse hüpertensiooni ravi vanuritel

Tiina Ristimäe, Rein Teesalu – TÜ Kliinikumi südamekliinik

arteriaalne hüpertensioon, hüpertensiooni ravi, hüpertensiooni ravi eakatel

Nii enne eakate antihüpertensiivse ravi alustamist kui ka ravi ajal tuleb lähtuda üldistest ravijuhistest (vererõhu sihtväärtus: süstoolne vererõhk <140 mm Hg ja diastoolne <90 mm Hg). Medikamentoosse ravi rakendamise kõrval tuleb vajaduse korral korrigeerida elustiili. Vanuritel soovitatakse antihüpertensiivsete ravimitena kasutada diureetikume (eeskätt tiasiid diureetikume), AKE inhibiitoreid või angiotensiin II retseptor-blokaatoreid ja Ca-antagoniste.

vanuse suurenedes vererõhu ohjamise aste ravitud hüpertoonikutel (sihtväärtuseni <140/90 mm Hg) järsult. Eriti ilmekas on ebasoodne trend vanematel naistel: alla 60aastaste vanuse rühmas on vererõhk ohjatud umbes 40%-l, üle 60aastastel vaid 28%-l (2).

Isoleeritud süstoolne hüpertensioon (ISH) vanuritelSüstoolse vererõhu tõus ja diastoolse vererõhu langus ning pulsirõhu suurenemine on tüüpilised vananemisega seotud muutused, mis suurendavad kardiovaskulaarset riski. ISH korral on süstoolne vererõhk >140 mm Hg ja diastoolse vererõhu väär-tused jäävad normi piiresse, s.o <90 mm Hg (3). Vananemisega seotud süstoolse vererõhu prog-resseeruva tõusu oluliseks mehhanismiks on aordi ja suurte arterite venitatavuse ning elastsuse vähe-nemine (5). Seetõttu tõuseb vanematel inimestel võrreldes noortega rõhk aordis kõrgemale. Lisaks tõstab arteriaalset rõhku aordis peegeldunud pulsi-laine tagasijõudmine juba enne aordiklappide sulgumist, sest jäigenenud arterites ja aordis on pulsilaine levimiskiirus suurenenud. Peegeldunud pulsilaine nihkumine aordi rõhukõveral diastolist süstolisse langetab diastoolset rõhku aordis. Nende muutuste tulemusena suureneb vasaku vatsakese koormus, samal ajal kui diastoolse rõhu langemise tõttu võib väheneda koronaarverevool.

ISH ravi on aktuaalne kliiniline probleem. Seoses vanurite osakaalu kasvuga ühiskonnas suu-reneb selle olulisus tulevikus veelgi. Uurimused on

Ülevaated

Eesti Arst 2007; 86 (1): 35–41

36

näidanud, et ISH ravi on tulemuslik ja sellega kaas-neb kardiovaskulaarse riski vähenemine. Kaheksa uurimuse tulemused 15 693 ISH-patsiendil (kesk-mine jälgimisaeg 3,8 aastat; vererõhk uurimuste alustamisel keskmiselt 174/83 mm Hg) näitasid, et süstoolse vererõhu langus oli 10,4 ja diastoolse osas 4,1 mm Hg (4). Ravi vähendas oluliselt nii kogusuremust (13%) kui ka kardio vaskulaarset suremust (18%). Veelgi suurem oli haigestumuse vähenemine: südame isheemia tõve nähud vähe-nesid 23% ja insult 30%. Need tulemused käivad ISH II staadiumi (süstoolne vererõhk ≥160 mm Hg) kohta. Seni ei ole randomiseeritud kliinilisi uurimusi, kus oleks dokumenteeritud ISH I staadiumiga (süs-toolne vererõhk 140 kuni 159 mm Hg) patsientide anti hüpertensiivse ravi kasulikkust.

ISH ravimisel tuleb vältida diastoolse vererõhu ülemäärast langust (5). Diastoolse vererõhu languse korral alla 65 mm Hg halveneb südamelihase vere-varustus. Optimaalse süstoolse vererõhu sihtväärtust ei ole täpselt välja selgitatud. Uuringute põhjal on raviga saavutatud süstoolne vererõhk olnud kesk-miselt vahemikus 140 kuni 150 mm Hg.

Mis takistab vanuritel tõhusat AH-ravi? On mitmeid põhjuseid, miks vanurite AH-ravi on vähem tõhus kui noorematel hüpertoonikutel: ebapiisav AH-ravi suboptimaalsete raviannustega ja resistentsus AH-ravi suhtes. Kuigi vanusega suurenevad süstoolse vererõhu väärtused ja selle normaliseerimiseks oleks otstarbekas kasutada mitut AH-ravimit või suurendada ravimi annust, näitavad uuringud, et sageli seda ei tehta (2, 4). Vanuritel kasutatakse monoteraapiat umbes 60%-l, 2 ravimit kombineeritakse 30%-l ja kõigest 10% ravimisel kasutatakse enam kui 3 ravimi kombinatsiooni (2, 4). Analüüs on näidanud, et kuigi vanurite hüpertensiooni raskusaste on üldjuhul raskem, suu-rendatakse ravimiannuseid harva ja polüteraapiat ei rakendata vajalikul määral (4).

Praegu kehtivad hüpertensiooni ravijuhendid Euroopas (3) soovitavad vajaduse korral alati kasutada polüteraapiat. Ameerika ravijuhendis on nõutud kasutada vanurite hüpertensiooni ravis

vähemalt 2 ravimit, sest nõnda saadakse elulemuse paranemine ja kardiovaskulaarsete tüsistuste vähe-nemine (6–9).

On leitud, et ravimiuurimuste tulemuste ja ravijuhendite aktiivse propageerimisega arstide hulgas saab soodsalt muuta vanurite AH ravi. Nõnda suudeti vanurite AH ohjamist Ameerikas sihipäraste programmidega oluliselt parandada (12, 13). Uurimistulemuste arvestamine on viinud nii Ca-antagonistide kui tiasiid-diureetikumide laiemale kasutamisele AH raviskeemides vanuritel (10, 11).

Uurimused näitavad, et vererõhu normalisee-rimine vähendab oluliselt nii kardio vaskulaarset suremust kui ka haigestumust (12, 13). Võrreldes nooremate hüpertoonikutega on vanuritel süstoolse vererõhu normaliseerimisest saadav kasu suurem diastoolse vererõhu normaliseerimisest (12, 13). Medikamentoosse ravi valikute tegemisel on oluline teada, et viimastel aastatel publitseeritud suuremate uurimuste tulemused on ümber lükanud senise arvamuse, nagu oleksid kõik AH-ravimi-klassid vanuritel võrselt efektiivsed. Vanuritel on prognostiliselt võrdsed kõik sagedamini kasuta-tavad AH-ravimid, v.a beetablokaatorid. ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) uurimus traditsioonilise beetablokaatori atenolooli võrdlemisel teiste AH-ravimitega katkestati enne tähtaega, sest leiti, et atenolooli/diureetikumi kom-bineerimisel oli kardiovaskulaarne suremus suurem kui Ca-antagonisti / AKE inhibiitori kasutamisel (9). Metaanalüüs, mis hindas beetablokaatorite (pea-miselt atenolooli) kasutamist hüpertoonikutel, leidis, et ravi atenolooliga oli vähem efektiivne, võrreldes teiste ravimitega ja veidi parem platseebost (14). Seni laiemas kasutuses olnud beetablokaatorid (eeskätt atenolool) mõjutavad ebasoodsalt meta-boolset profiili (vähendavad insuliinitundlikkust ja suurendavad diabeedi tekkeriski) ning põhjus-tavad hulga ebasoodsaid muid kõrvaltoimeid, nagu depressioon ja väsimustunne, jäsemete külmatunne ja mõningane kehakaalu suurenemine. See on tänasel päeval viinud soovituseni mitte kasutada beetablokaatoreid AH-ravis nendel,

Ülevaated

373737

kellel puuduvad selleks kaasuvad kliinilised näidus-tused. Mitmete riikide AH-ravijuhendid ei soovita beeta-adrenoblokaatorite kasutamist vanematel hüpertoonikutel, kellel ei esine kaasuvaid südame-haiguseid, eeskätt isheemiatõbe (15).

Milline on uuemate beetablokaatorite, nagu karvedilool ja nebivolool, prognostiline toime vanuritel teiste AH-ravimitega võrreldes, veel ei teata. SENIORS-uurimus >70aastastel näitas, et vasodilateerivate omadustega nebivolool on vanu-ritel hästi talutav (15). Alfa-adrenoblokeerivate ja antioksüdatiivsete omadustega karvedilool paran-das GEMINI (Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives) uurimuses AKE inhibiitorit või angiotensiin II retseptor-blokaatorit saavatel patsientidel glükeemilist kontrolli ja vähendas mikroalbuminuuriat tõhusamalt kui ilma vasodilateerivate omadusteta beetablokaator metoprolool (16).

Resistentsus AH-ravimite suhtes eakatel hüpertoonikutelVanurite veresoonkonnas on toimunud hulk muutusi, mis on AH ravimisel ebasoodsad ja võivad põh-justada resistentsuse AH-ravi suhtes: suurenenud on arterite jäikus, muutunud on pulsilaine kuju, suurenenud on tsentraalne süstoolne rõhk aordis. Kõrgem tsentraalne süstoolne vererõhk suuren-dab oluliselt südame koormust ja rõhust sõltuva südamepatoloogia kujunemise riski, sest just see on vererõhk, mille vastu peab vasak vatsake välju-tama vere süsteemsesse vereringesse. AH-ravimite klassid erinevad üksteisest toimelt tsentraalsele aordirõhule, pulsilaine transmissioonile ja pulsi-rõhule ning paljud uurijad arvavad, et nende muutuste mõjutamine ravimitega on prognostiliselt palju olulisem kui brahhiaalarteritel mõõdetud vere-rõhu mõjustamine, eriti vanuritel (17, 18). Nõnda on uuringud näidanud, et rohkem vähendavad tsentraalset aordirõhku Ca-antagonistid ja tiasiid-diureetikumid, mille kasutamine vanuritel parandab kardiovaskulaarset prognoosi palju tõhusamalt kui näiteks traditsioonilised beetablokaatorid (eeskätt atenolool), mis vähendavad küll vererõhku perifeer-

setes arterites, kuid ei mõjuta tsentraalset süstoolset vererõhku (4).

CAFE (Conduit Artery Functional Endpoint Study) uurimus (ASCOT-uurimuse ala uurimus) oli esimene suuremahuline randomiseeeritud kliiniline ravimi-uurimus, milles hinnati seost kardio vaskulaarsete tulemite ja AH-ravimitega indutseeritud tsentraalse aordirõhu muutuste vahel (18). CAFE-uurimuses tekkis ravimisel Ca-antagonisti ja AKE inhibiitori kombinatsiooniga oluline tsentraalse aortaalse süs-toolse vererõhu langus, võrreldes beeta blokaatori ja diureetikumi kombinatsiooniga (18). Et ASCOT-uurimuses saadi Ca-antagonisti ja AKE inhibiitori kasutamisega oluline prognoosi parandamine võrreldes beetablokaatori ja diureetikumi kombinat-siooniga, toetavad selle tulemused kontseptsiooni, et hüpertoonikutel on tsentraalne vererõhk aordis kliiniliselt oluline nii prognoosi kui ka ravivastuse hindamisel. Tsentraalse arteriaalse vererõhu kaudne määramine radiaalse tonomeetriaga, nagu kasutati CAFE-uurimuses, võib aidata sel-gitada AH-ravimite farmako dünaamilist toimet. Samuti võivad tsentraalse arteriaalse vererõhu soodsad muutused aidata selgitada, miks mõned AH-ravimiklassid on elunditüsistuste vältimisel tõhusamad (nt Ca-antagonistid, AKE inhibiitorid, angiotensiin II retseptorblokaatorid) kui teised (nt beetablokaatorid).

Kaasuvad haigused ja AH ravi vanuritelEakate antihüpertensiivse ravi alustamisel tuleb lähtuda üldistest ravijuhistest. Paljudel haigetel on ka teisi riskitegureid, teiste elundite kahjustusi ja kaasnevaid kardiovaskulaarseid haigusi, mida tuleb võtta arvesse ravimpreparaatide valikul. Hüpertensiooniga vanuritel kaasnevad muud südame-veresoonkonnahaigused kuni 50%-l (10). Retrospektiivne uurimus USAs, mis hindas 51 517 patsienti vanuses ≥65 aastat, leidis, et kaasuvate haiguste olemasolu suurendas oluliselt tõenäosust, et AH-ravimeid tarvitatakse ettenähtust vähem (11). Selle uurimuse põhjal tarvitasid AH-ravimeid kõige korrektsemalt nooremad patsiendid, naised ja valgesse rassi mittekuuluvad patsiendid. Nii

Ülevaated

38

südame-veresoonkonnahaiguse kui ka diabeedi kaasumisel vähenes AH-ravimite kasutamine. AH-ravimite tarvitamine oli parem nendel, keda kontrolliti arstlikult mingil moel tihedamalt.

Milliseid AH-ravimeid tuleks vanuritel eelistada? Tiasiid-diureetikumidTiasiid-diureetikume peetakse AH-ravi nurgakiviks vanuritel, sest insultide ja teiste kardio vaskulaarsete tüsistuste tekkerisk väheneb nendega oluliselt ja seejuures on nad odavad (6). Problemaatiliseks on peetud tiasiidide annustamist ja ebasoodsaid metaboolseid toimeid. Kuigi AH püsiravis soo-vitatakse tiasiide kasutada väikestes annustes, on enamikus uuringutes seni tiasiidide kasutatud keskmistes doosides (ekvivalentsed ≥25 mg hüdro-kloor tiasiidiga) (19). Tänasel päeval ei ole ühtegi elulemus uurimust, milles oleks kasutatud väike-seid tiasiidiannuseid (ekvivalentsed ≤12,5 mg hüdrokloor tiasiidiga). Lisaks on enamikus USAs korraldatud uurimustes kasutatud kloortalidooni, s.o tiasiid-diureetikumi, mille toime on 2 korda võimsam ja toime kestus 2 korda pikem võrrel-des hüdrokloortiasiidiga (19). Seni suurimas hüpertoonikute ravimi uurimuses ALLHAT kasutati kloortalidooni doosis 20 mg, mis on ligikaudu võrreldav 40 mg hüdrokloor tiasiidiga (7). Arvestades eeltoodut ja jälgimisandmeid, mis näitavad, et kloortalidoon langetab 24 tunni vältel süstoolset vererõhku enam kui hüdrokloortiasiid, võiks vanurite ravimisel tiasiididega eelistada kloortalidooni (19).

Puudusteks ravimisel tiasiididega keskmistes doosides on nende toimel tekkivad ebasoodsad metaboolsed muutused, nagu insuliiniresistent-suse ja II tüüpi diabeedi tekkeriski suurenemine. Et diureetikumide kasutamisega tekkida võivad metaboolsed muutused pole uurimustes ilmnenud, on ilmselt seletatav lühikese jälgimisperioodiga (<5 aasta). Juba lõppenud uurimustel (nt ALLHAT) on pikendatud jälgimisperioodi, et hin nata meta-boolse profiili muutuste toimet kardio vaskulaarsele prognoosile.

Ca-antagonistidCa-antagonistide kasutamisega vanuritel on saadud eriti häid tulemusi insuldi preventsioonis. Hiljutine metaanalüüs näitas, et dihüdropüridiinide alarühma kuuluvad Ca-antagonistid vähendavad insuldi tekkeriski 10% enam kui teised AH-ravi-mid (20). Selles peetakse arvestatavaks teguriks Ca-antagonistide tõhusat vererõhku vähendavat toimet, mis ilmnes nii VALUE (Antihypertensive Long-term Use Evaluation) kui ka ASCOT uurimu-ses. Mõlemas uurimuses saadi mõnekuulise raviga Ca-antagonistidega 4–5 mm Hg võrra madalam süstoolne vererõhk (mõõdetuna brahhiaalarteril), võrreldes raviga angiotensiin II retseptor blokaatori või beetablokaatoriga (8, 9). Suurem vererõhu langus võib, kuid ei tarvitse seletada paremat prognoosi ravimisel Ca-antagonistidega. Ca-anta-gonistid on metaboolselt neutraalsed ja suhteliselt kõrvaltoime vabad. Vanemaealiste hüpertoonikute populatsioonis, kus metaboolne sündroom ja insuliini -resistentsus on oluliselt sagenenud ja muutumas epideemilisteks, on tõenäoliselt just metaboolne indiferentsus saamas Ca-antagonistide peamiseks eeliseks tiasiid-diureetikumide ees. Seda hüpoteesi ei ole kliinilistes randomiseeritud ravimiuurimustes seni küll kontrollitud. Samuti on lõpetamisel Ca-antagonistide kasutamise kulutulususe hindamine hüpertensiooni ravis vanuritel ASCOT- ja ALLHAT-uurimuste põhjal.

AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retsep-torblokaatorid (ARB)AKE inhibiitorite ja ARBde kasutamisega ilmneb parem prognoos hüpertoonikutel, kellel kaasub kardiovaskulaarhaigus ja krooniline neeruhaigus, samuti nendel, kes põevad diabeeti, millega kaasub mikroalbuminuuria (6). Ka monoteraapiana või manustamisel koos teiste AH-ravimitega vähen-davad AKE inhibiitorid ja ARBd esmase diabeedi tekkeriski umbes 25%, võrreldes teiste raviskeemi-dega, ja see loob nende kasutamiseks vanuritel ilmse eelise. Lisaks on AKE inhibiitorid hästi taluta-vad, kui välja arvata nende sagedasim kõrvaltoime, milleks on köha. Puuduseks kasutamisel vanuritel

Ülevaated

393939

on see, et AKE inhibiitorid vähendavad vererõhku vähem kui Ca-antagonistid või tiasiid-diureetikumid. AKE inhibiitorite väiksemat anti hüpertensiivset efekti näidanud suured ravimiuurimused ALLHAT ja ASCOT on arvatavaks põhjuseks pidanud reniin-angiotensiin-aldosteroonsüsteemi (RAAS) tagasi hoidlikumat aktivatsiooni vanuritel. RAASi anta-gonistid on kõige tõhusamad, kui neid kasutatakse koos tiasiid-diureetikumide või Ca-antagonistidega.

Teised ravimiklassidVanurite hüpertensiooni kombineeritud ravis võib kasutada ka teisi ravimeid: beeta blokaatoreid, tsentraalselt toimivaid ravimeid, otseseid vaso-dilataatoreid ja aldosterooni antagoniste. Nende näidustus raviskeemidesse võtmiseks sõltub kaa-suvate haiguste ja elundi kahjustuste iseloomust. Kuivõrd ülal nimetatud ravimid ei ole vanema-ealistel hüpertoonikutel prognoosi parandanud, ei soovitata neid tüsistumata hüpertensiooniga vanuritel esmavaliku ravimiteks.

Elustiili muutmineVererõhu vähendavad mittemedikamentoossed meetmed vanuritel on eeskätt kehakaalu normali-seerimine ja füüsilise aktiivsuse suurendamine (6). Mittemedikamentoosse ravi võtted on üldise kardiovaskulaarse riski vähendamisel efektiivsed kõikidel vanemaealistel hüper toonikutel.

KokkuvõteEakate antihüpertensiivse ravi alustamisel ja ravi ajal tuleb lähtuda üldistest ravijuhistest (süstoolse vererõhu sihtväärtus <140 mm Hg ja diastoolse korral <90 mm Hg). Medikamen toosse ravi rakendamise kõrval tuleb vajaduse korral muuta elustiili. Vanuritel soovitatakse anti hüpertensiivsete ravimitena kasutada diureetikume (eeskätt tiasiid-diureetikume), AKE inhibiitoreid või angiotensiin II retseptor blokaatoreid ja Ca-antagoniste. Viimased ei sobi haigetele, kellel esineb südamepuudulikkus. Antihüpertensiivsetest ravimitest ei sobi vanuri tele beetablokaatorid, kui just ei ole näidustust kaas-neva südame isheemia tõve tõttu. Eelistada tuleks pika toimeajaga, üks kord päevas manustatavaid ravimeid. Vanuritel tuleb hoolikalt jälgida ravimite toimet, annuse suurendamise vajaduse korral tehakse seda vähehaaval, eriti nõrgestatud eakatel patsientidel. Ravimisel tuleb jälgida kõrval toimete (nõrkus, pearinglus, depressioon, segasus) ilmne-mist ja pöörata tähelepanu koostoime vältimisele teiste ravimi tega, mida patsient võib kasutada muudel näidustustel. Annuste suurendamisel ja nende manus tamise ajastamisel võib abiks olla vererõhu ööpäevane registreerimine. Vererõhku tuleb mõõta ka patsiendi püstiasendis, et välistada ortostaatiline hüpotensioon nii enne ravi alustamist kui ka ravi ajal.

Kirjandus1. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, et al. The burden of adult

hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension 2004;44:398–404.

2. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Levy D. Hypertension in adults across the age spectrum: current outcomes and control in the community. J Am Med Ass 2005;294:466–72.

3. 2003 European Society of Hyper tension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011–53.

4. Pickering TG. Treatment of hypertension in the elderly. J Clin Hypertens 2004;6 (Suppl. 2):18–23.

5. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated

systolic hypertension. Arch Intern Med 1999;159:2004–9.

6. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206–52.

7. ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Am Med Ass 2002;288:2981–97.

8. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine:

Ülevaated

40

the VALUE randomized trial. Lancet 2004;363:2022–31.

9. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomized controlled trial. Lancet 2005;366:895–906.

10. Borzecki AM, Wong AT, Hickey EC, et al. Hypertension control: how well are we doing? Arch Intern Med 2003;163:2705–11.

11. Berlowitz DR, Cushman WC, Glassman P. Hypertension in adults across age groups. J Am Med Ass 2005;294:2970–1.

12. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists ’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003;362:1527–35.

13. Wang JG, Staessen JA, Franklin SS, et al. Systolic and diastolic blood pressure lowering as determinants of cardiovascular outcome. Hypertension 2005;45:907–13.

14. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta analysis. Lancet 2005;366:1545–53.

15. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, et al and the SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215–25.

16. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, et al; GEMINI Investigators. Differential effects of beta-blockers on albuminuria in patients with type 2 diabetes. Hypertension 2005;46:1309–15.

17. Morgan T, Lauri J, Bertram D, et al. Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure. Am J Hypertens 2004;17:118–23.

18. The CAFE Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee; Williams B, et al. Differential impact of blood pressure–lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation 2006;113:1213–25.

19. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive

therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. J Am Med Ass 2003;289:2534–44.

20. Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects. Am J Hypertens 2004;17:817–22.

21. Pickering TG. Treatment of hypertension in the elderly. J Clin Hypertens 2004;6 (Suppl. 2):18–23.

22. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998;351:1755–62.

23. Campbell NRC, Nagpal S, Drouin D. Implementing hyper tension recommendations. Can J Cardiol 2001;17:851–3.

24. Campbell NRC, Tu K, Brant R, et al for the Canadian Hypertension Education Program Outcomes Research Task Force. Hypertension 2006;47:22–8.

25. Jha AK, Perlin JB, Kizer KW, et al. Effect of the transformation of the Veterans Affairs healthcare system on the quality of care. N Engl J Med 2003;348:2218–27.

26. Glassman PA, Volpp B, Walder D, et al. Developing electronic clinical reminders for improving hypertension management: the approach of the Department of Veterans Affairs. J Information Technol Healthcare 2003;1:251–65.

27. Xie F, Petitti DB, Handler J. Changes in the continuation of antihypertensive drug use after ALLHAT. J Clin Hypertens 2005;7:649–53.

28. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. J Hypertens 2003;21:1055–76.

29. Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004;364:1684–9.

30. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. Br Med J 2003;326:1419–22.

31. Carter BL, Ernst ME, Cohen JD. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability. Hypertension 2004;43:4–9.

32. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension 2006;47:352–8.

33. Angeli F, Verdecchia P, Reboldi GP, et al. Calcium channel blockade to prevent stroke in hypertension: a meta-analysis of 13 studies with 103,793 subjects. Am J Hypertens 2004;17:817–22.

Ülevaated

414141

Summary Treatment of arterial hypertension in the elderly

Hypertension (defined as blood pressure over 140/90 mm Hg) affects more than two out of three individuals over 75 years of age. Treatment with blood pressure lowering medications reduces the risk for strokes and heart failure by 35%. Monotherapy is clearly inad-equate for controlling BP and for preventing outcomes of cardiovascular disease and stroke in the elderly. Com-binations of antihypertensive drugs are required by most hypertensives. Thiazide-type diuretics are recognized as the cornerstone of antihypertensive therapy. Ca-channel blocking agents have performed particularly well in preventing stroke in elderly hypertensives. ACE-inhibitors and angiotensin II blockers have been demonstrated to be most useful in combination therapy with a diuretic or

CCB. When treating the elderly for hypertension, it is also necessary to consider other medical conditions that they may have. Antihypertensive therapy is recommended to be started at low doses and increased slowly to avoid a too rapid or excessive lowering of blood pressure. It is important to measure blood pressure in the elderly while they are standing in addition to while they are sitting or lying. Last but not least, it is suggested not to lower diastolic pressure below 55-60 mm Hg to avoid increase of side effects by reducing the circulation of blood to the tissues of the body. All this information indicates dem-onstrates that hypertension in the elderly is a significant problem that deserves more attention.

Tiina.Ristimae@kliinikum.ee

Ülevaated

Türgis Cukurova ülikooli lasteosakonnas tehtud uuringu eesmärgiks oli selgitada pikaajaliselt inhaleeritud kortikosteroidide kasutamise mõju kasvule, adrenaalsele funktsioonile ja luutihedusele. 30 mõõduka astmaga last jagati juhuslikkuse print-siibil kahte rühma. 15 last (8 poissi ja 7 tüdrukut, keskmine vanus 10,6 ± 2,1) raviti budesoniidiga ja 15 (9 poissi, 6 tüdrukut, keskmine vanus 9,6 ± 2,4) flutikasoon propionaadiga. Kontrollrühma moo-dustas 30 last. Uuringu alguses ja aasta pärast hinnati lapsi antropomeetriliselt, vastavate küsi-mustike abil kontrolliti nende haigussümptomeid ning ravimite tarvitamist, samuti kopsufunktsiooni, luutihedust, seerumi ja uriini kortisooli sisaldust ning tehti ACTH-test. Sümptomite ja ravitulemuste punktisummad ning kopsufunktsioon paranesid oluliselt mõlemas astmaga laste rühmas (p <0,05). Keskmine aastane kasvamine oli astmaga laste

Pikaajaline inhaleeritud kortikosteroidide kasutamine lastel

rühmades ja kontrollrühmas sarnane. Luutihedus oli kõikides rühmades võrdne nii uuringu alguses kui ka aasta pärast. Seerumi keskmine kortisoolisisaldus ravi lõpuks astmaga laste rühmades vähenes, kuid statistiliselt olulisi muutusi algse ja viimase uriini kortisooli ja kortisooli-kreatiniini vaheliste väärtuste vahel ei leitud. Kolme rühma ACTH-testid oluliselt ei erinenud. Järeldatakse, et kuigi inhaleeritud kortikosteroidid ei põhjustanud uurin-gus kõrvaltoimeid, tuleks pikaajalist inhaleeritavat kortikosteroidravi saavaid lapsi hoolikalt jälgida ravi kõrvaltoimete suhtes.

Ufuk alt Ntas D, B Ngol Karakoc G, Can S, Y Lmaz M,

Guneser Kendirli S. The effects of long term use of inhaled

corticosteroids on linear growth, adrenal function and

bone mineral density in children. Allergol Immunopathol

(Madr) 2005;33(4):204–9.

42

Epileptilist staatust iseloomustavad pidevad või sagedased üksteisele järgnevad krambi hood. See on patsiendile ohtlik seisund, sest korduvate krampide järel võib kujuneda tagasi pöördumatu ajukahjustus ning haigus võib lõppeda surmaga. Vaatamata rohketele uutele andmetele ajukoe ainevahetuse kohta on epileptilise staatuse (SE) patofüsioloogia lõplikult selgitamata.

Artikli eesmärgiks on anda ülevaade SE ravi nüüdisaegsetest seisukohtadest ja analüüsida aastatel 1997–2004 neurointensiivravi osakonnas ravitud SE-haigete ravitaktikat.

Ülevaade probleemistEpileptilise staatuse all mõistetakse tänapäeval olukorda, kui haigel esinevad generaliseerunud toonilis-kloonilised krambihood kestusega üle 5 minuti või kui esinevad kaks või enam järjestikust krambihoogu, kuid hoogude järel ei taastu pat-siendi teadvus hooeelsele tasemele (1).

Mõiste status epilepticus võttis kasutusele prantsuse füsioloog Louis Calmeil 1824. aastal, epileptilist staatust on põhjalikult kirjeldanud Bourneville 1876. aastal (2).

Epileptiline staatus (SE) jaotatakse epileptiliste hoogude järgi: konvulsiivne SE (generaliseerunud või partsiaalne) ja mittekonvulsiivne SE (3). Mitte-konvulsiivne SE esineb 20–25%-l kõigist SE juhtudest, neil haigetel ei ole kliiniliselt väljendunud krambi-

Status epilepticus. Kirjanduse ülevaade ja TÜ Kliinikumi neurointensiivravi osakonnas ravitud haigete ravitaktika analüüs

Svetlana Seeman – TÜ Kliinikumi anestesioloogia ja intensiivravi kliinik

status epilepticus, krambivastane ravi, ajukoe hüpoksia, intensiivravi

Status epilepticus (SE) on eluohtlik haigusseisund, mis nõuab kiiret ja adekvaatset ravi, et ära hoida taaspöördumatu ajukahjustuse teke. Artiklis on esitatud SE tänapäevase ravi põhi mõtted ja analüüsitud neurointensiivravi osakonnas aastatel 1997–2004 ravitud 122 SE-haige ravi taktikat. Retrospektiivsest analüüsist ilmneb, et prehospitaalses etapis on SE-haigeid käsitletud adekvaatselt nii krambiravi kui ka organismi elutähtsate funktsioonide tagamise aspektist.

sündroomi (4). See epileptilise staatuse vorm on sageli raskesti diagnoositav, sest selle kliini lised avaldumisvormid on väga varieeruvad ning pole tüüpilised epileptilistele hoogudele (hoogudena esinevad teadvushäired, afaasia, hallutsinatsioo-nid, patoloogiline silmade liikumine, erinevad vegetatiivsed sümptomid). SE diagnoos kinnitatakse EEG-uuringu alusel. Käesolevas artiklis on piirdutud konvulsiivse SE käsitlemisega.

SE sagedus täiskasvanute hulgas on varieeruv: 10–41 juhtu 100 000 inimese kohta aastas (2). Vanuses üle 60 aasta on suurem risk haigestuda SEsse (86 : 100 000) ja ka letaalsus suureneb kuni 38% (2, 5).

Patofüsioloogilised muutused ajus kujunevad krampe esile kutsuvast suurenenud neuronaalsest aktiivsusest teatud ajupiirkondades. Selle tulemusel häirub ajus rakkude metabolism ja aju verevoolu autoregulatsioon ning suureneb intrakraniaalne rõhk, kaasneb aju hüpoperfusioon ja on võimalik isheemilise kahjustuse teke (6). Kram-pidega kaasneb suurenenud lihastöö ning häirub kopsude ventilatsioon, mis omakorda süvendab ajukoe hüpoksiat. Samuti häirub hapnikuvarustus teistes elundisüsteemides. Kliiniliselt avaldub see tahhüpnoena, tahhükardiana, vererõhu tõusuna, võivad kujuneda südame rütmi häired (6). Veres on täheldatav leukotsüütide arvu kasv, metaboolne atsidoos ja hüperglükeemia (6, 7). Ligi 90% hai-

Ülevaated

Eesti Arst 2007; 86 (1): 42–48

434343

getel kaasneb kehatemperatuuri tõus tingituna suurenenud motoorsest aktiivsusest. Ravimata SE korral võib 30 minuti kuni tunni vältel välja kujuneda taaspöördumatu ajukahjustus (vt tabel 1, 2).

Epileptilise staatuse põhjused. Ligi 35%-l SE juhtudest on see epilepsia esmane avaldus. Diagnoositud ja ravimeid kasutavail epilepsiahaigetel on 34%-l juhtudest SE põhju-seks ebaadekvaatne ravi (2). SE võib kujuneda ka erineva ajupatoloogia korral (2, 6). Umbes 15–30% juhtudel on SE idiopaatiline, s.t ilma kindlaks tehtava põhjuseta. Hüpoksia, mitme su-gused süsteemsed metaboolsed häired, alkoholi liig tarvitamine või medikamentoosne intoksikat-sioon on kirjanduse andmetel 10%-l juhtudest SE põhjuseks (2).

Epileptilise staatuse ravi peab algama viivi-tamatult. Prehospitaalselt on ravi eesmärk kupeerida krambid, tagada vabad hingamisteed ning stabiilne hemodünaamika. Statsionaaris tuleb lisaks sellele püüda selgitada ka SE vallandumise võimalikud põh-jused. SE kupeerimiseks on sagedamini kasutatavad ravimid bensodiasepiinid, fentoiin ja fosfenütoiin. Esmavaliku ravimiteks SE kupeerimisel on kiire toimega bensodiasepiinid. Raviga tuleb alustada kohe (juba prehospitaalses etapis).

Diasepaam manustatuna veenisiseselt annu-ses 0,15–0,25 mg/kg on tõhus krampide kiireks kupeerimiseks 75%-l juhtudest (5). Ravimit võib manustada ka rektaalselt lahusena (mitte ravim-küünlana) doosis 0,4 mg/kg (5, 8).

Lorasepaam on pikema toimega (toime kestab 6–12 tundi) ja on diasepaamiga võrrel-des krampide ravis tõhusam (16). Manustatuna intravenoosselt 0,1 mg/kg ja mitte kiiremini kui 2 mg/min ilmneb krambivastane toime 6–10 minuti jooksul (3). See on SE korral efektiivne 89%-l juhtudest.

Midasolaam annuses 0,05–0,4 mg/kg tunnis on samuti mõjus krampide kiireks kupeerimiseks. Ravimit võib manustada ka lihasesisese süstina 10 mg või 0,3–0,5 mg/kg per rectum (8). Manustatuna intranasaalselt või sublingvaalselt (intrabukaalselt) on preparaat sobiv kasutamiseks haiglaeelses etapis, eriti juhtudel kui näiteks ravimite veenisisene manustamine ei ole võimalik.

Peale bensodiasepiinide on krampide raviks tõhus fenütoiin veenisiseselt doosis 20 mg/kg (manustatakse mitte kiiremini kui 50 mg/min). Ravimi toime kestab 18–24 tundi ja on efektiivne 80%-l SE juhtudest (8). Fenütoiini toimel võib eriti üle 40 aasta vanustel patsientidel kujuneda hüpoventilatsioon, hüpotoonia ning südame rütmi häired (9).

Tabel 1. Füsioloogilised muutused SE ajal 1. faasis (kompensatsioon)

Tabel 2. Füsioloogilised muutused ESi ajal 2. faasis (dekompensatsioon)

Muutused ajus Süsteemsed metaboolsed muutused Vegetatiivne NSaju metabolism ↑ süvenev laktatsidoos aktiivsuse tõusaju verevool hüperglükeemia higistamine

salivatsioonsuurenenud bronhiaalsekretsioon

oksendaminehüpertermiatahhükardia

arütmia

Muutused ajus Süsteemsed metaboolsed muutused Vegetatiivne NShäirub aju veresoonte autoregulatsioon hüpoglükeemia arütmiaaju verevool ↓ hüponatreemia arteriaalne hüpotensioonajukoe hüpoksia hüpo/hüperkaleemia kopsutursesuureneb intrakraniaalne rõhk atsidooskujuneb ajuturse maksa/neeru düsfunktsioon

dissemineeritud intravasaalne koagulatsioonleukotsütoos ↑

(seerumis/liikvoris)

Ülevaated

44

Fosfenütoiin (veenisiseselt) annuses 150 mg/min on samuti SE korral tõhus ja preparaati võib manus-tada ka lihasesisesi (2, 6).

Refraktaarse SE ravi. Kuni 55%-l SE juhtudest krambid ei kupeeru eeltoodud esma valiku ravimite manustamisel (3). Kui ka kahe esmavaliku ravimi (diasepaam + fenütoiin) toimel krambid ei kupeeru, on tegemist ravile halvasti alluva refraktaarse epileptilise staatusega. Sel juhul on soovita-tav lisaks manustada midasolaami boolusena 0,1–0,3 mg/kg või püsiva infusioonina 0,1–2,0 mg/kg tunnis (6, 10).

Propofool (1–15 mg/kg tunnis) toimib ning elimineerub kiiresti (6, 11). Siiski ei ole propofool kram-pide kupeerimisel niisama tõhus kui barbituraadid (18). Kirjanduses on andmeid ka etomidaadi (boolusena 0,3 mg/kg või 20 mcg/kg/min infusioo-nina) tõhusa toime kohta refraktaarse SE korral (12).

Kui ravi midasolaami ja propofooliga ei ole piisavalt tõhus, tuleb manustada suures annuses barbituraate. Kasutades pentobarbitaali (10–15 mg/kg boolusena või 0,5–1 mg/kg tunnis püsi infusioonina) või tiopentaalnaatriumi (75–125 mg boolusena või 1–5 mg/kg tunnis püsi infusioonina), tuleb arvestada, et aine kumu-leerub organismis, võib põhjustada arteriaalset hüpotooniat ning ärkamine „barbituraatkoomast” on pika aegne (3).

Teadaolevalt on barbituraatidel immuno-su pressiivne toime, nendega ravitud haigetel kuju-neb sagedamini hospitaalinfektsioon. Kindlasti vajab propofool- või barbituraat narkoosis haige kopsude kunstlikku ventilatsiooni ja eluliste näitajate püsivat jälgimist. Refraktaarse SE korral on samuti vajalik püsiv EEG-monitooring ning intensiivne krambi vastane ravi peab jätkuma veel 12–24 tundi pärast viimast epileptilist hoogu või EEG normaliseerumist.

Paralleelselt eespool kirjeldatud ravivõtetega alustatakse suukaudset ravi anti konvulsantidega või jätkatakse patsiendile varem soovitatud raviskeemi. Krambi vastase ravi ordineeri misel on oluline pide-valt kontrollida preparaatide kontsentratsiooni veres, et vältida ravimite üle doseerimist.

Prognoosi mõjutavad SE põhjus, patsiendi vanus, seisund, kliiniline kulg, hoogude kestus ja alluvus ravile (3). Mida pikemalt krambihoog kestab, seda raskem on tema kupeerimine anti -epileptiliste ravimitega ja seda suurem on neuronite kahjustus ajus. Adekvaatse raviga 90% SE-patsien-tidest paraneb, 30% patsientidel võib SE lõppeda erinevate tüsistustega.

Tüsistustest on esikohal infektsioonid, aspirat-sioonpneumoonia ja pikaajalise kopsude kunstliku ventilatsiooniga kaasnev pneumoonia (ventilator associated pneumonia). Võivad esineda ka arteriaalne hüpotensioon, süvaveenitromboos ja kopsuarteri emboolia, ajuturse, elektrolüütide ja happe-leelis-tasakaalu häired, hüpertermia ja rabdomüolüüs (5).

Suremus SE korral on kirjanduse andmeil 3–22% ja sõltub SE kestusest, haige vanusest ja haiguse etioloogiast (2, 3, 13).

TÜ Kliinikumi neurointensiivravi osakonnas ravitud SE-haigete ravitaktika analüüsMaterjal ja meetodRetrospektiivselt analüüsiti aastatel 1997–2004 neuroanestesioloogia osakonnas ravitud 122 kon-vulsiivse epileptilise staatusega haige ravitaktikat. Nende hulgas oli 32 (26%) naist ja 90 (74%) meest vanuses 13–87 aastat (vt jn 1).

Hospitaliseerimisel olid 74 (60,6%) patsienti komatoossed, erineva raskusastmega teadvushäired (rahutus, desorienteeritus, amneesia, psühhoos) esinesid 44 (36%) patsiendil. Enne osakonda saa-bumist olid 109 patsienti intubeeritud ja üle viidud kopsude kunstlikule ventilatsioonile, 5 patsienti intubeeriti neurointensiivravi osakonnas (vt jn 2). Haiglaeelselt oli krambihoogude kupeerimiseks kõige sagedamini kasutatud veeni süstitavat diasepaami või midasolaami (vt jn 3).

SE põhjuste selgitamiseks tehti osakonnas kõiki-dele haigetele kompuutertomograafiline uuring (KT). 39 patsiendil (30,3%) oli KT-leid normi piires, 83 patsiendil esines KT-uuringul patoloogiline leid. Akuutne ajukahjustus diagnoositi 19 haigel (23%), neist 9-l oli äsja tekkinud ajuinfarkt ja 7-l ajutrauma. Varasema ajukahjustuse jääkleid, kõige

Ülevaated

454545

sagedamini ajuatroofia, leiti 40 (33,6%) patsien-dil. Lumbaalpunktsioon ja liikvori uuring tehti 66 (52,5%) patsiendile, neist kahel juhul diagnoositi viirusentsefaliit.

Epileptiline staatus on patoloogia, mida ise-loomustab põhjuslike tegurite heterogeensus. Uuringute alusel diagnoositud SE põhjused on toodud tabelis 3.

Esimest korda elus esinesid krambid 44 (36%) patsiendil ja need avaldusid kohe epileptilise staatusena. Väärib märkimist, et 70,5%-l juhtudest

oli see seotud akuutse aju kahjustusega, kõige sage-damini ajuinfarkti korral ning nendel patsientidel esinesid sagedamini partsiaalsed krambihood. Selles haigete rühmas oli enam naisi vanuses üle 50 aasta.

Varem oli diagnoositud epilepsia 12 (10%) patsiendil. Neist 5 juhul oli SE teke seostatav antikonvulsantide ebaregulaarse tarvitamisega, 3 juhul antikonvulsiivse raviskeemi muutmisega ning 4 juhul ravirežiimi rikkumisega (alkoholi tarvitamine).

Joonis 1. Ravitud haigete sugu ja vanus.

Joonis 2. SE-haigete intubeerimine erinevates ravietappides.

Ülevaated

46

Varasem diagnoositud sümptomaatiline epi-lepsia esines 56 haigel, kellel anamneesis oli ajutrauma, ajuinfarkt või meningiit. Neist 1/3 jälgis antikonvulsiivse ravi skeemi ebaregulaarselt ja nad tarvitasid tihti alkoholi. Meie materjalis oli alkoholist provotseeritud krampidega haigete osakaal suur: 73 haigel oli anamneesis alkoholi liig tarvitamine, alkohoolses joobes hospitaliseeriti 5 SE-patsienti. Vaatlusperioodi vältel (5 aastat) hospitaliseeriti 13 patsienti SE tõttu korduvalt (2 kuni 6 korral).

Neuroanestesioloogia osakonnas kasutati SE kupeerimiseks kõige sagedamini, s.o 105 patsiendil (86%) fenütoiini veenisiseselt ja samal ajal suukaud-selt timoniili (96 haigel) või fenütoiini (24 haigel).

Kopsude kunstlikku ventilatsiooni (KKV) raken-dati 114 haigel, neist 83%-1 ühe ööpäeva vältel. Raske ägeda ajukahjustusega haiged vajasid KKVd ka pikema aja jooksul (3–12 päeva).

Vaatamata ravile kordusid osakonnas 20%-l hai-getest krambid. Selles haigete rühmas oli SE kõige sagedamini seostatav alkoholi liigtarbimisega anamnee-sis ja ajuinfarktiga, neil esinesid enamasti partsiaalsed hood. Refraktaarse SE raviks lisati eel kirjeldatud raviskeemile midasolaami, propofooli või barbituraati.

EEG-uuring teisel ravipäeval tehti 65%-le hai-getest, neist normaalne leid registreeriti 28%-l uuritutest, 21%-l ilmnes epileptiline aktiivsus.

Pärast SE kupeerimist jätkas neuroloogiaosakon-nas ravi 80 patsienti, 24 haiget suunati kliinikumi teistesse osakondadesse (kardioloogia-, psühhiaat-ria-, lasteosakond). Maakonna haiglas jätkas ravi 11 patsienti. Suri 74aastane ajuinfarktiga patsient, kellel surma põhjuseks oli peritoniidiga komplitsee-runud kaksteistsõrmikuhaavandi perforatsioon.

AruteluEsitatud materjal põhineb aastatel 1997–2004 neurointensiivravi osakonda hospitaliseeritud 122 SE-haige haiguslugude retrospektiivsel analüüsil. Konvulsiivse SE diagnoosi püstitas ja ravi alustas kiirabi või maakonna haigla. Enne ravi alustamist haigetel esinenud epileptiliste hoogude kliinilise väljendusvormi ega hoogude kestuse kohta selle materjali põhjal järeldusi teha ei saa.

Enamikul haigetest alustati ravi kiire toimega bensodiasepiinidega ja 109 patsienti intubeeriti ning neil alustati kopsude kunstlikku ventilatsiooni, mis jätkus transpordi ajal. Retrospektiivselt võib

Tabel 3. SE põhjused uuritul haigetel

Joonis 3. Haigla eel kasutatud ravimid krambihoogude kupeerimiseks.

epilepsia anamneesis 12 (10%)akuutne või varasem ajukahjustus 55 (45%)mitmesugused ajuvälised põhjused 5 (4%)metaboolne-toksiline tegur (alkohol) 40 (33%)ebaselge põhjus 10 (8%)

Ülevaated

474747

Kirjandus1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to

revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40:120–2.

2. Chen JWY, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006;5:246–56.

3. Marik PE, Varon J. The management of status epilepticus. Chest 2004;126:582–91.

4. Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000;54:340–5.

5. Sirven JI, Waterhouse E. Management of status epilepticus. Am Fam Physician 2003;68:469–76.

6. Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: status epilepticus Critical Care 2002;6:137–42.

7. Orringer CE, Eustace JC, Wuncsh CD, et al. Natural history of lactic acidosis after grand mal seizures. N Engl J Med 1977;297:796–9.

hinnata, et haiglaeelses etapis alustati SE-haigete adekvaatset ravi.

Esimest korda elus esinesid krambid 36%-l hospitaliseeritud SE-haigetest. See ühtib täielikult kirjanduses toodud andmetega (2). Meie materjali alusel esines 23%-l SE-haigetest akuutne ajupa-toloogia (äge ajuinfarkt 9 haigel ja ajutrauma 7 haigel). Hospitaliseeritud SE-haigetest oli peaaegu 46%-l varasem diagnoositud sümptomaatiline või provotseeritud epilepsia ja määratud vastav ravi. Kolmandik neist ei jälginud ravisoovitusi ja kasu-tas alkoholi, mis oli SE vallandumise põhjuseks. Ligi 60%-l meile hospitaliseeritud SE haigetest oli anamneesis alkoholi liigtarvitamine, mis kindlasti oli SE vallandumuse oluliseks riskiteguriks.

Tänapäeval on EEG-uuring epilepsia ja epi-leptilise staatusega haigete diagnoosimise ja ravi tõhususe jälgimisel laialt kasutusel. Meile hospitaliseeritud SE-haigetest vaid 65%-l teostati

EEG-uuring. Kindlasti tuleb neurointensiivravi osa-konnas edasipidi EEG-uuringut rutiinselt kasutada kõigi SE-haigete jälgimisel.

Meie materjali analüüsi põhjal ei saa välja tuua SE-haigete ravi kaugtulemusi, sest haiged viidi pärast epileptiliste hoogude kupeerimist üle teistesse osakondadesse. Neuro intensiiv ravi osa-konnas viibimise ajal suri üks patsient. Kirjanduse andmeil on letaalsus SE korral üle 60aastaste patsientide seas kuni 38%.

KokkuvõteStatus epilepticus on eluohtlik seisund, mis nõuab kiiret adekvaatset ravi alustamist juba haiglaeelses etapis. Oluline on, et kõikide erialade arstid, kes puu-tuvad kokku akuutselt haigestunud inimeste raviga, oleksid teadlikud tänapäevastest SE-haigete käsit-luse põhi mõtetest ja rakendaksid neid viivitamatult.

8. Shorvon S. The management of status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:22–7.

9. Watson C. Status epilepticus. Clinical features, pathophysiology, and treatment. West J Med 1991; 155(6):626–31.

10. Parent JM. Treatment of refractory status epilepticus with continuous infusion of midazolam. Neurology 1994;44:1837–40.

11. Pitt-Miller P, Elcock BJ, Maharaj M. The management of status epilepticus with a continuous propofol infusion. Anesth Analg 1994;78:1193–4.

12. Yeoman P, Hutchinson A, Byrne A, et al. Etomidate infusions for the control of refractory status epilepticus. Intensive Care Med 1989;15:225–59.

13. Towne AR, Pellock JM, Ko D, et al. Determinants of mortality in status epilepticus: a retrospective study of 292 adult patients. Epilepsia 1994;35:27–34.

Ülevaated

48

SummaryStatus epileticus: An overview and analysis of the treatment protocol in the neurointensive care unit of Tartu University Hospital

Generalized status epilepticus is characterized either by continuous seizures lasting at least five minutes, or by two or more discrete seizures between which there is incomplete recovery of consciousness.

It is a critical clinical situation with an overall mortality rate of approximately 20% in adults. Acute processes that cause status epilepticus include metabolic disturbances (e.g. renal failure, sepsis), infections of the central nervous system, stroke, head trauma, drug toxicity and hypoxia. Chronic processes causing status epileticus include preexisting epilepsy, seizures in the context of chronic alcohol abuse, remote processes after tumour removal, stroke and head trauma.

Status epilepticus lasting approximately 30 to 45 minutes can cause irreversible cerebral injury. Seizures should be terminated as soon as possible.

Treatment should be started with benzodiazepines (diazepam, lorazepam, midozalam). If this treatment is not effective phenytoine should be added. In cases of refractory status epilepticus continuous intravenous infusion with anaestethic doses of midazolam, propofol or barbiturates are the most useful.

Proper assessment and control of the airway, ventilation, arterial blood pressure and metabolic acidosis should be carried out.

A retrospective analysis was performed of the treatment protocol of 122 patients with status epilepticus, admitted in 1997 – 2004 into the neurointensive care unit.

Results. 44 patients (36%) had the first seizures in lifetime, in 56 patients (46%) symptomatic epi-lepsia after previous brain damage (stroke, trauma, meningitis) was diagnosed, in 22 patients (18%) epilepsia had been diagnosed previously. In 73 patients (59%) status epilepticus was considered to be related to alcohol abuse.

In most cases prehospital treatment was started with benzodiazepines, 114 patients were intubated and artificial ventilation was introduced.

After seizures were terminated the patients were referred to other hospital departments. One patient with stroke died in the neurointensive care unit.

Conclusions. According to our material prehospital treatment of status epilepticus has been adequate. Alcohol abuse was considered the risk factor of status epilepticus in 59% of the patients.

svetlana.seeman@kliinikum.ee

Ülevaated

Täiendus ajakirja 2006. aasta detsembrinumbrile.Artikli „Põhiseaduse § 28 ratio legis. Riigi kohustuste ulatus igaühe tervise kaitsel” autoriteks on Mari Amos Õiguskantsleri Kantseleist ja Kreet Kruus, TÜ sotsiaalteaduskonna 3. kursuse üliõpilane.

494949

Lihastoonuse individuaalsed erinevused on inimes-tel tavalised. Normaalse lihastoonuse kohta võib lihtsustatult öelda, et see on piisavalt kõrge, et tagada keha korrektne püstine asend, ja samas kül-lalt madal, et võimaldada ühel ajal sujuvaid liigutusi sooritada. Osa inimesi on tugeva lihastoonusega, mida omakorda soodustab regulaarne füüsiline aktiivsus, teised seevastu on nõrga lihastoonusega, s.t lõtvade lihastega, eriti need, kelle lihaskoormus on tagasihoidlik.

Teatud lihasegruppide järsult ja lühiaegselt suurenenud toonust nimetatakse krambiks, mis on enamasti idiopaatiline ja beniigne häire, kuid võib olla ka mitmete haiguste sümptom. Lisaks sellele on haiguslikke seisundeid, mida iseloomustab üldiselt suurenenud lihastoonus ehk jäikus. Selle vastandiks on lihastoonuse süsteemne vähenemine (hüpotoo-nia), millega kaasneb nõrkus.

Käesolev ülevaade on pühendatud lihastoonuse järsust suurenemisest tingitud krampide põhjuste, avaldumisvormide ja käsitluse analüüsile.

MõisteLihasekrambid (muscle cramps) on eriti jalgades esinev sage häire, mis võib ilmneda nii tervetel inimestel kui ka mitmesuguse patoloogia korral. Peaaegu kõik inimesed on kogenud jalgades krampe, mõnikord on krambid sagedased ja kujunevad probleemiks. Krampe tajutakse kui tah-tetut, äkilist, ebameeldivat, valulikku ja pigistavat

Lihasekrambid

Leena Puksa, Ain-Elmar Kaasik – TÜ Kliinikumi närvikliinik

lihasekrambid, lihasespasm, müalgia, elektromüograafia

Lihasekrambid (muscle cramps) on sageli esinev häire jalgades. Patsiendid, kellel esinevad lihasekrambid, pöörduvad sageli neuroloogi, sise- või perearsti poole. Krampe tajutakse kui tahtetut, äkilist, ebameeldivat, valulikku ja pigistavat tunnet lihastes, mis kestab sekundeid või minuteid. Krampe hõlbustab lihaste venitamine. Tõelisi lihasekrampe tuleb eristada lihasespasmist ja lihasevalust (müalgiast). Krampe võivad põhjustada perifeerse ja tsentraalse närvisüsteemi häired ning lihase enda patoloogia. Diagnoosimisel on oluline haiguse anamnees, objektiivne leid ja elektromüograafiline uuring. Raviks kasutatakse mitmeid medi-kamente, kuid nende tõhusus pole lõplikult selge. Leevendust pakuvad mitmesugused venitusharjutused.

tunnet lihastes. See tunne võib kesta sekundeid või minuteid. Tihti on haaratud lihases palpeeritav tihe sõlm (hard knot) ja krampidele järgneb koguni päevi kestev valu. Lihaste venitamine hõlbustab tavaliselt krampe.

Termin „kramp” tuleneb germaani (nn ülemsaksa ja Skandinaavia) sõnatüvest “cram”, mis tähendab pigistamist, surumist või näpistamist. Patsiendid, kellel esinevad lihasekrambid, pöörduvad abi saamiseks sageli neuroloogi, sise- või perearsti poole.

PatofüsioloogiaLihasekrampide patofüsioloogias on oluline, kas tegemist on motoorsest närvist lähtuva spon-taansete impulssidega (discharges) või pärinevad need lihasest endast. Juba 1948. aastal näitas Denny-Brown, üks elektromüograafia (EMG) pio-neere, et lihase krambi ajal registreeritud kiirenenud sagedusega aktsioonipotentsiaalid ei ole lihase bioelektrilise aktiivsuse spontaanne avaldus (1). Lamberti uurimused näitasid, et perifeerse närvi stimulatsioon tervetel kutsub esile vastava lihase krambi (2), ning sama kinnitasid ka hilisemad tööd (3). Seega pärinevad krampe tekitavad vahe-tud impulsid motoorsest närvist, kuid nende täpne mehhanism on tänapäevani ebaselge. See juures ei ole ühist seisukohta, kas lihasekrampe põhjustavad spontaansed impulsid on kesknärvisüsteemi poolt indutseeritud või perifeerses närvis genereeritud

Ülevaated

Eesti Arst 2007; 86 (1): 49–54

50

avaldused. Kuigi arvesse tulevad mõlemad, kuulub eelistus perifeersele lähtele, s.t lihasekrampe põhjus-tavad impulsid tekivad intramuskulaarse motoorse närvi kõige distaalsemates harudes (4).

Levinud hüpotees viitab asjaolule, et tänapäeva inimese istuv eluviis soodustab lihaskõõluste eaga kaasnevat lühenemist ja toob kaasa lihaste ebapiisava venituse, mis loob eeldused krampide kujunemiseks. Väidetavalt on inimesed tsivilisatsioo-nile eelnenud perioodil ärkvel puhkamiseks rohkem kükitanud, kükist tõus aga põhjustab säärelihaste püsiva füsioloogilise venituse, vältides nii krampide teket (5).

Kuigi jalalihaste krambid on enamasti idiopaatili-sed, võivad neid soodustada või esile kutsuda mitmesugused meditsiinilised asjaolud, nt ureemia, diabeet, hüpokaltseemia ja hüpokaleemia. Krampe võivad põhjustada ka ravimid, nt diureetikumid, nifedipiin, steroidid, tsimetidiin ja statiinid (6).

Kirjanduses avaldatud andmed ja teooriad on siiski mõnevõrra vastukäivad. Loom katsetes ei ole inimesel esinevate krampidega analoogseid krampe õnnestunud esile kutsuda. Seetõttu on toetutud eelkõige kliinilistele andmetele. Näiteks on lokaalanesteetikumid perifeersete jalanärvide blokeerimisel mõnikord efektiivsed ja katkes-tavad lihasaktiivsuse, mistõttu kramp möödub. Samas ei toimi spinaalanesteesia, üldnarkoos ja bensodiasepiinid krampidele eriti efektiivselt (4).

Erinevad avaldused Kõigepealt tuleb eristada, kas tegemist on lihase-spasmiga, lihasevaluga (myalgia) või mõlemaga, s.t kas patsiendil oli tõeline lihasekramp või hoopis mõne muu haiguse sümptomatoloogia. Kuivõrd eespool nimetatud ilminguid võivad põhjustada peri-feerse ja tsentraalse närvisüsteemi häired ning lihaste primaarne patoloogia, aitavad selgitust tuua anam-nees, objektiivne neuroloogiline leid ja EMG.

Käesolevas artiklis on keskendutud nn tõelis-tele lihasekrampidele – true cramps (crampus et spasmus – R25.2), kus on tegemist valuliku lihasekontraktsiooniga ja lihastel registreeritava elektrilise aktiivsusega.

Tõelised lihasekrambid (true cramps)Tavaliselt haaravad need üht lihast tervikuna, sage-damini sääre painutajalihaseid (m. gastrocnemius) või pöia lihaseid. Mõnikord haarab kramp üksnes osa lihasest, see tekib ootamatult, järsku, tugeva ja valuliku kontraktsioonina, mis on visuaalselt nähtav ja tiheda sõlmena palpeeritav. Krambi möödumisel võib jääda tundideks või ööpäevaks püsima tugev lihasevalu. Krampe hõlbustab või kutsub esile anta-gonistlike lihaste venitamine.

Tabelis 1 on kokkuvõtlikult esitatud lihasekrampide põhilised etioloogilised tegurid, mis on järgmised:

1. Krambid ilma põhjuseta (idiopaatilised krambid). Öised krambid on eakatel inimestel sagedased, kuid need võivad esineda igas eas. Uuringud on näidanud, et 25–60%-l eakatest inimestest esineb jalgades öiseid lihase krampe (6), 40%-l küsitletutest esinesid krambid enam kui kolm korda nädalas (7, 8). Arvatakse, et vanemas eas esinev motoneuronite kerge degeneratsioon soodustab sagedasi krampe jalgades (9). Samas on 16% tervetel noortel inimestel esinenud öiseid krampe säärelihastes. Krambid äratavad unest ja on teadmata etioloogiaga (7, 10). Uuringud on näidanud, et ka lihase ealise atroofia avaldused on alajäsemetes suuremad kui ülajäsemetes ning see omakorda soodustab krampide esinemist jalga-des (11). Idiopaatilised krambid on hea loomulised ja nad ei ole seotud motoneuroni haigusega, ei sega päevast elu, kuid häirivad und ja mõnevõrra ka elukvaliteeti. Vanemas eas esinevad krambid ei ole üldjuhul põhjustatud arteriaalse verevarustuse puudulikkusest (12).

Füüsilise koormusega seotud krambid (exercise-induced cramps). Noortel tervetel tehtud tähele-panekud on näidanud, et pärast uue ja püsivalt intensiivse treeningu programmi alustamist esinevad lihasekrambid kuni 95%-l isikutest (10). Mõnikord tekivad krambid treeningu ajal, sagedamini siiski pärast seda. Põhjuseks peetakse sekundaarset dehüdratatsiooni, metaboliitide kuhjumist koormatud lihases ja elektrolüütide tasakaalu muutusi veres.

2. Krambid perifeerse motoneuroni kahjustuste korral. Paljudele perifeerse

Ülevaated

515151

motoneuroni haigustele kaasuvad lihasekrambid. Tegemist on osalise või täieliku denervatsiooniga lihastes. Krambid on sagedased amüotroofilise late-raal skleroosi (ALS) ning poliomüeliidi järel seisundite ehk nn postpoliosündroomi korral. Krampe tähel-datakse ka polüneuropaatiate, perifeerse närvi vigastuste ja lumbo sakraalse radikulopaatia korral. Eriti sageli esineb lihasekrampe ALSi korral. Eespool nimetatud haigusrühmades kaasnevad krampidega ka lihasnõrkus jäsemetes ja atroofiad. Diagnoosi kinnitab EMGs spetsiifiline leid, mis viitab laialda-sele denervatsioonile erinevates lihastes (13, 14).

3. Krambid ja metaboolsed häired. Raseduse kolmandal trimestril täheldatakse lihase-krampe kuni 30%-l rasedatest (15). Nende põhjus on ebaselge. Arvatavasti on tegemist lihaskonna sekundaarsete metabolistlike muutustega. Krampide avaldumisperioodi kestus on keskmiselt 8 nädalat ning need esinevad peamiselt öösiti, väga harva ka päeval. Pärast sünnitust krambid mööduvad.

Endokriinsetest põhjustest on esikohal hüpo-türeoos, mille all kannatajatest esineb krampe 20–25%-l. Hüpotüreoosist tingitud krampidega kaasneb lihasevalu ja spetsiifiline fenomen, nn müoödeem nahal. Öiseid lihasekrampe tähel-datakse ka kuni 50%-l ureemiahaigetest (16). Lihasekrambid on probleemiks kolmandikul hemo-dialüüsiga ravitud haigetest (17). Sagedasi öiseid lihasekrampe põhjustavad ka hüpoadrenalism, maksapuudulikkus ja -tsirroos.

4. Ekstratsellulaarse vedeliku mahu akuutne vähenemine ja krambid. Seisundid, kus ekstratsellulaarse vedeliku maht väheneb, põhjus-tavad lihasekrampe. Sagedamateks olu kordadeks on intensiivne higistamine, äge kõhulahtisus, oksendamine ja diureetikumide manustamine.

Kuumakrambid (heat cramps) tekivad intensiivset füüsilist tööd tegevatel isikutel kuumas keskkonnas, nt kaevuritel, tuletõrjujatel ja eriti sportlastel, kes ei ole piisavalt aklimatiseerunud. Kuumakrambid võivad tekkida mis tahes piirkonnas, kuid enam disponeeritud on vastava tegevusega seotud lihased. Krambid tekivad kas töö ajal või kuni 18 tundi hiljem. Nende põhjuseks on vedelikukaotus ja hüponatreemia. Kuumakrampe aitab vältida soola- tablettide ja sobivate spordijookide manustamine füüsilise koormuse (töö, kestev sportlik pingutus) ajal.

5. Medikamendid. Kuigi puuduvad kind-lad uuringud, näitab empiiriline kogemus, et diureetikumid, nifedipiin, steroidid ja statiinid võivad kõrvaltoimena kutsuda esile lihasekrampe (6). Samas tuleneb diureetikumide seos krampidega pigem ekstratsellulaarse vedeliku mahu vähenemi-sest, mitte ravimi otsesest toimest.

6. Pärilikud haigused lihasekrampidega. Selles valdkonnas on kirjeldatud üksikuid perekond-likke haigusrühmi. Nendeks on Satoyoshi sünd-room (18), krambi-fastsikulatsiooni sündroom (19), neuromüotoonia (Isaaci sündroom) ja süsteemsete püsivate ning progresseeruvate lihasekrampide (stiff-man) sündroom.

Nende haiguste korral on juhtivaks ilminguks generaliseerunud lihasekrambid, mis aastatega progresseeruvad. Haigete muu neuroloogiline leid on normis, diagnoosi aitavad täpsustada perekond-lik anamnees, EMG, lihasbiopsia ja lihasensüümide kontsentratsiooni suurenemine vereseerumis. Tegemist on tõeliste lihasekrampidega, mida val-landavad motoorsest närvist lähtuvad impulsid, kuid sageli tuleb neid eristada muu geneesiga lihasespasmidest ja -valudest (müalgiatest).

1. Ilma põhjuseta krambid (idiopaatilised) öised eakate inimeste krambidfüüsilise koormusega seotud krambid

2. Motoneuroni haigused ALS, postpolio-sündroom,radikulopaatia, polüneuropaatia

3. Metaboolsed häired rasedusureemia, tsirroos hüpotüroidism, hüpoadrenalism

4. Äge ekstratsellulaarse vedeliku mahu vähenemine nn kuumakrambid hemodialüüsdiarröa, oksendamine diureetikumide manustamine

5. Hereditaarsed häired

Tabel 1. Lihasekrampide etioloogia

Ülevaated

52

Diferentsiaaldiagnostika1. Lihasespasmid. Termin „lihasespasm” tähistab mittetahtlikku, patoloogilist lihaste kont-raktsiooni, mis kulgeb valuga või ilma. Erirühma moodustavad lokaalsed düstooniad näo miimilistel lihastel, nt blefarospasm, hemispasm, ja düstooniad jäsemete lihastes, nt kirjutuskrambid. Viimased on mõnikord seotud mõne kindla professiooniga, nt viiuldajad ja pianistid.

Tuntud ja sagedased lokaalsed lihasespasmid esinevad ka nimme-ristluu piirkonnas, kus suurenenud lihaspinge tagajärjeks on valulikud ja tihedatena pal-peeritavad paraspinaallihased. Kuigi nimme lihaste pinge võib olla radikulopaatia reflektoorne avaldus, on sageli tegemist lokaalse müofastsiaalse sündroomiga.

Sageli esinevaid lokaalseid lihasespasme kaela ja õlavöötme piirkonnas tuntakse ka m. trapezius’e müalgia nime all. Vaevus avaldub enam naissoost isikutel ning seda võib esile kustuda raske füüsiline töö, kestev sundasend (nt pausideta töö arvutiga), kuid sageli on kaela tagumise grupi lihaste ja õlavöötme toonuse suurenemine tingitud psühho-emotsionaalsest stressist. Dorsaalsed kaelalihased on osa propriotseptiivsest süsteemist, mis kontrollib kehaasendit ja tasakaalu posturaalsete reflekside abil. Seetõttu kaasnevad kaelalihaste spasmidega ja nendest alguse saavate peavaludega sageli ka peapööritus ja vegetatiivsed häired (20).

2. Lihasevalud ehk müalgiad. Nende puhul ei kaasne valuga lihase kontraktsiooni. Erista-takse lokaalseid ja generaliseeritud lihasevalusid. Kõige sagedamini on müalgiad oma olemuselt nn müofastsiaalsed valud. Nende vallandajaks on lihaskimpe ümbritsevates fastsiates paiknevate notsitseptorite (valutundlikkuse retseptorite) ärritus, mida põhjustab nende venitus, suurenenud pinge või muud funktsionaalsed tegurid. Kesknärvisüsteemi funktsionaalse kaasahaaratuse (nn antinotsitseptiivse süsteemi funktsionaalse häire) korral võib kujuneda isikut tugevasti häiriv fibromüalgia sündroom, millega seoses valud generaliseeruvad (21).

Lokaalsetest lihasevaludest on tuntud veel sageli esinevad tursega kulgevad kõõluste osalised rebendid, infektsioonidest tingitud müalgiad ja

müosiidid, tromboflebiidid ning isheemiast tingitud lihasenekroosid.

Generaliseerunud müalgiaid põhjustavad reu-maatilised haigused (polümüosiit, dermatomüosiit), Parkinsoni tõbi, polüradikuliit (Guillaini-Barré sünd-room), viirusinfektsioonid, toksoplasmoos ja alkohol (akuutne alkohoolne müopaatia).

DiagnostikaTõeliste lihasekrampide, spasmide ja müalgiate eris-tamist võimaldavad haiguse anamnees, objektiivne leid ja EMG-uuring. EMG-leid on lihasekrampide korral üsna spetsiifiline: iseloomulik avaldus on lihastelt rahuolekus registreeritavad kiire rütmiga (50–150 Hz) aktsioonipotentsiaalid, mis algavad üksikuna ja sünkroniseeruvad seejärel laialdasel alal, kusjuures nende aktiivsus muutub mitme sekundi jooksul, kord tõustes, kord langedes. Need krampide spetsiifilised elektrilised avaldused kannavad nn krambi-laengute (cramp discharge) nimetust (10) (vt jn 1).

Lihasekrampide raviRaviks on esikohal venitusharjutused, mille abil saab antagonistlikke lihaseid lõõgastada. See on lihtne ja efektiivne ravimeetod, mis aitab enamikul öiseid krampe leevendada (8, 22). Säärelihaste krampe leevendab sirutatud põlvega jala puhul rakendatav labajala jõuline dorsaalfleksioon, mida soovitatakse ka öiste krampide vältimiseks. Seda saab hõlpsasti teha, seistes näoga seina poole umbes 70 cm kau-gusele, toetudes kätega vastu seina ja lähendades kandu tõstmata ülakeha seinale. Saavutatud veni-tusseisu soovitatakse säilitada 10 sekundit, korrates seda 5–10 sekundi järel 4–5 korda.

44 haigel tehtud uuringud näitasid, et 3 korda päevas sooritatud venitus harjutused leevendasid märgatavalt öised krampe (23). Lisaks pöia venitusharjutustele on soovitatud kasutada öösel lahaseid, et fikseerida säärelihased passiivsesse venitus seisu. Selle efektiivsuse kohta siiski uuringu-tulemused puuduvad. Füüsilisest koormusest tingitud krampide vältimiseks soovitakse tarvitada tööstuses toodetud spordijooke, mis asendavad vedelikukao ja elektrolüüdid.

Ülevaated

535353

Ravimitest on öiste jalakrampide vältimiseks juba 1940. aastast alates olnud kasutusel kiniin, mis on tuntud malaariaravim, kuid tal on ka skeletilihaseid lõõgastav toime. Patsiendile anti ööseks 200–300 mg kiniinhüdrokloriidi (22). Kiniin on toksiline ja põhjustab peavalu, kuulmis- ja nägemishäireid, kõhuvalu, tasakaalu häireid, segasusseisundeid ja trombotsütopeeniat. Seetõttu otsustas USA ravimi- ja toidu amet 1995. aastal keelata selle ravimi kasutamise lihasekrampide leevendamiseks.

Samal eesmärgil on kasutatud kaltsiumikanali blokaatorit verapamiili, millel on leitud oluline krampe leevendav toime (24). Krampide ravis on motoneuroni haiguste korral kasutatud baklofeeni, kuid andmed selle efektiivsuse kohta on vastu-rääkivad. Antikonvulsandid kui naatriumikanalite

blokaatorid – karbamasepiin ja fenütoiin – võik-sid teoreetiliselt vähendada ka perifeerse närvi hüperaktiivsust, kuid nende ravimite efektiivsuse kohta puuduvad tõestatud andmed. Siiski on karbamasepiini ja fenütoiini kasutamine väikestes annustes osutunud paljudel juhtudel tõhusaks. Ka antikonvulsant gabapentiini tarvitamine on toonud krampidele leevendust, kuid needki andmed on esialgu empiirilised. Bensodiasepiinide kestvam tar-vitamine tekitab sõltuvuse ja seetõttu tuleb arvesse vaid nende lühiajaline rakendamine.

Krampide ravis on kasutatud ka E-vitamiini. Positiivseid tulemusi saadi neeru- ja maksahaiguste korral, muudel juhtudel krampide vähenemist ei täheldatud (25).

Joonis 1. M. gastrocnemius’elt registreeritud nn krambilaengutele iseloomulik müogramm (kiire, vahelduva rütmiga, >100 Hz sagedusega lihase spontaansed aktsioonipotentsiaalid).

Kirjandus1. Denny-Brown D, Foley J. Myokymia and the benign

fasciculation of muscle cramps. Trans Assoc Am Phys 1948;61:88–96.

2. Lambert E. Electromyography in amyotrophic lateral scle-rosis. In: Norris FH, Kurland LT, eds. Motor neuron diseases; research on amyotrophic lateral sclerosis and related disorders. New York:Grune&Stratton; 1968. p. 135–53.

3. Bertolasi L, De Grandis D, Bongiovanni LG, et al. The influence of muscular lengthening on cramps. Ann Neurol 1993;33:176–80.

4. Layzer RB. The origin of muscle fasciculations and cramps. Muscle Nerve 1994;17:1243–9.

5. Sontag SJ, Wanner JN. The cause of leg cramps and knee pains: a hypothesis and effective treatment. Med Hypothesis 1988;25:35–41.

6. Abdulla AJ, Jones PW, Pearce VR. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug and disease associations. Int J Clin Pract 1999;53:494–6.

7. Young JB, Javid M, George J. Rest cramps in the elderly. J R Coll Physicians Lond 1989;23:103–6.

8. Naylor JR, Young JB. A general population survey of the rest cramps. Age Aging 1994;23:418–20.

9. Vandervoort AA. Aging of the human neuromuscular system. Muscle Nerve 2002;25:17–25.

Ülevaated

54

10. Norris FH Jr, Gasteiger EL, Chatfield PO. An elec-tromyographic study of induced and spontaneous muscle cramps. Electroencephalogr Clin Neuro-physiol 1957;9(suppl):139–47.

11. Janssen I, Heymsfield SB, Wang ZM, et al. Skeletal muscle mass and distribution in 468 men and women aged 18–88 yr. J Appl Physiol 2000;89:81–8.

12. Jansen PHP, Joosten EMG, Vingerhoets HM. Muscle cramp: main theories as to aetiology. Eur Arch Psy-chiatry Neurol Sci 1990;239:337–42.

13. Mulder DW. The clinical syndrome of amyotrophic lat-eral sclerosis. Mayo Clin Proc 1957;32:427–36.

14. Fetell MR, Smallberg G, Lewis LD, et al. A benign motor neuron disorder: delayed cramps and fas-ciculation after poliomyelitis or myelitis. Ann Neurol 1982;11:423–7.

15. Hertz G, Fast A, Feinsilver SH, et al. Sleep in normal late pregnancy. Sleep 1992;15:246–51.

16. Nielsen VK. The peripheral nerve function in chronic renal failure. I. Clinical symptoms and signs. Acta Med Scand 1971;190:105–11.

17. Howe RC, Wombolt DG, Michie DD. Analysis of tonic muscle activity and muscle cramps during hemodialysis. J Dial 1978;2:85–99.

18. Satoyoshi E. A syndrome of progressive muscle spasm, alopecia, and diarrhea. Neurology 1978;28:458–71.

19. Tahmoush AJ, Alonso RJ, Tahmoush GP, et al. Cramp-fasciculation syndrome: a treatable hyperexcitable peripheral nerve disorder. Neurology 1991;41:1021–4.

20. Brin V, Kaasik A-E. Kaelast lähtuvad peavalud. Eesti Arst 1996;75(6):505–11.

21. Kaas ik A -E . Vananemine ja va lu . Ees t i Ars t 2003;82(3):213–21.

22. Kaasik A-E. Krambid jalgades. Haigusjuht ja kommen-taar. Eesti Arst 2004;83(2):129–30.

23. Daniell HW. Simple cure for nocturnal leg cramps. N Engl J Med 1979;301:216.

24. Farber HI. Verapamil vs quinine in recumbent noc-turnal leg cramps in the elderly. Arch Intern Med 1990;150:920.

25. Roca AO, Jarjoura D, Blend D, et al. Dialysis leg cramps. Efficacy of quinine versus vitamin E. ASAIO J 1992;38:M481–M485.

Muscle cramps are a common complaint encountered by both neurologists and primary care physicians. In more recent studies of elderly outpatients, the preva-lence of cramps was 35–60%. Forty percent reported having cramps more than three times per week. The prevalence of “true” muscle cramps was reported to be 95% in a group of young students recently enrolled in an exercise class.

The word “cramp” is most likely derived from “cram”, whose old High German and Norse roots suggest squeezing, pressing uncomfortably. Cramps are char-acterized by a sudden, painful, involuntary contraction of the muscle, lasting from seconds to minutes, often with a palpable hard knot in the affected muscle. This painful muscle contraction, associated with electrical activity, is termed a “true cramp”. Several studies sug-

SummaryMuscle cramps

gest that cramps arise from spontaneous discharges of the motor nerves, not from the muscle itself and must be distinguished from other muscle pain or spasm.

True muscle cramps occur also in disease of the lower motor neuron; in certain metabolic disorders; follwing acute extracellular volume depletion, inherited syndromes; as a side-effect of medications; and in many patients – especially the elderly, for unknown reasons. Medical history, physical examination, and a limited laboratory screen help to determine the various causes of muscle cramps. Treatment options are guided both by experience and by a number of therapeutic trials. Qui-nine sulfate is an effective medication, but the side-effect profile is worrisome, and other membrane-stabilizing drugs are probably just as effective.

leena.puksa@kliinikum.ee

Ülevaated

555555

Reumatoidartriit (RA) on üldrahvastikus suhteliselt sage haigus (haigust põeb umbes 0,8% rahvas-tikust) (1). Kuigi tegemist on süsteemse haigusega, on RA korral invaliidistumine esmajoones tingitud aegamööda arenevast liigesepindade usurat-sioonist (ld usura ‘usuur, (koe) häving’) ja liigeste destruktsioonist. RA lõppstaadiumi ise loomus tab luuliste muutuste kompleks koos ekstraartikulaarsete tüsistustega. Kuna ka kliinilise remissiooni ajal on protsess aktiivne, on vajalik pidev haigust modifit-seeriv ravi (2).

Seoses ravivõimaluste paranemise ja järje -pideva jälgimisega näeb tänapäeval harva kaugele- arenenud mutileerivate (sandistavate, moonutavate) muutustega haigust ning ka mitmed uuringud on näidanud, et RA progresseerumine on viimastel küm-nenditel aeglustunud (3, 4). Alljärgnev haigusjuht demonstreerib RA kulgu ilma tänapäevase ravita.

Haigusjuht45aastane naispatsient suunati TÜ Kliinikumi sise-kliinikusse (haiguslugu 37392/2006) hüpofüüsi patoloogia, anoreksia ja reumatoidartriidi diag-noosidega. Anamneesist selgus, et RA vallandus 23 aastat tagasi angiini järel ägeda polüartriidina. Haiguse algfaasis määrati mitmeid haigust modifitseerivad ravimeid, kuid erinevate kõrval-toimete tõttu loobuti nende kasutamisest. Alustati ravi prednisolooniga 5 mg/p, lisaks määrati mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA). Prednisoloonravi katkes 9 aastat tagasi ägeda seedetrakti-verejooksu tõttu ning selle järel on

Reumatoidartriidi loomulik kulg

Raili Müller, Riina Kallikorm – TÜ sisekliinik

reumatoidartriit, haiguse kulg, ravisoostumus ja järjepidev ravi

Reumatoidartriit (RA) on üldrahvastikus suhteliselt sage haigus, kus ebaadekvaatse ravi korral tekib inva-liidistumine, mis on tingitud nii liikumispuudest kui ka ekstra artikulaarsetest (liigesevälistest) tüsistustest. Artiklis kirjeldatud haigusjuht peegeldab RA kulgu haigel, kellel vähese ravisoostumuse ja puuduliku arstliku jälgimise tõttu on 23aastase kestusega haiguse jooksul tekkinud taaspöördumatud eluohtlikud tervisehäired.

patsient tarvitanud vaid MSPV-aineid, viimastel aas-tatel tolfenaamhapet (Clotam), mida on hankinud Venemaalt. Arenes üldine lihasatroofia, kehakaal langes 25 kg võrra. Kujunesid RA-le tüüpilised deformatsioonid labakätel, põlveliigestel, viimasel ajal on tekkinud lihasatroofia, deformatsioonide tõttu ei kasuta haige paremat kätt. Voodihaige on patsient olnud 8 aastat, istuma tuleb ainult abiga. Probleemiks silmapõletik, krooniline aneemia, väljendunud osteoporoos. Objektiivne staatus: äärmuslik kahheksia, üldine lihasatroofia, labakätel väljendunud RA-le omased muutused: “luigekaela” fenomen, ulnaarne deviatsioon (käelaba kaldumine ulnaarsele), lihasatroofia, metakarpofalangeaal- ja proksimaalsete interfalangeaalliigeste deformat-sioonid (V röntgenoloogiline staadium Larseni järgi) (vt foto 1). Põlveliigesed deformeerunud, kontraktuuris, aktiivse põletiku tunnustega. Puusa- liigeste liikuvus kõigis suundades piiratud. Kaela liikuvus piiratud kõigis suundades, pea püsivalt kerges fleksioonis (vt foto 2). Labora-toorsetes uuringutes on väljendunud aneemia (Hgb 76 g/l, fS-Fe 2,3 µmol/L, SR 39 mm/h, CRV 31 g/l, reumatoidfaktor 1152 U/ml, anti-CCP (tsüklilise tsitrullineeritud peptiidi vastased antikehad) 6,0 RU pos, antinukleaarsed antikehad 1 : 640 pos). KT-uuringul peast selgus, et tegemist on atlantoaksiaalse horisontaalse, vertikaalse subluksatsiooniga, dens’i osalise usuratsiooniga (vt jn). Haiget konsulteeris neuroloog, kes diag-noosis tservikaalset müelopaatiat, tetrapareesi ja kirurgilist käsitlust pidas hilinenuks.

Haigusjuhu kirjeldusHaigusjuhu kirjeldus

Eesti Arst 2007; 86 (1): 55–58

56

Kuna aneemia on kombineeritud geneesiga – kroonilise haiguse aneemia ja oletatav krooniline verekaotus seedetraktist (mille täpsustamine ei olnud üldseisundi raskuse tõttu võimalik) –, soovi-tati patsiendil vahetada põletikuvastast ravi ning alustada haigust modifitseerivat ravi. Vaatamata korduvatele vestlustele ei lasknud patsient end ravipersonalil mõjutada, keeldudes kõikidest ette-panekutest ravivõimaluste suhtes. Patsient lahkus ambulatoorsele ravile, nõustudes vaid hoolduse ja sümptomaatilise raviga.

AruteluKirjeldatud haigel peegeldub tüüpiline RA kroo-niliselt progresseeruv, mutileeriv olemus. Haiguse progresseerumise vältimiseks on hädavajalik tänapäevane haigust modifitseeriv ravi. Kirjelda-tud juhul on arsti ees mitmeid keerulisi probleeme, millele ei pruugi enam lahendust olla. Tänapäeva-sed raviskeemid näevad ette agressiivse, haigust modifitseeriva ravi kasutamise, sest ka pikaajalise kulu korral põletikuline protsess ei vaibu (5, 6). Patsient ei nõustunud aga haigust modifitseeriva raviga (selles oli oma osa varasemates ravist tin-gitud ebameeldivustes). Ainuke ravim, millega ta ei tundnud olulisi kõrval toimeid, oli Clotam, mille vahetamisega potentsiaalselt vähem kõrvaltoimeid omava preparaadi vastu patsient ei soostunud. Patsiendile saab tõenäoliselt eluohtlikuks lüli samba kaelaosa ebastabiilsusest tingitud tetrapareesi

süvenemine. Operatiivne korrektsioon ei ole või-malik, arvestades haige üldseisundit, neuroloogilist sümptomato loogiat ja väga väljendunud osteopo-roosi (densitomeetrilisel uuringul DEXA aparaadiga lülisamba lumbaalosas T-skoor –5,7) (7). Samal ajal on kaelaprobleemid, mis väljenduvad atlantoaksiaalse kahjustuse tekkimisega, RA korral sagedased ning nende ravi on multidistsiplinaarne ja eeskätt konservatiivne, sisaldades RA adekvaat-set ravi, sümptomaatilist ravi, taastusravi (7).

Tänapäeval on esmatasandi arstid teadliku-mad RA olemusest ja varastest märkidest, sellest tuleneb ka varasem spetsialisti juurde suunamine.

Foto 1. RA-le omased muutused labakätel. Foto 2. RA-le tüüpiline kehahoiak (püsiv pea fleksioon).Fotode autor: Peeter Saadla.

Joonis. KT-uuring peast.

Haigusjuhu kirjeldus

575757

Kui õnnestub identifitseerida haiged varem, on võimalik alustada ravi artriidi varases faasis. Nüüdis aegsed raviskeemid on tunduvalt agres-siivsemad, kasutatakse mitmeid uusi ravimeid, mis varem ei ole olnud kättesaadavad. Valikpreparaati-deks ravi alustamisel on metotreksaat, sulfasalasiin, hüdroksüklorokiin, teisese valikuna leflunomiid, asatiopriin, tsüklosporiin-A, tsüklofosfamiid, kulla-preparaadid. Kasutatakse ka kombineeritud ravi. Lisaks muutuvad 2007. aastal ka Eestis nii esma-valiku ravimite sobimatuse kui ka ebatõhususe korral kättesaadavaks mujal juba aastaid edukalt kasutatavad bioloogilised preparaadid infliximab, adalimumab, rituksimab, etanercept (5, 6). Ravi ajal on vajalik regulaarne kontroll selle kõrvalnäh-tude ja haiguse progresseerumise suhtes. Oma osa on ka haiguse progresseerumist soodustavate tegurite varasemal elimineerimisel (infektsioonid, psühhosotsiaalsed tegurid).

Probleemid tekivad, kui esinevad kas meditsiini -süsteemi- või patsiendipoolsed tegurid, mis ei võimalda kasutada tänapäevast ravi. Isegi kui suudetakse täielikult kõrvaldada tervishoiusüsteemi nõrgad küljed, ei saa jätta kõrvale patsientide ravi-soostumuse probleeme. Uuringud on näidanud, et

pikaajalise haigust modifitseeriva raviga soostub kuni 51% haigetest (8). Suhtumine ravimitesse sõltub rahulolust ravi tulemusega, kuid ei peegelda arstide soovitusi (9). Ravi ebaõnnestumist saab minimeerida, arvestades, et iga komplikatsioon vähendab patsiendi rahulolekut ja seega ka soos-tumust raviga. See tõttu on eriti vajalik perearsti ja spetsialistide meeskonna koostöös ravi ajal jälgida kõrvaltoimeid ning vajaduse korral muuta õigel ajal raviskeemi. Suurem tõe näosus, et patsient jätab ravi pooleli, on olukorras, kus valitud ravi ei vasta patsiendi ootustele. Väga oluline on, et patsient mõistaks, mida ja millal valitud raviskeemist oodata, sel juhul võivad olla paremini talutavad ka tagasilöögid ravis. Lisaks ravimite toimele mängivad ravisoostumuses rolli nii patsiendi kontakt arstiga, teiste inimeste kogemused, sisemised uskumused kui ka muutused patsiendi elukorralduses, samuti psühholoogilised tegurid (10).

Kirjeldatud haigusjuht on andnud võimaluse dokumenteerida haige ravi ebaõnnestumist, milles oli oma osa patsiendi ravisoostumusel ja mis viitab jätkuvalt vajadusele parandada meeskonnatööd krooniliste eluohtlike haigete ravimisel.

Kirjandus1. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. 2th ed.

London: Mosby;1998. pp.1.1–16.1.2. Birkenfeldt R, Haviko T, Kallikorm R jt. Reumatoloogia.

Tallinn: Medicina; 2000. Lk. 101–13.3. Pincus T, Sokka T, Kautiainen H. Patients seen for

standard rheumatoid arthritis care have significantly better articular, radiographic, laboratory, and functional status in 2000 than in 1985. Arthritis Rheum 2005;52:1009–19.

4. Welsing PM, Fransen J, van Riel PL. Is the disease course of rheumatoid arthritis becoming milder? Time trends since 1985 in an inception cohort of early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:2616–24.

5. Reumatoidartriidi ravijuhend Eestis. Tallinn: Eesti Reumatoloogide Selts; 2003.

6. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002;46:328–46.

7. Kauppi MJ, Barcelos A, da Silva JA. Cervical complications of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:355–8.

8. Heiberg T, Finset A, Uhlig T, et al. Seven year changes in health status and priorities for improvement of health in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:191–5.

9. Leeb BF, Andel I, Leder S, et al. The patient’s perspective and rheumatoid arthritis disease activity indexes. Rheumatology (Oxford) 2005;44:360–5.

10. Rose G. Why do patients with rheumatoid arthritis use complementary therapies? Musculoskeletal Care 2006;4:101–15.

Haigusjuhu kirjeldus

58

We present a case report of a 45-year-old woman who is diagnosed with rheumatoid arthritis (RA) 23 years ago. It illustrates the chronic mutilating course of RA without adequate treatment. RA management guidelines designate early aggressive DMARD (disease modifying antirheumatic drug) therapy.

The patient is extremely cachectic, completely bedridden. Deformations typical of advanced RA have developed in multiple joints. Laboratory findings include anaemia, and moderate inflammatory activity. The results of investigations show atlantoaxial subluxation (surgically not manageable) and severe osteoporosis. The patient did not agree with any treatment related suggestions made by doctors.

Today primary care physicians are more aware of RA and refer the patient to the rheumatologist in time to

SummaryNatural course of rheumatoid arthritis: a case report

start DMARD therapy. Precise monitoring of side effects and disease progression is essential. Even if we can minimize the shortcomings of RA management within the health care system, we cannot totally eliminate patient related factors. The potential failure of therapy can be avoided bearing in mind that every drawback reduces compliance to treatment. It is important that the patient understands what to expect, making minor downsides more tolerable. Compliance is influenced by the patient-doctor relationship, other persons’ experiences, inner beliefs, and other patient related factors.

The above case provided a chance to document an unsuccessful treatment of RA. Several issues both on the side of the patient and the medical system have contrib-uted to such disease progression.

Raili.Muller@kliinikum.ee

Ameerika Ühendriikides korraldati aastatel 2002–2004 ulatuslik kohortuuring, mis hõlmas ligi 34 000 osteoporoosiga üle 65aastast naist, keda raviti bifosfonaatidega. Neil uuriti reieluu murdude ja teiste luude murdude (välja arvatud selgroolüli-murrud) esinemissagedust aastas.

Haiged jagati 2 rühma: 12 215 neist raviti risedronaadiga ja 21 615 said raviks alendronaati.

Kokku esines aastase ravi järel luumurde 616 isikul (neist 109-l reieluumurd). Seejuures oli risedronaadiga ravitute rühmas luumurdude esinemissagedus 43% väiksem juba kuuekuulise ravi järel, sarnased tulemused ilmnesid ka pärast

Bifosfonaadid vähendavad osteoporoosist tingitud luumurdude riski pärast aastast ravi

12kuulist ravi. Tulemusi ei analüüsitud ravimite kõrvaltoimete aspektist.

Autorid järeldavad et kolmanda põlvkonna bifosfonaat risedronaatnaatrium on tõhus luu-murdude ärahoidmisel juba kuuekuulise ravi järel. Varasemates randomiseeritud platseebokontrollitud uurimistöödes, kus uuriti teiste bifosfonaatide toimet, ei ole näidatud luumurdude esinemissageduse vähenemist pärast nii lühiajalist ravi.

Silverman SL, Watts NB, Damas PD, et al. Effectiveness

of biphosphonates on nonvertabral and hip fractures in

the first year of therapy: the risedronate and alendronate

(REAL) cohort study. Osteoporosis Int 2007;18(1):25–34.

595959

Tartu Ülikooli arstiteaduskonnas on arstide täiendus-koolitust korraldatud juba üle 40 aasta: alustati 3. oktoobril 1963. aastal Leida Kerese juhatusel; esi-mese sügise jooksul peeti kokku 21 tundi loenguid. Järgnevatel aastatel osales kursustel 60–70 arsti aastas. Hilisemad juhatajad Valve Saarma, Ain-Elmar Kaasik, Henno Tikko, Raul Talvik ja Maido Uusküla kujundasid välja arstide, stomatoloogide ja farmatseutide täiendamise ja spetsialiseerumise teaduskonna (ATT) ning arendasid selle tegevust arstide spetsialiseerumisel ja täiendamisel. 1992. aastal korraldati professor Raul Talviku eestveda-misel esimest korda täienduskonverents „Kliinik”, mis praeguseks on saanud traditsiooniks ja toimub ka 2007. aastal, kusjuures konverentsi on võimalik kliinikumis jälgida nii teleülekandena kui ka Interneti kaudu. 1995. aastast nimetati ATT arstiteaduskonna täienduskeskuseks (ARTK), mis töötab sellisena ka praegu.

Tänaseks toimub TÜ arstiteaduskonna täiendus-keskuse koordineerimisel aastas keskmiselt 200 kursust, mille temaatika hõlmab nii meditsiini- kui ka interdistsiplinaarseid probleeme meditsiiniõigu-sest ja -eetikast, ravimiuuringutest ja infoallikate kasutamisest. Et tulla lähemale arstidele, kes üldjuhul on väga hõivatud, toimuvad kursused lisaks Tartule ka Tallinnas, Pärnus, Kuressaares, Kohtla-Järvel ja Narvas (sealhulgas osaliselt vene keeles), pere-arstidele veel lisaks praktilised kursused ka Tõstamaa Tervisekeskuses. Uudne on Ida-Tallinna Keskhaigla baasil 13 õppepäevast koosnev perearstide pisi-kirurgiakoolitus, mis sisaldab praktilist õpet. 2007. aasta kursuste trükitud kava on saadetud haigla-

Arstide täienduskoolitus 2007. aastal. Mida uut?

Pille Taba – TÜ arstiteaduskonna täienduskeskus

arstide täienduskoolitus, Salzburgi seminarid, video- ja e-kursused, www.kliinikum.ee/koolitus

Tartu Ülikooli arstiteaduskonna täienduskeskus jätkab täienduskursusi küll põhiliselt traditsioonilises for-maadis üle Eesti, aga ka uudsete õppevormidena, sealhulgas Interneti-põhiste e-kursustena. 2007. aastast koordineerib täienduskeskus ka Salzburgi kliinilistel täiendusseminaridel osalemist.

tesse jt meditsiini- ning tervishoiuasutustesse, aga kindlasti tasub kursuste toimumisi jälgida kodulehelt www.kliinikum.ee/koolitus, kuna kavasse võib tulla muudatusi. Praeguseks on lisandunud juba kolm uut kursust (dermatoloogia- ja geneetika-alased), mille info on kodulehel kättesaadav. Ka kursustele registreerumist eelistame kodulehe kaudu, kuigi kasutada võib ka tavaposti.

Tehnika areng on muutnud täiendushariduse kättesaadavamaks “kauge kandi” arstidele: video-loengutena peetakse loengusari neuroloogiast Tartust Kohtla-Järve ja immuunprofülaktikast Kärdla arstidele. 2007. aastal pakume võimaluse osaleda viiel erineva temaatikaga ja tunnimahuga Interneti e-kursusel WebCT keskkonnas, mis on kõige enam kasutatav veebipõhine õpikeskkond maa-ilmas. On selge, et kliinilise meditsiini õpetamine ei saa tervenisti üle minna veebipõhiseks, aga on hulk teemasid, millega on võimalik Interneti teel tutvuda. Osavõtjad saavad WebCT keskkonda sisenemiseks kasutajanime ja parooli; täienduspunktide arvesta-mine toimub analoogselt auditoorsete kursustega ning osalenutele saadetakse selle kohta sertifikaat. Kursus on võimalik läbida osavõtjale sobival kellaajal ja kohas, kuid konkreetsel ajaperioodil mõne nädala jooksul: 15.03–15.04 „Teadusliku uurimistöö eetika biomeditsiinis”; 02.04–21.04 „Reisimeditsiin”; 17.09–28.09 „Epilepsia”; 01.10–12.10 „Ärevushäirete epidemioloogia, sümptomaatika, etiopatogenees ning ravi”; 15.10-26.10 „Ortodontia hambaarstidele”. Lisainfot on võimalik e-täienduskursuste kohta saada täiendus-keskuse kodulehelt ja Tartu Ülikooli e-õppe kohta

MitmesugustMitmesugust

60

laiemalt www.ut.ee/e-ope. Arstiteaduskonna põhiõppes korraldatud e-kursuste kogemuse alusel võib kinnitada, et WebCT õpikeskkond on lihtne ja jõukohane kõigile, kes on arvutiga töötanud.

Alates 2007. aastast koordineerib arstiteadus-konna täienduskeskus Austria Ameerika Fondi (AAF) toetusel Salzburgis toimuvaid kliinilisi täiendus-seminare. Salzburgi seminaride sihtrühmaks on mõningase kliinilise kogemusega arstid (mid-career level), kuid on aktsepteeritud ka residentide osale-mine Eestist; eelduseks on hea inglise keele oskus, et osaleda diskussioonides ja haigusjuhtude aru -teludes. Alates 1993. aastast on Salzburgi semina-ridel osalenud 46 riigist 7398 osavõtjat, neist 222 Eesti arsti. Salzburgi seminaridel osalenud võivad kandideerida 1-kuulisele täiendusele Austria üli-koolide kliinikutes; Eestist on seda võimalust saanud kasutada 22 arsti. Konkurss 2007. aasta esimese poolaasta Salzburgi seminaridele (patoloogia, sise meditsiini, lastepulmonoloogia, neurokirurgia, traumatoloogia/ortopeedia, günekoloogia, laste erakorralise meditsiini, oftalmoloogia, psühhiaatria, kardioloogia, laste neuroloogia, neonatoloogia ja kardiotorakaalkirurgia erialadel) on toimunud ning esimesed osavõtjad kutsed kätte saanud. Juunist sep-tembrini toimuvatele seminaridele on sooviavalduste esitamise tähtaeg 15. veebruar: infektsioonhaigused (3.–9. juuni); noorukite meditsiin (10.–16. juuni); kurgu-nina-kõrvahaigused (24.–30. juuni); pere- meditsiin (neuroloogia 8.–14. juuli); anestesioloogia (2.–8. september). Aasta viimastel seminaridel

osalemiseks tuleb kandideerimisdokumendid esitada 15. maiks 2007: laste gastroenteroloogia (16.–22. september); onkoloogia (23.–29. september); radioloogia (30.09–06.10); lasteanestesioloogia/intensiivravi (21.–27. oktoober); taastus ravi (18.–24. november). Lisaks sellele korraldatakse Salzburgis mõned seminarid ainult raskemas majanduslikus ja sotsiaalses olukorras olevatest riikidest arstidele; sellistele seminaridele Eesti arstid ei saa konkuree-rida. 2008. aasta esimese pool aasta seminaridele kandideerimise tähtaeg on 15. oktoober 2007. Kursuste toimumis aja ja kandideerimistingimustega on võimalik tutvuda täienduskeskuse kodulehel.

Lisaks kliinilistele seminaridele pakub AAF toe-tust ka satelliitsümpoosionide ja külalisprofessorite loengute korraldamiseks nn ülemineku riikides. Selliseid konverentse on võimalik korraldada enne või pärast konkreetse eriala Salzburgi seminari ning selle eelduseks on Eesti-poolne kokkulepe esineja-tega ning seminari kohapealne korraldus. Eestis on toimunud siiani üks satelliitsümpoosion (2005. aastal neonatoloogias), kuid ootame suuremat initsiatiivi meile pakutud grandivõimaluste ära -kasutamiseks. Lisainfot AAF tegevuse ja Salzburgi seminaride kohta on võimalik leida AAF kodulehelt www.aaf-online.org.

TÜ arstiteaduskonna täienduskeskus ootab tradit-siooniliselt aktiivset osavõttu täiendus konverentsist „Kliinik 2007” ja täienduskursustest, sealhulgas e-kursustest ja Salzburgi seminaridest. Lisainfo meie kodulehelt www.kliinikum.ee/koolitus.

Pille.Taba@kliinikum.ee

Mitmesugust

616161

Tartu Ülikooli üldintensiivravi osakond 30-aastane

Urmo Kööbi, Raul Talvik, Silver Sarapuu – TÜ Kliinikumi anestesioloogia ja intensiivravi kliinik

Õpilased ja õpetajad. Möödunud sajandi kuuekümnendate aastate keskel hakkas arenema uus meditsiinieriala – intensiivravi. Tema vanema-teks võib pidada kirurgiat ja anestesioloogiat, mis olid sattunud olukorda, kus operatsiooniga saavutatavaid tulemusi pidurdasid haige piiratud ravivõimalused üldpalatis. Teiseks oli tehnika areng jõudnud nii kaugele, et oli võimalik uurida ainevahetuse parameetreid veres (elektrolüüdid, hematokrit, hapnik, happe/aluse tasakaal). Uued andmed organismi kliinilisest füsioloogiast andsid olulise panuse uue eriala teaduslikule baasile. Eesti arstkond oli õnneks saanud pärandusena kaasa ise-seisva vabariigi ajast hulga laia silmaringiga arste nagu professorid Ernst Raudam, Artur Linkberg, Ants Rulli, kes rõhutasid arstliku eetika põhimõtteid, vajadust lugeda võõr keelset erialakirjandust ja kriitiliselt mõtelda. See päästis meid paljudest hilisematest vigadest.

Esimesena Eestis loodud Maarjamõisa närvi-kliiniku hingamiskeskus sai proto tüübiks edasisele

intensiivravi arengule. Eelnimetatud lugupeetud õpetajate õpilased olid aga vahetud aluse pani-jad nüüdisaegsele intensiivravile. Nimetatagu siin professor Raul Talvikut, dotsente Jüri Samarütelit ja Anton Kivikut. Nende õpilased töötavad praegu omakorda kliinikumi ja teiste Eesti haiglate intensiiv-ravi osakondades.

Kirurgia ja hooned. Intensiivravi osakonna loo-mise vajadus Maarjamõisa haiglas seostus kirurgia arenguga, eeskätt operatsioonidega südamel ja suurtel veresoontel.

Meenutaksime mõningaid tähtsündmusi. Esi-mene mitraalklapi operatsioon tehti 1958. aastal (prof A. Rulli), esimene kehavälise vereringega (dots J. Samarütel) südame operatsioon 1965. a (prof A. Kliiman). 1975. a algas koronaarkirurgia (prof T. Sulling) ja 1976. a südameklapi-kirurgia (prof A.Kliiman) kiire areng. Vaskulaar kirurgia pioneeriks oli prof A. Linkberg, kes kasutas 1962. a esimest korda kunstkiust veresoone proteesi ja

Foto 1. IRO tänapäeval.

Mitmesugust

62

juba 1965. a analüüsiti 100 aortofemoraalse ja 30 kõhu aordi bifurkatsiooni šunteerimise tulemusi. Esimene hemodialüüs toimus 13.04.1966 ja esimene neerusiirdamine 20.12.1968.

Intensiivravi osakonna loomist soodustas uue kirurgiakorpuse valmimine Maarjamõisa väljal 1970. aastal, milles alustasid tööd nii Toomelt kui ka Maarjamõisast üle kolinud kirurgia osakonnad. Kahe koolkonna koostööst sündis uus kvaliteet. 1976. a avati kirurgia korpusega külgnev kardioloogia-korpus, mille esimesel korrusel paikneb üldintensiiv-ravi osakond.

Üldintensiivravi osakond avati reanimatsiooni-osakonna nime all 2. novembril 1976. a. Seal oli 15 voodikohta. Osakonna juhatajaks sai Urmo Kööbi, arstideks Tiiu Saar, Nadežda O’Konnel-Bronina ja vanemõeks Mall Ehrlich. Kaader oli enamalt veri noor ning tuli kõvasti pingutada kogu personali teadmiste täiendamisel ja oskuste parandamisel. Esimestel aastatel andsid olulist abi valvetöö korraldamisel meie haigla anestesioloogid. Osakonna varustatus aparatuuriga ja vajalike abi-vahenditega oli tänapäeva mõistes küll primitiivne, kuid vaatamata sellele ravisime esimesel tööaastal 436 haiget (letaalsus oli 18,5%).

Elu läks edasi ja osakonna areng oli igati mär-gatav. Kasutusele võeti hulk uusi ravi- ja haigete seisundi jälgimise meetodeid: baroteraapia (1978. a), hemosorbtsioon ravi (A. Klaar, A. Kõrgvee 1978. a), kardiomonitooring (1993), kopsu arteri kateteri-see ri mine (1995), laiendatud näidustustel hakati rakendama kopsude kuntslikku venti lat siooni (1995). Raskes seisundis haigete transpordiks teistest raviasutustest intensiiv ravi osakonda loodi 1981. a reanimobiili teenistus (H. Kööbi). Hemodialüüsi hakati osakon nas kasutama 1996. a ja alates 1999. a kasutatakse laialdaselt pidevat hemo-filtrat siooni. Osakonnas on ekstrakorporaalse detoksikatsiooni võtetena laialda selt kasu tusel peritoneaaldialüüs, hemofiltratsioon, plasmoferees ja aparatuur MARS. Tsentraalse hemodünaamika monitooringut kriitilistel haigetel rakendatakse alates 2001. a.

Praegu on osakonnas avatud 10 ravivoodit, iga päev on ravil kesk miselt 7 haiget; 30 aasta jooksul on osakonnas ravitud 12 600 haiget. Kopsude kunstlikku ventilatsiooni (KKV) rakendatakse 80%-l haigetest, 2005. a raviti üht haiget sel meetodil 76 ööpäeva vältel. Aastatel 1999–2005 rakendati pidevat neeru asendus ravi 170 haigele kokku 329 ööpäeva vältel. Südameseiskuse korral tehti elus-

Foto 2. Reanimatsiooniosakonna avamine, lindi lõikab läbi prof A. Rulli.

Mitmesugust

636363

tamis katseid 1620 haigele, neist 17% olid edukad, s.t 270 inimesele anti tagasi elu. Baroteraapiat on kasutatud 4400 haige ravis. Reanimobiili teenistus on oma eksistentsi jooksul teinud 8290 väljasõitu, läbi on sõidetud 1 300 000 km.

Aastatega on haigete vanus ja haiguse raskus-aste suurenenud (keskmiselt 13 000 TISS punkti kuus), kuid letaalsusenäitaja pole suurenenud. Tänane üld intensiiv ravi osakond on hästi varus-tatud moodsa aparatuuriga ja kõigi vajalike abi -vahenditega. Osakonna arstid teevad lisaks ravi-tööle õppetööd arstiteaduskonna üli õpilastele, arstide täiendus kursuslastele ning osalevad ette-kannetega konverentsidel ja täiendavad end agaralt kõikjal Euroopas. Arstide aktiivne teadustöö algas 1980. a, kui osakonnaga liitus professor Raul Talvik.

Sihtasutuse TÜ Kliinikum loomisel valiti professor R. Talvik anestesioloogia-intensiivravi kliiniku (AIK) juhatajaks. Praegu on kliiniku juhataja professor Joel Starkopf, osakonda juhatab Silver Sarapuu (alates 1990. a), vanemõde Meeli Solnik (kes töötas osakonnas 1981. aastast) on ühtlasi ka AIK ülemõde.

Intensiivravi fenomen. Kogu töö raskes sei-sundis haigete aktiivses ööpäevaringses ravimises teevad inimesed oma käte, mõistuse ja südamega. See on intensiivravi kolm ainus, mille olemasolu on hädavajalik. Mida see kõik aga tähendab personalile, on raske sõnadega väljendada. Kogu maailmas on levinud teadmine, et sellistes osakon-dades personal üle 5 aasta vastu ei pea, toimub läbipõlemine. Meie osakonna näitel õnneks seda kinnitada ei saa. Miks siis meil on nii hästi läinud? Saladus peitub osakonna ühises hingamises ja

kokkuhoidmises. Osakonnas ei ole kunagi olnud ässasid, kõik arstid, õed ja hooldajad peavad võrdselt oma tööd tundma, pidevalt oma teadmisi ja ravivõtete valdamist arendama. Enamikul arstidest on oma subspetsiaalsus ja nad on neis küsimustes konsultantideks kolleegidele.

Osakonna juhataja Silver Sarapuu on tööta-nud osakonnas 1983. aastast, arsti dest Nadja O’Konnel-Bronina osakonna loomisest peale, Hulda Jekimov 1980. aastast, Aleksander Sipria 1981. a, Aare Ööpik 1983. a ja vanemõde Meeli Solnik 1981. aastast. Õdedest väärivad esiletoomist Elvi Priske, Silvi Põder, Galina Grigorjeva, Helju Külaots, kes on olulise osa andnud õdede kvalifikatsiooni parandamisel.

Peame oluliseks arstiteaduskonna üliõpilaste töö-tamist osakonnas õhtu- ja öötundidel hooldajatena ja õdedena. 30 aasta jooksul on üle 600 noore kolleegi üli õpilasena osakonnas töötanud. Nad on toonud osakonda nooruslikkust, uusi mõtteid ja saanud vastutasuks magamata öödele ülimalt vajaliku kogemuse oma edasises arsti töös. Nimetak-sime nendest täna arstidena töötavaid Peep Preed, Urmas Sulet, Marko Murrustet, Ivar Vippi, Gintas Kekstast, Igor Gusakit.

Mitmed meie osakonnas töötanud kolleegid on täna Eesti mitmetes ravi asutustes vastutavatel ametipostidel, mitmed töötavad edukalt välismaal. Sellest tuleb ainult rõõmu tunda!

Tänapäevane intensiivravi on jõudnud kõiki-desse haiglatesse ja rõõmustav on see, et kõikjal üle Eesti kohtame oma “lapsi” edukalt töötamas meie erialal ja seda edasi arendamas. Jõudu ja edu selleks kõigile!

Urmo.Koobi@riigikogu.ee

Mitmesugust

64

28. septembril 2006 kaitses Tartu Ülikooli neuro-teaduse kraadinõukogu ees doktoriväitekirja Tarmo Areda. Doktoritöö “Kassilõhna tekitatud ärevuse mehhanismide käitumuslik ja neurogeneetiline uurimus närilistel” (“Behavioural and neurogenetic study of mechanisms related to cat odour induced anxiety in rodents”) valmis Tartu Ülikooli neuro-teaduste doktorikoolis. Töö juhendajateks olid professorid Toomas Asser ja Alar Karis ning vanem-teadur Sulev Kõks. Tööd oponeeris dotsent Atso Raasmaja Helsingi Ülikooli farmaatsiateaduskonna farmakoloogia ja toksikoloogia instituudist. Opo-nent märkis tunnustavalt, et tegemist on väga heal tasemel originaalse ning tervikliku eksperimentaalse uurimistööga.

Tarmo Areda doktoridissertatsioon põhineb kolmel originaalpublikatsioonil. Väitekiri käsitleb uusi molekulaarseid sihtmärke ärevuse regulatsioonis. Doktoritöö eesmärgiks oli uurida koletsüstokiniini ja endogeensete opioidide interaktsiooni kassilõhnaga esile kutsutud ärevuse mudelil. Uuriti ärevuse mõju uudistamisaktiivsusele ja koletsüstokiniin-opioidide interaktsioonile erineva ärevustaseme korral. Samuti uuriti ärevuse mõju koletsüstokiniin-2 ret-septori puudulikkusega ning muutmata genoomiga hiirtel. Eesmärgiks oli ka otsida isaste Wistari liini rottide mandelkehas kassilõhna toimel suurenenud ekspressiooniga geene.

Tarmo Areda – neuroteaduste filosoofiadoktor

Toomas Asser – TÜ närvikliinik

Uurimusest selgus, et kassilõhn tekitab rottidel suurenenud ärevust nii ekspositsiooni ajal kui ka järgnenud tõstetud null-puuri katses ning geeni-ekspressiooni muutused on enam väljendunud ärevuse (mandelkeha) ja motivatsioonidega (mesolimbiline ala) seotud ajupiirkondades. Näidati, et ekspo-sitsioon kassilõhnale pärsib uudistamis käitumist koletsüstokiniin-2 retseptori puudlikkusega hiirtel, mitte aga „metsikut tüüpi” hiirtel tõstetud pluss-puuri mudelis. Viimastel on ka vähem muutusi geeni ekspressioonis – prepro-koletsüstokiniini geeni allaregulatsioon mesolimbilises alas ning mela nokortiin-3 retseptori geeni ülesregulatsioon keskajus. Koletsüstokiniin-2 retseptori puudulikku-sega hiirtel esinesid kiskjalõhnale eksponeerimise järel ka olulised muutused geeniekspressioonis. cDNA diferentsiaalanalüüsil selgitati roti mandel-tuumas kassilõhnale eksponeerimise järel rida ülesreguleeritud geene. Nende tööde alusel valiti edasisteks uuringuteks naha pigmentatsiooniga seotud Gamm1 geen, meeleoluhäirete ja diabee-diga seotud Wfs1 geen ning limbilise süsteemi arengu eest vastutav Lsamp geen.

Tarmo Areda on sündinud 13. mail 1974. aastal Tallinnas. Keskhariduse omandas ta Tallinna Väike-Õismäe Keskkoolis ning Tartu Ülikooli arsti-teaduskonna arstiteaduse eriala lõpetas ta 2000. aastal. Aastatel 2000–2001 läbis ta internatuuri. Aastatel 2001–2005 oli T. Areda Tartu Ülikooli neuroteaduste kooli doktorant. Alates aastast 2005 on ta Tartu Ülikooli neurokirurgia eriala resident. T. Areda on täiendanud end neuroteaduste alal Kuopio, Zürichi, Lissaboni ja Zagrebi ülikoolis. T. Areda on nelja rahvusvahelistes eelretsenseeritava-tes ajakirjades ilmunud teaduspublikatsiooni autor.

Värske neuroteaduste filosoofiadoktor Tarmo Areda on abielus Merle Aredaga ning nende peres kasvab üks laps.

Mitmesugust

656565

REKLAAM

66

1. DEFINITSIOONOsteoporoos on skeletisüsteemi haigus, mida iseloomustavad luude väike mass ning luukoe mikro arhitektuuri häirumine koos luude hapruse suu-renemisega ning kalduvusega luumurdude tekkele.

2. OSTEOPOROOSI KLASSIFIKATSIOON2.1. Primaarne osteoporoos:• menopausijärgne osteoporoos (I tüüp),• seniilne (II tüüp).2.2. Sekundaarne osteoporoos (III tüüp):• haiguste ja ravimitega seotud osteoporoos.

3. OSTEOPOROOSI RISKITEGURID • Vanus: osteoporoosi risk suureneb, eriti pärast 55 eluaastat;• sugu: enam ohustatud on naised, eriti post -menopausis;• perekondlik eelsoodumus;• vähene füüsiline aktiivsus;• väike kehamassi indeks, alakaalulisus, habras kehaehitus;• suitsetamine;• alkoholism;• varajane menopaus või kastratsioon;• kaltsiumi vähene sisaldus toidus;• ravimid: glükokortikoidid 7,5 mg päevas predniso-looni ekvivalentses doosis enam kui 3 kuu vältel; • süsteemsed sidekoehaigused, kroonilised maksa, peensoole, pankrease, neerude haigused ja endokriin -haigused.

4. OSTEOPOROOSI DIAGNOOSIMINEEesmärgiks on haiguse õigeaegne äratundmine ja ravi alustamine enne luumurdude tekkimist.

Osteoporoosi ravijuhend

Ravijuhendit on 2006. aastal täiendatud ja selle on heaks kiitnud Eesti Osteoporoosi Selts, Eesti Trauma-toloogide ja Ortopeedide Selts, Eesti Reumatoloogide Selts.

Koostajad: Katre Maasalu, Aare Märtson, Ingrid Kull, Riina Kallikorm, Agu Tamm, Terje Raud, Ivo Valter

4.1. Anamnees4.2. Riskitegurite arvestamine4.3. Luu mineraalainetiheduse mõõtmineLuu mineraalainetihedus on oluline luu kvaliteedi hindamise kriteerium. Osteoporoosi diagnoo-simiseks, ravi vajaduse ning selle efektiivsuse hindamiseks kasutatakse ainult röntgenikiirel töötavaid nn DXA luudensitomeetreid ning luude tihedus mõõdetakse lülisamba L1–L4 lülides ja/või reieluukaelas. Mõõtmised teistes kehapiirkondades või ultrahelimeetodil ei sobi diagnoosimiseks ega raviefekti hindamiseks, neid kasutatakse ainult sõeluuringuteks! Osteoporoosi diagnoosimise kriteeriumiks on luudensitomeetril mõõdetava luutiheduse vähenemine 2,5 SD võrra või enam lüli samba nimmeosas (L1–L4) ja/või reieluukae-las, võrreldes luu maksimaalse tiheduse keskmise väärtusega (T-skoor).

WHO osteoporoosi kriteeriumid• Normaalne: luude mineraalse tiheduse korral on T-skoor ±1 SD.• Osteopeenia ehk luuvähesus: T-skoor –1 SD kuni –2,5 SD.• Osteoporoos ehk luuhõresus: T-skoor ≤ –2,5 SD.• Väljendunud osteoporoos: T-skoor ≤ –2,5 SD + luumurd.

Raviefekti hindamiseks oleks otstarbekas uurin-gut korrata alati samal aparaadil, mitte varem kui aasta möödudes ja arvestatavaks peetakse enam kui 3% dünaamikat.

Luutiheduse mõõtmine on näidustatud järgmistel juhtudel:

RavijuhendRavijuhend

Eesti Arst 2007; 86 (1): 68–75

676767

• üle 50 aasta vanustel naistel, kellel on olnud luumurd või esineb vähemalt kolm osteoporoosi riskitegurit;• naistel, kellel esines loomulik või meditsiiniliselt esile kutsutud menopaus enne 45. eluaastat;• röntgenifilmil esineb osteoporoosile iseloomulikke selgroolülide muutusi või on osteoporoosikaht lus;• luumurrud esinevad minimaalse trauma tagajärjel või korduvad sageli;

• kehapikkuse vähenemisel üle 5 cm ja torakaal-küfoosi kujunemise korral;

Luutihedust ei ole mõtet mõõta, kui see ei mõjuta kliinilisi järeldusi või ravi! (Vt jn.)

4.4. Luu ainevahetuse biokeemilised näitajad Biokeemilised markerid iseloomustavad erinevalt mineraalainetihedusest skeleti ainevahetust üldiselt. Luustiku kollageeni formeerumise etappe näitavad

Joonis 1. Osteoporoosikäsitluse algoritm

Ravijuhend

68

I tüüpi prokollageeni N-terminaalne propeptiid (P1NP), aluselise fosfataasi luu isoensüüm (B-ALP) ja osteokaltsiin. Sama kollageeni resorptsiooni desoksüpüridinoliin (Dpd) ja C-terminaalne telopeptiid (CTx-1). Formeerumise markereid määratakse seerumist, resorptsiooni omad uriinist ja/või seerumist.

Markerid võimaldavad hinnata luustiku aine -vahetuse aktiivsust. Luustiku kiirenenud ainevahetus on täiendavaks põhjenduseks antiresorptiivse ravi määramisel.

Biokeemiliste markerite muutuste jälgimine ravi vältel on kõige kiirem viis selgitada, kas patsient rea-geerib ravile või mitte. Neis muutustes peegeldub ka see, kas patsient järgib ravisoovitusi. Resorptsiooni vähene mine on hinnatav 1–3 kuu järel, format-siooni muutused 3–6 kuu möödudes ravi algusest. Arvatakse, et kollageeni resorptsiooni vähenemise ulatus lubab prognoosida, kui suur on selle patsiendi nimmeosa mineraalainetihedus 24 kuu pärast.

Kõige parema tulemuse saab kui kasutada luutiheduse mõõtmist koos biokeemiliste markerite määramisega. Suurenenud resorptsioon ja vähe-nenud luutihedus viitavad kaks korda suuremale murruriskile kui arvestada nende näitajate prog-nostilist tähendust eraldi.

5. OSTEOPOROOSI PROFÜLAKTIKAOsteoporoosi profülaktika eesmärgiks on või-malikult suurema luutippmassi saavutamine kasvu perioodil ja luustiku mineraalse tiheduse vähenemise aeglustamine keskeas ja vanemas eas. Oluline on igapäevase töö iseloomu ja füüsilise aktiivsuse ning toitumisharjumuste selgitamine.

5.1. KaltsiumTäiskasvanud inimeses sisaldub umbes 1000 g Ca ning 99% sellest asub skeletis hüdroksüapatiidi kujul. Luudes määravad kaltsiumi soolad skeleti struktuuri terviklikkuse ja tugevuse.

Päevane kaltsiumivajadus:• kuni 10-aastastel lastel 600–900 mg,• üle 10-aastastel lastel ja noorukitel 1000–1200 mg,

• 25–50aastastel naistel 1000 mg, • rasedatel ja rinnaga toitvatel naistel 1300–1500 mg,• postmenopausaalses eas naistel 1200–1500 mg,• meestel 1200–1500 mg.Kui dieedis ei ole piisavalt kaltsiumit, siis tuleks kasutada täiendavalt kaltsiumipreparaate. 5.2. D-vitamiin Osteoporoosiriski hindamisel peaks arvestama ka organismi D-vitamiini-vajadust. Ideaalne vere vitamiin D tase organismis mõõdetuna 25(OH) D3 väärtusena on üle 75 nmol/L. Selline tase on piisav sekundaarse hüperparatüreoosi vältimiseks ja on maksimaalse efektiga luutervise seisukohalt. Oluline on ka D-vitamiini toime lihas koele, selle tulemuseks on kukkumise ja luumurru tekke riski vähenemine. D-vitamiini luumurru riski vähendav toime on tõesta-tud alates doosist 800 IU/päev. Meie laiuskraadil on päikesevaesel ajal (novembrist veebruarini), kui UVB-kiirgus jääb alla vajaliku läviväärtuse, peamiseks D-vitamiini allikaks toit.

Päevane D-vitamiini-vajadus• Täiskasvanutel 800–1000 IU (rahvusvahelist ühikut) ehk 10–12,5 µg.• Õues liikuvad vanurid (üle 70 a) vajavad lisaks 400 IU päevas.• Tubased vanurid vajavad lisaks 600–800 IU päevas.• Lapsed, noorukid ja rinnaga toitvad emad vaja-vad lisaks 200–400 IU päevas.

5.3. Hormoonasendusravi (HAR) HARi kasutatakse osteoporoosi profülaktikaks postmenopausis naistel ning ravi on efektiivne ka teiste hüpoöstrogeneemiast tingitud vaevuste korral, nagu kuumahood, higistamine, ärritatavus, tupekuivus. Profülaktiliselt kasutatava HARi suhte-listeks näidustusteks on osteoporoosi riskitegurite esinemine, osteopeenia ja osteoporoos või anam-neesis osteoporootilised luumurrud. Osteoporoosi profülaktikaks või raviks on tõhus ainult pikaajaline

Ravijuhend

696969

ravi. Pikaajalise HARi korral tuleb kaaluda patsiendi individuaalset raviga seotud riskide ja hüvede vahekorda.

Juba diagnoositud osteoporoosi korral post-menopausis ei ole hormoonasendusravi kõige otstarbekam ega efektiivsem. Esmaselt määrab HARi soovitavalt günekoloog. (Vt ka Eesti HARi ravi-juhendit – http://www.ens.ee/har_juhend.htm)

5.4. Selektiivsed östrogeenretseptorite modulaatorid (SERMid)SERMid on östrogeeni analoogid, mis toimivad luukoesse östrogeeni agonistina ning millel on selek-tiivne luutihedust ja kardiovaskulaarsüsteemi toetav toime, samas nõrk toime rinnanäärmetele ja ema-kale. SERM ei aita vähendada hüpoöstrogeneemiast tingitud teisi vaevusi nagu vaskulaarsed häired, psühhogeensed häired, lokaalsed muutused (nt tupe-kuivus, muutused rinnanäärmetes).

EVISTA – raloksifeenvesinikkloriidEvista on ette nähtud osteoporoosi raviks ja välti-miseks postmenopausaalsetel naistel. Ravitutel on tõestatud lülisambalülimurdude sageduse vähene-mine. Evista või muu ravi, sealhulgas östrogeenide ordineerimisel postmenopausaalsele naisele tuleb arvesse võtta individuaalseid (post)menopausaalseid sümptomeid, toimet emaka ja rinna kudedele ning kardiovaskulaarseid riske ja kasulikke toimeid.

5.5. Bifosfonaadid Sobivad nii osteoporoosi profülaktikaks kui ka raviks (vt osteoporoosi ravi p 6.1).

6. OSTEOPOROOSI RAVI Kasutatavad ravimigrupid on bifosfonaadid, selektiivsed östrogeeniretseptorite modulaa-torid, paratüreoidhormoon, strontsiumranlaat, kaltsitoniin.

Ravima peab patsiente, kellel esineb anamnee-sis luumurd, kuna neil on suurem risk saada uus luu murd. Valulike lülimurdude korral tuleks muule ravile lisada kaltsitoniin. Menopausi sümptomite korral pooldatakse östrogeenide kasutamist.

Nendel juhtudel, kui on anamneesis põetud rinna-vähk või vastav koormatud perekondlik anamnees, näiteks rinnavähk kahel esimese astme sugulasel, hormoonasendusravi ei ordineerita. Osteoporoosi raviks on kasutusel alendronaat, risedronaat, ibandronaat, raloksifeen, strontsiumranelaat, teriparatiid, paratüreoidhormoon ja kaltsitoniin. Pahaloomulistest kasvajatest tingitud luumuutuste raviks on zoledronaat. Osteoporoosi ravi korral on oluline tagada, et igapäevane toit sisaldaks piisavalt ka kaltsiumi ning D-vitamiini.

Ravimite kliiniliste uuringute andmete ning tões-tatud toimete kohta saab lisainfot Eesti Ravimameti kodulehelehelt.

6.1. BifosfonaadidNeed on tugevatoimelised ja efektiivsed osteo-k lastide aktiivsuse inhibiitorid, mis hoiavad ära luukoe resorbeerumist. Bifosfonaatide sageda-semateks kõrvaltoimeteks on seedetrakti ülaosa erosioonide ja haavandtõve ägenemine, seetõttu on oluline nende ravimite suukaudsel manustamisel kinni pidada ravimi kasutusjuhendist.

Alendronaat – FOSAMAX Toime. FOSAMAX inhibeerib osteoklastidega seotud luuresorptsiooni ning ei oma otsest toimet luu formeerumisele. Prekliinilistes uuringutes on täheldatud, et alendronaat koguneb eelistatult luu aktiivse resorptsiooni kohtadesse. Osteoklastide aktiivsus on pärsitud, kuid osteoklastide juurde -tekkimine või kinnitumine ei muutu. Alendronaatravi ajal formeerub normaalse kvaliteediga luu.

Näidustused. Osteoporoosi ravi postmenopausis. Glükokortikosteroididest põhjustatud osteoporoosi ravi ja profülaktika postmenopausis naistel, kes ei saa östrogeeni. Postmenopausaalse osteoporoosi ravi lüli- ja reieluumurdude riski vähendamiseks.

Alendronaatnaatrium/kolekaltsiferool – FOSAVANCE Toime. On kahe toimeaine, alendroonhape 70 mg ja kolekaltsiferooli 2800 RÜ (D3-vitamiin) fikseeritud kombinatsiooni annus.

Ravijuhend

70

Näidustused. Menopausijärgse osteoporoosi ravi D-vitamiini-vaeguse riskiga patsientidel.

Ibandroonhape – BONVIVA Toime. Ibandroonhape on tugeva toimega bifosfonaat, mis kuulub lämmastikku sisaldavate bifosfonaatide gruppi, langetades osteoklastide aktiivsusest tingitud luuresorptsiooni ja vähendades seeläbi luukoe imendumise kiirust, avaldamata otsest toimet luukoe moodustumisele.

Näidustused. Postmenopausaalse osteo poroosi ravi lülisambamurdude riski vähendamiseks. Bonviva efektiivsust reieluukaela murdude vähen-damise osas ei ole veel tõendatud. Osteoporoosi ennetamine postmenopausis naistel, kellel on oht osteoporoosi tekkeks.

Risedroonhape – ACTONEL Toime. Risedronaatnaatrium seondub luu hüdro-ksüapatiidiga ja inhibeerib osteoklastide aktiivsusest tingitud luuresorptsiooni. Luuresorptsioon väheneb, samal ajal kui osteoblastide aktiivsus ja luukoe mineraliseerumine säilivad.

Näidustused. Osteoporoosi ravi postmeno-pausis, et vähendada selgroolülimurdude riski. Menopausi järgse osteoporoosi ravi, et vähen-dada reieluukaelamurdude riski. Osteoporoosi ravi luumurru suure riskiga meestel. Osteoporoosi profülaktika osteoporoosi suurenenud tekkeriskiga postmenopausis naistel. Luumassi säilitamiseks või suurendamiseks postmenopausis naistel, kes saavad pikaajalist (enam kui 3 kuud) süsteemset kortikosteroidravi annustes ≥7,5 mg päevas pred-nisolooni või selle ekvivalendiga. Luu Pageti tõve ravi.

Zolendroonhape – ZOMETAToime. Zometa toimib luukoespetsiifiliselt osteo- klastidest põhjustatud luude resorptsiooni inhi -biito rina.

Näidustused. Skeletitüsistuste (patoloogilised luumurrud, seljaaju kompressioon, luude kiiritamine või kirurgia või tuumorist tingitud hüperkaltseemia) vältimine kaugelearenenud pahaloomuliste luu

haaratusega protsesside korral. Tuumorist tingitud hüperkaltseemia ravi.

Näidustustest lähtuvalt tohivad ravimit ZOMETA ordineerida vaid arstid, kellel on bifosfonaatide intravenoosse manustamise kogemus.

6.2. Selektiivsed östrogeenretseptorite modulaatorid (SERMid)Sobivad nii osteoporoosi profülaktikaks kui ka raviks (vt profülaktika p 5.4).

6.3. ParatüreoidhormoonRavimi toimeaine paratüreoidhormoon on identne inimese paratüreoidhormooniga. Seda toodetakse rekombinant-DNA-tehnikana tuntud meetodil: hor-mooni toodavad bakterid, millesse on viidud selle tootmist võimaldav geen (DNA).

Paratüreoidhormoon – PREOTACT Toime. Preotact toimib osteoblastidele, stimuleeri-des luu moodustumist. Ravim suurendab ka kaltsiumi imendumist toidust ja takistab suure kaltsiumikoguse kaotust uriiniga.

Näidustused. Osteoporoosi ravi suure luumurru-riskiga menopausijärgsetel naistel. Preotacti puhul on tõestatud, et ta vähendab lülisambamurdude, kuid mitte reieluukaelamurdude riski. Preotacti võib kasutada kuni 24 kuud ja seejärel võib patsiente edasi ravida bifosfonaatidega. Ravimit ei tohi kasutada patsiendid, kes on saanud luusti-kule kiiritusravi; kellel on häire, mis mõjutab keha kaltsiumitasakaalu; kellel on muu luuhaigus, mis ei ole osteoporoos; kellel on selgitamata põhjusel alkaalse fosfataasi (ensüüm) kõrge tase; kellel on raske neeru- või maksahaigus.

Teriparatiid – FORSTEO Toime. Sarnaneb hormooniga, avaldades toimet osteoblastidele ning stimuleerides seeläbi luu moo-dustumist. Ravim suurendab ka kaltsiumi imendumist toidust ning ennetab liiga suure kaltsiumikoguse eritumist uriiniga.

Näidustused. Postmenopausaalse osteoporoosi ravi naistel. FORSTEO vähendab märkimisväärselt

Ravijuhend

717171

lülimurdude, kuid mitte reieluukaelamurdude riski. FORSTEOd võib kasutada kuni 18 kuu vältel ning seejärel võib patsiente ravida muude osteoporoosi-ravimitega. FORSTEOd ei tohi kasutada patsiendid, kes põevad mõnd muud luuhaigust (nt Pageti tõbi, luu pahaloomuline kasvaja või luumetastaasid), kes on saanud luustikule kiiritusravi, kellel on hüperkaltseemia, kellel on seletamata põhjusel alkaalfosfataasi kõrge tase, kes põevad rasket neeruhaigust.

6.4. Strontsiumranelaat Toime. In vitro strontsiumranelaat suurendab luu moodustumist luukoekultuuris, samuti osteoblastide eellasrakkude replikatsiooni ja kollageenisünteesi luurakukultuuris, vähendab luuresorptsiooni, vähen-dades osteoklastide diferentseerumist ja resorptsiooni aktiivsust. Kliinilistes uuringutes täheldati lülimurru riski vähenemist uuritava populatsiooni hulgas.

Strontsiumranelaat – PROTELOS Näidustus. Postmenopausaalse osteoporoosi ravi lülisamba ja reieluukaela piirkonna murdude riski vähendamiseks. Ravimit PROTELOS uuriti eakatel või väga eakatel postmenopausaalses eas osteo-poroosi põdevatel patsientidel ning täheldati uue lülimurru riski vähenemist.

6.5. KaltsitoniinRavimil on luuresorbtsiooni pidurdav toime ning tugev valuvaigistav toime juba olemasolevate luu-murdude korral. Varajases postmenopausis ei ole kaltsitoniinil märkimisväärset efekti luutihedusele, küll aga omab see efekti 68–72aastaste puhul, vähendades luumurru riski ning suurendades mine-raalset tihedust eriti lülisambas sõltuvalt annusest.

Kaltsitoniin – MIACALCIC Toime. MIACALCIC vähendab märkimisväärselt kaltsiumi vabanemist luudest suurenenud luu resorbtsiooniga (nt osteoporoos) kulgevate seisun-dite korral. Osteoklastide aktiivsus pidurdub ning osteoblastide moodustumine ja aktiivsus tundub suurenevat.

Näidustused. Postmenopausaalse osteoporoosi ravi. Postmenopausaalse osteoporoosi profülak-tika vähenenud luutihedusega postmenopausis naistel, kellel ei saa kasutada hormoonasendus-ravi. MIACALCIC vähendab valusid osteolüüsi ja osteopeeniaga seotud seisundite korral. Patsienti-del, kellel kaltsiumi saamine toiduga on ebapiisav, on soovitatav MIACALCIC ninaspreid kasutada kombineeritult kaltsiumipreparaadiga.

7. UUED RAVIMIDKliiniliste uuringute käigus on tõestatud mitmete uute ravimite tõhusust osteoporoosi profülaktikas ja ravis. Nendeks on bifosfonaat zoledroonhape, SERMid (lasofoksifeen, arzoksifeen ja basedoksifeen) ning denosumab.

8. OSTEOPOROOSI RAVI NÄIDUSTUSEDRavi on vajalik kindlasti patsientidele, kellel• T-skoor on –2,5 SD või väiksem;• T-skoor on –2,0 SD või väiksem ning kellel on lisaks esinenud luumurd;• T-skoor on –1,5 SD või väiksem ning kes saavad või kellele planeeritakse pidevat glükokotikoid ravi (kauem kui 3 kuud annuses enam kui 7,5 mg päevas arvestatuna prednisolooni ekvivalendis).

9. SAGEDASEMAD DIAGNOOSIKOODIDM80.0 Postmenopausaalne, murruga osteoporoosM81.0 Postmenopausaalne, murruta osteoporoosM80.4 Ravimite tarvitamisest, murruga osteoporoosM81.4 Ravimite tarvitamisest, murruta osteoporoosM80.5 Idiopaatiline, murruga osteoporoosM81.5 Idiopaatiline, murruta osteoporoosM81.6 Seniilne või muu määratletud luukaduM82.1 Osteoporoos, kaasneb endokrinoloogiline haigus (nõuab etioloogilist koodi)

Ravimite üksikasjalike kasutustingimuste, teadus-uuringute andmete, vastunäidustuste ja protseduuri küsimuste kohta vaata lisa Eesti Ravimameti kodu-lehelt (www.sam.ee) või European Medicines Agency kodulehelt (www.emea.eu). Teiste riikide osteoporoosi-ravijuhendeid saab lugeda aadressi-delt www.icsi.org ja www.guideline.gov.

Ravijuhend

72

Kirjandus1. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, et al. Vitamiin

D and vitamiin D analogues for preventing fractures assotiated with involuntional and post-menopausal osteoporosis. The Cochrane Library 2006; issue 2. Loetav: http://www.thecochranelibrary.com

2. Black DM, Bilezikian JP, Ensund KE, et al. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1–84) for osteopoosis. N Engl J Med 2005; 353:555–65.

3. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535–41.

4. Bonnick S, Saag KG, Kiel DP, et al. Comparison of weekly treatment of postmenopausal osteoporosis with alendronate versus risedronate over two years. J Clin Endocrin Metab 2006;24.

5. Cadarette SM, Jaglal SB, Murray TM, et al. Evaluation of decision rules for referring women for bone densitometry by dual-energy X-ray absorptiometry. JAMA 2001;286:57–63.

6. Chesnut CH III, Ettinger MP, Miller PD, et al. Ibandronate produces significant, similar antifracture efficacy in North American and European women: new clinical findings. Bone, Current Med Research & Opinion 2005;21:391–401.

7. Chesnut CH, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Am J Med 2000;109:267–76.

8. Crawford BAL, Kam C, Pavlovic J, et al. Zoledronic acid prevent bone loss after liver transplantation: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2006;144:239–48.

9. Cumming RG, Nevitt MC. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1993;12:1321–29.

10. Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, et al. Appendicular bone density and age predict hip fracture in women. JAMA 1990;263:665–8.

11. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. JAMA 1998;280:2077–82.

12. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995;332:767–73.

13. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670–6.

14. Delmas PD, Adami S, Strugala C, et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing

intravenous administration study. Arthritis Rheum 2006;54:1838–46.

15. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: Results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA 1999;282:637–45.

16. Fleisch HA. Bisphosphonates: preclinical aspects and use in osteoporosis. Ann Med 1997;29:55–62.

17. Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC, et al. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. J Bone Miner Res 1996;11:1531–38.

18. Garnero P, Sornay-Rendu E, Duboeuf F, Delmas PD. Markers of bone turnover predict postmenopausal forearm bone loss over 4 years: the OFELY study. J Bone Miner Res 1999;14:1614–21.

19. Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis. Geneva: WHO; 1998:59.

20. Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:1344–52.

21. Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteopo-ros Int 2000;11:192–202.

22. Kanis JA, Melton LJ III, Christiansen C, et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137–41.

23. Liberman UA, Weiss SR, Broll J, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333:1437–43.

24. Lyritis GP, Paspati I, Karachalios T, et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. A double blind, placebo-controlled clinical study. Acta Orthop Scand 1997;68:112–4.

25. McClung MR, Geusens P, Miller PD, et al. Effects of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333–40.

26. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontsium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N. Engl J Med 2004;350:459–68.

27. Miller PD, McClung MR, Macovei L, et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1year results from MOBILE study. J Bone Miner Res 2005;20:1315–22.

28. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporos Int 1998;8(suppl 4):S7–80.

29. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parthyroid hormone (1–34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344:1434–41.

Ravijuhend

737373

30. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000;17(1):1–45.

31. Osteoporosis Society of Canada. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis. CMAJ 1996;155:1113–33.

32. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate reducs the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: treatment of periferal osteoporosis (TROPOS) strudy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816–22.

33. Reginster JY, Minne HW, Sorensen OH, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on

ver tebral fractures in women with established ostmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2000; 11:83–91.

34. Siris ES, Harris ST, Eastell R, et al. Skeletal effects of raloxifene after 8 years: results from the continuing outcomes relevant to evista COREstudy. J Bone Miner Res 2005;20:1514–24.

35. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA 2002;288:321–33.

Katre.Maasalu@kliinikum.ee

74

REKLAAM