КАЧЕСТВО)МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ…hsha.ru/wp-content/uploads/2016/11/Standartizatsiya_Ger... · 2016. 11. 28. · КАЧЕСТВО)МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ)И)СТАНДАРТИЗАЦИЯ)В)

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ В

ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Ксения Владимировна Герасимова Доцент Высшей школы управления здравоохранением

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.,

Зам. начальника отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» МЗ РФ

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ •  Стандартизация как инструмент управления качеством медицинской помощи

•  Состояние системы стандартизации на федеральном уровне

•  Медицинские стандарты – разработка и применение

•  Стандартизация медицинской помощи в зарубежных странах

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Документы, регулирующие доступность и качество

медицинской помощи в целом

Документы, регулирующие доступность и качество

лекарственного обеспечения

Объемы и алгоритмы медицинской помощи (стандарты, протоколы, руководства, рекомендации,

консенсусы…)

Организация медицинской помощи (порядки, др. приказы Минздрава)

Контроль качества медицинской помощи

Источники финансирования и методы оплаты медицинской помощи

Перечни лекарственных препаратов (сами перечни и правила их формирования)

Порядок назначения лекарственных препаратов

Финансирование лекарственных препаратов

Закупка лекарственных препаратов

ЗНАНИЯ, ОПЫТ, МНЕНИЕ,

ЦЕНННОСТИ

Стандарты Перечни лекарств

Нормы финансирования Контроль

Основные документы, регулирующие объемы медицинской помощи

•  Программа государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

•  Перечни лекарственных препаратов: •  жизненно необходимых и важнейших, ПЖНВЛП;

•  основных лекарственных средств для обеспечения льготных категорий граждан, ОНЛС (быв. ДЛО);

•  лекарственных препаратов для льготных категорий граждан

•  Стандарты медицинской помощи, утв. Минздравом (Минздравсоцразвития) России

С января 2013 г. медицинская помощь должна оказываться в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи

Журнал «Итоги» от 4 марта 2013 года

Часто задаваемые вопросы •  Насколько стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения?

•  Как будут проверять? •  Что делать, если не соблюдать стандарт в интересах больного ?

•  Что делать, если стандарта нет? •  Что делать, если на исполнение стандартов не выделено денег (выделено недостаточно денег)?

•  Помогут ли стандарты в сложных и конфликтных ситуациях?

•  Нужны ли стандарты вообще? Диплома врача недостаточно?

•  Что делать, если я не хочу соблюдать стандарты?

СТАНДАРТИЗАЦИЯ В РОССИИ

Существует Государственная система стандартизации (ГСС), федеральное законодательство по стандартизации и орган, отвечающий за стандартизацию в целом (Ростехрегулирование России; www.gost.ru)

В настоящее время стандартизация медицинской помощи отделена от ГСС

СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

•  Единообразие, упорядочивание, устранение неоправданных вариаций

•  Цели: •  Гарантии безопасности

•  Обеспечение адекватного качества, достижение совместимости (преемственности)

•  Касается множества объектов (организационные технологии; медицинские услуги; квалификация персонала; экономические аспекты, лекарственные средства и медицинская техника; документация, информационные технологии)

СТАНДАРТ •  Типовой вид, образец, которому должно удовлетворять что-‐нибудь по своим признакам, свойствам, качествам

•  Нечто шаблонное, трафаретное, не заключающее в себе ничего оригинального, творческого (перен.)

С.И. Ожегов. Словарь русского языка

•  Нормативный документ •  Требование

•  Норматив •  Эталон

Качество медицинской помощи

•  соответствие современному уровню развития науки, (профессиональных знаний);

•  оптимальное (эффективное) использование ресурсов; •  соответствие достигнутого результата желаемому

(ожидаемому); •  удовлетворение потребностей пациентов; •  соответствие установленным требованиям, стандартам.

КАЧЕСТВО - совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности

(1994 г., Международный стандарт ISO 8402)

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

(Закон 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан»)

Конституция РФ Статья 41

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-‐эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

Закон 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан»

Статья 4. Основные принципы охраны здоровья

Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Закон 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан»

•  Качество – всегда степень соответствия стандарту (хотя стандарт может принимать различные виды)

•  Стандартизация – один из инструментов управления качеством

КАКИЕ БЫВАЮТ СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

•  Международные и зарубежные клинические руководства

•  Российские рекомендации, протоколы, алгоритмы, консенсусы

•  Порядки и стандарты, утвержденные Минздравом России

•  Медико-‐экономические стандарты субъектов Федерации…

Закон «О стандартизации»

Закон «О техническом регулировании»

Основы законодательства об охране здоровья

граждан

Закон «Об основах охраны

здоровья граждан»

1998 2004 2006 2008 2010 2012 2000 2002 2014

ОСТы «Протоколы ведения больных»

Стандарты медицинской помощи

Новые стандарты медицинской помощи

СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ

СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (НОРМАТИВНЫЙ СТАТУС)

Медицинская помощь Другие объекты стандартизации

Ростехрегулирование России Министерство здравоохранения

РФ

Стандарты медицинской

помощи

Порядки оказания

медицинской помощи

Технические регламенты

ГОСТ Р (национальные стандарты); Правила стандартизации; Нормы и рекомендации в области стандартизации; Классификации, общероссийские классификаторы…; Стандарты организаций; Своды правил

Стандартизация медицинской помощи (нормативный статус)

Министерство здравоохранения РФ

Стандарты медицинской

помощи

Порядки оказания


ДРУГОЕ (СТАТУС НЕ ЯСЕН)

Стандарты медицинских организаций

Протоколы, клинические протоколы, клинические рекомендации

Объемы медицинской

помощи (по видам): • модель пациента; • перечень услуг, • перечень лекарств, • перечень препаратов крови, средств питания, др.

• Этапы оказания медицинской помощи;

• Правила организации деятельности медицинской организации (структурного подразделения, врача);

• Стандарт оснащения • Рекомендуемые штатные нормативы

Стандарты (медико-‐

экономические) территориальные

Обязательны ли стандарты для исполнения?

•  Больному не назначено обследование, указанное в стандарте

•  Назначенного больному обследования нет в стандарте

Стандарт специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения (приказ Минздрава

России № 583н от 6 ноября 2012 г.): модель пациента

Нозологические единицы O82.1 Проведение срочного кесарева сечения O82.2 Проведение кесарева сечения с гистерэктомией O82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева сечения O82.9 Роды путем кесарева сечения неуточненного O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения O84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах O84.9 Роды многоплодные неуточненные

Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние Пол: женский

Фаза: любая Стадия: любая Осложнение: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь Условие оказания: стационарно Форма оказания медицинской помощи: плановая, экстренная, неотложная Средние сроки лечения (количество дней): 6

Код по МКБ Х*, ________________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОСТОЯНИЯ (ФРАГМЕНТ)

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-‐специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

B01.001.001 Прием (осмотр, консультация) врача-‐ акушера-‐гинеколога первичный

1 1

B01.003.001 Осмотр (консультация) врачом-‐анестезиологом-‐реаниматологом первичный

1 1

B01.047.001 Прием (осмотр, консультация) врача-‐ терапевта первичный

0,8 1

1.2. Лабораторные методы исследования

A09.20.001 Микроскопическое исследование влагалищных мазков

0,8 1

A12.05.005 Определение основных групп крови (A, B, 0) 1 1

A12.05.006 Определение резус-‐принадлежности 1 1

A12.05.007 Определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-‐1, A-‐2, D, Cc, E, Kell, Duffy

0,1 1

…

1.3. Инструментальные методы обследования

A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,05 1

A04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное

0,9 1

…

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением (фрагмент)

2.5. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления


A16.20.005 Кесарево сечение 1 1

A16.20.010 Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) лапаротомическая

0,001 1

A16.20.011 Тотальная гистерэктомия(экстирпация матки) лапаротомическая

0,001 1

A16.20.026 Рассечение и иссечение спаек женских половых органов

0,05 1

A16.20.035 Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) лапаротомическая

0,005 1

B01.003.004.006 Эпидуральная анестезия 0,3 1

B01.003.004.007 Спинальная анестезия 0,4 1

B01.003.004.008 Спинально-‐эпидуральная анестезия 0,2 1

B01.003.004.010 Комбинированный эндотрахеальный наркоз 0,2 1

B01.003.004.011 Сочетанная анестезия 0,01 1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием

средних суточных и курсовых доз (фрагмент)

Код Анатомо-‐терапевтическо-‐химическая классификация

Наименование лекарственного препарата


Единицы измерения

ССД СКД

B01AB Группа гепарина 0,4

Гепарин натрия ЕД 20000 120000

Эноксапарин натрия мг 80 400

H01BB Окситоцин и его аналоги

1,0

Окситоцин МЕ 10 20

Карбетоцин мг 0,1 0,2

J01DD Цефалоспорины 3-‐го поколения

0,4

Цефотаксим мг 6000 36000

Цефтазидим мг 2000 12000

Цефтриаксон мг 2000 12000

Цефоперазон + Сульбактам

мг 4000 24000

Лекарственное обеспечение в стационарных условиях

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП)

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-‐ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»

Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-‐санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-‐ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека…

Лекарственное обеспечение в РФ в амбулаторных условиях

Федеральный бюджет Региональный бюджет

Высокозатрат-‐ные нозологии (7 нозологий)

Обеспечение необходимыми лекарственными

средствами (ОНЛС, ранее

дополнительное лекарственное обеспечение,

ДЛО)

Региональная льгота

Редкие угрожающие

жизни заболевания (сиротские, орфанные)

Перечни лекарственных препаратов

Лекарственное обеспечение в РФ (2012 г., для редких заболеваний -‐ 2013 г. )

Федеральный бюджет Региональный бюджет

7 нозологий

Имеют право и получают ЛП 0,893 млн чел

Всего расходов: 53,87 млрд руб. (53 тыс. руб.

рецепт)

ОНЛС (ДЛО)

Имеют право 5,06 млн чел

3.8 млн человек получает ЛП

Всего расходов: 41,4 млрд руб.

(757 руб. рецепт)

Региональная льгота

Имеют право 15,14 млн чел

4,6 млн человек получает ЛП

Всего расходов: 36,8 млрд руб.

(799 руб. рецепт)

24 редких заболевания

10 436 чел

4,43 млрд руб. (424 тыс. рецепт)

Итого

142,9 млн человек (население РФ)

20,2 млн чел имеют право на ЛП (14%)

9,3 млн чел получают ЛП (6,5%)

Средние расходы на 1 человека: 942 руб. в год

Перечни лекарственных препаратов

Перечень ЛП для обеспечения отдельных категорий граждан за счет средств субъектов РФ (региональная

льгота)

Формулярные перечни стационаров

ПЖНВЛП Перечень ЛП для обеспечения отдельных категорий

граждан (ОНЛС, бывш. ДЛО) Перечень ЛП по дорогостоящим нозологиям (7

нозологий)

Утверждены новые правила

формирования ПЖНВЛ, перечня

ОНЛС и перечня для программы 7 нозологий

Все перечни являются основанием для финансирования лекарственных препаратов

Перечни: применение (1) •  ПЖНВЛП – основа для

регулирования цен на лекарства и лекарственного обеспечения в стационаре, дневном стационаре и неотложной помощи в амбулаторных условиях

•  По жизненным показаниям пациент имеет право получить любое необходимое лекарство


Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий … не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, -‐ в случаях их замены из-‐за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям…

Перечни: применение (2) •  ОНЛС (ДЛО) – из федерального бюджета только то, что входит в перечень

•  Высокозатратные нозологии – из федерального бюджета только то, что входит в перечень

•  Региональная льгота – обычно то, что входит в региональный перечень (но может быть осуществлена дополнительная закупка по показаниям)


Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. … 5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-‐ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: другие статьи

Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: ... 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи…

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (вступает в силу с 01.01.2015).

Статья 79. Обязанности медицинских организаций 1. Медицинская организация обязана:… 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи…


Статья 73. Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников 1. Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

2. Медицинские работники обязаны:

1) оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; 2) соблюдать врачебную тайну;

3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

4) назначать лекарственные препараты и выписывать их на рецептурных бланках (за исключением лекарственных препаратов, отпускаемых без рецепта на лекарственный препарат) в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года N 61-‐ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 настоящего Федерального закона.

Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: • 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, …


2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением (фрагмент)

2.5. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги



A16.20.005 Кесарево сечение 1 1

A16.20.010 Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки) лапаротомическая

0,001 1

A16.20.011 Тотальная гистерэктомия(экстирпация матки) лапаротомическая

0,001 1

A16.20.026 Рассечение и иссечение спаек женских половых органов

0,05 1

A16.20.035 Миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов) лапаротомическая

0,005 1

B01.003.004.006 Эпидуральная анестезия 0,3 1

B01.003.004.007 Спинальная анестезия 0,4 1

B01.003.004.008 Спинально-‐эпидуральная анестезия 0,2 1

B01.003.004.010 Комбинированный эндотрахеальный наркоз 0,2 1

B01.003.004.011 Сочетанная анестезия 0,01 1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием

средних суточных и курсовых доз (фрагмент)

Код Анатомо-‐терапевтическо-‐химическая классификация

Наименование лекарственного препарата


Единицы измерения

ССД СКД

B01AB Группа гепарина 0,4

Гепарин натрия ЕД 20000 120000

Эноксапарин натрия мг 80 400

H01BB Окситоцин и его аналоги

1,0

Окситоцин МЕ 10 20

Карбетоцин мг 0,1 0,2

J01DD Цефалоспорины 3-‐го поколения

0,4

Цефотаксим мг 6000 36000

Цефтазидим мг 2000 12000

Цефтриаксон мг 2000 12000

Цефоперазон + Сульбактам

мг 4000 24000

Применение стандартов

•  Основа для оказания медицинской помощи

•  Основа для расчета Программы государственных гарантий

•  Основа для контроля качества медицинской помощи

•  При наличии медицинских показаний (с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания, по назначению лечащего врача) ДОПУСКАЮТСЯ:

•  превышение усредненных показателей частоты назначения услуг (препаратов)

•  назначение дополнительных диагностических исследований, не включенных в стандарт

•  При наличии нескольких заболеваний дублировать медицинские услуги НЕ НУЖНО

Письмо Минздрава России от 30 апреля 2013 г. № 13-‐2/10/2-‐3113 Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере

охраны здоровья, директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования о применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи

Контроль качества, оказываемой медицинской помощи по территориальной программе обязательного

медицинского страхования, осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков,

качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому

страхованию».

ПРИКАЗ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

5. Цели контроля:

… 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами…

ПРИКАЗ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230

•  80. Основными функциями специалиста-‐эксперта являются:

•  а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

•  … •  в) подготовка материалов используемой методической

базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое)…

ПРИКАЗ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

• Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами помощи • не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица • приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); • приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); • приведших к инвалидизации или летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) • Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий • приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий состояния здоровья застрахованного лица;

• приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).


•  Больному назначен лекарственный препарат, не включенный в стандарт

•  Больному НЕ назначен лекарственный препарат, указанный в стандарте

•  Больному назначен лекарственный препарат не в той дозе, что указана в стандарте

•  Больному назначен лекарственный препарат, не включенный в стандарт, но включенный в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (в перечень препаратов для льготного лекарственного обеспечения)

Закон «Об основах охраны здоровья граждан»

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. … 5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.


•  Больному предложено оплатить обследование, которое есть в стандарте

Закон «Об основах охраны здоровья граждан»: другие статьи

Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 2. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи … осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-‐ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи. 3 …. не подлежат оплате за счет личных средств граждан: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; 7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, …

Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 г. "Об утверждении Правил предоставления медицинскими

организациями платных медицинских услуг"

•  Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

•  …

•  применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-‐за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;


ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

• Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в порядке; на основании стандартов медицинской помощи

•  Что делать, если на исполнение стандартов не выделено денег (выделено недостаточно денег)?

Некоторые исходные пункты

Показатель Норматив, руб.

2013 2014 2015

Вызов скорой помощи 1 435,6 1507,4 1710,1

Обращение (лечение, ОМС) 772,3 932,8 983,4

Пациенто-‐день 508,3 1 227,9 (ОМС)

1306,9 (ОМС)

Койко-‐день 1 756,2 -‐ -‐

Законченный случай госпитализации

-‐ 19 186,2 (ОМС)

61 732,8 (бюджет)

22 233,1 (ОМС) 63 743,8 (бюджет)

Программа государственных гарантий – финансовое обеспечение

Разные задачи

Обоснование потребности в финансировании

Оплата за оказание медицинской помощи

Научно обоснованные стандарты (как нужно)

Научно обоснованные стандарты с учетом

ограниченных возможностей (компромисс между «как нужно» и «что можно»)

Некоторые исходные пункты

ВЫБИТЬ ДЕНЬГИ

РАСПРЕДЕЛИТЬ ДЕНЬГИ

(те что есть)

Будущее •  «Стандарты медицинской помощи — это «обязательная ступень,

через которую надо пройти». В ближайшие годы им на смену придут DRG-‐системы (Diagnos�c Related Group)»

•  «Единственное, что может предоставляться за плату — я сейчас не говорю о комфорте — это индивидуальный медицинский пост, если его не требует состояние реанимационного больного. Также платными могут быть лекарства и медицинские изделия, которые не входят в перечень жизненно важных лекарств и перечень имплантированных изделий, которые являются базой для создания стандартов оказания медицинской помощи»».

•  «Перед нами стоят дальнейшие, очень серьёзные задачи: мы должны за 2013 год полностью сформировать общенациональные клинические рекомендации»

В.И. Скворцова

femb.ru: база национальных клинических рекомендаций

Что мы не имеем

•  Нет документа, ясно определяющего цели и задачи стандартов, принципы их разработки, применения, контроля за их соблюдением

•  Ни доказательная медицина, ни фармакоэкономика не заявлены как основа формирования стандартов в нормативных документах

Что необходимо в оптимальном варианте •  Системный последовательный подход •  Ясные задачи стандартов

•  Обоснование потребности в финансировании •  Контроль и повышение качества медицинской помощи

•  Защита прав врача и пациента •  Ясные принципы и порядок разработки стандартов

•  Единая структура •  Доказательная медицина

•  Фармакоэкономика •  Понятный согласованный процесс обоснования включения

технологий в стандарты •  Ясный порядок внедрения стандартов

•  Возможности «адаптации» •  Обязательность выполнения?

•  Поэтапное внедрение

СТАНДАРТИЗАЦИЯ: ДЛЯ ЧЕГО?

•  Применение оптимальных методов диагностики и лечения

•  Защита прав пациента и врача

•  Преемственность в оказании медицинской помощи

•  Инструмент управления качеством (контроля и повышения качества)

•  Планирование затрат на здравоохранение

Инструмент продвижения современных технологий

Зарубежный опыт •  Тенденция к унификации


•  Разработка клинических руководств на основе принципов доказательной медицины ± фармакоэкономики (оценки экономической целесообразности)

•  Тенденция к «навязыванию» руководств (привязка к управлению качеством, аккредитации, оплате)

•  Руководства не являются строго обязательными к выполнению с точки зрения закона

•  Нет примеров табличных стандартов с указанием усредненных показателей частоты и кратности применения услуг

•  Клинические руководства (рекомендации) – утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях

•  Создаются с целью представить большой объем медицинских знаний в краткой, удобной для применения форме, трансформировать знания в решение, сэкономить время врача

??? !!! … ?!

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАК ОСНОВА РУКОВОДСТВ

Поиск и анализ качества научных исследований

Обсуждение: клиническая значимость имеющихся данных, практический опыт, реальная практика, мнение пациентов

Рекомендации по применению технологии

Работы низкого качества

Обобщение: систематический обзор

SIGN (Шотландия): руководство по ведению больных с раком легкого

SIGN (Шотландия): руководство по ведению больных с раком легкого

Иерархия доказательств (SIGN) 1++ Мета-‐анализ РКИ высокого

качества или РКИ с очень низкой вероятностью ошибки

1+ Хороший мета-‐анализ, СО, РКИ с низкой вероятностью ошибки

1-‐ Мета-‐анализ, СО, РКИ с высокой вероятностью ошибки

2++ Высококачественный мета-‐анализ, СО когортных исследований и «случай-‐контроль»

Когортное исследование или «случай-‐контроль» высокого качества с очень низкой вероятностью вмешивающихся факторов и высокой вероятностью причинно-‐следственной связи

2+ Хорошее когортное исследование или «случай-‐контроль» с низкой вероятностью вмешивающихся факторов и средней вероятностью причинно-‐следственной связи

2-‐ Когортное исследование или «случай-‐контроль» с высокой вероятностью вмешивающихся факторов и средней вероятностью причинно-‐следственной связи

3 Не аналитические исследования, случаи и серии случаев

4 Экспертное мнение

Определение убедительности доказательств (для методов лечения)

А По меньшей мере один мета-анализ или РКИ уровня 1++, прямо применимый к целевой популяции ИЛИ совокупность доказательств преимущественно уровня 1+, прямо применимых к целевой популяции

В Совокупность согласованных доказательств уровня 2++, прямо применимых к целевой популяции ИЛИ экстраполяция доказательств уровней 1+ и 1++

С Совокупность согласованных доказательств уровня 2+, прямо применимых к целевой популяции ИЛИ экстраполяция доказательств уровней 2++

D Доказательства уровней 3 и 4 ИЛИ экстраполяция доказательств уровня 2+

«˅» - Хорошая практика – рекомендация на основе опыта экспертов-разработчиков руководства

SIGN (Шотландия): руководство по ведению больных с раком молочной железы

SIGN (Шотландия): руководство по ведению больных с раком молочной железы

Коллекции клинических руководств

•  Na�onal Guideline Clearinghouse (США) h£p://www.guideline.gov/

•  Na�onal Ins�tute for Health and Clinical Excellence (NICE; Великобритания)

h£p://www.nice.org.uk/

•  Ассоциации медицинских специалистов

Внедрение стандартов: опыт зарубежных стран

•  Жесткие методы: •  Связь с финансированием

•  Штрафы •  Обязательность применения

•  Мягкие методы •  Распространение

•  Обучение •  Включение в электронные средства поддержки

принятия решений •  Привлечение лидеров

•  Включение в мероприятия по управлению качеством медицинской помощи

Индикаторы качества медицинской помощи

Реабилитация Профилактика …

Лечение Диагностика

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ

ПРИМЕРЫ РАЦИОНАЛЬНОСТЬ • Доля госпитализированных больных с острым нарушением

мозгового кровообращения, которым была выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография • Доля больных острым инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ • Доля больных инсультом, сохранивших способность к самообслуживанию при выписке из стационара • Госпитальная летальность от пневмонии

БЕЗОПАСНОСТЬ • Частота перфорации матки при выскабливании • Частота побочных реакций при переливаниях крови

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

• Доля случаев оказания помощи в стационаре с длительностью пребывания более чем на 15% превышающей нормативную

ДОСТУПНОСТЬ (на уровне организации / прикрепленного населения, региона)

• Число операций на коронарных сосудах на 100 000 населения старше 40 лет • Число оперативных пособий при врожденных пороках сердца на 1000 детей дошкольного возраста • Число сеансов гемодиализа на 100 000 населения

СВОЕВРЕМЕННОСТЬ • Число случаев рака (молочной железы, желудка, прямой кишки и др.), выявленных в 3-4-й стадии

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА ОЦЕНКИ ТЕХНОЛОГИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЕЛИКОБРИТАНИИ

NICE (Институт здоровья и клинического

совершенствования)

Клинические рекомендации

Отчеты по оценке отдельных технологий

Индикаторы качества


Определение приоритетных

направлений научных исследований по

результатам систематических обзоров

Финансирование технологий из средств

системы здравоохранения

Государственные программы поддержки

прикладных научных исследований: около 1 млрд англ. фунтов в

год

Консультирование производителей по

дизайну финансируемых ими

исследований Программы управления

качеством

Индикаторы качества кесарева сечения(NICE, Великобритания)

•  Statement 1. Pregnant women who have had 1 or more previous caesarean sec�ons have a documented discussion of the op�on to plan a vaginal birth.

•  Statement 2. Pregnant women who request a caesarean sec�on (when there is no clinical indica�on) have a documented discussion with members of the maternity team about the overall risks and benefits of a caesarean sec�on compared with vaginal birth.

•  Statement 3. Pregnant women who request a caesarean sec�on because of anxiety about childbirth are referred to a healthcare professional with exper�se in perinatal mental health support.

•  Statement 4. Pregnant women who may require a planned caesarean sec�on have consultant involvement in decision-‐making.

Индикаторы качества кесарева сечения(NICE, Великобритания)

•  Statement 5. Pregnant women having a planned caesarean sec�on have the procedure carried out at or aªer 39 weeks 0 days, unless an earlier delivery is necessary because of maternal or fetal indica�ons.

•  Statement 6. Women being considered for an unplanned caesarean sec�on have a consultant obstetrician involved in the decision.

•  Statement 7. Women in labour for whom a caesarean sec�on is being considered for suspected fetal compromise are offered fetal blood sampling to inform decision-‐making.

•  Statement 8. Women who have had a caesarean sec�on are offered a discussion and are given wri£en informa�on about the reasons for their caesarean sec�on and birth op�ons for future pregnancies.

•  Statement 9. Women who have had a caesarean sec�on are monitored for postopera�ve complica�ons.

Quality statement 5: Timing of planned caesarean sec�on

Quality statement

• Pregnant women having a planned caesarean sec�on have the procedure carried out at or aªer 39 weeks 0 days, unless an earlier delivery is necessary because of maternal or fetal indica�ons.

Ra�onale

• Babies born by planned caesarean sec�on at term but before the due date are at a higher risk of respiratory complica�ons. The level of risk decreases with gesta�onal age, par�cularly from 39 weeks onwards. Therefore planned caesarean sec�on should not rou�nely be carried out before 39 weeks.

Quality measure

• The propor�on of pregnant women having a planned caesarean sec�on and not needing an earlier delivery because of maternal and fetal indica�ons who have the procedure carried out at or aªer 39 weeks 0 days.

Проблемы •  Практически нет движения в области применения принципов доказательной медицины

•  Нет стандартизованной методики и согласованных подходов к интерпретации результатов фармакоэкономических исследований

•  Нет готовности открыто признать ограниченность ресурсов

•  Нет потребности в достижении консенсуса

Возможные варианты

•  Клинические рекомендации – «как нужно» (в случае ясного порядка и принципов разработки)

•  Стандарты – компромисс, привязанный к финансовому обеспечению

•  Программа повышения качества помощи, расширения стандартов

ЧТО ДЕЛАТЬ? ВРАЧАМ

• Следить за законодательством • Не игнорировать стандарты • Быть готовым объяснять, почему стандарт не соблюдался • Существенные расхождения со стандартом согласовывать с врачебной комиссией

• Помнить: если стандарт соблюдать по каким-‐то причинам не следовало, в конфликтной ситуации следование стандарту не спасет • Использовать стандарт для внедрения нужных технологий • Если есть ошибки -‐ ИСПРАВЛЯТЬ • ЗНАТЬ, ГДЕ МОЖНО НАЙТИ АКТУАЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ ОБ ОПТИМАЛЬНЫХ ВАРИАНТАХ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПАЦИЕНТАМ

• Использовать стандарты для защиты своих прав

Documents

КАЧЕСТВО)МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ…hsha.ru/wp-content/uploads/2016/11/Standartizatsiya_Ger... · 2016. 11. 28. · КАЧЕСТВО)МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ)И)СТАНДАРТИЗАЦИЯ)В)