Nr. 2 april 2017 Migræne Nyt(3) S. Suna, F. Hua, J. Wua og S. Zhanga, 2017, Cannabidiol attenuates OGD/R-induced damage by enhanc-ing mitochondrial bioenergetics and modulating glucose

Migræne danmarkså får du ærlig information

MigræneNr. 2 • april 2017

• Mere om cannabidiols virkning

• Intern og ekstern migræne

• Smertestillende medicin - hvordan virker det

Nyt

MigræneNyt nr. 2 20172

Migræne danmarkHavrevej 2 4040 JyllingeTelefon 7022 [email protected]

MigræneNyt sendes til forbundets medlemmer 4 gange om året.

Bladet kan købes i løssalg ved hen-vendelse til Migrænikerforbundet ([email protected]).

Personligt medlemskab, biblioteker og institutioner: 225 kr. Unge under 25 år og pensionister: 110 kr. Familiemedlemskab (alle på adres-sen): 330 kr.

Kontingentet dækker kalenderåret.

Login for medlemmer til hjemmesi-den: migrænenyt som brugernavn og 2017 som password.

Tilmelding til Migrænikerforbundets nyhedsmails sker på hjemmesiden.

Redaktør: Anne Bülow-Olsen [email protected]

Kontingent opkræves via PBS. Beta-ling via bankoverførsel eller giro er også muligt efter aftale med kasse-reren [email protected]

Migrænikerforbundets bestyrelse: Knud Østberg, formand Keld Köcher, kasserer Dorrit Bjerregaard, bestyrelses-medlem Kresten Søe, bestyrelsesmedlemMarina Rubini Rordam, bestyrelses-medlem

Oplag: 500 stk.

Layout: MECATUM Tryk: DegnGrafisk A/S

Leder

Migræne danmark – din forening!På den ordinære generalforsamling blev det vedtaget, at vi fremover vil bruge det mere målrettede navn på vores forening: Migræne danmark.

På samme generalforsamling blev der ligeledes valgt et nyt bestyrelses-medlem, så nu er vi 5 i bestyrelsen, og vi ser frem til et godt og konstruk-tivt år. Til efteråret vil vi fremkomme med nogle interessante foredrag i mindst 3 regioner.

Hvis du som medlem ønsker svar på nogle af de ting, du pusler med der-hjemme, er du altid velkommen til at sende en mail til [email protected], så tager vi det med i vores overvejelse. I kan også til hver en tid ringe på 70220131 og få en hyggelig snak med mig. Vi overvejer bl.a. at afholde en week-end med en kapacitet inden for neurologi, som vil komme ind på de ting der rører sig om vores migræne.

Med ønsket om en smertefri sommer.

Knud Østberg

Forsidebillede: Et puslespil består af mange brikker. På samme måde kan man anse migræne for at være en samlediagnose, som indeholder mange forskellige varianter. Foto: Fotolia

Nye typer migræne åbner mulighed for bedre behandlingForsidens billede antyder, at der er mange brikker i puslespillet om migræ-ne. Migræne er jo en konsensus-diagnose, dvs. forskere er blevet enige om en definition ud fra den viden, som var til rådighed, da de blev enige.

Nu ser det ud som om, der kommer forskningsresultater, som viser flere grundlæggende forskellige former for migræne uden aura. Symptomerne i definitionen på migræne er meget rummelige, så der er plads til en del variationer. Den danske definition (som er en oversættelse fra den engelsk-sprogede udgave) siger:

”Anfaldsvis hovedpinelidelse med en varighed på mellem 4-72 timer, hvis typiske karakteristika er halvsidig hovedpine af dunkende kvalitet, moderat til svær intensitet og med forværring ved almindelig fysisk aktivitet. Hoved-pinen er typisk ledsaget af kvalme, opkastninger samt fono- ogfotofobi.” (1)

Varigheden er skarpt defineret, men resten af karakteristika er ’typisk’ – dvs. hvert enkelt symptom kan mangle eller være mere eller mindre udtalt. Så der er plads til, at man kan have dobbeltsidig hovedpine, med eller uden dunk, med varierende intensitet, og uden forværring ved fysisk aktivitet. Kvalme, opkastninger, lys og lydfølsomhed kan også være mere eller mindre fraværende.

Nu ser vi de første spæde resultater, som tyder på, at migræne kan stamme fra muskler udenpå kraniet ligesom migræne kan skyldes tryk på hjerne-hinderne (se side 12). Så er der åbnet for, at migrænediagnosen kan gøres mere specifik. Også opdelingen i, om vi har højt eller lavere indhold af CGRP i blodet (se side 11), ser ud til at være en mulig opdeling. En opdeling som potentielt kan bruges til at behandle de forskellige migræne-varianter en-ten baseret på tests af blodprøver, eller en test som viser om Botox giver en lindring. (1) http://dhos.dk/wp-content/uploads/2016/08/Referenceprogram-2010.pdf

MigræneNyt nr. 2 2017 3

LEDER 2 Migræne danmark – din forening!

MEDICIN 4 CBD i cannabisolie – hvad er det, som kan dæmpe migræne?

5 Er det antallet af tabletter/dag, som afgør om vi tager medicinen?

6 Ca-kanal blokkere som forebyggende mod migræne

6 Statiner mod migræne?

7 Er Ipren farlige for hjertet?

7 Migræne pga. jernmangel

8 Smertestillende medicin – hvordan virker det?

10 Topiramat giver migrænikere flere bivirkninger

11 CGRP som biomarkør for behandling af migræne

11 Kronisk migræne og overaktiv blære?

MIGRÆNE 12 Imploding og exploding migræne bør behandles forskelligt

13 Ændringer i hjernestammen hos migrænikere

14 Hvad kan blodpropper i hjernen fortælle os om migræne?

14 Ryster du på hånden?

15 Migrænehjernen er fundet af danske forskere!

15 Angst og migræne

15 Vidste du … om afbud

16 Kend din – uforudsigelige – sygdom?

16 Migræne øger selvmordsforsøg – når man spørger ældre migrænikere

17 Sukker + fedt i rigelige mængder – ikke godt for migræne

17Den utrolige historie… Migrænikeres impulsivitet afgør ikke, om de udvik-ler MOH

18 Episodisk vedvarende migræne

19 Giver aura migræne – eller omvendt?

KVINDER 19 Drop P-piller af typen CHC, hvis du har aura!

FOREDRAG 20 Peter Lund Madsen (’HjerneMadsen’) om hjernearbejde og migræne

ØKONOMI 21 Hvad sker der med de generelle tilskud til triptanerne?

BEHANDLING 22 Transkraniel Magnetisk Stimulation (TMS) øger β-endorfin-niveauet i blodet

22 Sphenopalatin blokade mod migræne

23 Referat af Migrænikerforbundets generalforsamling 1. april 2017

BAGSIDEN 24 Botox kan identificere migrænetyper

Indhold

ÆRLIG INFORMATIONMigræneNyt er Migræne danmarks medlemsblad. Her får du blandt andet de aller nyeste resultater fra dansk og international forskning på migræne-området, grundig viden om medicin og sociale forhold, og du kan læse om erfaringer fra mennesker, der selv lider af migræne.


CBD i cannabisolie – hvad er det, som kan dæm-pe migræne?

Vi omtalte i MigræneNyt 2017-1 (side 12), at canna-bisolie stort set kan fjerne migrænen hos 40 % af deltagerne i et forsøg. En del medlemmer har bedt om

mere info. Der er ikke kommet nye resultater specielt for behandling af migræne med cannabis-olie (uden det euforiserende stof THC. Men her kommer de allerseneste forskningsre-sultater, som – måske – er relevante for migrænikere.

I cannabis-planterne er der – foruden THC, det euforiserende stof – en lang række stoffer, som minder meget om cannabidiol (CBD). De har næsten samme kemiske sammensætning, men har også lidt forskellige virknin-ger (1). Derfor vil læger nok foretræk-ke at bruge syntetisk CBD, dvs. det helt rene stof, hvis det kan skaffes. Så kan virkningen bedre forudsiges og reproduceres i forsøg.

Stoffet CBD (cannabidiol) har nemlig en række interessante virkninger.

Hvis blodkar trækker sig sammen, f.eks. på grund af forhøjet indhold af biogene aminer i blodet (dvs. føde-varemigræne), så trækkes blodkar i hjernen sammen, hvorefter der frigøres nitrogenoxid (NO kaldes det som kemisk stof) fra blodkarrets vægge Det får blodkarret til at slappe af, dvs. udvide sig. Det er en særde-les hurtig reaktion og hvis den bliver

ved for længe, falder blodtrykket. Kroppen har så en mekanisme, som stopper virkningen af NO. Der frigives et stof, som kaldes superoxid (O2-), som binder sig til NO og danner ONOO−(peroxynitrit). Derved opnås hurtigt den normale spændstighed i blodkarrets vægge. Men peroxynitrit nedbrydes langsomt og kan efterhån-den beskadige bl.a. de nerveceller, som styrer blodkarrenes spændstig-hed (2).

CBD stopper denne reaktion, så færre nerveceller dør som følge af NO-fri-gørelsen (3). Det er endnu ikke vist, at det er derfor, CBD har en gavnlig virkning på migrænen hos knapt halvdelen af forsøgspersonerne, men det er ikke umuligt. Det er derfor også sandsynligt, at CBD specielt har en gavnlig virkning på migrænikere med intern migræne (se side 12), men ikke på ekstern migræne.

CBD beskytter specielt også ner-veceller mod at dø pga. manglende ilt i hippocampus (4). Hippocampus er forstørret hos personer med få migrænedage, men reduceret ved mange migrænedage. Formentlig fordi en del nerveceller er døde hos de hårdt ramte migrænikere. CBD påvir-ker ikke det generelle blodtryk eller pulsen, uanset dosis. Men i stress situationer opretholder CBD blod-gennemstrømningen i vævet. Derfor er der forslag om, at CBD kan bruges mod lavt blodtryk (4).

CBD regnes også for mildt angst-dæmpende. Listen over andre ønskede virkninger er lang, f.eks. som middel mod kræft, epilepsi og diabetes, for-uden at være kvalmestillende (5).

(1) S. Pisanti, A. M. Malfitano, E. Ciaglia, A. Lamberti, R. Ranieri og G. Cuomo, 2017. Cannabidiol: State of the art and new challenges for thera-peutic applications. Pharmacology & Therapeutics preprint.

(2) A. C. Camposa, M. V. Fogac¸ A. B. Sonegoa og F. S. Guimarãesa, 2016. Cannabidiol, neuroprotection and neuropsychiatric disorders. Pharma-cological Research 112, 119–127.

(3) S. Suna, F. Hua, J. Wua og S. Zhanga, 2017, Cannabidiol attenuates OGD/R-induced damage by enhanc-ing mitochondrial bioenergetics and modulating glucose metabolism via pentose-phosphate pathway in hip-pocampal neurons, Redox Biology 11 577–585.

(4) N. Maleki, 2013. Common hip-pocampal structural and functional changes in migraine. Brain Struct Funct. 218(4): 903–912. (5) S R. Sul-tan, S. A. Millar, T. J. England og S. E. O’Sullivan, 2017. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Haemody-namic Effects of Cannabidiol. Front. Pharmacol. 8:81.

med

icin

Den kemiske forskel mellem cannabidiol (CBD) og THC er måske svær at se – men meget vigtig for deres virkning i vores krop.


Der er 3 forskellige underarter af Cannabis sativa: ssp. sativa, ssp. indica and ssp. ruderalis. De to første indeholder ganske meget THC and kun lidt CBD. Ruderalis er fattig på THC, men rig på CBD.

De tre underarter krydser villigt, og de fleste dyrkede afgrøder af Cannabis er krydsninger.

CBD trækkes ud af vokslaget udenpå planten ved ekstraktion med olivenolie eller CO2. Det giver den reneste CBD-olie. Ofte bruges kun frøstandene til denne ekstraktion, fordi der er mest voks på denne del af planten.

Ekstraheret CBD-olie indeholder en lang række stoffer, som kemisk ligner CBD, men som har andre virkninger i kroppen. De er langt fra alle undersøgt til bunds. Derfor vil læger som regel foretrække syntetisk CBD, som er det rene aktive stof.

Hampeplanter (med lille indhold af THC) dyrkes også fordi de indeholder lange taver (til hampereb), og som vildtfoder-afgrøde.

Det ser ikke ud til, at man kan købe syntetisk CBD-olie i Danmark, men et enkelt firma i Tyskland annoncerer med, at de producerer det.

Derimod er det let at finde syntetisk THC – det sælges som piller med navnet Marinol.

Man tager en medicin med en del ubehagelige bivirknin-ger og begrænset virkning. Kombinationen af bivirkninger og manglende virkning får mange brugere til at droppe

tabletterne. Hvad gør producenterne så? De opfinder en ny tablet. En tablet som kun skal tages en gang om dagen i stedet for to gange hver dag. Tabletten markedsføres så som en ’ny’ og bedre udgave af den velkendte medicin.

Det lyder som en vittighed at tro, at der er forskel mellem at tage en enkelt tabelt inden sengetid, i stedet for to

tabletter: en om morgen og en om af-tenen. En forskel, som skulle være af-gørende for, om patienterne fortsætter med medicinen. Men det er lige netop det, som er sket i USA i begyndelsen af 2017, med epilepsimedicinen Topiramat som forebyggende mod migræne. Nu markedsføres Topiramat til migræne-forebyggelse under nye navne, og med forklaring om at medicinen er let at håndtere (en tabelt om dagen).

De to (første?) nemme/forbedrede To-piramat-udgaver hedder Qudexy ER og Trokendi XR i USA. Så de ser gevaldigt nye ud.

Det kan nok forventes, at Topiramat i den kommende tid vil få en mere frem-trædende plads i den forebyggende behandling af migræne.

https://www.practicalpainmanage-ment.com/resources/news-and-re-search/fda-approves-qudexy-er-topira-mate-migraines

http://www.investopedia.com/news/supernus-drug-gets-label-expansi-on-migraines-supn/

Er det antallet af tabletter/dag, som afgør om vi tager medicinen?

med

icin


Lægerne udskriver af og til Ca-kanal blokkere som forebyggende medicin mod migræne. Vi bragte i Migræ-neNyt 2016-4 Kresten Søes beretning om et godt liv med

Amlodipin. Andre har haft succes med Verapramil, Flunarizin og måske også med Gabapentin, som alle virker som Ca-kanal blokkere. Men rigtigt mange har ikke fået den ønskede dæmpende virkning på migrænen.

Ca-kanal blokkerne har til fælles, at de i nogen grad standser transporten af Ca gennem de små porer, som er

i cellevæggen i cellerne i hjertet og i arterierne. Det sænker pulsen og re-ducerer blodtrykket.

Nu viser helt nye forskningsresultater, at selv et let forhøjet indhold af Ca i blodet øger risikoen for migræne til omkring det dobbelte (1). Normalom-rådet for Ca i blodet er 8,8 – 10,7 mg/dl. Øges dette niveau f.eks. fra 9 mg/dl til 10 mg/dl, så øges risikoen for at lide af migræne til ca. det dobbelte. Den øgede risiko er størst for migræ-nikere med aura.

Det er således en ret delikat balance at holde Ca-mængden i blodet på et godt niveau. Ca. 1 % af den voksne (raske) befolkning er født med let forhøjet Ca-indhold i blodet pga en særlig SNP i genet ved navn CASR. Disse mennesker har øget risiko for at få migræne.

Det er formentlig denne gruppe men-nesker, som især får den gode fore-byggende virkning af Amlodipin, Vera-pramil, Flunarizin og Gabapentin.

Forhøjet Ca-indhold i blodet kan bl.a. også skyldes cancer, diabetes,

stofskiftesyg-domme, og nok alleroftest, de-hydrering. Har man ’glemt’ at drikke tilstræk-keligt med vand på en varm dag, kan hovedpinen med forhøjet Ca-indhold i blodet bogsta-veligt talt vaskes væk ved at drikke tilstrækkeligt til at genoprette vand-balancen.

P. Yin, V. Anttila, K. M. Siewert, A. Palotie, G. D. Smith og B. F. Voight, 2017. Serum calcium and risk of migraine: a Mendelian randomiza-tion study. Human Molecular Ge-netics, doi: 10.1093/hmg/ddw416

med

icin

Ca-kanal blokkere som forebyggende mod migræne

Det begyndte ved et tilfælde. En migræniker lagde mærke til, at hans nye medicin mod kolesterol åbenbart reducere-de hans migræner. Heldigvis var der en læge, som lyttede

til hans historie.

Det førte til et lille forsøg, som viste, at Simvastatin (kolesterolnedsætten-de) virkede forebyggende mod migræ-nen lige så godt som betablokkeren Propranolol (den mest brugte fore-byggende medicin mod migræne). Det førte derfor videre til en gennemgang af migrænehyppigheden hos 6.000 mennesker. Undersøgelsen viste tydeligt, at brugerne af statin havde

færre migræneanfald end tilsvaren-de personer, som ikke tog statiner. Deltagerne blev også undersøgt for, om de havde D-vitaminmangel. Det viste sig tydeligt, at de, der havde et normalt indhold af D-vitamin i blodet, fik den bedste migræneforebyggende effekt af statinerne. De, der havde en udtalt D-vitamin-mangel, fik ingen statin-virkning på migrænen.

Forskerne foreslår, at statinerne, ud over at sænke kolesterolindholdet i blodet, også påvirker blodkarrenes stivhed og spænding, og at det kan være den egentlige årsag til, at sta-tinerne kan virke forebyggende mod migræne.

A. G. Scott, 2016. Statins for Migraine Prevention. Medscape. 12. september 2016.

med

icin

Statiner mod migræne?

Alkohol virker også som en Ca-ka-nal blokker. Det er bl.a. forklarin-gen på tømmermænd.

Som altid, er der bivirkninger ved medicin. Statiner har også en række bi-virkninger. Snak evt. med lægen om bivirkningerne ved din nuværende fore-byggende medicin sammenlignet med bivirkningerne af statiner.


Er Ipren farlige for hjertet?

Ipren indeholder det smerte-stillende middel Ibuprofen. Det er en NSAID, også kaldet et gigtmiddel, og kan købes i supermarkedet. Jyllandspo-sten skrev 17. marts 2017,

at Ibuprofen øger risikoen for at få hjertestop med 31 %.

Det er en dansk undersøgelse, som ligger bag Jyllandspostens artikel. Forskerne kunne her i et register over danske hjertestop-tilfælde identifice-re 29.000 personer, som fik hjertestop udenfor hospitalet i perioden 2001 – 2010. Der var i alt 3.376 personer med hjertestop udenfor hospitalet i perioden, der havde fået en recept på NSAID (gigtmedicin) indenfor 90 dage, før de fik hjertestop.

Hver person med hjertestop blev mat-chet med en jævnaldrende person, som ikke tog NSAID. På det grundlag kunne forskerne beregne risikoen for hjertestop blandt brugerne af NSAID (gigtmedicin) sammenlignet med kontrolpersonerne.

Det viste sig at Ibuprofen og Diclofe-nac øgede risikoen for at få hjertestop med op til 31 %. Øgningen i risikoen var signifikant, dvs. skyldtes ikke tilfældigheder. Ibuprofen øgede især kvindernes risiko for hjertestop, mens Diclofenac øgede risikoen for begge køn. Der var en overvægt af kvinder med smerter f.eks. på grund af gigt eller cancer blandt dem, der fik hjerte-stop. Diclofenac øgede også risikoen uanset alder (over eller under 70 år), mens Ibuprofen mest øgede risikoen

for personer over 70 år.

Forskerne me-ner, at risikoen for hjertestop øges allerede fra den første NSAID-pille, og de anbefaler Paracetamol istedet for NSAID.

Hvis du ikke får virkning af Paraceta-mol og overvejer at få en recept på Ibuprofen eller Diclofenac, så er det nok tid til en alvorlig snak med lægen.

K. B. Sondergaard, P. Weeke, M. Wis-senberg, A.-M. Schjerning Olsen, E. L. Fosbol, F. K. Lippert, C. Torp-Pedersen, G. H. Gislason og F. Folke, 2017. Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case–time–control study. Eur Heart J Cardiovasc Pharmaco-ther 3, 100-107. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvw041

3.500 danskere får pludseligt hjertestop hvert år. Det kan ramme enhver, uanset om man er ung og sportstrænet, eller om man er en ældre overvæg-tig person med hang til at sidde i sofaen. Ca. 10 % overlever. 2 ud af 3 med hjertestop er mænd.

Fakta og tal fra Dansk Hjertestopregisterhttps://www.sst.dk/~/media/2566FE6AE40F400086838A88CA461257.ashx

Tag gerne et gratis kursus i brugen af hjertestartere.

med

icin

En del kvinder lider af jern-mangel. Jernmangel giver træthed. Og lige efter men-struationen kan kvinder have større mangel på jern (ferri-tin) i blodet. Det kan udløse

migræne.

Der har været en del anekdoter om, at et jerntilskud kan være godt som migræneforebyggelse. Nu har ame-rikanske forskere set lidt nærmere på dette emne. De identificerede 85 kvinder i en migræneklinik, som både led af migræne og havde regelmæssi-ge menstruationer. 30 af disse havde regelmæssigt migræne lige efter deres menstruation.

Kvinderne fik målt deres ferritin-niveau (et mål for om de har tilstrækkelige

mængder jern i kroppen). Normalvær-dierne anses for at skulle ligge over 50 ng/mL. Men de 30 kvinder havde i gennemsnit et ferritin-niveau på 22 ng/mL. Heraf havde hver anden havde ferritin-niveau på under 18 ng/mL, som anses for minimumsværdien for raske kvinder.

Da der ikke er væsentlige hormons-vingninger umiddelbart efter menstru-ationen, så afviser forskerne, at disse migræner kan skyldes hormonsving-ninger.

Børn med jernmangel har, ligesom de voks-ne kvinder, ofte migræne eller migrænelignende hovedpine.

A. H. Calhoun og N. Gill, 2017. Presenting a New, Non-Hormonally Mediated Cyclic Headache in Women: End-Menstrual Migraine. Headache 57, 17-20.

Migræne pga. jernmangel

med

icin

Moderne mennesker risikerer blodmangel pga. blødninger, eller fordi nuti-dens vestlige fødevarer generelt har et lavt indhold af jern. Jerntabletter modvirker kostens manglende jern. En kost, der er rig på kød, fisk og skal-dyr, bønner, spinat og andre mørke bladgrøntsager og tørret frugt, kan også holde ferritin-indholdet i blodet oppe.


Førstevalget for lægen efter migræne-diagnosen er smertestillende hånd-købsmedicin. Det kan være Panodil (Paracetamol), Treo (Aspirin + koffein),

Kodimagnyl (kodein + aspirin – kodein bruges dog ikke ret meget mere pga. frygt for stor risiko for medicinoverforbrugshovedpine) eller et gigtmiddel, oftest Ipren (Ibuprofen). Gigtmidler kaldes også NSAID = Non Steroidal An-ti-Inflammatory Drugs.

Alle disse midler dæmper ople-velsen af smerter og bruges bl.a. mod migræne og andre former for hovedpine.

Triptaner kendes især for deres evne til at genoprette spændingen i blodkarrenes vægge i hjernen. Der er dog en del migrænikere, som fortæller, at triptanerne også har en fin virkning på helt andre smerter end migræne. Dette un-derbygges af enkelte omtaler af, at triptanerne ud over at genop-rette spændingen i blodkar i hjer-nen også hæmmer opfattelsen af smerter (1). Nyere forskning har dog ikke forklaret denne effekt, men har fundet både øget smerte-følsomhed og uændret smerteføl-somheden hos hunrotter (2).

Forebyggende midler skulle – som navnet siger – forebygge, dvs. sørge for at migræneanfald ikke kommer til udbrud. Antidepressive midler kan have en vis smertestil-lende virkning.

Håndkøbsmedicin

ParacetamolParacetamol er nok det mest solg-te svage smertestillende middel for tiden. Tager man Paracetamol (op til 4 g om dagen) hver dag i en måned eller mere, nedsættes mængden af endorfiner i blodet væsentligt, og man bliver derved mere smertefølsom (3). Figuren

nedenfor er fra den oprindelige artikel).

AspirinTreo’s virkning på migræne skyl-des især indholdet af aspirin. Aspirin anses somme tider som en NSAID, somme tider som en lidt anderledes medicin. Aspirins smertestillende virkning skyldes, at medicinen nedbryder en gruppe enzymer, som kaldes COX. COX findes i blodpladerne (små celler i blodet) (4). COX-enzymerne er nødvendige for at kroppen kan danne prostaglandin. Når først en-zymet er kommet ud af blodpladen og nedbrudt af Aspirinen, danner denne blodplade ikke mere COX, dvs. det er en irreversibel proces. Uden COX dannes hormonet pro-staglandin ikke. Prostaglandin har mange forskellige funktioner. En af dem, som anses for den vigtig-ste i forbindelse med smertestil-lende virkning er, at prostaglandin

regulerer de impulser, der sender besked til rygmarven om smerter i kroppen. Når lagrene af COX i blodpladerne er udtømte, er der ingen dæmper på smerteopfattel-sen- dvs. at vi oplever smerterne som stærkere, uanset hvor meget Aspirin vi tager.

NSAIDVi kender gigtmidlerne (også kal-det NSAID) som bl.a. Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac og Tol-fenamsyre (=Migea). Gigtmidlerne kaldes også ofte COX-hæmmere, fordi de hæmmer aktiviteten af enzymgruppen COX. Men COX-en-zymerne nedbrydes ikke af gigt-midlerne. Denne nedsættelse af aktiviteten af COX er, i mod-sætning til virkningen af Aspirin, reversibel – dvs. når gigtmidlet er udskilt fra kroppen, funge-rer COX-enzymet som tidligere. Hæmningen af COX-enzymerne reducerer på samme måde som Aspirin dannelsen af progesteron og hæmmer dermed opfattelsen af smerter.

Gigtmidlerne kan også frigøre endorfiner, dvs. udnytter kroppens eget smertestillende beredskab (5).

OpioiderOpioiderne blokerer den gruppe re-ceptorer, som kaldes µ-opioid-re-ceptorer. Det stopper vores opfat-telse af smerter. Men ved varigt brug ændrer opioiderne µ-opio-id-receptorerne, så opioiden ikke længere kan binde sig til recepto-ren. Derved mister opioiden den smertestillende virkning, og man oplever en øget smertefølsomhed (6). Samtidig ændres nervecellens evne til at transportere Ca++ og Na+ ind og ud af cellen, hvilket gør, at smerter opfattes som (endnu) stærkere (7). Det er grunden til at migrænelæger advarer kraftigt mod at tage f.eks. kodein hver dag i mere end en måned.

med

icin

Smertestillende medicin – hvordan virker det?


Morfin er den mest potente opio-id, og minder meget om endorfin, kroppens eget smertestillende kemiske stof. Endorfin binder til de samme receptorer som Morfin. Andre opioider er f.eks. Kodein, Fentanyl, Metadon og Pethidin. Tramadol er en lidt anderledes opioid, idet den ud over at bin-de sig til µ-opioid-receptorerne ligesom de andre opioider, også øger serotonin-mængden i blodet. Dette nedsætter oplevelsen af smerter, men kan også give en lille risiko for serotonergt syndrom, når Tramadol tages sammen med en triptan. Serotonergt syndrom kendes på, at man oplever forvir-ring, rystelser, sveder, får feber og hjertebanken.

Forebyggende medicinDet er vanskeligt at forudsige, hvilken af de mange muligheder for forebyggende medicin, der virker på den enkelte. Muligvis er netop uforudsigeligheden årsag til, at lægerne synes at vælge forebyggende midler fra mange, og til dels uforklarlige, typer medi-cin. Men nogle af midlerne har en smertestillende (bi)virkning!

AntidepressiverAmitriptylin, som er en tricyklisk antidepressiv medicin (TCA), ud-skrives af og til som forebyggende medicin mod migræne. Det er et ældre middel mod depression og har én god bivirkning. Det er let smertestillende. Den smertestil-lende virkning kommer (måske især) fordi Amitriptylin påvirker nogle af de porer i nervernes cel-levægge, som lukker K+ ind og ud af nervecellerne (8). Når K+ ikke har den normale mulighed for at bevæge sig ind og ud af nervecel-lerne, så nedsættes nervens mu-ligheder for at sende besked om smerter til rygmarven. Den smer-testillende effekt kommer først efter nogle dages behandling med Amitriptylin, og den forsvinder igen, når behandlingen ophører. Venlafaxin og Duloxetin er anti-depressiv medicin af typen SNRI (Serotonin–Norepinephrine Reup-take Inhibitor). De har nogenlunde samme smertestillende virkning som Amitriptylin, men har en væ-sentlig bedre bivirkningsprofil.

Antidepressiv medicin af typerne SSRI (Selective Serotonin Reup-take Inhibitors) har ikke nogen væsentlig smertehæmmende effekt. Eksempler på SRRI er Sertralin, Fluoxetin og Citalopram. Disse kaldes ofte for lykkepiller.

Blodtryksmedicin, epilepsime-dicin, BotoxDer er ingen direkte smertestillen-de virkning fra de blodtrykssæn-kende mediciner, epilepsimedicin (f.eks. Topiramat) eller Botox. De kaldes, med et samlebegreb, for ’adjuvante smertestillende medi-

ciner’. Det kan oversættes til ’støt-tende’ eller ’hjælpende’ medicin, som giver de normale smertestil-lende midler en bedre virkning.

Det har ikke været muligt at finde konkrete oplysninger om, hvordan denne ’støtte’ sker rentkemisk eller fysiologisk.

(1) S. J. Tepper, A. M. Rapoport og F. D. Sheftell, 2002. Mechanisms of action of the 5-HT1B/1D receptor agonists. Arch Neurol. 59, 1084-8.

(2) D. Araldi, L. F. Ferrari og J. D. Levine, 2016. Gi-protein–coupled 5-HT1B/D receptor agonist suma-triptan induces type I hyperalgesic priming. PAIN 157, 1773–1782.

(3) H. Sprott, H. Shen, S. Gay og A. Aeschlimann, 2005. Acetamino-phen may act through b endorp-hin. Ann Rheum Dis 64, 1522. doi: 10.1136/ard.2004.033712 https://www.researchgate.net/publica-tion/7599929_Acetaminophen_may_act_through_ss_endorphi n

(4) R. Flower, 2003. What are all the things that aspirin does? This fascinating but simple and che-ap drug has an assured future. BMJ 327 (7415), 572–573. doi: 10.1136/bmj.327.7415.572

(5) Y.-H. Luan, DiWang, Q. Yub og X.-Q. Chai, 2017. Action of β-endorphin and nonsteroidal an-ti-inflammatory drugs, and the possible effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on β-end-orphin. Journal of Clinical Anest-hesia 37, 123–128.

’Adjuvant’ bruges ofte i forbindelse med vacciner. Det aktive stof blandes op med f.eks. aluminium, som gør, at kroppens immunforsvar ikke arbejder imod vaccinen.

I smertebehandling bruger man også begrebet, når en normalt ikke-smertestillende medicin øger virkningen af en smertestillende behandling. Ordet adjuvant har samme oprindelse som ’adjudant’ = en officer, som bistår en officer af højere rang.


(6) L. A. Roeckel, G. M. Le Coz, C. Gavériaux-Ruff og F. Simonin, 2016. Opioid-induced hyperalgesia: Cellular and molecular mecha-nisms. Neuroscience 338, 160-182. doi: 10.1016/j.neuroscien-ce.2016.06.029.

(7) A. DuPen, D. Shen og M. Ersek, 2007. Mechanisms of Opioid-Indu-ced Tolerance and Hyperalgesia. Pain Management Nursing 8, 113-121.http://www.medscape.com/vie-warticle/562216_4

(8) P. Enyedi og G. Czirjak, 2010. Molecular Background of Leak K+ Currents: Two-Pore Domain

Potassium Channels. Physiol Rev 90: 559–605, doi:10.1152/phys-rev.00029.2009.

Kort sagt:

• Aspirin og opioider giver medicinoverforbrugshovedpine, som er van-skelig at komme ud af

• Gigtmedicin giver også medicinoverforbrugshovedpine, men den er lettere at komme ud af

• Triptaner har (nok) en smertestillende virkning, men vi ved ikke, hvor-dan den virker, og om der er behov for langvarig afgiftning

• Antidepressive midler af typen TCA og SNRI har en begrænset smer-testillende virkning. De øvrige forebyggende midler har ingen smerte-stillende virkning

Migrænikerne har nok vidst det længe. Der kan være mange og ubehagelige bi-virkninger ved Topiramat. Nu viser en undersøgelse, at migrænikere, der be-

handles med en lavere dosis end epileptikerne, som gruppe oplever bivirkningerne mere belastende end epileptikerne.

Resultaterne kommer fra en un-dersøgelse med 142 epileptikere, 131 migrænikere og 62 perso-ner, som havde både epilepsi og migræne. Alle blev udspurgt om deres bivirkninger. Hvis de oplyste at en bivirkning enten somme tider eller altid var et problem, blev bi-virkningen anset som et alvorligt problem, der kom med i statistik-ken.

Migrænikerne oplevede flere problematiske bivirkninger ved Topiramat end epileptikerne. Det er angivet med en stjerne i figuren, at forskellen er troværdig. Valpro-at gav også en del problematiske bivirkninger, men usikkerheden i resultaterne var så stor, at den muligvis skyldes tilfældigheder.

Undersøgelsen omfattede også Lamotrigin. Men antallet af migrænikere, som tog denne medi-cin var for lille til, at resultaterne var meningsfulde.

Forskerne fremhæver, at migræ-nikerne tog mindre doser medicin end epileptikerne men alligevel havde flere problematiske bi-virkninger. De tager dog ikke det

næste logiske skridt og forklarer forskellen på de to grupper.

M. Romoli, C. Costa, S. Siliquini, I. Corbelli, P. Eusebi, C. Bedetti, S. Caproni, L. M. Cupini, P. Calabresi og P. Sarchielli, 2017. Antiepileptic drugs in migraine and epilepsy: Who is at increased risk of adverse events? Cephalalgia preprint. DOI: 10.1177/0333102416683925

med

icin

Topiramat giver migrænikere flere bivirkninger

Epilepsi Migræne* Epilepsi og migræneTopiramat 51 78 67Valproat 47 51 80Lamotrigin 19 29

0

20

40

60

80

100

Epilepsi Migræne* Epilepsi og migræne

%

Diagnose der behandles

% af brugerne som har væsentlige bivirkninger

Topiramat Valproat


CGRP som biomarkør for behandling af migræne

Vi venter med spænding og længsel på de nye forebyg-gende injektioner af typen CGRP receptor antagonist. I mellemtiden forskes der selvfølgelig i hvad CGRP gør i

vores krop.

Vi kan nu læse om, at CGRP-mæng-den i blodet stiger med maksimum ca. 2 timer efter anfaldet begynder, når vi har et migræneanfald.. Kroniske migrænikere har desuden altid mere CGRP i blodet end ikke-migrænikere og de der kun har spredte migræne-anfald.. Og endelig ser det ud til, at de migrænikere, som har et højt indhold (over 72 pg/ml) af CGRP i blodet, også er dem, der får den bedste virk-ning af Botox-behandling.

Botox-injektionerne nedsætter nemlig mængden af CGRP i blodet hos disse migrænikere i mindst en måned. Botox-injektioner virker dog ikke på alle migrænikere. De, der ikke får den forventede reduktion i migrænedage-ne, har et lavt CGRP-indhold i blodet, både mellem migræneanfaldene og når de har migræne.

Så nu er der i det mindste foreløbige resultater, som peger imod en forkla-ring på, hvorfor Botox hjælper nogle migrænikere, mens andre ikke får den ønskede forebyggende virkning.

Desværre ved vi endnu ikke, om de længe ventede injektioner af typen CGRP-receptor antagonist vil virke på samme måde på alle migrænike-

re, uanset om de har et højt eller et mere normalt CGRP-indhold i blodet mellem migræneanfaldene.

C. Ramon, E. Cernuda-Morollon og J. Pascual, 2017. Calcitonin gene-related peptide in peripheral blood as a bio-marker for migraine. Curr Opin Neurol 2017, 30, preprint. DOI:10.1097/WCO.0000000000000440

Tisser du mere end 8 gange i døgnet? Og kommer tran-gen så pludseligt, at det kan være svært at nå toilettet i tide? Så har du nok overak-tiv blære.

Nu viser en spørgeskemaundersø-gelse blandt 231 kvinder i alderen 40 – 69 år, som alle havde kronisk migræne (dvs. migræne mere end 15 dage om måneden), at 36 % af de kvindelige kroniske migrænikere havde overaktiv blære. I den ge-nerelle befolkning var det kun 22

%, som havde dette problem med blæren, og forskellen var statistisk troværdig.

Det satte forskernes hjerner på overarbejde med at finde en forkla-ring. Det blev til følgende forslag: CGRP (Calcitonin gen-relateret peptid, det stof, som de kommende forebyggende injektioner påvirker) i blodet er øget både på grund af migræne og en overaktiv blære; CGRP giver bl.a. øget smerteføl-somhed og dermed også øget trang til at tisse. Botox er desuden virk-

somt i behandlin-gen af både migræ-ne og overaktiv blære (læs mere om sammenhæn-gen mellem Botox og CGRP lige over-for.) Og endelig er ændringer i den grå hjernebark, i hypothalamus og andre steder i hjernen fælles træk for kronisk migræne og overaktiv blære.

M. L. Ramos, C. Garcıa-Cabo, R. Le-ira, C. Domınguez, P. Pozo-Rosich, C. Vila, M. J Laınez og J. Pascual, 2017. Comorbidity between idio-pathic overactive bladder and chro-nic migraine. Cephalalgia preprint, DOI: 10.1177/0333102417690127

med

icin

Kronisk migræne og overaktiv blære?

Rigtigt mange (kvindelige) migrænikere oplever øget tissetrang, når de tager en triptan, fordi triptanerne er svagt vanddrivende. Denne mulige årsagssammenæng til kvindernes symptomer på overaktiv blære blev ikke omtalt i undersøgelsen.

med

icin

Der gennemføres for tiden kliniske afprøvninger af flere forskellige fore-byggende mediciner af typen CGRP-receptor antagonist. Forsøgene er nu i fase 3, dvs. medicinen afprøves på patientgrupper på 1000 - 3000 personer. Resultaterne sammenlignes så med resultaterne fra placebo (snydemedicin). Hvis disse tests viser bedre virkning end hos allerede godkendt medicin, så kan medicinen markedsføres med tilladelse fra de nationale/EU myndigheder.

Derefter gennemføres en post-marketing test, hvor erfaringer fra det virkeli-ge liv opsamles (f.eks. via Meld en bivirkning).

Se også omtalen på side 12 af im-ploding og exploding migræne, hvor Botox synes kun at have en virkning på migrænikere med imploding migræne.

Der er stadig rigtigt mange ubesva-rede spørgsmål om CGRP i forhold til migræne.


Imploding og exploding migræne bør be-handles forskelligt

Nogle migrænikere oplever, at deres migræne føles som om hovedet presses sammen. Andre synes hjernen fylder for meget og er lige ved at få kraniet til at revne. Nu viser forskning, at Botox reducerer

migræneanfaldene, hvis migrænen er imploding (kraniet presses sammen), men har minimal virkning på exploding migræne.

Forskernes forklaring er, at imploding migræne enten skyldes inflammation på de steder på kraniet, hvor halsens muskler er forbundet med kraniet, el-ler opstår fordi nerver udenpå kraniet klemmes af musklerne (f.eks. pga. myoser eller slag).

Kraniet er sammensat af en række plader. Hvor pladerne mødes, er der ganske små sprækker. Gennem spræk-kerne går der nerver. Nogle af disse nerver sender besked fra musklerne uden på hjernen. Beskeder, der så går gennem sprækkerne via hjernen til rygmarven, hvor smerterne opfattes endeligt. Nerven, der kaldes ’greater occipetal nerve’ (også omtalt på side 8 i MigræneNyt 2017-1 som GON), sen-der også besked til rygmarven om, at musklerne omkring kra-niet gør ondt. Tilsammen står disse nerveimpulser for det, der opfattes som imploding migræne.

Det er derfor ikke overraskende, at Botox-behandling af musklerne uden på kraniet kan hjælpe migrænikere, som har den imploderende variant af migræne.

R. Burstein, P. Blake, A. Schain og C. Perry, 2017. Extracrani-al origin of headache. Curr Opin Neurol 30:preprint. DOI:10.1097/WCO.0000000000000437

mig

ræne

Førsteforfatteren til den oprindelige artikel er nært knyttet til Allergan, som er verdens ledende Botox-producent. Oplysningerne skal derfor tages med et vist forbehold.

Ca. 40% af alle migrænikere menes at lide af imploding migræne (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4452952/)

Imploding = ekstrakraniel = ydre migræne (pga musker udenpå kraniet) Exploding = internal = indre migræne (pga arteriers tryk på hjernehinden, inde i kraniet)

Begreberne er så nye, at det næppe har fundet deres blivende navne på dansk.

De grå søjler viser antal migrænedage inden behandling. Migrænedage efter botox-behandling er angivet i de sorte søjler.

Muskler der fæster til kraniet. De kan være årsagen til imploding migræne (også kaldet ektrakraniel migræne).

Suturer (sammenføjninger mellem pladerne i kraniet) giver plads til at nerver kan gå gennem kranie-væggen.


Ændringer i hjernestammen hos migrænikere

Hjernestammen har de seneste år været omtalt mange gange, som et sted, hvor vi har en mulighed for at stoppe migrænen medicinsk. De forventede forebyggende injektioners virkning er netop i

hjernestammen.

Nu viser det sig, at 24 migrænikere med forholdsvis få migrænedage (18 migrænedage om året) har mindre hjernebark i hjernestammen end tilsvarende kontrolpersoner. Gruppen af migrænikere var forholdsvis unge mennesker (21 – 55 år gamle, 18 ud af de 24 migrænikere var i tyverne). Så forsøgsdeltagerne med migræne var forholdsvis unge med forholdsvis få migræneanfald. Kun 8 af deltager-ne tog triptaner.

Scanninger viste, at migrænikernes hjernestammer indeholdt mindre grå hjernebark end kontrolpersonernes. Det var specielt området, som kaldes spinal trigeminal nucleus cauda-lis, der bl.a. håndterer information om smerter, som var reduceret, sammen-lignet med kontrolpersonernes spinal trigeminal nucleus caudalis (se figur).

Man ved ikke, hvad det faktisk er, som reduceres, når målinger viser, at mængden af grå celler bliver mindre. Måske forsvinder nogle af nerve-cellerne, måske forsvinder nogle af

glia-cellerne, som beskytter nerve-cellerne. Eller måske forsvinder nogle af synapserne, så der bliver færre signaler, som kan gå fra rygmarven til hjernen.

Området, som skrumper, ligger ved trigeminus-ganglionet. Nærmere defineret som mellem stedet, hvor

de tre trigeminus-nerver udgår og det sted, hvor occipital-nerven møder rygmarven.

Den midterste trigeminusnerve er den, man lammer, hvis man behandler migræne med en bedøvelse via næsen i det, der kaldes det spenopalatine ganglion (se side 22). Occipitalnerven bedøves, når migrænen behandles med lidocain-injektioner udenpå bag-hovedet (se MigræneNyt 2017-1, side 8). Begge disse bedøvelser stopper derfor smerterne, inden de når til hjernestammen.

K. K. Marciszewski, N. Meylakh, F. Di Pietro, V. G. Macefield, P. M. Macey og L. A. Henderson, 2017. Altered brainstem anatomy in migraine. Cephalalgia preprint DOI: 10.1177/0333102417694884

mig

ræne

Hjernestammen (rød på figuren) er forlængelsen af rygmarven. I hjernen ligger den grå bark (cortex) som det yderste lag, mens forbindelserne mellem forskellige områder af cortex er den hvide substans, der ligger inde i hjernen. I rygmarven ligger de grå celler i centrum. De hvide celler ligger udenom de grå celler. Hjernestammen er det område, hvor de hvide og de grå områder ’bytter plads’.

Hjernestammens grå områder varetager især opgaver, som er nødvendige for overlevel-se, f.eks. oplevelse af smerter, hjerteslag, blodtryk, åndedræt, opkast,hikke, hoste og nysen.

De unge forsøgsdeltagere med kun få migrænedage om året gør, at disse resultater formentlig må antages at være endnu mere udtalte dels hos ældre migrænikere (med flere års migræne i bagagen) og dels hos migrænikere med mange migrænedage om måneden.

Vi og forskerne ved dog ikke, om deltagerne i forsøget var født med den mindre grå masse end kontrolpersonerne, eller om reduktionen er opstået på grund af eksterne forhold, f.eks. migrænemedicin eller andre påvirkninger.

GON-blokade Sphenopalatin-blokade


Hvad kan blodpropper i hjernen fortælle os om migræne?

Blodpropper kan komme mange steder – også i hjernen. Afhængigt af, hvor blodproppen sidder eller sad, hvis den er blevet opløst, så kan iltforsyningen til dele af hjernen afskæres, og uden ilt

dør cellerne, og vi får en mindre hjer-neskade. 49 patienter, som havde haft en blodprop i hjernen med følgende skader, blev scannet og udspurgt om deres symptomer. De fortalte bl.a. om, hvordan smerterne føltes, og om de fik kvalme, svedte eller om tårerne randt.

Det gav forskerne mulighed for at ’placere’ nogle af vores migræne-symptomer i hjernen. Den pulserende smerte, som mange, men ikke alle, migrænikere oplever, stammer fra hjernens yderste lag – hjernebarken (cortex på lægelatin). Kvalmen kan stamme fra lillehjernen (cerebellum) eller fra nakkelappen (occipital lobe). Insula, som er et område af hjernen, der ligger skjult under pandelappen og tindingelappen (temporal lobe), giver voldsomme smerter, hvis der er skader her.

Måske er der grund til at se lidt nøjere på netop disse områder i hjernen, for evt. at identificere nogle sammen-hænge mellem deres blodforsyning og migræne.

C. L. Seifert, E. M. Schonbach, C. Zimmer, A. Fo rschler, T. R. Tolle, R.

Feurer, J. Gempt, A. Papadopoulou, S. Magon, T. Sprenger og H. Poppert, 2017. Association of clinical headache features with stroke location: An MRI voxel-based symptom lesion mapping study. Cephalalgia preprint. DOI: 10.1177/0333102416686342

mig

ræne

Kvalme

Kvalme,lydfølsomhed

Sved, tårer

Sved, tårer

a

Sved, tårer

Insula ligger inde bag frontal

lobe, stærke smerter

Skader på hjernebarken

giver pulserende hovedpine

Hvis du har haft migræne med mange anfald i flere år, så kan rystelserne skyldes migrænen. En undersøgelse med 90.000 deltagere på Taiwan viste, at migrænikere generelt har ca. dobbelt så stor risiko for

at få rystelser (f.eks. på hænderne) som ikke migrænikere. Risikoen for at komme til at ryste stiger mere med alderen for migrænikere end for ikke-migrænikere. Især hvis man har mange migræneanfald, og specielt hvis man har migræne med aura.

Forskerne kiggede efter, om den forebyggende medicin kunne være årsagen til rystelserne, men fandt ikke grund til, at det skulle være tilfældet. Derimod var de migrænikere, som oftest søgte lægehjælp for migrænen, mest udsat for rystelserne. De mange

lægebesøg kan nok ses som et tegn på at migrænen var voldsomt belastende.

Der var ikke forskel mellem mænd og kvinder mht. risikoen for at få rystel-ser.

Forskerne understreger, at rystelserne ikke var pga. Parkinsons syge eller an-dre diagnoser, som kan medføre rystel-ser. De foreslår, at rystelserne skyldes ændringer i cerebellum (lillehjernen), men går ikke nærmere ind på, hvorfor disse skader er opstået.

C.-I. Lau, C.-C. Lin, H.-J. Chen, H.-C. Wang., W. H. Chen og J.-A. Liang, 2017. Increased risk of essential tremor in migraine: A population-ba-sed retrospe-ctive cohort study. PLoS ONE 12(3): e0173586. https://doi.org/10.1371/journal.

Ryster du på hånden?

mig

ræne


Ventetiden til konsultation på en af de specialiserede migræ-neklinikker kan ofte være lang.

Hvis du er i den heldige situati-on, at du kan komme til konsul-tation med kort varsel (en dag

eller to). Så kan du med fordel bede om at komme på ’afbudslisten’. Såringer klinikken til dig, når der er et af-bud. Det giver dig hurtigere adgang til

behandling og sparer spildtid for lægerne.

Husk derfor også selv at melde afbud, hvis du bliver forhin-dret i at møde op til den aftalte tid.

Vidste du … om afbud

mig

ræne

Migrænehjernen er fundet af danske forskere!

5HT1B er navnet på nogle af de receptorer, som sidder på ner-ver i hjernen og rundt omkring i kroppen. 5HT1B-receptorer er de steder på nerven, hvor signalstoffer kan binde sig og derved ’fortælle’ nerven om

f.eks. smerter eller om brug for at ændring af blodkarrenes diameter.

Når vi tager triptaner, binder de aktive stoffer sig bl.a. til receptoren 5HT1B. Herved korrigeres blodkarrenes spæn-ding, og vi oplever, at medicinen dul-mer migrænen. Dvs. triptanerne øger mængden af signalstoffer, som vil binde sig til 5HT1B-receptoren. Herved er der større mulighed for, at budska-bet til blodkarrene trænger igennem.

Danske forskere har nu nærstuderet migrænikeres 5HT1B-receptorer i hjer-nen. De fandt, at disse receptorer hos en gruppe på 18 migrænikere (1 – 4 migrænedage om måneden, tilsvaren-de brug af triptaner) havde 5HT1B-re-ceptorer i 7 små områder i hjernen, som bandt serotonin mindre effektivt, sammenlignet med en kontrolgrup-pe. De 7 områder var alle områder i hjernen, som behandler opfattelsen af smerte.

Så man kan sige, at de danske forskere her nok har identificeret lige netop de områder i hjernen, som giver migræni-kere deres specielle ’migrænehjerner’. Altså forenklet sagt, de områder i hjernen, hvor seratoninen ikke får overbragt budskabet til nerverne.

Forskerne forklarer, at de ikke ved, a) om det skyldes en genetisk afvigel-se, b) om det er noget, der udvikler sig med tiden, når man har migræne, eller c) om det kan være en virkning af medicinen mod migrænen. Men de fortæller, at receptorernes evne til at binde serotoninen blev bedre, jo længere tid der var gået siden seneste migræneanfald.

Alle målinger blev foretaget mindst

2 dage før eller efter det seneste migræneanfald . Så målingerne viser forholdene i hjernen på tidspunkter, hvor deltagerne ikke havde migræne.

M. Deen, H. D. Hansen, A. Hougaard, S. da Cunha-Bang, M. Nørgaard, C. Sva-rer, S. H. Keller, C. Thomsen, M. Ashina og G. M. Knudsen, 2017. Low 5-HT1B receptor binding in the migraine brain: A PET study. Cephalalgia preprint DOI: 10.1177/0333102417698708

mig

ræne

Disse resultater understreger, at det er vigtigt at kende sine triggere og dermed undgå migræneanfald, eller måske at tage forebyggende medicin mod migrænen, så 5HT1B-receptorerne har mulighed for at få deres norma-le aktivitetsniveau tilbage.

Cellevæg i nerven

5HT1B-receptor

Receptorer består af en tunnel gennem nervecellens væg. Tunnelen kan åbne og lukke. Den kan kun lukke ganske bestemte molekyler ind i nervecellen, f.eks. serotonin. Triptaner holder tunnelen åben og stimulerer derved optagelsen af serotonin.

Inde i nervecellen

Udenfor nervecellen

triptanserotonin


Kend din – uforudsigelige – sygdom?

Jo bedre man kender sin syg-dom, jo bedre kan man også håndtere den. En måde at lære sin sygdom at kende er at skri-ve dagbog, eller på lægesprog, at monitorere sygdommen. Mennesker med diabetes er

generelt gode til at monitorere deres sygdom. De måler blodsukker og indretter deres insulin-mængder efter, om de er fysisk aktive. Diabetes- patienter er som gruppe nok dem, der er bedst til at holde øje med deres sygdom.

De der har gigt, migræne eller andre neurologiske sygdomme, er langt mindre motiverede til at skrive ned, hvordan de har det, selvom lægerne

f.eks. opfordrer alle migrænikere til at føre migrænedagbog.

Den forskergruppe, som kom frem til disse resultater, spekulerede også på, hvad der mon var forskellen mellem at have diabetes og migræne. De konklu-derede, at det var uforudsigeligheden, som gjorde, at migrænikerne opgiver at føre migrænedagbog. Diabetikerne kan derimod se sammenhængen mellem deres aktivitetsniveau og deres behov for mad og insulin. Deres sygdom er forudsigelig. Det er migræne ikke.

Undersøgelsen omfattede 17 kroniske sygdomme.

M. W. J. Huygens, I. C. S. Swinkels, J. D. de Jong, M. J. W. M. Heijmans, R. D.

Friele, O. C. P. van Schayck og L. P. de Witte, 2017. Self-monitoring of health data by patients with a chronic disease: does disease controllability matter? BMC Family Pra-ctice 18:40 DOI 10.1186/s12875-017-0615-3

mig

ræne

Forskerne kiggede ikke på, om der var forskel mellem dødelige sygdomme og sygdomme som migræne, som man lever med. Resultaterne viser dog, at patienter med astma, KOL og hjerte-karsygdomme (alt sammen potentielt dødelige sygdomme) foruden diabetes-patienterne, var stærkt motiverede til at monitorere deres sygdom.

Cancer, som tidligere blev anset som en dødelig sygdom, var dog i samme gruppe som migræne – så opdelingen pga. visheden om, at sygdommen er dødelig, er ikke den eneste faktor, som påvirker vores motivation til at monitorere.

Selvom det måske virker håbløst og spild af tid at skrive migrænedagbog, så er det stadig den bedste dokumentation, vi har på vores migræne, og hvordan den udvikler sig.

Migræne er en plage. Det er vi vist alle enige om. Men at plagen er så slem, at den øger risikoen for selvmordsforsøg er nok knapt så kendt.

Kvinder med migræne, som bor alene og har haft en alvorlig depressi-on, og er rygere, har tydeligt øget risiko for selvmordsforsøg. Det gælder især for kvinder, der følte, at deres migræne var udløst af stress, eller som havde aura.

Disse resultater kommer fra et survey blandt mennesker over 65 år. Af disse havde 75 (haft) migræne og 1.890 hav-de ikke haft denne type hovedpine.

Forskerne påpeger, at der formentlig er nogle migrænikere, som lykkedes med deres selvmordsforsøg, inden de blev 65 år gamle. Det kan betyde, at deres resultater mht. selvmordsforsøg kan være underestimeret.

Selvom kvinderne var mere udsatte for selvmords-forsøg end mændene, så var selvmordsrisikoen for mænd med migræne også øget i forhold til jævnald-rende uden migræne.

R. Calati, P. Courtet, J. Nor-ton, K. Ritchie og S. Artero, 2017. Association between

lifetime headache and history of sui-cide attempts in the elderly. European Psychiatry 41, 132–139.

Migræne øger selvmordsforsøg – når man spørger ældre migrænikere

mig

ræne


mig

ræne

Sukker + fedt i rigelige mængder – ikke godt for migræne

Dette er et forsøg på rotter – og godt for det. Rotterne i forsøgsgruppen blev fedet op ved kun at få mad, der var rig på sukker og fedt. Forsker-ne kaldte det så pænt ’high fat high succrose’ diæten

(HFHS).

De 25 rotter i forsøgsgruppen tog på som forventet i 20 uger. Så fik de (og kontrolgruppen) en injektion med capsaicin – det stof, som gør at chili smager stærkt. Det bruges i forsøg til at fremprovokere migræneanfald, fordi det frigiver CGRP, som antages at være et stof, som udvider blodkar omkring hjernehinden og derved giver migræne.

De fede rotter frigav efter capsai-cin-injektionen mere end dobbelt så meget CGRP i blodkarrene omkring hjernehinden som kontrolgruppen . Men allerede inden de fik injektionen, var de fede rotters CGRP-indhold i blodet højere end kontrolgruppens.

Forskernes konklusion var derfor, at masser af søde sager og fedt i form af f.eks. flødeskumskager og junk food gav både øget risiko for migræne og øget reaktion på en migræne hos rotterne.

De fede, fastende rotter havde også et forhøjet indhold af insulin i blodet – et tegn på begyndende diabetes2.

B. Marics, B. Peitl, K. Pazmandi, A. Bacsi, J. Nemeth, O. Oszlacs, G. Jancso og M. Dux, 2017. Diet-Induced Obesity Enhances TRPV1-Mediated Neurovascular Reactions in the Dura Mater. Headache 57, 441-454.

Der bliver flere og flere mennesker, som er stærkt overvægtige, ligesom der er uventet mange af dem, som lider af migræne.

Så forsøget er stort set allerede udført på mennesker. En enkelt blodprøve vil kunne vise, om mennesker og rotter reagerer på samme måde mht. CGRP og overvægt.

Næh, vil mange af os nok sige. For migrænen lægger jo netop en dæmper på mulighederne for at udfolde den store impul-sivitet.

Men et hold læger fra Spanien har alligevel undersøgt, om ikke det var migrænikernes impulsivitet, som gjorde, at de snuppede lidt ekstra me-dicin nu og da – og derfor endte med medicinoverforbrugshovedpine (MOH).

De fandt 155 egnede migrænikere med migræne mere end 15 dage om måne-den. 74 af dem havde tydeligvis MOH (set ud fra deres medicindagbøger). En dertil indrettet test, som skulle afslø-re, om der var forskel i impulsiviteten hos gruppen med kronisk migræne og gruppen med MOH, viste ikke skyggen af forskel mellem de to grupper.

Derimod var MOH-gruppen i højere

grad end de kroniske migrænikere ramt af angst og depression.

Men da forskerne fra starten havde sat sig for at finde impulsivitet hos migræ-nikere, så blev konklusionerne således:

”Selvom vi ikke fandt nogen korrelation mellem impulsivitet og kronisk migræ-ne eller MOH, betyder det ikke, at im-pulsivitet ikke var en vigtig faktor som kan afgøre, hvordan disse patienter reagerer mht. at leve bedst muligt med deres hovedpine og beslutningerne om de vil tage forebyggende medicin.”

Så skal der selvfølgelig forskes mere i dette emne, mener forskerne.

I. Munoz, M.S. Hernández, M.I. Pe-draz, E. Domínguez, M. Ruiz, G. Isidro, E. Mayor, E.M. Sotelo, V. Molina, A.L. Guerrero og F. Uribe, 2016. Impulsivity among migraine patients: Study in a

series of 155 cases. Neurología 31, 599—605.

Den utrolige historie… Migrænikeres impulsivitet afgør ikke, om de udvikler MOH

mig

ræne

Det er bedre at ramme ved siden af end slet ikke at ramme. Og når nu forskerne har nogle data, så håber de nok på, at deres konklu-sion kan få os til at tro, at migræ-nikere faktisk snupper medicinen pga. impulsivitet, selvom deres data modsiger dette.


Episodisk vedvarende migræne

Overskriften er selvmodsi-gende. Når noget forekommer i episoder (som forholdsvis kortvarige migræneanfald), så er det vel ikke vedvaren-de. Og dog. Hvis de enkelte migræneanfald varer væsent-

ligt længere end 3 dage, men stadig kommer klart adskilte, så har vi migræne med lange anfald = episo-disk vedvarende migræne.

Forskere ved en af verdens måske bedste klinikker for migrænebe-handling på Mayo-instituttet i USA gennemgik deres journaler fra de seneste 10 år (2005 – 2015). De fandt her 18 migrænikere, som ikke havde medicinoverforbrugshovedpi-ne, og som havde anfald, som varede væsentligt længere end 3 dage. Disse havde i gennemsnit 2 anfald om må-neden. Hvert anfald varede mellem 4 og 12 dage. Halvdelen havde aura med synsforstyrrelser. Migrænen var begyndt, mens patienterne var teenagere. Herefter udviklede de kronisk migræne 3 – 22 år efter det første migræneanfald. 13 ud af de 18 patienter i gruppen fik ikke den for-ventede virkning af smertestillende medicin, og seks fik ingen virkning af

en eller flere triptaner. De tog derfor alle kombinationer af anfaldsmedi-cin, prøvede en række forebyggende midler eller droppede mange af dem, fordi de ikke virkede. Halvdelen fort-satte med en eller flere forebyggende midler i kombination.

Forskerne, som undersøgte disse patienter, mener, at der bør oprettes en særlig diagnose, som kan kaldes ’Episodisk status migræne’. Eller

måske lidt mere mundret: episodisk migræne med lange anfald.

T. D. Singh, F. M. Cutrer og J. H. Smith, 2017. Episodic status mi-grainosus: A novel migraine subty-pe. Cephalalgia preprint DOI: 10.1177/0333102416686341

mig

ræne

Danske migrænikere har også lange anfald

Migrænike danmark har fulgt op på denne undersø-gelse ved at spørge deltagerne på 2 facebook-grupper med fokus på migræne. Undersøgelsen gik på, om hvor lange de normale anfald er, og hvor lange det længste anfald har været. Vi fik 89 svar. Besvarelserne viste, at halvdelen af deltagerne i undersøgelsen havde haft migræneanfald, som varede mere end 6 dage. Mere end 3 ud af 4 havde haft anfald, som varede længere end 3 dage (se figuren til højre).

Svarene kom givetvis fra en udvalgt gruppe af hårdt ramte og interesserede migrænikere, og er derfor ikke repræsentativ for andet end selvudnævnte hårdt ram-te migrænikere. Men den lille rundspørge understreger, at definitionen, at migræne varer mellem 4 og 72 timer, nok ikke er helt tilstrækkelig. Definitionen kunne evt. ændres til ’… som regel mellem 4 og 72 timer’, eller der kunne, som det anbefales i rapporten fra Mayo-klinik-ken, etableres en særlig definition for episodisk migræ-ne med lange anfald. Figur fra surveyet.


Giver aura migræne – eller omvendt?

Du spekulerer måske på, om auraen er årsagen til den efterfølgende migræneho-vedpine, eller om den er en integreret del af migrænen. Nu viser forsøg på rotter, at auraen er den udløsende

faktor, som giver den efterfølgende migrænehovedpine.

Eller rettere: auraen, som frempro-vokeres i forsøg på rotterne, følges af en ændring i følsomheden i nogle

af de nerver i hjernen, som sender budskab om smerter. Det er specielt trigeminus-nerven, der fortæller om smerter i hjernehinden, Det kan f. eks. være, fordi pulsen i blodkarrene i hjernen trykker her.

Nervernes ekstra følsomhed efter aura fastholdes uden væsentlige æn-dringer hos rotter i mere end 3 timer. Tilsvarende forsøg er ikke udført på mennesker.

J. Zhao og D. Levy, 2016. Cortical Spreading Depression Promotes Persistent Mechanical Sensitization of Intracranial Meningeal Afferents: Implications for the Intracranial Me-chanosensitivity of Migraine. eNeuro 3(6) e0287-16.2016. DOI:http://dx.doi.org/10.1523/ENEURO.0287-16.2016

mig

ræne

Migrænikere behandles forebyggende med epilepsimedicin. Migræne og epilepsi omtales ofte som mere eller mindre ’beslægtede’. Måske er forklaringen her:

Et epileptisk anfald begynder, ligesom migræne med aura, med det der kaldes ’cortical spreading depression’ (CSD). Det betyder, at nervecellerne i den grå bark ændrer deres opførsel, så de afgiver glutamat og nitrogenoxid (somme tider kalder vi det bare NO, eller nitroglycerin når det bruges af hjertepatienter). NO får blodkarrene i hjernen til at udvide sig. Hvis den grå bark er uden skader, f.eks. fra slag på hovedet, kan frigivelsen af NO derved give et migræneanfald. Har man beskadigede områder i den grå bark, er pH i området mere sur, og der frigives K+ ioner fra nervecellerne. Det fremkalder en sammentrækning af blodkarrene og kan give et epileptisk anfald.

D. R. Kramer, T. Fujii, I. Ohiorhenuan og C. Y. Liu, 2017. Interplay between Cortical Spreading Depolarization and Seizures. Stereotact Funct Neurosurg 95, 1–5. DOI: 10.1159/000452841

Risikoen for en blodprop i hjernen stiger voldsomt med alderen, hvis man er aura-migræniker og tager kombinations-piller (CHC, dvs P-piller med både estrogen og

progestin, Combined Hormonal Con-traception). For kvinder med migræne med aura i alderen mellem 15 og 49 var risikoen for en blodprop i hjernen i gennemsnit 6 gange så stor, som hvis de samme kvinder hverken havde migræne med aura eller tog CHC-pillerne. Men som kvinderne nåede en højere alder, steg risikoen voldsomt. Når de nåede til 45 år, var risikoen steget til at være ca. 30 gange så stor, som for kvinder uden auramigræne og CHC.

I figuren med den blå kurve er risikoen for blodpropper i hjernen korrigeret for, om kvinderne var overvægtige, røg, hav-de diabetes, hjerteproblemer eller højt blodtryk. Det vil sige, at sygdommenes ekstra risiko for blodpropper er fjernet rent beregningsmæssigt. Var disse eks-tra risici medtaget, ville risikoen være endnu større for alle aldersgrupper, med mest øget risiko i de ældre alders-klasser. Det skyldes at flere og flere får blodpropper, diabetes, hjerteproblemer og højt blodtryk med alderen.

Der deltog 1.884 amerikanske migræ-nikere og 7.536 kontrolpersoner med i undersøgelsen, som fulgte dem i 6 år.

S. W. Champaloux, N. K. Tepper, M.

Monsour, K. M. Curtis, M. K. White-man, P. A. Marchbanks og D. J. Jamieson, 2016. Use of combined hormonal contracep-tives among women with migraines and risk of ischemic stroke. Am

J Obstet Gynecol preprint. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.12.019

Drop P-piller af typen CHC, hvis du har aura!

kvin

der


Foredrag i forbindelse med Migrænikerforbundets gene-ralforsamling 1. april 2017.

Der er stadig ingen, der ved lige præcis, hvad det er, som giver nogle mennesker

migræne. Men vi kan stedfæste auraen – den stammer fra synsbarken, dvs. det samme sted som der hvor hjernen danner billeder, altså i den bageste del af hjernens overflade.

Vores hjerne har strengt taget kun 2 funktioner: 1: Hvor er jeg? Og 2. Hvad gør jeg?

Disse to simple spørgsmål har været essentielle for dyrenes liv, lige fra den-gang fladormene blev udviklet. Men efterhånden som udviklingen gik mod mere komplekse dyrearter, måtte hjer-nen også udvikles. Peter forklarede, at vores hjerne kan sammenlignes med en bilvask. Der er en basisvask, som er ganske enkel – den kan sammenlignes med fladormens hjerne. Nogle bilejere vil have mange flere funktioner, og kø-ber derfor en ’guldvask’ med en masse ekstra-service.

Ser vi på en hvidhaj, har dens hjerne 3 funktioner: 1. Spise, 2. sex og 3. kamp mod rivaler. De allerfleste dyrear-ter styres af disse enkle drifter og instinkter. Det er reptilhjernen (rød på figuren), som er hjemsted for disse irrationelle aktiviteter.

Pattedyrene (incl. mennesket) har fle-re moduler. Vi kan relatere os til andre mennesker (skabe sociale samfund) og lære af vores erfaringer. Vores eks-tra repertoire består her af omtanke, følelser og bevidsthed – dvs. vi ved, at vi er til stede i en virkelighed.

Hjernen får informationer via vores

sanser. Synet kommer ind via øjnene, og bearbejdes i hjernens synsbark. Det er også synsbarken, som giver nogle af os aura - synsforstyrrelser i forbin-delse med et migræneanfald. Lyde kommer ind via ørerne. De bearbejdes i den grå bark lige ovenfor ørerne. Men lige som synsbarken kan sende ’fejlmeddelser’ (aura), så kan den del af hjernen, der bearbejder lyden, også sende forkerte signaler. Så hører vi lyde, som ikke er i omgivelserne.

Mennesket er det klogeste af alle dyr, sagde Peter. Vigtige egenskaber, som vi har, og som kun få (andre) dyr kan udvise, er evnen til at vise medfølel-se. Det er forudsætningen for, at vi kan have et socialt samliv med andre mennesker. Denne del af vores hjer-ne-funktion er forholdsvis ny og har kun eksisteret i ca. 75.000 år. Udvik-lingen af medfølelse ændrede vores overlevelse fra ’survival of the fittest’ (den stærkeste overlever) til ’survival in the best society’ (samfund med de bedste sociale relationer overlever). I vores tid er langt den største del af vo-res hjerneaktivitet rettet mod sociale sammenhænge.

En evne, som er speciel for men-neskets hjerne, er forståelsem for forskellen mellem fortid, nutid og fremtid. Fortiden får vi fra vores hukommelse. Vi har en korttidshu-kommelse (som holder få minutter) og en langtidshukommelse. Det er energikrævende at overføre infor-mation fra korttidshukommelsen til langtidshukommelsen. Men det er bestemt umagen værd, for langtidshu-kommelsen er vigtig for samfundets beståen. I ’nutiden’ (dvs. lige her og nu) er det vigtigt at fokusere. Det, der ligger udenfor vores fokus, opfatter vi ikke. Vores hjerne prøver hele tiden

at lave et overblik og sortere i infor-mationsstrømmen, så vi fokuserer på det vigtigste. På basis af fortiden og nutiden kan vi (i nogen grad) forudsige fremtiden.

Udviklingen går hurtigt. Det giver os hele tiden nye udfordringer, og det belaster hjernen – dvs. den arbejder hårdt. Hjernen forbrænder kun sukker og omsætter ca. 80 g sukker i døgnet. Man kan måle hjernens aktivitet ved den mængde sukker, den omsætter. En scanning kan vise lige netop, hvor der er størst aktivitet.

Hvis der ikke er tilstrækkeligt med sukker i blodet, får hjernen ikke mad nok, og vi tænker ikke så klart. Men hvis vi så liiige snupper et suk-ker-boost, stiger blodsukkeret først, men falder derefter til et lavere niveau end inden sukker-tilførslen. Sukker-tilskud kan derfor ikke anbefales som nødløsning til trætte hjerner.

Parakdoksalt nok viser det sig, at selv stress eller komplicerede opgaver faktisk ikke kræver større energi til hjernen, end når vi er afslappede og rolige. Dette skyldes, at der hele tiden foregår en hel masse i hjernen, som vi ikke selv oplever som tanker.

Dengang der var mange rutineopgaver på arbejdsmar-kedet (f.eks. samlebåndsar-bejde), blev medarbejderne trætte i kroppen, mens hjernen stort set slappede af i arbejdstiden. Nu giver veks-lende opgaver i arbejdslivet langt mere træthed i hjernen, mens kroppen til gengæld ikke udfordres ret meget.

Når vi falder i søvn, halvsover

Peter Lund Madsen (’HjerneMadsen’) om hjerne-arbejde og migræne

fore

drag


de fleste i nogen tid, inden de falder rigtigt i søvn. Det er en periode, hvor tankerne flyver, og man kan få orden på dagens oplevelser. Et lille spjæt viser, at man falder rigtigt i søvn. Efter en halv time overgår man til dyb søvn, og så slukkes der for de fleste af de

’nyere’ moduler i hjernen, dvs. vi går tilbage til kun at have åbent for de basale behov. Derefter kommer der REM søvn (Rapid Eye Movement), hvor øjnene flakker, og vi drømmer. Dette er også en form for oprydning i hukommelsen, hvor dagens mange

indtryk bliver sorteret og sat på plads i hjernens store arkiv. Mens vi sover skylles hjernen desuden igennem, så affaldsstoffer fjernes – og vi vågner op friske og udhvilede.

Referent: Anne Bülow-Olsen

Lige nu venter vi.

Lægemiddelstyrelsen foreslog allerede i december 2016, at det generelle tilskud skulle bortfalde fra triptan injektio-ner, fra smeltetabletter og fra

de tre nyeste triptaner (Almotriptan, Eletriptan og Frovatriptan). Migræni-kere med et dokumenteret behov for en eller flere af disse kan kan ifølge Lægemiddelstyrelsen søge om en-kelttilskud, så ingen, som har et reelt behov for en eller flere af disse midler, skal komme til at mangle dem pga. økonomiske hensyn.

Det lyder jo fint. Men for at opnå enkelttilskud skal egen læge skrive en ansøgning om dette til Lægemiddel-styrelsen. En del læger tager honorar for dette – op til ca. 300 kr. Så reelt pålægges de mest plagede migrænike-re en ekstraudgift, hvis de vil fortsætte med et af de midler, som står til at miste det generelle tilskud.

Ansøgningen fra lægen skal indeholde oplysninger, som overbeviser Læge-middelstyrelsens medarbejdere om, at lige netop det ansøgte middel er nødvendigt, for at migrænikeren kan opretholde f.eks. et arbejde, holde sammen på familien eller andet vigtigt. Det skal også dokumenteres, at alle billigere midler er prøvet med dårligt resultat.

Mon ikke alle brugere af injektioner har prøvet hele registret indenfor tripta-ner? Der er næppe mange, som vælger

injektionerne ’for sjov’. Det er trods alt en anelse grænseoverskridende at be-gynde at tage injektioner på egen hånd.

Smeltetabletternes tab af generelt til-skud fik Migrænikerforbundet (vistnok) modificeret, så de billigste bevarer det generelle tilskud. Og vi fik vistnok også overbevist Lægemiddelstyrelsen om, at det er en acceptabel grund til at fravælge en smeltetablet, hvis den indeholder aspartam. Aspartam giver nemlig nogle migrænikere mere migræne – dvs. smeltetabletten med aspartam virker dårligt for nogle af os.

De tre nyeste triptaner (Almotriptan, Eletriptan og Frovatriptan) er for nyligt kommet ud af patentbeskyttel-sen. Men her er der ikke kommet den forventede priskrig mellem kopipræ-parater. Formentlig fordi markedet er forholdsvis lille. Vi har informeret Lægemiddelstyrelsen om, at disse tre triptaner nedbrydes af leverenzymer (CYP450-gruppen), mens de ældre nedbrydes af enzymet MAO-A. Nogen mennesker har meget stor enzymaktivitet, andre har meget lille aktivitet af de enzymer, som nedbry-der triptanerne. Har man meget stor enzymaktivitet virker medicinen ikke, for den nedbrydes meget hurtigt = virkningen ophører. Har man meget lille enzymaktivitet, får man en effektiv virkning, men også mange bivirkninger, fordi medicinen forbliver i kroppen i lang tid. Mennesker med stor

eller lille aktivitet af det enzym, som nedbryder ’deres’ triptan, får derfor ikke den fulde glæde af triptanen. Vi ved ikke, om dette indgår i Lægemid-delstyrelsens overvejelser. Men vi ved, at de har både hørt og læst denne forklaring flere gange.

Migræne danmark har også skrevet til Sundheds- og ældreudvalget og Mi-nisteren for Sundhed og ældre. Vi har fået et svar fra vikarierende minister Karen Elleman , som viser sympati for og forstår vores holdning. Men Karen Elleman lover ikke noget.

Så nu venter vi på Lægemiddelstyrel-sens beslutninger.

Lægemiddelstyrelsen har dog lovet, at der vil komme en informationskam-pagne, som i god tid gør opmærksom på ændringerne og på at den enkelte migræniker via egen læge kan søge om livslangt enkelttilskud.

Hvad sker der med de generelle tilskud til tripta-nerne?

økon

omi


Det ligner hokuspokus, når migrænikere holder en strøm-førende spole mod hovedet i håb om at få færre migræne-dage og/eller knapt så slemme anfald.

Helt nye forsøg viser, at påvirkning af hjernen med TMS frigør β-endorfin, så indholdet af β-endorfin i blodet øges. Samtidig slog forskerne fast, at migrænikerne i forsøget med kronisk migræne havde lavere mæng-der β-endorfin i blodet end de migræ-nikere, som havde episodisk migræne (4,8 ng/ml mod 6,7 ng/ml).

Forsøgsgruppen bestod af 93 migræni-kere med i gennemsnit 20 migræneda-ge om måneden, halvdelen af gruppen havde mere end 15 migrænedage om måneden. Så de var ganske hårdt angrebet.

Forsøgspersoner-ne blev opdelt i en gruppe, som fik én TMS-behandling, en gruppe, som

fik 3 behandlinger indenfor 1 måned, og en kontrolgruppe, som fik placebo-behandling (dvs. strømmen i spolen, som leverer den magnetiske effekt var slukket). Resultaterne for en og 3 behandlinger var ikke forskellige, efter korrektion for placebovirkningen (ingen behandling pga. slukket strøm).

Efter en måned blev forsøgsdeltager-ne undersøgt igen.

De migrænikere, som fik halveret deres migrænedage fik en større mængde ’ekstra’ β-endorfin i blodet end de, som kun fik en mindre ændring i antallet af migrænedage per måned. Dvs. at et større indhold af β-endorfin i blodet svarede til færre migrænedage.

80% af de migrænikere, som havde et β-endorfin i blodet på over 4 ng/ml efter stimulationen med magnetismen, fik halveret antal migrænedage pr. måned. Et lavere β-endorfin i blodet efter behandlingen gav knapt så gode resultater.

Det passer fint sammen med, at migrænikere med kronisk migræne

har et lavere β-endorfin-ind-hold i blodet end migræni-kere med få migrænedage, eller menne-sker helt uden migræne.

Forfatterne til undersøgelsen oplyser, at β-endorfin har en smertestillen-de virkning, som er 20 – 30 gange så stærk som morfin i tilsvaren-de mængder. De foreslår desuden, at den ret store placebovirkning i forsøget (51% af placebogruppen fik en halvering af migrænedagene) kan skyldes, at forventningen om en virkning kan frigive β-endorfiner.

U. K. Misra, J. Kalita, G. Tripathi og S. K. Bhoim 2017. Role of b endorphin in pain relief following high rate repeti-tive transcranial magnetic stimula-tion in migraine. Brain Stimulation, preprint, http://dx.doi.org/10.1016/j.brs.2017.02.006

Transkraniel Magnetisk Stimulation (TMS) øger β-endorfin-niveauet i blodet

Det TMS-apparat som blev brugt her, var af mærket Magstim Rapid. Be-handlingen bestod af 10 grupper med 60 impulser (ialt 600 impulser) i løbet af 412,4 s. Hver impuls var på 10 Hz, og der var en pause på 45 s mel-lem grupperne.

Endorfiner er nok mest kendt som kroppens eget smertestillende stof. De dannes især når man dyrker motion.

beha

ndlin

g

β-endorfin (BE) i blodet efter behandling hos migrænikere, som fik en reduktion på mindst 50% i antal migræ-nedage (små tern), eller som ikke fik helt så stor en virkning (store tern).

Sphenopalatin blokade mod migræneDet sphenopalatine ganglion (SPG) ligger tæt på slimhinden i næsens indre. De nerver, som udgår bl.a. fra dette nerveknu-depunkt sørger for at opvarme kold luft i næsen og styrer, hvordan vi tygger maden. Nerverne, der udgår fra SPG,

er også involveret i vores opfattelse af smerter i hovedet (spændingshovedpi-ne, migræne, klyngehovedpine og meget mere). Derfor er der interesse i at tilfø-re lokalbedøvende midler til slimhinden tæt på SPG. Bupivacain eller Lidocain har i den forbindelse været testet med godt resultat. Det lokalbedøvende stof indføres i næsen. Det sker enten med

en lille sprøjte eller på en fleksibel vatpind, så det aktive stof på den måde kommer så tæt på gangliet som muligt.

Man har gjort forsøg med 38 kroniske migrænikere, hvor 26 fik det aktive stof og 12 fik placebo. Forsøget viste, at bedøvelsen reducerede antal migræne-dage per måned med 5 dage. Placebo-behandlin-gen gav kun en reduktion på 2 dage. Også livskvali-teten ændrede sig til det bedre med bedøvelsen. Virkningen holdt sig i op til 6 måneder.

R. K. Cady, J. Saper, K. Dexter, R. J. Cady og H. R. Manley, 2015. Long-term efficacy of a double-blind, placebo-con-trolled, randomized study for repetitive sphenopalatine blockade with bupiva-caine vs. saline with the Tx360 device for treatment of chronic migraine. Headache 55, 529-42.

beha

ndlin

g

Bedøvelsen sprøjtes ind via næsen

Bedøvelsen dryppes ind via en vatpind gennem næsen


1. Valg af dirigent og referent. Anne Bülow-Olsen blev valgt som dirigent og Kresten Søe som referent.

2. Godkendelse af dagsorden. Dagsorden godkendt og Generalforsamlingen blev konstateret lovligt ind-kaldt.

3. Godkendelse af referat fra sidste års generalforsamling. Referat for sidste år blev godkendt uden bemærkninger.

4. Formandens beretning. Beretningen med årets aktiviteter og tiltag fremgår af s. 22 i Migræne Nyt nr. 1. januar 2017. Knud Østby rettede tak til alle, der hjalp i det forgangne år.

5. Godkendelse af revideret regnskab. Revideret regnskab blev rundsendt og underskrevet af bestyrelsen. En del spørgsmål blev stillet til de enkelte poster og fyldestgørende besvaret af kassereren.

6. Fastsættelse af kontingent. Kontingent blev indstillet bevaret uændret af bestyrelsen, hvilket blev vedtaget af generalforsamlin-gen.

7. Valg til bestyrelsen. Nyvalgt til bestyrelsen blev: Marina Rubini Rordam Genvalgt blev: Dorrit Bjerregaard Keld Köcher (kasserer) Ikke på valg var: Formand Knud Østberg (fortsætter) Kresten Søe (fortsætter) Yderligere genvalgtes Revisor Klaus Gjøl. To bestyrelsespladser og suppleantpladser kunne ikke besættes. Lone Marquard Jensen stillede sig til rådighed for bestyrelsen ved ad hoc opgaver.

8. Vedtægtsændringer. Bestyrelsen indstillede ændring af Forbundets navn til: Migræne danmark. Forslaget blev vedtaget efter drøftelse om bl.a. konsekvenser for resterende tryksager med det gam-le navn.

9. Indkomne forslag mv. Postboxen er nedlagt. Drøftelse af nyt hjemmeside koncept – flere forslag som tages op på næste bestyrelsesmøde. Marina forslog udarbejdelse af en enkel Pixibog om migræne til brug for kort orientering af diverse instanser ved fx omplacering, flexjob, studie, jobcentret og resurse forløb. Knud kikker på det, og det tages op på næste bestyrelsesmøde.

10. Eventuelt. Drøftelse af eventuelt samarbejde med Migræne og Hovedpineforeningen. Knud fremsatte, at vi er på talefod mht. et mere løst samarbejde. Men Forbundets eller som det hedder nu: Migræne dan-marks konceptet med uafhængighed af medicinindustrien er en så afgørende forskel, at en decideret sammenslutning ikke kan komme på tale.

Marina orienterede om at sagsbehandlingen i Jobcentrene er yderst mangelfuld og langvarig.

Anne orienterede om Lægemiddelstyrelsens kommentarer vedrørende ændring af tilskud til triptaner. Sagen er endnu ikke afgjort, men Sundhedsministeren har udtrykt forståelse for, at det er vigtigt, at vi får de triptaner, der bekommer os bedst.

Referat af Migrænikerforbundets generalforsamling 1. april 2017

Botox kan identificere migrænetyper

Migræne danmarkHavrevej 24040 Jyllinge

Af: Anne Bülow-Olsen

Inden i bladet vises det, at migræne kan opdeles i 1. to typer, baseret på om migrænen er intern eller ekstern, og 2. om migrænikeren har højt eller lavt indhold af CGRP i blodet.

Botox har en gavnlig virkning, hvis migrænen er ekstern, men ikke hvis den er intern. Mængden af CGRP afgør også, om Botox har den ønskede virkning. , Kun migræni-kere med højt indhold af CGRP får den forventede virkning.

Den interne migræne skyldes blodkar, som presser på hjernehinden, som er smertefølsom. Der er en række forskellige triggere, som udløser denne type migræne. Velkendt er det, at nitroglycerin udvider arterier og giver migræne. På samme måde kan en række andre kemiske stoffer påvirke diameteren på arterier i hjernen.

Vi ved endnu ikke ret meget om forklaringen på, hvorfor Botox virker på migrænikere med højt indhold af CGRP i blodet.

Efter som erkendel-sen af disse forskel-le mellem migrænikerne er ganske nyt, så ved man heller ikke, hvor mange, der har ekstern migræne, intern migræne eller har lavt henholdsvis højt CGRP-ind-hold i blodet i forbindelse med migræneanfald. Den enkelte migræniker kan formentlig også have flere af disse typer migræne, enten på samme tid eller varierende fra anfald til anfald. Vi ved derfor heller ikke, om der er migrænikere, som f.eks. har intern migræne med højt CGRP-niveau, og hvordan de reagerer på behandling med Botox. Botox er formentlig ikke svaret på alle migrænike-res bønner. Men behandlingen kan ses som et redskab til at identificere disse 4 forskellige migrænetyper.

MigræneNyt har ofte omtalt migrænetyper som fødevaremigræne, hormonel migræne, migræne pga f.eks. dufte ol. Disse typer bygger på forskellige triggere og er derfor en typeopdeling, som giver migrænikerne mulighed for at undgå el-ler i det mindste forudsige nogle anfald. Opdelingen i tabellen her er på grundlag af fysiske/fysiologiske årsager. Migræne pga. hormonale svingninger eller føde-varer er formentlig intern migræne. Mens migræne pga stress kan formodes at være ekstern migræne (pga. spændinger i nakken). Men det er indtil videre blot spekulation.

Jo, det er spændende tider vi lever i. Måske er vi nu kommet et lille skridt nær-mere til en forståelse af, hvorfor migrænikere ikke altid reagerer forudsigeligt på den medicin, vi får.

Migræne-karakteristika Botox har effekt

Intern (imploding) migræne Nej

Extern (exploding) migræne Ja

Højt CGRP-niveau (uanset om migrænen er intern eller ekstern)

Ja

Lavt CGRP-niveau (uanset om migrænen er intern eller ekstern)

Nej

Documents

Nr. 2 april 2017 Migræne Nyt(3) S. Suna, F. Hua, J. Wua og S. Zhanga, 2017, Cannabidiol attenuates OGD/R-induced damage by enhanc-ing mitochondrial bioenergetics and modulating glucose