PROCESOS INFECCIOSOS DURANTE EL EMBARAZO

IVAN PINTO TIPISMANA

Ginecoacutelogo ndash Obstetra

Profesor Principal TC

2011

INFECCIONES Y EMBARAZO

1 Causas intrauterinasbull Transplacentarias Rubeola CMV Siacutefilis Toxoplasmosis

Paludismo Varicela Listeriosis Parvo virusVIHotros virus

bull Corioamnionitis ascendente Bacterias asociadas a la RPM

2 Causas intraparto Exposicioacuten materna

Gonococia Herpes simple ClamidiaEstreptococo BHepatitis BVIHContaminacioacuten externaEstafilococosE Coli otros

INFECCIONES Y EMBARAZO

OBJETIVO

Conocer prevenir y controlar las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisioacuten transplacentaria de los agentes infecciosos

INFECCIONES Y EMBARAZO

Infecciones TORCH

Infecciones IUresponsables de embriopa

tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis

Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)

Rubeola

Citomegalovirus

Hepatitis

TOXOPLASMOSIS

Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial

Aislado por primera vez de

un roedor africano de especie

gondi

La familia felino constituyen

el hueacutesped definitivo

CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped

TRANSMISION

Ingestioacuten de quistes texturales

Acceso a boca de material

contaminado

Viacutea parenteral(transfusioacuten)

A traveacutes de placenta de madre

infectada

CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA

TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea

PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina

PREVALENCIA

Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva

PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)

GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto

bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33

TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas

Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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INFECCIONES Y EMBARAZO

1 Causas intrauterinasbull Transplacentarias Rubeola CMV Siacutefilis Toxoplasmosis

Paludismo Varicela Listeriosis Parvo virusVIHotros virus

bull Corioamnionitis ascendente Bacterias asociadas a la RPM

2 Causas intraparto Exposicioacuten materna

Gonococia Herpes simple ClamidiaEstreptococo BHepatitis BVIHContaminacioacuten externaEstafilococosE Coli otros

INFECCIONES Y EMBARAZO

OBJETIVO

Conocer prevenir y controlar las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisioacuten transplacentaria de los agentes infecciosos

INFECCIONES Y EMBARAZO

Infecciones TORCH

Infecciones IUresponsables de embriopa

tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis

Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)

Rubeola

Citomegalovirus

Hepatitis

TOXOPLASMOSIS

Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial

Aislado por primera vez de

un roedor africano de especie

gondi

La familia felino constituyen

el hueacutesped definitivo

CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped

TRANSMISION

Ingestioacuten de quistes texturales

Acceso a boca de material

contaminado

Viacutea parenteral(transfusioacuten)

A traveacutes de placenta de madre

infectada

CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA

TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea

PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina

PREVALENCIA

Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva

PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)

GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto

bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33

TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas

Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

INFECCIONES Y EMBARAZO

OBJETIVO

Conocer prevenir y controlar las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisioacuten transplacentaria de los agentes infecciosos

INFECCIONES Y EMBARAZO

Infecciones TORCH

Infecciones IUresponsables de embriopa

tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis

Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)

Rubeola

Citomegalovirus

Hepatitis

TOXOPLASMOSIS

Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial

Aislado por primera vez de

un roedor africano de especie

gondi

La familia felino constituyen

el hueacutesped definitivo

CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped

TRANSMISION

Ingestioacuten de quistes texturales

Acceso a boca de material

contaminado

Viacutea parenteral(transfusioacuten)

A traveacutes de placenta de madre

infectada

CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA

TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea

PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina

PREVALENCIA

Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva

PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)

GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto

bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33

TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas

Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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INFECCIONES Y EMBARAZO

Infecciones TORCH

Infecciones IUresponsables de embriopa

tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis

Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)

Rubeola

Citomegalovirus

Hepatitis

TOXOPLASMOSIS

Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial

Aislado por primera vez de

un roedor africano de especie

gondi

La familia felino constituyen

el hueacutesped definitivo

CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped

TRANSMISION

Ingestioacuten de quistes texturales

Acceso a boca de material

contaminado

Viacutea parenteral(transfusioacuten)

A traveacutes de placenta de madre

infectada

CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA

TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea

PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina

PREVALENCIA

Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva

PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)

GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto

bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33

TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas

Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TOXOPLASMOSIS

Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial

Aislado por primera vez de

un roedor africano de especie

gondi

La familia felino constituyen

el hueacutesped definitivo

CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped

TRANSMISION

Ingestioacuten de quistes texturales

Acceso a boca de material

contaminado

Viacutea parenteral(transfusioacuten)

A traveacutes de placenta de madre

infectada

CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA

TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea

PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina

PREVALENCIA

Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva

PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)

GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto

bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33

TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas

Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA

TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea

PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina

PREVALENCIA

Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva

PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)

GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto

bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33

TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas

Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea

PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina

PREVALENCIA

Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva

PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)

GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto

bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos

Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33

TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas

Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CONSECUENCIAS PARA EL FETO

1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita

AL NACER

bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas

Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica

TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico

1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea

aislamiento del toxoplasma etc

2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita

Estudios seroloacutegicos

ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten

repetir en 2ordf mitad y

cerca del teacutermino

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Estudios seroloacutegicos Positivos

IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo

fetal

IgG+ IgM+ Enfermedad actual

IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6

m)

IgA anti-P30 discriminar aguda

vs croacutenica (aparece y desaparece

precoz)

De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)

Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento

Ecografiacutea

Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis

Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico

Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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Embarazadas no inmunes

Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica

Embarazadas inmunes

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2

1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente

1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)

Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM

Presencia de Ac IgG gt 300 UIml

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Embarazadas inmunes(20 ndash60)

Presencia de Ac IgG especiacuteficos +

Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1

Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre

Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical

No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas

1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico

bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de

medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull

bull ESQUEMA 2

bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del

partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull

bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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TOXOPLASMOSIS Tratamiento

INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana

TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TOXOPLASMOSIS Tratamiento

bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la

paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi

hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull

RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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RUBEOLA

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

RUBEOLAEpidemilogiacutea

bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria

Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo

Riesgo de malformaciones o muerte fetal

50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

RUBEOLA Diagnoacutestico

1 Del estado de inmunidad

bull Preconcepcional o en primera visita

bull IgG+ inmunidad(no riesgo)

bull IgG- paciente susceptible

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

RUBEOLA

2 Del estado de enfermedad(paciente

sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)

RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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RUBEOLA

bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de

vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio

puerperio

bull No gestacioacuten en 1 mes

bull (riesgo fetal 13)

Catarata en RN

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO

La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea

bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica

Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa

bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)

bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados

viacutea placentaria orina de infectadas

leche materna canal del parto

Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS

ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad

Menor edad

bull Menor prevalencia de anticuerpos

bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a

CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten

materno fetalbull

bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo

bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas

lo que facilita el contacto con nintildeos infectados

bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)

bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CITOMEGALOVIRUS

Epidemiologiacutea

bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85

bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a

hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre

hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o

al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona

infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces

bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna

Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40

Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre

Mayor afectacioacuten fetal en 1er

trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los

gravemente afectados80 de los super vivientes

tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)

CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual

MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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MECANISMOS DE INFECCION

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CITOMEGALOVIRUS

bull RN infectados asintomaacuteticos 85

(85-90 con desarrollo normal10-15

con secuelas a largo plazo)

bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135

ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas

ndashInfeccioacuten fetal 02-2

ndashRN sintomaacuteticolt1

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos

bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos

1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso

multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales

bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas

bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CITOMEGALOVIRUS CLINICA

bull Estudio prospectivo de 849 casos

bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria

bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas

bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes

bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten

a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias

b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa

c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras

VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea

Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic

Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad

motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis

Insuficiencia adrenal CID

Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715

Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es

blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina

estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)

RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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RIESGO DE INFECCION POR CMV

CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico

bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del

virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)

bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90

bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con

tiacutetulo x 4 infeccioacuten

2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre

fetalAislamiento CMV en

LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)

CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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CITOMEGALOVIRUS Tratamiento

bull Prevencioacuten no vacuna eficaz

Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)

Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada

bull Prevencioacuten ETS

TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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TRATAMIENTO

bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem

bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV

TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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TRATAMIENTO

bull Neumonitis

bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +

Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento

ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

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MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN

GANCICLOVIRGANCICLOVIR

PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97

GANCICLOVIR MONOFOSFATO

GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO

ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES

INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA

DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA

GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo

1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales

FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo

FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga

RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico

EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten

-Producto de UL54

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Resistencia a Ganciclovir

bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y

foscarnet

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CITOMEGALOVIRUS

bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten

fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten

bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos

Foscarnet con toxicidad renal

Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia

bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Italia Fontana de Trevi

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea

bull ETS

bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN

bull Retroacutegrada- canal del parto(85)

bull Congeacutenita(lt1)

bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50

bull Diseminacioacuten viral

asintomaacutetica3-8

bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con

bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)

bull tipo de infeccioacuten

bull Infeccioacuten genital primaria 50

bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HERPES SIMPLE

bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar

infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HERPES SIMPLE Diagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)

bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HERPES SIMPLE Tratamiento

1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente

Parenteral en HSV diseminado o SIDA

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HERPES SIMPLETratamiento

bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL

bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA

bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)

PARTO VAGINAL

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

VARICELA Epidemiologiacutea

bull 04-071000 de las gestantes

bull 90 poblacioacuten inmunizada edad

reproductiva

bull Transmisioacutencontacto con secreciones

infectadas

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

VARICELA Epidemiologiacutea

bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal

1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental

Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

VARICELA Epidemiologiacutea

2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)

Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento

del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

VARICELADiagnoacutestico

bull Cuadro cliacutenico

bull Virus en las lesiones

bull Serologiacutea especiacutefica

bull Biopsia lesiones

bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)

Aislamiento del virus en LA

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

VARICELA Tratamiento

bull Prevencioacuten general vacuna

bull De la madre aciclovir vo dentro de

las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)

bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto

acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)

bull Madre inmunizada nada

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

LOUVRE EL CENTAURO

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HEPATITIS- A

bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de

color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)

bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo

bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y

juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no

embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HEPATITIS-BEpidemiologiacutea

bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)

ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HEPATITIS-B Transmisioacuten

perinatal

bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos

ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)

ndash 2ordm trimestre7-25

ndash 3er trimestre80-90RN infectados

gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal

bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten

estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20

AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)

AcHBe+ 20-25

AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento

bull Hepatitis B como no embarazada

bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-

deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo

lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute

bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe

bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes

de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida

bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Jardines de Versalles

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIFILIS Epidemiologiacutea

bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas

bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable

si no tratamiento Habitualmente

transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIFILIS Cliacutenica fetal

bull No clinica fetal si tratamiento dentro

de los 4 primeros meses de gestacioacuten

Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos

feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico

campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico

Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

El recieacuten nacido puede presentar

Ictericia Petequias o lesiones

cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer

Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida

ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa

artralgia que provoca inmivilidad

ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto

tardio

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CATEGORIA TRATAMIENTO

Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U

intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica

algunos autores recomiendan una segunda

dosis despueacutes de una semana

De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por

viacutea intramuscular por semana por tres dosis

Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por

viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas

O

Penicilina procaiacutenica 24 millones de U

intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por

viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14

diacuteas

(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten

(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria

(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir

los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

VIH Y EMBARAZO

DR IVAN PINTO TIPISMANA

LA VENUS DE MILO

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina

Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000

varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH

TRANSMISIOacuteN VIH

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIDAEpidemiologiacutea

bull Prevalencia variable en poblacioacuten

gestante 15-31000

bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIDA Epidemiologiacutea

bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70

bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga

viral

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30

TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

Transplacentaria 50Semana 32-40

Intraparto20

Sangre secreciones

Puerperio30 si LM15 si LA

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH

FACTORES MATERNOS

-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)

TTO ANTIRETROVIRAL

VIacuteA DE PARTO

Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea

CESAacuteREA

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIDADiagnoacutestico

bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones

oportunistas

Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes

CMV Siacutefilis Tbcetc

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca

trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM

Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)

Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH

ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)

Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis

PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO

DE TRANSMISION SON

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH

Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4

bajos (menos de 400mm3)

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CUIDADOS DEL EMBARAZO

bull Solicitar prueba de VIH

bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical

bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )

bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral

bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia

bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia

bull CONTROL PRENATAL

bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal

bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt

bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas

bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat

bull Repetir busqueda de ETS

bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis

bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)

bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO

bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje

bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98

bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA

bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal

bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs

bull CUIDADOS DEL PUERPERIO

bull Evitar la infeccioacuten del feto

bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++

bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses

bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos

bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)

ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS

-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina

-LamivudinaAbacavir

INHIBIDORES DE PROTEASA

-Indinavir-Ritonavir

-SaquinavirNelfinavir

Amprenavir

Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad

ANAacuteLOGOS NO

NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001

Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto

a) Si recibioacute tto en gestacioacuten

b) Sin tto previo

c) Postpartosin tto en gest o en parto

MANEJO GESTACIOacuteN VIH

ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa

ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto

Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h

ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV

Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV

bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml

bull Profilaxis y tratamiento de infecciones

oportunistas

bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea

vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral

lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

SIDA Prevencioacuten y Tratamiento

bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)

bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM

bull No lactancia materna

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en

breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada

cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no

tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad

PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

LACTANCIA EN PACIENTE VIH

bull Lactancia materna

Riesgo de transmisioacuten 16

(13-23 de lactantes VIH+ por LM)

No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses

subdesarrollo

-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en

mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto

antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente

5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias

6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio

CONCLUSIONES

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

INFECCIONES Y EMBARAZO

INFECCION DE VIAS

URINARIAS Y EMBARAZO

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Clasificacioacuten

bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter

bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter

bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas

bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas

bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la

paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto

bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis

estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas

bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma

bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo

bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo

debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Etiopatogenia

bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos

bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Cuadro Cliacutenico

bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos

bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Diagnoacutesticobull CCliacutenico

bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa

con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque

estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Diagnoacutestico Diferencial

bull Hiperemeacutesis Graviacutedica

bull Colecistitis Aguda

bull Nefritis Intersticial

bull Papilitis Necrotizante

bull Aborto Seacuteptico

bull Embarazo Ectoacutepico

bull IRA

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

Tratamiento Profilaacutectico

bull Erradicar los focos Seacutepticos

bull Evitar la Constipacioacuten

bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos

bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso

bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten

bull Orinar despueacutes del coito

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica

bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea

Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana

Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15

diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas

Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro

A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h

Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del

parto

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

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bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

TRATAMIENTO consideraciones

bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia

bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias

bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada

bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

DEFINICION DE TERMINOS

bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO

bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis

bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana

bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana

BIBLIOGRAFIA

bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998

BIBLIOGRAFIA

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BIBLIOGRAFIA

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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea

bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid

GRACIAS

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