Infecciones de las vías urinarias durante el embarazo

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA OBSTETRICIA

Dra. Margarita E. Baez ArellanoInfecciones de las vías urinarias durante el

embarazo Bonilla Olaya Marco AlfonsoJiménez Germán BereniceJiménez Ariza KarenOlivares Barranco Teresa

Pani Calzada Francisco JavierSolís Sánchez Ana Karen Vázquez Sánchez María Conchita Villegas González María GabrielaPrimavera 2016 10:00 – 10:59

GPC Dx y Tx de la ITU bajo durante el embarazo en un primer nivel de atención

Definición

Es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por infección de la vejiga o riñón, cuyos síntomas varían de acuerdo al sitio de infección pero también pueden cursar asintomáticas

Clasificación Bacteriuria asintomática

Cistitis

Pielonefritis

Sitio

de proliferació

n de las bacterias

Altas

Bajas Anatómic

a

No complicada

Complicada

Complicación

sintomática

Asintomática

Clínica

Epidemiologia

Las ITU son una de las complicaciones medicas mas frecuentes de la gestación (10 al 15%)

• BA 2-11%• Cistitis 1.5%

• Pielonefritis 1-2%

Repercuten en la salud materna y la evolución en el embarazo

Factores de riesgo

Antecedente de IVU previo

Estatus socioeconóm

ico bajo

Multiparidad

Mayor edad

Diabetes

Crecimiento uterino

Uréteres, pelvis y cálices

Progesterona- tono y contractibilidad de fibras

musculares

REFLUJO VESICOURETERAL

Estrógenos- Hiperemia en

vejiga

RESIDUO POSTMICCIONAL

Actividad peristáltica

PH de orina alcalino HCO3

ACTIVIDAD INMUNE

Reabsorción de Na+,Glu,aa

Fisiopatología

Cistitis y Uretritis en el embarazo

Inflamación de la vejiga urinaria.

Cistitis

Desencadenantes

Hormonas

Progesterona

Secreciones vaginales

tamaño del útero

Compresión y retención

Desarrollo de gérmenes

hPL

La incidencia de cistitis es el embarazo es de 1,5%

Se desarrollan a partir de bacteriuria asintomática

95% de los casos de infección es monomicrobiana.

Más frecuente: Escherichiacoli, Klebsiella spp y Proteus spp.

Síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica están asociados a Chlamydias.

DIAGNOSTICO

Datos clínicosEGO

Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria, sin evidencia de

afectación sistémica

Piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) y hematuria en

ausencia de síntomas vaginales

• Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml). asociada a dolor lumbar, signos sistémicos

de infección y fiebre indican siempre afectación renal.

cistitis ardor y/o descarga vaginal

anormal

Examen pélvico

Vaginitis

• Nitrofurantoina oral 100mg cada 6 horas por 7 días ó

• Amoxicilina oral 500mg cada 8 horas por 7 días

Tratamiento

• Se recomienda el consumo de abundantes líquidos

• Vaciamiento completo de la vejiga • Aseo genital • Uso de ropa interior de algodón • Se recomienda ingesta de jugo de arándano

para disminuir la recurrencia de IVU

Prevención primaria

Posterior al tratamiento, debe realizarse urocultivo de control para corroborar que se eliminó la bacteriuria

Vigilancia y seguimiento

Criterios referencia segundo nivel de atención Que no responden al tratamiento Con intolerancia y/o alergias a medicamentos autorizados en primer nivel de atención Con diagnóstico clínico de pielonefritis Con complicaciones obstétricas secundarias a infección de tracto urinario (ruptura

prematura de membranas, amenaza de parto prematuro)

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

La presencia de bacterias en la orina, detectada por urocultivo (más de 100 UFC por ml) sin signos típicos de infección aguda del tracto urinario.

Incidencia en el curso del embarazo varía del 2 a 7%.

Más frecuente en mujeres afroamericanas y menor en

raza blanca

Si se da tratamiento por un urocultivo positivo

inicial, menos del 1% de las mujeres sufre infección urinaria

El antecedente de ITU confirmadas, es un predictor de bacteriuria durante el embarazo.

La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40% de los casos.

BA sin tratamiento se asocia a RPM, parto pretérmino, productos de bajo peso al nacer y sepsis neonatal.

Pavón, N (2013) Diagnóstico y tratamiento de infección de las vías urinarias en embarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en Managua, Nicaragua. Rev Perinatol Reprod Hum 27 (1) pp 15-20 ISSN 0187-5337

¿Cuá

ndo? 1er consulta prenatal

• Integral: ausencia de datos clínicos

• Epidemiológico: Embarazadas• Presencia en Laboratorios

DIAGNÓSTICO

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo);

- determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antígeno D y su variante débil Dµ), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes, con fines terapéuticos;

- Examen general de orina desde el primer control, así como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36;

- detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad;

- prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico;

EGO Bacterias “Nitritos” Leucocitos

Urocultivo

Criterios de Kass

• <10 000 ufc/ml= contaminación

• <10 000 a 100 000 = sospechosos

• >100 000= infección monobacteriana

1= 80%2= 96%3= 99%

Antibiograma?

Tratamiento

Tratamiento de una sola dosis

•Amoxicilina, 3 g•Ampicilina, 2 g•Cefalosporina, 2 g•Nitrofurantoína, 200 mg•Trimetoprim-sulfametoxazol, 320/1 600 mg

Esquema de tres

días

• Amoxicilina, 500 mg cada 8 h

• Ampicilina, 250 mg cada 6 h• Cefalosporina, 250 mg cada 6

h• Ciprofloxacina, 250 mg cada

12 h• Levofloxacina, 250 mg/día• Nitrofurantoína, 50 a 100

mg cada 6 h, 100 mg• cada 12 h• Trimetoprim-sulfametoxazol,

160/800 mg• cada 12 h

Otros

Nitrofurantoína

100 mg cada 6 h durante

10 días

100 mg cada 12 h durante

siete días100 mg al acostarse

durante 10 días

•Nitrofurantoína, 100 mg cada 6 h durante 21 días

Falla del tratami

ento

•Nitrofurantoína, 100 mg al acostarse por el resto del embarazo

Supresión por

persistencia o recurrencia bacterianas

Nitrofurantoína no es activa para la mayoría de las cepas de Klebsiella, Proteus, Pseudomonas y Enterobacter.

Puede presentar anorexia, nausea y vómitos Una complicación rara pero importante es neumonitiis y anemia hemolítica en embarazadas con

deficiencia de 6 fosfato deshidrogenasa. TMP/SMX Contraindicado en el primer trimestre y después de la semana 28 Nitrofurantoína y sulfonamidas contraindicadas en el 3er trimestre (anemia hemolítica)

Vigilancia y Seguimiento

Después del tratamiento se debe realizar un urocultivo de control para corroborar que se eliminó la BA.

Persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima.

PIELONEFRITIS DEFINICIÓN: Inflamación de etiología bacteriana del parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréter.

Se observa en 2-3% de las embrazadas

Se eleva hasta 3-5% de embarazos si no existe programa natal para detección de bacteriuria

Si existe programa incidencia es del 1%

Miñambres, E., Calvo, L., Obeso, T., & de Miguel, J. R. (2011). Pielonefritis gravídica y síndrome de distrés respiratorio agudo. Elsevier, 138-142.

91% casos aparece en 2da

mitad de gestación

9% en primer

trimestre

70-80% precede una bacteriuria asintomática

Causa frecuente de shock séptico

González , M., Laílla, M., Fabre, E., & González, E. (2013). Obstetricia. España: Elsevier.

Vinculación con mayor frecuencia de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros

Manifestaciones Clínicas

Más fx durante el 2° trimestre

NULIPARIDAD Y JUVENTUD

50% unilateral y de lado derecho 25% bilateral

Súbito: fiebre, calosfríos, dolor sordo en una o ambas regiones lumbares.

Anorexia, náusea y vómito: deshidratación

HIPERSENSIBILIDAD al percutir uno ambos ángulos costovertebrales.

Diagnóstico Diferencial

Trabajo de parto

Corioamnionitis

Apendicitis

DPPNI

Leiomioma infartado

PRECAUCIÓNVigilar creatinina

plasmática (20% padece disfunción

renal 5%)

10% insuficiencia respiratoria endotoxinas

edema pulmonarGrave: Síndrome de

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Actividad uterina (5/hr) endotoxinas proporcional

a la fiebre a 2/hr al administrar

antibióticos y líquidos I.V.

Hemólisis endotoxinas 33% de las px tiene

ANEMIA

DIAGNOSTICOCLÍNICO (1 SÍNTOMA)

• Fiebre (>38°)• Hiperestesia costovertebral con puño-percusión positiva.• Dolor lumbar

EGO ( Técnica chorro medio)

• Piuria (≥10 Leucocitos/ml)• Cilindros leucocitarios• >20 bacteria por campo.

UROCULTIVO

• >100 000 UFC (bacteriuria) Ramírez, J. P. (2014). Pielonefritis en el embarazo: diagnóstico y tratamiento. Revista medica de costa rica y centroamerica LXXI, 713-717.

DIAGNÓSTICOHemocultivo

• Bacteriemia en 20% de los casos

Ecografía renal

• No rutina• Episodios recurrentes• Cuadro clínico compatible con absceso.• Hematuria• Falta de respuesta al tratamiento médico.

Protocolo infección de vías urinarias y gestación. (2013). Institut clinic de ginecología, obstetricia y neonatología de barcelona, 10-18.

Medidas a tomar

El tratamiento requiere hospitalización de la paciente y las siguientes medidas: Valoración obstétrica

Exploración vaginal y test de Bishop Monitorización de la FCF y dinámica uterina Ecografía para valorar el estado fetal

Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento. Monitorización periódica de signos vitales. Hidratación intravenosa para conseguir diuresis >30 ml/hora Correcto balance hídrico

Sistema Nacional de Salud. Información terapeutica. Infección urinaria y embarazo. Vol 29-Nº 2-2005 http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf


Medidas a tomar

El tratamiento requiere hospitalización de la paciente y las siguientes medidas: Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico empírico. Conveniente realizar Ecografía renal. Controles analíticos periódicos.




Tratamiento médico

INTRAHOSPITALARIO 1ra opción

Aztreonam 1 g/8 h IV por 14 días Ceftazidina 1 g/8 h IV por 14 días Cefepima 1 g/8 h IV por 14 días

2da opción o alregia beta lactámicos Amikacina 15 mg/kg/día Fosfomicina trometamol 200 mg/ kg/ día por 14 días




Tratamiento médico

1º, 2º y 3º trimestre: Amikacina 1 gr (IV c/24 hs) + Ceftriaxona 1 gr (IV c/24 hs)

Esquema alterno: Claritromicina 500 mg (IV c/12 hs) + Amikacina 1 gr (IV c/24 hs)

Lorena G, Cruz J, Garau A y Lens V. (2006) Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico y terapéutica. Revista de posgrado de la Via cátedra de Medicina. Nº 155. Pág 20-23. http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf

http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.pdf

Tratamiento médico

Estrada A, Figueroa R, Villagrana R.(2010) Infección de vías urinarias en la mujer embarazada. Importancia del escrutinio de bacteriuria asintomática durante la gestación. http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2010/ip103e.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2010/ip103e.pdf

Antibióticos sin efectos nocivos sobre el desarrollo embrionario

Aminopenicilinas Cefalosporinas (1ra y 2da gen) Penicilinas Carboxipenicilinas Monobactámicos



Antibióticos con efectos nocivos

Aminoglucósidos Tetraciclinas Quinolonas Ácido nalidíxico



ManejoCuando la

paciente esté

apirética 48-72 hs

Cambiar los

antibióticos IV a VO

Valorar el alta

hospitalaria y

completar de forma

ambulatoria

por 14 D

Si persiste la fiebre a las 48-72

hs

Ecografía

renal

Excluir onstrucción de la vía

urinaria o un

absceso renal o

perinefrítico




Manejo

EXTRAHOSPITALARIO 1ra opción

Amoxicilina /clavulánico 1 g/8 hs IV por 14 Cefuroxima axetilo 750 mg /8 hs IV por 14 Ceftriaxona 1 g/ 24 hs IV o IM por 14 días

2da opción o alregia beta lactámicos Aztreonam 1 g/8 hs IV por 14 días Fosfomicina trometamol 1 g/ 8 hs IV por 14 días Gentamicina o Tobramicina 3 mg/ kg /dái IV o Im por 14 días




Manejo

Se debe realizar cultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.



Infección persistente

Persisten los picos febriles o no mejoría clínica en 48 o 72 hrs Obstrucción urinaria u otra complicación Ecografía renal dilatación ureteral o pielocaliceal anormal Cálculos rx simple de abdomen Hidronefrosis Pielografría intravenosa modificada RM Absceso o flegmón intrarrenal o perinéfrico Catéter doble J

Bibliografía Alvárez, L; Cruz, J; Garau, A; Lens, V. (2006) Infección urinaria y embarazo. Diagnóstico

y terapéutica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 155 (1). 20-23 Cunningham, G., Leveno, K., Bloom, S., Hauth, J., Rouse, D., & Spong, C. (2011).

Williams Obstetricia. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana Editores S. A. de C. V. ISBN 978-607-15-0463-0

Estrada A, Figueroa R, Villagrana R.(2010) Infección de vías urinarias en la mujer embarazada. Importancia del escrutinio de bacteriuria asintomática durante la gestación. http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2010/ip103e.pdf

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/asencios_em/marco%20teo.pdf IMSS. GPC Diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario bajo durante el

embarazo en un primer nivel de atención. ISBN 978-607-8270-15-6

http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2010/ip103e.pdf

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html



http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/salud/asencios_em/marco%20teo.pdf



Pavón, N (2013) Diagnóstico y tratamiento de infección de las vías urinarias en embarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en Managua, Nicaragua. Rev Perinatol Reprod Hum 27 (1) pp 15-20 ISSN 0187-5337

Guía de practica clínica: “Diagnostico y Tratamiento de la Infección del Tracto Urinario Bajo Durante el embarazo”, consultado en internet el 12 de abril del 2016, disponible web: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/078_GPC_IVUenelemb1NA/IVU_bolsillo_SS.pdf

Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud, “Infección urinaria y el embarazo”, 2005, consultado en internet el 12 de abril del 2016, disponible web: http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol29_2InfecUrinariaEmbarazo.pdf

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